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HPIM 21e (Video V7-05) - 17778260
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HPIM 21e (Video V7-05) - 17778260
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2023-07-20T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
The sensory examination is, I think in most people's minds, the most difficult part of the examination to actually understand. It takes a lot of experience because it is inherently, and by definition, subjective. There's virtually no way to get around the fact that you need the person's cooperation to help you with the sensory examination. They're going to have to say to you, I do or do not feel this.
The history, of course, is going to be extremely important. When we do a complete or detailed sensory exam, it's almost always because the patient has made a complaint to us which indicates that there could be a sensory problem. Now, not all of these complaints will be directly sensory complaints. That is to say, not everybody will say, I am numb in my feet, or I am having burning in my feet.
But they might say to you, I'm having trouble walking. And because we know that sensory function is so important for walking, it'll go through our minds, I wonder if there is a sensory problem which could be accounting for this gait disorder. Some people, of course, will complain of a sensory problem. My feet burn at night. When I lie down in bed at night, my feet are bothering me.
Or, I have a numb place on my face, one side or the other. When you take the history from such a patient, what's really critical for you is to think to yourself, what is the distribution and the pace of the illness? This is the trick which will allow you to know how to start in what would otherwise would be an infinite neurological examination, could take you hours and hours and hours. So the features that I'm really interested in is the distribution of this problem.
Is it symmetric or asymmetrical? Symmetrical illnesses are more likely to be metabolic in type, be a systemic illness of some sort, than an asymmetric illness. Asymmetrical illnesses are more likely to have some structural cause, like the entrapment of a nerve. Carpal tunnel syndrome would be a good example of that. And secondly, where did the illness begin? Did it begin in the feet, the hands, the face?
What I'm getting at here is a very important principle of neurology known as the length rule, or some people call it the dying back rule. It's intuitively obvious. Nonetheless, it's worth reiterating, it's so valuable. If you have a neuron and its cell processes, dendrites and axons-- axons carry information away from the cell body, dendrites carry information toward the cell body.
If you make a metabolic disease of that neuron, no matter where that neuron is, whether it be in the central nervous system or the peripheral nervous system, it will be more metabolically sensitive, more likely to become symptomatic, the longer it is, the bigger the cell is. It's just a bigger metabolic job, it's as simple as that. So if you have a big long dendrite or axon, it's likely to fail before a slightly shorter one fails, and before a slightly shorter one fails.
This is known as the length rule. So if I take a metabolic disease-- let's take a typical example, diabetes, it affects neurons. Let's say sensory neurons in the dorsal root ganglion. You would expect that the longest dendrites would fail first, and that's where the symptom would appear. So to be specific, what would a person actually say to you who was beginning to experience a diabetic sensory neuropathy?
They would say, my feet burn, because those are the longest dendrites. And as the disease progressed, perhaps over years, certainly not rapidly but over years, shorter and shorter dendrites would be affected. And by the time it reached the knees, it would start to affect the fingertips. Because after all, the dendrites coming from the fingertips are about the same length as the ones coming from the knees.
You shouldn't see the fingertips affected until the knees are affected. And when it gets about to the elbows, this would be pretty bad. We're now affecting dendrites only this long. You'd start to feel it anteriorly on the chest, because that's where the ends of those dendrites live. And as it got worse and worse and worse on the chest, eventually you'd affect the dendrites only that long.
And then you'd feel it on the face, wouldn't you, in the distribution of the trigeminal nerve. And to be precise, you'd feel it right in the top of the head and right at the tip of the nose, the longest dendrites. And then ultimately, more and more and more severe. Now, you say, well, that would never happen. I mean, who's going to live that long to have that kind of a diabetic neuropathy?
That's true. You probably wouldn't see it in diabetic neuropathy. But there are other neuropathies, metabolic in type, which would progress in that way. Porphyria would be an example-- rare, but an example of that. Anything that does not follow the length rule either is not an axonal or dendritic disease, it's not a neuronal disease.
Or alternatively, it's a central nervous system disease, not peripheral at all. So whenever you hear a story of something that does not follow the length rule, you should say to yourself, this can't be axonal and dendritic. This must be either demyelinating, or it's central. And that's the kind of thing you're going to try to sort out when you examine the patient.
Finally, you need to know the pace of the illness. How fast is this getting worse? Did it start yesterday and it's getting worse to the point where the hands are numb today? That would be a viciously fast axonal or dendritic disease. Or has it come on over years and years and years like a diabetic neuropathy would? If it's highly asymmetrical, one hand and not the other hand, very unlikely that's it's a metabolic disease.
After all, how would diabetes be able to separate the neurons belonging to the right hand to the ones belonging to the left hand? It couldn't happen, could it? Must be a local thing of some kind, and that's where you begin to think about entrapment kinds of neuropathies. So with that little bit of background, how are we going to actually do the sensory examination?
We've taken a history. We have a hypothesis in our mind about this. This is demyelinating, not demyelinating, symmetrical, asymmetrical, acute, subacute, or chronic. Now we're going to examine the person. Well, we divide the sensory exam into two components, into what are called the primary modalities. Those are the building blocks of sensation. That's pain and thermal sensation.
We'll call that nociception, meaning noxious information. Noxious meaning potentially tissue damaging stimuli like extreme hot, extreme cold, pin prick. Those are carried in naked nerve endings, in C fibers, very thin, poorly myelinated or unmyelinated fibers back to the central nervous system. Then there's non-noxious information, such as vibration sense, and position sense, and touch. These are carried in big diameter myelinated dendrites carrying information back toward the central nervous system.
I divide all this information into noxious and non-noxious, slow conducting and fast conducting. Those are the primary modalities of sensation. Pain and temperature, vibration sense, position sense, touch-- those are the building blocks of sensation. Now, the second component of the sensory exam is what we would call the cortical modalities, or the secondary modalities, by which we mean the brain taking the component parts of sensation and turning it into something meaningful.
Can you tell what is put in your hand without looking? Can you tell if I write a number in your hand, can you feel it or not? That's obviously not the nerve doing that job, that's the cortex doing that job. So let's start with the primary modalities. In the old days, this is a sort of an historic point, we had this very useful but now unfortunately unusable instrument called a Wartenberg wheel.
Looks like a medieval torture device of some kind. But actually it was a very useful device. It has pins on it, and you could come up the leg, or up the arm, and you could say when do you start to feel that? And you could easily demonstrate the length rule. You could find that by the time you got to the knee, the fingertips started to become affected. So you'd say, a-ha, this is a length rule problem.
It's perfectly symmetrical. It must be a metabolic disease like diabetes or alcohol, round up the usual suspects. You could do it quickly. Furthermore, you could do something with this that was very useful, which is that if you thought that the trouble was a spinal cord disease, you could look for a sensory level on the trunk. Notice as I said before, no matter how bad a neuropathy gets, it'll never produce a level on the trunk below which things are abnormal and above which things are normal.
Because when it gets bad enough to affect the trunk, it'll start anteriorly and open up like the shape of a Christmas tree on the trunk. It will not go up. If you see a sensory level on the trunk below which things are abnormal, above which things are normal, that's a spinal cord disease, myelopathy-- one of the most important neurological disorders that you can recognize, because it can be a very important emergency.
For example, a metastasis compressing the spinal cord would produce this. And it might be life threatening or limb threatening for you to diagnosis this quickly. So we always look for a sensory level on the trunk. And this would have been good for that, but we can't use it. In fact, it reminds me to use my Purell before I touch a patient. We have HIV.
We have Hepatitis C now. We don't use the Wartenberg wheel anymore because obviously it could transmit things from one patient to another. What we do have are these disposable little pins. These things actually aren't that sharp. And they're not as good as the Wartenberg wheel, but they're safe. So for individual patients you take it off and there's a tiny little pin.
And I'll just touch you lightly with this, you'll feel what it feels like. So you can feel that's sharp, right? Uh huh. So if you close your eyes and tell me whether I touch you with the dull end or the sharp end. Close your eyes. Was it the sharp or dull end? Sharp.
And how about now? Dull. Dull. Dull. Sharp. Sharp. Dull. So you see, he could tell the difference between sharp and dull very accurately.
But it's not that sharp a device, and you can make a mistake. So if you go to a place where there's a lot of callous and you touch with the sharp end and you don't touch sharply enough, the person will say dull. Not perfect. Better is to use thermal sensation, which uses the same exact system-- small diameter, unmyelinated systems. Exactly the same system, but it can't hurt the person.
A cold sensation can't hurt them. You can't stick a hole in them with them, and it's just the same. So does it feel cold? Uh huh. You can feel it nice and clearly? Yes. So close your eyes and tell me whether I touch you with something cold, or something that's not cold.
Cold or not cold? Cold. Cold. Cold. Difference? Not cold. Not cold. Cold. Cold.
It's interesting, my hands are cold because of this room, and he's having trouble telling the coldness in my hand, which is actually very cold, from the coldness of this device, which has actually been sitting out so long that it's not that cold. Let's try this one more time. Here's a cold sensation, and here's a, let's hope, a non-cold sensation. Let's try it again.
Close your eyes. Non-cold. Cold. No question about it in your mind that time? It's still-- It's a little tight. It's a little tough. Yeah, you see it's a little bit tricky. I don't use hot, although hot would work just as well, because I can't judge how hot the stimulus is.
And I'm afraid that I'm going to burn people. So I don't use hot. I use cold. You can see the trick here. It takes a lot of cooperation, and you can see where the sources of error could come. In any case, that's hot and cold. Now let's do vibration sense. Vibration sense is one of the most important things we do.
For this purpose, we use a 128 cycle-per-second tuning fork. This is a direct muscle spindle stimulus. That's the intramuscular proprioceptor. Feel the buzzing? Uh huh. Good. Let's do it in your hand. Close your eyes. Feel the buzzing?
Yes. Tell me when it stops buzzing. Let's see how long he can feel that. From my own experience, he's already-- It stopped. way down there in normal. And I put it against myself as a comparison. And one loses perhaps 10% vibration sense every decade after the age of 60.
I'm 64. My vibration sense in the hand is about equal to his, even though he's 30 years younger than I am. Let's try the ankle. May I have your foot? Feel it there? Uh huh. Tell me when it stops. Stopped.
I'll test it against myself, and I'm happy to say that he and I are equal there, too. So our intramuscular proprioceptors are working pretty well. Another test that's often used by people is position sense. I'm going to move your finger up or down. Without looking, tell me whether it goes up or down. Close your eyes. Which way?
Down. Which way? Down. Notice I'm making very tiny movements. I often close my eyes and try to make the smallest movement that I myself can feel. Up. He immediately feels it. It's very, very accurate.
You should hold your fingers on each side of the joint so as to not give the person a clue as to whether it's up or down by the amount of relative pressure above and below the nail on each side. You can do the same thing on the toe. There's no point in my doing that here. Now another way of testing this same system in the axial structures in the limbs, particularly the legs, is the Romberg test.
So let me have you stand up and face that way. And stand at attention, put your feet together just like a soldier, and then look up at the corner. I'm standing behind him. I'm looking at the tendons of his calves. Close your eyes. Very stable. Really almost no difference between eyes open and eyes closed.
Good, sit down. Rombergism, or a positive Romberg test, would be a person who would stand at attention, look into the distance, start to sway because he's taking his visual correction off the ground. And then if you close his eyes, he might even take a step. Now, you don't have to take a step to have a positive Romberg test-- the tendons can dance.
You can watch the tendons working to try to keep the person upright with their eyes closed. What that is is proprioceptive trouble when the person takes away visual correction. I think a lot of people mistake the Romberg test. They think of it as a cerebellar test. But it is not a cerebellar test. It is a test of proprioception. In fact, Romberg was speaking about neurosyphilis, tabes dorsalis, which is a disease that takes away proprioception.
And that was the point of his test, was to recognize tabes dorsalis. He was talking about a proprioceptive disorder. The proprioceptive disorder doesn't have to be in the central nervous system. It doesn't have to be tabes dorsalis. It could be a peripheral neuropathy. It could be cervical spondylosis. It could be vitamin B12 deficiency.
It's a very sensitive but not specific test for proprioceptive trouble, provided it's in the axial structures. It's not going to pick up trouble in your hands. But if the trouble is in your legs and your hips, proprioceptive trouble, you'll have Rombergism. And the symptom that goes with that is that people will tell you that they're unstable in the dark or in the shower. I call it the shower sign.
People get in the shower. They soap up their hair, they close their eyes, and they become off-balance. They'll often say I'm dizzy in the shower. That sounds like Rombergism, positive Romberg test. You do this test, you say, yes it is. It's a proprioceptive difficulty. It's a sensory problem with the information being carried in the muscle spindle afferents that are going toward the central nervous system.
So we've tested the primary modalities of sensation, pin prick and cold, which is the thermal sensation, joint position sense, vibration sense. Touch itself is not particularly helpful because it's carried in so many subsystems that the abnormality in touch is not very useful and it's also very insensitive. So usually I don't bother much with touch. If all of those modalities are intact, and yet the person has a symptom which makes me think they have sensory trouble, I then do the so-called cortical modalities.
Can the nervous system put together information that comes from the sensory system? So close your eyes, and don't look. I'm going to put something in your hand, and I want you to feel it. You can feel it or move it around at your will, anywhere you like, and try to tell me what that is. I would say that's a quarter. Good.
Now, I'm going to ask you a really hard question just to see what happens here. On one side of a quarter there's a face. On the other side there's the eagle. See if you can tell me which side is the face without looking. This side is the face. That's right. Correct, you can open your eyes.
You got it exactly right. I just wanted to show you how exquisitely sensitive this secondary, or cortical, sensory modality is. So that meant that all the nerves were carrying the information with high fidelity into his spinal cord, up through the thalamus, all the way to the parietal lobe where his memories for what this was were all located right in his temporal lobes. He's putting that all together, and said that's a quarter.
And furthermore, he could actually tell which side of this had the face on it. The smoother side than the one with the eagle. So normal people can do this remarkably well. And it doesn't much change with aging until people get to be about 80 years old or so. They can still do something that accurate. Another test is this one. Let me have your palm.
Close your eyes. I'm going to write numbers in your palm, and you tell me what numbers I write. Here we go, ready? What number was that? Three. Good. And this one? Four?
That's good. And this one? Nine? That's very good. So that's graphesthesia, writing in the hand. And the other one is beautiful proprioception, stereognosis. So he has the ability to take something in his hand, figure out what it is, good stereognosis. And he has good graphesthesia.
If I write in his hand, he can tell me what that sensation is. Those are the cortical modalities of sensation. So let me review what we've talked about in the sensory examination. A lot depends on the history. We're interested in pace, the length rule, and symmetry versus asymmetry. Then we focus down, bear down, on the parts of the body where the sensory trouble is.
Using the screening test, the Romberg test, for axial difficulties with proprioception. And then looking at the primary modalities-- pin prick, light touch, joint position sense, vibration sense, thermal sensation. And if those are OK, we go to the secondary modalities-- graphesthesia, stereognosis. In his case, of course, everything came out perfectly.
Language: ES.
Segment:0 .
Sensorial El examen sensorial es, creo que para la mayoría de la gente, la parte más difícil del examen de entender realmente. Se necesita mucha experiencia, ya que es intrínsecamente, y por definición, subjetivo. No hay prácticamente forma de evitar el hecho de que se necesita la cooperación de la persona para llevar a cabo el examen sensorial. Van a tener que decirle Siento o no siento esto. El historial, por supuesto, va a ser sumamente importante.
Cuando hacemos un examen sensorial completo o detallado, es casi siempre porque el paciente ha manifestado una dolencia que indica que podría existir un problema sensorial. No todas esas dolencias son directamente dolencias sensoriales. Es decir, no todos le dirán Tengo los pies entumedicos, o Tengo ardor en los pies. Pero podrían decirle Tengo problemas para caminar. Y dado que sabemos que la función sensorial es muy importante para caminar, podemos pensar ¿Existe un problema sensorial que pueda ser la causa de este trastorno de la marcha? Algunas personas, es cierto, se quejan de un problema sensorial.
Tengo ardor en los pies por la noche. Cuando me tumbo en la cama de noche, tengo molestias en los pies. O "Tengo parte de la cara entumecida", a un lado o al otro. Cuando se estudia el historial de ese paciente, lo realmente crucial es pensar ¿Cuál es la distribución y ritmo de la enfermedad? Este es el truco que le permitirá saber cómo empezar lo que de otro modo sería un examen neurológico infinito, podría llevarle horas y horas.
Así que las características que realmente me interesan son La distribución del problema. ¿Es simétrico o asimétrico? Una enfermedad simétrica tiene más probabilidades de ser de tipo metabólico, un tipo de enfermedad sistémica, que una enfermedad asimétrica. Las enfermedades asimétricas es más probable que tengan una causa estructural, como una compresión nerviosa. El síndrome del túnel carpiano sería un buen ejemplo de eso.
Y en segundo lugar ¿Dónde comenzó la enfermedad? ¿Comenzó en los pies, las manos, la cara? Me refirio a un principio muy importante de la neurología conocido como regla de la longitud, o también regla de la degeneración. Es intuitivamente obvio. No obstante, vale la pena reiterarlo, porque es muy importante. Si tenemos una neurona y sus procesos celulares, las dendritas y los axones, los axones transportan información desde el cuerpo celular, las dendritas transportan información hacia el cuerpo celular.
Si esa neurona representa una enfermedad metabólica, independientemente de dónde esté esa neurona, ya sea en el sistema nervioso central o periférico, será más sensible metabólicamente, más propensa a volverse sintomática, cuanto más larga sea, caunto mayor sea la célula. Es una tarea metabólica mayor, es así de simple. Si tenemos una dendrita o un axón de gran longitud, es probable que falle antes que uno de menor longitud, y que uno ligeramente más corto.
Esto se conoce como la regla de la longitud. Si tomo una enfermedad metabólica... un ejemplo típico, la diabetes, afecta a las neuronas. Digamos las neuronas sensoriales en el ganglio de la raíz dorsal. Es de esperar que las dendritas más largas fallen primero, y que el síntoma aparezca ahí. Para ser más específicos ¿Que le diría una persona cuando empieza a sufrir una neuropatía sensorial diabética?
Diría Tengo ardor en los pies, porque esas son las dendritas más largas. Y a medida que la enfermedad avanza, tal vez durante años, desde luego no rápidamente, sino durante años, las dendritas cada vez más cortas se ven afectadas. Y para cuando alcanza a las rodillas, empieza a afectar a las puntas de los dedos. Porque al fin y al cabo, las dendritas de la punta de los dedos tienen una longitud similar a las de las rodillas.
Las puntas de los dedos no deberían verse afectadas hasta que lo estén las rodillas. Y cuando alcanza a los codos, esto sería bastante malo. Está afectando a dendritas de tan solo esta longitud. Empezaría a sentirlo en la parte anterior en el pecho, porque ahí es donde están los extremos de esas dendritas. Y a medida que empeora en el pecho, con el tiempo afectaría a las dendritas de tan solo esta longitud.
Y entonces lo sentiría en la cara ¿verdad?, en la distribución del nervio trigémino. Y para ser precisos, lo sentiría en la parte superior de la cabeza y justo en la punta de la nariz, las dendritas más largas. Y luego finalmente, cada vez con mayor gravedad. Ustedes pueden decir Bueno, eso nunca sucedería. ¿Quién va a vivir tanto tiempo para tener esa clase de neuropatía diabética? Eso es cierto.
Es probable que no pueda verse en la neuropatía diabética. Pero hay otras neuropatías, de tipo metabólico, que avanzarían así. La porfiria podría ser un ejemplo, raro, pero un ejemplo de eso. Cualquier cosa que no siga la regla de la longitud o no es una enfermedad axonal o dendrítica, no es una enfermedad neuronal. O, alternativamente, es una enfermedad del sistema nervioso central, y no del periférico.
Así que cuando oiga una historia que no sigue la regla de longitud, debe decirse a sí mismo Esto no puede ser axonal ni dendrítico. Tiene que ser desmielinizante, o central. Y ese es el tipo de cosas que va a intentar averiguar cuando examina a un paciente. Por último, debe saber el ritmo de la enfermedad. ¿Qué tan rápido se esta empeorando? ¿Comenzó ayer y empeora tanto que las manos están entumecidas hoy?
Sería una enfermedad axonal o dendrítica brutalmente rápida. ¿O ha llegado a lo largo de años como una neuropatía diabética? Si es muy asimétrica, una mano y no la otra, es muy poco probable que sea una enfermedad metabólica. ¿Cómo podría la diabetes diferenciar las neuronas de la mano derecha de las que pertenecen a la mano izquierda? No podría, ¿verdad? Debe ser algo local, de algún tipo, y ahí es donde se empieza a pensar en neuropatías de tipo compresión.
Así que con ese contexto, ¿Cómo vamos a hacer el examen sensorial? Hemos tomado un historial. Tenemos una hipótesis en mente al respecto. Esto es desmielinizante, no desmielinizante, simétrico, asimétrico, agudo, subagudo o crónico. Ahora vamos a examinar a la persona. Dividimos el examen sensorial en dos componentes, lo que se denominan modalidades primarias.
Esos son los componentes básicos de la sensación. El dolor y la sensación térmica. Llamaremos a eso nocicepción, que significa información nociva. Nociva significa estimulos potencialmente perjudiciales para los tejidos, como el frío o el calor extremos, un pinchazo. Estos se transmiten por las terminaciones nerviosas desnudas, las fibras C, fibras muy finas, poco mielinizadas o no mielinizadas, hacia el sistema nervioso central. Luego está la información no nociva, como el sentido de la vibración, el sentido de la posición y el tacto.
Estos se transmiten por dendritas mielinizadas de gran diámetro, que transmiten información hacia el sistema nervioso central. Divido toda esta información en nociva y no nociva, de conducción lenta y de conducción rápida. Esas son las modalidades primarias de la sensación. El dolor y la temperatura, el sentido de la vibración, el sentido de posición, el tacto... esos son los componentes básicos de la sensación. El segundo componente del examen sensorial es lo que llamaríamos modalidades corticales, o modalidades secundarias, lo que significa El cerebro toma los componentes de la sensación y los convierte en algo con significado.
¿Puede decir qué le ponen en la mano sin mirar? ¿Puede decir, si le escribo un número en la mano, puede usted sentirlo, o no? Obviamente, no es el nervio el que hace ese trabajo, es el córtex el que hace ese trabajo. Así que vamos a empezar con las modalidades primarias. En los viejos tiempos, esto es una especie de detalle histórico, teníamos este instrumento muy útil, pero ahora lamentablemente inutilizable llamado Rueda de Wartenberg.
Parece una especie de instrumento de tortura medieval. Pero en realidad era un instrumento muy útil. Tiene unas puntas afiladas, y puede pasarlo por la pierna, o por el brazo, y preguntar ¿Cuándo empieza a sentirlo? Se podía demostrar fácilmente la regla de longitud. Para cuando se llegaba a la rodilla, comenzaba a afectar las puntas de los dedos. Diríamos Es un problema de regla de longitud. Es perfectamente simétrico.
Debe ser una enfermedad metabólica como diabetes o alcohol, ¡aislar a los sospechosos habituales! Se podía hacer rápidamente. Además, se podía hacer algo con esto que era muy útil. Si se pensaba que el problema era una enfermedad de la médula espinal, se podía buscar un nivel sensorial en el tronco. Observe como dije antes, por mucho que empeore una neuropatía, nunca producirá un nivel en el tronco por debajo del cual las cosas son anómalas y por encima del cual son normales.
Porque cuando es tan grave que afecta al tronco, comienza en la parte anterior y se abre en forma de árbol de Navidad en el tronco. No ascenderá. Si observa un nivel sensorial en el tronco por debajo del cual hay anomalías, por encima del cual no las hay, eso es una enfermedad de la médula espinal, mielopatía, uno de los trastornos neurológicos más importantes que puede detectar, porque puede ser una emergencia muy importante.
Por ejemplo, una metástasis comprimiendo la médula espinal provocaría esto. La vida del paciente, o una de sus extremidades, podrían depender de que usted diagnostique esto rápidamente. Así que siempre buscamos un nivel sensorial en el tronco. Y esto hubiera sido bueno para eso, pero no podemos usarlo. De hecho, me recuerda utilizar el gel antiséptico antes de tocar a un paciente. Existe el VIH.
Existe la hepatitis C. Ya no utilizamos la rueda de Wartenberg porque obviamente puede transmitir enfermedades de un paciente a otro. Lo que sí tenemos son estos pequeños alfileres desechables. No son muy afilados, ni tan buenos como la rueda de Wartenberg, pero son seguros. Así que se quita el tapón para cada paciente y hay un pequeño alfiler.
Le tocaré ligeramente con esto, notará qué se siente. Puede sentir algo afilado, ¿cierto? Ajá. Cierre los ojos y dígame si le toco con el extremo romo o el extremo afilado. Cierre los ojos. ¿Era el extremo afilado o romo? Afilado. ¿Y ahora? Romo.
Romo. Romo. Afilado. Afilado. Romo. Como pueden ver, sentía la diferencia entre afilado y romo de forma muy precisa. Pero no es un instrumento tan afilado y podemos cometer errores.
Si vamos a una zona donde hay mucha callosidad y tocamos con el extremo afilado, pero no tocamos fuerte, la persona dirá "romo". No es perfecto. Es mejor usar la sensación térmica, que utiliza exactamente el mismo sistema, sistemas de pequeño diámetro, no mielinizados. Exactamente el mismo sistema, pero no puede hacer daño a la persona. Una sensación de frío no puede hacer daño. No les puede hacer un agujero con esto, y es lo mismo.
¿Se siente frío? Ajá. ¿Puede sentirlo bien y con claridad? Sí. Cierre los ojos y dígame si le toco con algo frío, o algo que no está frío. Frío o no frío. Frío. Frío. Frío.
¿Diferente? No frío. No frío. Frío. Frío. Es interesante, tengo las manos frías a causa de esta habitación, y tiene problemas para distinguir la frialdad de mi mano, que está muy fría, de la frialdad de este instrumento, que de hecho ha estado fuera tanto tiempo que no está tan frío.
Intentémoslo de nuevo. Esta es una sensación de frío, y esta, esperemos, una sensación no fría. Vamos a intentarlo de nuevo. Cierre los ojos. No frío. Frío. ¿Ninguna duda esta vez? Sigue siendo... Es un poco difícil. Es un poco difícil. Sí, es un poco complicado.
No utilizo algo caliente, aunque funcionaría igual de bien, porque no puedo juzgar qué tan caliente es el estímulo. Y tengo miedo de quemar a la gente. Así que no utilizo calor, sino frío. Se puede ver el truco aquí. Se necesita mucha cooperación, y es fácil ver dónde podrían surgir las fuentes de error. En cualquier caso, eso es caliente y frío. Ahora haremos el sentido de la vibración.
El sentido de la vibración es una de las cosas más importantes. Para ello, utilizamos un diapasón de 128 ciclos por segundo. Esta es un estímulo directo del huso muscular. Ese es el propioceptor intramuscular. ¿Siente el zumbido? Ajá. Bien. Hagámoslo en la mano. Cierre los ojos. ¿Siente el zumbido? Sí. Dígame cuando deja de zumbar.
Veamos cuánto tiempo puede sentirlo. Por experiencia propia, está ya... Ha parado. ...ahí abajo en lo normal. Y lo pongo sobre mí a modo de comparación. Se pierde quizás el 10% del sentido de la vibración cada década después de los 60 años. Tengo 64 años. Mi sentido de la vibración en la mano es casi igual al suyo, aunque él es 30 años más joven que yo.
Probemos en el tobillo. ¿Me puede dar el pie? ¿Lo siente ahí? Ajá. Dígame cuando se detiene. Ha parado. Voy a probarlo en mí mismo, y me alegra poder decir que también somos iguales ahí. Nuestros propioceptores intramusculares funcionan bastante bien. Otra prueba que la gente utiliza a menudo es el sentido de la posición.
Voy a mover su dedo hacia arriba o hacia abajo. Sin mirar, dígame si sube o baja. Cierre los ojos. ¿Hacia dónde? Abajo. ¿Y ahora? Abajo. Observe que estoy haciendo movimientos muy pequeños. A menudo cierro los ojos e intento hacer el movimiento más pequeño que yo mismo puedo sentir. Arriba.
Lo siente inmediatamente. Es muy, muy preciso. Debe mantener los dedos a cada lado de la articulación para no dar a la persona la menor idea de si es arriba o abajo por la cantidad de presión relativa por encima y debajo de la uña a cada lado. Puede hacer lo mismo con el dedo del pie. No tiene sentido que lo haga aquí. Otra forma de probar el mismo sistema en las estructuras axiales de las extremidades, sobre todo en las piernas, es la prueba de Romberg.
Póngase de pie y mire hacia allí. Manténgase en posición de firmes, junte los pies como un soldado, y luego mire hacia la esquina de arriba. Estoy de pie detrás de él. Estoy observando los tendones de las pantorrillas. Cierre los ojos. Muy estable. Casi no hay diferencia con los ojos abiertos o cerrados. Bien, siéntese.
En el signo de Romberg, o prueba de Romberg positiva, cuando la persona en posición de firmes mira a la distancia, empieza a balancearse, porque ha eliminado la corrección visual del suelo. Y si cierra los ojos, puedo incluso dar un paso. No es necesario que dé un paso para dar positivo en la prueba de Romberg. Los tendones pueden bailar. Se puede observar cómo los tendones trabajan para mantener a la persona derecha cuando tiene los ojos cerrados.
Eso es un problema propioceptivo, cuando la persona elimina la corrección visual. Creo que mucha gente confunde la prueba de Romberg. Lo consideran una prueba del cerebelo, pero no lo es. Es una prueba de propiocepción. De hecho, Romberg hablaba de la neurosífilis, o tabes dorsal, que es una enfermedad que reduce la propiocepción. Y ese era el propósito de esta prueba, detactar el tabes dorsal.
Hablaba de un trastorno propioceptivo. Ese trastorno no tiene porqué estar en el sistema nervioso central. No tiene por qué ser tabes dorsal. Podría ser una neuropatía periférica. Podría ser espondilosis cervical. Podría ser deficiencia de vitamina B12. Es una prueba muy sensible pero no específica para problemas propioceptivos, siempre que sea en las estructuras axiales.
No detectará problemas en las manos. Pero si el problema está en las piernas y caderas, un problema propioceptivo, tendrá signo de Romberg. Y el síntoma que lo acompaña es que la gente le dirá que tienen inestabilidad en la oscuridad o en la ducha. Lo llamo el signo de la ducha. La gente se mete en la ducha, se enjabonan el cabello, cierran los ojos y pierden el equilibrio. Con frecuencia dicen que se marean en la ducha.
Parece signo de Romberg, una prueba de Romberg positiva. Se hace esta prueba, y es eso. Es una dificultad propioceptiva. Es un problema sensorial con la información que se transmite en los aferentes del huso muscular que van hacia el sistema nervioso central. Hemos evaluado las modalidades de sensación primarias, pinchazo y frío, que es la sensación termal, sentido de la posición, sentido de la vibración.
El tacto no es de gran utilidad porque se transmite por tantos subsistemas que la anomalía del tacto no es muy útil y además es muy insensible. De modo que por lo general no me molesto con el tacto. Si todas esas modalidades permanecen intactas, y sin embargo la persona tiene un síntoma que me hace pensar en problema sensorial, entonces hago las llamadas modalidades corticales. ¿Puede el sistema nervioso reunir información que proviene del sistema sensorial?
Cierre los ojos, sin mirar. Voy a ponerle algo en la mano, y quiero que lo palpe. Puede palparlo o moverlo como quiera, donde quiera, e intente decirme qué es. Yo diría que es un cuarto de dólar. Bien. Voy a hacerle una pregunta muy difícil simplemente para ver qué pasa. En un lado del cuarto hay una cara.
En el otro lado hay un águila. ¿Podría decirme sin mirar en qué lado está la cara? Este lado es la cara. Eso es. Correcto, puede abrir los ojos. Lo ha hecho perfecto. Solo quería mostrarles lo exquisitamente sensible que es esta modalidad sensorial secundaria o cortical. Eso significa que todos los nervios transmiten información con una alta fidelidad a la médula espinal, subiendo por el tálamo, hasta el lóbulo parietal donde todos sus recuerdos de este objeto estaban guardados en los lóbulos temporales.
Recopiló todo eso y dijo que era un cuarto. Es más, fue capaz de decir en qué lado de esto estaba la cara. El lado que es más suave que el que tiene el águila. La gente normal puede hacer esto increíblemente bien. Y no cambia mucho con la edad hasta que la gente llega a alrededor de los 80 años. Todavía pueden hacer algo así de preciso. Otra prueba es ésta.
Déme la palma de la mano. Cierre los ojos. Escribiré números en su palma, y usted me dirá qué números estoy escribiendo. Allá vamos. ¿Listo? ¿Qué número era ese? Tres. Bien. ¿Y este? ¿Cuatro? Bien. ¿Y este?
¿Nueve? Muy bien. Eso es grafestesia, la escritura en la mano. Y la otra es una bella propiocepción, la estereoagnosia. Tiene la capacidad de tomar algo en la mano, averiguar de qué se trata, una buena estereoagnosia. Y tiene una buena grafestesia. Si escribo en su mano, puede decirme qué es esa sensación. Esas son las modalidades corticales de la sensación.
Permítanme repasar lo que hemos hablado en el examen sensorial. Mucho depende del historial. Nos interesa el ritmo, la regla de longitud, y simetría frente a la asimetría. Luego nos centramos en las partes del cuerpo donde se encuentra el problema sensorial. Utilizamos la prueba de detección, la prueba de Romberg, para las dificultades axiales con propiocepción. Y luego vimos las modalidades primarias Pinchazo, toque suave, sentido de la posición, sensación de vibración, sensación termal.
Y si estas están bien, pasamos a las modalidades secundarias Grafestesia, estereoagnosia. En su caso, por supuesto, todo dio un resultado perfecto.
Language: PTB.
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Acho que, para a maioria das pessoas, o exame sensorial é a parte mais difícil do exame para ser compreendida. Demanda muita experiência e é, fundamentalmente e por definição, subjetivo. Não existe uma forma de ignorar o fato de que você precisa da cooperação da pessoa para ajudá-la neste exame. Ela precisa dizer para você “sinto” ou “não sinto”.
O histórico, é claro, será muito importante. Quando realizamos um exame sensorial completo ou detalhado, é quase sempre porque o paciente fez uma reclamação que indica que poderia ser um problema sensorial. Agora, nem todas as reclamações serão, de fato, reclamações sensoriais. Ou seja, nem todo mundo dirá “meu pé está dormente” ou “meu pé está queimando”.
Mas eles podem dizer “estou com dificuldade para andar”. E, como sabemos que a função sensorial é tão importante para andar, iremos pensar se não existe um problema sensorial que poderia ser responsável por esse distúrbio de caminhada. Algumas pessoas, é claro, reclamarão de um problema sensorial. “Meus pés queimam à noite. Meus pés me incomodam quando eu deito na cama à noite.”
Ou “tenho uma área dormente no meu rosto”, um caso ou outro. Quando você coleta o histórico deste paciente, o que é realmente crítico é Pensar consigo mesmo, “qual é a distribuição e o ritmo da doença?” Este é o truque que o permitirá saber como iniciar o que, por outro lado, poderia ser um exame neurológico infinito. Isso poderia levar horas e horas. Assim, as características que me interessam são relacionadas à distribuição desse problema.
É simétrico ou assimétrico? É mais provável que as doenças simétricas tenham origem metabólica, sendo uma doença sistêmica, do que uma doença assimétrica. É mais provável que as doenças assimétricas tenham uma causa estrutural, como a compressão de um nervo. A síndrome do túnel do carpo seria um bom exemplo deste caso. E segundo, onde a doença começa? Começa nos pés, nas mãos, no rosto?
O que apresento aqui é um princípio muito importante da neurologia, conhecido como a “regra da extensão” ou, como algumas pessoas chamam, “regra distal-retrógrada”. É intuitiva, óbvio, contudo, vale reiterar por que é tão valiosa. Se você tem um neurônio e seus processos celulares, dendritos e axônios: os axônios carregam a informação do corpo da célula, os dendritos carregam as informações para o corpo da célula.
Se você tiver uma doença metabólica naquele neurônio, não importa onde ele estiver, no sistema nervoso central ou no sistema nervoso periférico, ele será mais sensível ao metabolismo, mais provável de se tornar sintomático, quanto mais longo for, quanto maior a célula for. Essa é uma tarefa metabólica maior. Simples assim. Então, se você tiver um dendrito ou axônio muito longo, é provável que ele fracasse antes do que um menor.
Esta é conhecida como a “regra da extensão”. Então vamos considerar uma doença metabólica, um exemplo típico é o diabetes. Ela afeta os neurônios. Digamos que os neurônios sensoriais nos gânglios da raiz dorsal. Você esperaria que os dendritos mais longos fracassassem primeiro, e é onde o sintoma apareceria. Para ser específico, o que uma pessoa diria a você, que está começando a experimentar a neuropatia sensorial diabética?
Ela diria “meus pés queimam”, porque esses são os dendritos mais longos. E, à medida que a doença progredisse, talvez em anos, com certeza não rapidamente, mas em anos, os dendritos mais curtos seriam afetados. E, quando ela afetasse os joelhos, começaria a afetar as pontas dos dedos das mãos. Porque, apesar de tudo, os dendritos que vêm das pontas dos dedos possuem o mesmo comprimento dos que vêm dos joelhos.
Você não verá as pontas dos dedos afetadas até os joelhos serem afetados. E, quando ela alcançasse os cotovelos, seria um caso muito ruim. Agora afetaremos dendritos deste tamanho. Você começaria a sentir no peito, anteriormente no peito, porque são as terminações desses dendritos. E, à medida que piorasse e piorasse no peito, você afetaria os dendritos com apenas
este tamanho e, então, você sentiria no rosto, na distribuição do nervo trigêmeo. E, para ser preciso, você sentiria direto no topo da cabeça e na ponta do nariz. Os dendritos mais longos. E, por fim, mais e mais grave. Agora, você diz “Bem, isso nunca aconteceria. Quem vive tanto tempo para ter esse tipo de neuropatia diabética?”
É verdade. Provavelmente você não veria na neuropatia diabética, mas existem outras neuropatias, do tipo metabólica, que progridem dessa forma. A porfiria seria um exemplo, raro, mas é um exemplo. O que não segue a regra da extensão não é uma doença axonal ou dendrítica, nem uma doença neurológica, ou, por outro lado, é uma doença
do sistema nervoso central, não periférico. Sempre que você ouvir uma história de algo que não segue a regra da extensão, você deve pensar “não pode ser axonal nem dendrítica, deve ser desmielinizante ou central”. E esse é o tipo de coisa que você vai tentar classificar quando examinar o paciente.
Finalmente, você precisa conhecer o ritmo da doença. Com que velocidade ela avança? Ela começou ontem e está piorando ao ponto das mãos estarem dormente hoje? Seria uma doença axonal ou dendrítica muito rápida? Ou levaria anos e anos, como a neuropatia diabética? Se for muito assimétrica, afeta uma mão e a outra não, é pouco provável que seja uma doença metabólica.
Como o diabetes seria capaz de separar os neurônios que pertencem à mão direita daqueles que pertencem à mão esquerda? Isso não poderia acontecer, certo? Deve ser uma coisa local, e é onde você começa a pensar sobre os tipos de compressão das neuropatias. Então, com um pouco do histórico, como vamos fazer o exame sensorial?
Coletamos o histórico. Temos uma hipótese sobre isso em mente. É desmielinizante, não desmielinizante, simétrica, assimétrica, aguda, subaguda ou crônica. Agora vamos examinar o paciente. Bem, dividimos o exame sensorial em dois componentes, que chamamos de “modalidades primárias”. São os blocos que constroem a sensação. É a sensação de dor e térmica.
Chamamos de “nocicepção”, que significa informação nociva. Nocivo significa estímulos que podem danificar o tecido, como algo muito quente, algo muito frio, picadas. Elas são transportadas em terminações nervosas expostas, em fibras C, muito finas, fibras pouco ou não mielinizadas, de volta para o sistema nervoso central. Então temos uma informação não nociva, como uma vibração, sensação de posição e toque. Estas são transportadas por dendritos mielinizados, de grande diâmetro, que carregam as informações de volta para o sistema nervoso central.
Eu divido todas essas informações em nocivas e não nocivas, de lenta ou rápida condução. Essas são as principais modalidades de sensação. Dor e temperatura, vibração, sensação de posição, toque, são os blocos que constroem a sensação. Agora, o segundo componente do exame sensorial é o que chamamos de modalidades corticais, ou modalidades secundárias, nas quais o cérebro pega as partes componentes da sensação e as transforma em algo com significado.
Consegue dizer o que colocamos em sua mão sem você ver? Se eu escrevo um número na sua mão, você pode me dizer qual? Você sente ou não? É claro que este não é o nervo trabalhando, mas o córtex. Então vamos começar com as modalidades primárias. Nos velhos tempos, esse é um ponto histórico, tínhamos este instrumento muito útil, chamado de roda de Wartenberg. Agora, infelizmente, está em desuso.
Parece uma ferramenta de tortura medieval, mas, na verdade, era um dispositivo muito útil. Ele tem pinos, e você pode subir a perna ou o braço com este instrumento e dizer “quando você começa a sentir?” E você poderia facilmente demonstrar a regra da extensão. Você descobriria quando os joelhos e as pontas dos dedos começam a ser afetados. Então você diria “é um problema da regra
da extensão, é perfeitamente simétrico”. Deve ser uma doença metabólica como diabetes ou álcool. Reunindo os suspeitos comuns. Você faria esse teste rapidamente. Além disso, você poderia usá-lo para algo mais útil. Se você desconfiasse que o problema é uma doença na medula espinhal, poderia examinar o nível sensorial no tronco. Observe, como eu já disse, não importa o quanto a neuropatia esteja grave, ela nunca produzirá um nível no tronco abaixo do qual as coisas são anormais e acima do qual as coisas são normais.
Como ela se agrava o suficiente para afetar o tronco, ela começa anteriormente e abre como uma árvore de Natal no tronco. Não vai subir. Se você observar um nível sensorial no tronco, abaixo do qual as coisas são anormais, acima do qual as coisas são normais, é uma doença da medula espinhal, uma mielopatia, um dos distúrbios neurológicos mais importantes que você pode identificar, porque é uma emergência muito grave
Por exemplo, uma metástase que comprimi a medula espinhal produz esse distúrbio. E pode ser um risco de vida ou do membro, e você precisa diagnosticar rapidamente. Então, sempre procuramos um nível sensorial no tronco, e isso tem funcionado. De fato, isso me lembra de usar meu Purell antes de tocar um paciente. Temos HIV.
Temos Hepatite C. Agora não usamos mais a roda de Wartenberg porque, é claro, ela pode transmitir doenças entre os pacientes. O que temos são estes pequenos pinos descartáveis. Eles não são tão pontudos. Não são tão bons quanto a roda de Wartenberg, mas são seguros. Então, para cada paciente, você retira e usa esse pequeno pino.
E vou tocá-lo levemente com ele e você vai sentir como é. Você pode sentir que pontudo, certo? Sim. Feche seus olhos e me diga se eu toco você com a extremidade arredondada ou com a pontuda. Feche seus olhos. Era a extremidade arredondada ou pontuda? Pontuda.
E agora? Arredondada. Arredondada. Arredondada. Pontuda. Pontuda. Arredondada. Então você vê, ele pode me dizer a diferença entre a ponta arredondada e a pontuda com precisão.
Mas ele não é um dispositivo pontudo e você pode cometer um erro. Se você o colocar onde há muitos calos e tocar com a extremidade pontuda e não tocar com firmeza, a pessoa pode dizer que é uma extremidade arredondada. Não é perfeito. Melhor usar a sensação térmica, que usa o mesmo sistema, os sistemas não mielinizados, de diâmetro pequeno, exatamente o mesmo sistema, mas não machuca a pessoa.
A sensação fria não pode machucá-lo, você não pode fazer um buraco com isto, e é a mesma coisa. Parece gelado? Sim. Você pode sentir bem, com clareza? Sim. Então, feche seus olhos e me diga se eu tocar você com algo que é frio ou algo que não é frio.
Frio ou não? Frio. Frio. Frio. Diferença? Não frio. Não frio. Frio. Frio.
É interessante, pois minhas mãos estão frias por causa da sala, e ele está com dificuldade para distinguir o frio da minha mão, que está bem fria, por conta do frio deste dispositivo, que está parado há tanto tempo que já não está tão frio. Vamos tentar mais uma vez. Sinta a sensação de frio. Sim. E aqui temos a sensação de ausência de frio. Sim. Vamos tentar novamente.
Feche seus olhos. Não frio. Frio. Não surge nenhuma pergunta na sua mente neste momento? É um pouco- Um pouco apertado. Um pouco difícil. Sim. Você vê, é um pouco enganador. Não uso calor, embora o calor também funcione, porque não posso julgar o quão quente o estímulo é e tenho
PARAGRAPH: 12:16.655 --> 12:18.353 medo de queimar a pessoa.
Então não uso calor, uso o frio. Você pode ver um truque aqui. Isso demanda muita cooperação, e você pode ver de onde vêm as fontes de erro. Em qualquer caso, é quente ou frio. Agora, vamos ver a sensação de vibração. Esta é uma das mais importantes que vamos examinar.
Para este fim, usamos um diapasão de 128 ciclos por segundo. É um estímulo direto para os fusos musculares, que é o proprioceptor intramuscular. Sente o zumbido? Sim. Bom. Vamos fazer isso na sua mão. Feche seus olhos. Sente o zumbido?
Sim. Diga quando ele parar. Vamos ver por quanto tempo ele pode sentir o estímulo. A partir da minha experiência, -- Parou. --ele já apresenta resposta normal. E o coloco contra mim mesmo como uma comparação. Uma pessoa perde, talvez, 10% da sensação de vibração a cada década após os 60 anos.
Tenho 64. Minha sensação na mão é quase igual à dele, embora ele seja 30 anos mais jovem. Vamos tentar no tornozelo. Dê-me o seu pé? Consegue sentir? Sim. Diga-me quando ele parar. Parou.
Vou testar novamente em mim mesmo. E estou feliz por dizer que temos a mesma resposta aqui também. Então nossos proprioceptores intramusculares estão funcionando muito bem. Outro teste que é muito usado pelas pessoas é a sensação de posição. Vou mover seu dedo para cima ou para baixo. Sem olhar, diga-me quando ele sobe ou desce. Feche os olhos. Para onde?
Para baixo. Para onde? Para baixo. Observem que estou fazendo movimentos minúsculos. Eu fecho os meus olhos e tento fazer o menor movimento que eu possa sentir. Para cima. Imediatamente, ele sente. É muito, muito preciso.
Se você segurar seus dedos em cada lado da articulação, não dará chance para a pessoa saber se vai para cima ou para baixo através da pressão relativa acima ou abaixo da unha em cada lado. Você pode fazer o mesmo no dedo do pé. Mas não há necessidade de fazer o teste lá. Agora, outra forma para testar este mesmo sistema nas estruturas axiais, nos membros, em particular as pernas, é o teste de Romberg.
Então quero que você fique em pé assim. Preste atenção. Coloque seus pés juntos como um soldado. Olhe para o canto. Estou atrás dele. Estou olhando os tendões das suas panturrilhas. Feche seus olhos. Muito estável. Na verdade, quase não há diferença entre seus olhos abertos e fechados.
Bom, sente-se. Rombergismo, ou teste de Romberg positivo, seria uma pessoa que fica em atenção, olhando para a distância, e começa a balançar porque está tirando sua correção visual do chão. E, então, se fecha os olhos, pode até dar um passo. Agora, você não precisa dar um passo para ter um teste de Romberg positivo.
Os tendões podem dançar. Você pode observar os tendões tentando manter a pessoa em pé com seus olhos fechados. Ou seja, é um problema proprioceptivo quando a pessoa não usa a correção visual. Várias pessoas erram o teste de Romberg. Acho que eles pensam que é um teste cerebelar. Mas não é um teste cerebelar, é de propriocepção. Na verdade, Romberg estava falando sobre neurossífilis, tabes dorsalis, que é uma doença que anula a propriocepção.
E este era o ponto do seu teste, reconhecer a tabes dorsalis. Ele estava falando sobre um distúrbio de propriocepção. Esse distúrbio não precisa estar no sistema nervoso central, e não precisa ser tabes dorsalis. Pode ser uma neuropatia de periferia. Uma espondilose cervical. Deficiência de vitamina B12.
É um teste muito sensível, mas inespecífico para problemas proprioceptivos, visto que está nas estruturas axiais. Não vou colocar um problema em suas mãos. Mas se o problema for nas pernas ou no quadril, o problema proprioceptivo, você tem rombergismo. E o sintoma que surge é que a pessoa dirá que fica instável no escuro ou no chuveiro. Eu chamo de “sinal do chuveiro”.
As pessoas entram no chuveiro, ensaboam seus cabelos, fecham os seus olhos e perdem o equilíbrio. Muitas vezes elas dizem “fico tonto no chuveiro”. Isso parece rombergismo, o teste de Romberg positivo. Faça este teste. É uma dificuldade proprioceptiva. É um problema sensorial, com as informações sendo carregadas para aferentes de fusos musculares que vão para o sistema nervoso central.
Então, testamos as principais modalidades de sensação, picada e frio, que são as sensações térmicas, a sensação de posição da articulação e a sensação de vibração. O toque, por si só, não ajuda muito, porque envolve tantas substâncias que, na anormalidade, não é muito útil e também é pouco sensível. Então não me preocupo muito com o toque. Se todas essas modalidades estiverem intactas, e a pessoa tiver um sintoma que faz com que eu desconfie de um problema sensorial, eu farei, então, as modalidades corticais.
O sistema nervoso pode reunir informações que vêm do sistema sensorial? Então feche seus olhos e não olhe. Vou colocar algo na sua mão e quero que você sinta. Você pode sentir ou movê-lo à vontade, da forma que desejar, e me diga o que é. Eu diria que é uma moeda de 25 centavos. Bom.
Agora, vou fazer uma pergunta difícil para ver o que acontece aqui. Em um lado da moeda temos um rosto e do outro lado temos uma águia. Veja se consegue me dizer em qual lado está o rosto, sem olhar. Este é o lado do rosto. Está certo. Correto, você pode abrir os olhos.
Você acertou na mosca. Quero lhe mostrar o quanto é sensível esta modalidade secundária ou cortical. Isso significa que todos os nervos estão transportando informações com alta fidelidade, para a medula espinhal, através do tálamo e todo o lobo parietal, onde suas memórias estão localizadas nos seus lobos temporais. Ele está unindo tudo. Então isto é uma moeda.
E, além disso, ele pode dizer qual é o lado do rosto. O lado mais liso é o lado com a águia. As pessoas normais podem fazer este teste muito bem. E esta propriedade não muda muito com o envelhecimento, até a pessoa ter 80 anos ou mais. Ela ainda pode fazer o teste com precisão. Outro teste é este. Dê-me a palma de sua mão.
Feche os olhos. Vou escrever números na sua palma e você me dirá quais são. Vamos lá? Pronto? Que número é este? Três. Bom. E este? Quatro?
Muito bom. E este? Nove? Muito bom. Isso é grafestesia, escrever na mão. E a outra bela propriocepção, esteriognosia. Ele tem a capacidade de fazer algo com sua mão, descobrir o que é, boa esteriognosia, E ele tem boa grafestesia.
Se eu escrever na sua mão, ele pode me dizer qual é a sensação. Estas são as principais modalidades corticais da sensação. Então vamos revisar o que conversamos sobre o exame sensorial. Grande parte depende do histórico. Estamos interessados no ritmo, na regra da extensão e na simetria versus assimetria. Então nos focamos, nos dedicamos às partes do corpo onde está o problema sensorial.
Usando o teste de triagem, o teste de Romberg, para dificuldades axiais com propriocepção. E então examinamos as modalidades primárias, picada, toque suave, sensação de posição da articulação, sensação de vibração, sensação térmica e, se todas estiverem bem, vamos para as modalidades secundárias, grafestesia, esteriognosia. No caso dele, é claro, tudo está perfeito.