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Duration:
T00H16M29S
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2025-05-17T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
I'm Dr. Beth Rapaport from Mount Sinai Medical Center. This instructional video will review the indications, contraindications, techniques, and potential complications in performing a lumbar puncture.
Segment:2 Indications.
and potential complications in performing a lumbar puncture. A lumbar puncture is performed for either diagnostic or therapeutic purposes. It is essential in establishing a diagnosis of CNS infections, including meningitis, encephalitis, or myelitis. A diagnostic lumbar puncture can also be useful in diagnosing inflammatory processes such as Multiple sclerosis.
An acute idiopathic demyelinating polyneuropathy also known as Guillain-Barre syndrome-- and vasculitis. Subarachnoid hemorrhage may also be diagnosed with lumbar puncture. Additionally, CSF may be analyzed for cytology or specific proteins to diagnose other conditions, such as malignancy or paraneoplastic syndromes. Metabolic conditions may also have findings in the CSF. A therapeutic lumbar puncture can be performed to relieve symptoms of a few specific causes of increased intracranial pressure, such as Cryptococcus meningitis, idiopathic intracranial hypertension.
It can also be used to deliver medication, such as anesthesia, chemotherapy, antibiotics, or contrast dye for myelography.
Segment:3 Contraindications.
There are a few contraindications to a lumbar puncture. Absolute contraindications include Local skin infection over the site. Suspected mass lesion intracranially or in the spinal cord. Raised intracranial pressure with signs of impending herniation --as a lumbar puncture may hasten the herniation.
Bleeding diathesis, or a coagulopathy that is uncontrolled. Typically, platelets less than 50,000, dysfunctional platelets, or INR greater than 1.4 are considered higher risk and would necessitate correction of coagulopathy prior to performing a lumbar puncture. Relative contraindications include raised intracranial pressure with signs of cerebral herniation, spinal cord deformities, bony deformities at intended puncture site, or suspected lumbar epidural abscess.
Finally, poor patient cooperation or cardiorespiratory compromise may require lumbar puncture under fluroscopic guidance or anesthesia. If there's any possibility of mass effect, herniation risk, or focal neurologic deficit, neuroimaging-- MRI or a CT scan-- of the head must be obtained prior to performing the lumbar puncture. If a lumbar puncture is contraindicated but there is high clinical suspicion for an infection, specifically bacterial or herpes meningoencephalitis, empiric antibiotics should be started immediately.
Segment:4 Equipment.
A lumbar puncture kit typically contains Sterile gloves, manometer, three-way stopcock, sterile dressing, antiseptic with either an iodine or a chlorhexidine-based solution and skin swabs, sterile drapes, 1% lidocaine, 3 cc syringe, 20 and 25 gauge needle for lidocaine injection, 22 gauge spinal needle with stylet --noting that length will vary for infants, children, and adult patients.
And four plastic collection tubes, numbered 1 to 4, with caps.
Segment:5 Preparation.
In preparing for the procedure, obtain an informed consent from the patient. Explain the potential risks of the procedure, including infection, bleeding, headache, backache, and nerve injury. Explain potential treatments for these complications.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
The lumbar puncture is generally done at the bedside with the patient in the lateral recumbent position.
Alternatively, the patient may be seated on the side of the bed leaning over a table or pillow. Use this position if measurement of the opening pressure is not required or if the patient is unable to lie flat. Instruct the patient to curl into a fetal position and arch their back toward you to help separate the spinous processes to allow for passage of the needle. To determine the correct insertion site for the needle, palpate the superior aspects of the iliac crest and visualize a line connecting them.
This line should intersect with the spine at L4. The needle should be inserted into the interspace between L3 and L4 or L4 and L5, as the spinal cord terminates at L1 or L2. Palpate for the interspace and make a small mark to use as a guide after the patient is sterile and draped. Next, wash your hands and put on sterile gloves.
To prepare the patient, clean the patient's back using antiseptic solution on the swabs, starting from the insertion site and making expanding concentric circles. This should be done three times. Cover the area with a sterile drape, making sure the window is overlying the insertion site. It is helpful to apply the sterile drape over the iliac crest in case you need to repalpate the landmarks. For local anesthesia, inject lidocaine at the needle insertion site. Inject about 1 cc of lidocaine superficially with a small needle, 25 gauge, to create a wheal.
The patient will feel a sting and a burn. Change the needle to the 20 or 22 gauge while the lidocaine begins to work. Then, inject perpendicular to the skin in the anticipated trajectory of the spinal needle. With each advancement of the needle, pull back slightly on the plunger prior to injection to ensure that you are not injecting into a blood vessel. Continue this process as you advance the needle to as deep as the needle allows. While the lidocaine is taking effect, organize your equipment, open up the collection tubes, assemble the manometer, and check the spinal needle and stylet.
Repalpate the landmarks, as the patient may have moved slightly during the anesthesia injection. Insert the spinal needle such that the bevel is in the plane of the longitudinal fibers of the dura, and so that the fibers are spread and not cut. When the patient is in the lateral recumbent position, the bevel will be up towards the ceiling. If the patient is in an upright position, the needle should be turned so that the bevel will be towards the patient's side. Angle the needle toward the umbilicus, which is approximately 15 degrees toward the head.
Use a slow, steady force to pass the needle through the tissue layers-- skin, subcutaneous tissue, supraspinous ligament, interspinous ligament between the spinous processes, ligamentum flavum, epidural space, dura, arachnoid, into the subarachnoid space containing the nerve roots of the cauda equina. You may feel a pop when passing through ligamentum flavum, followed by a reduction in resistance as you enter the spinal fluid-filled space.
Once in the subarachnoid space, remove the stylet completely to assess for CSF flow. If no CSF appears, advance the needle about two millimeters and withdraw the stylet again. This process may be repeated. If you are unable to access a space because you have hit bone,
Segment:7 Repositioning the Needle.
If you are unable to access a space because you have hit bone, replace the stylet completely and withdraw the needle into the subcutaneous tissue. Repalpate landmarks and then redirect the needle and reinsert.
It is helpful to carefully observe the position or angle of the patient, the trajectory of the needle, and the location of the bone that has been struck prior to withdrawing so that you may subtly redirect and reinsert the needle. This will ensure a methodical rather than haphazard approach to locating the spinal fluid-filled space. Once you have CSF, remove the stylet and attach the manometer to obtain an opening pressure. Open the stopcock valve toward the manometer. To obtain an accurate measurement, instruct the patient to carefully extend their legs fully and relax.
Once the column of fluid stops rising and the measurement is noted, rotate the stopcock valve to allow the CSF in the manometer to drip into the first collection tube, which should be held beneath the manometer to catch the CSF that will be initially expelled from the device. Normal adult pressures are 100 to 180 millimeters of water. Pressures greater than 200 millimeters of water reflect elevated intracranial pressure. Detach and set aside the manometer and allow the fluid to drip directly into each tube.
This usually occurs slowly, drip by drip, but if flow appears too slow, replace the stylet and rotate needle up to 90 degrees to potentially release a nerve root that is pressed up against the needle tip. Remember to rotate the needle back to its original orientation before removing it. Collect fluid in each of the four tubes, at least 3 to 4 cc's in each tube, unless cytology is indicated, in which case at least 5 cc's is required for best results.
It is important to note that a traumatic tap may look slightly bloody or pink but should clear with each successive tube. If therapeutically indicated, larger volumes of CSF may be removed, up to 40 cc's. Once you collect an adequate specimen, replace the stylet and withdraw the needle. Hold pressure with a piece of gauze for a minute, longer if there's any bleeding at the insertion site. Apply an adhesive bandage and clean the antiseptic off the patient's back.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Laboratory studies performed on the CSF should be specific to the suspected disease process. If you suspect infection test the CSF for Cell count and differential in tubes 1 and 4. Glucose. Protein. Gram stain, culture and PCR. And consider sending for Acid-fast bacillus culture or TB PCR. Cryptococcal antigen and India ink stain. Fungal culture.
VDRL. Lyme antibody. PCR for viruses such as HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6, and JC virus. Normal CSF in adults has fewer than five white blood cells. An elevated white blood cell count may indicate infection. Different classes of organisms that can cause CNS infection-- bacterial, fungal, tuberculosis, and viral-- have different profiles of white blood cell counts and type, glucose, and protein that can help distinguish them before the cultures grow out.
However, the ability to diagnose an organism is often limited by the significant overlap that can occur in the values. For example, in bacterial meningitis the white blood cell count ranges from 5 to thousands, with a neutrophil predominance. Glucose is generally low, less than 45. And protein is elevated 50 to 500 milligrams per deciliter. Opening pressure may also be elevated greater than 200 millimeters of water.
Viral meningitis has white blood cells from 5 to 2,000, but usually less than 250 with a lymphocytic predominance, but may initially have a neutrophil predominance. HSV may also have red blood cells greater than 5 per milliliter. Glucose is often normal, and protein is elevated to 20 to 200 milligrams per deciliter. Opening pressure is likely to be normal. If you are performing the lumbar puncture to investigate inflammatory conditions, additional studies may be sent.
For example, in multiple sclerosis, the specimen should be evaluated for cell count and differential, protein, glucose, oligoclonal bands, and an elevated IgG synthetic rate and index. The cultures and viral PCRs should be negative. In AIDP, or Guillain-Barre syndrome, the typical findings are elevated protein with a normal CSF white blood cell count, known as the albuminocytologic dissociation.
This occurs in 80% to 90% of patients with GBS one week after the onset of symptoms. A subarachnoid hemorrhage must be distinguished from a traumatic tap, which usually contains 1 to 2 white blood cells per 1,000 red blood cells, and red blood cells that diminish in subsequent tubes and will have a clear supernatant upon centrifugation. If malignancy is a concern, fluid should be sent for cytology and specialized testing, such as flow cytometry and other stains.
Segment:9 Potential Complications.
such as flow cytometry and other stains.
Lumbar puncture is a relatively safe procedure. In a small percentage of patients, complications may occur. The most common complications are backache, seen in up to one-third of patients, and headache in 10% to 30% of patients. A post-LP headache is attributed to low CSF pressure, due to a persistent dural leak, causing traction on pain-sensitive structures. The headache characteristically worsens when the patient sits or stands, and begins 24 to 48 hours after the procedure, but can last up to two weeks.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
and begins 24 to 48 hours after the procedure, but can last up to two weeks.
A post-LP headache is usually treated initially with oral analgesics and can be treated with fluids and maintaining a recumbent position. However, neither of these treatments has been proven effective. If severe and refractory, a blood patch may be used to seal a dural leak. Performing a lumbar puncture using the smallest possible spinal needle, such as a 25 gauge, has been associated with a decreased risk of headache. However, this is not always practical for diagnostic taps and should only be used for anesthesia.
Segment:11 Other Complications.
and should only be used for anesthesia.
Transient radicular pain has been reported in 13% of patients and only rarely persists. Bleeding may occur locally at the site of the needle insertion and infrequently can lead to an epidural hematoma which may need to be evacuated surgically. Paraparesis has been reported in patients receiving anticoagulation. Infection is a rare complication but has been reported. Brain herniation is a possible complication, but is far less common with the routine practice of neuroimaging-- MRI or CT scan-- prior to performing the lumbar puncture to rule out intracranial mass or mass effect.
Segment:12 Summary.
In summary, a lumbar puncture may be crucial to the diagnosis and treatment of your patients. In this video I have reviewed the indications, contraindications, techniques, and potential complications in performing a lumbar puncture. With practice, you will be able to perform the procedure with confidence and skill. Thank you for watching this Harrison's procedure video.
Segment:13 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Soy la Dr. Beth Rapaport del Centro Médico Mount Sinai. Este video instruccional revisará las indicaciones, contraindicaciones, técnicas, y complicaciones potenciales en la realización de una punción lumbar.
Segment:2 Indications.
Una punción lumbar se realiza, ya sea para fines de diagnóstico o terapéuticos. Es esencial en el establecimiento de un diagnóstico de infecciones del SNC, incluyendo meningitis, encefalitis o mielitis.
Una punción lumbar diagnóstica también puede ser útil en el diagnóstico de procesos inflamatorios tales como Esclerosis múltiple. Una polineuropatía desmielinizante idiopática aguda, también conocida como el síndrome de Guillain Barre y vasculitis. La hemorragia subaracnoidea también puede ser diagnosticada con una punción lumbar. Además, el LCR puede ser analizado para citología o proteínas específicas para diagnosticar otras condiciones, tales como malignidad o síndromes paraneoplásicos.
Condiciones metabólicas pueden también tener hallazgos en el LCR. La punción lumbar terapéutica se puede llevar a cabo para aliviar los síntomas de algunas causas específicas del aumento de la presión intracraneal, tales como la meningitis criptocócica. hipertensión intracraneal idiopática. También se puede utilizar para administrar medicamentos, tales como anestesia, quimioterapia, antibióticos, o medio de contraste para una mielografía.
Segment:3 Contraindications.
Existen algunas contraindicaciones para una punción lumbar.
Las contraindicaciones absolutas incluyen infección local sobre la piel del área. Sospecha de lesión de masa intracraneal o en la médula espinal. Presión intracraneal elevada con signos de herniación inminente ya que una punción lumbar puede acelerar la hernia. Diátesis hemorrágica, o una coagulopatía no controlada. Típicamente, las plaquetas de menos de 50,000, plaquetas disfuncionales o INR superior a 1,4 se consideran de mayor riesgo y requerirían la corrección de la coagulopatía antes de realizar una punción lumbar.
Las contraindicaciones relativas incluyen aumento de la presión intracraneal con signos de herniación cerebral, deformidades de la médula espinal, deformidades óseas en el sitio de perforación previsto o sospecha de absceso epidural lumbar. Por último, la falta de cooperación del paciente o un compromiso cardiorrespiratorio pueden requerir punción lumbar bajo orientación fluoroscópica o anestesia. Si existe alguna posibilidad de efecto masivo, riesgo de hernia, o déficit neurológico focal, neuroimagen, resonancia magnética o un escaneo CT de la cabeza deben realizarse antes de realizar la punción lumbar.
Si una punción lumbar está contraindicada pero existe una sospecha clínica alta de una infección, epsecíficamente bacterianao o herpes meningoescfalitis, se debe comenzar con aantibióticos empíricos inmediatamente.
Segment:4 Equipment.
Un kit de punción lumbar por lo general contiene guantes estériles, manómetro, llave de tres vías, paño estéril, antiséptico ya sea con una solución a base de yodo o de clorhexidina e hisopos para la piel, paños estériles, lidocaína 1%, jeringas de 3 cc, agujas de calibre 20 y 25 para inyección de lidocaíana, aguja espinal calibre 22 con estilete, teniendo en cuenta que el tamaño variará para pacientes bebés, niños y adultos.
Y cuatro tubos de recolección de plástico, numerados del 1 al 4, con tapa.
Segment:5 Preparation.
En la preparación para el procedimiento, obtenga un consentimiento informado del paciente. Explique los riesgos potenciales del procedimiento, incluyendo infección, sangrado, dolor de cabeza, dolor de espalda, y lesiones en nervios. Explique los posibles tratamientos para estas complicaciones.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
La punción lumbar es generalmente realizada junto a la cama con el paciente en la posición de decúbito lateral.
Alternativamente, el paciente puede sentarse en el lado de la cama inclinado sobre una mesa o almohada. Utilice esta posición si no se requiere medición de la presión de apertura o si el paciente es incapaz de acostarse planamente. Indique al paciente que se coloque en posición fetal y que arquee la espalda hacia usted para ayudar a separar las apófisis espinosas para permitir el paso de la aguja. Para determinar el sitio correcto de inserción para la aguja, palpe los aspectos superiores de la cresta ilíaca y visualice una línea que los conecta.
Esta línea debe intersectar con la columna vertebral en L4. La aguja debe insertarse en el espacio intermedio entre L3 y L4 o L4 y L5, ya que la médula espinal termina en L1 o L2. Palpe el espacio intermedio y haga una pequeña marca para utilizar como guía cuando el paciente haya sido esterilizado y cubierto con paño. A continuación, lávese las manos y póngase guantes estériles.
Para preparar al paciente, limpie la espalda usando una solución antiséptica en los hisopos, a partir del sitio de inserción y esparciendo en círculos concéntricos. Esto debe hacerse tres veces. Cubra el área con un paño estéril, asegurándose de que la ventana se sitúe en el sitio de inserción. Es útil aplicar la prenda estéril sobre la cresta ilíaca en caso de que necesite volver a palpar los puntos de referencia. Para anestesia local, inyecte lidocaína en el punto de insersión de la aguja.
Inyecte aproximadamente 1 cc de lidocaína superficialmente con una aguja pequeña, calibre 25 para crear un habón. El paciente sentirá un piquete y algo que quema. Cambie la aguja a la de calibre 20 o 22 mientras la lidocaína comienza a hacer efecto. Después, inyecte perpendicular a la piel en la trayectoria anticipada de la aguja espinal. Con cada avance de la aguja, jale hacia atrás un poco en el émbolo antes de la inyección para asegurar que no esté inyectando en un vaso sanguíneo.
Continúe este proceso conforme avanza la aguja tan profundo como la aguja lo permita. Mientras la lidocaína surte efecto, organice su equipo, abra los tubos de recolección, arme el manómetro, y revise la aguja espinal y el estilete. Vuelva a palpar las marcas, ya que el paciente pudo haberse movido un poco durante la inyección de la anestesia. Inserte la aguja espinal de forma que el bisel esté en el plano de las fibras longitudinales de la duramadre y de forma que las fibras sean separadas y no cortadas.
Cuando el paciente esté en la posición de decúbito lateral, el bisel apuntará hacia el techo. Si el paciente está en posición vertical, la aguja debería ser volteada, de forma que el bisel apunte hacia el lado del paciente. Dirija la aguja hacia el ombligo, que está a aproximadamente 15 grados hacia la cabeza. Aplique presión de forma lenta y constante para pasar la aguja a través de los tejidos de la piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides, en el espacio subaracnoideo que contiene las raíces nerviosas de la cola de caballo.
Puede sentir un pop al pasar a través de ligamento amarillo, seguido por una reducción en la resistencia conforme entra en el espacio lleno de líquido espinal. Una vez en el espacio subaracnoideo, retire el estilete por completo para evaluar el flujo de LCR. Si no aparece LCR, avance la aguja alrededor de dos milímetros y retire el estilete nuevamente. Este proceso se puede repetir. Si no puede acceder al espacio porque ha topado hueso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Si no puede acceder al espacio porque ha topado hueso, reemplace el estilete completamente y retire la aguja hacia el tejido subcutáneo.
Vuelva a palpar las marcas y luego redirija la aguja y vuelva a insertar. Es útil observar cuidadosamente la posición o ángulo del paciente, la trayectoria de la aguja y la ubicación del hueso que ha sido golpeado antes de retirar de forma que pueda redirigir sutilmente y reinsertar la aguja. Esto asegurará un enfoque metódico más que algo al azar para ubicar el espacio lleno de fluido espinal. Una vez que obtenga LCR, remueva el estilete y adjunte el manómetro para obtener la presión de apertura.
Abra la válvula de la llave hacia el manómetro. Para obtener una medida exacta, indique al paciente que cuidadosamente extienda sus piernas por completo y se relaje. Una vez que la columna de fluidos deje de aumentar y la medición sea anotada, gire la válvula de paso para permitir que el LCR entre al manómetro y gotee en el primer tubo de recolección, que debe colocarse bajo el manómetro para obtener el LCR que incialmente saldrá del dispositivo. Las presiones normales de adulto son 100 a 180 milímetros de agua.
Las presiones superiores a 200 milímetros de agua reflejan una presión intracraneal elevada. Separe y deje de lado el manómetro y permita que el fluido gotee directamente en cada tubo. Esto suele ocurrir lentamente, gota por gota, pero si el flujo parece demasiado lento, reemplace el estilete y gire la aguja hasta 90 grados para liberar una raíz nerviosa que quizá este pegada a la punta de la aguja. Recuerde que debe girar la aguja de nuevo a su orientación original antes de retirarla.
Recolecte fluido en cada uno de los cuatro tubos, por lo menos de 3 a 4 cc en cada tubo, a menos que se haya indicado citología, en cuyo caso se requieren por lo menos 5 cc para obtener los mejores resultados. Es importante señalar que una punción traumática puede resultar ligeramente ensangrentada o rosa, pero debe esclarecer con cada tubo sucesivo. Si es indicado terapéuticamente, pueden ser recolectadas mayores cantidades de LCR. Hasta 40 ccs.
Después de recolectar una muestra adecuada, reemplacen el estilete y retire la aguja. Mantenga presionado con un pedazo de gasa por un minuto, o por mas tiempo si hay sangrado en el sitio de inserción. Aplique una venda adhesiva y limpie el antiséptico de la espalda del paciente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Los estudios de laboratorio realizados en el LCR deben ser específicos sobre el proceso específico de enfermedad. Si sospecha de una infección, realice pruebas del LCR enfocándose en Conteo celular y diferencial en los tubos 1 y 4.
Glucosa. Proteína. Tinción de Gram, cultivo y PCR. Y considere exámenes de cultivo de bacilo ácido-alcohol resistente o TB PCR. Antígeno criptocócico y tinción con tinta india. Cultivo de hongos. VDRL. Anticuerpo de la enfermedad de Lyme. PCR para virus como HSV, CMV, VZV, EBV, HHV 6, y virus JC.
El LCR normal en adultos tiene menos de cinco glóbulos blancos. Un conteo elevado de glóbulos blancos puede indicar infección. Diferentes clases de organismos que pueden causar infección bacteriana, por hongos, tuberculosis y viral, tienen diversos perfiles en los conteos de glóbulos blancos y el tipo, glucosa y proteína que pueden ayudar a distinguirlos antes de que los cultivos crezcan. Sin embargo, la capacidad de diagnosticar un organismo a menudo está limitada por el traslape significativo que puede ocurrir en los valores.
Por ejemplo, en meningitis bacteriana, el conteo de glóbulos blancos varía de 5 a miles, con una predominancia neutrófila. La glucosa generalmente es baja, menos de 45. Y la proteína es elevada de 50 a 500 miligramos por decilitro. La presión de apertura también puede ser elevada, mayor de 200 milímetros de agua. La meningitis viral tiene glóbulos blancos desde 5 a 2,000 pero generalmente menos de 250 con una predominación limpocítica, pero inicialmente puede tener predominancia neutrófila.
El HSV puede tener mas de 5 glóbulos rojos por mililitro. La glucosa a menudo es normal y la proteína es elevada de 20 a 200 miligramos por decilitro. Es probable que la presión de apertura sea normal. Si están realizando una punción lumbar para investigar condiciones inflamatorias, deben enviarse estudios adicionales. Por ejemplo, en esclerosis múltiple, el especimen debe ser evaluado para conteo celular y diferencial, proteínas, glucosa, bandas oligoclonales, y un índice y ritmo elevado de síntesis de IgG.
El cultivo y el PCR viral deben ser negativos. En AIDP, o síndrome Guillain Barré, los descubrimientos típicos son proteína elevada con un conteo de glóbulos blancos en CSF normal, conocido como la disociación albúmino citológica. Esto ocurre en 80% a 90% de pacientes con GBS una semana después que aparecen los síntomas. Una hemorragia subaracnoidea debe distinguirse de una punción traumática, que por lo general contiene de 1 a 2 células blancas por 1,000 células rojas y células rojas que disminuyen en tubos subsecuentes y tendrá un sobrenadante claro después de la centrifugación.
Si la malignidad es motivo de preocupación, el fluido debe envirse para realizar una citología y otras pruebas especializadas, tales como la citometría de flujo y otras manchas.
Segment:9 Potential Complications.
La punción lumbar es un procedimiento relativamente seguro. En un pequeño porcentaje de pacientes, pueden surgir complicaciones. Las complicaciones más comunes son dolor de espalda, visto en hasta un tercio de los pacientes, y dolor de cabeza en 10% a 30% de los pacientes.
Un dolor de cabeza posterior a la PL es atribuido a la baja presión del LCR, debido a una fuga dural persistente, provocando tracción en las estructuras sensibles al dolor. El dolor de cabeza suele empeorar cuando el paciente se sienta o se pone de pie, y comienza 24 a 48 horas después del procedimiento, pero puede durar hasta dos semanas.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
del procedimiento, pero puede durar hasta dos semanas. Un dolor de cabeza después de la PL usualmente es tratado inicialmente con analgésicos orales y puede ser tratado con fluidos y manteniendo una posición en decúbito.
Sin embargo, ninguno de estos tratamientos han sido comprobados como efectivos. Si es severo y refractorio, un parche sanguíneo puede ser utilizado para sellar un derrame. La realización de una punción lumbar usando la aguja espinal más pequeña posible, tal como un calibre 25, se ha asociado con una disminución del riesgo de dolor de cabeza. Sin embargo, esto no es siempre práctico para punciones diagnósticas y sólo debe ser utilizado para la anestesia.
Segment:11 Other Complications.
punciones diagnósticas y sólo debe ser utilizado para la anestesia. El dolor radicular transitorio ha sido reportado en 13% de los pacientes y sólo rara vez persiste.
Puede ocurrir sangrado local en el sitio de la inserción de la aguja y con poca frecuencia puede conducir a un hematoma epidural que quizá deba removerse quirúrgicamente. Se ha reportado paraparesia en pacientes que reciben anticoagulación. La infección es una complicación poco frecuente pero ha sido reportada. La hernia cerebral es una posible complicación, pero es mucho menos común con la práctica rutinaria de la neuroimagen, RM o escaneo CT, antes de realizar la punción lumbar para descartar masa intracraneal o efecto de masa.
Segment:12 Summary.
En resumen, una punción lumbar puede ser crucial para el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. En este video he revisado las indicaciones, contraindicaciones, técnicas, y complicaciones potenciales al realizar una punción lumbar. Con la práctica, serán capaces de realizar el procedimiento con confianza y habilidad. Gracias por ver este video de procedimiento Harrison.
Segment:13 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Tutorial de Procedimento Clínico: Punção Lombar Eu sou a Dra. Beth Rapaport, do Mount Sinai Medical Center. Este vídeo educativo revisará as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações para a realização de uma punção lombar.
Segment:2 Indications.
e potenciais complicações para a realização de uma punção lombar. Uma punção lombar é realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos. Ela é essencial para estabelecer um diagnóstico de infecções do SNC, incluindo meningite, encefalite ou mielite. Uma punção lombar terapêutica também pode ser útil no diagnóstico de processos inflamatórios como a Esclerose Múltipla.
Uma polineuropatia desmielinizante idiopática aguda -- também conhecida como síndrome de Guillain-Barré -- e vasculites. A hemorragia subaracnoide também pode ser diagnosticada com punção lombar. Além disso, o LCS pode ser analisado para citologia ou proteínas específicas para diagnosticar outras condições, como síndromes malignas ou paraneoplásicas. Condições metabólicas também podem ter achados no LCS. Uma punção lombar terapêutica pode ser realizada para aliviar os sintomas de algumas causas específicas de pressão intracraniana elevada, como a meningite por Cryptococcus e hipertensão intracraniana idiopática.
Ela também pode ser usada para administrar medicamentos, como anestesia, quimioterapia, antibióticos ou contraste para mielografia.
Segment:3 Contraindications.
Há algumas contraindicações para uma punção lombar. As contraindicações absolutas incluem: infecção cutânea sobre o local. Suspeita de lesão expansiva intracraniana ou na medula espinal. Pressão intracraniana elevada com sinais de herniação iminente -- pois a punção lombar pode acelerar a herniação.
Diátese hemorrágica ou coagulopatia que não está controlada. Tipicamente, menos de 50.000 plaquetas, plaquetas disfuncionais ou INR maior que 1,4 são considerados de maior risco e necessitariam de correção da coagulopatia antes da realização de punção lombar. As contraindicações relativas incluem pressão intracraniana elevada com sinais de herniação cerebral, deformidades da medula espinal, deformidades ósseas no local da punção ou suspeita de abscesso epidural lombar.
Por fim, pouca colaboração do paciente ou comprometimento cardiorrespiratório podem necessitar de punção lombar com orientação fluoroscópica ou anestesia. Se houver qualquer possibilidade de efeito de massa, risco de herniação ou déficit neurológico focal, exames de neuroimagem -- RM ou TC -- de crânio devem ser realizados antes da realização da punção lombar. Se a punção lombar estiver contraindicada e houver alta suspeita clínica de infecção, especificamente meningoencefalite bacteriana ou herpética, antibióticos empíricos devem ser iniciados imediatamente.
Segment:4 Equipment.
Um kit de punção lombar tipicamente contém: Luvas estéreis, manômetro, torneira de três vias, campo estéril, antisséptico com solução de iodo ou clorexidina e swab de pele, tecido estéril, lidocaína a 1%, seringa de 3 mL, agulha de 20 e 25 gauge para injeção de lidocaína, agulha espinal de 22 gauge com estilete -- observando que o comprimento será diferente para lactentes, crianças e adultos.
E quatro tubos de coleta plásticos numerados de 1 a 4 com tampa.
Segment:5 Preparation.
Na preparação para o procedimento, obter consentimento informado do paciente. Explicar os riscos potenciais do procedimento, incluindo infecção, sangramento, cefaleia, dor lombar e lesão de nervos. Explicar os potenciais tratamentos para essas complicações.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
A punção lombar é geralmente feita à beira do leito com o paciente em posição de decúbito lateral.
De modo alternativo, o paciente pode ficar sentado à beira do leito inclinado sobre uma mesa ou travesseiro. Usar essa posição se a medida da pressão de abertura não for necessária ou se o paciente não puder deitar. Instruir o paciente a ficar em posição fetal e arquear as costas em direção a você para ajudar a separar os processos espinhosos e permitir a passagem da agulha. Para determinar o correto local de inserção da agulha, palpar os aspectos superiores da crista ilíaca e visualizar uma linha conectando-os.
Essa linha deve fazer a intersecção com a coluna em L4. A agulha deve ser inserida no interespaço entre L3 e L4 ou L4 e L5, pois a medula espinal termina em L1 ou L2. Palpar o interespaço e fazer uma pequena marca para usar como guia após o paciente estar esterilizado e com o campo. Depois, lavar as mãos e colocar luvas estéreis.
Para preparar o paciente, limpar as costas do paciente usando solução antisséptica em swab, começando no local de inserção e fazendo círculos concêntricos crescentes. Isso deve ser feito três vezes. Cobrir a área com um campo estéril, deixando a janela sobre o local da inserção. É útil aplicar o campo estéril sobre a crista ilíaca caso necessite palpar novamente os pontos de referência. Para a anestesia local, injetar lidocaína no local de inserção da agulha. Injetar cerca de 1 mL de lidocaína superficialmente com uma agulha pequena, 25 gauge, para criar um botão.
O paciente sentirá uma picada e uma queimação. Mudar a agulha para a 20 ou 22 gauge enquanto a lidocaína começa a agir. Então, injetar perpendicularmente à pele no trajeto previsto da agulha espinal. Com cada avanço da agulha, puxar um pouco o êmbolo da seringa antes de injetar para ter certeza de que não está injetando em um vaso sanguíneo. Continuar esse processo enquanto avança a agulha o mais profundo que ela permitir. Enquanto a lidocaína começa a agir, organizar seu equipamento, abrir os tubos de coleta, montar o manômetro e verificar o estilete e agulha espinal.
Palpar novamente os pontos de referência, pois o paciente pode ter se movido um pouco durante a anestesia. Inserir a agulha espinal de modo que o bisel esteja no plano das fibras longitudinais da dura e de modo que as fibras sejam afastadas e não cortadas. Quando o paciente estiver na posição de decúbito lateral, o bisel apontará para cima em direção ao teto. Se o paciente estiver em posição ereta, a agulha deve ser virada de modo que o bisel aponte para o lado do paciente. Angular a agulha em direção ao umbigo, o qual está cerca de 15 graus em direção à cabeça.
usar uma força lenta e contínua para passar a agulha pelas camadas de tecido -- pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso entre os processos espinhosos, ligamento flavo, espaço epidural, dura, aracnoide, para dentro do espaço subaracnoide contendo as raízes nervosas da cauda equina. Você pode sentir um estalido ao passar pelo ligamento flavo, seguido por uma redução na resistência à medida que entra no espaço cheio de líquido.
Uma vez no espaço subaracnoide, remover completamente o estilete para avaliar o fluxo de LCS. Se não aparecer LCS, avançar a agulha cerca de dois milímetros e retirar novamente o estilete. Esse processo pode ser repetido. Se não conseguir chegar ao espaço por bater em osso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Se não conseguir chegar ao espaço por bater em osso, recolocar completamente o estilete e retirar a agulha até o tecido subcutâneo. Palpar novamente os pontos de referência e, então, redirecionar a agulha e reinserir.
É útil observar com cuidado a posição ou ângulo do paciente, a trajetória da agulha e a localização do osso que foi atingido antes da retirada de modo a redirecionar sutilmente e reinserir a agulha. Isso garantirá uma abordagem metódica em vez de casual para a localização do espaço espinal cheio de líquido. Após obter LCS, remover o estilete e conectar o manômetro para obter a pressão de abertura. Abrir a torneira em direção ao manômetro. Para obter uma medida acurada, instruir o paciente a estender com cuidado as pernas completamente e relaxar.
Quando a coluna de líquido parar de subir e a medida for observada, girar a torneira para permitir que o LCS no manômetro flua para o primeiro tubo de coleta, o qual deve ser mantido abaixo do manômetro para coletar o LCS que será inicialmente expelido do dispositivo. As pressão normais em adultos são de 100 a 180 milímetros de água. Pressões maiores que 200 milímetros de água refletem pressão intracraniana elevada. Desconecte e retire o manômetro permitindo que o líquido flua diretamente para cada tubo.
Isso costuma ocorrer lentamente, gota a gota, mas se o fluxo parecer lento demais, recolocar o estilete e girar a agulha até 90 graus para potencialmente liberar uma raiz nervosa pressionada contra a ponta da agulha. Lembre de girar a agulha de volta para sua orientação original antes de remover. Coletar líquido em cada um dos quatro tubos, pelo menos 3 a 4 mL em cada tubo, a menos que haja indicação de citologia, quando então pelo menos 5 mL são necessários para melhores resultados.
É importante observar que uma punção traumática pode parecer levemente sanguinolenta ou rosada mas deve clarear em cada tubo sucessivo. Se houver indicação terapêutica, maiores volumes de LCS podem ser retirados, até 40 mL. Após a coleta de amostra adequada, recolocar o estilete e retirar a agulha. Manter pressão com um pedaço de gaze por um minuto, por mais tempo se houver qualquer sangramento no local da inserção. Aplicar um curativo adesivo e limpar o antisséptico das costas do paciente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Os exames laboratoriais realizados no LCS devem ser específicos para o processo de doença suspeito. Se houver suspeita de infecção, testar o LCS para: Contagem celular e diferencial nos tubos 1 e 4. Glicose. Proteínas. Coloração de Gram, cultura e PCR. E considerar enviar para: cultura para bacilo álcool-ácido resistente ou PCR para TB. Antígeno criptocócico e coloração com tinta da Índia. Cultura para fungos.
VDRL. Anticorpos para doença de Lyme. PCR para vírus como: HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6 e JC vírus. O LCS normal em adultos tem menos de 5 leucócitos. Uma contagem elevada de leucócitos pode indicar infecção. Diferentes classes de microrganismos que podem causar infecção do SNC -- bacteriana, fúngica, tuberculosa, viral -- têm diferentes perfis de contagens e tipos de leucócitos, glicose e proteínas que podem ajudar a diferenciá-las antes dos resultados das culturas.
Porém, a capacidade de diagnosticar um microrganismo costuma ser limitada pela significativa sobreposição que pode ocorrer nos valores. Por exemplo, na meningite bacteriana a contagem de leucócitos varia de 5 a milhares, com predomínio de neutrófilos. A glicose costuma ser baixa, menos de 45. E as proteínas estão elevadas para 50 a 500 miligramas por decilitro. A pressão de abertura também pode estar elevada para mais de 200 milímetros de água.
A meningite viral tem leucócitos de 5 a 2.000, mas geralmente menos de 250 com predomínio de linfócitos, mas pode inicialmente ter predomínio de neutrófilos. O HSV também pode ter hemácias em mais de 5 por mL. A glicose costuma ser normal e as proteínas estão elevadas para 20 a 200 miligramas por decilitro. A pressão de abertura é provavelmente normal. Se você realizar a punção lombar para investigar condições inflamatórias, outros exames podem ser solicitados.
Por exemplo, na esclerose múltipla, o material deve ser avaliado para contagem celular e diferencial, proteínas, glicose, bandas oligoclonais e índice e taxa sintética de IgG elevados. As culturas e PCR para vírus devem ser negativas. Na PDIA, ou síndrome de Guillain-Barre, os achados típicos são elevação de proteínas com uma contagem normal de leucócitos no LCS, conhecida como dissociação albuminocitológica.
Isso ocorre em 80% a 90% dos pacientes com SGB uma semana após o início dos sintomas. Uma hemorragia subaracnoide devem ser diferenciada de uma punção traumática, que geralmente contém 1 a 2 leucócitos por 1.000 hemácias, com hemácias que diminuem nos tubos subsequentes e apresentarão um sobrenadante claro com a centrifugação. Se houver suspeita de câncer, o líquido deve ser enviado para citologia e exames especializados, como citometria de fluxo e outras colorações.
Segment:9 Potential Complications.
como citometria de fluxo e outras colorações.
A punção lombar é um procedimento relativamente seguro. Em uma pequena porcentagem de pacientes pode haver complicações. As complicações mais comuns são dor nas costas, vista em até um terço dos pacientes, e cefaleia em 10% a 30% dos pacientes. Uma cefaleia pós-PL é atribuída a uma pressão baixa no LCS, devido a vazamento dural persistente, causando tração de estruturas sensíveis à dor. A cefaleia caracteristicamente piora quando o paciente senta ou levanta, e começa 24-48 horas após o procedimento, mas pode durar até duas semanas.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
e começa 24-48 horas após o procedimento, mas pode durar até duas semanas.
Uma cefaleia pós-PL costuma ser tratada inicialmente com analgésicos orais e pode ser tratada com líquidos e mantendo uma posição de decúbito. Porém, nenhum desses tratamentos se provou efetivo. Se grave e refratária, pode ser usado um patch de sangue para selar um vazamento dural. A realização da punção lombar usando a menor agulha espinal possível, como uma 25 gauge, foi associada com um risco diminuído de cefaleia. Porém, isso nem sempre é possível para punções diagnósticas e só deve ser usado para anestesia.
Segment:11 Other Complications.
e só deve ser usado para anestesia.
Dor radicular transitória foi relatada em 13% dos pacientes e apenas raramente persiste. Pode haver sangramento local na área de inserção da agulha e infrequentemente isso pode levar a um hematoma epidural que pode necessitar de evacuação cirúrgica. Paraparesia foi relatada em pacientes que recebem anticoagulação. Infecção é uma complicação rara, mas foi relatada. Herniação cerebral é uma complicação possível, mas é muito menos comum com a prática de rotina de exames de neuroimagem -- RM ou TC -- antes da realização da punção lombar para descartar massa intracraniana ou efeito de massa.
Segment:12 Summary.
Em resumo, uma punção lombar pode ser crucial para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes. Nesse vídeo, eu revisei as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações na realização de uma punção lombar. Com prática, você será capaz de realizar o procedimento com confiança e habilidade. Obrigado por assistir este vídeo de procedimentos do Harrison.
Segment:13 References.
Language: IT.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Sono la dottoressa Beth Rapaport del Mount Sinai Medical Center. Questo video istruttivo esamina le indicazioni, controindicazioni, tecniche, e potenziali complicanze nell'esecuzione di una puntura lombare.
Segment:2 Indications.
e potenziali complicanze nell'esecuzione di una puntura lombare. La puntura lombare viene eseguita sia per scopi diagnostici che per scopi terapeutici. È essenziale per stabilire la diagnosi di infezioni del SNC, tra cui meningite, encefalite o mielite. Una puntura lombare diagnostica può anche essere utile per diagnosticare processi infiammatori come la sclerosi multipla; La polineuropatia demielinizzante acuta idiopatica nota anche come sindrome di Guillain-Barre, e vasculiti.
Anche l'emorragia subaracnoidea può essere diagnosticata con la puntura lombare. Inoltre, il liquor può essere analizzato con la citologia o per proteine specifiche per la diagnosi di altre condizioni, come neoplasie o sindromi paraneoplastiche. Anche le condizioni metaboliche possono presentare reperti nel liquor. Una puntura lombare terapeutica può essere eseguita per alleviare i sintomi di alcune cause specifiche di aumento della pressione intracranica, come la meningite da Cryptococcus, l'ipertensione intracranica idiopatica.
Può anche essere usata per somministrare farmaci, come anestetici, chemioterapia e antibiotici, o il mezzo di contrasto per la mielografia.
Segment:3 Contraindications.
Esistono alcune controindicazioni alla puntura lombare. Le controindicazioni assolute includono infezione cutanea locale del sito. Sospetta lesione massiva a livello intracranico o nel midollo spinale. Aumento della pressione intracranica con segni di erniazione imminente - poiché una puntura lombare può favorire l'erniazione.
Diatesi emorragica o coagulopatia non controllata. In genere, pazienti con piastrine inferiori a 50 000, piastrine disfunzionali, o INR superiore a 1,4 sono considerati a rischio elevato e richiederebbero la correzione della coagulopatia prima di eseguire una puntura lombare. Le controindicazioni relative includono aumento della pressione intracranica con segni di erniazione cerebrale, deformità del midollo spinale, deformità ossee nel sito di puntura previsto, o sospetto ascesso epidurale lombare.
Infine, la scarsa collaborazione del paziente o la compromissione cardiorespiratoria possono richiedere una puntura lombare sotto guida fluroscopica o in anestesia. Se c'è la possibilità di un effetto massa, rischio di erniazione o di deficit neurologico focale, una neuroimmagine - RMN o TAC - del cranio deve essere ottenuta prima di eseguire la puntura lombare. Se la puntura lombare è controindicata ma c'è un elevato sospetto clinico di un'infezione, in particolare meningoencefalite batterica o erpetica, l'antibioticoterapia empirica deve essere iniziata immediatamente.
Segment:4 Equipment.
Un kit per la puntura lombare contiene in genere guanti sterili, manometro, rubinetto a tre vie, medicazione sterile, antisettico con soluzione a base di iodio o di clorexidina e tamponi cutanei, teli sterili, lidocaina 1%, siringa da 3 cc, ago di calibro 20 e 25 gauge per iniezione di lidocaina, ago spinale da 22 gauge con stiletto - notare che la lunghezza varierà per neonati, bambini e pazienti adulti.
E quattro provette di raccolta in plastica numerate da 1 a 4, con tappi.
Segment:5 Preparation.
Nel preparare la procedura, ottenere il consenso informato dal paziente. Spiegare i potenziali rischi della procedura, tra cui infezioni, emorragia, cefalea, mal di schiena e lesioni nervose. Spiegare i potenziali trattamenti di queste complicazioni.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
La puntura lombare viene generalmente eseguita al letto del paziente, con il paziente in posizione laterale supina.
In alternativa, il paziente può essere seduto sul lato del letto appoggiato a un tavolo o a un cuscino. Utilizzare questa posizione se la misurazione della pressione di apertura non è necessaria o se il paziente non è in grado di stare sdraiato. Chiedere al paziente di rannicchiarsi in posizione fetale e di inarcare la schiena verso di voi per aiutare a separare i processi spinosi e consentire il passaggio dell'ago. Per determinare il corretto sito di inserimento dell'ago, palpare i margini superiori della cresta iliaca e visualizzare una linea che li collega.
Questa linea deve intersecarsi con la colonna vertebrale all'altezza di L4. L'ago deve essere inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5, dato che il midollo termina a L1 o L2. Palpare lo spazio intersomatico e fare un piccolo segno da usare come guida dopo che il paziente è stato sterilizzato e coperto. Successivamente, lavarsi le mani e indossare guanti sterili.
Per preparare il paziente, pulirne la schiena utilizzando una soluzione antisettica sui tamponi, partendo dal sito di inserimento e facendo dei cerchi concentrici in espansione. Questa operazione deve essere eseguita tre volte. Coprire l'area con un telo sterile, assicurandosi che la finestra si trovi sopra il sito d'inserzione dell'ago. È utile applicare il telo sterile sulla cresta iliaca, nel caso in cui sia necessario ripalpare i punti di riferimento. Per l'anestesia locale, iniettare lidocaina nel punto di inserimento dell'ago. Iniettare circa 1 cc di lidocaina superficialmente con un piccolo ago da 25 gauge, per creare un pomfo.
Il paziente sentirà una puntura e un bruciore. Cambiare l'ago con uno di calibro 20 o 22 gauge mentre la lidocaina inizia ad agire. Quindi, iniettare perpendicolarmente alla cute nella traiettoria prevista dell'ago spinale. A ogni avanzamento dell'ago, tirare leggermente indietro lo stantuffo prima dell'iniezione per assicurarsi di non iniettare in un vaso sanguigno. Continuare facendo avanzare l'ago fino a raggiungere la profondità massima consentita dall'ago stesso. Mentre la lidocaina sta facendo effetto, organizzare l'attrezzatura, aprire le provette di raccolta, assemblare il manometro e controllare l'ago spinale e lo stiletto.
Ripalpare i punti di riferimento, il paziente potrebbe essersi spostato durante l'iniezione dell'anestesia. Inserire l'ago spinale in modo che la parte smussata si trovi sul piano delle fibre longitudinali della dura, e in modo che le fibre siano divaricate e non tagliate. Quando il paziente è in posizione supina laterale, la parte smussata sarà verso il soffitto. Se il paziente è in posizione eretta, l'ago deve essere girato in modo che la parte smussata sia verso il lato del paziente. Angolare l'ago verso l'ombelico, che si trova a circa 15 gradi verso la testa.
Imprimere una forza lenta e costante per far passare l'ago attraverso gli strati dei tessuti, la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso. il legamento interspinoso tra i processi spinosi, il legamento giallo, lo spazio epidurale, la dura, l'aracnoide, fino allo spazio subaracnoideo contenente le radici nervose della cauda equina. Si può sentire uno schiocco quando si passa attraverso il legamento giallo, seguito da una riduzione della resistenza quando si entra nello spazio contenente il liquido cerebrospinale.
Una volta nello spazio subaracnoideo, completamente rimuovere lo stiletto per valutare il flusso di liquor. Se non compare liquido cerebrospinale, far avanzare l'ago di circa 2 mm e ritirare nuovamente lo stiletto. Questo processo può essere ripetuto. Se non è possibile accedere allo spazio perché è stato colpito l'osso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Se non è possibile accedere allo spazio perché è stato colpito l'osso, riposizionare completamente lo stiletto e ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo. Ripalpare i punti di riferimento e poi reindirizzare l'ago e reinserirlo.
È utile osservare attentamente la posizione o l'angolazione del paziente, la traiettoria dell'ago, e la posizione dell'osso che è stato colpito prima di ritirarsi in modo da poter deviare leggermente e reinserire l'ago. Questo garantirà un approccio metodico piuttosto che un approccio casuale per localizzare lo spazio contenente il liquido cerebrospinale. Ottenuto il liquor, rimuovere lo stiletto e collegare il manometro per ottenere la pressione di apertura. Aprire il rubinetto verso il manometro. Per una misurazione accurata, chiedere al paziente di estendere con cautela e completamente le gambe e rilassarsi.
Una volta che la colonna di fluido smette di salire e la misura viene annotata, ruotare il rubinetto per permettere al liquor nel manometro di gocciolare nella prima provetta di raccolta, che deve essere tenuto sotto il manometro per raccogliere il liquor che verrà inizialmente espulso dal dispositivo. La pressione normale negli adulti è tra i 100 e i 180 mm d'acqua. Pressioni superiori a 200 mm d'acqua riflettono un'elevata pressione intracranica. Staccare e mettere da parte il manometro e lasciare che il fluido goccioli in ogni provetta.
Questo avviene lentamente, goccia a goccia, ma se il flusso appare troppo lento, rimettere lo stiletto e ruotare l'ago fino a 90 gradi per rilasciare una potenziale radice nervosa che preme contro la punta dell'ago. Ricordarsi di ruotare l'ago fino all'orientamento originale prima di rimuoverlo. Raccogliere il liquido in ciascuna delle provette, almeno 3 o 4 cc di liquido in ogni provetta, a meno che non sia indicato l'esame citologico, nel qual caso per ottenere risultati ottimali sono necessari almeno 5 cc.
Notare che in caso di puntura traumatica il liquido può apparire leggermente sanguinolento o rosato, ma dovrebbe schiarirsi a ogni provetta successiva. Se terapeuticamente indicato, possono essere rimossi volumi maggiori di liquor, fino a 40 cc. Una volta raccolto un campione adeguato, riposizionare lo stiletto e ritirare l'ago. Applicare pressione con un pezzo di garza per un minuto, o più a lungo se si verifica un'emorragia nel sito di inserimento. Applicare un bendaggio adesivo e pulire l'antisettico dalla schiena del paziente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Gli esami di laboratorio eseguiti sul liquor devono essere specifici per il processo patologico sospettato. Se si sospetta un'infezione, analizzare il liquor per: conta cellulare differenziale nelle provette 1 e 4, glucosio, proteine, colorazione di Gram, coltura e PCR, e considerare l'invio di una coltura del bacillo acido-resistente o PCR per la tubercolosi, antigene criptococcico e colorazione con inchiostro di china, esame colturale per funghi, VDRL, anticorpi per Lyme, PCR per virus come HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6 e virus JC.
Il liquor normale negli adulti ha meno di cinque globuli bianchi. Un'elevata conta dei globuli bianchi può indicare un'infezione. Diverse classi di organismi che possono causare infezioni del SNC - batteri, funghi, tubercolosi e virus - hanno profili e tipi diversi di conta dei globuli bianchi, glucosio e proteine, che possono aiutare a distinguerli prima che le colture si sviluppino. Tuttavia, la capacità di diagnosticare un organismo è spesso limitata dalla significativa sovrapposizione che può verificarsi nei valori. Per esempio, nella meningite batterica il numero di globuli bianchi varia da 5 a migliaia, con una predominanza di neutrofili.
Il glucosio è generalmente basso, inferiore a 45. E le proteine sono elevate da 50 a 500 mg/dl. La pressione di apertura può anche essere superiore a 200 mm d'acqua. Nella meningite virale i globuli bianchi sono da 5 a 2000, ma di solito meno di 250 con una predominanza linfocitaria, sebbene possano inizialmente mostrare una predominanza neutrofila. HSV può anche associarsi a globuli rossi superiori a 5 per ml. Il glucosio è spesso normale, mentre le proteine sono elevate, da 20 a 200 mg/dl.
La pressione di apertura è probabilmente normale. Se si esegue la puntura lombare per indagare condizioni infiammatorie, possono essere inviati ulteriori esami. Per esempio, nella sclerosi multipla, il campione deve essere valutato per conta cellulare differenziale, proteine, glucosio, bande oligoclonali, e per un elevato tasso e indice di sintesi delle IgG. Le colture e le PCR virali devono essere negative. Nell'AIDP, o sindrome di Guillain-Barre, i reperti tipici sono proteine elevate con una normale conta dei globuli bianchi nel liquor, nota come dissociazione albuminocitologica.
Questo si verifica nell'80%-90% dei pazienti con GBS una settimana dopo la comparsa dei sintomi. È necessario distinguere un'emorragia subaracnoidea da un'emorragia traumatica, che solitamente contiene da 1 a 2 globuli bianchi ogni 1000 globuli rossi, e globuli rossi che diminuiscono nelle provette successive e con un sopranatante chiaro al momento della centrifugazione. Se si sospetta un tumore maligno, il liquido deve essere inviato per eseguire esami citologici e specialistici, come la citometria a flusso e altre colorazioni.
Segment:9 Potential Complications.
come la citometria a flusso e altre colorazioni.
La puntura lombare è una procedura relativamente sicura. In una piccola percentuale di pazienti, possono verificarsi complicanze. Le complicanze più comuni sono il mal di schiena, che si manifesta fino a un terzo dei pazienti, e cefalea nel 10%-30% dei pazienti. La cefalea post-PL è è attribuita alla bassa pressione del liquor, a causa di uno stillicidio durale persistente, che provoca trazione sulle strutture dolorifiche. La cefalea peggiora in modo caratteristico quando il paziente è seduto o in piedi, e inizia da 24 a 48 ore dopo la procedura, ma può durare fino a due settimane.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
e inizia da 24 a 48 ore dopo la procedura, ma può durare fino a due settimane.
La cefalea post-PL viene solitamente trattata inizialmente con analgesici orali, e può essere trattata con liquidi e mantenendo la posizione supina. Tuttavia, nessuno di questi trattamenti si è dimostrato efficace. Se grave e refrattario, può essere utilizzato un blood patch per sigillare una perdita durale. L'esecuzione della puntura lombare utilizzando l'ago spinale più piccolo possibile, per esempio 25 gauge, è stata associata a un rischio ridotto di sviluppare cefalea. Tuttavia, ciò non è sempre praticabile per le procedure diagnostiche e deve essere utilizzato solo per l'esecuzione dell'anestesia.
Segment:11 Other Complications.
e deve essere utilizzato solo per l'esecuzione dell'anestesia.
Il dolore radicolare transitorio è stato segnalato nel 13% dei pazienti e solo raramente persiste. Può verificarsi un'emorragia locale nel sito di inserimento dell'ago e raramente può portare a un ematoma epidurale che potrebbe essere necessario evacuare chirurgicamente. Sono stati segnalati casi di paraparesi in pazienti in terapia anticoagulante. L'infezione è una complicanza rara ma è stata segnalata. L'erniazione cerebrale è una possibile complicanza, ma è molto meno comune con la pratica di eseguire una neuroimmagine di routine - risonanza magnetica o TC - prima di eseguire la puntura lombare per escludere una massa intracranica o un effetto massa.
Segment:12 Summary.
In sintesi, una puntura lombare può essere fondamentale per la diagnosi e il trattamento dei vostri pazienti. In questo video ho passato in rassegna le indicazioni, controindicazioni, tecniche, e potenziali complicanze nell'esecuzione l'esecuzione di una puntura lombare. Con la pratica, sarete in grado di eseguire la procedura con sicurezza e abilità. Grazie per aver guardato questo tutorial dell'Harrison per le procedure strumentali.
Segment:13 References.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
I'm Dr. Beth Rapaport from Mount Sinai Medical Center. This instructional video will review the indications, contraindications, techniques, and potential complications in performing a lumbar puncture.
Segment:2 Indications.
and potential complications in performing a lumbar puncture. A lumbar puncture is performed for either diagnostic or therapeutic purposes. It is essential in establishing a diagnosis of CNS infections, including meningitis, encephalitis, or myelitis. A diagnostic lumbar puncture can also be useful in diagnosing inflammatory processes such as Multiple sclerosis.
An acute idiopathic demyelinating polyneuropathy also known as Guillain-Barre syndrome-- and vasculitis. Subarachnoid hemorrhage may also be diagnosed with lumbar puncture. Additionally, CSF may be analyzed for cytology or specific proteins to diagnose other conditions, such as malignancy or paraneoplastic syndromes. Metabolic conditions may also have findings in the CSF. A therapeutic lumbar puncture can be performed to relieve symptoms of a few specific causes of increased intracranial pressure, such as Cryptococcus meningitis, idiopathic intracranial hypertension.
It can also be used to deliver medication, such as anesthesia, chemotherapy, antibiotics, or contrast dye for myelography.
Segment:3 Contraindications.
There are a few contraindications to a lumbar puncture. Absolute contraindications include Local skin infection over the site. Suspected mass lesion intracranially or in the spinal cord. Raised intracranial pressure with signs of impending herniation --as a lumbar puncture may hasten the herniation.
Bleeding diathesis, or a coagulopathy that is uncontrolled. Typically, platelets less than 50,000, dysfunctional platelets, or INR greater than 1.4 are considered higher risk and would necessitate correction of coagulopathy prior to performing a lumbar puncture. Relative contraindications include raised intracranial pressure with signs of cerebral herniation, spinal cord deformities, bony deformities at intended puncture site, or suspected lumbar epidural abscess.
Finally, poor patient cooperation or cardiorespiratory compromise may require lumbar puncture under fluroscopic guidance or anesthesia. If there's any possibility of mass effect, herniation risk, or focal neurologic deficit, neuroimaging-- MRI or a CT scan-- of the head must be obtained prior to performing the lumbar puncture. If a lumbar puncture is contraindicated but there is high clinical suspicion for an infection, specifically bacterial or herpes meningoencephalitis, empiric antibiotics should be started immediately.
Segment:4 Equipment.
A lumbar puncture kit typically contains Sterile gloves, manometer, three-way stopcock, sterile dressing, antiseptic with either an iodine or a chlorhexidine-based solution and skin swabs, sterile drapes, 1% lidocaine, 3 cc syringe, 20 and 25 gauge needle for lidocaine injection, 22 gauge spinal needle with stylet --noting that length will vary for infants, children, and adult patients.
And four plastic collection tubes, numbered 1 to 4, with caps.
Segment:5 Preparation.
In preparing for the procedure, obtain an informed consent from the patient. Explain the potential risks of the procedure, including infection, bleeding, headache, backache, and nerve injury. Explain potential treatments for these complications.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
The lumbar puncture is generally done at the bedside with the patient in the lateral recumbent position.
Alternatively, the patient may be seated on the side of the bed leaning over a table or pillow. Use this position if measurement of the opening pressure is not required or if the patient is unable to lie flat. Instruct the patient to curl into a fetal position and arch their back toward you to help separate the spinous processes to allow for passage of the needle. To determine the correct insertion site for the needle, palpate the superior aspects of the iliac crest and visualize a line connecting them.
This line should intersect with the spine at L4. The needle should be inserted into the interspace between L3 and L4 or L4 and L5, as the spinal cord terminates at L1 or L2. Palpate for the interspace and make a small mark to use as a guide after the patient is sterile and draped. Next, wash your hands and put on sterile gloves.
To prepare the patient, clean the patient's back using antiseptic solution on the swabs, starting from the insertion site and making expanding concentric circles. This should be done three times. Cover the area with a sterile drape, making sure the window is overlying the insertion site. It is helpful to apply the sterile drape over the iliac crest in case you need to repalpate the landmarks. For local anesthesia, inject lidocaine at the needle insertion site. Inject about 1 cc of lidocaine superficially with a small needle, 25 gauge, to create a wheal.
The patient will feel a sting and a burn. Change the needle to the 20 or 22 gauge while the lidocaine begins to work. Then, inject perpendicular to the skin in the anticipated trajectory of the spinal needle. With each advancement of the needle, pull back slightly on the plunger prior to injection to ensure that you are not injecting into a blood vessel. Continue this process as you advance the needle to as deep as the needle allows. While the lidocaine is taking effect, organize your equipment, open up the collection tubes, assemble the manometer, and check the spinal needle and stylet.
Repalpate the landmarks, as the patient may have moved slightly during the anesthesia injection. Insert the spinal needle such that the bevel is in the plane of the longitudinal fibers of the dura, and so that the fibers are spread and not cut. When the patient is in the lateral recumbent position, the bevel will be up towards the ceiling. If the patient is in an upright position, the needle should be turned so that the bevel will be towards the patient's side. Angle the needle toward the umbilicus, which is approximately 15 degrees toward the head.
Use a slow, steady force to pass the needle through the tissue layers-- skin, subcutaneous tissue, supraspinous ligament, interspinous ligament between the spinous processes, ligamentum flavum, epidural space, dura, arachnoid, into the subarachnoid space containing the nerve roots of the cauda equina. You may feel a pop when passing through ligamentum flavum, followed by a reduction in resistance as you enter the spinal fluid-filled space.
Once in the subarachnoid space, remove the stylet completely to assess for CSF flow. If no CSF appears, advance the needle about two millimeters and withdraw the stylet again. This process may be repeated. If you are unable to access a space because you have hit bone,
Segment:7 Repositioning the Needle.
If you are unable to access a space because you have hit bone, replace the stylet completely and withdraw the needle into the subcutaneous tissue. Repalpate landmarks and then redirect the needle and reinsert.
It is helpful to carefully observe the position or angle of the patient, the trajectory of the needle, and the location of the bone that has been struck prior to withdrawing so that you may subtly redirect and reinsert the needle. This will ensure a methodical rather than haphazard approach to locating the spinal fluid-filled space. Once you have CSF, remove the stylet and attach the manometer to obtain an opening pressure. Open the stopcock valve toward the manometer. To obtain an accurate measurement, instruct the patient to carefully extend their legs fully and relax.
Once the column of fluid stops rising and the measurement is noted, rotate the stopcock valve to allow the CSF in the manometer to drip into the first collection tube, which should be held beneath the manometer to catch the CSF that will be initially expelled from the device. Normal adult pressures are 100 to 180 millimeters of water. Pressures greater than 200 millimeters of water reflect elevated intracranial pressure. Detach and set aside the manometer and allow the fluid to drip directly into each tube.
This usually occurs slowly, drip by drip, but if flow appears too slow, replace the stylet and rotate needle up to 90 degrees to potentially release a nerve root that is pressed up against the needle tip. Remember to rotate the needle back to its original orientation before removing it. Collect fluid in each of the four tubes, at least 3 to 4 cc's in each tube, unless cytology is indicated, in which case at least 5 cc's is required for best results.
It is important to note that a traumatic tap may look slightly bloody or pink but should clear with each successive tube. If therapeutically indicated, larger volumes of CSF may be removed, up to 40 cc's. Once you collect an adequate specimen, replace the stylet and withdraw the needle. Hold pressure with a piece of gauze for a minute, longer if there's any bleeding at the insertion site. Apply an adhesive bandage and clean the antiseptic off the patient's back.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Laboratory studies performed on the CSF should be specific to the suspected disease process. If you suspect infection test the CSF for Cell count and differential in tubes 1 and 4. Glucose. Protein. Gram stain, culture and PCR. And consider sending for Acid-fast bacillus culture or TB PCR. Cryptococcal antigen and India ink stain. Fungal culture.
VDRL. Lyme antibody. PCR for viruses such as HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6, and JC virus. Normal CSF in adults has fewer than five white blood cells. An elevated white blood cell count may indicate infection. Different classes of organisms that can cause CNS infection-- bacterial, fungal, tuberculosis, and viral-- have different profiles of white blood cell counts and type, glucose, and protein that can help distinguish them before the cultures grow out.
However, the ability to diagnose an organism is often limited by the significant overlap that can occur in the values. For example, in bacterial meningitis the white blood cell count ranges from 5 to thousands, with a neutrophil predominance. Glucose is generally low, less than 45. And protein is elevated 50 to 500 milligrams per deciliter. Opening pressure may also be elevated greater than 200 millimeters of water.
Viral meningitis has white blood cells from 5 to 2,000, but usually less than 250 with a lymphocytic predominance, but may initially have a neutrophil predominance. HSV may also have red blood cells greater than 5 per milliliter. Glucose is often normal, and protein is elevated to 20 to 200 milligrams per deciliter. Opening pressure is likely to be normal. If you are performing the lumbar puncture to investigate inflammatory conditions, additional studies may be sent.
For example, in multiple sclerosis, the specimen should be evaluated for cell count and differential, protein, glucose, oligoclonal bands, and an elevated IgG synthetic rate and index. The cultures and viral PCRs should be negative. In AIDP, or Guillain-Barre syndrome, the typical findings are elevated protein with a normal CSF white blood cell count, known as the albuminocytologic dissociation.
This occurs in 80% to 90% of patients with GBS one week after the onset of symptoms. A subarachnoid hemorrhage must be distinguished from a traumatic tap, which usually contains 1 to 2 white blood cells per 1,000 red blood cells, and red blood cells that diminish in subsequent tubes and will have a clear supernatant upon centrifugation. If malignancy is a concern, fluid should be sent for cytology and specialized testing, such as flow cytometry and other stains.
Segment:9 Potential Complications.
such as flow cytometry and other stains.
Lumbar puncture is a relatively safe procedure. In a small percentage of patients, complications may occur. The most common complications are backache, seen in up to one-third of patients, and headache in 10% to 30% of patients. A post-LP headache is attributed to low CSF pressure, due to a persistent dural leak, causing traction on pain-sensitive structures. The headache characteristically worsens when the patient sits or stands, and begins 24 to 48 hours after the procedure, but can last up to two weeks.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
and begins 24 to 48 hours after the procedure, but can last up to two weeks.
A post-LP headache is usually treated initially with oral analgesics and can be treated with fluids and maintaining a recumbent position. However, neither of these treatments has been proven effective. If severe and refractory, a blood patch may be used to seal a dural leak. Performing a lumbar puncture using the smallest possible spinal needle, such as a 25 gauge, has been associated with a decreased risk of headache. However, this is not always practical for diagnostic taps and should only be used for anesthesia.
Segment:11 Other Complications.
and should only be used for anesthesia.
Transient radicular pain has been reported in 13% of patients and only rarely persists. Bleeding may occur locally at the site of the needle insertion and infrequently can lead to an epidural hematoma which may need to be evacuated surgically. Paraparesis has been reported in patients receiving anticoagulation. Infection is a rare complication but has been reported. Brain herniation is a possible complication, but is far less common with the routine practice of neuroimaging-- MRI or CT scan-- prior to performing the lumbar puncture to rule out intracranial mass or mass effect.
Segment:12 Summary.
In summary, a lumbar puncture may be crucial to the diagnosis and treatment of your patients. In this video I have reviewed the indications, contraindications, techniques, and potential complications in performing a lumbar puncture. With practice, you will be able to perform the procedure with confidence and skill. Thank you for watching this Harrison's procedure video.
Segment:13 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Soy la Dr. Beth Rapaport del Centro Médico Mount Sinai. Este video instruccional revisará las indicaciones, contraindicaciones, técnicas, y complicaciones potenciales en la realización de una punción lumbar.
Segment:2 Indications.
Una punción lumbar se realiza, ya sea para fines de diagnóstico o terapéuticos. Es esencial en el establecimiento de un diagnóstico de infecciones del SNC, incluyendo meningitis, encefalitis o mielitis.
Una punción lumbar diagnóstica también puede ser útil en el diagnóstico de procesos inflamatorios tales como Esclerosis múltiple. Una polineuropatía desmielinizante idiopática aguda, también conocida como el síndrome de Guillain Barre y vasculitis. La hemorragia subaracnoidea también puede ser diagnosticada con una punción lumbar. Además, el LCR puede ser analizado para citología o proteínas específicas para diagnosticar otras condiciones, tales como malignidad o síndromes paraneoplásicos.
Condiciones metabólicas pueden también tener hallazgos en el LCR. La punción lumbar terapéutica se puede llevar a cabo para aliviar los síntomas de algunas causas específicas del aumento de la presión intracraneal, tales como la meningitis criptocócica. hipertensión intracraneal idiopática. También se puede utilizar para administrar medicamentos, tales como anestesia, quimioterapia, antibióticos, o medio de contraste para una mielografía.
Segment:3 Contraindications.
Existen algunas contraindicaciones para una punción lumbar.
Las contraindicaciones absolutas incluyen infección local sobre la piel del área. Sospecha de lesión de masa intracraneal o en la médula espinal. Presión intracraneal elevada con signos de herniación inminente ya que una punción lumbar puede acelerar la hernia. Diátesis hemorrágica, o una coagulopatía no controlada. Típicamente, las plaquetas de menos de 50,000, plaquetas disfuncionales o INR superior a 1,4 se consideran de mayor riesgo y requerirían la corrección de la coagulopatía antes de realizar una punción lumbar.
Las contraindicaciones relativas incluyen aumento de la presión intracraneal con signos de herniación cerebral, deformidades de la médula espinal, deformidades óseas en el sitio de perforación previsto o sospecha de absceso epidural lumbar. Por último, la falta de cooperación del paciente o un compromiso cardiorrespiratorio pueden requerir punción lumbar bajo orientación fluoroscópica o anestesia. Si existe alguna posibilidad de efecto masivo, riesgo de hernia, o déficit neurológico focal, neuroimagen, resonancia magnética o un escaneo CT de la cabeza deben realizarse antes de realizar la punción lumbar.
Si una punción lumbar está contraindicada pero existe una sospecha clínica alta de una infección, epsecíficamente bacterianao o herpes meningoescfalitis, se debe comenzar con aantibióticos empíricos inmediatamente.
Segment:4 Equipment.
Un kit de punción lumbar por lo general contiene guantes estériles, manómetro, llave de tres vías, paño estéril, antiséptico ya sea con una solución a base de yodo o de clorhexidina e hisopos para la piel, paños estériles, lidocaína 1%, jeringas de 3 cc, agujas de calibre 20 y 25 para inyección de lidocaíana, aguja espinal calibre 22 con estilete, teniendo en cuenta que el tamaño variará para pacientes bebés, niños y adultos.
Y cuatro tubos de recolección de plástico, numerados del 1 al 4, con tapa.
Segment:5 Preparation.
En la preparación para el procedimiento, obtenga un consentimiento informado del paciente. Explique los riesgos potenciales del procedimiento, incluyendo infección, sangrado, dolor de cabeza, dolor de espalda, y lesiones en nervios. Explique los posibles tratamientos para estas complicaciones.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
La punción lumbar es generalmente realizada junto a la cama con el paciente en la posición de decúbito lateral.
Alternativamente, el paciente puede sentarse en el lado de la cama inclinado sobre una mesa o almohada. Utilice esta posición si no se requiere medición de la presión de apertura o si el paciente es incapaz de acostarse planamente. Indique al paciente que se coloque en posición fetal y que arquee la espalda hacia usted para ayudar a separar las apófisis espinosas para permitir el paso de la aguja. Para determinar el sitio correcto de inserción para la aguja, palpe los aspectos superiores de la cresta ilíaca y visualice una línea que los conecta.
Esta línea debe intersectar con la columna vertebral en L4. La aguja debe insertarse en el espacio intermedio entre L3 y L4 o L4 y L5, ya que la médula espinal termina en L1 o L2. Palpe el espacio intermedio y haga una pequeña marca para utilizar como guía cuando el paciente haya sido esterilizado y cubierto con paño. A continuación, lávese las manos y póngase guantes estériles.
Para preparar al paciente, limpie la espalda usando una solución antiséptica en los hisopos, a partir del sitio de inserción y esparciendo en círculos concéntricos. Esto debe hacerse tres veces. Cubra el área con un paño estéril, asegurándose de que la ventana se sitúe en el sitio de inserción. Es útil aplicar la prenda estéril sobre la cresta ilíaca en caso de que necesite volver a palpar los puntos de referencia. Para anestesia local, inyecte lidocaína en el punto de insersión de la aguja.
Inyecte aproximadamente 1 cc de lidocaína superficialmente con una aguja pequeña, calibre 25 para crear un habón. El paciente sentirá un piquete y algo que quema. Cambie la aguja a la de calibre 20 o 22 mientras la lidocaína comienza a hacer efecto. Después, inyecte perpendicular a la piel en la trayectoria anticipada de la aguja espinal. Con cada avance de la aguja, jale hacia atrás un poco en el émbolo antes de la inyección para asegurar que no esté inyectando en un vaso sanguíneo.
Continúe este proceso conforme avanza la aguja tan profundo como la aguja lo permita. Mientras la lidocaína surte efecto, organice su equipo, abra los tubos de recolección, arme el manómetro, y revise la aguja espinal y el estilete. Vuelva a palpar las marcas, ya que el paciente pudo haberse movido un poco durante la inyección de la anestesia. Inserte la aguja espinal de forma que el bisel esté en el plano de las fibras longitudinales de la duramadre y de forma que las fibras sean separadas y no cortadas.
Cuando el paciente esté en la posición de decúbito lateral, el bisel apuntará hacia el techo. Si el paciente está en posición vertical, la aguja debería ser volteada, de forma que el bisel apunte hacia el lado del paciente. Dirija la aguja hacia el ombligo, que está a aproximadamente 15 grados hacia la cabeza. Aplique presión de forma lenta y constante para pasar la aguja a través de los tejidos de la piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides, en el espacio subaracnoideo que contiene las raíces nerviosas de la cola de caballo.
Puede sentir un pop al pasar a través de ligamento amarillo, seguido por una reducción en la resistencia conforme entra en el espacio lleno de líquido espinal. Una vez en el espacio subaracnoideo, retire el estilete por completo para evaluar el flujo de LCR. Si no aparece LCR, avance la aguja alrededor de dos milímetros y retire el estilete nuevamente. Este proceso se puede repetir. Si no puede acceder al espacio porque ha topado hueso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Si no puede acceder al espacio porque ha topado hueso, reemplace el estilete completamente y retire la aguja hacia el tejido subcutáneo.
Vuelva a palpar las marcas y luego redirija la aguja y vuelva a insertar. Es útil observar cuidadosamente la posición o ángulo del paciente, la trayectoria de la aguja y la ubicación del hueso que ha sido golpeado antes de retirar de forma que pueda redirigir sutilmente y reinsertar la aguja. Esto asegurará un enfoque metódico más que algo al azar para ubicar el espacio lleno de fluido espinal. Una vez que obtenga LCR, remueva el estilete y adjunte el manómetro para obtener la presión de apertura.
Abra la válvula de la llave hacia el manómetro. Para obtener una medida exacta, indique al paciente que cuidadosamente extienda sus piernas por completo y se relaje. Una vez que la columna de fluidos deje de aumentar y la medición sea anotada, gire la válvula de paso para permitir que el LCR entre al manómetro y gotee en el primer tubo de recolección, que debe colocarse bajo el manómetro para obtener el LCR que incialmente saldrá del dispositivo. Las presiones normales de adulto son 100 a 180 milímetros de agua.
Las presiones superiores a 200 milímetros de agua reflejan una presión intracraneal elevada. Separe y deje de lado el manómetro y permita que el fluido gotee directamente en cada tubo. Esto suele ocurrir lentamente, gota por gota, pero si el flujo parece demasiado lento, reemplace el estilete y gire la aguja hasta 90 grados para liberar una raíz nerviosa que quizá este pegada a la punta de la aguja. Recuerde que debe girar la aguja de nuevo a su orientación original antes de retirarla.
Recolecte fluido en cada uno de los cuatro tubos, por lo menos de 3 a 4 cc en cada tubo, a menos que se haya indicado citología, en cuyo caso se requieren por lo menos 5 cc para obtener los mejores resultados. Es importante señalar que una punción traumática puede resultar ligeramente ensangrentada o rosa, pero debe esclarecer con cada tubo sucesivo. Si es indicado terapéuticamente, pueden ser recolectadas mayores cantidades de LCR. Hasta 40 ccs.
Después de recolectar una muestra adecuada, reemplacen el estilete y retire la aguja. Mantenga presionado con un pedazo de gasa por un minuto, o por mas tiempo si hay sangrado en el sitio de inserción. Aplique una venda adhesiva y limpie el antiséptico de la espalda del paciente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Los estudios de laboratorio realizados en el LCR deben ser específicos sobre el proceso específico de enfermedad. Si sospecha de una infección, realice pruebas del LCR enfocándose en Conteo celular y diferencial en los tubos 1 y 4.
Glucosa. Proteína. Tinción de Gram, cultivo y PCR. Y considere exámenes de cultivo de bacilo ácido-alcohol resistente o TB PCR. Antígeno criptocócico y tinción con tinta india. Cultivo de hongos. VDRL. Anticuerpo de la enfermedad de Lyme. PCR para virus como HSV, CMV, VZV, EBV, HHV 6, y virus JC.
El LCR normal en adultos tiene menos de cinco glóbulos blancos. Un conteo elevado de glóbulos blancos puede indicar infección. Diferentes clases de organismos que pueden causar infección bacteriana, por hongos, tuberculosis y viral, tienen diversos perfiles en los conteos de glóbulos blancos y el tipo, glucosa y proteína que pueden ayudar a distinguirlos antes de que los cultivos crezcan. Sin embargo, la capacidad de diagnosticar un organismo a menudo está limitada por el traslape significativo que puede ocurrir en los valores.
Por ejemplo, en meningitis bacteriana, el conteo de glóbulos blancos varía de 5 a miles, con una predominancia neutrófila. La glucosa generalmente es baja, menos de 45. Y la proteína es elevada de 50 a 500 miligramos por decilitro. La presión de apertura también puede ser elevada, mayor de 200 milímetros de agua. La meningitis viral tiene glóbulos blancos desde 5 a 2,000 pero generalmente menos de 250 con una predominación limpocítica, pero inicialmente puede tener predominancia neutrófila.
El HSV puede tener mas de 5 glóbulos rojos por mililitro. La glucosa a menudo es normal y la proteína es elevada de 20 a 200 miligramos por decilitro. Es probable que la presión de apertura sea normal. Si están realizando una punción lumbar para investigar condiciones inflamatorias, deben enviarse estudios adicionales. Por ejemplo, en esclerosis múltiple, el especimen debe ser evaluado para conteo celular y diferencial, proteínas, glucosa, bandas oligoclonales, y un índice y ritmo elevado de síntesis de IgG.
El cultivo y el PCR viral deben ser negativos. En AIDP, o síndrome Guillain Barré, los descubrimientos típicos son proteína elevada con un conteo de glóbulos blancos en CSF normal, conocido como la disociación albúmino citológica. Esto ocurre en 80% a 90% de pacientes con GBS una semana después que aparecen los síntomas. Una hemorragia subaracnoidea debe distinguirse de una punción traumática, que por lo general contiene de 1 a 2 células blancas por 1,000 células rojas y células rojas que disminuyen en tubos subsecuentes y tendrá un sobrenadante claro después de la centrifugación.
Si la malignidad es motivo de preocupación, el fluido debe envirse para realizar una citología y otras pruebas especializadas, tales como la citometría de flujo y otras manchas.
Segment:9 Potential Complications.
La punción lumbar es un procedimiento relativamente seguro. En un pequeño porcentaje de pacientes, pueden surgir complicaciones. Las complicaciones más comunes son dolor de espalda, visto en hasta un tercio de los pacientes, y dolor de cabeza en 10% a 30% de los pacientes.
Un dolor de cabeza posterior a la PL es atribuido a la baja presión del LCR, debido a una fuga dural persistente, provocando tracción en las estructuras sensibles al dolor. El dolor de cabeza suele empeorar cuando el paciente se sienta o se pone de pie, y comienza 24 a 48 horas después del procedimiento, pero puede durar hasta dos semanas.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
del procedimiento, pero puede durar hasta dos semanas. Un dolor de cabeza después de la PL usualmente es tratado inicialmente con analgésicos orales y puede ser tratado con fluidos y manteniendo una posición en decúbito.
Sin embargo, ninguno de estos tratamientos han sido comprobados como efectivos. Si es severo y refractorio, un parche sanguíneo puede ser utilizado para sellar un derrame. La realización de una punción lumbar usando la aguja espinal más pequeña posible, tal como un calibre 25, se ha asociado con una disminución del riesgo de dolor de cabeza. Sin embargo, esto no es siempre práctico para punciones diagnósticas y sólo debe ser utilizado para la anestesia.
Segment:11 Other Complications.
punciones diagnósticas y sólo debe ser utilizado para la anestesia. El dolor radicular transitorio ha sido reportado en 13% de los pacientes y sólo rara vez persiste.
Puede ocurrir sangrado local en el sitio de la inserción de la aguja y con poca frecuencia puede conducir a un hematoma epidural que quizá deba removerse quirúrgicamente. Se ha reportado paraparesia en pacientes que reciben anticoagulación. La infección es una complicación poco frecuente pero ha sido reportada. La hernia cerebral es una posible complicación, pero es mucho menos común con la práctica rutinaria de la neuroimagen, RM o escaneo CT, antes de realizar la punción lumbar para descartar masa intracraneal o efecto de masa.
Segment:12 Summary.
En resumen, una punción lumbar puede ser crucial para el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. En este video he revisado las indicaciones, contraindicaciones, técnicas, y complicaciones potenciales al realizar una punción lumbar. Con la práctica, serán capaces de realizar el procedimiento con confianza y habilidad. Gracias por ver este video de procedimiento Harrison.
Segment:13 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Tutorial de Procedimento Clínico: Punção Lombar Eu sou a Dra. Beth Rapaport, do Mount Sinai Medical Center. Este vídeo educativo revisará as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações para a realização de uma punção lombar.
Segment:2 Indications.
e potenciais complicações para a realização de uma punção lombar. Uma punção lombar é realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos. Ela é essencial para estabelecer um diagnóstico de infecções do SNC, incluindo meningite, encefalite ou mielite. Uma punção lombar terapêutica também pode ser útil no diagnóstico de processos inflamatórios como a Esclerose Múltipla.
Uma polineuropatia desmielinizante idiopática aguda -- também conhecida como síndrome de Guillain-Barré -- e vasculites. A hemorragia subaracnoide também pode ser diagnosticada com punção lombar. Além disso, o LCS pode ser analisado para citologia ou proteínas específicas para diagnosticar outras condições, como síndromes malignas ou paraneoplásicas. Condições metabólicas também podem ter achados no LCS. Uma punção lombar terapêutica pode ser realizada para aliviar os sintomas de algumas causas específicas de pressão intracraniana elevada, como a meningite por Cryptococcus e hipertensão intracraniana idiopática.
Ela também pode ser usada para administrar medicamentos, como anestesia, quimioterapia, antibióticos ou contraste para mielografia.
Segment:3 Contraindications.
Há algumas contraindicações para uma punção lombar. As contraindicações absolutas incluem: infecção cutânea sobre o local. Suspeita de lesão expansiva intracraniana ou na medula espinal. Pressão intracraniana elevada com sinais de herniação iminente -- pois a punção lombar pode acelerar a herniação.
Diátese hemorrágica ou coagulopatia que não está controlada. Tipicamente, menos de 50.000 plaquetas, plaquetas disfuncionais ou INR maior que 1,4 são considerados de maior risco e necessitariam de correção da coagulopatia antes da realização de punção lombar. As contraindicações relativas incluem pressão intracraniana elevada com sinais de herniação cerebral, deformidades da medula espinal, deformidades ósseas no local da punção ou suspeita de abscesso epidural lombar.
Por fim, pouca colaboração do paciente ou comprometimento cardiorrespiratório podem necessitar de punção lombar com orientação fluoroscópica ou anestesia. Se houver qualquer possibilidade de efeito de massa, risco de herniação ou déficit neurológico focal, exames de neuroimagem -- RM ou TC -- de crânio devem ser realizados antes da realização da punção lombar. Se a punção lombar estiver contraindicada e houver alta suspeita clínica de infecção, especificamente meningoencefalite bacteriana ou herpética, antibióticos empíricos devem ser iniciados imediatamente.
Segment:4 Equipment.
Um kit de punção lombar tipicamente contém: Luvas estéreis, manômetro, torneira de três vias, campo estéril, antisséptico com solução de iodo ou clorexidina e swab de pele, tecido estéril, lidocaína a 1%, seringa de 3 mL, agulha de 20 e 25 gauge para injeção de lidocaína, agulha espinal de 22 gauge com estilete -- observando que o comprimento será diferente para lactentes, crianças e adultos.
E quatro tubos de coleta plásticos numerados de 1 a 4 com tampa.
Segment:5 Preparation.
Na preparação para o procedimento, obter consentimento informado do paciente. Explicar os riscos potenciais do procedimento, incluindo infecção, sangramento, cefaleia, dor lombar e lesão de nervos. Explicar os potenciais tratamentos para essas complicações.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
A punção lombar é geralmente feita à beira do leito com o paciente em posição de decúbito lateral.
De modo alternativo, o paciente pode ficar sentado à beira do leito inclinado sobre uma mesa ou travesseiro. Usar essa posição se a medida da pressão de abertura não for necessária ou se o paciente não puder deitar. Instruir o paciente a ficar em posição fetal e arquear as costas em direção a você para ajudar a separar os processos espinhosos e permitir a passagem da agulha. Para determinar o correto local de inserção da agulha, palpar os aspectos superiores da crista ilíaca e visualizar uma linha conectando-os.
Essa linha deve fazer a intersecção com a coluna em L4. A agulha deve ser inserida no interespaço entre L3 e L4 ou L4 e L5, pois a medula espinal termina em L1 ou L2. Palpar o interespaço e fazer uma pequena marca para usar como guia após o paciente estar esterilizado e com o campo. Depois, lavar as mãos e colocar luvas estéreis.
Para preparar o paciente, limpar as costas do paciente usando solução antisséptica em swab, começando no local de inserção e fazendo círculos concêntricos crescentes. Isso deve ser feito três vezes. Cobrir a área com um campo estéril, deixando a janela sobre o local da inserção. É útil aplicar o campo estéril sobre a crista ilíaca caso necessite palpar novamente os pontos de referência. Para a anestesia local, injetar lidocaína no local de inserção da agulha. Injetar cerca de 1 mL de lidocaína superficialmente com uma agulha pequena, 25 gauge, para criar um botão.
O paciente sentirá uma picada e uma queimação. Mudar a agulha para a 20 ou 22 gauge enquanto a lidocaína começa a agir. Então, injetar perpendicularmente à pele no trajeto previsto da agulha espinal. Com cada avanço da agulha, puxar um pouco o êmbolo da seringa antes de injetar para ter certeza de que não está injetando em um vaso sanguíneo. Continuar esse processo enquanto avança a agulha o mais profundo que ela permitir. Enquanto a lidocaína começa a agir, organizar seu equipamento, abrir os tubos de coleta, montar o manômetro e verificar o estilete e agulha espinal.
Palpar novamente os pontos de referência, pois o paciente pode ter se movido um pouco durante a anestesia. Inserir a agulha espinal de modo que o bisel esteja no plano das fibras longitudinais da dura e de modo que as fibras sejam afastadas e não cortadas. Quando o paciente estiver na posição de decúbito lateral, o bisel apontará para cima em direção ao teto. Se o paciente estiver em posição ereta, a agulha deve ser virada de modo que o bisel aponte para o lado do paciente. Angular a agulha em direção ao umbigo, o qual está cerca de 15 graus em direção à cabeça.
usar uma força lenta e contínua para passar a agulha pelas camadas de tecido -- pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso entre os processos espinhosos, ligamento flavo, espaço epidural, dura, aracnoide, para dentro do espaço subaracnoide contendo as raízes nervosas da cauda equina. Você pode sentir um estalido ao passar pelo ligamento flavo, seguido por uma redução na resistência à medida que entra no espaço cheio de líquido.
Uma vez no espaço subaracnoide, remover completamente o estilete para avaliar o fluxo de LCS. Se não aparecer LCS, avançar a agulha cerca de dois milímetros e retirar novamente o estilete. Esse processo pode ser repetido. Se não conseguir chegar ao espaço por bater em osso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Se não conseguir chegar ao espaço por bater em osso, recolocar completamente o estilete e retirar a agulha até o tecido subcutâneo. Palpar novamente os pontos de referência e, então, redirecionar a agulha e reinserir.
É útil observar com cuidado a posição ou ângulo do paciente, a trajetória da agulha e a localização do osso que foi atingido antes da retirada de modo a redirecionar sutilmente e reinserir a agulha. Isso garantirá uma abordagem metódica em vez de casual para a localização do espaço espinal cheio de líquido. Após obter LCS, remover o estilete e conectar o manômetro para obter a pressão de abertura. Abrir a torneira em direção ao manômetro. Para obter uma medida acurada, instruir o paciente a estender com cuidado as pernas completamente e relaxar.
Quando a coluna de líquido parar de subir e a medida for observada, girar a torneira para permitir que o LCS no manômetro flua para o primeiro tubo de coleta, o qual deve ser mantido abaixo do manômetro para coletar o LCS que será inicialmente expelido do dispositivo. As pressão normais em adultos são de 100 a 180 milímetros de água. Pressões maiores que 200 milímetros de água refletem pressão intracraniana elevada. Desconecte e retire o manômetro permitindo que o líquido flua diretamente para cada tubo.
Isso costuma ocorrer lentamente, gota a gota, mas se o fluxo parecer lento demais, recolocar o estilete e girar a agulha até 90 graus para potencialmente liberar uma raiz nervosa pressionada contra a ponta da agulha. Lembre de girar a agulha de volta para sua orientação original antes de remover. Coletar líquido em cada um dos quatro tubos, pelo menos 3 a 4 mL em cada tubo, a menos que haja indicação de citologia, quando então pelo menos 5 mL são necessários para melhores resultados.
É importante observar que uma punção traumática pode parecer levemente sanguinolenta ou rosada mas deve clarear em cada tubo sucessivo. Se houver indicação terapêutica, maiores volumes de LCS podem ser retirados, até 40 mL. Após a coleta de amostra adequada, recolocar o estilete e retirar a agulha. Manter pressão com um pedaço de gaze por um minuto, por mais tempo se houver qualquer sangramento no local da inserção. Aplicar um curativo adesivo e limpar o antisséptico das costas do paciente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Os exames laboratoriais realizados no LCS devem ser específicos para o processo de doença suspeito. Se houver suspeita de infecção, testar o LCS para: Contagem celular e diferencial nos tubos 1 e 4. Glicose. Proteínas. Coloração de Gram, cultura e PCR. E considerar enviar para: cultura para bacilo álcool-ácido resistente ou PCR para TB. Antígeno criptocócico e coloração com tinta da Índia. Cultura para fungos.
VDRL. Anticorpos para doença de Lyme. PCR para vírus como: HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6 e JC vírus. O LCS normal em adultos tem menos de 5 leucócitos. Uma contagem elevada de leucócitos pode indicar infecção. Diferentes classes de microrganismos que podem causar infecção do SNC -- bacteriana, fúngica, tuberculosa, viral -- têm diferentes perfis de contagens e tipos de leucócitos, glicose e proteínas que podem ajudar a diferenciá-las antes dos resultados das culturas.
Porém, a capacidade de diagnosticar um microrganismo costuma ser limitada pela significativa sobreposição que pode ocorrer nos valores. Por exemplo, na meningite bacteriana a contagem de leucócitos varia de 5 a milhares, com predomínio de neutrófilos. A glicose costuma ser baixa, menos de 45. E as proteínas estão elevadas para 50 a 500 miligramas por decilitro. A pressão de abertura também pode estar elevada para mais de 200 milímetros de água.
A meningite viral tem leucócitos de 5 a 2.000, mas geralmente menos de 250 com predomínio de linfócitos, mas pode inicialmente ter predomínio de neutrófilos. O HSV também pode ter hemácias em mais de 5 por mL. A glicose costuma ser normal e as proteínas estão elevadas para 20 a 200 miligramas por decilitro. A pressão de abertura é provavelmente normal. Se você realizar a punção lombar para investigar condições inflamatórias, outros exames podem ser solicitados.
Por exemplo, na esclerose múltipla, o material deve ser avaliado para contagem celular e diferencial, proteínas, glicose, bandas oligoclonais e índice e taxa sintética de IgG elevados. As culturas e PCR para vírus devem ser negativas. Na PDIA, ou síndrome de Guillain-Barre, os achados típicos são elevação de proteínas com uma contagem normal de leucócitos no LCS, conhecida como dissociação albuminocitológica.
Isso ocorre em 80% a 90% dos pacientes com SGB uma semana após o início dos sintomas. Uma hemorragia subaracnoide devem ser diferenciada de uma punção traumática, que geralmente contém 1 a 2 leucócitos por 1.000 hemácias, com hemácias que diminuem nos tubos subsequentes e apresentarão um sobrenadante claro com a centrifugação. Se houver suspeita de câncer, o líquido deve ser enviado para citologia e exames especializados, como citometria de fluxo e outras colorações.
Segment:9 Potential Complications.
como citometria de fluxo e outras colorações.
A punção lombar é um procedimento relativamente seguro. Em uma pequena porcentagem de pacientes pode haver complicações. As complicações mais comuns são dor nas costas, vista em até um terço dos pacientes, e cefaleia em 10% a 30% dos pacientes. Uma cefaleia pós-PL é atribuída a uma pressão baixa no LCS, devido a vazamento dural persistente, causando tração de estruturas sensíveis à dor. A cefaleia caracteristicamente piora quando o paciente senta ou levanta, e começa 24-48 horas após o procedimento, mas pode durar até duas semanas.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
e começa 24-48 horas após o procedimento, mas pode durar até duas semanas.
Uma cefaleia pós-PL costuma ser tratada inicialmente com analgésicos orais e pode ser tratada com líquidos e mantendo uma posição de decúbito. Porém, nenhum desses tratamentos se provou efetivo. Se grave e refratária, pode ser usado um patch de sangue para selar um vazamento dural. A realização da punção lombar usando a menor agulha espinal possível, como uma 25 gauge, foi associada com um risco diminuído de cefaleia. Porém, isso nem sempre é possível para punções diagnósticas e só deve ser usado para anestesia.
Segment:11 Other Complications.
e só deve ser usado para anestesia.
Dor radicular transitória foi relatada em 13% dos pacientes e apenas raramente persiste. Pode haver sangramento local na área de inserção da agulha e infrequentemente isso pode levar a um hematoma epidural que pode necessitar de evacuação cirúrgica. Paraparesia foi relatada em pacientes que recebem anticoagulação. Infecção é uma complicação rara, mas foi relatada. Herniação cerebral é uma complicação possível, mas é muito menos comum com a prática de rotina de exames de neuroimagem -- RM ou TC -- antes da realização da punção lombar para descartar massa intracraniana ou efeito de massa.
Segment:12 Summary.
Em resumo, uma punção lombar pode ser crucial para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes. Nesse vídeo, eu revisei as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações na realização de uma punção lombar. Com prática, você será capaz de realizar o procedimento com confiança e habilidade. Obrigado por assistir este vídeo de procedimentos do Harrison.
Segment:13 References.
Language: IT.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Sono la dottoressa Beth Rapaport del Mount Sinai Medical Center. Questo video istruttivo esamina le indicazioni, controindicazioni, tecniche, e potenziali complicanze nell'esecuzione di una puntura lombare.
Segment:2 Indications.
e potenziali complicanze nell'esecuzione di una puntura lombare. La puntura lombare viene eseguita sia per scopi diagnostici che per scopi terapeutici. È essenziale per stabilire la diagnosi di infezioni del SNC, tra cui meningite, encefalite o mielite. Una puntura lombare diagnostica può anche essere utile per diagnosticare processi infiammatori come la sclerosi multipla; La polineuropatia demielinizzante acuta idiopatica nota anche come sindrome di Guillain-Barre, e vasculiti.
Anche l'emorragia subaracnoidea può essere diagnosticata con la puntura lombare. Inoltre, il liquor può essere analizzato con la citologia o per proteine specifiche per la diagnosi di altre condizioni, come neoplasie o sindromi paraneoplastiche. Anche le condizioni metaboliche possono presentare reperti nel liquor. Una puntura lombare terapeutica può essere eseguita per alleviare i sintomi di alcune cause specifiche di aumento della pressione intracranica, come la meningite da Cryptococcus, l'ipertensione intracranica idiopatica.
Può anche essere usata per somministrare farmaci, come anestetici, chemioterapia e antibiotici, o il mezzo di contrasto per la mielografia.
Segment:3 Contraindications.
Esistono alcune controindicazioni alla puntura lombare. Le controindicazioni assolute includono infezione cutanea locale del sito. Sospetta lesione massiva a livello intracranico o nel midollo spinale. Aumento della pressione intracranica con segni di erniazione imminente - poiché una puntura lombare può favorire l'erniazione.
Diatesi emorragica o coagulopatia non controllata. In genere, pazienti con piastrine inferiori a 50 000, piastrine disfunzionali, o INR superiore a 1,4 sono considerati a rischio elevato e richiederebbero la correzione della coagulopatia prima di eseguire una puntura lombare. Le controindicazioni relative includono aumento della pressione intracranica con segni di erniazione cerebrale, deformità del midollo spinale, deformità ossee nel sito di puntura previsto, o sospetto ascesso epidurale lombare.
Infine, la scarsa collaborazione del paziente o la compromissione cardiorespiratoria possono richiedere una puntura lombare sotto guida fluroscopica o in anestesia. Se c'è la possibilità di un effetto massa, rischio di erniazione o di deficit neurologico focale, una neuroimmagine - RMN o TAC - del cranio deve essere ottenuta prima di eseguire la puntura lombare. Se la puntura lombare è controindicata ma c'è un elevato sospetto clinico di un'infezione, in particolare meningoencefalite batterica o erpetica, l'antibioticoterapia empirica deve essere iniziata immediatamente.
Segment:4 Equipment.
Un kit per la puntura lombare contiene in genere guanti sterili, manometro, rubinetto a tre vie, medicazione sterile, antisettico con soluzione a base di iodio o di clorexidina e tamponi cutanei, teli sterili, lidocaina 1%, siringa da 3 cc, ago di calibro 20 e 25 gauge per iniezione di lidocaina, ago spinale da 22 gauge con stiletto - notare che la lunghezza varierà per neonati, bambini e pazienti adulti.
E quattro provette di raccolta in plastica numerate da 1 a 4, con tappi.
Segment:5 Preparation.
Nel preparare la procedura, ottenere il consenso informato dal paziente. Spiegare i potenziali rischi della procedura, tra cui infezioni, emorragia, cefalea, mal di schiena e lesioni nervose. Spiegare i potenziali trattamenti di queste complicazioni.
Segment:6 Step-by-Step Instructions.
La puntura lombare viene generalmente eseguita al letto del paziente, con il paziente in posizione laterale supina.
In alternativa, il paziente può essere seduto sul lato del letto appoggiato a un tavolo o a un cuscino. Utilizzare questa posizione se la misurazione della pressione di apertura non è necessaria o se il paziente non è in grado di stare sdraiato. Chiedere al paziente di rannicchiarsi in posizione fetale e di inarcare la schiena verso di voi per aiutare a separare i processi spinosi e consentire il passaggio dell'ago. Per determinare il corretto sito di inserimento dell'ago, palpare i margini superiori della cresta iliaca e visualizzare una linea che li collega.
Questa linea deve intersecarsi con la colonna vertebrale all'altezza di L4. L'ago deve essere inserito nello spazio tra L3 e L4 o L4 e L5, dato che il midollo termina a L1 o L2. Palpare lo spazio intersomatico e fare un piccolo segno da usare come guida dopo che il paziente è stato sterilizzato e coperto. Successivamente, lavarsi le mani e indossare guanti sterili.
Per preparare il paziente, pulirne la schiena utilizzando una soluzione antisettica sui tamponi, partendo dal sito di inserimento e facendo dei cerchi concentrici in espansione. Questa operazione deve essere eseguita tre volte. Coprire l'area con un telo sterile, assicurandosi che la finestra si trovi sopra il sito d'inserzione dell'ago. È utile applicare il telo sterile sulla cresta iliaca, nel caso in cui sia necessario ripalpare i punti di riferimento. Per l'anestesia locale, iniettare lidocaina nel punto di inserimento dell'ago. Iniettare circa 1 cc di lidocaina superficialmente con un piccolo ago da 25 gauge, per creare un pomfo.
Il paziente sentirà una puntura e un bruciore. Cambiare l'ago con uno di calibro 20 o 22 gauge mentre la lidocaina inizia ad agire. Quindi, iniettare perpendicolarmente alla cute nella traiettoria prevista dell'ago spinale. A ogni avanzamento dell'ago, tirare leggermente indietro lo stantuffo prima dell'iniezione per assicurarsi di non iniettare in un vaso sanguigno. Continuare facendo avanzare l'ago fino a raggiungere la profondità massima consentita dall'ago stesso. Mentre la lidocaina sta facendo effetto, organizzare l'attrezzatura, aprire le provette di raccolta, assemblare il manometro e controllare l'ago spinale e lo stiletto.
Ripalpare i punti di riferimento, il paziente potrebbe essersi spostato durante l'iniezione dell'anestesia. Inserire l'ago spinale in modo che la parte smussata si trovi sul piano delle fibre longitudinali della dura, e in modo che le fibre siano divaricate e non tagliate. Quando il paziente è in posizione supina laterale, la parte smussata sarà verso il soffitto. Se il paziente è in posizione eretta, l'ago deve essere girato in modo che la parte smussata sia verso il lato del paziente. Angolare l'ago verso l'ombelico, che si trova a circa 15 gradi verso la testa.
Imprimere una forza lenta e costante per far passare l'ago attraverso gli strati dei tessuti, la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso. il legamento interspinoso tra i processi spinosi, il legamento giallo, lo spazio epidurale, la dura, l'aracnoide, fino allo spazio subaracnoideo contenente le radici nervose della cauda equina. Si può sentire uno schiocco quando si passa attraverso il legamento giallo, seguito da una riduzione della resistenza quando si entra nello spazio contenente il liquido cerebrospinale.
Una volta nello spazio subaracnoideo, completamente rimuovere lo stiletto per valutare il flusso di liquor. Se non compare liquido cerebrospinale, far avanzare l'ago di circa 2 mm e ritirare nuovamente lo stiletto. Questo processo può essere ripetuto. Se non è possibile accedere allo spazio perché è stato colpito l'osso,
Segment:7 Repositioning the Needle.
Se non è possibile accedere allo spazio perché è stato colpito l'osso, riposizionare completamente lo stiletto e ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo. Ripalpare i punti di riferimento e poi reindirizzare l'ago e reinserirlo.
È utile osservare attentamente la posizione o l'angolazione del paziente, la traiettoria dell'ago, e la posizione dell'osso che è stato colpito prima di ritirarsi in modo da poter deviare leggermente e reinserire l'ago. Questo garantirà un approccio metodico piuttosto che un approccio casuale per localizzare lo spazio contenente il liquido cerebrospinale. Ottenuto il liquor, rimuovere lo stiletto e collegare il manometro per ottenere la pressione di apertura. Aprire il rubinetto verso il manometro. Per una misurazione accurata, chiedere al paziente di estendere con cautela e completamente le gambe e rilassarsi.
Una volta che la colonna di fluido smette di salire e la misura viene annotata, ruotare il rubinetto per permettere al liquor nel manometro di gocciolare nella prima provetta di raccolta, che deve essere tenuto sotto il manometro per raccogliere il liquor che verrà inizialmente espulso dal dispositivo. La pressione normale negli adulti è tra i 100 e i 180 mm d'acqua. Pressioni superiori a 200 mm d'acqua riflettono un'elevata pressione intracranica. Staccare e mettere da parte il manometro e lasciare che il fluido goccioli in ogni provetta.
Questo avviene lentamente, goccia a goccia, ma se il flusso appare troppo lento, rimettere lo stiletto e ruotare l'ago fino a 90 gradi per rilasciare una potenziale radice nervosa che preme contro la punta dell'ago. Ricordarsi di ruotare l'ago fino all'orientamento originale prima di rimuoverlo. Raccogliere il liquido in ciascuna delle provette, almeno 3 o 4 cc di liquido in ogni provetta, a meno che non sia indicato l'esame citologico, nel qual caso per ottenere risultati ottimali sono necessari almeno 5 cc.
Notare che in caso di puntura traumatica il liquido può apparire leggermente sanguinolento o rosato, ma dovrebbe schiarirsi a ogni provetta successiva. Se terapeuticamente indicato, possono essere rimossi volumi maggiori di liquor, fino a 40 cc. Una volta raccolto un campione adeguato, riposizionare lo stiletto e ritirare l'ago. Applicare pressione con un pezzo di garza per un minuto, o più a lungo se si verifica un'emorragia nel sito di inserimento. Applicare un bendaggio adesivo e pulire l'antisettico dalla schiena del paziente.
Segment:8 Basic Interpretation of Initial Results.
Gli esami di laboratorio eseguiti sul liquor devono essere specifici per il processo patologico sospettato. Se si sospetta un'infezione, analizzare il liquor per: conta cellulare differenziale nelle provette 1 e 4, glucosio, proteine, colorazione di Gram, coltura e PCR, e considerare l'invio di una coltura del bacillo acido-resistente o PCR per la tubercolosi, antigene criptococcico e colorazione con inchiostro di china, esame colturale per funghi, VDRL, anticorpi per Lyme, PCR per virus come HSV, CMV, VZV, EBV, HHV-6 e virus JC.
Il liquor normale negli adulti ha meno di cinque globuli bianchi. Un'elevata conta dei globuli bianchi può indicare un'infezione. Diverse classi di organismi che possono causare infezioni del SNC - batteri, funghi, tubercolosi e virus - hanno profili e tipi diversi di conta dei globuli bianchi, glucosio e proteine, che possono aiutare a distinguerli prima che le colture si sviluppino. Tuttavia, la capacità di diagnosticare un organismo è spesso limitata dalla significativa sovrapposizione che può verificarsi nei valori. Per esempio, nella meningite batterica il numero di globuli bianchi varia da 5 a migliaia, con una predominanza di neutrofili.
Il glucosio è generalmente basso, inferiore a 45. E le proteine sono elevate da 50 a 500 mg/dl. La pressione di apertura può anche essere superiore a 200 mm d'acqua. Nella meningite virale i globuli bianchi sono da 5 a 2000, ma di solito meno di 250 con una predominanza linfocitaria, sebbene possano inizialmente mostrare una predominanza neutrofila. HSV può anche associarsi a globuli rossi superiori a 5 per ml. Il glucosio è spesso normale, mentre le proteine sono elevate, da 20 a 200 mg/dl.
La pressione di apertura è probabilmente normale. Se si esegue la puntura lombare per indagare condizioni infiammatorie, possono essere inviati ulteriori esami. Per esempio, nella sclerosi multipla, il campione deve essere valutato per conta cellulare differenziale, proteine, glucosio, bande oligoclonali, e per un elevato tasso e indice di sintesi delle IgG. Le colture e le PCR virali devono essere negative. Nell'AIDP, o sindrome di Guillain-Barre, i reperti tipici sono proteine elevate con una normale conta dei globuli bianchi nel liquor, nota come dissociazione albuminocitologica.
Questo si verifica nell'80%-90% dei pazienti con GBS una settimana dopo la comparsa dei sintomi. È necessario distinguere un'emorragia subaracnoidea da un'emorragia traumatica, che solitamente contiene da 1 a 2 globuli bianchi ogni 1000 globuli rossi, e globuli rossi che diminuiscono nelle provette successive e con un sopranatante chiaro al momento della centrifugazione. Se si sospetta un tumore maligno, il liquido deve essere inviato per eseguire esami citologici e specialistici, come la citometria a flusso e altre colorazioni.
Segment:9 Potential Complications.
come la citometria a flusso e altre colorazioni.
La puntura lombare è una procedura relativamente sicura. In una piccola percentuale di pazienti, possono verificarsi complicanze. Le complicanze più comuni sono il mal di schiena, che si manifesta fino a un terzo dei pazienti, e cefalea nel 10%-30% dei pazienti. La cefalea post-PL è è attribuita alla bassa pressione del liquor, a causa di uno stillicidio durale persistente, che provoca trazione sulle strutture dolorifiche. La cefalea peggiora in modo caratteristico quando il paziente è seduto o in piedi, e inizia da 24 a 48 ore dopo la procedura, ma può durare fino a due settimane.
Segment:10 Post-LP Headache Management.
e inizia da 24 a 48 ore dopo la procedura, ma può durare fino a due settimane.
La cefalea post-PL viene solitamente trattata inizialmente con analgesici orali, e può essere trattata con liquidi e mantenendo la posizione supina. Tuttavia, nessuno di questi trattamenti si è dimostrato efficace. Se grave e refrattario, può essere utilizzato un blood patch per sigillare una perdita durale. L'esecuzione della puntura lombare utilizzando l'ago spinale più piccolo possibile, per esempio 25 gauge, è stata associata a un rischio ridotto di sviluppare cefalea. Tuttavia, ciò non è sempre praticabile per le procedure diagnostiche e deve essere utilizzato solo per l'esecuzione dell'anestesia.
Segment:11 Other Complications.
e deve essere utilizzato solo per l'esecuzione dell'anestesia.
Il dolore radicolare transitorio è stato segnalato nel 13% dei pazienti e solo raramente persiste. Può verificarsi un'emorragia locale nel sito di inserimento dell'ago e raramente può portare a un ematoma epidurale che potrebbe essere necessario evacuare chirurgicamente. Sono stati segnalati casi di paraparesi in pazienti in terapia anticoagulante. L'infezione è una complicanza rara ma è stata segnalata. L'erniazione cerebrale è una possibile complicanza, ma è molto meno comune con la pratica di eseguire una neuroimmagine di routine - risonanza magnetica o TC - prima di eseguire la puntura lombare per escludere una massa intracranica o un effetto massa.
Segment:12 Summary.
In sintesi, una puntura lombare può essere fondamentale per la diagnosi e il trattamento dei vostri pazienti. In questo video ho passato in rassegna le indicazioni, controindicazioni, tecniche, e potenziali complicanze nell'esecuzione l'esecuzione di una puntura lombare. Con la pratica, sarete in grado di eseguire la procedura con sicurezza e abilità. Grazie per aver guardato questo tutorial dell'Harrison per le procedure strumentali.
Segment:13 References.
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