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Español- Harrison's Podclass - Episodio 15- Mujer de 27 años con hemiparesia en el periodo puerperal
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 15- Mujer de 27 años con hemiparesia en el periodo puerperal
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Upload Date:
2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
Segment:0 .
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este, es el episodio 15 Mujer de 27 años con hemiparesia en el periodo puerperal.
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 27 años de edad, previamente sana, fue llevada al servicio de urgencias tres días después del parto de un bebé sano de término. Se presentó con hemiparesia derecha de aparición reciente y cianosis de la mano izquierda. En la exploración física llamó la atención la presencia de livedo reticular difuso. [CATHY HANDY] Detengámonos un momento. Es evidente que esta mujer tiene un derrame cerebral.
La hemiparesia del lado derecho y el color violáceo de la mano izquierda señalan trombosis arterial, que en este caso afectaría las arterias de los brazos y la vasculatura cerebral. El livedo reticular, que son los cambios de coloración de la piel de color violáceo o piel marmórea, también son causadas por obstrucción de capilares por trombos. [CHARLIE WIENER] ¿Por qué hacer esa distinción de que se trata de una trombosis arterial? [CATHY HANDY] La trombosis arterial inicia de manera diferente que la trombosis venosa, aunque comparten factores de riesgo comunes como edad avanzada, obesidad y tabaquismo.
La trombosis arterial se inicia principalmente por activación de las plaquetas. Al pensar sobre las causas más comunes de este trastorno en Estados Unidos, se encuentran los infartos o la arteriopatía coronaria. Por otra parte, la tromboembolia venosa es un trastorno que inicia principalmente por lesión vascular, con exposición de los factores hísticos a los componentes de la sangre, lo que ocasiona activación de la cascada de coagulación y lleva a la formación de coágulos.
No hay muchas causas de trombosis arterial y no son las mismas causas que para la trombosis venosa profunda, así que es importante hacer esa distinción. Pero volvamos a la pregunta. ¿Podrías darme más información sobre el caso? [CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer con puerperio de tres días que acude con manifestaciones de derrame cerebral y cianosis de la mano izquierda. En el servicio de urgencias se encuentra afebril, con presión arterial de 135/80, frecuencia cardiaca regular de 85 por minuto y frecuencia respiratoria de 18 por minuto con saturación de oxígeno normal.
En sus estudios de laboratorio iniciales llama la atención un recuento leucocítico de 10 200, hematocrito de 35% y un recuento de plaquetas de 13 000. Su BUN es de 36 mg por 100 mL y su creatinina es de 2.3 miligramos por 100 mL. Durante su reciente hospitalización por el parto sus estudios de laboratorio fueron normales. Aunque este embarazo evolucionó sin complicaciones, sus tres embarazos previos concluyeron con muerte fetal.
Así que CATHY, ¿qué piensas ahora que tienes información adicional? [CATHY HANDY] En resumen, se trata de una mujer de 27 años, tres días después de un parto con trombosis arterial. En el cuadro clínico que se nos proporciona no se refieren antecedentes de eventos embólicos, como fibrilación auricular o endocarditis. De acuerdo con los estudios de laboratorio, tiene anemia leve, trombocitopenia grave y lesión renal aguda. ¿Tenemos un frotis de sangre periférica?
[CHARLIE WIENER] Sí, muestra trombocitopenia y ninguna evidencia de esquístocitos. [CATHY HANDY] De acuerdo. Al considerarlo en conjunto, sus antecedentes de muerte fetal y las manifestaciones clínicas relacionadas con el embarazo, sugieren síndrome antifosfolípidos. Esta enfermedad puede causar las manifestaciones antes mencionadas, pero hay otros trastornos en el diagnóstico diferencial y otras formas de analizar la información.
Tomando en consideración los resultados de coagulación en los estudios de laboratorio, yo sospecharía síndrome antifosfolípidos. Por fortuna, hay pruebas de laboratorio que nos pueden ayudar a confirmar o eliminar esto como un diagnóstico. [CHARLIE WIENER] ¿Cuál de los siguientes estudios confirmará mejor la causa del cuadro clínico de esta paciente? A) Medición de anticuerpos anticardiolipina B) Medición de anticuerpos antinucleares (ANA) C) Estudio Doppler de las arterias del brazo izquierdo D) Ecocardiografía E) Resonancia magnética encefálica [CATHY HANDY] Para valorar el síndrome antifosfolípidos, el mejor estudio de laboratorio es el panel de detección de anticuerpos contra cardiolipina, la opción A.
Este estudio busca evidencia de anticuerpos dirigidos contra la cardiolipina y contra la glucoproteína Β-2. Pruebas adicionales para anticoagulante lúpico pueden realizarse mediante análisis de coagulación, como el tiempo de coagulación con veneno de víbora Russell, un resultado positivo falso en la prueba de Reagina plasmática rápida y el tiempo de tromboplastina parcial activada. [CHARLIE WIENER] ¿Qué opinas de las otras opciones, y por qué son menos probables en esta paciente?
[CATHY HANDY] El estudio de anticuerpos antinucleares es inespecífico, por lo que no es de utilidad para diagnosticar síndrome antifosfolípidos. El estudio Doppler de los vasos sanguíneos del brazo izquierdo o la resonancia magnética encefálica mostraría la presencia de trombosis, que con seguridad es la causa en este caso clínico, pero no permiten diagnosticar la causa subyacente. Una vez más, si se sospecha síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, estos estudios no serían de utilidad para el diagnóstico.
El ecocardiograma podría mostrar una causa estructural de la coagulación difusa. Un ejemplo sería la búsqueda de endocarditis. Pero una vez más, esto es poco probable con base en los datos de la anamnesis y exploración física que antes se mencionaron. [CHARLIE WIENER] Así que en este caso en particular, no sólo se deben considerar los síntomas agudos de apoplejía y de trombosis arterial, sino también corregir la causa subyacente. En realidad, no es posible en su totalidad.
[CATHY HANDY] Es correcto. Será fundamental hacer un diagnóstico preciso y también sería conveniente solicitar la participación de un hematólogo y un radiólogo intervencionista de inmediato. Existen medios mecánicos para corregir la apoplejía y la isquemia de la mano y sería deseable la participación temprana de estos especialistas. En lo que se refiere a la formación aguda de coágulos, debería iniciarse la anticoagulación.
En este caso es necesario tener precaución porque la paciente presenta trombocitopenia grave. [CHARLIE WIENER] Un punto relevante en este caso es que el mecanismo y la causa de la trombosis arterial es diferente del de la tromboembolia venosa2 es necesario considerar el diagnóstico diferencial y elegir las opciones terapéuticas apropiadas con base en las manifestaciones clínicas. [CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 279, Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar y capítulo 357, Síndrome antifosfolípidos.
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.