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Español- Harrison's Podclass - Episodio 44- Varón de 75 años de edad con dolor abdominal y náuseas
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 44- Varón de 75 años de edad con dolor abdominal y náuseas
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2022-12-08T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Es el episodio 44 Varón de 75 años de edad con dolor abdominal y náuseas.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 75 años que se sometió a una coronariografía diagnóstica tras una prueba de esfuerzo anormal. El acceso arterial se obtuvo fácilmente en la arteria femoral derecha y la angiografía se completó con 35 mL de medio contraste. Aunque tenía aterosclerosis leve difusa, no se identificaron estenosis coronarias significativas y ninguna requirió intervención. Siete días más tarde, el paciente acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal y náusea de dos días de evolución.
También informó disminución del volumen urinario. La exploración pulmonar y cardiaca es normal, pero la exploración de la piel muestra livedo reticular en las extremidades inferiores. En los estudios de laboratorio se observa creatinina de 2.7 mg/100 mL, que antes del procedimiento fueron de 1.1. El recuento leucocítico es de 10 500 con 21% de eosinófilos y tasas de eritrosedimentación de 92 mm/h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Las opciones son A) Nefritis intersticial aguda B) Enfermedad renal ateroembólica C) Síndrome de Churg-Strauss D) Nefropatía inducida por medio de contraste, o E) Síndrome hipereosinofílico. [CATHY HANDY] Es un buen caso clínico. Revisemos ahora la información clínica relevante. [CHARLIE WIENER] Ok, ¿por dónde quieres empezar? [CATHY HANDY] En resumen, se trata de un varón de 75 años de edad con prueba de esfuerzo anormal que fue indicación para angiografía coronaria.
Una semana más tarde acude con datos de lesión renal aguda, fiebre, eosinofilia y aumento de la tasa de eritrosedimentación. El estudio angiográfico fue normal y durante el procedimiento se administran 35 mL de medio de contraste. Siempre que se administra medio de contraste a un paciente de edad avanzada debe pensarse en nefropatía inducida por medio de contraste como causa de la insuficiencia renal, pero su función renal inicial era normal y el riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste es bastante bajo.
Además, solo se administraron 35 mL de medio de contraste, que en realidad no es mucho. Los otros factores en este caso que disminuyen la probabilidad de nefropatía inducida por medio de contraste es la presencia de síntomas generales, que no suelen observarse en la nefropatía por medio de contraste, al igual que el tiempo de evolución. En términos generales, en personas con nefropatía inducida por medio de contraste, se observa elevación de la creatinina durante los primeros dos días.
En el caso mencionado, la elevación ocurrió siete días después de la administración de medio de contraste y es de esperarse que la creatinina regrese a lo normal. [CHARLIE WIENER] Parece que has descartado la opción D, nefropatía inducida por medio de contraste. ¿Qué opinas del resto del caso? En particular, ¿qué opinas sobre los síntomas generales y las manifestaciones cutáneas? Porque estas manifestaciones no son muy comunes después del cateterismo cardiaco.
[CATHY HANDY] No. De hecho, la presencia de estos síntomas ayuda a llegar al diagnóstico. La nefritis intersticial aguda, que corresponde con la opción A, por lo general es causada por una reacción farmacológica y también causaría eosinofilia e insuficiencia renal, pero no se mencionó que el paciente hubiera recibido algún fármaco así que no hay razón para pensar que esta es la causa de la insuficiencia renal. [CHARLIE WIENER] Así que la opción A, nefritis intersticial aguda, también es incorrecta.
¿Qué opinas de las otras opciones? [CATHY HANDY] La opción C se refiere al síndrome de Churg-Strauss, también denominada granulomatosis eosinofilia con poliangitis. Es una vasculitis que afectaba vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre que se manifiesta con falla renal y eosinofilia. También es común la afectación pulmonar, de forma que a menudo se manifiesta en pacientes con asma y con rinitis alérgica. Pueden ocurrir manifestaciones cutáneas, que suelen consistir en púrpura cutánea y no en el livedo reticular que se menciona en este caso clínico.
Suele ocurrir mucho antes en la vida, por lo que sería muy atípico que se presente por primera vez en un varón de 75 años. [CHARLIE WIENER] Muy bien, así que ahora se ha descartado el síndrome de Churg-Strauss y estamos con la enfermedad ateroembólica y el síndrome hipereosinofílico. ¿Qué crees que está pasando en este caso? El escenario clínico del paciente es más coherente con la enfermedad renal ateroembólica. La ateroembolia renal está fuertemente asociada con la enfermedad aneurismática aórtica y la estenosis de la arteria renal.
Ahora, la mayor parte de los casos clínicos pueden estar relacionados con eventos precipitantes, como la angiografía, como hemos oído hablar en este caso, pero también con cirugía vascular, anticoagulación con heparina, tratamiento trombolítico o incluso traumatismos. Las manifestaciones clínicas de este síndrome se desarrollan, a menudo, poco después o hasta dos semanas después del evento desencadenante, lo que correspondería con el tiempo de evolución de este caso.
[CATHY HANDY] Siete días después del procedimiento es típico y puede continuar desarrollándose por semanas. Las manifestaciones sistémicas de la enfermedad embólica, como fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, no son tan comunes y están presentes en menos de la mitad de los pacientes, aunque pueden ser comunes las manifestaciones cutáneas, como el livedo reticular o incluso la gangrena localizada de los dedos de los pies. También es común el deterioro de la hipertensión y de la función renal.
Los resultados de laboratorio que podrían esperarse, incluyen aumento de la creatinina, eosinofilia transitoria, que ocurre en casi 50% de los casos, aumento de la tasa de eritrosedimentación e hipocomplementemia, siendo esta última un poco menos común. La mayor parte de estas manifestaciones clínicas están presentes en este caso, lo que me lleva a creer que es la causa del padecimiento de este paciente. [CHARLIE WIENER] Entonces la respuesta en este caso clínico es C, enfermedad ateroembólica.
Cabe mencionar que en este caso el sitio de acceso fue la arteria femoral derecha y los cardiólogos intervencionistas, utilizando avances tecnológicos, han permitido el uso de arterias menos peligrosas como la arteria humeral o radial para el cateterismo cardiaco diagnóstico. [CATHY HANDY] La combinación de los factores del hospedador, el procedimiento reciente y los resultados de estudios de laboratorio hacen que esta sea la causa más probable. [CHARLIE WIENER] Tan solo comentemos por qué no crees que la causa sea el síndrome hipereosinofílico.
[CATHY HANDY] Es una subcategoría de eosinofilia idiopática con un aumento persistente del recuento absoluto de eosinófilos a más de 1 500 eosinófilos/µL. Pero también necesita la presencia de daño orgánico mediado por eosinófilos. Por lo tanto, esto podría incluir miocardiopatías, gastroenteritis, lesiones cutáneas, sinusitis, neumonitis, neuritis, e incluso vasculitis. Además, algunos pacientes se manifestarán con complicaciones tromboembólicas o incluso hepatosplenomegalia y puede haber alteración en los recuentos de otras líneas celulares.
En este caso debería decidirse si la eosinofilia no tiene una causa diferente y sería muy poco común que se presentara por primera vez en alguien de esta edad, que ya tiene otra causa probable de eosinofilia. [CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que la enfermedad renal ateroembólica ocurre, a menudo, después de un evento desencadenante y que constantemente se manifiesta con lesiones cutáneas, aumento de creatinina y eosinofilia transitoria, aunque puede acompañarse de síntomas generales como fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso.
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 6, Enfermedades del aparato cardiovascular. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.