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Español- Harrison's Podclass - Episodio 29- Varón de 63 años con septicemia
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 29- Varón de 63 años con septicemia
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 29 Varón de 63 años con septicemia.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 63 años con antecedentes de diabetes e infarto de miocardio de ocho años de evolución que ingresó en la unidad de cuidados intensivos hace un día con septicemia por neumonía neumocócica con bacteriemia. Se inició de inmediato la administración de antibióticos, pero requirió dosis altas de noradrenalina y soluciones parenterales para estabilizar su presión arterial. [CATHY HANDY] Bueno, esto no inicia bien. [CHARLIE WIENER] Empeora más adelante.
El electrocardiograma inicial mostró taquicardia sinusal sin cambios agudos y se suspendió la administración de noradrenalina hace casi 12 horas. Más adelante vuelve a presentar deterioro. [CATHY HANDY] Esto no es bueno. [CHARLIE WIENER] En las últimas 2 h tuvo incremento del dolor abdominal, distensión y evacuaciones sanguinolentas de inicio reciente. En la exploración física se encontró presión arterial de 100/50 sin vasopresores, frecuencia cardiaca regular de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto y saturación de oxígeno de 93% con cánula nasal con flujo alto.
Tiene dolor abdominal difuso sin ruidos intestinales audibles. La radiografía de abdomen muestra múltiples niveles hidroaéreos, sin cambios electrocardiográficos y solo se observa taquicardia sinusal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A) Embolia arterial B) Colitis por Clostridioides difficile C) Enfermedad intestinal inflamatoria D) Isquemia mesentérica no oclusiva, o E) Trombosis venosa ¿Qué opinas, CATHY?
[CATHY HANDY] De las opciones mencionadas, pareciera que tiene isquemia intestinal dada la presencia de evacuaciones sanguinolentas de inicio reciente y los síntomas clínicos, junto con las manifestaciones ya mencionadas. La infección por C. difficile, por lo general, se manifiesta con diarrea no sanguinolenta, pero puede progresar a diarrea sanguinolenta que ponga en riesgo la vida en el caso de enfermedad grave. El paciente recibió antibióticos solo durante su estancia hospitalaria de un día, de forma que las complicaciones graves por C. difficile son una posibilidad, aunque no parecieran ocupar un lugar muy alto en el diagnóstico diferencial para este momento.
Voy a eliminar la enfermedad intestinal inflamatoria porque no hay antecedentes que la surgieran y muchas otras causas podrían ocasionarla. Parece poco probable que la primera presentación de enfermedad intestinal inflamatoria se acompañe con una infección neumocócica grave. [CHARLIE WIENER] Las opciones A, embolia arterial, la opción D, isquemia mesentérica no oclusiva y la opción E, trombosis venosa pueden ocasionar isquemia intestinal. ¿Cómo se hace el diagnóstico diferencial entre estos tres trastornos y cuál es el diagnóstico más probable?
[CATHY HANDY] Revisemos uno por uno. En primer lugar, la opción A, Embolia arterial, puede ocasionar isquemia intestinal y los factores de riesgo son los mismos que para estados embólicos arteriales agudos como apoplejía o infarto miocárdico. Son de inicio agudo y se observan en pacientes con fibrilación auricular, infarto miocárdico reciente, antecedentes que no tiene el paciente, valvulopatías cardiacas o cateterismo cardiaco vascular recientes.
Todos estos, pueden llevar a la formación de coágulos embólicos en la circulación mesentérica, pero carecen de factores de riesgo, así que no se les incluye en un lugar alto en el diagnóstico diferencial. [CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de la isquemia mesentérica no oclusiva? [CATHY HANDY] Creo que en este caso es la mejor opción. Típicamente ocurre en pacientes con factores de riesgo conocidos para enfermedades vasculares, como en esta paciente que tiene el antecedente de arteriopatía coronaria y diabetes.
La diarrea sanguinolenta que se observa en la isquemia mesentérica no oclusiva típicamente tiene una evolución más lenta que en este caso, pero podría deberse a la inestabilidad vascular que presenta a causa de la septicemia y por el uso de vasopresores. De hecho, este síndrome puede observarse en cualquier paciente que recibe vasopresores en dosis altas, como pacientes con choque cardiógeno o séptico o en individuos con sobredosis de cocaína. Considero que en este caso la correcta, es la opción D.
[CHARLIE WIENER] Y solo para analizar todas las respuestas, ¿por qué no se trata de trombosis venosa mesentérica? [CATHY HANDY] Es mucho menos común y por lo general se asocia con estados de hipercoagulabilidad, como deficiencia de proteínas C o S, deficiencia de antitrombina 3, policitemia vera o cáncer, y no contamos con tales antecedentes en esta paciente. [CHARLIE WIENER] Entonces se sospecha que esta paciente presenta isquemia mesentérica no oclusiva, ¿cuál es el mejor tratamiento? [CATHY HANDY] Yo recomendaría el tratamiento de sostén.
Es necesario asegurar una buena hidratación, continuar con antibióticos, vigilar las concentraciones de hemoglobina, transfundir si es necesario y reducir, en la medida de lo posible, el uso de vasopresores. Para mejorar el suministro de oxígeno, debe reducirse la acidosis metabólica e intentar optimizar el gasto cardiaco. Si se considera el diagnóstico de isquemia intestinal, podría ser necesaria la valoración por un servicio quirúrgico porque la necesidad de operar suele tomarse con base en un índice de sospecha alto que tiene referencia en la anamnesis y exploración física, y la decisión podría tomarse incluso en presencia de resultados de laboratorio normales.
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es diferenciar entre isquemia mesentérica no oclusiva y otras causas de isquemia intestinal. En particular, en un paciente con antecedente de enfermedad vascular conocida e inestabilidad hemodinámica o que reciben vasopresores, es necesario estar consciente de la isquemia mesentérica no oclusiva como causa de signos o síntomas abdominales de inicio reciente. [CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 329, Insuficiencia vascular mesentérica.
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.