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Español- Harrison's Podclass - Episodio 41- Varón de 37 años con labios hinchados
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 41- Varón de 37 años con labios hinchados
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Bienvenido a episodio 41 Varón de 37 años con labios hinchados.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 37 años que ha sido diagnosticado recientemente con hipertensión sistémica. Le recetaron lisinopril como monoterapia inicial. Toma este fármaco como se le recetó durante tres días y en el tercer día nota que su mano derecha está hinchada y hay prurito ligero y hormigueo difuso. Más tarde esa misma noche, sus labios se hincharon y tiene dificultad para respirar. [CATHY HANDY] Parece que el paciente presenta angioedema, probablemente causado por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Aunque cabe mencionar que es un poco curioso, ya que no se escucha con frecuencia de un varón de 37 años diagnosticado con hipertensión sistémica. Asumo que se realizó el estudio diagnóstico apropiado y que fracasó el tratamiento no farmacológico, que sería la primera recomendación para el tratamiento de la hipertensión. Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o ACE parece una primera opción terapéutica muy razonable y las guías más recientes de tratamiento de la hipertensión publicadas en 2017 apoyan esta conducta.
[CHARLIE WIENER] Esta pregunta se relaciona con los mecanismos, ¿cuál de las siguientes aseveraciones describe con precisión esta enfermedad? A) Los síntomas se deben a activación directa de las células cebadas por el lisinopril B) Los síntomas se deben a alteración en la degradación de bradicinina por acción de lisinopril C) Es poco probable que haya recurrencia de los síntomas si se cambia a enalapril D) Los análisis de sangre periférica mostraron deficiencia del inhibidor C12 y E) Es probable que haya elevación de las concentraciones plasmáticas de IgE.
[CATHY HANDY] La pregunta en realidad se dirige a los mecanismos del angioedema relacionados con los inhibidores de la ACE. Por lo tanto, la respuesta es B, es decir que los síntomas se deben a la alteración de la degradación de bradicinina por acción del lisinopril. Hay que recordar que estos fármacos inhiben la enzima convertidora de angiotensina, que convierte la angiotensina I a la angiotensina II vasoactiva. Los inhibidores de la ACE también inhiben la enzima que ocasiona el desdoblamiento de la bradicinina, lo que ocasiona incremento de sus concentraciones y predispone al individuo a angioedema.
Este es el mecanismo para la tos inducida por los inhibidores de ACE. El angioedema, por lo general ocurre en los primeros meses después de iniciar el tratamiento, pero puede ocurrir en cualquier momento y no siempre se presenta cuando el paciente inicia el fármaco. Aunque ocurrió en este caso, hay una relación temporal evidente desde el inicio del tratamiento tres días antes. Es importante notar que, por lo general, no se manifiesta con prurito o habones y que no es una reacción alérgica, sino que en realidad es una manifestación de la inhibición enzimática en individuos susceptibles.
[CHARLIE WIENER] ¿Alguna observación sobre el tratamiento? [CATHY HANDY] Por lo general, el trastorno cede de forma espontánea una vez que se suspende el inhibidor del ACE y el paciente debe cambiar a un fármaco diferente2 no deben intentarse otros inhibidores de la ACE. [CHARLIE WIENER] Eso descartar la opción C, porque el enalapril pertenece a la misma clase farmacológica que el lisinopril. ¿En qué situaciones serían de preocupación otras manifestaciones de angioedema? [CATHY HANDY] En individuos con bajas concentraciones de inhibidor C1, lo que corresponde con la opción D, habría que pensar en angioedema hereditario.
La opción E, angioedema mediado por IgE, ocurre por sensibilidad específica a antígenos. Esta es la reacción alérgica clásica que causa anafilaxia y, por lo general, la obstrucción de las vías respiratorias se acompaña de urticaria y prurito. El lisinopril no es un fármaco que cause activación directa de las células cebadas. Los opioides y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) se asocian con activación directa de las células cebadas y por lo general se acompañan de urticaria, pero en estos escenarios no participa la IgE.
[CHARLIE WIENER] Esto descarta la opción A. [CATHY HANDY] Sí. [CHARLIE WIENER] ¿Qué tratamiento puede ofrecerse para su hipertensión ahora que no puede utilizar inhibidores de la ACE? [CATHY HANDY] Un diurético tiazídico o un antagonista de los conductos del calcio también serían opciones razonables para el tratamiento de primera línea de este paciente. [CHARLIE WIENER] ¿Qué pasa con los antagonistas de los receptores de angiotensina, como el losartán?
[CATHY HANDY] Los antagonistas de los receptores de angiotensina II tienen tasas mucho más bajas de angioedema y no tienen contraindicación absoluta en individuos que no pueden tolerar los inhibidores de la ACE. Existen múltiples opciones para el tratamiento de primera línea de la hipertensión, de forma que no serían mi primera opción en este caso. [CHARLIE WIENER] El punto relevante es que los inhibidores de la ACE son una buena opción de primera línea para el tratamiento de la hipertensión, pero pueden complicarse con angioedema y todos son mediados por incremento de las concentraciones de bradicinina.
[CATHY HANDY] Para saber más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, sección 2, Enfermedades mediadas por el sistema inmunitario y en la parte 11, Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por mecanismos inmunitarios. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina.
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