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Español- Harrison's Podclass - Episodio 26- Varón de 64 años con nódulo pulmonar solitario
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 26- Varón de 64 años con nódulo pulmonar solitario
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
Segment:0 .
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 26 Varón de 64 años con un nódulo pulmonar solitario.
[CHARLIE WIENER] En este segmento se revisan dos aspectos, hablemos del primero se trata de un varón de 64 años que busca valoración por un nódulo solitario que se encontró de manera incidental en la CT de tórax. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto al nódulo pulmonar solitario es verdadera? A) Un contorno lobulado e irregular sugiere cáncer, más que un contorno liso. B) Casi 80% de los nódulos pulmonares encontrados de forma incidental son benignos.
C) La ausencia de crecimiento en un periodo de seis a 12 meses es suficiente para determinar si un nódulo pulmonar solitario es benigno. D) Los nódulos con imagen en vidrio despulido deben considerarse benignos. E) Múltiples nódulos indican enfermedad maligna. Así que, CATHY, ¿qué opinas hasta ahora? [CATHY HANDY] La mayor parte de los nódulos pulmonares solitarios son benignos y en realidad, podrían ser muy pequeños para diagnosticarse con biopsia o no son específicos de naturaleza.
De hecho, más del 90% de los nódulos identificados en forma incidental tienen un origen benigno. Esto excluye la opción B, porque en realidad es mayor de 80%. De las opciones mencionadas, yo diría que la opción A es la correcta, porque los contornos lobulados e irregulares sugieren cáncer más que los nódulos con bordes lisos. [CHARLIE WIENER] ¿Qué hay sobre la tasa de crecimiento? Es mencionada en una de las opciones de respuesta. [CATHY HANDY] Un tiempo de duplicación rápido sugiere mayor probabilidad de cáncer en comparación con tiempos de duplicación lentos.
Seis a 12 meses en realidad no es un tiempo suficiente para la vigilancia. A fin de descartar de manera eficaz cáncer, deben vigilarse las lesiones por un periodo de, al menos, dos años y demostrar ausencia de crecimiento, en especial en pacientes que se encuentran en alto riesgo de cáncer pulmonar. Si una lesión permanece estable por dos años, es más probable que sea benigna, aunque existen algunos tumores de crecimiento lento, por ejemplo, el carcinoma broncoalveolar, que tiene tasas de crecimiento lentas y que puede incrementar su tamaño incluso después de dos años.
[CHARLIE WIENER] Por lo tanto, es importante valorar estudios seriados de CT con medición cuidadosa del tamaño de estas lesiones y utilizando técnicas reproducibles, de forma que en realidad puedan valorarse nódulos de crecimiento lento. ¿Qué hay del aspecto en la CT o cuando se observan múltiples nódulos? [CATHY HANDY] La opción D habla sobre el aspecto en vidrio despulido y en realidad no ayuda a diferenciar entre nódulos benignos o malignos. Cuando se observan múltiples nódulos pulmonares definidos, esto suele relacionarse con enfermedad granulomatosa previa y lesiones cicatriciales, en particular si los nódulos se encuentran calcificados, lo que descarta las opciones E y D.
Si múltiples nódulos fueran de origen maligno, esto suele indicar enfermedad metastásica pulmonar, pero puede ocurrir con lesiones pulmonares primarias simultáneas o, menos a menudo, lesiones satélite de un cáncer pulmonar primario. Otras características que podrían ser motivo de preocupación para enfermedad maligna son los nódulos con tamaño mayor de 3 centímetros o si hay calcificación excéntrica. [CHARLIE WIENER] Una vez más, es importante la vigilancia de los nódulos porque la calcificación central típicamente representa un proceso benigno, mientras que las calcificaciones excéntricas sugieren un posible cáncer.
Nuestro paciente es un varón de 64 años que acudió al servicio de urgencias por disnea y dolor torácico. La angiografía pulmonar por CT descartó embolia pulmonar, sin embargo, se observó un nódulo sólido de 9 mm en la periferia del lóbulo pulmonar inferior izquierdo. No había adenopatías mediastínicas y la tomografía realizada tres años antes, también por una valoración en el servicio de urgencias con síntomas similares, no demostró nódulos pulmonares periféricos y no se encontraron anomalías de ganglios linfáticos.
[CATHY HANDY] Se menciona que este nódulo sólido presentó crecimiento en tres años, lo que hace surgir la sospecha de posible cáncer. ¿Puedes darnos más información sobre esos antecedentes? [CHARLIE WIENER] Es un fumador activo que consume dos cajetillas de cigarrillos por día desde los 16 años de edad. No informa limitaciones funcionales relacionadas con síntomas respiratorios. Un año antes se le realizaron pruebas de función pulmonar y su volumen espiratorio forzado en 1 s fue de 88% del valor esperado, con una capacidad vital forzada de 92% del valor esperado.
Su capacidad de difusión fue de 85% del valor esperado. ¿Cuál es el mejor paso en la valoración y tratamiento de este paciente? A) Realizar broncoscopia con toma de biopsia para el diagnóstico. B) Realizar PET-CT combinadas para valorar la captación del nódulo y la presencia de metástasis a ganglios linfáticos. C) Realizar CT de vigilancia en tres meses para valorar el intervalo de crecimiento. D) Enviar al paciente a radioterapia para radiación estereotáctica del nódulo.
E) Enviar al paciente con un cirujano de tórax para biopsia toracoscópica asistida con video y resección si el nódulo pulmonar es maligno. [CATHY HANDY] El primer punto es que el paciente que se encuentra en alto riesgo para cáncer pulmonar sea sometido a estudios de detección por cáncer pulmonar con tomografía computarizada con dosis bajas. Se mencionó que el paciente tenía antecedentes de tabaquismo con un nuevo nódulo que no se hizo aparente en la tomografía computarizada de tórax realizada tres años antes.
Por la alta tasa de mortalidad del cáncer pulmonar y la posibilidad de curación en etapas iniciales, sería deseable hacer el diagnóstico en etapas tempranas. [CHARLIE WIENER] ¿Sería necesario realizar estudios adicionales, intentar hacer el diagnóstico o ir directamente al tratamiento? [CATHY HANDY] Con el tamaño de 9 mm y la aparición de la lesión desde hace unos pocos años, yo sospecharía el diagnóstico de cáncer pulmonar. Otros factores que me hacen sospechar cáncer pulmonar es la edad del paciente, su tabaquismo de larga evolución y la neumopatía subyacente, aunque el paciente no está tan mal en este momento.
Es razonable la realización de PET-CT pero podría ser difícil detectar cáncer, o cualquier nódulo ávido por fluorodesoxiglucosa con tamaños inferiores a 1 cm. En este caso, el nódulo es pequeño y no se mencionó adenomegalia patológica. De forma que la utilidad de la PET-CT sería poca en este momento. Creo que repetir la tomografía computarizada para valorar el crecimiento de la lesión sería apropiada solo si el paciente rechazara estudios adicionales en este momento.
[CHARLIE WIENER] Entonces la petición CT de tórax sería razonable solo si hubiera afectación de ganglios linfáticos o el nódulo primario fuera de mayor tamaño, pero como en este caso la lesión es pequeña, no sería de utilidad. En este caso, ¿cómo deberíamos continuar con el diagnóstico? [CATHY HANDY] Yo recomendaría la cirugía. Se ha mencionado que la broncoscopia es una opción, pero podría no ser lo suficientemente útil para el diagnóstico porque la lesión es muy periférica, podría ser muy difícil alcanzarla y una biopsia negativa por cáncer podría no ser definitiva.
La biopsia percutánea con aguja con guía tomográfica podría ser una opción o la biopsia quirúrgica con resección definitiva también es posible y, de todas, podría ser la mejor opción. Yo me inclinaría más por la opción E y enviaría al paciente con un cirujano de tórax. Esta conducta podría ser diagnóstica y curativa en un solo paso. [CHARLIE WIENER] ¿Por qué no iniciar directamente con la radioterapia? [CATHY HANDY] No es apropiada en ausencia de diagnóstico histológico de cáncer y en este caso, se cuenta con otras alternativas razonables.
[CHARLIE WIENER] Y como ya se mencionó antes, la resección podría ser curativa si se trata de un cáncer en estadio I. [CATHY HANDY] Y bajo esas circunstancias, no sería necesaria la radiación en lo absoluto. [CHARLIE WIENER] De acuerdo, de forma que surgen varios puntos relevantes. Los nódulos pulmonares solitarios no suelen ser malignos. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo o en aquellos con un nódulo de aparición reciente, debe sospecharse cáncer2 la valoración diagnóstica depende del tamaño, ubicación y características del nódulo.
[CATHY HANDY] Para más información sobre este tema consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 4, Oncología y hematología. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.