Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video V7-05) - 17778260
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HPIM 21e (Video V7-05) - 17778260
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HPIM 21e (Video V7-05) - 17778260
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Duration:
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2024-05-23T00:00:00.0000000
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Language: EN.
Segment:0 .
The sensory examination is, I think in most people's minds, the most difficult part of the examination to actually understand. It takes a lot of experience because it is inherently, and by definition, subjective. There's virtually no way to get around the fact that you need the person's cooperation to help you with the sensory examination.
They're going to have to say to you, I do or do not feel this. The history, of course, is going to be extremely important. When we do a complete or detailed sensory exam, it's almost always because the patient has made a complaint to us which indicates that there could be a sensory problem. Now, not all of these complaints will be directly sensory complaints.
That is to say, not everybody will say, I am numb in my feet, or I am having burning in my feet. But they might say to you, I'm having trouble walking. And because we know that sensory function is so important for walking, it'll go through our minds, I wonder if there is a sensory problem which could be accounting for this gait disorder. Some people, of course, will complain of a sensory problem. My feet burn at night.
When I lie down in bed at night, my feet are bothering me. Or, I have a numb place on my face, one side or the other. When you take the history from such a patient, what's really critical for you is to think to yourself, what is the distribution and the pace of the illness? This is the trick which will allow you to know how to start in what would otherwise would be an infinite neurological examination, could take you hours and hours and hours.
So the features that I'm really interested in is the distribution of this problem. Is it symmetric or asymmetrical? Symmetrical illnesses are more likely to be metabolic in type, be a systemic illness of some sort, than an asymmetric illness. Asymmetrical illnesses are more likely to have some structural cause, like the entrapment of a nerve. Carpal tunnel syndrome would be a good example of that.
And secondly, where did the illness begin? Did it begin in the feet, the hands, the face? What I'm getting at here is a very important principle of neurology known as the length rule, or some people call it the dying back rule. It's intuitively obvious. Nonetheless, it's worth reiterating, it's so valuable. If you have a neuron and its cell processes, dendrites and axons-- axons carry information away from the cell body, dendrites carry information toward the cell body.
If you make a metabolic disease of that neuron, no matter where that neuron is, whether it be in the central nervous system or the peripheral nervous system, it will be more metabolically sensitive, more likely to become symptomatic, the longer it is, the bigger the cell is. It's just a bigger metabolic job, it's as simple as that. So if you have a big long dendrite or axon, it's likely to fail before a slightly shorter one fails, and before a slightly shorter one fails.
This is known as the length rule. So if I take a metabolic disease-- let's take a typical example, diabetes, it affects neurons. Let's say sensory neurons in the dorsal root ganglion. You would expect that the longest dendrites would fail first, and that's where the symptom would appear. So to be specific, what would a person actually say to you who was beginning to experience a diabetic sensory neuropathy?
They would say, my feet burn, because those are the longest dendrites. And as the disease progressed, perhaps over years, certainly not rapidly but over years, shorter and shorter dendrites would be affected. And by the time it reached the knees, it would start to affect the fingertips. Because after all, the dendrites coming from the fingertips are about the same length as the ones coming from the knees.
You shouldn't see the fingertips affected until the knees are affected. And when it gets about to the elbows, this would be pretty bad. We're now affecting dendrites only this long. You'd start to feel it anteriorly on the chest, because that's where the ends of those dendrites live. And as it got worse and worse and worse on the chest, eventually you'd affect the dendrites only that long.
And then you'd feel it on the face, wouldn't you, in the distribution of the trigeminal nerve. And to be precise, you'd feel it right in the top of the head and right at the tip of the nose, the longest dendrites. And then ultimately, more and more and more severe. Now, you say, well, that would never happen. I mean, who's going to live that long to have that kind of a diabetic neuropathy?
That's true. You probably wouldn't see it in diabetic neuropathy. But there are other neuropathies, metabolic in type, which would progress in that way. Porphyria would be an example-- rare, but an example of that. Anything that does not follow the length rule either is not an axonal or dendritic disease, it's not a neuronal disease.
Or alternatively, it's a central nervous system disease, not peripheral at all. So whenever you hear a story of something that does not follow the length rule, you should say to yourself, this can't be axonal and dendritic. This must be either demyelinating, or it's central. And that's the kind of thing you're going to try to sort out when you examine the patient.
Finally, you need to know the pace of the illness. How fast is this getting worse? Did it start yesterday and it's getting worse to the point where the hands are numb today? That would be a viciously fast axonal or dendritic disease. Or has it come on over years and years and years like a diabetic neuropathy would? If it's highly asymmetrical, one hand and not the other hand, very unlikely that's it's a metabolic disease.
After all, how would diabetes be able to separate the neurons belonging to the right hand to the ones belonging to the left hand? It couldn't happen, could it? Must be a local thing of some kind, and that's where you begin to think about entrapment kinds of neuropathies. So with that little bit of background, how are we going to actually do the sensory examination?
We've taken a history. We have a hypothesis in our mind about this. This is demyelinating, not demyelinating, symmetrical, asymmetrical, acute, subacute, or chronic. Now we're going to examine the person. Well, we divide the sensory exam into two components, into what are called the primary modalities. Those are the building blocks of sensation. That's pain and thermal sensation.
We'll call that nociception, meaning noxious information. Noxious meaning potentially tissue damaging stimuli like extreme hot, extreme cold, pin prick. Those are carried in naked nerve endings, in C fibers, very thin, poorly myelinated or unmyelinated fibers back to the central nervous system. Then there's non-noxious information, such as vibration sense, and position sense, and touch. These are carried in big diameter myelinated dendrites carrying information back toward the central nervous system.
I divide all this information into noxious and non-noxious, slow conducting and fast conducting. Those are the primary modalities of sensation. Pain and temperature, vibration sense, position sense, touch-- those are the building blocks of sensation. Now, the second component of the sensory exam is what we would call the cortical modalities, or the secondary modalities, by which we mean the brain taking the component parts of sensation and turning it into something meaningful.
Can you tell what is put in your hand without looking? Can you tell if I write a number in your hand, can you feel it or not? That's obviously not the nerve doing that job, that's the cortex doing that job. So let's start with the primary modalities. In the old days, this is a sort of an historic point, we had this very useful but now unfortunately unusable instrument called a Wartenberg wheel.
Looks like a medieval torture device of some kind. But actually it was a very useful device. It has pins on it, and you could come up the leg, or up the arm, and you could say when do you start to feel that? And you could easily demonstrate the length rule. You could find that by the time you got to the knee, the fingertips started to become affected. So you'd say, a-ha, this is a length rule problem.
It's perfectly symmetrical. It must be a metabolic disease like diabetes or alcohol, round up the usual suspects. You could do it quickly. Furthermore, you could do something with this that was very useful, which is that if you thought that the trouble was a spinal cord disease, you could look for a sensory level on the trunk. Notice as I said before, no matter how bad a neuropathy gets, it'll never produce a level on the trunk below which things are abnormal and above which things are normal.
Because when it gets bad enough to affect the trunk, it'll start anteriorly and open up like the shape of a Christmas tree on the trunk. It will not go up. If you see a sensory level on the trunk below which things are abnormal, above which things are normal, that's a spinal cord disease, myelopathy-- one of the most important neurological disorders that you can recognize, because it can be a very important emergency.
For example, a metastasis compressing the spinal cord would produce this. And it might be life threatening or limb threatening for you to diagnosis this quickly. So we always look for a sensory level on the trunk. And this would have been good for that, but we can't use it. In fact, it reminds me to use my Purell before I touch a patient. We have HIV.
We have Hepatitis C now. We don't use the Wartenberg wheel anymore because obviously it could transmit things from one patient to another. What we do have are these disposable little pins. These things actually aren't that sharp. And they're not as good as the Wartenberg wheel, but they're safe. So for individual patients you take it off and there's a tiny little pin.
And I'll just touch you lightly with this, you'll feel what it feels like. So you can feel that's sharp, right? Uh huh. So if you close your eyes and tell me whether I touch you with the dull end or the sharp end. Close your eyes. Was it the sharp or dull end? Sharp.
And how about now? Dull. Dull. Dull. Sharp. Sharp. Dull. So you see, he could tell the difference between sharp and dull very accurately.
But it's not that sharp a device, and you can make a mistake. So if you go to a place where there's a lot of callous and you touch with the sharp end and you don't touch sharply enough, the person will say dull. Not perfect. Better is to use thermal sensation, which uses the same exact system-- small diameter, unmyelinated systems. Exactly the same system, but it can't hurt the person.
A cold sensation can't hurt them. You can't stick a hole in them with them, and it's just the same. So does it feel cold? Uh huh. You can feel it nice and clearly? Yes. So close your eyes and tell me whether I touch you with something cold, or something that's not cold.
Cold or not cold? Cold. Cold. Cold. Difference? Not cold. Not cold. Cold. Cold.
It's interesting, my hands are cold because of this room, and he's having trouble telling the coldness in my hand, which is actually very cold, from the coldness of this device, which has actually been sitting out so long that it's not that cold. Let's try this one more time. Here's a cold sensation, and here's a, let's hope, a non-cold sensation. Let's try it again.
Close your eyes. Non-cold. Cold. No question about it in your mind that time? It's still-- It's a little tight. It's a little tough. Yeah, you see it's a little bit tricky. I don't use hot, although hot would work just as well, because I can't judge how hot the stimulus is.
And I'm afraid that I'm going to burn people. So I don't use hot. I use cold. You can see the trick here. It takes a lot of cooperation, and you can see where the sources of error could come. In any case, that's hot and cold. Now let's do vibration sense. Vibration sense is one of the most important things we do.
For this purpose, we use a 128 cycle-per-second tuning fork. This is a direct muscle spindle stimulus. That's the intramuscular proprioceptor. Feel the buzzing? Uh huh. Good. Let's do it in your hand. Close your eyes. Feel the buzzing?
Yes. Tell me when it stops buzzing. Let's see how long he can feel that. From my own experience, he's already-- It stopped. way down there in normal. And I put it against myself as a comparison. And one loses perhaps 10% vibration sense every decade after the age of 60.
I'm 64. My vibration sense in the hand is about equal to his, even though he's 30 years younger than I am. Let's try the ankle. May I have your foot? Feel it there? Uh huh. Tell me when it stops. Stopped.
I'll test it against myself, and I'm happy to say that he and I are equal there, too. So our intramuscular proprioceptors are working pretty well. Another test that's often used by people is position sense. I'm going to move your finger up or down. Without looking, tell me whether it goes up or down. Close your eyes. Which way?
Down. Which way? Down. Notice I'm making very tiny movements. I often close my eyes and try to make the smallest movement that I myself can feel. Up. He immediately feels it. It's very, very accurate.
You should hold your fingers on each side of the joint so as to not give the person a clue as to whether it's up or down by the amount of relative pressure above and below the nail on each side. You can do the same thing on the toe. There's no point in my doing that here. Now another way of testing this same system in the axial structures in the limbs, particularly the legs, is the Romberg test.
So let me have you stand up and face that way. And stand at attention, put your feet together just like a soldier, and then look up at the corner. I'm standing behind him. I'm looking at the tendons of his calves. Close your eyes. Very stable. Really almost no difference between eyes open and eyes closed.
Good, sit down. Rombergism, or a positive Romberg test, would be a person who would stand at attention, look into the distance, start to sway because he's taking his visual correction off the ground. And then if you close his eyes, he might even take a step. Now, you don't have to take a step to have a positive Romberg test-- the tendons can dance.
You can watch the tendons working to try to keep the person upright with their eyes closed. What that is is proprioceptive trouble when the person takes away visual correction. I think a lot of people mistake the Romberg test. They think of it as a cerebellar test. But it is not a cerebellar test. It is a test of proprioception. In fact, Romberg was speaking about neurosyphilis, tabes dorsalis, which is a disease that takes away proprioception.
And that was the point of his test, was to recognize tabes dorsalis. He was talking about a proprioceptive disorder. The proprioceptive disorder doesn't have to be in the central nervous system. It doesn't have to be tabes dorsalis. It could be a peripheral neuropathy. It could be cervical spondylosis. It could be vitamin B12 deficiency.
It's a very sensitive but not specific test for proprioceptive trouble, provided it's in the axial structures. It's not going to pick up trouble in your hands. But if the trouble is in your legs and your hips, proprioceptive trouble, you'll have Rombergism. And the symptom that goes with that is that people will tell you that they're unstable in the dark or in the shower. I call it the shower sign.
People get in the shower. They soap up their hair, they close their eyes, and they become off-balance. They'll often say I'm dizzy in the shower. That sounds like Rombergism, positive Romberg test. You do this test, you say, yes it is. It's a proprioceptive difficulty. It's a sensory problem with the information being carried in the muscle spindle afferents that are going toward the central nervous system.
So we've tested the primary modalities of sensation, pin prick and cold, which is the thermal sensation, joint position sense, vibration sense. Touch itself is not particularly helpful because it's carried in so many subsystems that the abnormality in touch is not very useful and it's also very insensitive. So usually I don't bother much with touch. If all of those modalities are intact, and yet the person has a symptom which makes me think they have sensory trouble, I then do the so-called cortical modalities.
Can the nervous system put together information that comes from the sensory system? So close your eyes, and don't look. I'm going to put something in your hand, and I want you to feel it. You can feel it or move it around at your will, anywhere you like, and try to tell me what that is. I would say that's a quarter. Good.
Now, I'm going to ask you a really hard question just to see what happens here. On one side of a quarter there's a face. On the other side there's the eagle. See if you can tell me which side is the face without looking. This side is the face. That's right. Correct, you can open your eyes.
You got it exactly right. I just wanted to show you how exquisitely sensitive this secondary, or cortical, sensory modality is. So that meant that all the nerves were carrying the information with high fidelity into his spinal cord, up through the thalamus, all the way to the parietal lobe where his memories for what this was were all located right in his temporal lobes. He's putting that all together, and said that's a quarter.
And furthermore, he could actually tell which side of this had the face on it. The smoother side than the one with the eagle. So normal people can do this remarkably well. And it doesn't much change with aging until people get to be about 80 years old or so. They can still do something that accurate. Another test is this one. Let me have your palm.
Close your eyes. I'm going to write numbers in your palm, and you tell me what numbers I write. Here we go, ready? What number was that? Three. Good. And this one? Four?
That's good. And this one? Nine? That's very good. So that's graphesthesia, writing in the hand. And the other one is beautiful proprioception, stereognosis. So he has the ability to take something in his hand, figure out what it is, good stereognosis. And he has good graphesthesia.
If I write in his hand, he can tell me what that sensation is. Those are the cortical modalities of sensation. So let me review what we've talked about in the sensory examination. A lot depends on the history. We're interested in pace, the length rule, and symmetry versus asymmetry. Then we focus down, bear down, on the parts of the body where the sensory trouble is.
Using the screening test, the Romberg test, for axial difficulties with proprioception. And then looking at the primary modalities-- pin prick, light touch, joint position sense, vibration sense, thermal sensation. And if those are OK, we go to the secondary modalities-- graphesthesia, stereognosis. In his case, of course, everything came out perfectly.
Language: ES.
Segment:0 .
Sensorial El examen sensorial es, creo que para la mayoría de la gente, la parte más difícil del examen de entender realmente. Se necesita mucha experiencia, ya que es intrínsecamente, y por definición, subjetivo. No hay prácticamente forma de evitar el hecho de que se necesita la cooperación de la persona para llevar a cabo el examen sensorial. Van a tener que decirle Siento o no siento esto. El historial, por supuesto, va a ser sumamente importante.
Cuando hacemos un examen sensorial completo o detallado, es casi siempre porque el paciente ha manifestado una dolencia que indica que podría existir un problema sensorial. No todas esas dolencias son directamente dolencias sensoriales. Es decir, no todos le dirán Tengo los pies entumedicos, o Tengo ardor en los pies. Pero podrían decirle Tengo problemas para caminar. Y dado que sabemos que la función sensorial es muy importante para caminar, podemos pensar ¿Existe un problema sensorial que pueda ser la causa de este trastorno de la marcha? Algunas personas, es cierto, se quejan de un problema sensorial.
Tengo ardor en los pies por la noche. Cuando me tumbo en la cama de noche, tengo molestias en los pies. O "Tengo parte de la cara entumecida", a un lado o al otro. Cuando se estudia el historial de ese paciente, lo realmente crucial es pensar ¿Cuál es la distribución y ritmo de la enfermedad? Este es el truco que le permitirá saber cómo empezar lo que de otro modo sería un examen neurológico infinito, podría llevarle horas y horas.
Así que las características que realmente me interesan son La distribución del problema. ¿Es simétrico o asimétrico? Una enfermedad simétrica tiene más probabilidades de ser de tipo metabólico, un tipo de enfermedad sistémica, que una enfermedad asimétrica. Las enfermedades asimétricas es más probable que tengan una causa estructural, como una compresión nerviosa. El síndrome del túnel carpiano sería un buen ejemplo de eso.
Y en segundo lugar ¿Dónde comenzó la enfermedad? ¿Comenzó en los pies, las manos, la cara? Me refirio a un principio muy importante de la neurología conocido como regla de la longitud, o también regla de la degeneración. Es intuitivamente obvio. No obstante, vale la pena reiterarlo, porque es muy importante. Si tenemos una neurona y sus procesos celulares, las dendritas y los axones, los axones transportan información desde el cuerpo celular, las dendritas transportan información hacia el cuerpo celular.
Si esa neurona representa una enfermedad metabólica, independientemente de dónde esté esa neurona, ya sea en el sistema nervioso central o periférico, será más sensible metabólicamente, más propensa a volverse sintomática, cuanto más larga sea, caunto mayor sea la célula. Es una tarea metabólica mayor, es así de simple. Si tenemos una dendrita o un axón de gran longitud, es probable que falle antes que uno de menor longitud, y que uno ligeramente más corto.
Esto se conoce como la regla de la longitud. Si tomo una enfermedad metabólica... un ejemplo típico, la diabetes, afecta a las neuronas. Digamos las neuronas sensoriales en el ganglio de la raíz dorsal. Es de esperar que las dendritas más largas fallen primero, y que el síntoma aparezca ahí. Para ser más específicos ¿Que le diría una persona cuando empieza a sufrir una neuropatía sensorial diabética?
Diría Tengo ardor en los pies, porque esas son las dendritas más largas. Y a medida que la enfermedad avanza, tal vez durante años, desde luego no rápidamente, sino durante años, las dendritas cada vez más cortas se ven afectadas. Y para cuando alcanza a las rodillas, empieza a afectar a las puntas de los dedos. Porque al fin y al cabo, las dendritas de la punta de los dedos tienen una longitud similar a las de las rodillas.
Las puntas de los dedos no deberían verse afectadas hasta que lo estén las rodillas. Y cuando alcanza a los codos, esto sería bastante malo. Está afectando a dendritas de tan solo esta longitud. Empezaría a sentirlo en la parte anterior en el pecho, porque ahí es donde están los extremos de esas dendritas. Y a medida que empeora en el pecho, con el tiempo afectaría a las dendritas de tan solo esta longitud.
Y entonces lo sentiría en la cara ¿verdad?, en la distribución del nervio trigémino. Y para ser precisos, lo sentiría en la parte superior de la cabeza y justo en la punta de la nariz, las dendritas más largas. Y luego finalmente, cada vez con mayor gravedad. Ustedes pueden decir Bueno, eso nunca sucedería. ¿Quién va a vivir tanto tiempo para tener esa clase de neuropatía diabética? Eso es cierto.
Es probable que no pueda verse en la neuropatía diabética. Pero hay otras neuropatías, de tipo metabólico, que avanzarían así. La porfiria podría ser un ejemplo, raro, pero un ejemplo de eso. Cualquier cosa que no siga la regla de la longitud o no es una enfermedad axonal o dendrítica, no es una enfermedad neuronal. O, alternativamente, es una enfermedad del sistema nervioso central, y no del periférico.
Así que cuando oiga una historia que no sigue la regla de longitud, debe decirse a sí mismo Esto no puede ser axonal ni dendrítico. Tiene que ser desmielinizante, o central. Y ese es el tipo de cosas que va a intentar averiguar cuando examina a un paciente. Por último, debe saber el ritmo de la enfermedad. ¿Qué tan rápido se esta empeorando? ¿Comenzó ayer y empeora tanto que las manos están entumecidas hoy?
Sería una enfermedad axonal o dendrítica brutalmente rápida. ¿O ha llegado a lo largo de años como una neuropatía diabética? Si es muy asimétrica, una mano y no la otra, es muy poco probable que sea una enfermedad metabólica. ¿Cómo podría la diabetes diferenciar las neuronas de la mano derecha de las que pertenecen a la mano izquierda? No podría, ¿verdad? Debe ser algo local, de algún tipo, y ahí es donde se empieza a pensar en neuropatías de tipo compresión.
Así que con ese contexto, ¿Cómo vamos a hacer el examen sensorial? Hemos tomado un historial. Tenemos una hipótesis en mente al respecto. Esto es desmielinizante, no desmielinizante, simétrico, asimétrico, agudo, subagudo o crónico. Ahora vamos a examinar a la persona. Dividimos el examen sensorial en dos componentes, lo que se denominan modalidades primarias.
Esos son los componentes básicos de la sensación. El dolor y la sensación térmica. Llamaremos a eso nocicepción, que significa información nociva. Nociva significa estimulos potencialmente perjudiciales para los tejidos, como el frío o el calor extremos, un pinchazo. Estos se transmiten por las terminaciones nerviosas desnudas, las fibras C, fibras muy finas, poco mielinizadas o no mielinizadas, hacia el sistema nervioso central. Luego está la información no nociva, como el sentido de la vibración, el sentido de la posición y el tacto.
Estos se transmiten por dendritas mielinizadas de gran diámetro, que transmiten información hacia el sistema nervioso central. Divido toda esta información en nociva y no nociva, de conducción lenta y de conducción rápida. Esas son las modalidades primarias de la sensación. El dolor y la temperatura, el sentido de la vibración, el sentido de posición, el tacto... esos son los componentes básicos de la sensación. El segundo componente del examen sensorial es lo que llamaríamos modalidades corticales, o modalidades secundarias, lo que significa El cerebro toma los componentes de la sensación y los convierte en algo con significado.
¿Puede decir qué le ponen en la mano sin mirar? ¿Puede decir, si le escribo un número en la mano, puede usted sentirlo, o no? Obviamente, no es el nervio el que hace ese trabajo, es el córtex el que hace ese trabajo. Así que vamos a empezar con las modalidades primarias. En los viejos tiempos, esto es una especie de detalle histórico, teníamos este instrumento muy útil, pero ahora lamentablemente inutilizable llamado Rueda de Wartenberg.
Parece una especie de instrumento de tortura medieval. Pero en realidad era un instrumento muy útil. Tiene unas puntas afiladas, y puede pasarlo por la pierna, o por el brazo, y preguntar ¿Cuándo empieza a sentirlo? Se podía demostrar fácilmente la regla de longitud. Para cuando se llegaba a la rodilla, comenzaba a afectar las puntas de los dedos. Diríamos Es un problema de regla de longitud. Es perfectamente simétrico.
Debe ser una enfermedad metabólica como diabetes o alcohol, ¡aislar a los sospechosos habituales! Se podía hacer rápidamente. Además, se podía hacer algo con esto que era muy útil. Si se pensaba que el problema era una enfermedad de la médula espinal, se podía buscar un nivel sensorial en el tronco. Observe como dije antes, por mucho que empeore una neuropatía, nunca producirá un nivel en el tronco por debajo del cual las cosas son anómalas y por encima del cual son normales.
Porque cuando es tan grave que afecta al tronco, comienza en la parte anterior y se abre en forma de árbol de Navidad en el tronco. No ascenderá. Si observa un nivel sensorial en el tronco por debajo del cual hay anomalías, por encima del cual no las hay, eso es una enfermedad de la médula espinal, mielopatía, uno de los trastornos neurológicos más importantes que puede detectar, porque puede ser una emergencia muy importante.
Por ejemplo, una metástasis comprimiendo la médula espinal provocaría esto. La vida del paciente, o una de sus extremidades, podrían depender de que usted diagnostique esto rápidamente. Así que siempre buscamos un nivel sensorial en el tronco. Y esto hubiera sido bueno para eso, pero no podemos usarlo. De hecho, me recuerda utilizar el gel antiséptico antes de tocar a un paciente. Existe el VIH.
Existe la hepatitis C. Ya no utilizamos la rueda de Wartenberg porque obviamente puede transmitir enfermedades de un paciente a otro. Lo que sí tenemos son estos pequeños alfileres desechables. No son muy afilados, ni tan buenos como la rueda de Wartenberg, pero son seguros. Así que se quita el tapón para cada paciente y hay un pequeño alfiler.
Le tocaré ligeramente con esto, notará qué se siente. Puede sentir algo afilado, ¿cierto? Ajá. Cierre los ojos y dígame si le toco con el extremo romo o el extremo afilado. Cierre los ojos. ¿Era el extremo afilado o romo? Afilado. ¿Y ahora? Romo.
Romo. Romo. Afilado. Afilado. Romo. Como pueden ver, sentía la diferencia entre afilado y romo de forma muy precisa. Pero no es un instrumento tan afilado y podemos cometer errores.
Si vamos a una zona donde hay mucha callosidad y tocamos con el extremo afilado, pero no tocamos fuerte, la persona dirá "romo". No es perfecto. Es mejor usar la sensación térmica, que utiliza exactamente el mismo sistema, sistemas de pequeño diámetro, no mielinizados. Exactamente el mismo sistema, pero no puede hacer daño a la persona. Una sensación de frío no puede hacer daño. No les puede hacer un agujero con esto, y es lo mismo.
¿Se siente frío? Ajá. ¿Puede sentirlo bien y con claridad? Sí. Cierre los ojos y dígame si le toco con algo frío, o algo que no está frío. Frío o no frío. Frío. Frío. Frío.
¿Diferente? No frío. No frío. Frío. Frío. Es interesante, tengo las manos frías a causa de esta habitación, y tiene problemas para distinguir la frialdad de mi mano, que está muy fría, de la frialdad de este instrumento, que de hecho ha estado fuera tanto tiempo que no está tan frío.
Intentémoslo de nuevo. Esta es una sensación de frío, y esta, esperemos, una sensación no fría. Vamos a intentarlo de nuevo. Cierre los ojos. No frío. Frío. ¿Ninguna duda esta vez? Sigue siendo... Es un poco difícil. Es un poco difícil. Sí, es un poco complicado.
No utilizo algo caliente, aunque funcionaría igual de bien, porque no puedo juzgar qué tan caliente es el estímulo. Y tengo miedo de quemar a la gente. Así que no utilizo calor, sino frío. Se puede ver el truco aquí. Se necesita mucha cooperación, y es fácil ver dónde podrían surgir las fuentes de error. En cualquier caso, eso es caliente y frío. Ahora haremos el sentido de la vibración.
El sentido de la vibración es una de las cosas más importantes. Para ello, utilizamos un diapasón de 128 ciclos por segundo. Esta es un estímulo directo del huso muscular. Ese es el propioceptor intramuscular. ¿Siente el zumbido? Ajá. Bien. Hagámoslo en la mano. Cierre los ojos. ¿Siente el zumbido? Sí. Dígame cuando deja de zumbar.
Veamos cuánto tiempo puede sentirlo. Por experiencia propia, está ya... Ha parado. ...ahí abajo en lo normal. Y lo pongo sobre mí a modo de comparación. Se pierde quizás el 10% del sentido de la vibración cada década después de los 60 años. Tengo 64 años. Mi sentido de la vibración en la mano es casi igual al suyo, aunque él es 30 años más joven que yo.
Probemos en el tobillo. ¿Me puede dar el pie? ¿Lo siente ahí? Ajá. Dígame cuando se detiene. Ha parado. Voy a probarlo en mí mismo, y me alegra poder decir que también somos iguales ahí. Nuestros propioceptores intramusculares funcionan bastante bien. Otra prueba que la gente utiliza a menudo es el sentido de la posición.
Voy a mover su dedo hacia arriba o hacia abajo. Sin mirar, dígame si sube o baja. Cierre los ojos. ¿Hacia dónde? Abajo. ¿Y ahora? Abajo. Observe que estoy haciendo movimientos muy pequeños. A menudo cierro los ojos e intento hacer el movimiento más pequeño que yo mismo puedo sentir. Arriba.
Lo siente inmediatamente. Es muy, muy preciso. Debe mantener los dedos a cada lado de la articulación para no dar a la persona la menor idea de si es arriba o abajo por la cantidad de presión relativa por encima y debajo de la uña a cada lado. Puede hacer lo mismo con el dedo del pie. No tiene sentido que lo haga aquí. Otra forma de probar el mismo sistema en las estructuras axiales de las extremidades, sobre todo en las piernas, es la prueba de Romberg.
Póngase de pie y mire hacia allí. Manténgase en posición de firmes, junte los pies como un soldado, y luego mire hacia la esquina de arriba. Estoy de pie detrás de él. Estoy observando los tendones de las pantorrillas. Cierre los ojos. Muy estable. Casi no hay diferencia con los ojos abiertos o cerrados. Bien, siéntese.
En el signo de Romberg, o prueba de Romberg positiva, cuando la persona en posición de firmes mira a la distancia, empieza a balancearse, porque ha eliminado la corrección visual del suelo. Y si cierra los ojos, puedo incluso dar un paso. No es necesario que dé un paso para dar positivo en la prueba de Romberg. Los tendones pueden bailar. Se puede observar cómo los tendones trabajan para mantener a la persona derecha cuando tiene los ojos cerrados.
Eso es un problema propioceptivo, cuando la persona elimina la corrección visual. Creo que mucha gente confunde la prueba de Romberg. Lo consideran una prueba del cerebelo, pero no lo es. Es una prueba de propiocepción. De hecho, Romberg hablaba de la neurosífilis, o tabes dorsal, que es una enfermedad que reduce la propiocepción. Y ese era el propósito de esta prueba, detactar el tabes dorsal.
Hablaba de un trastorno propioceptivo. Ese trastorno no tiene porqué estar en el sistema nervioso central. No tiene por qué ser tabes dorsal. Podría ser una neuropatía periférica. Podría ser espondilosis cervical. Podría ser deficiencia de vitamina B12. Es una prueba muy sensible pero no específica para problemas propioceptivos, siempre que sea en las estructuras axiales.
No detectará problemas en las manos. Pero si el problema está en las piernas y caderas, un problema propioceptivo, tendrá signo de Romberg. Y el síntoma que lo acompaña es que la gente le dirá que tienen inestabilidad en la oscuridad o en la ducha. Lo llamo el signo de la ducha. La gente se mete en la ducha, se enjabonan el cabello, cierran los ojos y pierden el equilibrio. Con frecuencia dicen que se marean en la ducha.
Parece signo de Romberg, una prueba de Romberg positiva. Se hace esta prueba, y es eso. Es una dificultad propioceptiva. Es un problema sensorial con la información que se transmite en los aferentes del huso muscular que van hacia el sistema nervioso central. Hemos evaluado las modalidades de sensación primarias, pinchazo y frío, que es la sensación termal, sentido de la posición, sentido de la vibración.
El tacto no es de gran utilidad porque se transmite por tantos subsistemas que la anomalía del tacto no es muy útil y además es muy insensible. De modo que por lo general no me molesto con el tacto. Si todas esas modalidades permanecen intactas, y sin embargo la persona tiene un síntoma que me hace pensar en problema sensorial, entonces hago las llamadas modalidades corticales. ¿Puede el sistema nervioso reunir información que proviene del sistema sensorial?
Cierre los ojos, sin mirar. Voy a ponerle algo en la mano, y quiero que lo palpe. Puede palparlo o moverlo como quiera, donde quiera, e intente decirme qué es. Yo diría que es un cuarto de dólar. Bien. Voy a hacerle una pregunta muy difícil simplemente para ver qué pasa. En un lado del cuarto hay una cara.
En el otro lado hay un águila. ¿Podría decirme sin mirar en qué lado está la cara? Este lado es la cara. Eso es. Correcto, puede abrir los ojos. Lo ha hecho perfecto. Solo quería mostrarles lo exquisitamente sensible que es esta modalidad sensorial secundaria o cortical. Eso significa que todos los nervios transmiten información con una alta fidelidad a la médula espinal, subiendo por el tálamo, hasta el lóbulo parietal donde todos sus recuerdos de este objeto estaban guardados en los lóbulos temporales.
Recopiló todo eso y dijo que era un cuarto. Es más, fue capaz de decir en qué lado de esto estaba la cara. El lado que es más suave que el que tiene el águila. La gente normal puede hacer esto increíblemente bien. Y no cambia mucho con la edad hasta que la gente llega a alrededor de los 80 años. Todavía pueden hacer algo así de preciso. Otra prueba es ésta.
Déme la palma de la mano. Cierre los ojos. Escribiré números en su palma, y usted me dirá qué números estoy escribiendo. Allá vamos. ¿Listo? ¿Qué número era ese? Tres. Bien. ¿Y este? ¿Cuatro? Bien. ¿Y este?
¿Nueve? Muy bien. Eso es grafestesia, la escritura en la mano. Y la otra es una bella propiocepción, la estereoagnosia. Tiene la capacidad de tomar algo en la mano, averiguar de qué se trata, una buena estereoagnosia. Y tiene una buena grafestesia. Si escribo en su mano, puede decirme qué es esa sensación. Esas son las modalidades corticales de la sensación.
Permítanme repasar lo que hemos hablado en el examen sensorial. Mucho depende del historial. Nos interesa el ritmo, la regla de longitud, y simetría frente a la asimetría. Luego nos centramos en las partes del cuerpo donde se encuentra el problema sensorial. Utilizamos la prueba de detección, la prueba de Romberg, para las dificultades axiales con propiocepción. Y luego vimos las modalidades primarias Pinchazo, toque suave, sentido de la posición, sensación de vibración, sensación termal.
Y si estas están bien, pasamos a las modalidades secundarias Grafestesia, estereoagnosia. En su caso, por supuesto, todo dio un resultado perfecto.
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L'esame della sensibilità è, credo nella mente della maggior parte delle persone, la parte più difficile dell'esame da capire effettivamente. Ci vuole molta esperienza perché è intrinsecamente, e per definizione, soggettivo. Non c'è praticamente modo di aggirare il fatto che si abbia bisogno della collaborazione della persona per eseguire l'esame sensoriale.
Dovranno dirvi, lo sento o non lo sento. L'anamnesi, ovviamente, sarà estremamente importante. Quando facciamo un esame sensoriale completo o dettagliato, è quasi sempre perché il paziente ci ha riferito dei sintomi che indicano che potrebbe avere un problema di sensibilità. Ora, non tutti questi sintomi saranno direttamente sintomi sensitivi.
Cioè, non tutti diranno: "Ho il piede intorpidito", oppure "Ho bruciore ai piedi". Ma potrebbero dirvi: "Ho difficoltà a camminare". E poiché sappiamo che la funzione sensoriale è così importante per camminare, ci passerà nella nostra mente che potrebbe esserci un problema sensoriale, e che potrebbe essere il motivo di questo disturbo dell'andatura. Alcune persone, ovviamente, si lamentano di un problema sensoriale. I piedi mi bruciano di notte.
Quando mi sdraio a letto di notte, i miei piedi mi danno fastidio. Oppure, ho un punto insensibile sul viso, da un lato o dall'altro. Quando si raccoglie l'anamnesi di un paziente di questo tipo, ciò che è veramente fondamentale per voi è pensare quali sono la distribuzione e il decorso della malattia? Questo è un trucco che vi permetterà di sapere come iniziare quello che altrimenti sarebbe un esame neurologico infinito, che potrebbe richiedere ore e ore e ore.
Le caratteristiche che mi interessano veramente comprendono la distribuzione di questo disturbo. È simmetrico o asimmetrico? Le malattie simmetriche sono più probabilmente di tipo metabolico, o in qualche modo di tipo sistemico, più di un disturbo asimmetrico. Le malattie asimmetriche hanno più probabilità di avere qualche causa strutturale, come l'intrappolamento di un nervo. La sindrome del tunnel carpale è un buon esempio.
E in secondo luogo, dove è iniziata la malattia? Ha avuto inizio nei piedi, nelle mani, sul volto? Quello a cui mi riferisco è un principio molto importante in neurologia, noto come regola della lunghezza, che alcuni chiamano regola della degenerazione assonale. È intuitivamente ovvia. Ciononostante, vale la pena di ribadirla, poiché è molto preziosa. Se prendiamo un neurone e i suoi processi cellulari, dendriti e assoni - gli assoni trasportano le informazioni dal corpo cellulare, i dendriti trasportano le informazioni verso il corpo cellulare.
Se si prende una malattia metabolica di quel neurone, non importa dove si trovi quel neurone, che si trovi nel sistema nervoso centrale o nel sistema nervoso periferico, esso sarà più sensibile metabolicamente, più propenso a mostrare sintomi, più è lungo, più la cellula è grande. Deve fare un lavoro metabolico maggiore, è semplice. Quindi, se avete un dendrite o un assone grande e lungo, è probabile che ne risenta prima di uno leggermente più corto, e prima di uno ancora leggermente più corto.
Questa è nota come regola della lunghezza. Quindi, se prendo una malattia metabolica - prendiamo un esempio tipico, il diabete, che colpisce i neuroni. Prendiamo i neuroni sensoriali del ganglio della radice dorsale. Ci si aspetterebbe che i dendriti più lunghi siano affetti prima, ed è lì che i sintomi apparirebbero. Quindi, per essere specifici, cosa vi direbbe una persona che sta iniziando a soffrire di una neuropatia diabetica sensoriale?
Direbbe: "Mi bruciano i piedi", perché quelli sono i dendriti più lunghi. E con il progredire della malattia, forse nel corso degli anni, certamente non rapidamente, ma nell'arco di anni, dendriti sempre più corti sarebbero colpiti. E quando arriva alle ginocchia, inizierebbe a coinvolgere i polpastrelli delle dita. Perché dopo tutto, i dendriti provenienti dai polpastrelli sono più o meno della stessa lunghezza di quelli provenienti dalle ginocchia.
Non si dovrebbero vedere le punte delle dita affette prima che le ginocchia siano interessate. E quando arriva circa ai gomiti, il disturbo sarebbe piuttosto grave. Ora sta cominciando a interessare i dendriti anche di questa lunghezza. Si inizierebbe a sentire anteriormente sul torace, perché è lì che si trovano le estremità di quei dendriti. E mentre continua ad aggravarsi sempre di più sul torace, alla fine coinvolgerebbe i dendriti anche di questa lunghezza.
E poi lo sentireste sul viso, non è vero? Nel territorio di distribuzione del nervo trigemino. E per essere precisi, lo si sentirebbe proprio nella parte superiore della testa e proprio sulla punta del naso, i dendriti più lunghi. E poi, alla fine, sempre più grave. Ora, voi direte, beh, questo non accadrebbe mai. Voglio dire, chi vivrà così a lungo da sviluppare quel tipo di neuropatia diabetica?
È vero. Probabilmente non si vedrebbe nella neuropatia diabetica. Ma ci sono altre neuropatie, di tipo metabolico, che progredirebbero in questo modo. La porfiria sarebbe un esempio, raro, ma è un esempio. Tutto ciò che non segue la regola della lunghezza non è una malattia assonale o dendritica, non è una malattia neuronale.
O in alternativa, si tratta di una malattia del sistema nervoso centrale non periferica. Quindi, ogni volta che sentite una storia di qualcosa che non segue la regola della lunghezza, dovreste pensare: ciò non può essere assonale e dendritico. Questo deve essere demielinizzante, o centrale. E questo è il tipo di cosa che cercherete di capire quando esaminate il paziente.
Infine, è necessario conoscere il decorso della malattia. Quanto velocemente sta peggiora? È iniziato ieri e sta peggiorando fino al punto che le mani oggi sono insensibili? Si tratterebbe di una malattia assonale o dendritica brutalmente veloce. O si è manifestata nel corso di anni e anni e anni come una neuropatia diabetica? Se è altamente asimmetrica, una mano e non l'altra mano, è molto improbabile che sia una malattia metabolica.
Dopo tutto, come potrebbe il diabete colpire separatamente i neuroni appartenenti alla mano destra da quelli appartenenti alla mano sinistra? Non potrebbe succedere, vero? Deve essere una cosa locale di qualche tipo, ed è lì che si inizierebbe a pensare a qualche forma di neuropatia da intrappolamento. Quindi, con questa piccola introduzione, come facciamo in realtà l'esame della sensibilità?
Abbiamo raccolto un'anamnesi. Abbiamo fatto un'ipotesi a quel proposito. Questa malattia è demielinizzante, non demielinizzante, simmetrica, asimmetrica, acuta, subacuta, o cronica. Ora esamineremo la persona. Ebbene, dividiamo l'esame della sensibilità in due componenti, in quelle che vengono chiamate le modalità primarie. Questi sono gli elementi costitutivi della sensibilità. Ci sono il dolore e la sensibilità termica.
La chiameremo nocicezione, cioè informazione nociva. Nocivo nel senso di stimoli potenzialmente dannosi per i tessuti come caldo estremo, freddo estremo, o una puntura di spillo. Sono trasportati da terminazioni nervose libere, le fibre C, molto sottili, scarsamente mielinizzate o non mielinizzate, verso il sistema nervoso centrale. Poi ci sono le informazioni non nocive, come la sensibilità vibratoria, il senso di posizione e il tatto. Queste sono trasportati in dendriti mielinizzati di grande diametro, che trasportano le informazioni verso il sistema nervoso centrale.
Divido tutte queste informazioni in nocive e non nocive, a conduzione lenta e a conduzione rapida. Queste sono le modalità primarie della sensibilità. Dolore e temperatura, senso di vibrazione, posizione, tatto - Questi sono gli elementi costitutivi della sensibilità. Ora, la seconda componente dell'esame sensoriale è quella che chiameremmo modalità corticali, o modalità secondarie, intendendo con questo termine il cervello che prende le parti che compongono la sensibilità e le trasforma in qualcosa con un significato.
Riesci a capire cosa viene messo nella mano senza guardare? Riesci a capire se scrivo un numero sulla tua mano, puoi sentirlo o no? Ovviamente non è il nervo a fare quel lavoro, è la corteccia che svolge questo lavoro. Cominciamo con le modalità primarie. Ai vecchi tempi, questo è una sorta di concetto storico, noi avevamo questo strumento molto utile, ma ora purtroppo inutilizzabile, chiamato rotella di Wartenberg.
Sembra un dispositivo di tortura. Ma in realtà era un dispositivo molto utile. Ha delle punte su di esso, e si può salire sulla gamba, o su braccio, e si potrebbe chiedere "quando inizia a sentirlo?" E si può facilmente dimostrare la regola della lunghezza. Si potrebbe scoprire che quando si arriva al ginocchio, i polpastrelli iniziano a essere colpiti. Quindi si potrebbe dire: ah-ah, questo segue la regola della lunghezza.
È perfettamente simmetrico. Deve trattarsi di una malattia metabolica come il diabete o l'alcol, i soliti sospetti. Si può fare velocemente. Inoltre, con questo strumento si poteva fare qualcosa di molto utile, ovvero quando si sospettava che il problema fosse una malattia del midollo spinale, si poteva cercare un livello sensoriale sul tronco. Come ho detto prima, non importa quanto sia grave una neuropatia, non produrrà mai un livello sul tronco al di sotto del quale le cose sono anormali e al di sopra del quale le cose sono normali.
Perché quando il problema diventa abbastanza grave da intaccare il tronco, inizierà anteriormente e si aprirà come un albero di Natale sul tronco. Non salirà. Se vedete un livello sensoriale sul tronco al di sotto del quale le cose sono anormali, e al di sopra dei quali le cose sono normali, questa è una malattia del midollo spinale, una mielopatia - uno dei più importanti disturbi neurologici che potete riconoscere, perché può essere un'emergenza molto importante.
Per esempio, una metastasi che comprime il midollo spinale produrrebbe questo. E potrebbe essere di vitale importanza per salvare il paziente o un arto, diagnosticarlo rapidamente. Quindi cerchiamo sempre un livello sensitivo sul tronco. E questo sarebbe stato utile per far ciò, ma non possiamo usarlo. Infatti, mi ricorda di usare il disinfettante prima di toccare un paziente. Abbiamo l'HIV.
Abbiamo l'epatite C ora. Non usiamo più la rotella di Wartenberg perché ovviamente potrebbe trasmettere malattie da un paziente all'altro. Quello che abbiamo sono queste spillette monouso. Queste in realtà non sono così appuntite. E non sono buone come la rotella di Wartenberg, ma sono sicure. Quindi, per ogni paziente, si prende e c'è un piccolo spillo.
E la toccherò leggermente con questo, sentirà cosa si prova. Quindi può sentire che è appuntito, giusto? Uh huh. Quindi chiuda gli occhi e mi dica se la tocco con l'estremità smussata o con l'estremità appuntita. Chiuda gli occhi. Si trattava dell'estremità appuntita o di quella smussata? Appuntita.
E adesso? Smussata. Smussata. Smussata. Appuntita. Appuntita. Smussata. Quindi, come vedete, riesce a distinguere la differenza tra appuntito e smussato in modo molto accurato.
Ma non è un dispositivo così appuntito, e si può commettere un errore. Quindi se si va in un posto dove ci sono molti calli e si tocca con l'estremità appuntita e non si tocca abbastanza decisamente, la persona dirà "smussato". Non perfetto. Meglio usare la sensibilità termica, che utilizza esattamente lo stesso sistema - sistema di piccolo diametro, non mielinizzato. Esattamente lo stesso sistema, ma non farete del male alla persona.
Una sensazione di freddo non può fargli male. Non potete causare un buco, ed è esattamente lo stesso. Allora, è freddo? Uh huh. Riesce a sentirlo bene e chiaramente? Sì. Quindi chiuda gli occhi e mi dica se la tocco con qualcosa di freddo, o qualcosa che non è freddo.
Freddo o non freddo? Freddo. Freddo. Freddo. Differente? Non freddo. Non freddo. Freddo. Freddo.
È interessante, le mie mani sono fredde a causa di questa stanza, e ha difficoltà a distinguere la freddezza della mia mano, che è in realtà molto fredda, dalla freddezza di questo dispositivo, che in realtà è rimasto immobile così a lungo che non è così freddo. Proviamo ancora una volta. Ecco una sensazione di freddo e ecco una, speriamo, sensazione di non freddo. Riproviamo.
Chiuda gli occhi. Non freddo. Freddo. Non ha dubbi questa volta? È ancora - È un po' al limite. È un po' difficile. Sì, vedete che è un po' complicato. Non uso il caldo, anche se il caldo funzionerebbe altrettanto bene, perché non posso giudicare quanto caldo sia lo stimolo.
E ho paura di bruciare le persone. Quindi non uso il caldo. Io uso il freddo. Potete vedere il trucco qui. Ci vuole molta collaborazione, e si può vedere dove originano gli errori. In ogni caso, questo è il caldo e freddo. Ora facciamo la sensibilità vibratoria. La sensibilità vibratoria è una delle cose più importanti che esaminiamo.
A questo scopo, utilizziamo un diapason da 128 cicli al secondo. Si tratta di uno stimolo diretto del fuso muscolare. È il propriocettore intramuscolare. Sente il ronzio? Uh huh. Bene. Facciamolo sulla mano. Chiuda gli occhi. Sente il ronzio?
Sì. Mi dica quando smette di ronzare. Vediamo per quanto tempo riuscirà a sentirlo. Per esperienza personale, è già - Si è fermato. Decisamente, nella normalità. E lo metto a confronto con me stesso. Si perde forse il 10% della sensibilità vibratoria ogni dieci anni dopo i 60 anni.
Io ne ho 64 anni. Il mio senso di vibrazione nella mano è circa uguale al suo, anche se è 30 anni più giovane di me. Proviamo con la caviglia. Posso avere il suo piede? Lo sente lì? Uh huh. Mi dica quando smette. Ha smesso.
Lo confronterò con me stesso, e Sono felice di dire che siamo uguali anche quì. Quindi i nostri propriocettori intramuscolari lavorano abbastanza bene. Un altro test spesso utilizzato è il senso della posizione. Muoverò il suo dito verso l'alto o verso il basso. Senza guardare, mi dica se va in su o in giù. Chiuda gli occhi. Da che parte?
Giù. Da che parte? Giù. Notate che sto facendo dei piccoli movimenti. Spesso chiudo gli occhi e cerco di fare il più piccolo movimento che io stesso posso sentire. Su. Lo sente subito. È molto, molto preciso.
Dovreste tenere le dita su ciascun lato dell'articolazione in modo da non dare alla persona un indizio per capire se il movimento è verso l'alto o verso il basso sulla base della quantità di pressione relativa al di sopra e al di sotto dell'unghia su ciascun lato. Si può fare la stessa cosa con l'alluce. Non ha senso che io lo faccia ora. Un altro modo di testare questo stesso sistema nelle strutture assiali degli arti, in particolare delle gambe, è il test di Romberg.
Quindi si alzi in piedi e si rivolga da quella parte. Si metta sull'attenti, piedi uniti, proprio come un soldato, e poi guardi verso quell'angolo. Sono in piedi dietro di lui. Sto guardando i tendini dei polpacci. Chiuda gli occhi. Molto stabile. Non c'è quasi nessuna differenza con gli occhi aperti e con gli occhi chiusi.
Bene, si sieda. Il Rombergismo, o un test di Romberg positivo, sarebbe quando una persona, sull'attenti, mentre guarda l'orizzonte, inizia a ondeggiare, perché sta rimuovendo la correzione visiva. E poi, se chiude gli occhi, potrebbe addirittura fare un passo. Ora, non è necessario che faccia un passo per avere un test di Romberg positivo - basta che i tendini si muovano.
Potete osservare i tendini che lavorano per cercare di mantenere la persona in posizione eretta con gli occhi chiusi. Ciò corrisponde a disturbi propriocettivi, che si manifestano quando la persona elimina la correzione visiva. Credo che molte persone confondano il test di Romberg. Lo considerano come un test cerebellare. Ma non è un test cerebellare. È un test di propriocezione. In realtà, Romberg stava parlando della neurosifilide, della tabe dorsale, che è una malattia che porta via la propriocezione.
E questo era lo scopo del suo test, era quello di riconoscere la tabe dorsale. Parlava di un disturbo propriocettivo. Il disturbo propriocettivo non deve essere necessariamente nel sistema nervoso centrale. Non è necessario che sia una tabe dorsale. Potrebbe trattarsi di una neuropatia periferica. Potrebbe trattarsi di spondilosi cervicale. Potrebbe trattarsi di una carenza di vitamina B12.
È un test molto sensibile ma non specifico per disturbi propriocettivi, a patto che siano nelle strutture assiali. Non evidenzierà i problemi alle mani. Ma se il problema è nelle gambe o nei fianchi, nei disturbi propriocettivi, avrete Rombergismo. E il sintomo che di solito accompagna è che le persone diranno che sono instabili al buio o sotto la doccia. Io lo chiamo il segno della doccia.
Le persone entrano nella doccia. Si insaponano i capelli, chiudono gli occhi e si sbilanciano. Spesso dicono di avere le vertigini sotto la doccia. Sembra proprio un Rombergismo, test di Romberg positivo. Farete questo test, e direte: sì, lo è. È una difficoltà propriocettiva. Si tratta di un problema sensoriale con le informazioni trasportate nelle afferenze del fuso muscolare e che vanno verso il sistema nervoso centrale.
Abbiamo testato le modalità primarie della sensibilità, la puntura di spillo e il freddo, che è la sensazione termica, il senso di posizione articolare, e il senso di vibrazione. Il tatto in sé non è particolarmente utile perchè è trasportato in così tanti sottosistemi che le anomalie nel tatto non sono molto utili, e sono anche molto poco sensibili. Quindi di solito non mi preoccupo molto del tatto. Se tutte queste modalità sono intatte, eppure la persona ha un sintomo che mi fa pensare che abbia un disturbo sensitivo, io a quel punto esamino le cosiddette modalità corticali.
Il sistema nervoso riesce a mettere insieme quelle informazioni che provengono dal sistema sensoriale? Quindi chiuda gli occhi, e non guardi. Metterò qualcosa nella sua mano, e vorrei che la senta. Può sentirla o spostarla a suo piacimento, ovunque vuole, e provi a dirmi che cos'è. Direi che è una moneta da 0,25$. Bene.
Ora, le farò una domanda molto difficile, solo per vedere cosa succede. Su un lato di quella moneta c'è un volto. Dall'altra parte c'è un'aquila. Vediamo se riesce a dirmi quale lato è quello con il volto senza guardare. Questo lato ha il volto. Proprio così. Esatto, può aprire gli occhi.
Ha capito benissimo. Volevo solo mostrarvi quanto squisitamente sensibile sia la modalità secondaria, o corticale. Questo significa che tutti i nervi stavano trasportando le informazioni con alta fedeltà nel midollo spinale, poi su attraverso il talamo, fino al lobo parietale, dove i suoi ricordi di ciò che era erano tutti situati proprio nel suo lobo temporale. Sta mettendo tutto insieme, e ci dice che è una moneta da 0,25$.
E inoltre, era in grado di dire quale lato della moneta aveva il volto. Il lato più liscio rispetto a quello con l'aquila. Quindi le persone normali possono farlo estremamente bene. E non cambia molto con l'invecchiamento fino a quando le persone non raggiungono circa gli 80 anni. Possono ancora essere così precisi. Un altro test è questo. Mi dia il suo palmo.
Chiuda gli occhi. Scriverò dei numeri sul suo palmo, e lei mi dirà quali numeri scrivo. Ci siamo, pronti? Che numero era? Tre. Bene. E questo? Quattro?
Bene. E questo? Nove? Molto bene. Questa è la grafestesia, scrivere sulla mano. E l'altro è una bellissima propriocezione, la stereognosia. Quindi ha la capacità di prendere qualcosa in mano, di capire di cosa si tratta, una buona stereognosi. E ha una buona grafestesia.
Se scrivo sulla sua mano, lui può dirmi a cosa corrisponde questa sensazione. Queste sono le modalità corticali della sensibilità. Quindi rivediamo ciò di cui abbiamo parlato riguardo l'esame della sensibilità. Molto dipende dall'anamnesi. Siamo interessati al decorso, alla regola della lunghezza e alla simmetria rispetto all'asimmetria. Poi ci concentriamo, ci focalizziamo sulle parti del corpo dove si localizza il problema sensoriale.
Usiamo il test di screening, il test di Romberg, per la determinazione delle difficoltà di propriocezione. E poi guardiamo le modalità primarie - puntura di spillo, tocco leggero, senso della posizione articolare, sensibilità vibratoria, sensazione termica. E se queste vanno bene, passiamo alle modalità secondarie - grafestesia, stereognosi. Nel suo caso, naturalmente, tutto è risultato perfetto.
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The sensory examination is, I think in most people's minds, the most difficult part of the examination to actually understand. It takes a lot of experience because it is inherently, and by definition, subjective. There's virtually no way to get around the fact that you need the person's cooperation to help you with the sensory examination.
They're going to have to say to you, I do or do not feel this. The history, of course, is going to be extremely important. When we do a complete or detailed sensory exam, it's almost always because the patient has made a complaint to us which indicates that there could be a sensory problem. Now, not all of these complaints will be directly sensory complaints.
That is to say, not everybody will say, I am numb in my feet, or I am having burning in my feet. But they might say to you, I'm having trouble walking. And because we know that sensory function is so important for walking, it'll go through our minds, I wonder if there is a sensory problem which could be accounting for this gait disorder. Some people, of course, will complain of a sensory problem. My feet burn at night.
When I lie down in bed at night, my feet are bothering me. Or, I have a numb place on my face, one side or the other. When you take the history from such a patient, what's really critical for you is to think to yourself, what is the distribution and the pace of the illness? This is the trick which will allow you to know how to start in what would otherwise would be an infinite neurological examination, could take you hours and hours and hours.
So the features that I'm really interested in is the distribution of this problem. Is it symmetric or asymmetrical? Symmetrical illnesses are more likely to be metabolic in type, be a systemic illness of some sort, than an asymmetric illness. Asymmetrical illnesses are more likely to have some structural cause, like the entrapment of a nerve. Carpal tunnel syndrome would be a good example of that.
And secondly, where did the illness begin? Did it begin in the feet, the hands, the face? What I'm getting at here is a very important principle of neurology known as the length rule, or some people call it the dying back rule. It's intuitively obvious. Nonetheless, it's worth reiterating, it's so valuable. If you have a neuron and its cell processes, dendrites and axons-- axons carry information away from the cell body, dendrites carry information toward the cell body.
If you make a metabolic disease of that neuron, no matter where that neuron is, whether it be in the central nervous system or the peripheral nervous system, it will be more metabolically sensitive, more likely to become symptomatic, the longer it is, the bigger the cell is. It's just a bigger metabolic job, it's as simple as that. So if you have a big long dendrite or axon, it's likely to fail before a slightly shorter one fails, and before a slightly shorter one fails.
This is known as the length rule. So if I take a metabolic disease-- let's take a typical example, diabetes, it affects neurons. Let's say sensory neurons in the dorsal root ganglion. You would expect that the longest dendrites would fail first, and that's where the symptom would appear. So to be specific, what would a person actually say to you who was beginning to experience a diabetic sensory neuropathy?
They would say, my feet burn, because those are the longest dendrites. And as the disease progressed, perhaps over years, certainly not rapidly but over years, shorter and shorter dendrites would be affected. And by the time it reached the knees, it would start to affect the fingertips. Because after all, the dendrites coming from the fingertips are about the same length as the ones coming from the knees.
You shouldn't see the fingertips affected until the knees are affected. And when it gets about to the elbows, this would be pretty bad. We're now affecting dendrites only this long. You'd start to feel it anteriorly on the chest, because that's where the ends of those dendrites live. And as it got worse and worse and worse on the chest, eventually you'd affect the dendrites only that long.
And then you'd feel it on the face, wouldn't you, in the distribution of the trigeminal nerve. And to be precise, you'd feel it right in the top of the head and right at the tip of the nose, the longest dendrites. And then ultimately, more and more and more severe. Now, you say, well, that would never happen. I mean, who's going to live that long to have that kind of a diabetic neuropathy?
That's true. You probably wouldn't see it in diabetic neuropathy. But there are other neuropathies, metabolic in type, which would progress in that way. Porphyria would be an example-- rare, but an example of that. Anything that does not follow the length rule either is not an axonal or dendritic disease, it's not a neuronal disease.
Or alternatively, it's a central nervous system disease, not peripheral at all. So whenever you hear a story of something that does not follow the length rule, you should say to yourself, this can't be axonal and dendritic. This must be either demyelinating, or it's central. And that's the kind of thing you're going to try to sort out when you examine the patient.
Finally, you need to know the pace of the illness. How fast is this getting worse? Did it start yesterday and it's getting worse to the point where the hands are numb today? That would be a viciously fast axonal or dendritic disease. Or has it come on over years and years and years like a diabetic neuropathy would? If it's highly asymmetrical, one hand and not the other hand, very unlikely that's it's a metabolic disease.
After all, how would diabetes be able to separate the neurons belonging to the right hand to the ones belonging to the left hand? It couldn't happen, could it? Must be a local thing of some kind, and that's where you begin to think about entrapment kinds of neuropathies. So with that little bit of background, how are we going to actually do the sensory examination?
We've taken a history. We have a hypothesis in our mind about this. This is demyelinating, not demyelinating, symmetrical, asymmetrical, acute, subacute, or chronic. Now we're going to examine the person. Well, we divide the sensory exam into two components, into what are called the primary modalities. Those are the building blocks of sensation. That's pain and thermal sensation.
We'll call that nociception, meaning noxious information. Noxious meaning potentially tissue damaging stimuli like extreme hot, extreme cold, pin prick. Those are carried in naked nerve endings, in C fibers, very thin, poorly myelinated or unmyelinated fibers back to the central nervous system. Then there's non-noxious information, such as vibration sense, and position sense, and touch. These are carried in big diameter myelinated dendrites carrying information back toward the central nervous system.
I divide all this information into noxious and non-noxious, slow conducting and fast conducting. Those are the primary modalities of sensation. Pain and temperature, vibration sense, position sense, touch-- those are the building blocks of sensation. Now, the second component of the sensory exam is what we would call the cortical modalities, or the secondary modalities, by which we mean the brain taking the component parts of sensation and turning it into something meaningful.
Can you tell what is put in your hand without looking? Can you tell if I write a number in your hand, can you feel it or not? That's obviously not the nerve doing that job, that's the cortex doing that job. So let's start with the primary modalities. In the old days, this is a sort of an historic point, we had this very useful but now unfortunately unusable instrument called a Wartenberg wheel.
Looks like a medieval torture device of some kind. But actually it was a very useful device. It has pins on it, and you could come up the leg, or up the arm, and you could say when do you start to feel that? And you could easily demonstrate the length rule. You could find that by the time you got to the knee, the fingertips started to become affected. So you'd say, a-ha, this is a length rule problem.
It's perfectly symmetrical. It must be a metabolic disease like diabetes or alcohol, round up the usual suspects. You could do it quickly. Furthermore, you could do something with this that was very useful, which is that if you thought that the trouble was a spinal cord disease, you could look for a sensory level on the trunk. Notice as I said before, no matter how bad a neuropathy gets, it'll never produce a level on the trunk below which things are abnormal and above which things are normal.
Because when it gets bad enough to affect the trunk, it'll start anteriorly and open up like the shape of a Christmas tree on the trunk. It will not go up. If you see a sensory level on the trunk below which things are abnormal, above which things are normal, that's a spinal cord disease, myelopathy-- one of the most important neurological disorders that you can recognize, because it can be a very important emergency.
For example, a metastasis compressing the spinal cord would produce this. And it might be life threatening or limb threatening for you to diagnosis this quickly. So we always look for a sensory level on the trunk. And this would have been good for that, but we can't use it. In fact, it reminds me to use my Purell before I touch a patient. We have HIV.
We have Hepatitis C now. We don't use the Wartenberg wheel anymore because obviously it could transmit things from one patient to another. What we do have are these disposable little pins. These things actually aren't that sharp. And they're not as good as the Wartenberg wheel, but they're safe. So for individual patients you take it off and there's a tiny little pin.
And I'll just touch you lightly with this, you'll feel what it feels like. So you can feel that's sharp, right? Uh huh. So if you close your eyes and tell me whether I touch you with the dull end or the sharp end. Close your eyes. Was it the sharp or dull end? Sharp.
And how about now? Dull. Dull. Dull. Sharp. Sharp. Dull. So you see, he could tell the difference between sharp and dull very accurately.
But it's not that sharp a device, and you can make a mistake. So if you go to a place where there's a lot of callous and you touch with the sharp end and you don't touch sharply enough, the person will say dull. Not perfect. Better is to use thermal sensation, which uses the same exact system-- small diameter, unmyelinated systems. Exactly the same system, but it can't hurt the person.
A cold sensation can't hurt them. You can't stick a hole in them with them, and it's just the same. So does it feel cold? Uh huh. You can feel it nice and clearly? Yes. So close your eyes and tell me whether I touch you with something cold, or something that's not cold.
Cold or not cold? Cold. Cold. Cold. Difference? Not cold. Not cold. Cold. Cold.
It's interesting, my hands are cold because of this room, and he's having trouble telling the coldness in my hand, which is actually very cold, from the coldness of this device, which has actually been sitting out so long that it's not that cold. Let's try this one more time. Here's a cold sensation, and here's a, let's hope, a non-cold sensation. Let's try it again.
Close your eyes. Non-cold. Cold. No question about it in your mind that time? It's still-- It's a little tight. It's a little tough. Yeah, you see it's a little bit tricky. I don't use hot, although hot would work just as well, because I can't judge how hot the stimulus is.
And I'm afraid that I'm going to burn people. So I don't use hot. I use cold. You can see the trick here. It takes a lot of cooperation, and you can see where the sources of error could come. In any case, that's hot and cold. Now let's do vibration sense. Vibration sense is one of the most important things we do.
For this purpose, we use a 128 cycle-per-second tuning fork. This is a direct muscle spindle stimulus. That's the intramuscular proprioceptor. Feel the buzzing? Uh huh. Good. Let's do it in your hand. Close your eyes. Feel the buzzing?
Yes. Tell me when it stops buzzing. Let's see how long he can feel that. From my own experience, he's already-- It stopped. way down there in normal. And I put it against myself as a comparison. And one loses perhaps 10% vibration sense every decade after the age of 60.
I'm 64. My vibration sense in the hand is about equal to his, even though he's 30 years younger than I am. Let's try the ankle. May I have your foot? Feel it there? Uh huh. Tell me when it stops. Stopped.
I'll test it against myself, and I'm happy to say that he and I are equal there, too. So our intramuscular proprioceptors are working pretty well. Another test that's often used by people is position sense. I'm going to move your finger up or down. Without looking, tell me whether it goes up or down. Close your eyes. Which way?
Down. Which way? Down. Notice I'm making very tiny movements. I often close my eyes and try to make the smallest movement that I myself can feel. Up. He immediately feels it. It's very, very accurate.
You should hold your fingers on each side of the joint so as to not give the person a clue as to whether it's up or down by the amount of relative pressure above and below the nail on each side. You can do the same thing on the toe. There's no point in my doing that here. Now another way of testing this same system in the axial structures in the limbs, particularly the legs, is the Romberg test.
So let me have you stand up and face that way. And stand at attention, put your feet together just like a soldier, and then look up at the corner. I'm standing behind him. I'm looking at the tendons of his calves. Close your eyes. Very stable. Really almost no difference between eyes open and eyes closed.
Good, sit down. Rombergism, or a positive Romberg test, would be a person who would stand at attention, look into the distance, start to sway because he's taking his visual correction off the ground. And then if you close his eyes, he might even take a step. Now, you don't have to take a step to have a positive Romberg test-- the tendons can dance.
You can watch the tendons working to try to keep the person upright with their eyes closed. What that is is proprioceptive trouble when the person takes away visual correction. I think a lot of people mistake the Romberg test. They think of it as a cerebellar test. But it is not a cerebellar test. It is a test of proprioception. In fact, Romberg was speaking about neurosyphilis, tabes dorsalis, which is a disease that takes away proprioception.
And that was the point of his test, was to recognize tabes dorsalis. He was talking about a proprioceptive disorder. The proprioceptive disorder doesn't have to be in the central nervous system. It doesn't have to be tabes dorsalis. It could be a peripheral neuropathy. It could be cervical spondylosis. It could be vitamin B12 deficiency.
It's a very sensitive but not specific test for proprioceptive trouble, provided it's in the axial structures. It's not going to pick up trouble in your hands. But if the trouble is in your legs and your hips, proprioceptive trouble, you'll have Rombergism. And the symptom that goes with that is that people will tell you that they're unstable in the dark or in the shower. I call it the shower sign.
People get in the shower. They soap up their hair, they close their eyes, and they become off-balance. They'll often say I'm dizzy in the shower. That sounds like Rombergism, positive Romberg test. You do this test, you say, yes it is. It's a proprioceptive difficulty. It's a sensory problem with the information being carried in the muscle spindle afferents that are going toward the central nervous system.
So we've tested the primary modalities of sensation, pin prick and cold, which is the thermal sensation, joint position sense, vibration sense. Touch itself is not particularly helpful because it's carried in so many subsystems that the abnormality in touch is not very useful and it's also very insensitive. So usually I don't bother much with touch. If all of those modalities are intact, and yet the person has a symptom which makes me think they have sensory trouble, I then do the so-called cortical modalities.
Can the nervous system put together information that comes from the sensory system? So close your eyes, and don't look. I'm going to put something in your hand, and I want you to feel it. You can feel it or move it around at your will, anywhere you like, and try to tell me what that is. I would say that's a quarter. Good.
Now, I'm going to ask you a really hard question just to see what happens here. On one side of a quarter there's a face. On the other side there's the eagle. See if you can tell me which side is the face without looking. This side is the face. That's right. Correct, you can open your eyes.
You got it exactly right. I just wanted to show you how exquisitely sensitive this secondary, or cortical, sensory modality is. So that meant that all the nerves were carrying the information with high fidelity into his spinal cord, up through the thalamus, all the way to the parietal lobe where his memories for what this was were all located right in his temporal lobes. He's putting that all together, and said that's a quarter.
And furthermore, he could actually tell which side of this had the face on it. The smoother side than the one with the eagle. So normal people can do this remarkably well. And it doesn't much change with aging until people get to be about 80 years old or so. They can still do something that accurate. Another test is this one. Let me have your palm.
Close your eyes. I'm going to write numbers in your palm, and you tell me what numbers I write. Here we go, ready? What number was that? Three. Good. And this one? Four?
That's good. And this one? Nine? That's very good. So that's graphesthesia, writing in the hand. And the other one is beautiful proprioception, stereognosis. So he has the ability to take something in his hand, figure out what it is, good stereognosis. And he has good graphesthesia.
If I write in his hand, he can tell me what that sensation is. Those are the cortical modalities of sensation. So let me review what we've talked about in the sensory examination. A lot depends on the history. We're interested in pace, the length rule, and symmetry versus asymmetry. Then we focus down, bear down, on the parts of the body where the sensory trouble is.
Using the screening test, the Romberg test, for axial difficulties with proprioception. And then looking at the primary modalities-- pin prick, light touch, joint position sense, vibration sense, thermal sensation. And if those are OK, we go to the secondary modalities-- graphesthesia, stereognosis. In his case, of course, everything came out perfectly.
Language: ES.
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Sensorial El examen sensorial es, creo que para la mayoría de la gente, la parte más difícil del examen de entender realmente. Se necesita mucha experiencia, ya que es intrínsecamente, y por definición, subjetivo. No hay prácticamente forma de evitar el hecho de que se necesita la cooperación de la persona para llevar a cabo el examen sensorial. Van a tener que decirle Siento o no siento esto. El historial, por supuesto, va a ser sumamente importante.
Cuando hacemos un examen sensorial completo o detallado, es casi siempre porque el paciente ha manifestado una dolencia que indica que podría existir un problema sensorial. No todas esas dolencias son directamente dolencias sensoriales. Es decir, no todos le dirán Tengo los pies entumedicos, o Tengo ardor en los pies. Pero podrían decirle Tengo problemas para caminar. Y dado que sabemos que la función sensorial es muy importante para caminar, podemos pensar ¿Existe un problema sensorial que pueda ser la causa de este trastorno de la marcha? Algunas personas, es cierto, se quejan de un problema sensorial.
Tengo ardor en los pies por la noche. Cuando me tumbo en la cama de noche, tengo molestias en los pies. O "Tengo parte de la cara entumecida", a un lado o al otro. Cuando se estudia el historial de ese paciente, lo realmente crucial es pensar ¿Cuál es la distribución y ritmo de la enfermedad? Este es el truco que le permitirá saber cómo empezar lo que de otro modo sería un examen neurológico infinito, podría llevarle horas y horas.
Así que las características que realmente me interesan son La distribución del problema. ¿Es simétrico o asimétrico? Una enfermedad simétrica tiene más probabilidades de ser de tipo metabólico, un tipo de enfermedad sistémica, que una enfermedad asimétrica. Las enfermedades asimétricas es más probable que tengan una causa estructural, como una compresión nerviosa. El síndrome del túnel carpiano sería un buen ejemplo de eso.
Y en segundo lugar ¿Dónde comenzó la enfermedad? ¿Comenzó en los pies, las manos, la cara? Me refirio a un principio muy importante de la neurología conocido como regla de la longitud, o también regla de la degeneración. Es intuitivamente obvio. No obstante, vale la pena reiterarlo, porque es muy importante. Si tenemos una neurona y sus procesos celulares, las dendritas y los axones, los axones transportan información desde el cuerpo celular, las dendritas transportan información hacia el cuerpo celular.
Si esa neurona representa una enfermedad metabólica, independientemente de dónde esté esa neurona, ya sea en el sistema nervioso central o periférico, será más sensible metabólicamente, más propensa a volverse sintomática, cuanto más larga sea, caunto mayor sea la célula. Es una tarea metabólica mayor, es así de simple. Si tenemos una dendrita o un axón de gran longitud, es probable que falle antes que uno de menor longitud, y que uno ligeramente más corto.
Esto se conoce como la regla de la longitud. Si tomo una enfermedad metabólica... un ejemplo típico, la diabetes, afecta a las neuronas. Digamos las neuronas sensoriales en el ganglio de la raíz dorsal. Es de esperar que las dendritas más largas fallen primero, y que el síntoma aparezca ahí. Para ser más específicos ¿Que le diría una persona cuando empieza a sufrir una neuropatía sensorial diabética?
Diría Tengo ardor en los pies, porque esas son las dendritas más largas. Y a medida que la enfermedad avanza, tal vez durante años, desde luego no rápidamente, sino durante años, las dendritas cada vez más cortas se ven afectadas. Y para cuando alcanza a las rodillas, empieza a afectar a las puntas de los dedos. Porque al fin y al cabo, las dendritas de la punta de los dedos tienen una longitud similar a las de las rodillas.
Las puntas de los dedos no deberían verse afectadas hasta que lo estén las rodillas. Y cuando alcanza a los codos, esto sería bastante malo. Está afectando a dendritas de tan solo esta longitud. Empezaría a sentirlo en la parte anterior en el pecho, porque ahí es donde están los extremos de esas dendritas. Y a medida que empeora en el pecho, con el tiempo afectaría a las dendritas de tan solo esta longitud.
Y entonces lo sentiría en la cara ¿verdad?, en la distribución del nervio trigémino. Y para ser precisos, lo sentiría en la parte superior de la cabeza y justo en la punta de la nariz, las dendritas más largas. Y luego finalmente, cada vez con mayor gravedad. Ustedes pueden decir Bueno, eso nunca sucedería. ¿Quién va a vivir tanto tiempo para tener esa clase de neuropatía diabética? Eso es cierto.
Es probable que no pueda verse en la neuropatía diabética. Pero hay otras neuropatías, de tipo metabólico, que avanzarían así. La porfiria podría ser un ejemplo, raro, pero un ejemplo de eso. Cualquier cosa que no siga la regla de la longitud o no es una enfermedad axonal o dendrítica, no es una enfermedad neuronal. O, alternativamente, es una enfermedad del sistema nervioso central, y no del periférico.
Así que cuando oiga una historia que no sigue la regla de longitud, debe decirse a sí mismo Esto no puede ser axonal ni dendrítico. Tiene que ser desmielinizante, o central. Y ese es el tipo de cosas que va a intentar averiguar cuando examina a un paciente. Por último, debe saber el ritmo de la enfermedad. ¿Qué tan rápido se esta empeorando? ¿Comenzó ayer y empeora tanto que las manos están entumecidas hoy?
Sería una enfermedad axonal o dendrítica brutalmente rápida. ¿O ha llegado a lo largo de años como una neuropatía diabética? Si es muy asimétrica, una mano y no la otra, es muy poco probable que sea una enfermedad metabólica. ¿Cómo podría la diabetes diferenciar las neuronas de la mano derecha de las que pertenecen a la mano izquierda? No podría, ¿verdad? Debe ser algo local, de algún tipo, y ahí es donde se empieza a pensar en neuropatías de tipo compresión.
Así que con ese contexto, ¿Cómo vamos a hacer el examen sensorial? Hemos tomado un historial. Tenemos una hipótesis en mente al respecto. Esto es desmielinizante, no desmielinizante, simétrico, asimétrico, agudo, subagudo o crónico. Ahora vamos a examinar a la persona. Dividimos el examen sensorial en dos componentes, lo que se denominan modalidades primarias.
Esos son los componentes básicos de la sensación. El dolor y la sensación térmica. Llamaremos a eso nocicepción, que significa información nociva. Nociva significa estimulos potencialmente perjudiciales para los tejidos, como el frío o el calor extremos, un pinchazo. Estos se transmiten por las terminaciones nerviosas desnudas, las fibras C, fibras muy finas, poco mielinizadas o no mielinizadas, hacia el sistema nervioso central. Luego está la información no nociva, como el sentido de la vibración, el sentido de la posición y el tacto.
Estos se transmiten por dendritas mielinizadas de gran diámetro, que transmiten información hacia el sistema nervioso central. Divido toda esta información en nociva y no nociva, de conducción lenta y de conducción rápida. Esas son las modalidades primarias de la sensación. El dolor y la temperatura, el sentido de la vibración, el sentido de posición, el tacto... esos son los componentes básicos de la sensación. El segundo componente del examen sensorial es lo que llamaríamos modalidades corticales, o modalidades secundarias, lo que significa El cerebro toma los componentes de la sensación y los convierte en algo con significado.
¿Puede decir qué le ponen en la mano sin mirar? ¿Puede decir, si le escribo un número en la mano, puede usted sentirlo, o no? Obviamente, no es el nervio el que hace ese trabajo, es el córtex el que hace ese trabajo. Así que vamos a empezar con las modalidades primarias. En los viejos tiempos, esto es una especie de detalle histórico, teníamos este instrumento muy útil, pero ahora lamentablemente inutilizable llamado Rueda de Wartenberg.
Parece una especie de instrumento de tortura medieval. Pero en realidad era un instrumento muy útil. Tiene unas puntas afiladas, y puede pasarlo por la pierna, o por el brazo, y preguntar ¿Cuándo empieza a sentirlo? Se podía demostrar fácilmente la regla de longitud. Para cuando se llegaba a la rodilla, comenzaba a afectar las puntas de los dedos. Diríamos Es un problema de regla de longitud. Es perfectamente simétrico.
Debe ser una enfermedad metabólica como diabetes o alcohol, ¡aislar a los sospechosos habituales! Se podía hacer rápidamente. Además, se podía hacer algo con esto que era muy útil. Si se pensaba que el problema era una enfermedad de la médula espinal, se podía buscar un nivel sensorial en el tronco. Observe como dije antes, por mucho que empeore una neuropatía, nunca producirá un nivel en el tronco por debajo del cual las cosas son anómalas y por encima del cual son normales.
Porque cuando es tan grave que afecta al tronco, comienza en la parte anterior y se abre en forma de árbol de Navidad en el tronco. No ascenderá. Si observa un nivel sensorial en el tronco por debajo del cual hay anomalías, por encima del cual no las hay, eso es una enfermedad de la médula espinal, mielopatía, uno de los trastornos neurológicos más importantes que puede detectar, porque puede ser una emergencia muy importante.
Por ejemplo, una metástasis comprimiendo la médula espinal provocaría esto. La vida del paciente, o una de sus extremidades, podrían depender de que usted diagnostique esto rápidamente. Así que siempre buscamos un nivel sensorial en el tronco. Y esto hubiera sido bueno para eso, pero no podemos usarlo. De hecho, me recuerda utilizar el gel antiséptico antes de tocar a un paciente. Existe el VIH.
Existe la hepatitis C. Ya no utilizamos la rueda de Wartenberg porque obviamente puede transmitir enfermedades de un paciente a otro. Lo que sí tenemos son estos pequeños alfileres desechables. No son muy afilados, ni tan buenos como la rueda de Wartenberg, pero son seguros. Así que se quita el tapón para cada paciente y hay un pequeño alfiler.
Le tocaré ligeramente con esto, notará qué se siente. Puede sentir algo afilado, ¿cierto? Ajá. Cierre los ojos y dígame si le toco con el extremo romo o el extremo afilado. Cierre los ojos. ¿Era el extremo afilado o romo? Afilado. ¿Y ahora? Romo.
Romo. Romo. Afilado. Afilado. Romo. Como pueden ver, sentía la diferencia entre afilado y romo de forma muy precisa. Pero no es un instrumento tan afilado y podemos cometer errores.
Si vamos a una zona donde hay mucha callosidad y tocamos con el extremo afilado, pero no tocamos fuerte, la persona dirá "romo". No es perfecto. Es mejor usar la sensación térmica, que utiliza exactamente el mismo sistema, sistemas de pequeño diámetro, no mielinizados. Exactamente el mismo sistema, pero no puede hacer daño a la persona. Una sensación de frío no puede hacer daño. No les puede hacer un agujero con esto, y es lo mismo.
¿Se siente frío? Ajá. ¿Puede sentirlo bien y con claridad? Sí. Cierre los ojos y dígame si le toco con algo frío, o algo que no está frío. Frío o no frío. Frío. Frío. Frío.
¿Diferente? No frío. No frío. Frío. Frío. Es interesante, tengo las manos frías a causa de esta habitación, y tiene problemas para distinguir la frialdad de mi mano, que está muy fría, de la frialdad de este instrumento, que de hecho ha estado fuera tanto tiempo que no está tan frío.
Intentémoslo de nuevo. Esta es una sensación de frío, y esta, esperemos, una sensación no fría. Vamos a intentarlo de nuevo. Cierre los ojos. No frío. Frío. ¿Ninguna duda esta vez? Sigue siendo... Es un poco difícil. Es un poco difícil. Sí, es un poco complicado.
No utilizo algo caliente, aunque funcionaría igual de bien, porque no puedo juzgar qué tan caliente es el estímulo. Y tengo miedo de quemar a la gente. Así que no utilizo calor, sino frío. Se puede ver el truco aquí. Se necesita mucha cooperación, y es fácil ver dónde podrían surgir las fuentes de error. En cualquier caso, eso es caliente y frío. Ahora haremos el sentido de la vibración.
El sentido de la vibración es una de las cosas más importantes. Para ello, utilizamos un diapasón de 128 ciclos por segundo. Esta es un estímulo directo del huso muscular. Ese es el propioceptor intramuscular. ¿Siente el zumbido? Ajá. Bien. Hagámoslo en la mano. Cierre los ojos. ¿Siente el zumbido? Sí. Dígame cuando deja de zumbar.
Veamos cuánto tiempo puede sentirlo. Por experiencia propia, está ya... Ha parado. ...ahí abajo en lo normal. Y lo pongo sobre mí a modo de comparación. Se pierde quizás el 10% del sentido de la vibración cada década después de los 60 años. Tengo 64 años. Mi sentido de la vibración en la mano es casi igual al suyo, aunque él es 30 años más joven que yo.
Probemos en el tobillo. ¿Me puede dar el pie? ¿Lo siente ahí? Ajá. Dígame cuando se detiene. Ha parado. Voy a probarlo en mí mismo, y me alegra poder decir que también somos iguales ahí. Nuestros propioceptores intramusculares funcionan bastante bien. Otra prueba que la gente utiliza a menudo es el sentido de la posición.
Voy a mover su dedo hacia arriba o hacia abajo. Sin mirar, dígame si sube o baja. Cierre los ojos. ¿Hacia dónde? Abajo. ¿Y ahora? Abajo. Observe que estoy haciendo movimientos muy pequeños. A menudo cierro los ojos e intento hacer el movimiento más pequeño que yo mismo puedo sentir. Arriba.
Lo siente inmediatamente. Es muy, muy preciso. Debe mantener los dedos a cada lado de la articulación para no dar a la persona la menor idea de si es arriba o abajo por la cantidad de presión relativa por encima y debajo de la uña a cada lado. Puede hacer lo mismo con el dedo del pie. No tiene sentido que lo haga aquí. Otra forma de probar el mismo sistema en las estructuras axiales de las extremidades, sobre todo en las piernas, es la prueba de Romberg.
Póngase de pie y mire hacia allí. Manténgase en posición de firmes, junte los pies como un soldado, y luego mire hacia la esquina de arriba. Estoy de pie detrás de él. Estoy observando los tendones de las pantorrillas. Cierre los ojos. Muy estable. Casi no hay diferencia con los ojos abiertos o cerrados. Bien, siéntese.
En el signo de Romberg, o prueba de Romberg positiva, cuando la persona en posición de firmes mira a la distancia, empieza a balancearse, porque ha eliminado la corrección visual del suelo. Y si cierra los ojos, puedo incluso dar un paso. No es necesario que dé un paso para dar positivo en la prueba de Romberg. Los tendones pueden bailar. Se puede observar cómo los tendones trabajan para mantener a la persona derecha cuando tiene los ojos cerrados.
Eso es un problema propioceptivo, cuando la persona elimina la corrección visual. Creo que mucha gente confunde la prueba de Romberg. Lo consideran una prueba del cerebelo, pero no lo es. Es una prueba de propiocepción. De hecho, Romberg hablaba de la neurosífilis, o tabes dorsal, que es una enfermedad que reduce la propiocepción. Y ese era el propósito de esta prueba, detactar el tabes dorsal.
Hablaba de un trastorno propioceptivo. Ese trastorno no tiene porqué estar en el sistema nervioso central. No tiene por qué ser tabes dorsal. Podría ser una neuropatía periférica. Podría ser espondilosis cervical. Podría ser deficiencia de vitamina B12. Es una prueba muy sensible pero no específica para problemas propioceptivos, siempre que sea en las estructuras axiales.
No detectará problemas en las manos. Pero si el problema está en las piernas y caderas, un problema propioceptivo, tendrá signo de Romberg. Y el síntoma que lo acompaña es que la gente le dirá que tienen inestabilidad en la oscuridad o en la ducha. Lo llamo el signo de la ducha. La gente se mete en la ducha, se enjabonan el cabello, cierran los ojos y pierden el equilibrio. Con frecuencia dicen que se marean en la ducha.
Parece signo de Romberg, una prueba de Romberg positiva. Se hace esta prueba, y es eso. Es una dificultad propioceptiva. Es un problema sensorial con la información que se transmite en los aferentes del huso muscular que van hacia el sistema nervioso central. Hemos evaluado las modalidades de sensación primarias, pinchazo y frío, que es la sensación termal, sentido de la posición, sentido de la vibración.
El tacto no es de gran utilidad porque se transmite por tantos subsistemas que la anomalía del tacto no es muy útil y además es muy insensible. De modo que por lo general no me molesto con el tacto. Si todas esas modalidades permanecen intactas, y sin embargo la persona tiene un síntoma que me hace pensar en problema sensorial, entonces hago las llamadas modalidades corticales. ¿Puede el sistema nervioso reunir información que proviene del sistema sensorial?
Cierre los ojos, sin mirar. Voy a ponerle algo en la mano, y quiero que lo palpe. Puede palparlo o moverlo como quiera, donde quiera, e intente decirme qué es. Yo diría que es un cuarto de dólar. Bien. Voy a hacerle una pregunta muy difícil simplemente para ver qué pasa. En un lado del cuarto hay una cara.
En el otro lado hay un águila. ¿Podría decirme sin mirar en qué lado está la cara? Este lado es la cara. Eso es. Correcto, puede abrir los ojos. Lo ha hecho perfecto. Solo quería mostrarles lo exquisitamente sensible que es esta modalidad sensorial secundaria o cortical. Eso significa que todos los nervios transmiten información con una alta fidelidad a la médula espinal, subiendo por el tálamo, hasta el lóbulo parietal donde todos sus recuerdos de este objeto estaban guardados en los lóbulos temporales.
Recopiló todo eso y dijo que era un cuarto. Es más, fue capaz de decir en qué lado de esto estaba la cara. El lado que es más suave que el que tiene el águila. La gente normal puede hacer esto increíblemente bien. Y no cambia mucho con la edad hasta que la gente llega a alrededor de los 80 años. Todavía pueden hacer algo así de preciso. Otra prueba es ésta.
Déme la palma de la mano. Cierre los ojos. Escribiré números en su palma, y usted me dirá qué números estoy escribiendo. Allá vamos. ¿Listo? ¿Qué número era ese? Tres. Bien. ¿Y este? ¿Cuatro? Bien. ¿Y este?
¿Nueve? Muy bien. Eso es grafestesia, la escritura en la mano. Y la otra es una bella propiocepción, la estereoagnosia. Tiene la capacidad de tomar algo en la mano, averiguar de qué se trata, una buena estereoagnosia. Y tiene una buena grafestesia. Si escribo en su mano, puede decirme qué es esa sensación. Esas son las modalidades corticales de la sensación.
Permítanme repasar lo que hemos hablado en el examen sensorial. Mucho depende del historial. Nos interesa el ritmo, la regla de longitud, y simetría frente a la asimetría. Luego nos centramos en las partes del cuerpo donde se encuentra el problema sensorial. Utilizamos la prueba de detección, la prueba de Romberg, para las dificultades axiales con propiocepción. Y luego vimos las modalidades primarias Pinchazo, toque suave, sentido de la posición, sensación de vibración, sensación termal.
Y si estas están bien, pasamos a las modalidades secundarias Grafestesia, estereoagnosia. En su caso, por supuesto, todo dio un resultado perfecto.
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Language: IT.
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L'esame della sensibilità è, credo nella mente della maggior parte delle persone, la parte più difficile dell'esame da capire effettivamente. Ci vuole molta esperienza perché è intrinsecamente, e per definizione, soggettivo. Non c'è praticamente modo di aggirare il fatto che si abbia bisogno della collaborazione della persona per eseguire l'esame sensoriale.
Dovranno dirvi, lo sento o non lo sento. L'anamnesi, ovviamente, sarà estremamente importante. Quando facciamo un esame sensoriale completo o dettagliato, è quasi sempre perché il paziente ci ha riferito dei sintomi che indicano che potrebbe avere un problema di sensibilità. Ora, non tutti questi sintomi saranno direttamente sintomi sensitivi.
Cioè, non tutti diranno: "Ho il piede intorpidito", oppure "Ho bruciore ai piedi". Ma potrebbero dirvi: "Ho difficoltà a camminare". E poiché sappiamo che la funzione sensoriale è così importante per camminare, ci passerà nella nostra mente che potrebbe esserci un problema sensoriale, e che potrebbe essere il motivo di questo disturbo dell'andatura. Alcune persone, ovviamente, si lamentano di un problema sensoriale. I piedi mi bruciano di notte.
Quando mi sdraio a letto di notte, i miei piedi mi danno fastidio. Oppure, ho un punto insensibile sul viso, da un lato o dall'altro. Quando si raccoglie l'anamnesi di un paziente di questo tipo, ciò che è veramente fondamentale per voi è pensare quali sono la distribuzione e il decorso della malattia? Questo è un trucco che vi permetterà di sapere come iniziare quello che altrimenti sarebbe un esame neurologico infinito, che potrebbe richiedere ore e ore e ore.
Le caratteristiche che mi interessano veramente comprendono la distribuzione di questo disturbo. È simmetrico o asimmetrico? Le malattie simmetriche sono più probabilmente di tipo metabolico, o in qualche modo di tipo sistemico, più di un disturbo asimmetrico. Le malattie asimmetriche hanno più probabilità di avere qualche causa strutturale, come l'intrappolamento di un nervo. La sindrome del tunnel carpale è un buon esempio.
E in secondo luogo, dove è iniziata la malattia? Ha avuto inizio nei piedi, nelle mani, sul volto? Quello a cui mi riferisco è un principio molto importante in neurologia, noto come regola della lunghezza, che alcuni chiamano regola della degenerazione assonale. È intuitivamente ovvia. Ciononostante, vale la pena di ribadirla, poiché è molto preziosa. Se prendiamo un neurone e i suoi processi cellulari, dendriti e assoni - gli assoni trasportano le informazioni dal corpo cellulare, i dendriti trasportano le informazioni verso il corpo cellulare.
Se si prende una malattia metabolica di quel neurone, non importa dove si trovi quel neurone, che si trovi nel sistema nervoso centrale o nel sistema nervoso periferico, esso sarà più sensibile metabolicamente, più propenso a mostrare sintomi, più è lungo, più la cellula è grande. Deve fare un lavoro metabolico maggiore, è semplice. Quindi, se avete un dendrite o un assone grande e lungo, è probabile che ne risenta prima di uno leggermente più corto, e prima di uno ancora leggermente più corto.
Questa è nota come regola della lunghezza. Quindi, se prendo una malattia metabolica - prendiamo un esempio tipico, il diabete, che colpisce i neuroni. Prendiamo i neuroni sensoriali del ganglio della radice dorsale. Ci si aspetterebbe che i dendriti più lunghi siano affetti prima, ed è lì che i sintomi apparirebbero. Quindi, per essere specifici, cosa vi direbbe una persona che sta iniziando a soffrire di una neuropatia diabetica sensoriale?
Direbbe: "Mi bruciano i piedi", perché quelli sono i dendriti più lunghi. E con il progredire della malattia, forse nel corso degli anni, certamente non rapidamente, ma nell'arco di anni, dendriti sempre più corti sarebbero colpiti. E quando arriva alle ginocchia, inizierebbe a coinvolgere i polpastrelli delle dita. Perché dopo tutto, i dendriti provenienti dai polpastrelli sono più o meno della stessa lunghezza di quelli provenienti dalle ginocchia.
Non si dovrebbero vedere le punte delle dita affette prima che le ginocchia siano interessate. E quando arriva circa ai gomiti, il disturbo sarebbe piuttosto grave. Ora sta cominciando a interessare i dendriti anche di questa lunghezza. Si inizierebbe a sentire anteriormente sul torace, perché è lì che si trovano le estremità di quei dendriti. E mentre continua ad aggravarsi sempre di più sul torace, alla fine coinvolgerebbe i dendriti anche di questa lunghezza.
E poi lo sentireste sul viso, non è vero? Nel territorio di distribuzione del nervo trigemino. E per essere precisi, lo si sentirebbe proprio nella parte superiore della testa e proprio sulla punta del naso, i dendriti più lunghi. E poi, alla fine, sempre più grave. Ora, voi direte, beh, questo non accadrebbe mai. Voglio dire, chi vivrà così a lungo da sviluppare quel tipo di neuropatia diabetica?
È vero. Probabilmente non si vedrebbe nella neuropatia diabetica. Ma ci sono altre neuropatie, di tipo metabolico, che progredirebbero in questo modo. La porfiria sarebbe un esempio, raro, ma è un esempio. Tutto ciò che non segue la regola della lunghezza non è una malattia assonale o dendritica, non è una malattia neuronale.
O in alternativa, si tratta di una malattia del sistema nervoso centrale non periferica. Quindi, ogni volta che sentite una storia di qualcosa che non segue la regola della lunghezza, dovreste pensare: ciò non può essere assonale e dendritico. Questo deve essere demielinizzante, o centrale. E questo è il tipo di cosa che cercherete di capire quando esaminate il paziente.
Infine, è necessario conoscere il decorso della malattia. Quanto velocemente sta peggiora? È iniziato ieri e sta peggiorando fino al punto che le mani oggi sono insensibili? Si tratterebbe di una malattia assonale o dendritica brutalmente veloce. O si è manifestata nel corso di anni e anni e anni come una neuropatia diabetica? Se è altamente asimmetrica, una mano e non l'altra mano, è molto improbabile che sia una malattia metabolica.
Dopo tutto, come potrebbe il diabete colpire separatamente i neuroni appartenenti alla mano destra da quelli appartenenti alla mano sinistra? Non potrebbe succedere, vero? Deve essere una cosa locale di qualche tipo, ed è lì che si inizierebbe a pensare a qualche forma di neuropatia da intrappolamento. Quindi, con questa piccola introduzione, come facciamo in realtà l'esame della sensibilità?
Abbiamo raccolto un'anamnesi. Abbiamo fatto un'ipotesi a quel proposito. Questa malattia è demielinizzante, non demielinizzante, simmetrica, asimmetrica, acuta, subacuta, o cronica. Ora esamineremo la persona. Ebbene, dividiamo l'esame della sensibilità in due componenti, in quelle che vengono chiamate le modalità primarie. Questi sono gli elementi costitutivi della sensibilità. Ci sono il dolore e la sensibilità termica.
La chiameremo nocicezione, cioè informazione nociva. Nocivo nel senso di stimoli potenzialmente dannosi per i tessuti come caldo estremo, freddo estremo, o una puntura di spillo. Sono trasportati da terminazioni nervose libere, le fibre C, molto sottili, scarsamente mielinizzate o non mielinizzate, verso il sistema nervoso centrale. Poi ci sono le informazioni non nocive, come la sensibilità vibratoria, il senso di posizione e il tatto. Queste sono trasportati in dendriti mielinizzati di grande diametro, che trasportano le informazioni verso il sistema nervoso centrale.
Divido tutte queste informazioni in nocive e non nocive, a conduzione lenta e a conduzione rapida. Queste sono le modalità primarie della sensibilità. Dolore e temperatura, senso di vibrazione, posizione, tatto - Questi sono gli elementi costitutivi della sensibilità. Ora, la seconda componente dell'esame sensoriale è quella che chiameremmo modalità corticali, o modalità secondarie, intendendo con questo termine il cervello che prende le parti che compongono la sensibilità e le trasforma in qualcosa con un significato.
Riesci a capire cosa viene messo nella mano senza guardare? Riesci a capire se scrivo un numero sulla tua mano, puoi sentirlo o no? Ovviamente non è il nervo a fare quel lavoro, è la corteccia che svolge questo lavoro. Cominciamo con le modalità primarie. Ai vecchi tempi, questo è una sorta di concetto storico, noi avevamo questo strumento molto utile, ma ora purtroppo inutilizzabile, chiamato rotella di Wartenberg.
Sembra un dispositivo di tortura. Ma in realtà era un dispositivo molto utile. Ha delle punte su di esso, e si può salire sulla gamba, o su braccio, e si potrebbe chiedere "quando inizia a sentirlo?" E si può facilmente dimostrare la regola della lunghezza. Si potrebbe scoprire che quando si arriva al ginocchio, i polpastrelli iniziano a essere colpiti. Quindi si potrebbe dire: ah-ah, questo segue la regola della lunghezza.
È perfettamente simmetrico. Deve trattarsi di una malattia metabolica come il diabete o l'alcol, i soliti sospetti. Si può fare velocemente. Inoltre, con questo strumento si poteva fare qualcosa di molto utile, ovvero quando si sospettava che il problema fosse una malattia del midollo spinale, si poteva cercare un livello sensoriale sul tronco. Come ho detto prima, non importa quanto sia grave una neuropatia, non produrrà mai un livello sul tronco al di sotto del quale le cose sono anormali e al di sopra del quale le cose sono normali.
Perché quando il problema diventa abbastanza grave da intaccare il tronco, inizierà anteriormente e si aprirà come un albero di Natale sul tronco. Non salirà. Se vedete un livello sensoriale sul tronco al di sotto del quale le cose sono anormali, e al di sopra dei quali le cose sono normali, questa è una malattia del midollo spinale, una mielopatia - uno dei più importanti disturbi neurologici che potete riconoscere, perché può essere un'emergenza molto importante.
Per esempio, una metastasi che comprime il midollo spinale produrrebbe questo. E potrebbe essere di vitale importanza per salvare il paziente o un arto, diagnosticarlo rapidamente. Quindi cerchiamo sempre un livello sensitivo sul tronco. E questo sarebbe stato utile per far ciò, ma non possiamo usarlo. Infatti, mi ricorda di usare il disinfettante prima di toccare un paziente. Abbiamo l'HIV.
Abbiamo l'epatite C ora. Non usiamo più la rotella di Wartenberg perché ovviamente potrebbe trasmettere malattie da un paziente all'altro. Quello che abbiamo sono queste spillette monouso. Queste in realtà non sono così appuntite. E non sono buone come la rotella di Wartenberg, ma sono sicure. Quindi, per ogni paziente, si prende e c'è un piccolo spillo.
E la toccherò leggermente con questo, sentirà cosa si prova. Quindi può sentire che è appuntito, giusto? Uh huh. Quindi chiuda gli occhi e mi dica se la tocco con l'estremità smussata o con l'estremità appuntita. Chiuda gli occhi. Si trattava dell'estremità appuntita o di quella smussata? Appuntita.
E adesso? Smussata. Smussata. Smussata. Appuntita. Appuntita. Smussata. Quindi, come vedete, riesce a distinguere la differenza tra appuntito e smussato in modo molto accurato.
Ma non è un dispositivo così appuntito, e si può commettere un errore. Quindi se si va in un posto dove ci sono molti calli e si tocca con l'estremità appuntita e non si tocca abbastanza decisamente, la persona dirà "smussato". Non perfetto. Meglio usare la sensibilità termica, che utilizza esattamente lo stesso sistema - sistema di piccolo diametro, non mielinizzato. Esattamente lo stesso sistema, ma non farete del male alla persona.
Una sensazione di freddo non può fargli male. Non potete causare un buco, ed è esattamente lo stesso. Allora, è freddo? Uh huh. Riesce a sentirlo bene e chiaramente? Sì. Quindi chiuda gli occhi e mi dica se la tocco con qualcosa di freddo, o qualcosa che non è freddo.
Freddo o non freddo? Freddo. Freddo. Freddo. Differente? Non freddo. Non freddo. Freddo. Freddo.
È interessante, le mie mani sono fredde a causa di questa stanza, e ha difficoltà a distinguere la freddezza della mia mano, che è in realtà molto fredda, dalla freddezza di questo dispositivo, che in realtà è rimasto immobile così a lungo che non è così freddo. Proviamo ancora una volta. Ecco una sensazione di freddo e ecco una, speriamo, sensazione di non freddo. Riproviamo.
Chiuda gli occhi. Non freddo. Freddo. Non ha dubbi questa volta? È ancora - È un po' al limite. È un po' difficile. Sì, vedete che è un po' complicato. Non uso il caldo, anche se il caldo funzionerebbe altrettanto bene, perché non posso giudicare quanto caldo sia lo stimolo.
E ho paura di bruciare le persone. Quindi non uso il caldo. Io uso il freddo. Potete vedere il trucco qui. Ci vuole molta collaborazione, e si può vedere dove originano gli errori. In ogni caso, questo è il caldo e freddo. Ora facciamo la sensibilità vibratoria. La sensibilità vibratoria è una delle cose più importanti che esaminiamo.
A questo scopo, utilizziamo un diapason da 128 cicli al secondo. Si tratta di uno stimolo diretto del fuso muscolare. È il propriocettore intramuscolare. Sente il ronzio? Uh huh. Bene. Facciamolo sulla mano. Chiuda gli occhi. Sente il ronzio?
Sì. Mi dica quando smette di ronzare. Vediamo per quanto tempo riuscirà a sentirlo. Per esperienza personale, è già - Si è fermato. Decisamente, nella normalità. E lo metto a confronto con me stesso. Si perde forse il 10% della sensibilità vibratoria ogni dieci anni dopo i 60 anni.
Io ne ho 64 anni. Il mio senso di vibrazione nella mano è circa uguale al suo, anche se è 30 anni più giovane di me. Proviamo con la caviglia. Posso avere il suo piede? Lo sente lì? Uh huh. Mi dica quando smette. Ha smesso.
Lo confronterò con me stesso, e Sono felice di dire che siamo uguali anche quì. Quindi i nostri propriocettori intramuscolari lavorano abbastanza bene. Un altro test spesso utilizzato è il senso della posizione. Muoverò il suo dito verso l'alto o verso il basso. Senza guardare, mi dica se va in su o in giù. Chiuda gli occhi. Da che parte?
Giù. Da che parte? Giù. Notate che sto facendo dei piccoli movimenti. Spesso chiudo gli occhi e cerco di fare il più piccolo movimento che io stesso posso sentire. Su. Lo sente subito. È molto, molto preciso.
Dovreste tenere le dita su ciascun lato dell'articolazione in modo da non dare alla persona un indizio per capire se il movimento è verso l'alto o verso il basso sulla base della quantità di pressione relativa al di sopra e al di sotto dell'unghia su ciascun lato. Si può fare la stessa cosa con l'alluce. Non ha senso che io lo faccia ora. Un altro modo di testare questo stesso sistema nelle strutture assiali degli arti, in particolare delle gambe, è il test di Romberg.
Quindi si alzi in piedi e si rivolga da quella parte. Si metta sull'attenti, piedi uniti, proprio come un soldato, e poi guardi verso quell'angolo. Sono in piedi dietro di lui. Sto guardando i tendini dei polpacci. Chiuda gli occhi. Molto stabile. Non c'è quasi nessuna differenza con gli occhi aperti e con gli occhi chiusi.
Bene, si sieda. Il Rombergismo, o un test di Romberg positivo, sarebbe quando una persona, sull'attenti, mentre guarda l'orizzonte, inizia a ondeggiare, perché sta rimuovendo la correzione visiva. E poi, se chiude gli occhi, potrebbe addirittura fare un passo. Ora, non è necessario che faccia un passo per avere un test di Romberg positivo - basta che i tendini si muovano.
Potete osservare i tendini che lavorano per cercare di mantenere la persona in posizione eretta con gli occhi chiusi. Ciò corrisponde a disturbi propriocettivi, che si manifestano quando la persona elimina la correzione visiva. Credo che molte persone confondano il test di Romberg. Lo considerano come un test cerebellare. Ma non è un test cerebellare. È un test di propriocezione. In realtà, Romberg stava parlando della neurosifilide, della tabe dorsale, che è una malattia che porta via la propriocezione.
E questo era lo scopo del suo test, era quello di riconoscere la tabe dorsale. Parlava di un disturbo propriocettivo. Il disturbo propriocettivo non deve essere necessariamente nel sistema nervoso centrale. Non è necessario che sia una tabe dorsale. Potrebbe trattarsi di una neuropatia periferica. Potrebbe trattarsi di spondilosi cervicale. Potrebbe trattarsi di una carenza di vitamina B12.
È un test molto sensibile ma non specifico per disturbi propriocettivi, a patto che siano nelle strutture assiali. Non evidenzierà i problemi alle mani. Ma se il problema è nelle gambe o nei fianchi, nei disturbi propriocettivi, avrete Rombergismo. E il sintomo che di solito accompagna è che le persone diranno che sono instabili al buio o sotto la doccia. Io lo chiamo il segno della doccia.
Le persone entrano nella doccia. Si insaponano i capelli, chiudono gli occhi e si sbilanciano. Spesso dicono di avere le vertigini sotto la doccia. Sembra proprio un Rombergismo, test di Romberg positivo. Farete questo test, e direte: sì, lo è. È una difficoltà propriocettiva. Si tratta di un problema sensoriale con le informazioni trasportate nelle afferenze del fuso muscolare e che vanno verso il sistema nervoso centrale.
Abbiamo testato le modalità primarie della sensibilità, la puntura di spillo e il freddo, che è la sensazione termica, il senso di posizione articolare, e il senso di vibrazione. Il tatto in sé non è particolarmente utile perchè è trasportato in così tanti sottosistemi che le anomalie nel tatto non sono molto utili, e sono anche molto poco sensibili. Quindi di solito non mi preoccupo molto del tatto. Se tutte queste modalità sono intatte, eppure la persona ha un sintomo che mi fa pensare che abbia un disturbo sensitivo, io a quel punto esamino le cosiddette modalità corticali.
Il sistema nervoso riesce a mettere insieme quelle informazioni che provengono dal sistema sensoriale? Quindi chiuda gli occhi, e non guardi. Metterò qualcosa nella sua mano, e vorrei che la senta. Può sentirla o spostarla a suo piacimento, ovunque vuole, e provi a dirmi che cos'è. Direi che è una moneta da 0,25$. Bene.
Ora, le farò una domanda molto difficile, solo per vedere cosa succede. Su un lato di quella moneta c'è un volto. Dall'altra parte c'è un'aquila. Vediamo se riesce a dirmi quale lato è quello con il volto senza guardare. Questo lato ha il volto. Proprio così. Esatto, può aprire gli occhi.
Ha capito benissimo. Volevo solo mostrarvi quanto squisitamente sensibile sia la modalità secondaria, o corticale. Questo significa che tutti i nervi stavano trasportando le informazioni con alta fedeltà nel midollo spinale, poi su attraverso il talamo, fino al lobo parietale, dove i suoi ricordi di ciò che era erano tutti situati proprio nel suo lobo temporale. Sta mettendo tutto insieme, e ci dice che è una moneta da 0,25$.
E inoltre, era in grado di dire quale lato della moneta aveva il volto. Il lato più liscio rispetto a quello con l'aquila. Quindi le persone normali possono farlo estremamente bene. E non cambia molto con l'invecchiamento fino a quando le persone non raggiungono circa gli 80 anni. Possono ancora essere così precisi. Un altro test è questo. Mi dia il suo palmo.
Chiuda gli occhi. Scriverò dei numeri sul suo palmo, e lei mi dirà quali numeri scrivo. Ci siamo, pronti? Che numero era? Tre. Bene. E questo? Quattro?
Bene. E questo? Nove? Molto bene. Questa è la grafestesia, scrivere sulla mano. E l'altro è una bellissima propriocezione, la stereognosia. Quindi ha la capacità di prendere qualcosa in mano, di capire di cosa si tratta, una buona stereognosi. E ha una buona grafestesia.
Se scrivo sulla sua mano, lui può dirmi a cosa corrisponde questa sensazione. Queste sono le modalità corticali della sensibilità. Quindi rivediamo ciò di cui abbiamo parlato riguardo l'esame della sensibilità. Molto dipende dall'anamnesi. Siamo interessati al decorso, alla regola della lunghezza e alla simmetria rispetto all'asimmetria. Poi ci concentriamo, ci focalizziamo sulle parti del corpo dove si localizza il problema sensoriale.
Usiamo il test di screening, il test di Romberg, per la determinazione delle difficoltà di propriocezione. E poi guardiamo le modalità primarie - puntura di spillo, tocco leggero, senso della posizione articolare, sensibilità vibratoria, sensazione termica. E se queste vanno bene, passiamo alle modalità secondarie - grafestesia, stereognosi. Nel suo caso, naturalmente, tutto è risultato perfetto.
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