Cadmore media player playing video
Video Player
Accessibility
Using forms mode, you can utilize keyboard shortcuts to make usability more efficient.
Space bar will play and pause the video. Pressing escape will close all displays and pressing it again will jump to the end of the player.
You can press A to open the Keyboard Shortcut Dialog which also provides an audio description of the player and all of its features.
Language
1x
Play Speed
Adjust Volume
Transcript
Search
Result Count
of
Click to jump to result
Search
Re-center
Segments
Result Count
of
Click to jump to result
Search
Name:
Description:
Thumbnail URL:
https://cadmoremediastorage.blob.core.windows.net/39aaf80c-4f90-44e3-922c-14c1f57be393/videoscrubberimages/Scrubber_2.jpg?sv=2019-02-02&sr=c&sig=OQwloLlj%2FtVw64sU8KtPViuqtM%2FDD913uXgttmzK0sc%3D&st=2025-05-11T21%3A30%3A25Z&se=2025-05-12T01%3A35%3A25Z&sp=r
Duration:
T00H17M38S
Embed URL:
https://stream.cadmore.media/player/39aaf80c-4f90-44e3-922c-14c1f57be393
Content URL:
https://cadmoreoriginalmedia.blob.core.windows.net/39aaf80c-4f90-44e3-922c-14c1f57be393/HPIM2019e-2028439e-072920Coordination20and20Gait.mov?sv=2019-02-02&sr=c&sig=a4Ag6jadqKnueseVSwciqwROOpsXjBCgum%2BsNecGSHc%3D&st=2025-05-11T21%3A30%3A25Z&se=2025-05-11T23%3A35%3A25Z&sp=r
Upload Date:
2025-04-05T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Coordination and gait are somewhat artificial parts of the neurological examination in that they really are part of the function of many of the other systems that are otherwise examined. Put another way, in order to be coordinated, one has to have adequate motor function. We test motor separately. Has to have adequate sensory function.
We test sensory function separately. You have to have normal reflex function. We test those reflexes separately. But the fact is there are a group of disorders of the cerebellum and its connections which cause common neurological disturbances, which include gait disorder and discoordination of one sort or another. So in fact, it's useful for us to dissect it out of the regular neurological examination and consider it a separate category-- coordination and gait.
And that's what we're going to test now. We're really talking about disorders of the cerebellum and its connection. You remember the cerebellum is another little brain in the back. For a long time, we didn't really know what the cerebellum did. But it looks as though the cerebellum is very important in integrating functions of the cerebrum, the brain stem, and the spinal cord.
And not just motor functions, but probably cognitive functions as well. However, for practical purposes, the main disorders of the cerebellum and its connections involve coordination of the limbs and stance and gait. And that's what we routinely test in the neurological exam. Remember, the cerebellum sits in the back of the posterior fossa. It has fibers going toward it, which we'll call cerebellopedal fibers.
And we have fibers which are leaving, which we'll call cerebellofugal fibers. Anything in the cerebellum system, whether it be cerebrellopedal, cerebellofugal, or cerebellar, produce, essentially, an identical picture of ataxia. And that's what we're really looking for here. This ataxia can be axial. It can affect speech and axial structures, or it can be appendicular, out in the limbs.
And in fact, there is a sub-anatomy of the cerebellum, which distinguishes between structures which are in the midline and structures that are out away from the midline. When we tested the cranial nerves in fact, we already looked in part at the signs of cerebellar trouble, coordination problems associated with speech. And I won't repeat that in this context. Let's, rather, go to the limbs and stance and gait. Usually, patients with this kind of difficulty complain of discoordination, dropping things, falling.
Some of them will talk about weakness. But in actual fact, they're not talking about weakness. They're talking about discoordination. So how do we find these? Let's do a few tests of this in the upper extremities. Let's have you put your hands out here, Alan, out in front of you. When I'm actually doing the neurological examination, I often do it right after I'm testing for drift.
So you remember we turn the hands over, separate the fingers, and I say to the person, make believe you're holding a tray in your hands. Close your eyes. And I look for drift, and I see no drift. In order to save time, I'll say, now, keep your eyes closed. Close this hand and make a pointing finger. And touch that finger to the tip of your nose very accurately.
Good. Now, do it on the other side. Use the left hand. And now, faster. Back and forth as fast as you can. So we're going to try to stress the nervous system. You see he does that very accurately. Good. Open your eyes.
Make the pointing finger again on this side and touch my finger with it. And now touch your nose. Back and forth as fast as you can. I'm going to move the target. Good. Do it on the other side. This is known as the finger-nose-finger test for obvious reasons.
A person with cerebellar ataxia would have a side to side tremor of the movement, which would worsen as they got nearer and nearer the target. So I would say, point at my finger, and this is what you would see. Touch your nose. A little bit better. Closer to the target, worse. People can put their finger in their eye, have a terrible time controlling.
Touch my finger. Touch your nose. It's that's side to side terminal-looking tremor on action which is sometimes called cerebellar ataxia. By which we mean cerebellopedal, cerebellar, or cerebellofugal. The appearance of this tremor, this abnormality, this ataxic abnormality doesn't tell you whether it's cerebellopedal, cerebellar, or cerebellofugal.
It tells you there's something wrong with the connections between the cerebellar system and the rest of the nervous system. Let's do a few other tests that sometimes you find-- one will find to be quite useful here. This is called the mirror test. Point your finger at my finger, but don't touch it. Very close, though. Come right to it.
And imitate my movements now. Ready? Go everywhere I go. You'll notice that he has a little bit of overshoot. You see how that goes by and comes back if I go real quickly? Somebody with cerebellar ataxia-- again, this takes experience-- has more than normal.
And so you say follow my finger, you see this. This is often called dysmetria, the inability to measure distances normally. And in fact, dysmetria is probably one of the key features of cerebellar trouble. A nice, little way of trying to decide whether the problem with coordination is cerebellar of the kind we've just talked, or whether it's extrapyramidal, Parkinsonism, or whether it's weakness, supranuclear weakness, somebody who's got weakness because of a stroke or multiple sclerosis, a good way of doing this is to use an old test that Miller Fisher, a great strokologist from Boston here, I think invented, or at least popularized.
Hold your hand out like this. And what I'd like you to do is touch on that first fold. And I'd like you to tap as fast as you can. Nice, big movements. Look at me. As fast as you can. Faster. He does that quite well. This is often quite a useful test.
Thank you. What you might see in a person with these three kinds of disorders, all of which could cause a coordination problem, is that if they had pyramidal tract disease, weakness from, let's say, multiple sclerosis, what you might see is an accurate but slow movement. So you'd say, come on. Go faster. The person's saying, I'm going as fast as I can.
I just can't do it any faster. If it's extrapyramidal, Parkinsonism, what you notice is that the first movement is good, but then it sort of sticks and they get stuck and can't move it any further. And if it's cerebellar, they're fast but inaccurate. So this test, the finger tapping test, I find to be quite helpful. A lot of people, I think, administer it incorrectly and ask people to tap.
And the patients tend to tap at the end. That's too easy. We have to make the test hard enough so that we can bring out the abnormality. Here's another one. Make believe you're screwing a light bulb into the ceiling as fast as you can. These are called rapid alternating movements. Let's see you do it on the other side.
Faster. You're a right-hander? See there's a slight difference between his dominant and non-dominant hand? Not much. Rapid alternating movements deteriorate, fragment, in people with cerebellar ataxia. Irregular, very much like the speech that I described when we talked about the cranial nerves.
It would be wrong emphasis on individual syllables would be sort of a cerebellar kind of speech. This is a cerebellar kind of movement. Another way of doing that is to do the following. I'd like you to slap on your knee over and back, over and back. Fast, though. As fast as you can. Faster, faster, faster.
And the other side. One hand at a time is fine. OK. It's too hard to do two. Perfect. Those are rapid alternating movements. By the way, just as an aside, all of these tests were basically discovered and invented by one man, a man named Gordon Holmes, who was an English neurologist very interested in the cerebellum.
And in fact, his paper on the cerebellum, which is in the journal Brain, published in the 1930s, I think has never been improved upon. Basically, all of these tests that you've just seen here-- the finger-nose-finger test, rapid alternating movements, the mirror test-- he basically invented or described all of these tests to try to recognize cerebellar ataxia and separate it from other kinds of movement disorder problems of one sort or another.
Those are all good tests for the upper extremity. Let's do a couple for the lower extremity. Let's have you land on your back here for a minute. So we have somebody in bed in a hospital. You can't get them up and walk. What's the surrogate for that? Well, let me have you put this heel on that knee. And what you ought to do is put the leg up like that. Put them in the position you want.
And what I'd like you do is pick it up and put it down a few times, right on the knee very accurately. Faster. What you would see in cerebellar ataxia is an inaccuracy, a rapid kind of inaccuracy in making that movement. And now what I'd like you do is run that heel up and down your shin. What you'd see in cerebellar ataxia is that side to side tremor that we saw on the upper extremity, but this time in the lower extremity.
Lie down all relaxed. And lastly, what we do with cerebellar disease is we test for tone. And a good way of testing for tone in a person who's lying is to say, just relax completely. Act like you're going to sleep. And let me do all the work. And you grab the leg above the knee and just give it a quick jerk and drop it.
What you'd see with increased tone is that you'd pick that up and the heel comes off the bed. That's what you'd see with spasticity. What you'd see in cerebellar disease is decreased tone. And in fact, if you just looked at a person lying in bed who had decreased tone in their hips, their legs would be out like that. The fact that he holds his legs like this means that there is tone in his legs, which intorts his legs like that, so his feet are straight.
So if you look at that and you see the tone. You say, aha, decreased tone. This test-- we just did the heel-knee-shin test-- is abnormal. And then finally, stand up. And stand at the side here. We're going to test tone in the upper extremities, looking for cerebellar trouble. And I'm going to swing your arms like this.
I'd like you to close your eyes and just let me do all the work. Just let your arms go. You see when I let go, they swing maybe one or two movements, forward and back. Let me get up next to you. If you were to do me and I had cerebellar ataxia, I would look like this. Be this long pendulum before I would stop, because I was actually hypotonic.
So with that, I think we're going to take a walk, and we're going to have a look at gait and stance. And that will be the end of our cerebellar examination. Now, Alan, I'd like to test your gait. Let's just have you walk up and back, naturally as you can. Turn a sharp left and come right back. Perfect. Do it one more time, just the same way, normal gait.
We're looking at his arms, actually, more than we're looking at legs. We're looking to see if he swings his arms naturally, makes normal, natural movements. Good. Now, walking back, walk on your heels like that. Good. Perfect. Now, this is a stress gait.
This will bring out a movement disorder in the arms if there is one, which of course, he doesn't have. And toes. Perfect. Also, perfect. And now, let's walk heel to toe, like a tight rope. This is the ultimate stress gait. And again, his arms are not doing anything strange. He does that very well.
One more time. Perfect. So he has a perfectly normal stance and gait. So let me now show you a couple of what might look like abnormal gaits. Since Alan's gait is really normal, you're not seeing anything abnormal. What kinds of things you're going to look for. So here I am walking up and down.
And if you look carefully, you're going to notice that my right arm is not swinging normally. You notice that now? See, if you obsess about the legs, you'll not notice that my right arm is not swinging normally. Then you might add to that that my posture becomes somewhat flexed. See, I'm bent a little forward here. I'm still swinging my left side.
I'm bent slightly forward. And then now you begin to see a tremor of my right hand. And it begins to become obvious that this is Parkinsonism, isn't it? And now you see when I turn, it takes me more than one or two steps to make that turn. And now, it's becoming very obvious that this is Parkisonism. What you've just seen is sort of time lapse over what would be, really, years of gradual development.
Another one that you might see is a person with a subtle hemiparesis where one foot is catching and one arm is flexed. They don't have that flexed posture in the tremor of the Parkinsonism, but not using that right side. Holding it in a flexed posture. If you make it worse, it's more obvious. The leg becomes circumducted, that right leg. It has to turn around to get around there.
Now, here's another one that you will commonly see. And that's somebody who's spastic in both legs. Here's a mild example of it. They're circumducting both legs. This is the kind of thing you'd see in somebody who had cervical spondylosis, perhaps, squeezing their spinal cord. Here's a gait that would be characteristic of cerebellar ataxia. Wide-based, unbalanced.
The person wants to keep their legs apart. And it looks a little like acute alcohol intoxication, doesn't it? And that's what cerebellar gait looks like. Holding the legs wide apart, not putting them together. Sometimes you can see a movement disorder during gait that you didn't notice when the person was sitting on the table. You notice that there is chorea of my right arm.
And this might get much worse with a stress gait. I try to walk heel to toe. It gets much, much worse. Or on my heels. See all that funny movement disorder of one arm? And then, you might see something very, very peculiar, something that looks like this.
Notice I'm crossing one leg over another, which actually produces a situation which some of the time I'm actually standing on one foot. Of course, the nervous system would never do that, would it? If the nervous system were broken, it would never want to try to stand on one foot. That's more difficult. So this is the kind of gait you would see in somebody who is putting on a gait disorder.
Charcot called this astasia-abasia. It means the gait without a base at all. It's the opposite of cerebellar ataxia. So some of these are very bizarre, odd gaits that certainly couldn't be due to a real organic neurological disease. So you can see that watching someone walk is incredibly important in understanding the overall neurological examination.
Anybody who can walk must walk. You must make them walk up and down. And over time, you'll learn to be able to evaluate these gaits for subtle abnormalities which will help you make your neurological examination complete. I would say that there's no examination which is complete without a good examination of the patient's gait.
Language: ES.
Segment:0 .
La coordinación y la marcha La coordinación y la marcha son partes algo artificiales del examen neurológico, en cuanto hacen parte del funcionamiento de muchos otros sistemas que son examinados de forma independiente. Dicho de otro modo, para tener coordinación, debe haber una función motora apropiada, la cual evaluamos por separado. Debe haber una buena función sensorial, que evaluamos por separado.
Deben haber actos reflejos normales, los cuales evaluamos por separado. Pero hay algunos trastornos del cerebelo y sus conexiones que causan perturbaciones neurológicas comunes, que incluyen trastornos de la marcha y algún tipo de falta de coordinación. Por eso, nos es muy útil separalas del examen neurológico regular y considerarlas como una categoría aparte coordinación y marcha.
Eso es lo que vamos a evaluar ahora. Nos referimos a trastornos del cerebelo y sus conexiones. Recuerde que el cerebelo es otro cerebro pequeño en la parte posterior. Durante mucho tiempo, no sabíamos realmente cuál era su función. Pero parece que el cerebelo es muy importante en la integración de las funciones del cerebro, el tallo cerebral y la médula espinal.
Y no se limita a las funciones motoras, pues quizás también incluya las funciones congnitivas. Sin embargo, para efectos prácticos, los trastornos principales del cerebelo y sus conexiones involucran la coordinación de las extemidades, la postura y la marcha. Eso es lo que solemos evaluar en el examen neurológico. Recuerde, el cerebelo se encuentra en la parte trasera de la fosa posterior. Tiene fibras que se dirigen a él, denominadas fibras aferentes, y fibras que salen de él, denominads fibras eferentes.
Cualquier problema en el sistema del cerebelo, ya sea aferente, eferente o cerebelar, producen, esencialmente, el mismo tipo de ataxia. Eso es lo que estamos buscando aquí. La ataxia puede ser axial y afectar el habla y las estructuras axiales, o puede ser apendicular, fuera en las extremidades. De hecho, en la subanatomía del cerebelo se distinguen las estructuras de la línea media y las que están fuera de la línea media.
Cuando evaluamos los nervios craneales, ya examinamos parcialmente los signos de trastorno cerebelar problemas de coordinación asociados al habla. No diré esto de nuevo en este contexto. Mejor revisemos las extremidades, la postura y la marcha. Normalmente, los pacientes con este tipo de dificultad se quejan de descoordinación, dejar caer las cosas, de caerse. Algunos de ellos mencionarán debilidad. En realidad, ellos no manifiestan debilidad, sino falta de coordinación.
Entonces, ¿cómo encontramos estos signos? Haremos algunas evaluaciones en las extremidades superiores. Ponga sus manos así, Alan, estiradas frente a usted. Cuando estoy realizando un examen neurológico, suelo hacerlo tras examinar la tendencia a la pronación. Recuerde que giramos las manos, separamos los dedos, y le digo al paciente Haga como si sostuviera una bandeja en las manos. Cierre los ojos. Busco una tendencia a la pronación, pero no la veo.
Para ahorrar tiempo, diré Mantenga los ojos cerrados, cierre esta mano y apunte con el dedo. Toque la punta de su nariz con el dedo, con precisión. Muy bien, ahora haga lo mismo con la otra mano. Con la mano izquierda. Ahora hágalo más rápido. Una vez tras otra, tan rápido como pueda. Estamos generando estrés en el sistema nervioso. Vemos que él lo hace de forma muy precisa.
Muy bien. Abra los ojos. Apunte con el dedo nuevamente y trate de tocar el mío. Ahora toque su nariz. Una y otra vez, tan rápido como pueda. Voy a mover el blanco. Muy bien. Hágalo con la otra mano. A esta prueba se le conoce como del dedo-nariz-dedo, por obvias razones. Un paciente con ataxia cerebelar presentará un temblor de lado a lado en el movimiento, el cual empeorará al acercarse más al blanco.
En ese caso, yo diría "Apunte a mi dedo" y esto es lo que se vería. Toque su nariz. Un poco mejor. Entre más cerca del blanco, es peor. Algunas personas pueden apuntar a sus ojos, no pueden controlarlo bien. Toque mi dedo. Toque su nariz.
Ese temblor de lado a lado de apariencia terminal durante el movimiento es lo que se denomina a veces ataxia cerebelar, con lo que queremos decir que puede ser aferente, eferente o cerebelar. La apariencia del temblor, esta anormalidad atáxica, no nos dice si es aferente, eferente o cerebelar. Solo nos dice que algo no está bien con las conexiones entre el cerebelo y el resto del sistema nervioso. Haremos más exámenes que nos parecerán muy útiles en estos casos.
Este se denomina "prueba del espejo". Apunte su dedo hacia el mío, pero no lo toque. Acérquese más, mucho más. Ahora imite mis movimientos. ¿Listo? Sígame. Pueden ver que su movimiento se excede un poco. ¿Nota cómo va y vuelve si voy muy rápido? Una persona con ataxia cerebelar —se necesita de experiencia para verlo— se moverá más de lo normal.
Así, si yo digo "siga mi dedo", se verá algo así. Esto suele denominarse "dismetría" incapacidad de medir distancias normalmente. De hecho, la dismetría es uno de los signos más importantes de un trastorno cerebelar. Una forma sencilla de averiguar si el problema de coordinación es de origen cerebelar, como hemos dicho, o si es un trastorno extrapiramidal, mal de Parkinson, algún tipo de debilidad, como en la parálisis supranuclear, o debilidad a causa de un derrame cerebral o de escrelosis múltiple.
Una forma de saberlo es haciendo un examen que Miller Fisher, un especialista en derrames de aquí de Boston, inventó, o por lo menos popularizó. Ponga la mano así. Lo que quiero que haga es que toque entre las falanges. Dé golpecitos tan rápido como pueda. Con movimientos amplios. Míreme. Tan rápido como pueda. Más rápido. Lo hace muy bien. Este es un examen muy útil.
Gracias. Lo que se puede ver en caso de un paciente con uno de estos tres tipos de trastorno, de los cuales todos pueden afectar la coordinación, es que si tuvieran algún trastorno del sistema piramidal, una debilidad a causa de, digamos, esclerosis múltiple, veríamos un movimiento preciso pero lento. Usted podría decir "Hágalo más rápido, más rápido, más". El paciente dirá "Voy tan rápido como puedo, ya no puedo hacerlo más rápido".
Si es extrapiramidal, como en el mal de Parkinson, notarán que el primer movimiento está bien, pero luego parece trabarse y ya no puede moverse más. Si es cerebelar, el movimiento es rápido pero impreciso. Por eso este examen de los golpecitos me parece tan útil. Muchas personas lo imparten de un modo incorrecto, y solo piden dar golpecitos. Ellos golpearán en la punta, pero es demasiado fácil. El examen debe ser lo suficientemente difícil para poder notar la anomalía.
Aquí hay otro Haga como si estuviera enroscando una bombilla en el techo, tan rápido como pueda. Estos movimientos se denominan "movimientos alternantes rápidos". Veamos cómo lo hace con la otra mano. Más rápido. ¿Es usted diestro? Hay una pequeña diferencia entre la mano dominante y la no dominante.
No es grande. Los movimientos alternantes rápidos se deterioran o fragmentan en pacientes con ataxia cerebelar. Son irregulares, del mismo modo que el habla que describí cuando hablamos de los nervios craneales. El énfasis erróneo en sílabas individuales sería el habla asociada con un trastorno cerebelar. Este tipo de movimiento es cerebelar. Otra forma de examinarlo es la siguiente Golpee su rodilla con la palma y con el dorso, varias veces. Más rápido. Tanto como pueda. Más rápido, más. Ahora con la otra mano. - Una sola a la vez. Bien. Es difícil hacerlo con las dos. Excelente, muy bien. Estos son movimientos alternantes rápidos.
Por cierto, como paréntesis, todos estos exámenes fueron descubiertos o inventados por Gordon Holmes, un neurólogo inglés muy interesado en el cerebelo. De hecho, su artículo sobre el cerebelo publicado en la revista Brain en la década de 1930, aún no ha podido ser mejorado. Todos los tests que acabamos de ver, —el de dedo-nariz-dedo, los movimientos alternantes rápidos, el test de espejo—, fueron inventados o descritos por él, con el fin de reconocer la ataxia cerebral y diferenciarla de otros tipos de trastornos del movimiento que se dan por una u otra causa.
Son muy buenos para examinar las extremidades superiores. Hagamos un par para las inferiores. Acuéstese aquí, mirando hacia arriba. Tenemos a un paciente en cama en el hospital. No se puede levantar ni caminar. ¿Cuál es la alternativa? Bien, ponga este talón sobre esta rodilla, así. Lo que debe hacer es levantar la pierna, así. Ubíquelo en la posición correcta. Quiero que la levante y la baje varias veces, justo en la rodilla, con precisión. Más rápido. Lo que veríamos en alguien con ataxia cerebelar sería una imprecisión muy rápida del movimiento.
Ahora deslice el talón hacia arriba y hacia abajo sobre su espinilla. En caso de ataxia cerebelar, veríamos un temblor de lado a lado como el que vimos en la extremidad superior, pero esta vez en la inferior. Relájese. Por último, en casos de trastorno cerebelar es examinar el tono muscular. Una buena forma de hacerlo en personas acostadas es decirles que se relajen por completo.
Como si se fueran a dormir. Yo voy a hacer todo el trabajo. Tomamos la pierna sobre la rodilla, le damos un jalón rápido y la soltamos. En caso de tono muscular excesivo, veríamos que al levantar la rodilla, el talón también se levanta, como en casos de espasticidad. En casos de trastorno cerebelar, veremos muy poco tono muscular. De hecho, si observa a las personas con falta de tono muscular en la cadera, verá que las piernas caen hacia afuera.
El hecho de que sus piernas estén en esta posición quiere decir que tiene tono muscular, que gira las piernas hacia adentro y los pies están rectos. Entonces, si vemos algo así en el tono muscular, podemos concluir que, sí, es deficiente. Este examen que acabamos de hacer, el de talón-rodilla-espinilla, no es común. Por último, póngase de pie. Párese a este lado. Vamos a exminar el tono de las extremidades superiores, buscando signos de trastorno cerebelar.
Voy a moverle los brazos de esta manera. Quiero que cierre los ojos y me deje hacer todo a mí. Deje caer sus brazos. Una vez que los suelto, los brazos se moverán una o dos veces hacia adelante y hacia atrás. Permítame pararme junto a usted. Si me examinaran así y yo tuviera ataxia cerebelar, me vería así.
Haría muchos movimientos pendulares antes de detenerme, porque estaría hipotónico. Habiendo terminado, vamos a caminar, para revisar la marcha y la postura. Eso será lo último en nuestro examen cerebelar. Alan, ahora voy a examinar su marcha. Camine hacia allá y vuelva, de manera natural. Dé media vuelta y camine hacia acá. Perfecto. Hágalo una vez más, igual, a paso normal. Nos estamos fijando más en los brazos que en las piernas.
Queremos ver si sus brazos oscilan naturalmente, si sus movimientos son normales. Muy bien. Ahora camine sobre los talones, así. Muy bien. Perfecto. Esta es una forma de estresar la marcha. Con esto veremos un trastorno en el movimiento de los brazos, si lo hubiera, aunque no es el caso aquí. Ahora en las puntas. Perfecto. Muy bien, perfecto. Ahora camine con el talón pegado a la punta, como en una cuerda floja. Esta es la marcha con mayor estrés.
Vemos que sus brazos no hacen nada extraño. Lo hace muy bien. Una vez más. Perfecto. Él tiene una marcha y una postura perfectamente normales. Les demostraré cómo se verían algunas marchas anormales ya que la marcha de Alan es normal, no vemos anormalidades. La clase de cosas que necesitamos buscar. Voy a caminar de aquí para allá, Y si se fijan bien, se darán cuenta que mi brazo derecho no tiene un movimiento normal.
¿Lo notan? Si se fijan mucho en las piernas, no notarán la anormalidad de mi brazo. Ahora pueden agregar a eso que mi postura se dobla un poco. Me estoy agachando hacia adelante. Estoy moviendo mi lado izquerdo, me agacho hacia adelante. Ahora van a notar que mi mano izquierda está temblando. Ya es más obvio que se trata del mal de Parkinson, ¿no es verdad?
Ahora van a notar que cuando doy la vuelta, tengo que hacerlo en más de uno o dos pasos. Y es bastante obvio que es mal de Parkinson. Lo que acaban de ver es una progresión rápida de lo que serían años de evolución gradual. Otra marcha que observaremos es la de un paciente con hemiparesia ligera en la que un pie se arrastra y el brazo izquierdo está flexionado, No tiene la postura doblada ni el temblor en la mano como en el mal de Parkinson, pero no está usando el lado derecho, lo sostiene con la postura doblada.
Si lo empeoramos, es aún más obvio. Hay circunducción de la pierna derecha. Tiene que girar para moverse. Otra marcha que verán frecuentemente es la de las personas con espasticidad en ambas piernas. Este es un pequeño ejemplo. Presentan circunducción en las dos piernas. Este es el tipo de cosas que verán en casos de espondilosis cervical que presiona la médula espinal.
Esta es la marcha característica de un paciente con ataxia cerebelar. Con los pies a lo ancho, perdiendo el equilibrio. El paciente tratará de mantener las piernas separadas. Se parece un poco a la intoxicación etílica aguda, ¿no creen? Así se ve la marcha en casos de ataxia cerebelar. Ensanchando las piernas, sin juntarlas. A veces observará un trastorno de movimiento durante la marcha, que no había notado mientras el paciente estaba sentado.
Notarán que presento corea en mi brazo derecho, que puede empeorar con estrés en la marcha. Si trato de caminar con punta y talón se pone mucho peor. O en los talones. ¿Ven el trastorno de movimiento de mi brazo? Luego podrán observar algo bastante peculiar.
Se ve algo así Noten cómo una de las piernas se cruza delante de la otra, lo que provoca que algunas veces solo esté apoyado en un pie. El sistema nervioso no haría algo así, ¿verdad? Si el sistema nervioso tuviera un daño, no trataría de hacer que me sostuviera en un solo pie. Es mucho más difícil. Este es el tipo de marcha que verán en alguien que desarrolla un trastorno de la marcha.
Charcot lo denominó "astasia-abasia". Quere decir que la marcha no tiene soporte alguno. Es lo opuesto a la ataxia cerebelar. Algunas de estas marchas son verdaderamente extrañas que no podrían deberse a un trastorno neurológico orgánico. Pueden ver que observar la marcha de las personas es increíblemente importante para entender el examen neurológico en su totalidad.
Quien pueda caminar, deberá hacerlo. Ustedes deben hacer que caminen de ida y regreso. Con el tiempo, aprenderán a evaluar las marchas y ver las pequeñas anormalidades que les ayudarán a completar el examen neurológico. Yo diría que no hay examen que esté completo sin haber observado bien la marcha del paciente.
Language: IT.
Segment:0 .
La coordinazione e l'andatura sono parti in un certo senso artificiali dell'esame neurologico, in quanto esse fanno realmente parte della funzione di molti altri sistemi che sono esaminati in altro modo. In altre parole, per essere coordinati, bisogna avere una funzione motoria adeguata. Il sistema motorio viene testato separatamente. Bisogna avere un'adeguata funzione sensoriale.
Testiamo la funzione sensoriale separatamente. È necessario avere una normale funzione dei riflessi. Esaminiamo i riflessi separatamente. Ma il fatto è che esiste un gruppo di disturbi del cervelletto e delle sue connessioni che causano disturbi neurologici comuni, che includono disturbi dell'andatura e della coordinazione di un tipo o dell'altro. Quindi, in effetti, è utile per noi separarli dall'esame neurologico standard e considerarli in una categoria separata - coordinazione e andatura.
Ed è proprio ciò che esamineremo ora. Stiamo parlando dei disturbi del cervelletto e delle sue connessioni. Ricordate che il cervelletto è un altro piccolo cervello nella parte posteriore del cranio. Per molto tempo non abbiamo davvero capito cosa facesse il cervelletto. Ma sembra che il cervelletto sia molto importante nell'integrazione delle funzioni del cervello, del tronco encefalico, e del midollo spinale.
E non solo delle funzioni motorie, ma probabilmente anche delle funzioni cognitive. Tuttavia, ai fini pratici, i principali disturbi del cervelletto e delle sue connessioni coinvolgono la coordinazione degli arti, la postura e l'andatura. E questo è ciò che di routine esaminiamo durante l'esame neurologico. Ricordate che il cervelletto si trova posteriormente nella fossa posteriore. Ha delle fibre che vanno verso di esso, che chiameremo fibre afferenti.
E abbiamo fibre che partono dal cervelletto, che chiameremo fibre efferenti. Qualsiasi problema nel sistema cerebellare, sia che si tratti di fibre afferenti, efferenti o a livello cerebellare, produce, essenzialmente, un identico quadro di atassia. Ed è proprio quello che cerchiamo qui. L'atassia può essere assiale. Può interessare il linguaggio e le strutture assiali, oppure può essere appendicolare, negli arti.
E in effetti, esiste una sotto-anatomia del cervelletto, che distingue tra strutture che si trovano nella linea mediana e strutture che sono al di fuori della linea mediana. Quando abbiamo testato i nervi cranici, infatti, abbiamo già esaminato in parte i segni di disturbi cerebellari, problemi di coordinazione associati al linguaggio. E non li ripeterò in questo contesto. Passiamo piuttosto agli arti, alla postura e all'andatura. Di solito, i pazienti con questo tipo di difficoltà lamentano incoordinazione, caduta di oggetti, e cadute.
Alcuni di loro riferiranno debolezza. Ma in realtà non stanno lamentando debolezza. Stanno lamentando incoordinazione. Come possiamo trovare questi reperti? Facciamo alcuni test nelle estremità superiori. Le faccio mettere le mani mani qui, Alan, davanti a lei. Quando eseguo l'esame neurologico, io spesso faccio ciò subito dopo avere testato per lo slivellamento.
Quindi ricordate che noi giriamo le mani, separiamo le dita e diciamo alla persona, faccia finta di tenere un vassoio con le mani. Chiuda gli occhi. E cerchiamo lo slivellamento, e non vedo alcuno slivellamento. Per risparmiare tempo, dirò, ora, tenga gli occhi chiusi. Chiuda questa mano e usi un dito come per puntare. E tocchi con quel dito la punta del suo naso molto accuratamente.
Bene. Ora, lo faccia dall'altro lato. Usi la mano sinistra. E ora, più veloce. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Cerchiamo di sollecitare il sistema nervoso. Vedete che lo fa molto accuratamente. Bene. Apra gli occhi.
Faccia di nuovo con il dito come per puntare, da questo lato, e tocchi il mio dito con esso. E ora si tocchi il naso. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Sposterò l'obiettivo. Bene. Lo faccia dall'altra parte. Questo è noto come il test dito-naso-dito per ovvi motivi.
Una persona con atassia cerebellare avrebbe un tremore del movimento da parte a parte, che si aggraverebbe man mano che si avvicina al bersaglio. Quindi direi, punti al mio dito, e questo è ciò che vedreste. Si tocchi il naso. Un po' meglio. Più vicino all'obiettivo, peggio. Le persone possono mettersi un dito nell'occhio e avere una terribile difficoltà a controllare i movimenti.
Tocchi il mio dito. Si tocchi il naso. È quel tremore da un lato all'altro, di tipo terminale e su azione, che a volte viene chiamato atassia cerebellare. Che può comprendere sia le fibre afferenti, sia il sistema cerebellare, sia le fibre efferenti. La comparsa di questo tremore, questa anormalità, questa anomalia atassica non ci dice se coinvolge le fibre afferenti, efferenti o il sistema cerebellare.
Indica che c'è qualcosa che non va nelle connessioni tra il sistema cerebellare e il resto del sistema nervoso. Eseguiamo alcuni altri test che a volte troverete - che uno potrebbe trovare molto utili da eseguire. Questo è il cosiddetto test dello specchio. Punti il dito verso il mio dito, ma senza toccarlo. Molto vicino, però. Venga qui vicino.
E ora imiti i miei movimenti. Pronto? Vada ovunque io vado. Noterete che sbaglia un po' la mira. Vedete come va e torna indietro se vado molto velocemente? Una persona con atassia cerebellare - ancora una volta, questo richiede esperienza - ne ha più del normale.
E quindi, seguendo il mio dito, vedrete questo. Questo fenomeno è spesso chiamato dismetria, l'incapacità di misurare normalmente le distanze. E infatti la dismetria è probabilmente una delle caratteristiche chiave dei disturbi cerebellari. Un modo semplice e facile per cercare di decidere se il problema con la coordinazione è del tipo cerebellare di cui abbiamo appena parlato, o se invece è extrapiramidale, Parkinsonismo, o se si tratta di debolezza, debolezza sopranucleare, per esempio qualcuno che ha una debolezza a causa di un ictus o di una sclerosi multipla, un buon modo di far ciò è quello di utilizzare un vecchio test che Miller Fisher, un grande "strokologo" di Boston, credo che abbia inventato, o o almeno reso popolare.
Tenda la mano in questo modo. E quello che vorrei che faccia è toccare la prima piega. E vorrei che desse un colpetto il più velocemente possibile. Bei movimenti, grandi movimenti. Mi guardi. Il più velocemente possibile. Più veloce. Lo fa abbastanza bene. Questo è spesso un test utile.
Grazie. Quello che potreste vedere in una persona con questi tre tipi di disturbi, i quali potrebbero causare tutti un problema di coordinazione, è che se avessero una malattia del tratto piramidale, debolezza da, diciamo, sclerosi multipla, quello che si potrebbe vedere è un movimento preciso ma lento. Quindi si direbbe: forza. Vada più veloce. La persona direbbe: "Sto facendo più veloce che posso.
Non riesco a farlo più velocemente." Se fosse extrapiramidale, Parkinsonismo, ciò che si noterebbe è che il primo movimento è buono, ma poi si blocca un po' e il paziente non riesce a farlo ulteriormente. E se fosse cerebellare, i movimenti sarebbero veloci ma imprecisi. Quindi questo test, picchiettare velocemente le dita, trovo che sia abbastanza utile. Molte persone, a mio avviso, lo fanno eseguire in modo errato e chiedono alle persone di toccare.
E i pazienti tendono a a picchiettare alla fine. È troppo facile. Dobbiamo rendere il test abbastanza difficile da poter notare l'anomalia. Eccone un altro. Faccia finta di avvitare una lampadina nel soffitto il più velocemente possibile. Questi sono chiamati movimenti alternati. Lo faccia dall'altra parte.
Più veloce. Lei è un destrorso? Vedete che c'è una leggera differenza tra la sua mano dominante e quella non dominante? Non molto. Movimenti rapidi e alternati si deteriorano, si frammentano, nelle persone con atassia cerebellare. Irregolari, molto simili all'eloquio che ho descritto quando abbiamo parlato dei nervi cranici.
Porre l'accento sulle singole sillabe in modo sbagliato sarebbe una sorta di discorso cerebellare. Si tratta di un movimento di tipo cerebellare. Un altro modo per farlo è quello di far ciò. Vorrei che lei colpisse il suo ginocchio avanti e indietro, ancora e ancora. Veloce, però. Il più velocemente possibile. Più veloce, più veloce, più veloce.
E dall'altro lato. Una mano alla volta va bene. OK. È troppo difficile farne due. Perfetto. Si tratta di movimenti rapidi e alternati. A proposito, solo per inciso, tutti questi test sono stati fondamentalmente scoperti e inventati da un uomo, un uomo di nome Gordon Holmes, che era un neurologo inglese molto interessato al cervelletto.
E infatti il suo lavoro sul cervelletto, che si trova sulla rivista Brain, pubblicato negli anni 1930, credo non sia mai stato migliorato ulteriormente. In pratica, tutti questi test che avete appena visto qui - il test del dito-naso-dito, i movimenti rapidi e alternati, il test dello specchio - ha praticamente inventato o descritto tutti questi test per cercare di riconoscere l'atassia cerebellare e distinguerla da altri tipi di disturbi del movimento di un tipo o di un altro.
Sono tutti test validi per gli arti superiori. Facciamone un paio per l'arto inferiore. Si stenda sulla schiena per un minuto. Quindi abbiamo qualcuno steso a letto in un ospedale. Non è possibile farlo alzare e camminare. Qual è il surrogato per questo test? Beh, lasci che metta questo tallone su quel ginocchio. E quello che dovrebbe fare è alzare la gamba in questo modo. Li metta nella posizione che desidera.
E quello che vorrei che lei facesse è tirarla su e riportarla giù alcune volte, proprio sul ginocchio in modo molto preciso. Più veloce. Ciò che si osserva nella atassia cerebellare è una imprecisione, un tipo rapido di imprecisione nel realizzare quel movimento. E ora vorrei che lei faccia strisciare il tallone su e giù lungo lo stinco. Quello che si vede nell'atassia cerebellare è quel tremore che abbiamo visto sull'arto superiore, ma questa volta nell'estremità inferiore.
Si sdrai, rilassato. Infine, ciò che facciamo con le malattie cerebellari è il test del tono. E un buon modo per esaminare il tono in una persona che sta mentendo è quello di dire, si rilassi completamente. Faccia come se stesse per dormire. E lasci che sia io a fare tutto il lavoro. E si afferra la gamba sopra il ginocchio, si da una rapida scossa e si lascia cadere.
Quello che vedreste con l'aumento del tono è che alzando qui il tallone si staccherebbe dal letto. Questo è ciò che si vede con la spasticità. Quello che si vede nella malattia cerebellare è una diminuzione del tono. E in effetti, se si guarda una persona sdraiata in letto con un tono ridotto nei fianchi, le loro gambe sarebbero messe in questo modo. Il fatto che tenga le gambe in questo modo significa che c'è tono nelle sue gambe, il che introverte le sue gambe in questo modo, in modo che i suoi piedi siano dritti.
Quindi, se guardate ciò e vedete il tono. E dite: "Ah, il tono è diminuito". Questo test - abbiamo appena fatto la prova calcagno-ginocchio-tibia - il test è anormale. E infine, si alzi in piedi. E si metta qui a fianco. Esamineremo il tono degli arti superiori, cercando eventuali problemi cerebellari. E farò oscillare le braccia in questo modo.
Vorrei che chiudesse gli occhi e lasciasse fare a me tutto il lavoro. Lasci andare le braccia. Vedete, quando lascio la presa, loro oscillano forse per una o due volte, in avanti e indietro. Mi lasci venire accanto a lei. Se lo faceste a me, e avessi un'atassia cerebellare io farei in questo modo. Farei come un lungo pendolo prima di fermarmi, perché sarei in realtà ipotonico.
Fatto questo, credo che la faremo camminare, e daremo un'occhiata all'andatura e alla postura. E questa è la fine del nostro esame cerebellare. Ora, Alan, vorrei testare la sua andatura. Facciamo in modo che lei cammini su e giù, in modo più naturale possibile. Giri a sinistra e torni indietro. Perfetto. Lo faccia un'altra volta, allo stesso modo, con andatura normale.
Stiamo guardando le sue braccia, in realtà, più di quanto guardiamo le sue gambe. Stiamo cercando di vedere se le braccia si muovono in modo naturale, se compiono movimenti normali e naturali. Bene. Ora, tornando indietro, cammini sui talloni in questo modo. Bene. Perfetto. Questa è un'andatura forzata.
Ciò farà emergere un disturbo del movimento delle braccia se c'è un disturbo del movimento, cosa che ovviamente lui non ha. E sulle punte dei piedi. Perfetto. Anche, perfetto. E ora, cammini tallone-punta, come su una corda tesa. Questa è l'andatura più forzata. E ancora, le sue braccia non stanno facendo nulla di strano. Lo fa molto bene.
Ancora una volta. Perfetto. Quindi ha una postura e un'andatura perfettamente normali. Lasciate quindi che vi mostri un paio di di quelle che potrebbero essere andature anomale. Poiché l'andatura di Alan è davvero normale, non si vede niente di anormale. Che tipo di cose dovete cercare. Così eccomi qui a camminare su e giù.
E se guardate attentamente, noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. Lo notate ora? Vedete, se siete ossessionati dalle gambe, non noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. A questo potete aggiungere che la mia postura è diventata un po' flessa. Vedete, sono un po' piegato in avanti. Sto ancora oscillando il mio lato sinistro.
Sono leggermente piegato in avanti. E ora cominciate a vedere un tremore della mia mano destra. E comincia a diventare ovvio che questo è un Parkinsonismo, vero? E ora vedete che quando mi giro, mi ci vuole più di uno o due passi per fare quella svolta. E ora, sta diventando molto ovvio che questo è un Parkisonismo. Quello che avete appena visto è una sorta di timelapse di ciò che in realtà si sviluppa gradualmente lungo anni.
Un altra cosa che potreste osservare è una persona con una sottile emiparesi in cui un un piede è trascinato e un braccio è flesso. Non hanno quella postura flessa con tremore del Parkinsonismo, ma non usano il lato destro. Lo tengono in posizione flessa. Se si peggiora la situazione, diventa più evidente. La gamba diventa circondotta, la gamba destra. Deve girare per arrivare lì.
Eccone un'altra che comunemente si vede. Ed è una persona che ha spasticità in entrambe le gambe. Ecco un esempio lieve. Circonducono entrambe le gambe. Questo è il genere di cose che si vedono in una persona che ha spondilosi cervicale, che forse comprime il midollo spinale. Ecco un'andatura che sarebbe caratteristica dell'atassia cerebellare. A base ampia, sbilanciata.
La persona vuole tenere le gambe divaricate. E sembra un po' come un'intossicazione acuta da alcol, non è vero? E questo è l'aspetto dell'andatura cerebellare. Tengono le gambe ben distanziate, non unendole. A volte si può notare un disturbo del movimento durante l'andatura che non avete notato quando la persona era seduta. Notate che c'è una corea del mio braccio destro.
E questo potrebbe peggiorare con un'andatura forzata. Cerco di camminare dal tallone alla punta. La situazione è molto, molto peggiore. O sui talloni. Vedere tutti quei buffi movimenti del braccio? E poi, potreste vedere qualcosa di molto, molto particolare, qualcosa che assomiglia a questo.
Notate che sto accavallando una gamba sull'altra, che in realtà produce una situazione in cui alcune volte sono effettivamente in piedi su un piede solo. Naturalmente, il sistema nervoso non lo farebbe mai, vero? Se il sistema nervoso fosse lesionato, non vorrebbe mai cercare di stare in piedi su un piede solo. È molto più difficile. Questo è il tipo di andatura che vedreste in una persona che simula un disturbo dell'andatura.
Charcot la chiamava astasia-abasia. Si tratta di un'andatura senza base. È l'opposto di atassia cerebellare. Quindi alcune di queste sono bizzarre, strane andature che certamente non possono essere dovute a una vera e propria malattia organica neurologica. Come si vede, osservare qualcuno camminare è incredibilmente importante per la comprensione dell'intero esame neurologico.
Chiunque possa camminare deve camminare. Dovete farli camminare su e giù. E con il tempo, imparerete a essere in grado di valutare queste andature per individuare sottili anomalie che vi aiuteranno a condurre il vostro esame neurologico completo. Direi che non esiste un esame che sia completo senza un buon esame dell'andatura del paziente.
Language: PTB.
Segment:0 .
La coordinazione e l'andatura sono parti in un certo senso artificiali dell'esame neurologico, in quanto esse fanno realmente parte della funzione di molti altri sistemi che sono esaminati in altro modo. In altre parole, per essere coordinati, bisogna avere una funzione motoria adeguata. Il sistema motorio viene testato separatamente. Bisogna avere un'adeguata funzione sensoriale.
Testiamo la funzione sensoriale separatamente. È necessario avere una normale funzione dei riflessi. Esaminiamo i riflessi separatamente. Ma il fatto è che esiste un gruppo di disturbi del cervelletto e delle sue connessioni che causano disturbi neurologici comuni, che includono disturbi dell'andatura e della coordinazione di un tipo o dell'altro. Quindi, in effetti, è utile per noi separarli dall'esame neurologico standard e considerarli in una categoria separata - coordinazione e andatura.
Ed è proprio ciò che esamineremo ora. Stiamo parlando dei disturbi del cervelletto e delle sue connessioni. Ricordate che il cervelletto è un altro piccolo cervello nella parte posteriore del cranio. Per molto tempo non abbiamo davvero capito cosa facesse il cervelletto. Ma sembra che il cervelletto sia molto importante nell'integrazione delle funzioni del cervello, del tronco encefalico, e del midollo spinale.
E non solo delle funzioni motorie, ma probabilmente anche delle funzioni cognitive. Tuttavia, ai fini pratici, i principali disturbi del cervelletto e delle sue connessioni coinvolgono la coordinazione degli arti, la postura e l'andatura. E questo è ciò che di routine esaminiamo durante l'esame neurologico. Ricordate che il cervelletto si trova posteriormente nella fossa posteriore. Ha delle fibre che vanno verso di esso, che chiameremo fibre afferenti.
E abbiamo fibre che partono dal cervelletto, che chiameremo fibre efferenti. Qualsiasi problema nel sistema cerebellare, sia che si tratti di fibre afferenti, efferenti o a livello cerebellare, produce, essenzialmente, un identico quadro di atassia. Ed è proprio quello che cerchiamo qui. L'atassia può essere assiale. Può interessare il linguaggio e le strutture assiali, oppure può essere appendicolare, negli arti.
E in effetti, esiste una sotto-anatomia del cervelletto, che distingue tra strutture che si trovano nella linea mediana e strutture che sono al di fuori della linea mediana. Quando abbiamo testato i nervi cranici, infatti, abbiamo già esaminato in parte i segni di disturbi cerebellari, problemi di coordinazione associati al linguaggio. E non li ripeterò in questo contesto. Passiamo piuttosto agli arti, alla postura e all'andatura. Di solito, i pazienti con questo tipo di difficoltà lamentano incoordinazione, caduta di oggetti, e cadute.
Alcuni di loro riferiranno debolezza. Ma in realtà non stanno lamentando debolezza. Stanno lamentando incoordinazione. Come possiamo trovare questi reperti? Facciamo alcuni test nelle estremità superiori. Le faccio mettere le mani mani qui, Alan, davanti a lei. Quando eseguo l'esame neurologico, io spesso faccio ciò subito dopo avere testato per lo slivellamento.
Quindi ricordate che noi giriamo le mani, separiamo le dita e diciamo alla persona, faccia finta di tenere un vassoio con le mani. Chiuda gli occhi. E cerchiamo lo slivellamento, e non vedo alcuno slivellamento. Per risparmiare tempo, dirò, ora, tenga gli occhi chiusi. Chiuda questa mano e usi un dito come per puntare. E tocchi con quel dito la punta del suo naso molto accuratamente.
Bene. Ora, lo faccia dall'altro lato. Usi la mano sinistra. E ora, più veloce. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Cerchiamo di sollecitare il sistema nervoso. Vedete che lo fa molto accuratamente. Bene. Apra gli occhi.
Faccia di nuovo con il dito come per puntare, da questo lato, e tocchi il mio dito con esso. E ora si tocchi il naso. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Sposterò l'obiettivo. Bene. Lo faccia dall'altra parte. Questo è noto come il test dito-naso-dito per ovvi motivi.
Una persona con atassia cerebellare avrebbe un tremore del movimento da parte a parte, che si aggraverebbe man mano che si avvicina al bersaglio. Quindi direi, punti al mio dito, e questo è ciò che vedreste. Si tocchi il naso. Un po' meglio. Più vicino all'obiettivo, peggio. Le persone possono mettersi un dito nell'occhio e avere una terribile difficoltà a controllare i movimenti.
Tocchi il mio dito. Si tocchi il naso. È quel tremore da un lato all'altro, di tipo terminale e su azione, che a volte viene chiamato atassia cerebellare. Che può comprendere sia le fibre afferenti, sia il sistema cerebellare, sia le fibre efferenti. La comparsa di questo tremore, questa anormalità, questa anomalia atassica non ci dice se coinvolge le fibre afferenti, efferenti o il sistema cerebellare.
Indica che c'è qualcosa che non va nelle connessioni tra il sistema cerebellare e il resto del sistema nervoso. Eseguiamo alcuni altri test che a volte troverete - che uno potrebbe trovare molto utili da eseguire. Questo è il cosiddetto test dello specchio. Punti il dito verso il mio dito, ma senza toccarlo. Molto vicino, però. Venga qui vicino.
E ora imiti i miei movimenti. Pronto? Vada ovunque io vado. Noterete che sbaglia un po' la mira. Vedete come va e torna indietro se vado molto velocemente? Una persona con atassia cerebellare - ancora una volta, questo richiede esperienza - ne ha più del normale.
E quindi, seguendo il mio dito, vedrete questo. Questo fenomeno è spesso chiamato dismetria, l'incapacità di misurare normalmente le distanze. E infatti la dismetria è probabilmente una delle caratteristiche chiave dei disturbi cerebellari. Un modo semplice e facile per cercare di decidere se il problema con la coordinazione è del tipo cerebellare di cui abbiamo appena parlato, o se invece è extrapiramidale, Parkinsonismo, o se si tratta di debolezza, debolezza sopranucleare, per esempio qualcuno che ha una debolezza a causa di un ictus o di una sclerosi multipla, un buon modo di far ciò è quello di utilizzare un vecchio test che Miller Fisher, un grande "strokologo" di Boston, credo che abbia inventato, o o almeno reso popolare.
Tenda la mano in questo modo. E quello che vorrei che faccia è toccare la prima piega. E vorrei che desse un colpetto il più velocemente possibile. Bei movimenti, grandi movimenti. Mi guardi. Il più velocemente possibile. Più veloce. Lo fa abbastanza bene. Questo è spesso un test utile.
Grazie. Quello che potreste vedere in una persona con questi tre tipi di disturbi, i quali potrebbero causare tutti un problema di coordinazione, è che se avessero una malattia del tratto piramidale, debolezza da, diciamo, sclerosi multipla, quello che si potrebbe vedere è un movimento preciso ma lento. Quindi si direbbe: forza. Vada più veloce. La persona direbbe: "Sto facendo più veloce che posso.
Non riesco a farlo più velocemente." Se fosse extrapiramidale, Parkinsonismo, ciò che si noterebbe è che il primo movimento è buono, ma poi si blocca un po' e il paziente non riesce a farlo ulteriormente. E se fosse cerebellare, i movimenti sarebbero veloci ma imprecisi. Quindi questo test, picchiettare velocemente le dita, trovo che sia abbastanza utile. Molte persone, a mio avviso, lo fanno eseguire in modo errato e chiedono alle persone di toccare.
E i pazienti tendono a a picchiettare alla fine. È troppo facile. Dobbiamo rendere il test abbastanza difficile da poter notare l'anomalia. Eccone un altro. Faccia finta di avvitare una lampadina nel soffitto il più velocemente possibile. Questi sono chiamati movimenti alternati. Lo faccia dall'altra parte.
Più veloce. Lei è un destrorso? Vedete che c'è una leggera differenza tra la sua mano dominante e quella non dominante? Non molto. Movimenti rapidi e alternati si deteriorano, si frammentano, nelle persone con atassia cerebellare. Irregolari, molto simili all'eloquio che ho descritto quando abbiamo parlato dei nervi cranici.
Porre l'accento sulle singole sillabe in modo sbagliato sarebbe una sorta di discorso cerebellare. Si tratta di un movimento di tipo cerebellare. Un altro modo per farlo è quello di far ciò. Vorrei che lei colpisse il suo ginocchio avanti e indietro, ancora e ancora. Veloce, però. Il più velocemente possibile. Più veloce, più veloce, più veloce.
E dall'altro lato. Una mano alla volta va bene. OK. È troppo difficile farne due. Perfetto. Si tratta di movimenti rapidi e alternati. A proposito, solo per inciso, tutti questi test sono stati fondamentalmente scoperti e inventati da un uomo, un uomo di nome Gordon Holmes, che era un neurologo inglese molto interessato al cervelletto.
E infatti il suo lavoro sul cervelletto, che si trova sulla rivista Brain, pubblicato negli anni 1930, credo non sia mai stato migliorato ulteriormente. In pratica, tutti questi test che avete appena visto qui - il test del dito-naso-dito, i movimenti rapidi e alternati, il test dello specchio - ha praticamente inventato o descritto tutti questi test per cercare di riconoscere l'atassia cerebellare e distinguerla da altri tipi di disturbi del movimento di un tipo o di un altro.
Sono tutti test validi per gli arti superiori. Facciamone un paio per l'arto inferiore. Si stenda sulla schiena per un minuto. Quindi abbiamo qualcuno steso a letto in un ospedale. Non è possibile farlo alzare e camminare. Qual è il surrogato per questo test? Beh, lasci che metta questo tallone su quel ginocchio. E quello che dovrebbe fare è alzare la gamba in questo modo. Li metta nella posizione che desidera.
E quello che vorrei che lei facesse è tirarla su e riportarla giù alcune volte, proprio sul ginocchio in modo molto preciso. Più veloce. Ciò che si osserva nella atassia cerebellare è una imprecisione, un tipo rapido di imprecisione nel realizzare quel movimento. E ora vorrei che lei faccia strisciare il tallone su e giù lungo lo stinco. Quello che si vede nell'atassia cerebellare è quel tremore che abbiamo visto sull'arto superiore, ma questa volta nell'estremità inferiore.
Si sdrai, rilassato. Infine, ciò che facciamo con le malattie cerebellari è il test del tono. E un buon modo per esaminare il tono in una persona che sta mentendo è quello di dire, si rilassi completamente. Faccia come se stesse per dormire. E lasci che sia io a fare tutto il lavoro. E si afferra la gamba sopra il ginocchio, si da una rapida scossa e si lascia cadere.
Quello che vedreste con l'aumento del tono è che alzando qui il tallone si staccherebbe dal letto. Questo è ciò che si vede con la spasticità. Quello che si vede nella malattia cerebellare è una diminuzione del tono. E in effetti, se si guarda una persona sdraiata in letto con un tono ridotto nei fianchi, le loro gambe sarebbero messe in questo modo. Il fatto che tenga le gambe in questo modo significa che c'è tono nelle sue gambe, il che introverte le sue gambe in questo modo, in modo che i suoi piedi siano dritti.
Quindi, se guardate ciò e vedete il tono. E dite: "Ah, il tono è diminuito". Questo test - abbiamo appena fatto la prova calcagno-ginocchio-tibia - il test è anormale. E infine, si alzi in piedi. E si metta qui a fianco. Esamineremo il tono degli arti superiori, cercando eventuali problemi cerebellari. E farò oscillare le braccia in questo modo.
Vorrei che chiudesse gli occhi e lasciasse fare a me tutto il lavoro. Lasci andare le braccia. Vedete, quando lascio la presa, loro oscillano forse per una o due volte, in avanti e indietro. Mi lasci venire accanto a lei. Se lo faceste a me, e avessi un'atassia cerebellare io farei in questo modo. Farei come un lungo pendolo prima di fermarmi, perché sarei in realtà ipotonico.
Fatto questo, credo che la faremo camminare, e daremo un'occhiata all'andatura e alla postura. E questa è la fine del nostro esame cerebellare. Ora, Alan, vorrei testare la sua andatura. Facciamo in modo che lei cammini su e giù, in modo più naturale possibile. Giri a sinistra e torni indietro. Perfetto. Lo faccia un'altra volta, allo stesso modo, con andatura normale.
Stiamo guardando le sue braccia, in realtà, più di quanto guardiamo le sue gambe. Stiamo cercando di vedere se le braccia si muovono in modo naturale, se compiono movimenti normali e naturali. Bene. Ora, tornando indietro, cammini sui talloni in questo modo. Bene. Perfetto. Questa è un'andatura forzata.
Ciò farà emergere un disturbo del movimento delle braccia se c'è un disturbo del movimento, cosa che ovviamente lui non ha. E sulle punte dei piedi. Perfetto. Anche, perfetto. E ora, cammini tallone-punta, come su una corda tesa. Questa è l'andatura più forzata. E ancora, le sue braccia non stanno facendo nulla di strano. Lo fa molto bene.
Ancora una volta. Perfetto. Quindi ha una postura e un'andatura perfettamente normali. Lasciate quindi che vi mostri un paio di di quelle che potrebbero essere andature anomale. Poiché l'andatura di Alan è davvero normale, non si vede niente di anormale. Che tipo di cose dovete cercare. Così eccomi qui a camminare su e giù.
E se guardate attentamente, noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. Lo notate ora? Vedete, se siete ossessionati dalle gambe, non noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. A questo potete aggiungere che la mia postura è diventata un po' flessa. Vedete, sono un po' piegato in avanti. Sto ancora oscillando il mio lato sinistro.
Sono leggermente piegato in avanti. E ora cominciate a vedere un tremore della mia mano destra. E comincia a diventare ovvio che questo è un Parkinsonismo, vero? E ora vedete che quando mi giro, mi ci vuole più di uno o due passi per fare quella svolta. E ora, sta diventando molto ovvio che questo è un Parkisonismo. Quello che avete appena visto è una sorta di timelapse di ciò che in realtà si sviluppa gradualmente lungo anni.
Un altra cosa che potreste osservare è una persona con una sottile emiparesi in cui un un piede è trascinato e un braccio è flesso. Non hanno quella postura flessa con tremore del Parkinsonismo, ma non usano il lato destro. Lo tengono in posizione flessa. Se si peggiora la situazione, diventa più evidente. La gamba diventa circondotta, la gamba destra. Deve girare per arrivare lì.
Eccone un'altra che comunemente si vede. Ed è una persona che ha spasticità in entrambe le gambe. Ecco un esempio lieve. Circonducono entrambe le gambe. Questo è il genere di cose che si vedono in una persona che ha spondilosi cervicale, che forse comprime il midollo spinale. Ecco un'andatura che sarebbe caratteristica dell'atassia cerebellare. A base ampia, sbilanciata.
La persona vuole tenere le gambe divaricate. E sembra un po' come un'intossicazione acuta da alcol, non è vero? E questo è l'aspetto dell'andatura cerebellare. Tengono le gambe ben distanziate, non unendole. A volte si può notare un disturbo del movimento durante l'andatura che non avete notato quando la persona era seduta. Notate che c'è una corea del mio braccio destro.
E questo potrebbe peggiorare con un'andatura forzata. Cerco di camminare dal tallone alla punta. La situazione è molto, molto peggiore. O sui talloni. Vedere tutti quei buffi movimenti del braccio? E poi, potreste vedere qualcosa di molto, molto particolare, qualcosa che assomiglia a questo.
Notate che sto accavallando una gamba sull'altra, che in realtà produce una situazione in cui alcune volte sono effettivamente in piedi su un piede solo. Naturalmente, il sistema nervoso non lo farebbe mai, vero? Se il sistema nervoso fosse lesionato, non vorrebbe mai cercare di stare in piedi su un piede solo. È molto più difficile. Questo è il tipo di andatura che vedreste in una persona che simula un disturbo dell'andatura.
Charcot la chiamava astasia-abasia. Si tratta di un'andatura senza base. È l'opposto di atassia cerebellare. Quindi alcune di queste sono bizzarre, strane andature che certamente non possono essere dovute a una vera e propria malattia organica neurologica. Come si vede, osservare qualcuno camminare è incredibilmente importante per la comprensione dell'intero esame neurologico.
Chiunque possa camminare deve camminare. Dovete farli camminare su e giù. E con il tempo, imparerete a essere in grado di valutare queste andature per individuare sottili anomalie che vi aiuteranno a condurre il vostro esame neurologico completo. Direi che non esiste un esame che sia completo senza un buon esame dell'andatura del paziente.
Segment:0 .
Coordination and gait are somewhat artificial parts of the neurological examination in that they really are part of the function of many of the other systems that are otherwise examined. Put another way, in order to be coordinated, one has to have adequate motor function. We test motor separately. Has to have adequate sensory function.
We test sensory function separately. You have to have normal reflex function. We test those reflexes separately. But the fact is there are a group of disorders of the cerebellum and its connections which cause common neurological disturbances, which include gait disorder and discoordination of one sort or another. So in fact, it's useful for us to dissect it out of the regular neurological examination and consider it a separate category-- coordination and gait.
And that's what we're going to test now. We're really talking about disorders of the cerebellum and its connection. You remember the cerebellum is another little brain in the back. For a long time, we didn't really know what the cerebellum did. But it looks as though the cerebellum is very important in integrating functions of the cerebrum, the brain stem, and the spinal cord.
And not just motor functions, but probably cognitive functions as well. However, for practical purposes, the main disorders of the cerebellum and its connections involve coordination of the limbs and stance and gait. And that's what we routinely test in the neurological exam. Remember, the cerebellum sits in the back of the posterior fossa. It has fibers going toward it, which we'll call cerebellopedal fibers.
And we have fibers which are leaving, which we'll call cerebellofugal fibers. Anything in the cerebellum system, whether it be cerebrellopedal, cerebellofugal, or cerebellar, produce, essentially, an identical picture of ataxia. And that's what we're really looking for here. This ataxia can be axial. It can affect speech and axial structures, or it can be appendicular, out in the limbs.
And in fact, there is a sub-anatomy of the cerebellum, which distinguishes between structures which are in the midline and structures that are out away from the midline. When we tested the cranial nerves in fact, we already looked in part at the signs of cerebellar trouble, coordination problems associated with speech. And I won't repeat that in this context. Let's, rather, go to the limbs and stance and gait. Usually, patients with this kind of difficulty complain of discoordination, dropping things, falling.
Some of them will talk about weakness. But in actual fact, they're not talking about weakness. They're talking about discoordination. So how do we find these? Let's do a few tests of this in the upper extremities. Let's have you put your hands out here, Alan, out in front of you. When I'm actually doing the neurological examination, I often do it right after I'm testing for drift.
So you remember we turn the hands over, separate the fingers, and I say to the person, make believe you're holding a tray in your hands. Close your eyes. And I look for drift, and I see no drift. In order to save time, I'll say, now, keep your eyes closed. Close this hand and make a pointing finger. And touch that finger to the tip of your nose very accurately.
Good. Now, do it on the other side. Use the left hand. And now, faster. Back and forth as fast as you can. So we're going to try to stress the nervous system. You see he does that very accurately. Good. Open your eyes.
Make the pointing finger again on this side and touch my finger with it. And now touch your nose. Back and forth as fast as you can. I'm going to move the target. Good. Do it on the other side. This is known as the finger-nose-finger test for obvious reasons.
A person with cerebellar ataxia would have a side to side tremor of the movement, which would worsen as they got nearer and nearer the target. So I would say, point at my finger, and this is what you would see. Touch your nose. A little bit better. Closer to the target, worse. People can put their finger in their eye, have a terrible time controlling.
Touch my finger. Touch your nose. It's that's side to side terminal-looking tremor on action which is sometimes called cerebellar ataxia. By which we mean cerebellopedal, cerebellar, or cerebellofugal. The appearance of this tremor, this abnormality, this ataxic abnormality doesn't tell you whether it's cerebellopedal, cerebellar, or cerebellofugal.
It tells you there's something wrong with the connections between the cerebellar system and the rest of the nervous system. Let's do a few other tests that sometimes you find-- one will find to be quite useful here. This is called the mirror test. Point your finger at my finger, but don't touch it. Very close, though. Come right to it.
And imitate my movements now. Ready? Go everywhere I go. You'll notice that he has a little bit of overshoot. You see how that goes by and comes back if I go real quickly? Somebody with cerebellar ataxia-- again, this takes experience-- has more than normal.
And so you say follow my finger, you see this. This is often called dysmetria, the inability to measure distances normally. And in fact, dysmetria is probably one of the key features of cerebellar trouble. A nice, little way of trying to decide whether the problem with coordination is cerebellar of the kind we've just talked, or whether it's extrapyramidal, Parkinsonism, or whether it's weakness, supranuclear weakness, somebody who's got weakness because of a stroke or multiple sclerosis, a good way of doing this is to use an old test that Miller Fisher, a great strokologist from Boston here, I think invented, or at least popularized.
Hold your hand out like this. And what I'd like you to do is touch on that first fold. And I'd like you to tap as fast as you can. Nice, big movements. Look at me. As fast as you can. Faster. He does that quite well. This is often quite a useful test.
Thank you. What you might see in a person with these three kinds of disorders, all of which could cause a coordination problem, is that if they had pyramidal tract disease, weakness from, let's say, multiple sclerosis, what you might see is an accurate but slow movement. So you'd say, come on. Go faster. The person's saying, I'm going as fast as I can.
I just can't do it any faster. If it's extrapyramidal, Parkinsonism, what you notice is that the first movement is good, but then it sort of sticks and they get stuck and can't move it any further. And if it's cerebellar, they're fast but inaccurate. So this test, the finger tapping test, I find to be quite helpful. A lot of people, I think, administer it incorrectly and ask people to tap.
And the patients tend to tap at the end. That's too easy. We have to make the test hard enough so that we can bring out the abnormality. Here's another one. Make believe you're screwing a light bulb into the ceiling as fast as you can. These are called rapid alternating movements. Let's see you do it on the other side.
Faster. You're a right-hander? See there's a slight difference between his dominant and non-dominant hand? Not much. Rapid alternating movements deteriorate, fragment, in people with cerebellar ataxia. Irregular, very much like the speech that I described when we talked about the cranial nerves.
It would be wrong emphasis on individual syllables would be sort of a cerebellar kind of speech. This is a cerebellar kind of movement. Another way of doing that is to do the following. I'd like you to slap on your knee over and back, over and back. Fast, though. As fast as you can. Faster, faster, faster.
And the other side. One hand at a time is fine. OK. It's too hard to do two. Perfect. Those are rapid alternating movements. By the way, just as an aside, all of these tests were basically discovered and invented by one man, a man named Gordon Holmes, who was an English neurologist very interested in the cerebellum.
And in fact, his paper on the cerebellum, which is in the journal Brain, published in the 1930s, I think has never been improved upon. Basically, all of these tests that you've just seen here-- the finger-nose-finger test, rapid alternating movements, the mirror test-- he basically invented or described all of these tests to try to recognize cerebellar ataxia and separate it from other kinds of movement disorder problems of one sort or another.
Those are all good tests for the upper extremity. Let's do a couple for the lower extremity. Let's have you land on your back here for a minute. So we have somebody in bed in a hospital. You can't get them up and walk. What's the surrogate for that? Well, let me have you put this heel on that knee. And what you ought to do is put the leg up like that. Put them in the position you want.
And what I'd like you do is pick it up and put it down a few times, right on the knee very accurately. Faster. What you would see in cerebellar ataxia is an inaccuracy, a rapid kind of inaccuracy in making that movement. And now what I'd like you do is run that heel up and down your shin. What you'd see in cerebellar ataxia is that side to side tremor that we saw on the upper extremity, but this time in the lower extremity.
Lie down all relaxed. And lastly, what we do with cerebellar disease is we test for tone. And a good way of testing for tone in a person who's lying is to say, just relax completely. Act like you're going to sleep. And let me do all the work. And you grab the leg above the knee and just give it a quick jerk and drop it.
What you'd see with increased tone is that you'd pick that up and the heel comes off the bed. That's what you'd see with spasticity. What you'd see in cerebellar disease is decreased tone. And in fact, if you just looked at a person lying in bed who had decreased tone in their hips, their legs would be out like that. The fact that he holds his legs like this means that there is tone in his legs, which intorts his legs like that, so his feet are straight.
So if you look at that and you see the tone. You say, aha, decreased tone. This test-- we just did the heel-knee-shin test-- is abnormal. And then finally, stand up. And stand at the side here. We're going to test tone in the upper extremities, looking for cerebellar trouble. And I'm going to swing your arms like this.
I'd like you to close your eyes and just let me do all the work. Just let your arms go. You see when I let go, they swing maybe one or two movements, forward and back. Let me get up next to you. If you were to do me and I had cerebellar ataxia, I would look like this. Be this long pendulum before I would stop, because I was actually hypotonic.
So with that, I think we're going to take a walk, and we're going to have a look at gait and stance. And that will be the end of our cerebellar examination. Now, Alan, I'd like to test your gait. Let's just have you walk up and back, naturally as you can. Turn a sharp left and come right back. Perfect. Do it one more time, just the same way, normal gait.
We're looking at his arms, actually, more than we're looking at legs. We're looking to see if he swings his arms naturally, makes normal, natural movements. Good. Now, walking back, walk on your heels like that. Good. Perfect. Now, this is a stress gait.
This will bring out a movement disorder in the arms if there is one, which of course, he doesn't have. And toes. Perfect. Also, perfect. And now, let's walk heel to toe, like a tight rope. This is the ultimate stress gait. And again, his arms are not doing anything strange. He does that very well.
One more time. Perfect. So he has a perfectly normal stance and gait. So let me now show you a couple of what might look like abnormal gaits. Since Alan's gait is really normal, you're not seeing anything abnormal. What kinds of things you're going to look for. So here I am walking up and down.
And if you look carefully, you're going to notice that my right arm is not swinging normally. You notice that now? See, if you obsess about the legs, you'll not notice that my right arm is not swinging normally. Then you might add to that that my posture becomes somewhat flexed. See, I'm bent a little forward here. I'm still swinging my left side.
I'm bent slightly forward. And then now you begin to see a tremor of my right hand. And it begins to become obvious that this is Parkinsonism, isn't it? And now you see when I turn, it takes me more than one or two steps to make that turn. And now, it's becoming very obvious that this is Parkisonism. What you've just seen is sort of time lapse over what would be, really, years of gradual development.
Another one that you might see is a person with a subtle hemiparesis where one foot is catching and one arm is flexed. They don't have that flexed posture in the tremor of the Parkinsonism, but not using that right side. Holding it in a flexed posture. If you make it worse, it's more obvious. The leg becomes circumducted, that right leg. It has to turn around to get around there.
Now, here's another one that you will commonly see. And that's somebody who's spastic in both legs. Here's a mild example of it. They're circumducting both legs. This is the kind of thing you'd see in somebody who had cervical spondylosis, perhaps, squeezing their spinal cord. Here's a gait that would be characteristic of cerebellar ataxia. Wide-based, unbalanced.
The person wants to keep their legs apart. And it looks a little like acute alcohol intoxication, doesn't it? And that's what cerebellar gait looks like. Holding the legs wide apart, not putting them together. Sometimes you can see a movement disorder during gait that you didn't notice when the person was sitting on the table. You notice that there is chorea of my right arm.
And this might get much worse with a stress gait. I try to walk heel to toe. It gets much, much worse. Or on my heels. See all that funny movement disorder of one arm? And then, you might see something very, very peculiar, something that looks like this.
Notice I'm crossing one leg over another, which actually produces a situation which some of the time I'm actually standing on one foot. Of course, the nervous system would never do that, would it? If the nervous system were broken, it would never want to try to stand on one foot. That's more difficult. So this is the kind of gait you would see in somebody who is putting on a gait disorder.
Charcot called this astasia-abasia. It means the gait without a base at all. It's the opposite of cerebellar ataxia. So some of these are very bizarre, odd gaits that certainly couldn't be due to a real organic neurological disease. So you can see that watching someone walk is incredibly important in understanding the overall neurological examination.
Anybody who can walk must walk. You must make them walk up and down. And over time, you'll learn to be able to evaluate these gaits for subtle abnormalities which will help you make your neurological examination complete. I would say that there's no examination which is complete without a good examination of the patient's gait.
Language: ES.
Segment:0 .
La coordinación y la marcha La coordinación y la marcha son partes algo artificiales del examen neurológico, en cuanto hacen parte del funcionamiento de muchos otros sistemas que son examinados de forma independiente. Dicho de otro modo, para tener coordinación, debe haber una función motora apropiada, la cual evaluamos por separado. Debe haber una buena función sensorial, que evaluamos por separado.
Deben haber actos reflejos normales, los cuales evaluamos por separado. Pero hay algunos trastornos del cerebelo y sus conexiones que causan perturbaciones neurológicas comunes, que incluyen trastornos de la marcha y algún tipo de falta de coordinación. Por eso, nos es muy útil separalas del examen neurológico regular y considerarlas como una categoría aparte coordinación y marcha.
Eso es lo que vamos a evaluar ahora. Nos referimos a trastornos del cerebelo y sus conexiones. Recuerde que el cerebelo es otro cerebro pequeño en la parte posterior. Durante mucho tiempo, no sabíamos realmente cuál era su función. Pero parece que el cerebelo es muy importante en la integración de las funciones del cerebro, el tallo cerebral y la médula espinal.
Y no se limita a las funciones motoras, pues quizás también incluya las funciones congnitivas. Sin embargo, para efectos prácticos, los trastornos principales del cerebelo y sus conexiones involucran la coordinación de las extemidades, la postura y la marcha. Eso es lo que solemos evaluar en el examen neurológico. Recuerde, el cerebelo se encuentra en la parte trasera de la fosa posterior. Tiene fibras que se dirigen a él, denominadas fibras aferentes, y fibras que salen de él, denominads fibras eferentes.
Cualquier problema en el sistema del cerebelo, ya sea aferente, eferente o cerebelar, producen, esencialmente, el mismo tipo de ataxia. Eso es lo que estamos buscando aquí. La ataxia puede ser axial y afectar el habla y las estructuras axiales, o puede ser apendicular, fuera en las extremidades. De hecho, en la subanatomía del cerebelo se distinguen las estructuras de la línea media y las que están fuera de la línea media.
Cuando evaluamos los nervios craneales, ya examinamos parcialmente los signos de trastorno cerebelar problemas de coordinación asociados al habla. No diré esto de nuevo en este contexto. Mejor revisemos las extremidades, la postura y la marcha. Normalmente, los pacientes con este tipo de dificultad se quejan de descoordinación, dejar caer las cosas, de caerse. Algunos de ellos mencionarán debilidad. En realidad, ellos no manifiestan debilidad, sino falta de coordinación.
Entonces, ¿cómo encontramos estos signos? Haremos algunas evaluaciones en las extremidades superiores. Ponga sus manos así, Alan, estiradas frente a usted. Cuando estoy realizando un examen neurológico, suelo hacerlo tras examinar la tendencia a la pronación. Recuerde que giramos las manos, separamos los dedos, y le digo al paciente Haga como si sostuviera una bandeja en las manos. Cierre los ojos. Busco una tendencia a la pronación, pero no la veo.
Para ahorrar tiempo, diré Mantenga los ojos cerrados, cierre esta mano y apunte con el dedo. Toque la punta de su nariz con el dedo, con precisión. Muy bien, ahora haga lo mismo con la otra mano. Con la mano izquierda. Ahora hágalo más rápido. Una vez tras otra, tan rápido como pueda. Estamos generando estrés en el sistema nervioso. Vemos que él lo hace de forma muy precisa.
Muy bien. Abra los ojos. Apunte con el dedo nuevamente y trate de tocar el mío. Ahora toque su nariz. Una y otra vez, tan rápido como pueda. Voy a mover el blanco. Muy bien. Hágalo con la otra mano. A esta prueba se le conoce como del dedo-nariz-dedo, por obvias razones. Un paciente con ataxia cerebelar presentará un temblor de lado a lado en el movimiento, el cual empeorará al acercarse más al blanco.
En ese caso, yo diría "Apunte a mi dedo" y esto es lo que se vería. Toque su nariz. Un poco mejor. Entre más cerca del blanco, es peor. Algunas personas pueden apuntar a sus ojos, no pueden controlarlo bien. Toque mi dedo. Toque su nariz.
Ese temblor de lado a lado de apariencia terminal durante el movimiento es lo que se denomina a veces ataxia cerebelar, con lo que queremos decir que puede ser aferente, eferente o cerebelar. La apariencia del temblor, esta anormalidad atáxica, no nos dice si es aferente, eferente o cerebelar. Solo nos dice que algo no está bien con las conexiones entre el cerebelo y el resto del sistema nervioso. Haremos más exámenes que nos parecerán muy útiles en estos casos.
Este se denomina "prueba del espejo". Apunte su dedo hacia el mío, pero no lo toque. Acérquese más, mucho más. Ahora imite mis movimientos. ¿Listo? Sígame. Pueden ver que su movimiento se excede un poco. ¿Nota cómo va y vuelve si voy muy rápido? Una persona con ataxia cerebelar —se necesita de experiencia para verlo— se moverá más de lo normal.
Así, si yo digo "siga mi dedo", se verá algo así. Esto suele denominarse "dismetría" incapacidad de medir distancias normalmente. De hecho, la dismetría es uno de los signos más importantes de un trastorno cerebelar. Una forma sencilla de averiguar si el problema de coordinación es de origen cerebelar, como hemos dicho, o si es un trastorno extrapiramidal, mal de Parkinson, algún tipo de debilidad, como en la parálisis supranuclear, o debilidad a causa de un derrame cerebral o de escrelosis múltiple.
Una forma de saberlo es haciendo un examen que Miller Fisher, un especialista en derrames de aquí de Boston, inventó, o por lo menos popularizó. Ponga la mano así. Lo que quiero que haga es que toque entre las falanges. Dé golpecitos tan rápido como pueda. Con movimientos amplios. Míreme. Tan rápido como pueda. Más rápido. Lo hace muy bien. Este es un examen muy útil.
Gracias. Lo que se puede ver en caso de un paciente con uno de estos tres tipos de trastorno, de los cuales todos pueden afectar la coordinación, es que si tuvieran algún trastorno del sistema piramidal, una debilidad a causa de, digamos, esclerosis múltiple, veríamos un movimiento preciso pero lento. Usted podría decir "Hágalo más rápido, más rápido, más". El paciente dirá "Voy tan rápido como puedo, ya no puedo hacerlo más rápido".
Si es extrapiramidal, como en el mal de Parkinson, notarán que el primer movimiento está bien, pero luego parece trabarse y ya no puede moverse más. Si es cerebelar, el movimiento es rápido pero impreciso. Por eso este examen de los golpecitos me parece tan útil. Muchas personas lo imparten de un modo incorrecto, y solo piden dar golpecitos. Ellos golpearán en la punta, pero es demasiado fácil. El examen debe ser lo suficientemente difícil para poder notar la anomalía.
Aquí hay otro Haga como si estuviera enroscando una bombilla en el techo, tan rápido como pueda. Estos movimientos se denominan "movimientos alternantes rápidos". Veamos cómo lo hace con la otra mano. Más rápido. ¿Es usted diestro? Hay una pequeña diferencia entre la mano dominante y la no dominante.
No es grande. Los movimientos alternantes rápidos se deterioran o fragmentan en pacientes con ataxia cerebelar. Son irregulares, del mismo modo que el habla que describí cuando hablamos de los nervios craneales. El énfasis erróneo en sílabas individuales sería el habla asociada con un trastorno cerebelar. Este tipo de movimiento es cerebelar. Otra forma de examinarlo es la siguiente Golpee su rodilla con la palma y con el dorso, varias veces. Más rápido. Tanto como pueda. Más rápido, más. Ahora con la otra mano. - Una sola a la vez. Bien. Es difícil hacerlo con las dos. Excelente, muy bien. Estos son movimientos alternantes rápidos.
Por cierto, como paréntesis, todos estos exámenes fueron descubiertos o inventados por Gordon Holmes, un neurólogo inglés muy interesado en el cerebelo. De hecho, su artículo sobre el cerebelo publicado en la revista Brain en la década de 1930, aún no ha podido ser mejorado. Todos los tests que acabamos de ver, —el de dedo-nariz-dedo, los movimientos alternantes rápidos, el test de espejo—, fueron inventados o descritos por él, con el fin de reconocer la ataxia cerebral y diferenciarla de otros tipos de trastornos del movimiento que se dan por una u otra causa.
Son muy buenos para examinar las extremidades superiores. Hagamos un par para las inferiores. Acuéstese aquí, mirando hacia arriba. Tenemos a un paciente en cama en el hospital. No se puede levantar ni caminar. ¿Cuál es la alternativa? Bien, ponga este talón sobre esta rodilla, así. Lo que debe hacer es levantar la pierna, así. Ubíquelo en la posición correcta. Quiero que la levante y la baje varias veces, justo en la rodilla, con precisión. Más rápido. Lo que veríamos en alguien con ataxia cerebelar sería una imprecisión muy rápida del movimiento.
Ahora deslice el talón hacia arriba y hacia abajo sobre su espinilla. En caso de ataxia cerebelar, veríamos un temblor de lado a lado como el que vimos en la extremidad superior, pero esta vez en la inferior. Relájese. Por último, en casos de trastorno cerebelar es examinar el tono muscular. Una buena forma de hacerlo en personas acostadas es decirles que se relajen por completo.
Como si se fueran a dormir. Yo voy a hacer todo el trabajo. Tomamos la pierna sobre la rodilla, le damos un jalón rápido y la soltamos. En caso de tono muscular excesivo, veríamos que al levantar la rodilla, el talón también se levanta, como en casos de espasticidad. En casos de trastorno cerebelar, veremos muy poco tono muscular. De hecho, si observa a las personas con falta de tono muscular en la cadera, verá que las piernas caen hacia afuera.
El hecho de que sus piernas estén en esta posición quiere decir que tiene tono muscular, que gira las piernas hacia adentro y los pies están rectos. Entonces, si vemos algo así en el tono muscular, podemos concluir que, sí, es deficiente. Este examen que acabamos de hacer, el de talón-rodilla-espinilla, no es común. Por último, póngase de pie. Párese a este lado. Vamos a exminar el tono de las extremidades superiores, buscando signos de trastorno cerebelar.
Voy a moverle los brazos de esta manera. Quiero que cierre los ojos y me deje hacer todo a mí. Deje caer sus brazos. Una vez que los suelto, los brazos se moverán una o dos veces hacia adelante y hacia atrás. Permítame pararme junto a usted. Si me examinaran así y yo tuviera ataxia cerebelar, me vería así.
Haría muchos movimientos pendulares antes de detenerme, porque estaría hipotónico. Habiendo terminado, vamos a caminar, para revisar la marcha y la postura. Eso será lo último en nuestro examen cerebelar. Alan, ahora voy a examinar su marcha. Camine hacia allá y vuelva, de manera natural. Dé media vuelta y camine hacia acá. Perfecto. Hágalo una vez más, igual, a paso normal. Nos estamos fijando más en los brazos que en las piernas.
Queremos ver si sus brazos oscilan naturalmente, si sus movimientos son normales. Muy bien. Ahora camine sobre los talones, así. Muy bien. Perfecto. Esta es una forma de estresar la marcha. Con esto veremos un trastorno en el movimiento de los brazos, si lo hubiera, aunque no es el caso aquí. Ahora en las puntas. Perfecto. Muy bien, perfecto. Ahora camine con el talón pegado a la punta, como en una cuerda floja. Esta es la marcha con mayor estrés.
Vemos que sus brazos no hacen nada extraño. Lo hace muy bien. Una vez más. Perfecto. Él tiene una marcha y una postura perfectamente normales. Les demostraré cómo se verían algunas marchas anormales ya que la marcha de Alan es normal, no vemos anormalidades. La clase de cosas que necesitamos buscar. Voy a caminar de aquí para allá, Y si se fijan bien, se darán cuenta que mi brazo derecho no tiene un movimiento normal.
¿Lo notan? Si se fijan mucho en las piernas, no notarán la anormalidad de mi brazo. Ahora pueden agregar a eso que mi postura se dobla un poco. Me estoy agachando hacia adelante. Estoy moviendo mi lado izquerdo, me agacho hacia adelante. Ahora van a notar que mi mano izquierda está temblando. Ya es más obvio que se trata del mal de Parkinson, ¿no es verdad?
Ahora van a notar que cuando doy la vuelta, tengo que hacerlo en más de uno o dos pasos. Y es bastante obvio que es mal de Parkinson. Lo que acaban de ver es una progresión rápida de lo que serían años de evolución gradual. Otra marcha que observaremos es la de un paciente con hemiparesia ligera en la que un pie se arrastra y el brazo izquierdo está flexionado, No tiene la postura doblada ni el temblor en la mano como en el mal de Parkinson, pero no está usando el lado derecho, lo sostiene con la postura doblada.
Si lo empeoramos, es aún más obvio. Hay circunducción de la pierna derecha. Tiene que girar para moverse. Otra marcha que verán frecuentemente es la de las personas con espasticidad en ambas piernas. Este es un pequeño ejemplo. Presentan circunducción en las dos piernas. Este es el tipo de cosas que verán en casos de espondilosis cervical que presiona la médula espinal.
Esta es la marcha característica de un paciente con ataxia cerebelar. Con los pies a lo ancho, perdiendo el equilibrio. El paciente tratará de mantener las piernas separadas. Se parece un poco a la intoxicación etílica aguda, ¿no creen? Así se ve la marcha en casos de ataxia cerebelar. Ensanchando las piernas, sin juntarlas. A veces observará un trastorno de movimiento durante la marcha, que no había notado mientras el paciente estaba sentado.
Notarán que presento corea en mi brazo derecho, que puede empeorar con estrés en la marcha. Si trato de caminar con punta y talón se pone mucho peor. O en los talones. ¿Ven el trastorno de movimiento de mi brazo? Luego podrán observar algo bastante peculiar.
Se ve algo así Noten cómo una de las piernas se cruza delante de la otra, lo que provoca que algunas veces solo esté apoyado en un pie. El sistema nervioso no haría algo así, ¿verdad? Si el sistema nervioso tuviera un daño, no trataría de hacer que me sostuviera en un solo pie. Es mucho más difícil. Este es el tipo de marcha que verán en alguien que desarrolla un trastorno de la marcha.
Charcot lo denominó "astasia-abasia". Quere decir que la marcha no tiene soporte alguno. Es lo opuesto a la ataxia cerebelar. Algunas de estas marchas son verdaderamente extrañas que no podrían deberse a un trastorno neurológico orgánico. Pueden ver que observar la marcha de las personas es increíblemente importante para entender el examen neurológico en su totalidad.
Quien pueda caminar, deberá hacerlo. Ustedes deben hacer que caminen de ida y regreso. Con el tiempo, aprenderán a evaluar las marchas y ver las pequeñas anormalidades que les ayudarán a completar el examen neurológico. Yo diría que no hay examen que esté completo sin haber observado bien la marcha del paciente.
Language: IT.
Segment:0 .
La coordinazione e l'andatura sono parti in un certo senso artificiali dell'esame neurologico, in quanto esse fanno realmente parte della funzione di molti altri sistemi che sono esaminati in altro modo. In altre parole, per essere coordinati, bisogna avere una funzione motoria adeguata. Il sistema motorio viene testato separatamente. Bisogna avere un'adeguata funzione sensoriale.
Testiamo la funzione sensoriale separatamente. È necessario avere una normale funzione dei riflessi. Esaminiamo i riflessi separatamente. Ma il fatto è che esiste un gruppo di disturbi del cervelletto e delle sue connessioni che causano disturbi neurologici comuni, che includono disturbi dell'andatura e della coordinazione di un tipo o dell'altro. Quindi, in effetti, è utile per noi separarli dall'esame neurologico standard e considerarli in una categoria separata - coordinazione e andatura.
Ed è proprio ciò che esamineremo ora. Stiamo parlando dei disturbi del cervelletto e delle sue connessioni. Ricordate che il cervelletto è un altro piccolo cervello nella parte posteriore del cranio. Per molto tempo non abbiamo davvero capito cosa facesse il cervelletto. Ma sembra che il cervelletto sia molto importante nell'integrazione delle funzioni del cervello, del tronco encefalico, e del midollo spinale.
E non solo delle funzioni motorie, ma probabilmente anche delle funzioni cognitive. Tuttavia, ai fini pratici, i principali disturbi del cervelletto e delle sue connessioni coinvolgono la coordinazione degli arti, la postura e l'andatura. E questo è ciò che di routine esaminiamo durante l'esame neurologico. Ricordate che il cervelletto si trova posteriormente nella fossa posteriore. Ha delle fibre che vanno verso di esso, che chiameremo fibre afferenti.
E abbiamo fibre che partono dal cervelletto, che chiameremo fibre efferenti. Qualsiasi problema nel sistema cerebellare, sia che si tratti di fibre afferenti, efferenti o a livello cerebellare, produce, essenzialmente, un identico quadro di atassia. Ed è proprio quello che cerchiamo qui. L'atassia può essere assiale. Può interessare il linguaggio e le strutture assiali, oppure può essere appendicolare, negli arti.
E in effetti, esiste una sotto-anatomia del cervelletto, che distingue tra strutture che si trovano nella linea mediana e strutture che sono al di fuori della linea mediana. Quando abbiamo testato i nervi cranici, infatti, abbiamo già esaminato in parte i segni di disturbi cerebellari, problemi di coordinazione associati al linguaggio. E non li ripeterò in questo contesto. Passiamo piuttosto agli arti, alla postura e all'andatura. Di solito, i pazienti con questo tipo di difficoltà lamentano incoordinazione, caduta di oggetti, e cadute.
Alcuni di loro riferiranno debolezza. Ma in realtà non stanno lamentando debolezza. Stanno lamentando incoordinazione. Come possiamo trovare questi reperti? Facciamo alcuni test nelle estremità superiori. Le faccio mettere le mani mani qui, Alan, davanti a lei. Quando eseguo l'esame neurologico, io spesso faccio ciò subito dopo avere testato per lo slivellamento.
Quindi ricordate che noi giriamo le mani, separiamo le dita e diciamo alla persona, faccia finta di tenere un vassoio con le mani. Chiuda gli occhi. E cerchiamo lo slivellamento, e non vedo alcuno slivellamento. Per risparmiare tempo, dirò, ora, tenga gli occhi chiusi. Chiuda questa mano e usi un dito come per puntare. E tocchi con quel dito la punta del suo naso molto accuratamente.
Bene. Ora, lo faccia dall'altro lato. Usi la mano sinistra. E ora, più veloce. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Cerchiamo di sollecitare il sistema nervoso. Vedete che lo fa molto accuratamente. Bene. Apra gli occhi.
Faccia di nuovo con il dito come per puntare, da questo lato, e tocchi il mio dito con esso. E ora si tocchi il naso. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Sposterò l'obiettivo. Bene. Lo faccia dall'altra parte. Questo è noto come il test dito-naso-dito per ovvi motivi.
Una persona con atassia cerebellare avrebbe un tremore del movimento da parte a parte, che si aggraverebbe man mano che si avvicina al bersaglio. Quindi direi, punti al mio dito, e questo è ciò che vedreste. Si tocchi il naso. Un po' meglio. Più vicino all'obiettivo, peggio. Le persone possono mettersi un dito nell'occhio e avere una terribile difficoltà a controllare i movimenti.
Tocchi il mio dito. Si tocchi il naso. È quel tremore da un lato all'altro, di tipo terminale e su azione, che a volte viene chiamato atassia cerebellare. Che può comprendere sia le fibre afferenti, sia il sistema cerebellare, sia le fibre efferenti. La comparsa di questo tremore, questa anormalità, questa anomalia atassica non ci dice se coinvolge le fibre afferenti, efferenti o il sistema cerebellare.
Indica che c'è qualcosa che non va nelle connessioni tra il sistema cerebellare e il resto del sistema nervoso. Eseguiamo alcuni altri test che a volte troverete - che uno potrebbe trovare molto utili da eseguire. Questo è il cosiddetto test dello specchio. Punti il dito verso il mio dito, ma senza toccarlo. Molto vicino, però. Venga qui vicino.
E ora imiti i miei movimenti. Pronto? Vada ovunque io vado. Noterete che sbaglia un po' la mira. Vedete come va e torna indietro se vado molto velocemente? Una persona con atassia cerebellare - ancora una volta, questo richiede esperienza - ne ha più del normale.
E quindi, seguendo il mio dito, vedrete questo. Questo fenomeno è spesso chiamato dismetria, l'incapacità di misurare normalmente le distanze. E infatti la dismetria è probabilmente una delle caratteristiche chiave dei disturbi cerebellari. Un modo semplice e facile per cercare di decidere se il problema con la coordinazione è del tipo cerebellare di cui abbiamo appena parlato, o se invece è extrapiramidale, Parkinsonismo, o se si tratta di debolezza, debolezza sopranucleare, per esempio qualcuno che ha una debolezza a causa di un ictus o di una sclerosi multipla, un buon modo di far ciò è quello di utilizzare un vecchio test che Miller Fisher, un grande "strokologo" di Boston, credo che abbia inventato, o o almeno reso popolare.
Tenda la mano in questo modo. E quello che vorrei che faccia è toccare la prima piega. E vorrei che desse un colpetto il più velocemente possibile. Bei movimenti, grandi movimenti. Mi guardi. Il più velocemente possibile. Più veloce. Lo fa abbastanza bene. Questo è spesso un test utile.
Grazie. Quello che potreste vedere in una persona con questi tre tipi di disturbi, i quali potrebbero causare tutti un problema di coordinazione, è che se avessero una malattia del tratto piramidale, debolezza da, diciamo, sclerosi multipla, quello che si potrebbe vedere è un movimento preciso ma lento. Quindi si direbbe: forza. Vada più veloce. La persona direbbe: "Sto facendo più veloce che posso.
Non riesco a farlo più velocemente." Se fosse extrapiramidale, Parkinsonismo, ciò che si noterebbe è che il primo movimento è buono, ma poi si blocca un po' e il paziente non riesce a farlo ulteriormente. E se fosse cerebellare, i movimenti sarebbero veloci ma imprecisi. Quindi questo test, picchiettare velocemente le dita, trovo che sia abbastanza utile. Molte persone, a mio avviso, lo fanno eseguire in modo errato e chiedono alle persone di toccare.
E i pazienti tendono a a picchiettare alla fine. È troppo facile. Dobbiamo rendere il test abbastanza difficile da poter notare l'anomalia. Eccone un altro. Faccia finta di avvitare una lampadina nel soffitto il più velocemente possibile. Questi sono chiamati movimenti alternati. Lo faccia dall'altra parte.
Più veloce. Lei è un destrorso? Vedete che c'è una leggera differenza tra la sua mano dominante e quella non dominante? Non molto. Movimenti rapidi e alternati si deteriorano, si frammentano, nelle persone con atassia cerebellare. Irregolari, molto simili all'eloquio che ho descritto quando abbiamo parlato dei nervi cranici.
Porre l'accento sulle singole sillabe in modo sbagliato sarebbe una sorta di discorso cerebellare. Si tratta di un movimento di tipo cerebellare. Un altro modo per farlo è quello di far ciò. Vorrei che lei colpisse il suo ginocchio avanti e indietro, ancora e ancora. Veloce, però. Il più velocemente possibile. Più veloce, più veloce, più veloce.
E dall'altro lato. Una mano alla volta va bene. OK. È troppo difficile farne due. Perfetto. Si tratta di movimenti rapidi e alternati. A proposito, solo per inciso, tutti questi test sono stati fondamentalmente scoperti e inventati da un uomo, un uomo di nome Gordon Holmes, che era un neurologo inglese molto interessato al cervelletto.
E infatti il suo lavoro sul cervelletto, che si trova sulla rivista Brain, pubblicato negli anni 1930, credo non sia mai stato migliorato ulteriormente. In pratica, tutti questi test che avete appena visto qui - il test del dito-naso-dito, i movimenti rapidi e alternati, il test dello specchio - ha praticamente inventato o descritto tutti questi test per cercare di riconoscere l'atassia cerebellare e distinguerla da altri tipi di disturbi del movimento di un tipo o di un altro.
Sono tutti test validi per gli arti superiori. Facciamone un paio per l'arto inferiore. Si stenda sulla schiena per un minuto. Quindi abbiamo qualcuno steso a letto in un ospedale. Non è possibile farlo alzare e camminare. Qual è il surrogato per questo test? Beh, lasci che metta questo tallone su quel ginocchio. E quello che dovrebbe fare è alzare la gamba in questo modo. Li metta nella posizione che desidera.
E quello che vorrei che lei facesse è tirarla su e riportarla giù alcune volte, proprio sul ginocchio in modo molto preciso. Più veloce. Ciò che si osserva nella atassia cerebellare è una imprecisione, un tipo rapido di imprecisione nel realizzare quel movimento. E ora vorrei che lei faccia strisciare il tallone su e giù lungo lo stinco. Quello che si vede nell'atassia cerebellare è quel tremore che abbiamo visto sull'arto superiore, ma questa volta nell'estremità inferiore.
Si sdrai, rilassato. Infine, ciò che facciamo con le malattie cerebellari è il test del tono. E un buon modo per esaminare il tono in una persona che sta mentendo è quello di dire, si rilassi completamente. Faccia come se stesse per dormire. E lasci che sia io a fare tutto il lavoro. E si afferra la gamba sopra il ginocchio, si da una rapida scossa e si lascia cadere.
Quello che vedreste con l'aumento del tono è che alzando qui il tallone si staccherebbe dal letto. Questo è ciò che si vede con la spasticità. Quello che si vede nella malattia cerebellare è una diminuzione del tono. E in effetti, se si guarda una persona sdraiata in letto con un tono ridotto nei fianchi, le loro gambe sarebbero messe in questo modo. Il fatto che tenga le gambe in questo modo significa che c'è tono nelle sue gambe, il che introverte le sue gambe in questo modo, in modo che i suoi piedi siano dritti.
Quindi, se guardate ciò e vedete il tono. E dite: "Ah, il tono è diminuito". Questo test - abbiamo appena fatto la prova calcagno-ginocchio-tibia - il test è anormale. E infine, si alzi in piedi. E si metta qui a fianco. Esamineremo il tono degli arti superiori, cercando eventuali problemi cerebellari. E farò oscillare le braccia in questo modo.
Vorrei che chiudesse gli occhi e lasciasse fare a me tutto il lavoro. Lasci andare le braccia. Vedete, quando lascio la presa, loro oscillano forse per una o due volte, in avanti e indietro. Mi lasci venire accanto a lei. Se lo faceste a me, e avessi un'atassia cerebellare io farei in questo modo. Farei come un lungo pendolo prima di fermarmi, perché sarei in realtà ipotonico.
Fatto questo, credo che la faremo camminare, e daremo un'occhiata all'andatura e alla postura. E questa è la fine del nostro esame cerebellare. Ora, Alan, vorrei testare la sua andatura. Facciamo in modo che lei cammini su e giù, in modo più naturale possibile. Giri a sinistra e torni indietro. Perfetto. Lo faccia un'altra volta, allo stesso modo, con andatura normale.
Stiamo guardando le sue braccia, in realtà, più di quanto guardiamo le sue gambe. Stiamo cercando di vedere se le braccia si muovono in modo naturale, se compiono movimenti normali e naturali. Bene. Ora, tornando indietro, cammini sui talloni in questo modo. Bene. Perfetto. Questa è un'andatura forzata.
Ciò farà emergere un disturbo del movimento delle braccia se c'è un disturbo del movimento, cosa che ovviamente lui non ha. E sulle punte dei piedi. Perfetto. Anche, perfetto. E ora, cammini tallone-punta, come su una corda tesa. Questa è l'andatura più forzata. E ancora, le sue braccia non stanno facendo nulla di strano. Lo fa molto bene.
Ancora una volta. Perfetto. Quindi ha una postura e un'andatura perfettamente normali. Lasciate quindi che vi mostri un paio di di quelle che potrebbero essere andature anomale. Poiché l'andatura di Alan è davvero normale, non si vede niente di anormale. Che tipo di cose dovete cercare. Così eccomi qui a camminare su e giù.
E se guardate attentamente, noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. Lo notate ora? Vedete, se siete ossessionati dalle gambe, non noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. A questo potete aggiungere che la mia postura è diventata un po' flessa. Vedete, sono un po' piegato in avanti. Sto ancora oscillando il mio lato sinistro.
Sono leggermente piegato in avanti. E ora cominciate a vedere un tremore della mia mano destra. E comincia a diventare ovvio che questo è un Parkinsonismo, vero? E ora vedete che quando mi giro, mi ci vuole più di uno o due passi per fare quella svolta. E ora, sta diventando molto ovvio che questo è un Parkisonismo. Quello che avete appena visto è una sorta di timelapse di ciò che in realtà si sviluppa gradualmente lungo anni.
Un altra cosa che potreste osservare è una persona con una sottile emiparesi in cui un un piede è trascinato e un braccio è flesso. Non hanno quella postura flessa con tremore del Parkinsonismo, ma non usano il lato destro. Lo tengono in posizione flessa. Se si peggiora la situazione, diventa più evidente. La gamba diventa circondotta, la gamba destra. Deve girare per arrivare lì.
Eccone un'altra che comunemente si vede. Ed è una persona che ha spasticità in entrambe le gambe. Ecco un esempio lieve. Circonducono entrambe le gambe. Questo è il genere di cose che si vedono in una persona che ha spondilosi cervicale, che forse comprime il midollo spinale. Ecco un'andatura che sarebbe caratteristica dell'atassia cerebellare. A base ampia, sbilanciata.
La persona vuole tenere le gambe divaricate. E sembra un po' come un'intossicazione acuta da alcol, non è vero? E questo è l'aspetto dell'andatura cerebellare. Tengono le gambe ben distanziate, non unendole. A volte si può notare un disturbo del movimento durante l'andatura che non avete notato quando la persona era seduta. Notate che c'è una corea del mio braccio destro.
E questo potrebbe peggiorare con un'andatura forzata. Cerco di camminare dal tallone alla punta. La situazione è molto, molto peggiore. O sui talloni. Vedere tutti quei buffi movimenti del braccio? E poi, potreste vedere qualcosa di molto, molto particolare, qualcosa che assomiglia a questo.
Notate che sto accavallando una gamba sull'altra, che in realtà produce una situazione in cui alcune volte sono effettivamente in piedi su un piede solo. Naturalmente, il sistema nervoso non lo farebbe mai, vero? Se il sistema nervoso fosse lesionato, non vorrebbe mai cercare di stare in piedi su un piede solo. È molto più difficile. Questo è il tipo di andatura che vedreste in una persona che simula un disturbo dell'andatura.
Charcot la chiamava astasia-abasia. Si tratta di un'andatura senza base. È l'opposto di atassia cerebellare. Quindi alcune di queste sono bizzarre, strane andature che certamente non possono essere dovute a una vera e propria malattia organica neurologica. Come si vede, osservare qualcuno camminare è incredibilmente importante per la comprensione dell'intero esame neurologico.
Chiunque possa camminare deve camminare. Dovete farli camminare su e giù. E con il tempo, imparerete a essere in grado di valutare queste andature per individuare sottili anomalie che vi aiuteranno a condurre il vostro esame neurologico completo. Direi che non esiste un esame che sia completo senza un buon esame dell'andatura del paziente.
Language: PTB.
Segment:0 .
La coordinazione e l'andatura sono parti in un certo senso artificiali dell'esame neurologico, in quanto esse fanno realmente parte della funzione di molti altri sistemi che sono esaminati in altro modo. In altre parole, per essere coordinati, bisogna avere una funzione motoria adeguata. Il sistema motorio viene testato separatamente. Bisogna avere un'adeguata funzione sensoriale.
Testiamo la funzione sensoriale separatamente. È necessario avere una normale funzione dei riflessi. Esaminiamo i riflessi separatamente. Ma il fatto è che esiste un gruppo di disturbi del cervelletto e delle sue connessioni che causano disturbi neurologici comuni, che includono disturbi dell'andatura e della coordinazione di un tipo o dell'altro. Quindi, in effetti, è utile per noi separarli dall'esame neurologico standard e considerarli in una categoria separata - coordinazione e andatura.
Ed è proprio ciò che esamineremo ora. Stiamo parlando dei disturbi del cervelletto e delle sue connessioni. Ricordate che il cervelletto è un altro piccolo cervello nella parte posteriore del cranio. Per molto tempo non abbiamo davvero capito cosa facesse il cervelletto. Ma sembra che il cervelletto sia molto importante nell'integrazione delle funzioni del cervello, del tronco encefalico, e del midollo spinale.
E non solo delle funzioni motorie, ma probabilmente anche delle funzioni cognitive. Tuttavia, ai fini pratici, i principali disturbi del cervelletto e delle sue connessioni coinvolgono la coordinazione degli arti, la postura e l'andatura. E questo è ciò che di routine esaminiamo durante l'esame neurologico. Ricordate che il cervelletto si trova posteriormente nella fossa posteriore. Ha delle fibre che vanno verso di esso, che chiameremo fibre afferenti.
E abbiamo fibre che partono dal cervelletto, che chiameremo fibre efferenti. Qualsiasi problema nel sistema cerebellare, sia che si tratti di fibre afferenti, efferenti o a livello cerebellare, produce, essenzialmente, un identico quadro di atassia. Ed è proprio quello che cerchiamo qui. L'atassia può essere assiale. Può interessare il linguaggio e le strutture assiali, oppure può essere appendicolare, negli arti.
E in effetti, esiste una sotto-anatomia del cervelletto, che distingue tra strutture che si trovano nella linea mediana e strutture che sono al di fuori della linea mediana. Quando abbiamo testato i nervi cranici, infatti, abbiamo già esaminato in parte i segni di disturbi cerebellari, problemi di coordinazione associati al linguaggio. E non li ripeterò in questo contesto. Passiamo piuttosto agli arti, alla postura e all'andatura. Di solito, i pazienti con questo tipo di difficoltà lamentano incoordinazione, caduta di oggetti, e cadute.
Alcuni di loro riferiranno debolezza. Ma in realtà non stanno lamentando debolezza. Stanno lamentando incoordinazione. Come possiamo trovare questi reperti? Facciamo alcuni test nelle estremità superiori. Le faccio mettere le mani mani qui, Alan, davanti a lei. Quando eseguo l'esame neurologico, io spesso faccio ciò subito dopo avere testato per lo slivellamento.
Quindi ricordate che noi giriamo le mani, separiamo le dita e diciamo alla persona, faccia finta di tenere un vassoio con le mani. Chiuda gli occhi. E cerchiamo lo slivellamento, e non vedo alcuno slivellamento. Per risparmiare tempo, dirò, ora, tenga gli occhi chiusi. Chiuda questa mano e usi un dito come per puntare. E tocchi con quel dito la punta del suo naso molto accuratamente.
Bene. Ora, lo faccia dall'altro lato. Usi la mano sinistra. E ora, più veloce. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Cerchiamo di sollecitare il sistema nervoso. Vedete che lo fa molto accuratamente. Bene. Apra gli occhi.
Faccia di nuovo con il dito come per puntare, da questo lato, e tocchi il mio dito con esso. E ora si tocchi il naso. Avanti e indietro il più velocemente possibile. Sposterò l'obiettivo. Bene. Lo faccia dall'altra parte. Questo è noto come il test dito-naso-dito per ovvi motivi.
Una persona con atassia cerebellare avrebbe un tremore del movimento da parte a parte, che si aggraverebbe man mano che si avvicina al bersaglio. Quindi direi, punti al mio dito, e questo è ciò che vedreste. Si tocchi il naso. Un po' meglio. Più vicino all'obiettivo, peggio. Le persone possono mettersi un dito nell'occhio e avere una terribile difficoltà a controllare i movimenti.
Tocchi il mio dito. Si tocchi il naso. È quel tremore da un lato all'altro, di tipo terminale e su azione, che a volte viene chiamato atassia cerebellare. Che può comprendere sia le fibre afferenti, sia il sistema cerebellare, sia le fibre efferenti. La comparsa di questo tremore, questa anormalità, questa anomalia atassica non ci dice se coinvolge le fibre afferenti, efferenti o il sistema cerebellare.
Indica che c'è qualcosa che non va nelle connessioni tra il sistema cerebellare e il resto del sistema nervoso. Eseguiamo alcuni altri test che a volte troverete - che uno potrebbe trovare molto utili da eseguire. Questo è il cosiddetto test dello specchio. Punti il dito verso il mio dito, ma senza toccarlo. Molto vicino, però. Venga qui vicino.
E ora imiti i miei movimenti. Pronto? Vada ovunque io vado. Noterete che sbaglia un po' la mira. Vedete come va e torna indietro se vado molto velocemente? Una persona con atassia cerebellare - ancora una volta, questo richiede esperienza - ne ha più del normale.
E quindi, seguendo il mio dito, vedrete questo. Questo fenomeno è spesso chiamato dismetria, l'incapacità di misurare normalmente le distanze. E infatti la dismetria è probabilmente una delle caratteristiche chiave dei disturbi cerebellari. Un modo semplice e facile per cercare di decidere se il problema con la coordinazione è del tipo cerebellare di cui abbiamo appena parlato, o se invece è extrapiramidale, Parkinsonismo, o se si tratta di debolezza, debolezza sopranucleare, per esempio qualcuno che ha una debolezza a causa di un ictus o di una sclerosi multipla, un buon modo di far ciò è quello di utilizzare un vecchio test che Miller Fisher, un grande "strokologo" di Boston, credo che abbia inventato, o o almeno reso popolare.
Tenda la mano in questo modo. E quello che vorrei che faccia è toccare la prima piega. E vorrei che desse un colpetto il più velocemente possibile. Bei movimenti, grandi movimenti. Mi guardi. Il più velocemente possibile. Più veloce. Lo fa abbastanza bene. Questo è spesso un test utile.
Grazie. Quello che potreste vedere in una persona con questi tre tipi di disturbi, i quali potrebbero causare tutti un problema di coordinazione, è che se avessero una malattia del tratto piramidale, debolezza da, diciamo, sclerosi multipla, quello che si potrebbe vedere è un movimento preciso ma lento. Quindi si direbbe: forza. Vada più veloce. La persona direbbe: "Sto facendo più veloce che posso.
Non riesco a farlo più velocemente." Se fosse extrapiramidale, Parkinsonismo, ciò che si noterebbe è che il primo movimento è buono, ma poi si blocca un po' e il paziente non riesce a farlo ulteriormente. E se fosse cerebellare, i movimenti sarebbero veloci ma imprecisi. Quindi questo test, picchiettare velocemente le dita, trovo che sia abbastanza utile. Molte persone, a mio avviso, lo fanno eseguire in modo errato e chiedono alle persone di toccare.
E i pazienti tendono a a picchiettare alla fine. È troppo facile. Dobbiamo rendere il test abbastanza difficile da poter notare l'anomalia. Eccone un altro. Faccia finta di avvitare una lampadina nel soffitto il più velocemente possibile. Questi sono chiamati movimenti alternati. Lo faccia dall'altra parte.
Più veloce. Lei è un destrorso? Vedete che c'è una leggera differenza tra la sua mano dominante e quella non dominante? Non molto. Movimenti rapidi e alternati si deteriorano, si frammentano, nelle persone con atassia cerebellare. Irregolari, molto simili all'eloquio che ho descritto quando abbiamo parlato dei nervi cranici.
Porre l'accento sulle singole sillabe in modo sbagliato sarebbe una sorta di discorso cerebellare. Si tratta di un movimento di tipo cerebellare. Un altro modo per farlo è quello di far ciò. Vorrei che lei colpisse il suo ginocchio avanti e indietro, ancora e ancora. Veloce, però. Il più velocemente possibile. Più veloce, più veloce, più veloce.
E dall'altro lato. Una mano alla volta va bene. OK. È troppo difficile farne due. Perfetto. Si tratta di movimenti rapidi e alternati. A proposito, solo per inciso, tutti questi test sono stati fondamentalmente scoperti e inventati da un uomo, un uomo di nome Gordon Holmes, che era un neurologo inglese molto interessato al cervelletto.
E infatti il suo lavoro sul cervelletto, che si trova sulla rivista Brain, pubblicato negli anni 1930, credo non sia mai stato migliorato ulteriormente. In pratica, tutti questi test che avete appena visto qui - il test del dito-naso-dito, i movimenti rapidi e alternati, il test dello specchio - ha praticamente inventato o descritto tutti questi test per cercare di riconoscere l'atassia cerebellare e distinguerla da altri tipi di disturbi del movimento di un tipo o di un altro.
Sono tutti test validi per gli arti superiori. Facciamone un paio per l'arto inferiore. Si stenda sulla schiena per un minuto. Quindi abbiamo qualcuno steso a letto in un ospedale. Non è possibile farlo alzare e camminare. Qual è il surrogato per questo test? Beh, lasci che metta questo tallone su quel ginocchio. E quello che dovrebbe fare è alzare la gamba in questo modo. Li metta nella posizione che desidera.
E quello che vorrei che lei facesse è tirarla su e riportarla giù alcune volte, proprio sul ginocchio in modo molto preciso. Più veloce. Ciò che si osserva nella atassia cerebellare è una imprecisione, un tipo rapido di imprecisione nel realizzare quel movimento. E ora vorrei che lei faccia strisciare il tallone su e giù lungo lo stinco. Quello che si vede nell'atassia cerebellare è quel tremore che abbiamo visto sull'arto superiore, ma questa volta nell'estremità inferiore.
Si sdrai, rilassato. Infine, ciò che facciamo con le malattie cerebellari è il test del tono. E un buon modo per esaminare il tono in una persona che sta mentendo è quello di dire, si rilassi completamente. Faccia come se stesse per dormire. E lasci che sia io a fare tutto il lavoro. E si afferra la gamba sopra il ginocchio, si da una rapida scossa e si lascia cadere.
Quello che vedreste con l'aumento del tono è che alzando qui il tallone si staccherebbe dal letto. Questo è ciò che si vede con la spasticità. Quello che si vede nella malattia cerebellare è una diminuzione del tono. E in effetti, se si guarda una persona sdraiata in letto con un tono ridotto nei fianchi, le loro gambe sarebbero messe in questo modo. Il fatto che tenga le gambe in questo modo significa che c'è tono nelle sue gambe, il che introverte le sue gambe in questo modo, in modo che i suoi piedi siano dritti.
Quindi, se guardate ciò e vedete il tono. E dite: "Ah, il tono è diminuito". Questo test - abbiamo appena fatto la prova calcagno-ginocchio-tibia - il test è anormale. E infine, si alzi in piedi. E si metta qui a fianco. Esamineremo il tono degli arti superiori, cercando eventuali problemi cerebellari. E farò oscillare le braccia in questo modo.
Vorrei che chiudesse gli occhi e lasciasse fare a me tutto il lavoro. Lasci andare le braccia. Vedete, quando lascio la presa, loro oscillano forse per una o due volte, in avanti e indietro. Mi lasci venire accanto a lei. Se lo faceste a me, e avessi un'atassia cerebellare io farei in questo modo. Farei come un lungo pendolo prima di fermarmi, perché sarei in realtà ipotonico.
Fatto questo, credo che la faremo camminare, e daremo un'occhiata all'andatura e alla postura. E questa è la fine del nostro esame cerebellare. Ora, Alan, vorrei testare la sua andatura. Facciamo in modo che lei cammini su e giù, in modo più naturale possibile. Giri a sinistra e torni indietro. Perfetto. Lo faccia un'altra volta, allo stesso modo, con andatura normale.
Stiamo guardando le sue braccia, in realtà, più di quanto guardiamo le sue gambe. Stiamo cercando di vedere se le braccia si muovono in modo naturale, se compiono movimenti normali e naturali. Bene. Ora, tornando indietro, cammini sui talloni in questo modo. Bene. Perfetto. Questa è un'andatura forzata.
Ciò farà emergere un disturbo del movimento delle braccia se c'è un disturbo del movimento, cosa che ovviamente lui non ha. E sulle punte dei piedi. Perfetto. Anche, perfetto. E ora, cammini tallone-punta, come su una corda tesa. Questa è l'andatura più forzata. E ancora, le sue braccia non stanno facendo nulla di strano. Lo fa molto bene.
Ancora una volta. Perfetto. Quindi ha una postura e un'andatura perfettamente normali. Lasciate quindi che vi mostri un paio di di quelle che potrebbero essere andature anomale. Poiché l'andatura di Alan è davvero normale, non si vede niente di anormale. Che tipo di cose dovete cercare. Così eccomi qui a camminare su e giù.
E se guardate attentamente, noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. Lo notate ora? Vedete, se siete ossessionati dalle gambe, non noterete che il mio braccio destro non oscilla normalmente. A questo potete aggiungere che la mia postura è diventata un po' flessa. Vedete, sono un po' piegato in avanti. Sto ancora oscillando il mio lato sinistro.
Sono leggermente piegato in avanti. E ora cominciate a vedere un tremore della mia mano destra. E comincia a diventare ovvio che questo è un Parkinsonismo, vero? E ora vedete che quando mi giro, mi ci vuole più di uno o due passi per fare quella svolta. E ora, sta diventando molto ovvio che questo è un Parkisonismo. Quello che avete appena visto è una sorta di timelapse di ciò che in realtà si sviluppa gradualmente lungo anni.
Un altra cosa che potreste osservare è una persona con una sottile emiparesi in cui un un piede è trascinato e un braccio è flesso. Non hanno quella postura flessa con tremore del Parkinsonismo, ma non usano il lato destro. Lo tengono in posizione flessa. Se si peggiora la situazione, diventa più evidente. La gamba diventa circondotta, la gamba destra. Deve girare per arrivare lì.
Eccone un'altra che comunemente si vede. Ed è una persona che ha spasticità in entrambe le gambe. Ecco un esempio lieve. Circonducono entrambe le gambe. Questo è il genere di cose che si vedono in una persona che ha spondilosi cervicale, che forse comprime il midollo spinale. Ecco un'andatura che sarebbe caratteristica dell'atassia cerebellare. A base ampia, sbilanciata.
La persona vuole tenere le gambe divaricate. E sembra un po' come un'intossicazione acuta da alcol, non è vero? E questo è l'aspetto dell'andatura cerebellare. Tengono le gambe ben distanziate, non unendole. A volte si può notare un disturbo del movimento durante l'andatura che non avete notato quando la persona era seduta. Notate che c'è una corea del mio braccio destro.
E questo potrebbe peggiorare con un'andatura forzata. Cerco di camminare dal tallone alla punta. La situazione è molto, molto peggiore. O sui talloni. Vedere tutti quei buffi movimenti del braccio? E poi, potreste vedere qualcosa di molto, molto particolare, qualcosa che assomiglia a questo.
Notate che sto accavallando una gamba sull'altra, che in realtà produce una situazione in cui alcune volte sono effettivamente in piedi su un piede solo. Naturalmente, il sistema nervoso non lo farebbe mai, vero? Se il sistema nervoso fosse lesionato, non vorrebbe mai cercare di stare in piedi su un piede solo. È molto più difficile. Questo è il tipo di andatura che vedreste in una persona che simula un disturbo dell'andatura.
Charcot la chiamava astasia-abasia. Si tratta di un'andatura senza base. È l'opposto di atassia cerebellare. Quindi alcune di queste sono bizzarre, strane andature che certamente non possono essere dovute a una vera e propria malattia organica neurologica. Come si vede, osservare qualcuno camminare è incredibilmente importante per la comprensione dell'intero esame neurologico.
Chiunque possa camminare deve camminare. Dovete farli camminare su e giù. E con il tempo, imparerete a essere in grado di valutare queste andature per individuare sottili anomalie che vi aiuteranno a condurre il vostro esame neurologico completo. Direi che non esiste un esame che sia completo senza un buon esame dell'andatura del paziente.
Form Title Download
Video
Transcript
Form Title Bookmark
Entire Media
Segment(s)
Custom Clip
Start At:
End At:
Form Title Share
Entire Media
Segment(s)
Custom Clip
Start At:
End At:
Form Title Accessibility and Keyboard Shortcuts
The cadmore media player is a professional video and audio player experience designed to deliver media as well as relevant transcript, segmentation, and metadata. On the screen is a traditional html video player with buttons such as play, pause, forward, captioning, language and play speed selection and more. Adjacent to the video player are generally tabs, one of which shows a scrolling transcript of the video and the other shows any segmentation of the media, sometimes referred to as chapters. At the top of the video is a menu bar containing an Explore button and Tools button. The Explore button allows you to dig deeper into the video by opening up an explore dialog which contains tabs for a visual navigation of the video using thumbnails, an about tab which contains rich metadata about the media, a segments tab which contains further information about the video, and a related tab which contains links to other media related to this media. The tools button opens a menu with options for sharing the media on social media, creating bookmarking links, creating embed codes for your website, generating citations, and more.
Keyboard Shortcuts
Keyboard shortcuts only work while you are in forms mode. By entering forms mode, you will be able to quickly access portions of the media player with single key commands.
Spacebar: Play/Pause Toggle
I: Info Menu,
O: Tools Menu
T: Transcript Tab,
S: Segments Tab
F: Forward 15,
R: Rewind 15
L: Languages,
P: Playspeed
M: Mute Toggle,
V: Volume Bar
N: Video Only Toggle,
B: Full Screen Toggle
C: Captions Toggle
Escape: Closes dialogs and menus / Exits Player
Z: Next Transcript Chapter
X: Previous Transcript Chapter
Q: Next Transcript Paragraph
W: Previous Transcript Paragraph
Entire Media
Segment(s)
Custom Clip
Start At:
End At:
Embed Size
-
You Size - Responsive
-
We Size - Responsive
-
Picture Overlay Popup
-
400 x 225
-
512 x 288
-
400 x 700
-
768 x 1024
-
1024 x 512
-
1280 x 608
Form Title Cite
No citation provided.
Info
Segments
Related
Thumbnails
Exit Clip Mode
You have requested to see a portion of the video outside of the clip.
Click OK to switch to the full video or click if you would like to stay inside the clip. You can always go back to the clip with Tools and Clip Mode