Name: HPIM 21e (Video V7-04) - 17778259

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Upload Date: 2024-05-21T00:00:00.0000000

Transcript: Language: EN.
Segment:0 .
The motor examination has several components to it. We like to look at tone; power; bulk, which would include looking at the muscle, as you'll see in a minute; and then lastly, we stand back and we look to see if there are any extraneous movements or too little movements. So let's start with muscle power. There's thousands of muscles in the body, of course. And it's impossible to check every single muscle.
So in fact, we depend an enormous amount on the patient's history. If a person comes to us complaining of weakness or difficulty walking, falling, trouble using their hand to write or to drink from a coffee cup, then, obviously, we're going to emphasize those individual muscles. It's impossible to screen every single muscle in the body. So how would you start in a sort of a screening way for an otherwise normal patient?
Well, there's a couple of little tricks that we use for doing that. Then I'll show you how to examine individual muscles for power. One of the good tricks here is to get the nervous system to do a natural act. It's easier to tell whether something's wrong with the nervous system if it's having trouble doing a natural act than you putting the person through some unnatural and odd maneuver.
So a good one is to put your hands out here, Allan, in front of you. Palms up, fingers wide apart, eyes closed, as if you were holding a pizza tray. You're supposed to wait 5 to 10 seconds or so. You can see that he keeps his hands fully supinated. And I often say, just make believe you're holding a pizza tray in your hands, normal. You can relax.
An abnormal reaction would be something like this. A person close their eyes, and then over a 5 to 10-second period, you would see pronation and flexion of the affected side. That would be a mild case of a supranuclear-- to get back to what we talked about earlier with regard to the facial weakness-- a supranuclear kind of weakness which you otherwise might not notice.
And in fact, if you pull and push on the individual muscle, you might not find the difficulty, but you can see this. Same thing can be done with the leg. You have the person lie flat on their back. Lift one leg and hold it about 45 degrees above the horizontal. And in about 10 seconds or so, you see that the legs sort of in-turn and descend.
That's the kind of thing you'd see in a mild stroke, for example, with a hemiparesis, weakness of one side of the body. There aren't too many other good screening tests other than gait. And we're going to cover gait when we talk about coordination. We will watch walking up and down. Gait is another way of picking up a subtle weakness that you might not see otherwise.
Well, let's say we were going to examine individual muscles for muscle power. Let me show you how we would do this. Let me have your hand here, Allan. We're going to test the muscles of the thenar eminence. That's these muscles here in the thumb, this big group of muscles here that move the thumb around. I'm going to ask the person to lift, hold their hand in this plane.
Lift that thumb up like that. And hold it in that position and don't let me put it down. I'm going to put maximum pressure here. And I can't overcome that. Now, when you test the muscle like this, you should press near the fulcrum and not take full mechanical advantage because you can overcome even a powerful guy like him if you go away, far from the fulcrum. So if you turn your hand over, hold that thumb up in this posture, and don't let me put it down, you could see that I can make it come down if I come way out here.
So what you do is you go near the fulcrum, and you see whether you can overcome this. Most people in the world use the British Medical Research Council grading system for muscles. Let me explain how those work. If there's no movement at all, not a flicker of movement in an individual muscle, not any movement of the joint and no palpable movement of the muscle involved, we'll call that a 0.
No movement at all. If you can feel the muscle contract under your fingertips, but it doesn't move the joint, we'll call that a 1. If the person can move the joint, but only with gravity eliminated-- so I would turn the hand this way and say move that thumb. So they can move the thumb with gravity eliminated. If you don't eliminate gravity, they can't lift it, call that a 3.
If they can lift it against gravity and resistance but it isn't normal, it's less than normal, this is a judgment call. You would call that a 4. And if it's normal, we'll call it a 5. It's remarkable, the inter-rater reliability of such a simple scale. Most of the time, if I were to say something is a 4-- that is, they can move against gravity and resistance, but it isn't normal-- another examiner, another experienced neurologist would probably agree with that.
Now, of course, this depends on the person trying. They have to try. And if they're not willing to try, then it's much more tricky to be absolutely sure. And I'll show you a trick in a minute of how we can deal with somebody who's putting on weakness, who's trying to exaggerate a deficit. But by and large, it requires our being able to get full cooperation out of the person in order to use this MRC scale of 5.
You'll hear some neurologists add pluses and negatives to this, sort of make a 10-point scale out of it. I don't find that helpful. I think that is cutting the apple just too thin. And it isn't really very useful. Now, let's examine a few muscles here and show you how this would actually apply. Very often, people come with a problem in the upper extremity, and you want to examine the brachial plexus.
So one good way of doing that is to have you get off the table here. And let's have you turn around and face that way and stand about like that. Put your arms straight out in front of you. Don't let me push them down. So I'm going to push them down hard. What I'm looking for is whether his scapulae can be held tightly against the wall of his chest.
If he were weak, this scapula would wing out. Another way of bringing that out is to have you put the wrist back and push against my hand. And you could see it holds nice and flat against there. Same is true here. You can do the same thing by having a person push against the wall. What we're testing is this long thin muscle, the serratus anterior muscle, commonly affected when there's a brachial plexus problem.
Put your hands on your hips now. And push back against resistance, against me. That's very good. Now we're testing these muscles here, the rhomboid muscles. You can actually feel these muscles contract. Push back and relax, push back and relax. And they're very strong. I can't overcome them.
You could try that, as you see, on both sides. Another way of testing these rhomboids is to have you put your hand behind your back and push out against me. Push me away. You can see those are not particularly strong muscles. If I get way out far from the fulcrum, I can overcome that. But that's normal, completely normal function of those big muscles. Let's test some other more proximal muscles.
We're going to ask you to put your arms up against resistance when I tell you to do so. Up against resistance, go ahead and do it. Relax. Let's do just one side now. It's this muscle here. Relax. Suprascapular muscles contracting right there. Push out and push back, very good.
Now, let's try the infrascapular muscles. Hold it right there. This is the infraspinatus. This is the supraspinatus. Hold that elbow in. I want you to rotate that out against resistance. Push against there. And that's this muscle right inside here, the infraspinatus muscle.
I can try that on both sides, but I won't do that. Then cough.
COUGHS: Latissimus dorsi, you can see that contracting there. Do it again. See the latissiums dorsi contract on both sides. So we've looked at a number of muscles on the back-- supraspinatus, infraspinatus, the rhomboid muscles, the serratus anterior muscle, and these big long muscles of the back. So if somebody had a brachial plexus problem, you'd probably be able to see it there.
COUGHS: Then we have the person turn around and face us. Put your arms out in front of you now, and bend them slightly. Very good. Push them together. Push your fists together. Good. This is the pectoralis major that you can see contracting there that I'm testing.
COUGHS: Push them together. Very good. Now, what I'd like you to do is put your arms up about that high and raise this one against resistance. This is the deltoid muscle. Raise it up hard. That's this deltoid muscle right there, the lateral deltoid. Do it on the other side.
COUGHS: Hands out in front of you. Raise that muscle against resistance. Raise it right up. That's it, good, perfect. Raise it right up against resistance. That's the anterior deltoid muscle that I'm feeling right here around the shoulder. Good. Now, bend your arms.
COUGHS: And don't let me straighten it out. This is the biceps brachii right here. Don't let me straighten that out. Very good. Now, straighten that arm all the way out, and don't let me bend it. This is the triceps muscle. The triceps muscle here. Now, hold your arms against your sides again.
COUGHS: The elbows against your sides. I want you to lift that against resistance. Push it up. Here it is, the brachioradialis muscle. You see it there. Brachioradialis muscle there. Good. Turn your arms over, like this, and don't let me turn them back.
COUGHS: These are the pronators. Turn them out like that, and don't let me turn them over. These are the supinators of the wrist, very strong. Hold your wrist back in a fist. Don't let me push them down. These are the extensors of the wrist. Fingers out like that. Don't let me push them down. Extensors of the fingers.
COUGHS: Can you make that movement? These are the lumbricals. Do that on this side. Very good. Turn your hand over and open them up. And don't let me move those around. Hold them really stiff, these little muscles of the hand. And then if you come back to the thumb, you can really test all the major nerves of the hand by just measuring the thumb's strength.
COUGHS: So let's do this movement again. Up like that. Hold it up. Median nerve muscle. Flex that first joint. And don't let me straighten it out. Another median nerve muscle. Push that finger against that little finger. And don't let me pull it out.
COUGHS: This is the opponens, another median nerve muscle. These are all muscles inside this thenar eminence here. And I want you to turn that over and hold it up. And don't let me push it down. Don't let me push it down. Very good, perfect. And then turn your hand over, and push with that little finger, that finger out there. See that muscle expanding right there?
COUGHS: First dorsal interosseous muscle, an ulnar nerve mediated muscle. So we could test all those individual muscles. Now, we would only do that if the person really had a complaint that was related to that problem. Let me see you do a deep knee bend, and then come back up. Strengthen the proximal hips. Stand straight up without-- that's very good. A lot of people will tell you, I have trouble going downstairs, trouble going upstairs, trouble getting up off the toilet without using my hands.
COUGHS: That would indicate to you there's probably some weakness of the proximal hips. Let's have you lie down here for a minute. And let's test some muscles lying down in the lower extremity. So lie right down. Lift this leg up and just hold it up. We're looking for drift now. They're very analogous to what I've showed you in the upper extremity.
COUGHS: 10 seconds in that position, doesn't drift. I'm not going to do it on the other side. Put it down. Lift that leg against resistance. The iliopsoas muscle, very strong. Let's see you do it again. Very good. Push your legs together, hard, really hard. The adductors of the leg, obturator nerve, very strong.
COUGHS: Hold your toes up that way, and don't let me put them down. These anterior tibial muscles here, these big ones that are standing out, very strong. Push down on the gas pedal, very strong. That's the gastroc-soleus compartment back here. Push out against me. These are the evertors. Push in against me, the invertors.
COUGHS: Push in against me, invertors. Pushed out against me, evertors of the leg. Now, let's say somebody comes to you and they say, you know, I'm weak in one leg. And yet when you watch them walk, you're a little suspicious about it. Let me teach you something called the Hoover test or the Hoover maneuver. Hoover was actually a general practitioner in Cleveland.
COUGHS: And he reported this test which a lot of us use to try to decide whether a kind of weakness is real. The concept of it is very simple. When a normal person tries to push up with one leg, they push down with the other leg. Let me prove that to you. Lift up against me, strong power, that left leg. You'll see how powerful. The other one is contracting.
COUGHS: I can't overcome that right one. So what I say to people is, I'm going to test your-- he says, he's paralyzed in the right leg, can't move it. I go to test it. And I say, push down. And he can't push down. He says, I can't push down. You say, try really hard. Tries really hard, can't push down.
COUGHS: So I say, well, let me test the strong leg. And I subtlely put my hand under the paralyzed leg, and I say, push up. And lo and behold, I can lift this guy on his head by that pushing down, enormous power of pushing down of his right leg. So I've demonstrated to myself that that right leg is not paralyzed. Most people don't realize, they don't realize this is happening to them.
COUGHS: Good. Now you can sit up. That can be done in the upper extremity. If somebody says they have a paralyzed right arm, you can take a similar stance. You can have them push together. Put your hands together. I want you to push together as hard as you can. And you go to pull like that.
COUGHS: So now, imagine a person who says to you, I'm very weak in my right arm. And let me test it. I go to test his right arm, it's very weak. I say, push. He says, I can't push. I say, well, all right, let's test your good arm. Push with your good arm as strong as you can. And I'm actually pulling on that weak arm.
COUGHS: And I can't overcome the enormous power of his so-called weak right arm. It's very difficult for people to make a midline motion like this and not engage both sides. So you could sort of get around the idea if somebody's trying to tell you that they're weak when they're not weak. So that's power. Now, tone is a real art and more than a science.
COUGHS: Muscles have an inherent tone to them. If you take a limb and you say to the person, relax completely, let me do all the work, and you move it passively, a normal person, like this, actually has very little tone, but it's not zero. You notice I sort of close my eyes when I do this. I don't know why I close my eyes. It helps me to feel it better, what it feels like to move a normal limb passively.
COUGHS: Very low tone, but not zero. If you've ever felt somebody who has reduced tone, let's say, he was in a, god forbid, in a horrible motorcycle accident, and he tore all the brachial plexus apart and didn't have any innervation to this arm, this arm would be flaccid. And when I moved it, it would be like moving a rag doll. It would not feel normal. Then that would be decreased tone.
COUGHS: Cerebellar disease also produces decreased tone, but not so dramatically so. Then there's normal tone. That's what he has, a little bit of tone, not decreased. And then there's increased tone. So I go to bend this limb, and it feels stiff to me. Sometimes, a good way of doing this with some people is to do it with their head and neck. So you say, relax completely.
COUGHS: Let me move your head around. That's fairly relaxed. Not zero tone, but pretty good. Some people just can't relax. You move that, and it's just stiff. Now, it turns out there's three kinds of increased tone or stiffness or rigidity. Those are all synonyms. One is called spasticity.
COUGHS: Spasticity is a velocity-dependent stiffness, meaning if I move the limb quickly, it will be stiff. So if I go to bend it, I would feel a catch, and then it would give. If I move it slowly, it tends not to be stiff. Velocity-dependent stiffness, that's spasticity. And spasticity is a sign of supranuclear disease of the corticospinal tract. It's a kind of thing you'd see in an MS patient or a stroke patient.
COUGHS: So if you move the limb quickly, it'll catch. Move the limb slowly, it doesn't catch. We sometimes call that clasped knife because it feels like bending a knife, it catches, and then it gives, like a clasp knife-- clasp-knife stiffness. Second kind of stiffness is completely independent of velocity. I take the limb.
COUGHS: I move it slowly, it's stiff. I move it quickly, it's stiff. It's always stiff. It's like bending a lead pipe. And so we call it lead-pipe stiffness. Lead-pipe stiffness is the kind of thing you see in extrapyramidal diseases. And the prototype there would be parkinsonism. Parkinsonism produces lead-pipe stiffness, whether it's Parkinson's disease or a drug-induced parkinsonism or some other disease that produces parkinsonism.
COUGHS: It's a different kind of stiffness. And if I superimpose a tremor on that kind of lead-pipe stiffness, Here I'm bending this, it's stiff. Imagine it being stiff. And let's put a tremor on it-- tatatah, tatatah, tatatah, tatatah. Do you feel that? Tatatah, tatatah, tatatah. Doesn't actually make that sound, of course.
COUGHS: I'm making the sound for you, adding a little sound effects. That is called cogwheeling. Cogwheeling is a tremor superimposed on a kind of stiffness. So with Parkinson's disease, where we have stiffness and tremor, we often feel this cogwheeling. And you often feel that in the neck. Move the person around, you can feel this sort of tatatah, tatatah tremor superimposed on the stiffness.
COUGHS: The third kind of stiffness is a very interesting one we call paratonic rigidity. It's a kind of rigidity which varies in severity with the effort of the examiner. I did not misspeak there. It's my mental effort which determines how stiff he's going to get. It has to do with the reaction between the two of us. So what I want you do, Allan, is I want you to make believe that you had a stroke.
COUGHS: Your arm is in this position, very stiff, spastic, can't move it. And I'm going to test you. But actually, you're faking. You're faking. You've had an accident at work. And you're trying to get out of work. But I don't know that. And I'm trying to figure out whether this is really an injury to your brain or whether you're putting it on.
COUGHS: So try to fake it. Try to fake that weakness of that arm. And let me just move you passively. Remember you're weak and stiff. So you'll notice that when I pull hard, he pushes hard. And if I don't pull hard, he doesn't push hard. The more I pay attention, the worse he gets. I mean, for example, do you follow the Patriots? Yes.
COUGHS: How are they doing this year? They're doing pretty well. They could be doing better. They're not-- Don't forget, you're supposed to be stiff in the arm. Oh, right. See, when we talk about something else, it goes away. When I talk about this, it comes back. When I push, he pulls.
COUGHS: When I pull, he pushes. It's a very specific feeling when you're examining a person like this. That's a factitious weakness. That's a person trying to look like they're weak and stiff, when, in fact, they haven't had a stroke or a brain injury. It's called gegenhalten. Now, the trick about it, gegenhalten-- it means paratonia-- the problem is that there are real organic brain lesions that cause that same kind of stiffness.
COUGHS: Those are frontal lobe lesions. And so you have to decide, do I think it's a frontal lobe disease, or do I think that the person is putting this on for some reason or another? So those are a few tricks to try to separate what you might think of as organic weakness from psychogenic kinds of weakness. So that's tone. Power, tone, bulk, and the appearance of the muscle.
COUGHS: So what we should do is we should actually look at the muscle, feel the muscle, and hit it with the reflex hammer. So let's look at some muscles in the upper extremity. Here's a brachioradialis muscle here. You can feel that muscle. You have to get used to what it feels like to feel a normal muscle. It's not wasted. It isn't thin.
COUGHS: Let's hit it directly and see what it does. You can see I can make it jump by hitting it directly. This is a so-called myotatic reflex or a direct muscle excitability. When I hit a muscle, I can activate those sodium channels, I can make the muscle retract. This is not a reflex. We're coming to reflexes, we'll do that later. This is a direct muscle excitability.
COUGHS: This is a very useful thing to do. Because if this muscle were weak, and he couldn't use the brachioradialis, I would wonder, is it a nerve damage or is it a muscle problem? So I would tap directly on the muscle. If this reflex were absent, I would think, maybe this is a muscle problem, a myopathy. Whereas if this reflex is intact, I would think, well, maybe it's a nerve problem.
COUGHS: And then I would go on and test the actual reflexes, which we'll talk about in another segment. In any case, there is direct muscle excitability. You have to learn to see what muscles look like. What do they look like? The thenar eminence, a nice bulge there. Notice I'm 64 years old, he's 30-- 3. We both have a reasonable thenar eminence, even though his biceps are much bigger than my biceps.
COUGHS: It's best to look at these small muscles if you want to decide, is something wrong with somebody? As opposed to in good shape versus not in good shape or just a person with big muscles versus small muscles. Look at these small muscles. Are they thinner than they should be? Now, there's something here that's very important. And that is, what does it mean to see spontaneous activity of a muscle?
COUGHS: This blends in with the problem of the whole issue of movement disorder. What might we see by just looking at him, watching him, or looking at the muscles? Well, you might see the muscles contracting spontaneously. Probably all of us have experienced this, where a muscle will twitch. Very common place for this to happen is around the eye, where for a few days the eye will be twitching.
COUGHS: Now, that actually is a motor unit that's acting up. It's a motor neuron, it's axon. All the muscle fibers attach to that one motor neuron. Fire it once, and the muscle does that. Now, that's called a fasciculation. Fasciculations are only meaningful in the context of weakness and wasting. So if I were to see fasciculations in a muscle that otherwise was normal, I wouldn't worry about it.
COUGHS: A lot of people, of course, do worry about it. A lot of patients do, particularly, of course, when the patients are medically sophisticated-- doctors and nurses and the like-- because they'll worry that they have ALS, motor neuron disease, because they will have read that people with motor neuron disease have fasciculations. And they do, of course, have fasciculations. But that's not the problem, is it?
COUGHS: The problem is not the fasciculation. The problem is that those patients have weakness and wasting. Now, they have a motor neuron disease, a lower motor neuron or infranuclear disease, as opposed to the supranuclear problems that we've already talked about. You should also stand back and notice, as you're taking the history and doing your exam, are there any movements that shouldn't be there?
COUGHS: So you're looking at the person. And of course, all of us are adjusting ourselves. We're blinking and perhaps sighing and making deep breaths, all that sort of within normal limits. But what if you see too much of that? Well, this is, of course, an art. When do you begin to say to yourself, I think there are too many movements? What you're seeing in me now is what we would call chorea, a kind of dance, which is what chorea means.
COUGHS: Too many movements. It's as if the rheostat has been turned up and the usual number of spontaneous moves have become increased in number. There's a whole array of such movement disorders, the most important of which would be myoclonus, quick jerks. Chorea, semi-voluntary looking movements of this type, often incorporated into normal movements. Big chorea, sometimes called ballism, where a limb goes flinging off into space.
COUGHS: Twisting movements in the abnormal postures, so-called dystonias. Moving dystonias, called athetosis, snake-like movements from one twisted posture to another twisted posture. Akathisia, that's the inability to stand still, constant ruminating and moving about. And finally, tics. Tics are habits, the things that we do which are semi-voluntary, like clearing our throat
CLEARS THROAT: , sniffling, and sometimes making odd sounds. And of course, it's normal if there's a minimum number of these. But if they become very exaggerated, then you have a disease that is sometimes called the Georges Gilles de la Tourette syndrome. So movement disorders are a spectrum. You have to stand back and decide, where is the rheostat set?
CLEARS THROAT: Is it too high? Is it just right? Or is it too low? Is the limb stiff and slow? Are there too few spontaneous movements? How would I notice that? Well, the best way is in the face. You're watching this person. And as you're talking to this person, you notice he's not blinking often enough.
CLEARS THROAT: He's not moving the corners of his mouth the way normal people do. When he stands, he tends to be flexed forward and doesn't stand up straight. And when he walks, he doesn't swing his arms normally. This would be known as bradykinesia. Bradykinesia is another word for what most people would call parkinsonism. It's that kind of extrapyramidal paucity of spontaneous movements.
CLEARS THROAT: So it's a spectrum, isn't it? From no movement, akinesia; to too little movement, bradykinesia; to just right; to too many-- myoclonus and chorea and athetosis and dystonia and tics. And to recognize these things takes time, takes skill. You have to understand how much you allow within normal limits. What we're looking at here, of course, is a normal person.
CLEARS THROAT: He has a normal facial expression. He does adjust himself. He does blink his eyes. But not too much, not too little. As the three little bears would say, just right. Just right. That's what we want to look for. So we're looking for spontaneous movements or too little movement.
CLEARS THROAT: So let me review what the motor examination is. It's an examination of power on a scale of 0 to 5, the Medical Research Council scale of 0 to 5; bulk and appearance, the appearance of the muscles and the spontaneous reaction; tone, that inherent stiffness which ought to be just right, not increased and not decreased; and then whether or not there are any spontaneous abnormalities of movement. Are there too little?
CLEARS THROAT: Bradykinesia. Or too much? Dystonia, chorea, athetosis, tics, and the like. So I hope that gives you a good approach to the motor examination.
Language: ES.
Segment:0 .
El examen motor tiene varios componentes. Queremos evaluar el tono, fuerza, masa, que incluye observar el músculo, como veremos en un minuto, y finalmente, nos alejamos para observar si hay movimientos involuntarios o muy pequeños. Comenzaremos con la fuerza muscular. Hay cientos de músculos en el cuerpo, obviamente. Y es imposible revisar cada uno de ellos.
Así que dependemos en gran parte del historial médico. Si un paciente llega quejándose de debilidad o dificultad para caminar, caídas, dificultad para escribir o tomar una taza de café, obviamente debemos enfocarnos en esos músculos individuales. Es imposible examinar cada músculo del cuerpo. Entonces, ¿cómo comenzamos a evaluar un paciente que por lo demás está normal?
Bien, usamos algunos trucos para ello. Así que les mostraré cómo evaluar la fuerza muscular individual. Un buen truco es hacer que el sistema nervioso haga un acto natural. Es más fácil detectar problemas con el sistema nervioso al realizar un acto natural que sometiendo al paciente a una maniobra extraña o poco natural.
Una buena forma es colocando sus manos aquí, Allan, frente a usted. Las palmas arriba, los dedos bien separados, los ojos cerrados, como si sostuviera una pizza. Debe esperar entre 5 y 10 segundos. Pueden ver que él mantiene sus manos totalmente en posición supina. Como siempre digo, solo sosteniendo una pizza, un movimiento normal. Ya puede relajarse.
Una reacción anormal sería algo como esto. La persona cierra los ojos, y luego de 5 a 10 segundos verán un movimiento de pronación y flexión en el lado afectado. Ese sería un caso leve de-- volviendo a lo que hablamos antes acerca de la debilidad facial-- un tipo de alteración supranuclear, que de otro modo podría no ser notorio. De hecho, si se contrae o estira el músculo individualmente, podrían no encontrar dificultad alguna, pero pueden observar esto.
Se puede hacer lo mismo con la pierna. Pida al paciente que se acueste sobre su espalda, levante una pierna y sosténgala a unos 45 grados de la línea horizontal. En unos 10 segundos más o menos verán que la pierna se vuelve hacia adentro y desciende. Ese es el tipo de síntomas que verán en un accidente isquémico transitorio AIT, por ejemplo, con hemiparesia y debilidad en un lado del cuerpo.
No hay muchas pruebas tan buenas como la de la marcha. Cubriremos el tema de la marcha cuando hablemos de coordinación. Observamos al paciente caminar arriba y abajo. La marcha sirve para detectar una debilidad muy sutil que de otro modo podría no ver. Bien, digamos que queremos evaluar la fuerza muscular en músculos individuales. Déjenme mostrarles cómo se hace. Deme su mano, Allan.
Vamos a evaluar los músculos de la eminencia tenar. Esos son los músculos de acá, en el pulgar, este grupo grande de músculos que ayudan a mover el pulgar. Voy a pedirle al paciente que levante y sostenga la mano así. Levante el pulgar de este modo. Sosténgalo en esa posición y no me deje empujarlo hacia abajo. Voy a hacer presión máxima acá. Y no logro moverlo. Cuando se evalúa el músculo de este modo, deben presionar cerca del punto de apoyo y no tomar ventaja mecánica, porque es posible vencer a una persona fuerte si se aleja mucho del punto de apoyo.
Así, si coloca la mano y el pulgar en esta postura, y no me deja empujarlo hacia abajo, pueden ver que logro moverlo si lo hago desde aquí. Así que deben ir cerca del punto de apoyo y ver si pueden moverlo desde ahí. En casi todo el mundo se usa la Escala MRC MEDICAL RESEARCH COUNCIL para Fuerza Muscular. Les explicaré cómo funciona. Si no hay ningún movimiento, ni señales leves de movimiento, ni movimientos en la articulación, ni contracciones palpables, eso es un 0.
Ausencia total de movimiento. Si pueden sentir el músculo contraerse bajo la yema del dedo, pero no se mueve la articulación, eso es 1. Si la persona mueve la articulación, pero solo eliminando la fuerza de gravedad, de modo que volteo la mano así y digo "mueve ese pulgar", y el paciente puede mover el pulgar eliminando la gravedad. Si no eliminamos la gravedad, no puede levantarlo, eso es un 3.
Si puede levantar el pulgar en contra de la gravedad y la resistencia pero no es normal, es menos que normal, esto sería por sentido común, diremos que es un 4. Si es normal, es un 5. Es increíble la fiabilidad entre las distintas posiciones de esta escala tan simple. Casi siempre, si dijera que algo es 4, que puede moverse en contra de la gravedad y la resistencia, pero no es normal, otro neurólogo experimentado probablemente estaría de acuerdo.
Esto depende, por supuesto, del esfuerzo del paciente. El paciente debe intentarlo. Si el paciente no tiene disposición a intentar, será mucho más difícil de evaluar con seguridad. Les mostraré en un minuto la manera de lidiar con un paciente que se añade debilidad, que trata de exagerar un déficit. Pero, en general, requiere que seamos capaces de lograr total cooperación del paciente si queremos utilizar la escala MRC de 5 puntos.
Algunos neurólogos añaden puntos positivos y negativos para completar una escala de 10 puntos. Yo no encuentro utilidad en ello. Creo que eso sería demasiado trabajoso. Y realmente no es muy útil. Vamos ahora a evaluar algunos músculos y les mostraré cómo se aplica esto. Con mucha frecuencia, la gente viene con problemas en las extremidades superiores, y queremos evaluar el plexo braquial.
Una buena forma de hacerlo es levántese de la mesa, voltéese y mire hacia allá, y quédese en esa posición. Coloque los brazos derechos frente a usted. No me deje empujarlos hacia abajo. Voy a empujar con fuerza hacia abajo. Los que busco ver es si la escápula puede mantenerse firme contra su pecho.
Si él estuviera débil, su escápula se movería hacia afuera. Otra forma de observar esto es coloque la muñeca hacia atrás y empuje mi mano. Pueden ver que se mantiene firme y derecho acá. Igual aquí. También pueden hacer que el paciente empuje hacia la pared. Lo que estamos evaluando es este músculo largo y delgado, el músculo serrato anterior, comúnmente afectado cuando hay algún problema del plexo braquial.
Coloque sus manos en la cadera, y empuje hacia atrás contra la resistencia, contra mí. Eso está muy bien. Ahora evaluamos los músculos de acá, los músculos romboides. Incluso pueden sentir cómo se contraen estos músculos. Empuje hacia atrás y suelte, empuje y suelte. Y ellos son muy fuertes, No puedo vencerlos.
Pueden hacer esto en ambos lados. Otra manera de evaluar los romboides es coloque su mano detrás de su espalda y empuje hacia mí. Empuje para alejarme. Pueden ver que no son músculos especialmente fuertes. Si me alejo del punto de apoyo, puedo vencer la resistencia. Pero eso es normal, una función normal de esos grandes músculos. Vamos a examinar ahora unos músculos más proximales.
Le pediré que levante los brazos en contra de la resistencia cuando yo le diga. Hacia arriba y contra la resistencia, Adelante, hágalo ahora, relaje. Hagamos lo mismo ahora de un solo lado. Es este músculo de aquí. Relaje. Los músculos supraespinosos se están contrayendo. Empuje hacia afuera y de vuelta, muy bien.
Ahora intentemos con el músculo infraespinoso. Sosténgalo ahí. Este es el infraespinoso. Este es el supraespinoso. Mantenga el codo hacia adentro. Quiero que lo rote hacia afuera contra la resistencia. Empuje hacia allá. Y el músculo aquí dentro es el músculo infraespinoso.
Puedo hacerlo en ambos lados, pero no lo haré. Ahora tosa. El músculo dorsal ancho, lo pueden ver contrayéndose. Hágalo de nuevo. Vean el musculo dorsal ancho contraerse en ambos lados. Hemos visto estos músculos de la espalda supraespinoso, infraespinoso, romboides, serrato anterior, y estos músculos grandes y largos de la espalda. Si alguien presenta un problema del plexo braquial, podrán verlo ahí.
Luego hacemos que el paciente se voltee y mire hacia nosotros. Coloque los brazos frente a usted y dóblelos un poco. Muy bien. Empuje para unirlos. Empuje para unir los puños, bien. Este es el pectoral mayor contrayéndose, el que estoy observando ahora. Empuje para juntarlos, muy bien.
Ahora, lo que quiero es que ponga los brazos a esta altura y levante este brazo contra la resistencia. Este es el músculo deltoides. Levántelo con fuerza. Ese es el músculo deltoides justo ahí, el deltoides lateral. Haga lo mismo del otro lado. Los brazos frente a usted. Levante el músculo contra la resistencia. Levántelo.
Muy bien, perfecto. Levántelo contra la resistencia. Ese es el deltoides anterior, que se siente aquí alrededor del hombro. Bien. Ahora doble los brazos. No me deje enderezarlos. Este es el bíceps braquial. No me deje enderezar este. Ni este tampoco. Muy bien.
Ahora, coloque los brazos derechos y no me deje doblarlos. Este es el músculo tríceps. El músculo tríceps acá. Ahora, coloque los brazos hacia los lados del cuerpo. Los codos hacia los lados del cuerpo. Quiero que lo levante contra la resistencia. Empuje hacia arriba. Aquí está el músculo braquiorradial. Lo vemos aquí.
El músculo braquiorradial allí, bien. Coloque los brazos así y no me deje voltearlos. Estos son los músculos pronadores. Voltéelos hacia afuera así y no me deje voltearlos hacia adentro. Estos son los músculos supinadores de la muñeca, muy fuertes. Sostenga las muñecas hacia atrás con el puño. No me deje empujarlos hacia abajo. Estos son los músculos extensores de la muñeca. Los dedos hacia afuera así.
No me deje empujarlos hacia abajo. Extensores de los dedos. ¿Puede hacer este movimiento? Estos son los músculos lumbricales. Hágalo del otro lado. Muy bien. Voltee las manos y ábralas. No me deje mover los dedos. Sosténgalos firme, estos pequeños músculos de la mano.
Si volvemos al pulgar, podemos examinar los nervios principales de la mano con solo evaluar la fuerza del pulgar. Haremos este movimiento de nuevo. Hacia arriba. Manténgalo arriba. Músculo del nervio mediano. Flexione esa primera articulación. No me deje enderezarla. Otro músculo del nervio mediano.
Empuje ese dedo contra el meñique. Y no me deje separarlos. Este es el músculo oponente del pulgar, otro músculo del nervio mediano. Estos son todos los músculos dentro de la eminencia tenar. Quiero que lo voltee y lo sostenga arriba, y no me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. Muy bien, perfecto.
Ahora voltee la mano y empuje con ese dedo, ese dedo de ahí. ¿Ven ese músculo de ahí expandiéndose? Primer músculo interóseo dorsal, un músculo inervado por el nervio ulnar. Podríamos evaluar todos esos músculos individuales. Pero solo lo haremos si la persona realmente se queja por algún problema relacionado a esta área. Ahora doble las rodillas totalmente y luego regrese arriba.
Fuerza de los músculos proximales de la cadera. Párese derecho sin-- muy bien. Muchos pacientes les dirán "tengo dificultad para bajar y subir escaleras, levantarme del baño sin usar las manos." Eso les indicará que probablemente hay algún tipo de debilidad de los músculos proximales de la cadera. Ahora acuéstese un momento. Vamos a evaluar algunos músculos acostado de las extremidades inferiores.
Acuéstese. Levante esta pierna y sosténgala arriba. Queremos ver si hay tendencia a la pronación. Esto es muy parecido a lo que les mostré en las extremidades superiores. 10 segundos en esa posición y no hay pronación. No lo haré en el otro lado. Baje la pierna. Levante la pierna contra la resistencia.
El músculo iliopsoas, muy fuerte. Veámoslo nuevamente. Muy bien. Empuje las piernas al mismo tiempo, fuerte. Los aductores de la pierna, el nervio obturador, muy fuertes. Suba los dedos del pie y no me deje empujarlos hacia abajo. Estos músculos aquí, los tibiales anteriores, los grandes que sobresalen, son muy fuertes. Empuje hacia abajo, hacia el pedal, muy fuerte.
Ese de allí es el compartimiento posterior de la pierna. Empuje hacia afuera, contra mí. Estos son los eversores. Empuje hacia adentro contra mí, los inversores. Empuje hacia adentro contra mí, inversores. Empujando hacia afuera, contra mí, eversores. Digamos que alguien viene y les dice que tiene debilidad en una pierna. Y cuando lo observan, no están seguros de eso.
Les mostraré algo llamado la prueba de Hoover o la maniobra de Hoover. Hoover era un médico general de Cleveland. Y creó esta prueba que muchos utilizamos para descubrir si una debilidad es real o no. El concepto es muy sencillo. Cuando una persona normal trata de empujar una pierna hacia arriba, empujará la otra hacia abajo. Se los demostraré.
Levante la pierna izquierda contra mí con fuerza. Verán con cuánta fuerza se contrae la otra pierna. No logro vencer la pierna derecha. Así que le digo al paciente que voy a evaluar-- si el dice que tiene paralizada la pierna derecha y no la puede mover, yo la evalúo así. Le digo que empuje hacia abajo y no puede hacerlo. Si dice que no puede empujarla hacia abajo, le piden que lo intente con fuerza.
Si lo intenta con mucha fuerza y no logra empujarla hacia abajo, le digo que examinaré la pierna sana. Y sutilmente coloco mi mano debajo de la pierna paralizada y le pido que empuje hacia arriba. Y observarán que puedo levantar al paciente por la cabeza por la gran cantidad de fuerza con la que empuja hacia abajo la pierna derecha. Así me doy cuenta de que esa pierna derecha no está paralizada.
La mayoría no se da cuenta, de lo que les ocurre. Bien. Ahora se puede sentar. Eso se puede hacer en la extremidad superior. Si alguien dice tener el brazo derecho paralizado, puede realizar una postura similar. Pueden hacer que empujen un brazo contra el otro. Junte las manos. Quiero que empuje tan fuerte como pueda.
Y voy a halar de este modo. Ahora, imaginen un paciente que dice estar muy débil del brazo derecho. Y lo voy a evaluar. Voy a evaluar su brazo derecho y está muy débil. Le digo que empuje. Él dice que no puede empujar. Así que le digo que voy a examinar su brazo sano. Empuje con su brazo sano tan fuerte como pueda.
En realidad estoy halando el brazo débil, y no logro vencer la enorme fuerza del supuesto brazo débil. Es muy difícil realizar un movimiento en la línea media, como este, y no usar ambos lados. Entonces, ya pueden manejar la idea de un paciente que dice estar débil cuando en realidad no lo está. Esa es la fuerza. Ahora, el tono es un verdadero arte y más que una ciencia. Los músculos tienen un tono intrínseco.
Si toman una extremidad y le piden a la persona que se relaje completamente, déjeme hacer todo el trabajo, y lo mueven pasivamente, una persona normal como él, tiene muy poco tono, pero no llega a cero. Notarán que cierro mis ojos cuando hago esto, no sé por qué cierro los ojos. Me ayuda a sentirlo mejor, lo que se siente al mover pasivamente una extremidad normal. Muy poco tono, pero no cero.
Si alguna vez han sentido alguien con el tono reducido, digamos que estuvo, Dios no lo quiera, en un terrible accidente de motocicleta, y se desgarra el plexo braquial, por lo que no tiene inervación en el brazo, este brazo estaría flácido. Y cuando lo moviera, sería como mover una muñeca de trapo. No se sentiría normal. Así sería un tono disminuido. Las lesiones del cerebelo también causan disminución del tono, pero no tan drásticamente.
Luego tenemos un tono normal. Eso es lo que él tiene, un poco de tono, pero no está disminuido. Y luego tenemos el tono aumentado. Si quiero doblar este brazo se sentiría tieso. A veces, una buena forma de evaluarlo es con la cabeza y el cuello. Le piden que se relaje completamente. Déjeme mover su cabeza. Eso es bastante relajado. No hay cero tono, pero bastante normal.
Algunas personas no pueden relajarse. Lo mueves y simplemente está tieso. Resulta que hay tres tipos de tono aumentado, rigidez o hipertonía. Son todos sinónimos. Uno de ellos se llama espasticidad. La espasticidad es una rigidez que depende de la velocidad, o sea, que si muevo la extremidad rápidamente, estará rígida. Si lo quiero doblar, sentiré resistencia y luego cederá.
Si lo muevo lentamente, no tiende a la rigidez. Rigidez dependiente de la velocidad, eso es la espasticidad. Y la espasticidad es un signo de enfermedad supranuclear del tracto corticoespinal. Parecido a lo que se ve en pacientes con esclerosis múltiple o con ACV. Si mueve la extremidad rápidamente, se resiste. Si la mueve lentamente, no se resiste. A veces lo llamamos "el signo de la navaja" porque se siente como doblar una navaja, tiene resistencia y luego cede, como una navaja.
Espasticidad o hipertonía en navaja. El segundo tipo de hipertonía es completamente independiente de la velocidad. Tomo la extremidad. La muevo lentamente, está rígida. La muevo rápidamente, está rígida. Siempre está rígida. Es como doblar un tubo de plomo. La llamamos rigidez plástica o "en tubo de plomo".
La rigidez en tubo de plomo es el tipo de signo que vemos en las patologías extrapiramidales. Y el prototipo de ello es el parkinsonismo. El parkinsonismo causa rigidez en tubo de plomo, ya sea la enfermedad de Parkinson o un parkinsonismo inducido por drogas, o cualquier otro trastorno que produzca parkinsonismo. Es una forma distinta de hipertonía. Si superponemos un temblor a este tipo de rigidez en tubo de plomo, estoy doblando esto, está rígido.
Imaginen que está rígido. Y vamos a añadir un temblor a esto. tatata, tatata, tatata, tatata. ¿Lo siente? Tatata, tatata, tatata. Por supuesto, no hace ruido. Yo estoy haciendo añadiendo un efecto de sonido. Esto se llama rueda dentada. La rigidez en rueda dentada es un temblor superpuesto en este tipo de rigidez.
En la enfermedad de Parkinson, donde tenemos hipertonía y temblor, podemos sentir esta rueda dentada. Y podemos sentirla con frecuencia en el cuello. Si mueven a la persona, pueden sentir ese tatata, ese temblor superpuesto en la rigidez. El tercer tipo de hipertonía es muy interesante y se llama rigidez paratónica. Es un tipo de hipertonía cuya severidad varía según el esfuerzo del examinador.
No escucharon mal. Es mi esfuerzo mental lo que determina cuán rígido se pondrá. Tiene que ver con la reacción entre los dos. Lo que quiero que haga, Allan, quiero que actúe como si hubiese tenido un ACV. Su brazo está en esta posición, muy rígido, espástico, no puede moverlo. Y lo voy a evaluar.
Pero en realidad, está fingiendo. Usted tuvo un accidente laboral y está tratando de obtener un permiso. Pero yo no lo sé. Y yo intento descubrir si esto es realmente una lesión cerebral o si lo está simulando. Trate de fingir. Intente fingir esa debilidad del brazo y déjeme moverlo pasivamente.
Recuerde que está débil e hipertónico. Verán que cuando halo fuerte, él empuja fuerte. Y si yo no halo fuerte, él no empuja con fuerza. Mientras más atención le presto, su condición empeora. Por ejemplo, ¿le gustan los Patriotas? Si. ¿Cómo les está yendo este año? Lo están haciendo bastante bien. Podrían hacerlo mejor. No están-- No lo olvide, se supone que tiene el brazo hipertónico.
Ah, cierto. ¿Ven? Cuando hablamos de otro tema, se va. Cuando hablo de esto, vuelve. Cuando empujo, él hala. Cuando halo, él empuja. Es una sensación específica cuando se examina un paciente como este. Esa es una debilidad artificial. Es una persona intentando parecer que está débil e hipertónico, cuando en realidad, no ha tenido ningún ACV ni lesión cerebral.
Se llama gegenhalten. El truco en caso de gegenhalten, que significa paratonía-- El problema es que existen lesiones orgánicas cerebrales que causan ese mismo tipo de rigidez. Esas son las lesiones del lóbulo frontal. Y debo decidir si creo que se trata de una lesión del lóbulo frontal, o si creo que la persona está simulando estos síntomas por alguna razón.
Esos son algunos trucos para tratar de separar lo que pienso que puede ser una debilidad orgánica de una debilidad de tipo psicogénico. Eso es el tono muscular. Fuerza, tono, masa y apariencia del músculo. Lo que deberíamos hacer es observar el músculo, sentirlo, y percutirlo con el martillo de reflejos. Veamos algunos músculos de la extremidad superior. Aquí está el músculo braquiorradial.
Pueden sentir el músculo. Deben acostumbrarse a la sensación de un músculo normal. No está dañado. No es delgado. Vamos a percutirlo directamente y ver lo que pasa. Pueden ver que lo hago saltar al percutirlo directamente. Este es el llamado reflejo miotático o excitabilidad directa del músculo.
Cuando percuto el músculo, puedo activar los canales de sodio y hacer que el músculo se estire. Este no es un reflejo. Luego hablaremos de los reflejos. Esta es una excitación directa del músculo. Esto es muy útil. Porque si el músculo está débil, y el paciente no puede usar el braquiorradial, debo preguntarme si es un daño nervioso o un problema muscular.
Así que golpeo directamente en el músculo. Si el reflejo estuviera ausente, pensaría que es un problema de tipo muscular, una miopatía. Mientras que si este reflejo estuviera intacto, pensaría que es un problema nervioso. Y luego continuaría evaluando los reflejos propiamente, de los cuales hablaremos en otro segmento. En cualquier caso, hay una excitación directa del músculo. Deben aprender cómo se ve un músculo.
¿Cómo se ven? La eminencia tenar, un pequeño bulto acá. Noten que yo tengo 64 años, él tiene 30 y-- Tres. Ambos tenemos una eminencia tenar razonable, aunque su bíceps sea más grande que el mío. Es mejor observar estos músculos pequeños si queremos evaluar la existencia de algún problema, en lugar de evaluar si un músculo está en buena forma o no, o si una persona tiene músculos grandes o pequeños.
Miren estos pequeños músculos. ¿Son más delgados de lo que deberían ser? Hay algo muy importante. ¿Qué significa que haya actividad espontánea de un músculo? Esto se relaciona con los problemas de trastorno del movimiento. ¿Qué notaríamos cuando lo observamos, o cuando observamos los músculos? Es posible que vean músculos contrayéndose espontáneamente. Probablemente todos hayamos experimentado esto, cuando un músculo se sacude como un tic.
Un lugar muy común en que ocurre es alrededor del ojo, y por varios días el ojo se sacude. Lo que falla ahí es realmente una unidad motora. Es una motoneurona, y su axón. Todas las fibras musculares unidas a esa sola motoneurona. Una vez activada, el músculo hará eso. Eso se llama fasciculación. Las fasciculaciones son importantes de evaluar únicamente en un contexto de debilidad y daño muscular.
Por eso, si viera fasciculaciones en un músculo que por lo demás está normal, no me preocuparía. Por supuesto, mucha gente no se preocupa por esto. Muchos pacientes sí lo hacen, claro, particularmente, cuando los pacientes tienen conocimientos de medicina, médicos, enfermeras y similares-- porque se preocupan por la ELA, una enfermedad de la motoneurona, porque habrán leído que los pacientes con enfermedad de la motoneurona tienen fasciculaciones.
Y claro, ellos realmente tienen fasciculaciones. Pero ese no es el problema real. El problema no es la fasciculación. El problema es que estos pacientes tienen debilidad y daño muscular. Ellos tienen una enfermedad de la motoneurona, de la motoneurona inferior o infranuclear, distinto a la enfermedad supranuclear de la que ya hemos hablado. También deberían retroceder y observar, mientras redactan el historial y realizan su evaluación, ¿existen movimientos que no deberían existir?
Así que miran al paciente. Y claro, todos tratamos de estar cómodos. Parpadeamos, suspiramos, y respiramos profundo, todo dentro de los límites normales. Pero ¿qué pasa si hay mucho de eso? Por supuesto, este es un arte. ¿Cuándo comenzamos a pensar "creo que hay demasiados movimientos"? Lo que ven en mí ahora es lo que llamaríamos corea, una especie de danza, que es lo que significa corea.
Demasiados movimientos. Es como si hubieran subido el reóstato y el número normal de movimientos espontáneos hubiera aumentado. Hay una gran variedad de los trastornos de movimiento, los más importante de ellos serían la mioclonía, sacudidas bruscas; la corea, los movimientos visibles semi-voluntarios de este tipo, con frecuencia incorporados a los movimientos normales; la corea grave, llamada balismo, donde una extremidad es lanzada violentamente; movimientos de torsión en posturas anormales, conocido como distonías; los movimientos distónicos, conocidos como atetosis, movimientos similares a los de una serpiente, de una postura torcida a otra; la acatisia que es la incapacidad de mantenerse quieto, movimientos constantes con sensación de inquietud; y finalmente, los tics.
Los tics son hábitos, las cosas que hacemos de forma semi-voluntaria, como aclarar la garganta, resoplar, y algunas veces hacer sonidos extraños. Y claro, son normales si hay un número mínimo de estos. Pero si son exagerados, se tratará de una enfermedad conocida como el síndrome de Gilles de la Tourette ST Entonces, los trastornos de movimiento son un espectro. Deben retroceder y decidir dónde está fijado el reóstato.
¿Está muy alto? ¿Está en el nivel correcto? ¿O está muy bajo? ¿La extremidad está rígida y lenta? ¿Hay muy pocos movimientos espontáneos? ¿Cómo puedo saberlo? La mejor manera es con la cara. Están viendo a esta persona. Y mientras hablan con la persona, notan que casi no parpadea.
No está moviendo las comisuras de la boca como lo hace la gente normalmente. Cuando está parado, tiende a jorobarse y no se para derecho. Cuando camina no balancea los brazos con normalidad. Esto se conoce como bradicinesia. La bradicinesia es otra palabra para lo que se conoce comúnmente como parkinsonismo. Es un tipo extrapiramidal de escasez de movimientos espontáneos.
Así que hablamos de un espectro. Desde acinesia o falta de movimientos; a bradicinesia, pocos movimientos; al nivel justo o normal; a demasiados movimientos, como en la mioclonía, corea, atetosis, distonía y tics. Y para reconocer estos niveles se requiere tiempo y habilidad. Se debe saber cuánto es permitido dentro de los límites normales. Lo que vemos aquí, por supuesto, es una persona normal. Tiene una expresión facial normal. Se acomoda normalmente.
Parpadea, pero no mucho ni muy poco. Como dirían los tres osos, en la medida justa, perfecta. Eso es lo que queremos ver. Estamos buscando movimientos espontáneos o muy pocos movimientos. Vamos a resumir lo que implica el examen motor. Es una evaluación de la fuerza en una escala de 0 a 5, la escala MRC de 0 a 5; masa y apariencia, la apariencia de los músculos y la reacción espontánea; el tono, que implica cierta rigidez y que debe ser normal, ni menos ni más; si hay o no anormalidad en los movimientos espontáneos.
¿Hay muy pocos? Bradicinesia. ¿Hay demasiados? Distonía, corea, atetosis, tics, y similares. Espero haberles brindado una buena aproximación al examen motor.
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O exame motor tem vários componentes. Podemos examinar o tônus, a força, a massa, que incluiria examinar o músculo, como você verá em um minuto, e, por último, retornamos e examinamos se há algum movimento estranho ou pouco movimento. Então vamos começar com a força do músculo. Existem milhares de músculos no corpo, e é claro que é impossível verificar um por um.
Na verdade, dependemos muito do histórico do paciente. Se uma pessoa reclama de fraqueza ou dificuldade para andar, dificuldade para escrever ou beber uma xícara de café, está claro que vamos dar ênfase a esses músculos. É impossível examinar cada músculo no corpo, então como você iniciaria um tipo de triagem para um paciente?
Bem, existe alguns truques que usamos. Então vou mostrar como examinar a força muscular. Um bom truque é fazer o sistema nervoso executar uma ação normal. É mais fácil dizer que há algo errado com o sistema nervoso, se ele tem dificuldade em fazer uma ação normal, quando você pede à pessoa para fazer uma manobra incomum ou estranha.
Então um bom truque é-- coloque suas mãos aqui, Alan, na sua frente. Palmas para cima, dedos separados, feche seus olhos como se você estivesse segurando uma bandeja de pizza. Vamos esperar de 5 a 10 segundos. Você pode observar que ele mantém suas mãos totalmente supinadas, acreditando que está segurando uma bandeja nas mãos, normal. Pode relaxar.
Uma reação anormal seria algo assim. Uma pessoa fecha os olhos e, então, dentro de 5 a 10 segundos, você veria pronação e flexão do local afetado. Isso seria um caso leve de — para retornar ao que falamos antes com relação à fraqueza facial — um tipo de fraqueza supranuclear que você pode não ter observado.
Na verdade, você puxa ou empurra o músculo individual, você não consegue encontrar a dificuldade, mas pode ver isto. A mesma coisa pode ser feita com as pernas. Deite a pessoa de costas. Levante uma perna e segure-a por 45 segundos na horizontal. Em cerca de 10 segundos mais ou menos você verá a perna levemente inclinar e descer.
Este é o tipo de coisa que você veria em um acidente vascular cerebral leve, por exemplo, com hemiparesia, fraqueza de um lado do corpo. Não existem outros testes de triagem tão bons quanto o teste da marcha. Vamos discutir a marcha quando falarmos sobre coordenação. Veremos o paciente andando, subindo e descendo. A marcha é outra forma de selecionar um tipo sutil de fraqueza que você poderia não ver de outra forma.
Então vamos examinar a força muscular. Vou mostrar como fazemos. Coloque sua mão aqui, Alan. Vamos testar os músculos da eminência tenar, que são estes músculos aqui no dedo polegar. Esse grande grupo de músculos aqui que movem o polegar. Vamos pedir à pessoa que levante, segure sua mão neste plano,
levante o polegar assim e segure-o nesta posição sem deixar que eu o abaixe. Vou colocar pressão máxima aqui e não posso superá-la. Agora, quando você testa o músculo assim, deve pressionar o fulcro e não obter vantagem mecânica, porque você pode até superar um rapaz forte como ele, se você afastar do fulcro. Então, gire sua mão assim, segure o polegar nesta postura e não deixe que eu o abaixe, você pode ver que posso abaixá-lo se fizer assim.
Então você vai até o fulcro e vê se pode superar isto. A maioria das pessoas no mundo usa o sistema de classificação do British Medical Research Council para os músculos. Vou explicar como ela funciona. Se não existe nenhum movimento, nem vacilação do movimento em um músculo individual, nem qualquer movimento na articulação, nem movimento palpável do músculo envolvido, chamamos de 0.
Nenhum movimento. Se você pode sentir o músculo contrair com as pontas dos dedos, mas ele não move a articulação, chamamos de 1. Se a pessoa pode mover a articulação, mas apenas sem gravidade. Você gira a mão desta forma e pede para mover o polegar. Então eles podem mover o polegar sem a ação da gravidade. Se você não tirar a gravidade e eles não conseguirem levantá-lo, chamamos de 3.
Se eles podem levantá-lo contra a gravidade e a resistência, mas não é um movimento normal, é menos que o normal, isso é uma avaliação, e chamaríamos de 4. E se é normal, é um 5. É incrível a confiança entre os avaliadores sobre esse tipo simples de escala. Na maioria das vezes, se eu disse que é um 4, que eles podem movê-lo contra a gravidade e a resistência, mas não é normal, é provável que outro examinador, outro neurologista experiente, concorde.
Agora, é claro, isso depende de a pessoa tentar. Ela precisa tentar. Se não forem capazes de tentar, então esse resultado será muito mais enganador para termos absoluta certeza. Vou mostrar um truque, em um minuto, de como podemos lidar com uma pessoa que está fingindo fraqueza, tentando exagerar um déficit. Mas, em geral, isso requer nossa capacidade de obter a cooperação total da pessoa para usar essa escala de 5 do MRC.
Você verá alguns neurologistas citarem vantagens e desvantagens sobre esse teste, mais ou menos fazendo uma escala de 10 pontos. Não acho que isso ajude. Acho que isso é cortar a maçã em fatias mais finas, não é muito útil. Agora, vamos examinar alguns músculos aqui e mostrar como este teste se aplica. Com muita frequência, as pessoas vêm com um problema na extremidade superior e você quer examinar o plexo braquial.
Uma boa forma de fazer esse teste é saindo da mesa. Gire e fique de frente para lá, em pé, dessa forma. Coloque seus braços retos na sua frente e não deixe que eles caiam. Vou empurrá-los para baixo com força. O que estou procurando é ver se sua escápula pode ser mantida firme contra aquela parede.
Se ele estivesse fraco, a escápula se levantaria. Outra forma de fazer este teste é colocar seu pulso atrás e empurrar contra a minha mão. Você pode ver que ele se segura bem e de forma plana. O mesmo é verdadeiro aqui. Você pode fazer a mesma coisa ao colocá-lo contra a parede. O que estamos testando é este longo músculo fino, o músculo serrátil anterior, comumente afetado onde há um problema de plexo braquial.
Coloque suas mãos no quadril agora e empurre contra a resistência, contra mim. Muito bom. Agora vamos testar estes músculos aqui, os músculos romboides. Você pode sentir estes músculos se contraírem. Empurre e relaxe, empurre e relaxe. Eles são muito fortes. Não consigo superá-los.
Poderia tentar, como você pode ver, nos dois lados. Outra forma de testar esses romboides é colocar sua mão atrás de suas costas e empurrá-la contra mim. Afaste-me. Você pode ver que eles não são músculos muito fortes. Se eu conseguir sair do fulcro, ficar distante do fulcro, posso superá-lo, mas é uma função completamente normal destes grandes músculos. Vamos testar outros músculos mais proximais.
Vou pedir que você coloque seus braços para cima, contra a resistência, quando eu pedir. Para cima, contra a resistência. Relaxe. Vamos fazer em um lado agora. É este músculo aqui. Relaxe. Os músculos do supraescapular se contraindo. Empurre para fora e para trás. Muito bom.
Agora vamos testar os músculos infraescapulares. Segure aqui. Este é o infraespinhal. Este é o supraespinhal. Segure o cotovelo. Quero que você o gire contra a resistência. Empurre aqui. E este aqui é o músculo interno do lado direito, o músculo infraespinhal.
Posso tentar dos dois lados, mas não vou fazô-lo. Tussa.
COUGHS: Grande dorsal, você pode ver ele se contraindo aqui. Faça novamente. Veja o latíssimo do dorso se contraindo nos dois lados. Então examinamos vários músculos nas costas, supraespinhal, infraespinhal, os músculos romboides, o músculo serrátil anterior e estes grandes músculos das costas. Você será capaz de ver se uma pessoa tiver um problema no plexo braquial.
COUGHS: Então, agora viramos o paciente de frente para nós. Coloque seus braços na sua frente a incline-os suavemente. Muito bom Empurre-os para dentro. Una seus punhos. Bom. Este é o peitoral maior, que você pode ver se contraindo aqui onde estou testando.
COUGHS: Empurre-os. Muito bom. Agora, eu gostaria que você colocasse seus braços acima, nesta altura, e levantasse este contra a resistência. Este é o músculo deltoide. Levante-o com força. Este é o músculo deltoide dele, o deltoide lateral. Faça do outro lado.
COUGHS: Mãos na sua frente. Levante este músculo contra a resistência. Levante-o. É isso, bom, perfeito. Levante-o contra a resistência. Este é o músculo deltoide anterior. Posso senti-lo aqui ao redor do ombro. Bom. Agora dobre seus braços e não
COUGHS: deixe que eu os estique. Este é o bíceps braquial. Não deixe que eu o estique. Muito bom. Agora, estique este braço todo e não o deixe dobrar. Este é o músculo tríceps. O músculo tríceps aqui. Agora segure seus braços contra seu corpo
COUGHS: novamente, os cotovelos contra seu corpo. Quero que você o levante contra a resistência. Flexione-o. Aqui está, o músculo braquiorradial. Você o vê aqui. O músculo braquiorradial aqui. Bom. Gire seus braços assim e não deixe que eu os gire de volta.
COUGHS: Estes são os pronadores. Gire-os para fora e não deixe eu girá-los de volta. Estes são os supinadores. São muito fortes. Segure seu pulso em um punho. Não deixe que eu os empurre. Estes são os extensores do pulso. Dedos para fora. Não deixe que eu os empurre. Os extensores dos dedos.
COUGHS: Você pode fazer este movimento? Estes são os lumbricais. Faça o mesmo neste lado. Muito bom. Gire sua mão e abra-a. Não deixe que eu a mova. Não a segure com força. Esses pequenos músculos da mão. E, então, se você voltar para o polegar, você pode testar todos os principais nervos da mão ao medir a força do polegar.
COUGHS: Vamos fazer este movimento novamente, assim. Para cima. Segure-o. O músculo do nervo mediano. Flexione a primeira articulação e não deixe que eu a estique. Outro músculo do nervo mediano. Empurre este dedo contra o dedo mínimo e não me deixe empurrá-lo.
COUGHS: Este é o oponente, outro músculo do nervo médio. Estes são todos os músculos dentro desta iminência tenar aqui. Agora quero que você gire, fique aqui e não deixe que eu o empurre para baixo. Não deixe que eu o empurre para baixo. Muito bom, perfeito. Então, gire sua mão e empurre com o dedo mínimo aqui. Vê o músculo se expandindo aqui?
COUGHS: O primeiro músculo interósseo dorsal e o músculo mediado do nervo ulnar. Então podemos testar todos estes músculos individuais. Só faríamos este teste se a pessoa realmente tivesse uma reclamação relacionada ao problema. Vamos ver você dobrar o joelho e então retornar. Força da coxa proximal. Fique em pé-- muito bom. Várias pessoas dirão “tenho dificuldade para descer e subir escadas, para levantar do vaso sanitário sem usar minhas mãos”.
COUGHS: Isso indicaria que é provável que haja fraqueza da coxa proximal. Quero que você deite por um minuto e vamos testar alguns músculos deitando na extremidade inferior. Deite aqui. Levante esta perna e segure-a. Estamos procurando por flutuação do movimento agora. Isso é análogo ao que mostrei na extremidade superior.
COUGHS: 10 segundos nesta posição, sem movimento. Não vou fazer o mesmo no outro lado. Abaixe-a. Levante esta perna contra resistência, O músculo iliopsoas, muito forte. Vamos ver você repetir. Muito bom. Una suas pernas, com força, muita força. Os adutores da perna, o nervo obturador, muito forte.
COUGHS: Segure seus dedos dos pés desta forma e não deixe que eles desçam. Estes são os músculos tibiais anteriores. Estes grandes se sobressaem, são muito fortes. Empurre o pedal do acelerador. Muito forte. Este é o compartimento gastrocnêmio-sóleo, aqui atrás. Empurre-o contra mim. Esses são os eversores. Empurre contra mim, os inversores.
COUGHS: Empurre contra mim, inversores. Afaste-o, eversores da perna. Agora, digamos que uma pessoa chega e diz “estou com fraqueza em uma perna” e quando você o vê andar, você suspeita deste problema. Deixe-me mostrar uma técnica chamada de teste Hoover ou manobra de Hoover. Hoover era um clínico geral em Cleveland e reportou
COUGHS: este teste, que muitos usam para para decidir se um tipo de fraqueza é real. O conceito é muito simples. Quando uma pessoa normal tenta levantar uma perna, ela abaixa a outra. Vou provar para você. Levante na minha direção, com força, a perna esquerda. Você verá a força com que a outra está se contraindo.
COUGHS: Não posso superar esta. Quando eu digo para a pessoa que vou testar — ela diz que está com a perna direita paralisada, que não consegue movê-la — Vou testá-la. E digo “empurre para baixo” e ela não consegue. Ela diz “não consigo empurrá-la”. Você pede para tentar com mais força. Tente com força. “Não consigo.”
COUGHS: Então vou testar a perna mais forte. Coloco sutilmente minha mão sob a perna paralisada e digo “empurre para cima” e observo. E eis que posso levantar este rapaz de cabeça para baixo com o enorme poder de empurrar para baixo com sua perna direita. Então demonstrei que sua perna direita não está paralisada. A maioria das pessoas não percebe que isso ocorre.
COUGHS: Bom. Agora, você pode se sentar. Vamos fazer este com a extremidade superior. Se alguém disser que está com o braço direito paralisado, você pode tomar a mesma postura. Você pode empurrá-las. Junte suas mãos. Agora quero que você as empurre o máximo que puder eu vou puxá-la assim.
COUGHS: Imagine uma pessoa que diz “sinto muita fraqueza no meu braço direito”. Deixe-me testá-lo. Vou testar seu braço direito, está muito fraco. Eu digo “empurre”. O rapaz diz “não consigo empurrá-lo”. Eu digo “vamos testar o braço bom”. Empurre com seu outro braço o máximo que puder. E eu, na verdade, estou puxando o braço fraco e não consigo
COUGHS: superar a grande força deste braço chamado “fraco”. As pessoas têm dificuldade para fazer o movimento da linha média assim e não acionam os dois lados. Você pode pensar que alguém está tentado a dizer que está fraco quando não está. Então isso é força. Agora, tônus é mais arte do que ciência.
COUGHS: Os músculos possuem um tônus inerente. Se você pegar um membro e pedir para a pessoa “relaxe completamente, deixe-me fazer o serviço e você o move passivamente”. Uma pessoa normal assim tem pouco tônus, mas não é zero, ou seja, você percebe que eu meio que fecho os meus olhos quando faço isso. Não sei por que fecho os meus olhos. Mas ajuda a sentir melhor. É como mover um membro normal passivamente,
COUGHS: tônus muito baixo, mas não zero. Se você sentir que uma pessoa tem o tônus reduzido — vamos dizer que ele teve, Deus o proteja, um terrível acidente de moto e ele rasgou o plexo braquial e não possui nenhuma inervação neste braço. Este braço estaria flácido e, quando eu o deslocasse, pareceria que estou mexendo em uma boneca de pano. Não pareceria normal. Ele apresentaria um tônus reduzido.
COUGHS: A doença cerebelar também produz tônus reduzido, mas não de forma tão drástica. Então aqui temos o tônus normal. Isso é o que ele tem, um pouco de tônus, mas não reduzido. Então aqui temos o tônus aumentado. Vou dobrar seu membro e ele parece rígido para mim. Às vezes, uma forma de fazer isso em algumas pessoas é com a cabeça e o pescoço. Então você pede para a pessoa relaxar.
COUGHS: Vou mover sua cabeça. Ele está pouco relaxado, não tônus zero, mas é muito bom. Algumas pessoas não conseguem relaxar. Você move e ainda está rígido. Existem 3 tipos de tônus aumentado ou pouco flexível ou rígido. São todos sinônimos. Um é chamado de espasticidade.
COUGHS: A espasticidade é uma inflexibilidade dependente da velocidade, que indica que, se eu mover o membro rapidamente, ele está inflexível. Então, se quisesse dobrá-lo, eu o sentiria preso, então desistiria. Se eu o movesse lentamente, ele não ficaria inflexível. Inflexibilidade que depende da velocidade, ou seja, espasticidade. A espasticidade é um sinal de doença supranuclear do trato corticoespinhal. É o tipo de coisa que você vê em um paciente com EM ou AVC.
COUGHS: Se você mover o braço rapidamente, ele ficará preso. Se mover o braço mais lentamente, ele não ficará preso. Às vezes o chamamos de canivete, porque é assim que ele dobra. Ele fica preso e então fica com a impressão de que é um canivete: inflexibilidade do canivete. O segundo tipo de rigidez é completamente independente da velocidade. Pega o membro.
COUGHS: Eu o movimento lentamente, ele está rígido. Eu o movimento rapidamente, ele está rígido. Está sempre inflexível. É como dobrar um cano de chumbo, então chamamos de rigidez do cano de chumbo. Essa rigidez é o tipo de coisa que você vê nas doenças extrapiramidais, e o protótipo seria o parkinsonismo. O Parkinsonismo produz a rigidez de cano de chumbo independentemente de ser a doença de Parkinson ou parkinsonismo induzido por fármaco ou outra doença que produz parkinsonismo.
COUGHS: É um tipo diferente de rigidez. Se eu sobrepuser um tremor naquele tipo de rigidez de cano de chumbo — aqui, estou dobrando, está rígido. Imagine ele estando rígido. Vamos fazer tremê-lo. Ta ta ta ta ta ta ta Consegue sentir isso? Ta ta ta ta ta ta ta Não produz som nenhum, é claro.
COUGHS: Estou fazendo o som para você, adicionando alguns efeitos sonoros. Isso é chamado de tremor de roda dentada. Esse é um tremor sobreposto a um tipo de rigidez. Então, na doença de Parkinson, temos o tremor e a rigidez. Você sente este efeito. Muitas vezes você sente no pescoço. A pessoa gira o pescoço e você pode sentir este tremor — ta ta ta ta ta ta ta — sobreposto à rigidez.
COUGHS: O terceiro tipo de rigidez é muito interessante, é chamado de rigidez paratônica. É um tipo de rigidez que varia em gravidade de acordo com o esforço do examinador. Não falei errado aqui. É meu esforço mental que determina o quão rígido ele vai ficar. Isso tem a ver com a reação entre nós dois. O que quero que você faça, Alan, é acreditar que você teve um acidente vascular cerebral.
COUGHS: Seu braço está nesta posição, muito rígido, espástico, você não pode movê-lo. E vou testá-lo, mas, na verdade, você está fingindo. Você teve um acidente no trabalho e está tentando se livrar deste trabalho. Não sei disso e estou tentando descobrir se essa é, de fato, uma lesão do seu cérebro ou se você está inventando.
COUGHS: Tente fingir. Tente fingir a fraqueza deste braço e deixe-me movê-lo passivamente. Lembre-se que você está fraco e rígido. Você observará que, quando puxo com força, ele empurra com força. E se eu não puxar com força ele não empurra também. Quanto mais atenção ele recebe, pior ele fica. Por exemplo, você torce pelo Patriots? Sim.
COUGHS: Como eles estão este ano? Estão indo muito bem. Poderiam estar melhor. Eles não-- Não se esqueça de que você deve apresentar o braço rígido. Oh, é claro. Quando conversamos sobre algum assunto, ele desaparece. Quando converso sobre isto, ele retorna. Quando empurro, ele puxa.
COUGHS: Quando puxo, ele empurra. É uma sensação muito específica quando estou examinando uma pessoa desta forma. É uma fraqueza dissimulada. É uma pessoa tentando aparentar que está fraca e com rigidez quando, na verdade, ela não teve acidente vascular cerebral ou lesão cerebral. Isso é chamado de gegenhalten (resistência involuntária a um movimento passivo). O truque sobre o gegenhalten-- significa paratonia-- O problema é que existem lesões orgânicas cerebrais verdadeiras que provocam o mesmo tipo de rigidez.
COUGHS: São as lesões do lobo frontal. Então você precisa decidir: acho que é uma doença do lobo frontal ou a pessoa está criando este efeito por algum motivo? Existem alguns truques para tentar separar o que você pensa sobre uma fraqueza orgânica de tipos psicogênicos de fraqueza. Então é o tônus. Força, tônus, massa e aparência do músculo.
COUGHS: O que devemos fazer é examinar o músculo, senti-lo e bater nele com um martelo de reflexo. Vamos examinar alguns músculos na extremidade superior. Aqui temos o músculo braquiorradial. Você pode sentir o músculo. Você precisa se acostumar a como é sentir o músculo normal. Não está enfraquecido. Não está fino.
COUGHS: Vamos bater nele diretamente e ver o que acontece. Você pode ver que posso fazê-lo pular ao bater nele diretamente. Isso é chamado reflexo miotático ou excitabilidade muscular direta. Quando bato no músculo, posso ativar seus canais de sódio. Posso fazer o músculo contrair. Isso não é um reflexo. Vamos ver os reflexos mais tarde. Este efeito é uma excitabilidade muscular direta.
COUGHS: Isso é uma coisa muito útil para se fazer. Se este músculo estivesse fraco e ele não pudesse usar o braquiorradial, me perguntaria se é uma lesão do nervo ou um problema muscular? Eu bateria diretamente no músculo. Se este reflexo estivesse ausente, eu pensaria que talvez fosse um problema muscular, uma miopatia. Se este reflexo estivesse intacto, eu pensaria que talvez fosse um problema do
COUGHS: nervo e então continuaria o teste dos reflexos reais que falaremos no próximo segmento. Em qualquer caso, aqui temos a excitabilidade muscular direta. Você precisa aprender a ver como os músculos aparentam, a eminência tenar, uma suave saliência aqui. Veja, eu tenho 64 anos. Ele tem trinta... e três. Ambos temos uma razoável eminência tenar, certo, embora seu bíceps seja muito maior que o meu.
COUGHS: É melhor examinar estes músculos pequenos, se você quiser decidir se há algo errado com uma pessoa, como no caso de bom aspecto versus mau aspecto, ou apenas uma pessoa com músculos grandes versus músculos pequenos. Vejam estes pequenos músculos. Eles estão mais finos do que o normal? Há algo aqui que é muito importante que é: O que significa ver a atividade espontânea de um músculo?
COUGHS: Este caso se funde com o problema do distúrbio de movimento. O que poderemos ver ao olhar, observar o examinar seus músculos? Vocês podem ver os músculos se contraindo espontaneamente. É provável que todos nós tenhamos experimentado onde o músculo irá tremer. Um local muito comum para isso acontecer é ao redor do olho, onde, por alguns dias, ele poderá ficar tremendo.
COUGHS: Isso é uma unidade motora agindo. É um axônio do neurônio motor. Todas as fibras musculares unidas a um disparo do neurônio motor, de uma vez, e o músculo age assim. Esse fenômeno é chamado de fasciculação. As fasciculações são importantes apenas no caso de fraqueza ou definhamento. Eu não me preocuparia se observasse fasciculações em um músculo normal.
COUGHS: Várias pessoas se preocupam com isso, é claro. Vários pacientes particularmente, é claro, quando possuem conhecimentos médicos, são médicos ou enfermeiros ou algo semelhante, porque eles irão se preocupar se eles têm ELA, doença do neurônio motor, por que terão lido que as pessoas com doença do neurônio motor apresentam fasciculações. É claro, eles apresentam fasciculações, mas isso não é um problema, certo?
COUGHS: O problema não é a fasciculação. O problema é que esses pacientes apresentam fraqueza e definhamento. Eles apresentam uma doença do neurônio motor, uma doença do neurônio motor inferior, ou infranuclear, como o oposto a problemas supranucleares, sobre os quais já discutimos. Você também deve recuar e observar, à medida que você coleta o histórico e faz o exame, existe algum movimento estranho?
COUGHS: Então, você está olhando para pessoa e, é claro, todos nós nos ajustamos. Estamos piscando, suspirando e respirando profundamente, todo o tipo de coisa dentro dos limites normais. Mas e se você observar um comportamento exagerado? Bem, isso é uma arte. Quando você começa a se perguntar “acho que existem movimentos demais?” O que você está vendo agora é o que chamamos de coreia, um tipo de dança.
COUGHS: Significa movimentos em excesso. É como se o reostato tivesse sido ligado e o número comum de movimentos espontâneos aumentasse muito. Existe um arranjo de tais distúrbios de movimento, dos quais os mais importantes seriam mioclonia, espasmos rápidos, coreia, movimentos semivoluntários deste tipo, muitas vezes incorporados em movimentos normais. Grande coreia, às vezes chamada de balismo, em que um membro se arremessa no espaço,
COUGHS: movimentos de contorção em posturas anormais, chamados de distonias, distonias de movimento, chamadas de atetose, movimentos semelhantes ao de cobra, de uma postura contraída para outra postura contraída. Acatisia, a incapacidade de ficar em pé, ruminação constante e movimentação, e, finalmente, os tiques. Os tiques são hábitos, coisas que fazemos de forma semivoluntária, como limpar a
CLEARS THROAT: [limpando a garganta] garganta, fungar, às vezes fazer barulhos estranhos. É claro, é normal, se existe um pequeno número destes tiques, mas se eles se tornam muito exagerados, então você tem uma doença, às vezes chamada de síndrome de Georges Gilles de la Tourette. Então os distúrbios de movimento são um espectro. Você precisa recuar e decidir onde o reostato se ajusta.
CLEARS THROAT: Está muito elevado? Está certo? Ou está muito baixo? O membro está rígido e lento? Existem poucos movimentos espontâneos? Você perceberia isso? Bem, a melhor forma de descobrir é no rosto. Você está observando essa pessoa. E, à medida que você conversa com ela, percebe que ela não pisca o suficiente.
CLEARS THROAT: Ela não está movendo os cantos da boca, como as pessoas normais fazem. Quando ela está de pé, tende a se flexionar para frente e não fica ereta. Quando anda, não balança seus braços normalmente. Isso seria o que conhecemos como bradicinesia. Bradicinesia é outra palavra para o que muita gente chama de parkinsonismo. É um quadro psicomotor com perda de movimentos espontâneos.
CLEARS THROAT: Então é um espectro, não é? Sem movimento, acinesia; muito pouco movimento, bradicinesia; do normal para o exagero, mioclonia, coreia, atetose, distonia e tiques. A identificação desses quadros leva tempo, demanda experiência. Você deve entender o quanto é considerado dentro dos limites normais. O que estamos vendo aqui, é claro, é uma pessoa normal.
CLEARS THROAT: Ele tem expressão facial normal. Consegue se ajustar. Ele pisca seus olhos. Mas não muito nem tão pouco. Como os Três Ursinhos diriam, certinho. Certinho. Isso é o que estamos procurando. Então estamos procurando movimentos espontâneos ou muito poucos movimentos.
CLEARS THROAT: Vamos revisar o que é um exame motor. É um exame de força em uma escala de 0 a 5, a escala do Medical Research Council, de 0 a 5. Massa e aparência, a aparência dos músculos e a reação espontânea. Tônus, que é rigidez inerente, deve ser correta, nem maior, nem menor, e se existe ou não alguma anormalidade espontânea de movimento. Se existe, muito pouco?
CLEARS THROAT: Bradicinesia. Em excesso? Distonia, coreia, atetose, tiques, e coisas assim. Espero que este estudo tenha apresentado uma boa abordagem do exame motor.
Language: IT.
Segment:0 .
L'esame motorio ha ha diverse componenti. Guarderemo al tono; alla forza; alla massa, che include l'osservazione dei muscoli, come si vedrà tra poco; e infine, ci allontaniamo e guardiamo se ci sono qualsiasi tipo di movimenti superflui o movimenti troppo piccoli. Iniziamo quindi con la forza muscolare. Ci sono migliaia di muscoli nel corpo, naturalmente. Ed è impossibile esaminare ogni singolo muscolo.
Quindi, di fatto, dipendiamo enormemente dall'anamnesi del paziente. Se una persona viene da noi lamentando debolezza o difficoltà a camminare, cadute, difficoltà a usare la mano per scrivere o bere da una tazza di caffè, ovviamente, ci concentreremo su quei singoli muscoli. È impossibile esaminare ogni singolo muscolo del corpo. Come si potrebbe iniziare una sorta di screening per un paziente altrimenti normale?
Beh, ci sono un paio di piccoli trucchi che usiamo per fare ciò. Poi vi mostrerò come esaminare la forza di singoli muscoli. Uno dei trucchi migliori è è quello di far sì che il sistema nervoso compia un atto naturale. È più facile capire se qualcosa non va con il sistema nervoso se ha difficoltà a compiere un atto naturale piuttosto che facendo compiere alla persona una certa manovra innaturale e strana.
Quindi una buona soluzione è quella di mettere le mani così, Allan, di fronte a lei. Palmi in alto, dita divaricate, occhi chiusi, come se stesse tenendo una teglia per la pizza. Si dovrebbe attendere 5-10 secondi circa. Si può notare che lui tiene le mani completamente supinate. E io dico spesso: "Faccia semplicemente finta di tenere una teglia per la pizza tra le mani, normalmente". Può rilassarsi.
Una reazione anormale sarebbe qualcosa di simile. La persona chiude gli occhi e poi, nell'arco di 5-10 secondi si assiste alla pronazione e flessione del lato affetto. Si tratterebbe di un caso lieve di una malattia sopranucleare - per tornare a ciò di cui abbiamo parlato prima per quanto riguarda la debolezza facciale - un tipo di debolezza sopranucleare che altrimenti potreste non notare.
E in effetti, se si tira e si spinge sul singolo muscolo, potreste non trovare la difficoltà, ma potreste osservare questo. La stessa cosa può essere fatta con la gamba. Si fa sdraiare la persona supina. Si fa sollevare una gamba e la si fa tenere a circa 45 gradi sul piano orizzontale. E dopo circa 10 secondi, vedete che le gambe si piegano leggermente verso l'interno e scendono.
Questo è il genere di cose che si vedono in un ictus lieve, per esempio, con un'emiparesi, debolezza di un lato del corpo. Non ci sono molti altri buoni test di screening oltre all'andatura. E tratteremo l'andatura quando parleremo di coordinazione. Guarderemo camminare su e giù. L'andatura è un altro modo per individuare un'impercettibile debolezza che non si vedrebbe altrimenti.
Bene, diciamo che stiamo per esaminare la forza muscolare dei singoli muscoli. Lasciate che vi mostri come lo faremmo. Mi dia la mano, Allan. Testeremo i muscoli dell'eminenza tenar. Sono questi muscoli qui nel pollice, questo grande gruppo di muscoli che muovono il pollice. Chiederò alla persona di sollevare, e tenere la mano su questo piano.
Alzi il pollice in questo modo. E lo tenga in quella posizione e non lasci che lo tiri giù. Eserciterò qui la massima pressione. E non riesco a vincerlo. Ora, quando si testa il muscolo in questo modo, si deve premere vicino al fulcro e non sfruttare il pieno vantaggio meccanico, perché si può vincere anche un uomo potente come lui se ci si allontana dal fulcro. Quindi, se gira la mano, tenga il pollice in alto in questa posizione, e non lasci che lo tiri giù, potete vedere che io posso farlo abbassare se mi avvicino molto qui.
Quindi ciò che si fa è avvicinarsi al fulcro, e vedere se è possibile vincerlo. La maggior parte delle persone nel mondo utilizza il sistema di classificazione British Medical Research Council per i muscoli. Vi spiego come funziona. Se non c'è alcun movimento, nemmeno un barlume di movimento in un singolo muscolo, nemmeno un movimento dell'articolazione e nessun movimento palpabile del muscolo coinvolto, lo considereremo 0.
Nessun movimento. Se sentite il muscolo contrarsi sotto le vostre dita, ma non muove l'articolazione, lo considereremo 1. Se la persona può muovere l'articolazione, ma solo eliminando la forza di gravità - quindi girerei la mano in questo modo e direi di muovere il pollice. Così il paziente può muovere il pollice eliminando la forza di gravità. Se non eliminate la forza di gravità, e non riescono a sollevarlo, consideratelo un 3.
Se riescono a sollevarlo contro gravità e resistenza, ma non normalmente, in modo inferiore al normale, questa è una valutazione soggettiva. Si potrebbe definire un 4. E se è normale, lo considereremo 5. È notevole l'attendibilità interoperatore di una scala così semplice. La maggior parte delle volte, se dovessi dire che qualcosa è un 4 - cioè, il paziente riesce a muovere contro la gravità e la resistenza, ma non è normale - un altro esaminatore, un altro neurologo esperto probabilmente sarebbe d'accordo.
Ora, naturalmente, questo dipende dalla persona che ci sta provando. Devono provarci. E se non sono disposti a provare, allora è molto più complicato esserne assolutamente sicuri. E tra un minuto vi mostrerò un trucco su come possiamo affrontare qualcuno che sta simulando una debolezza, che cerca di esagerare un deficit. Ma, in linea di massima, necessitiamo di essere in grado di ottenere una piena collaborazione dalla persona per poter utilizzare questa Scala MRC a 5 punti.
Sentirete alcuni neurologi aggiungere dei più e dei meno a questa scala, ottenendo una specie di scala a 10 punti. Non lo trovo utile. Penso che sia come tagliare una mela troppo sottile. E non è molto utile. Ora, esaminiamo alcuni muscoli e vi mostrerò come possiamo effettivamente applicare ciò. Molto spesso, le persone si presentano con un problema alle estremità superiori, e si vuole esaminare il plesso brachiale.
Un buon modo per farlo è quello di farla scendere dal tavolo. E facciamo in modo che lei si giri e che si rivolga da quella parte, e che si metta in piedi in questo modo. Metta le braccia dritte davanti a sè. Non lasciare che le spinga giù. Le spingerò con forza verso il basso. Quello che sto valutando è se le sue scapole possono essere tenute strette contro la parete del suo torace.
Se fosse debole, questa scapola sporgerebbe. Un altro modo per farlo emergere è quello di farle mettere il polso all'indietro e spingere contro la mia mano. E vedete che si mantiene ben piatto contro di essa. Lo stesso vale qui. Potete fare la stessa cosa facendo spingere alla persona contro il muro. Quello che stiamo testando è questo lungo muscolo sottile, il muscolo serrato anteriore, comunemente colpito quando c'è un problema al plesso brachiale.
Ora metta le mani sui fianchi. E spinga contro la resistenza, verso di me. Molto bene. Ora stiamo testando questi muscoli qui, i muscoli romboidi. È possibile sentire questi muscoli che si contraggono. Spinga indietro e rilassi, spinga indietro e rilassi. E sono molto forti. Non riesco a vincerli.
Si può provare, come vedete, su entrambi i lati. Un altro modo per testare questi romboidi è quello di farle mettere la mano dietro la schiena e spingere contro di me. Mi spinga via. Potete notare che non sono muscoli particolarmente forti. Se mi allontano molto dal fulcro, posso vincerli. Ma questo è normale, una funzione completamente normale per quei grandi muscoli. Esaminiamo altri muscoli più prossimali.
Le chiederemo di alzare le braccia contro la resistenza quando e dico di di farlo. Contro la resistenza, lo faccia. Rilasci. Ora facciamo solo un lato. È questo muscolo qui. Rilasci. I muscoli soprascapolari che si contraggono proprio qui. Spinga in fuori e spinga indietro, molto bene.
Proviamo ora i muscoli infrascapolari. Tenga così. Questo è l'infraspinato. Questo è il sopraspinato. Tenga il gomito in dentro. Voglio che lo ruoti contro la resistenza. Spinga contro, lì. E questo è il muscolo qui dentro, il muscolo infraspinato.
Posso testarlo su entrambi i lati, ma non lo farò. Ora tossisca.
COLPI DI TOSSE: Gran dorsale, potete vedere che si contrae. Lo faccia di nuovo. Vedete il gran dorsale che si contrae su entrambi i lati. Quindi abbiamo esaminato una serie di muscoli della schiena - sopraspinato, infraspinato, i muscoli romboidi, il muscolo serrato anteriore, e questi grandi e lunghi muscoli della schiena. Quindi se qualcuno ha un problema al plesso brachiale, probabilmente sarete in grado di vederlo qui.
COLPI DI TOSSE: Poi facciamo girare la persona rivolgendosi verso di noi. Allunghi le braccia davanti a sè ora, e le pieghi leggermente. Molto bene. Le spinga insieme. Spinga entrambi i pugni. Bene. Questo è il grande pettorale che vedete contrarsi e che sto testando.
COLPI DI TOSSE: Le spinga insieme. Molto bene. Ora, quello che vorrei che ei faccia è alzare le braccia così in alto e alzare questo contro la resistenza. Questo è il muscolo deltoide. Lo sollevi con forza. Questo è il muscolo deltoide qui, il deltoide laterale. Lo faccia dall'altra parte.
COLPI DI TOSSE: Mani davanti a sè. Sollevi il muscolo contro la resistenza. Sollevi. Ecco, bene, perfetto. Lo sollevi contro la resistenza. Questo è il muscolo deltoide che sto sentendo proprio qui intorno alla spalla. Bene. Ora pieghi le braccia.
COLPI DI TOSSE: E non me le lasci allungare. Questo è il bicipite brachiale proprio qui. Non me le lasci allungare. Molto bene. Ora, allunghi il braccio completamente e non me lo faccia piegare. Questo è il muscolo tricipite. Il muscolo tricipite proprio qui. Ora, tenga le braccia lungo i fianchi.
COLPI DI TOSSE: I gomiti contro i fianchi. Voglio che lo sollevi contro la resistenza. Lo spinga verso l'alto. Eccolo qui, il muscolo brachioradiale. Lo vedete lì. Il muscolo brachioradiale è lì. Bene. Giri le braccia, così, e non me le lasci rigirare.
COLPI DI TOSSE: Questi sono i pronatori. Le giri così e non lasciare che le giri. Questi sono i supinatori del polso, molto forti. Tenga il polso all'indietro facendo il pugno. Non lasci che le spinga giù. Sono gli estensori del polso. Dita in fuori in questo modo. Non lasci che le spinga giù. Estensori delle dita.
COLPI DI TOSSE: Riesce a fare questo movimento? Questi sono i lombricali. Lo faccia da questo lato. Molto bene. Giri la mano e la apra. E non mi faccia spostare le dita. Le tenga molto rigide, questi i piccoli muscoli della mano. E poi se si torna al pollice, è possibile testare tutti i principali nervi della mano misurando semplicemente la forza del pollice.
COLPI DI TOSSE: Quindi facciamo questo movimento di nuovo. Su in questo modo. Tenga su. Muscolo del nervo mediano. Fletta la prima articolazione. E non mi lasci allungare. Un altro muscolo del nervo mediano. spinga questo dito contro il mignolo. E non me lo faccia tirare.
COLPI DI TOSSE: Questo è l'opponente, un altro muscolo del nervo mediano. Questi sono tutti muscoli all'interno dell'eminenza thenar. E voglio che lei lo giri e lo tenga sollevato. E non lasciare che lo spinga verso il basso. Non lasci che lo spinga verso il basso. Molto bene, perfetto. E poi giri la mano, e spinga con questo dito, questo dito qui. Vedete quel muscolo che si espande proprio lì?
COLPI DI TOSSE: Primo muscolo interosseo dorsale, un muscolo del nervo ulnare. Così potremmo testare tutti questi singoli muscoli . Ora, lo faremmo solo se la persona avesse davvero un sintomo legato a quel problema. Faccia un piegamento profondo del ginocchio e poi risalga. Rafforza le anche prossimali. Stia in piedi senza - molto bene. Molte persone vi diranno, ho difficoltà a scendere le scale, difficoltà a salire le scale, difficoltà ad alzarsi dal bagno senza usare le mani.
COLPI DI TOSSE: Questo indicherebbe che probabilmente c'è qualche debolezza delle anche prossimali. Si sdrai qui per un minuto. E testiamo alcuni muscoli che si trovano nelle estremità inferiori. Quindi si sdrai. Sollevi questa gamba e la tenga sollevata. Ora stiamo cercando uno slivellamento. Questo è molto simile a quello che vi ho mostrato per l'estremità superiore.
COLPI DI TOSSE: 10 secondi in quella posizione, non slivella. Non lo farò dall'altra parte. Lo metta giù. Sollevi la gamba contro la resistenza. Il muscolo iliopsoas, molto forte. Lo faccia di nuovo. Molto bene. Spinga le gambe insieme, forte, molto forte. Gli adduttori della gamba, nervo otturatore, molto forte.
COLPI DI TOSSE: Tenga le dita dei piedi così in questo modo, e non lasci che spinga giù. Questi sono i muscoli tibiali anteriori qui, questi grandi muscoli che si vedono, molto forti. Prema il pedale dell'acceleratore molto forte. Questo è il compartimento gastrocnemio-soleo qui dietro. Spinga fuori verso di me. Questi sono gli eversori. Spinga all'interno verso di me, gli inversori.
COLPI DI TOSSE: Spinga all'interno verso di me, inversori. Spinga fuori contro di me, eversori della gamba. Ora, diciamo che qualcuno viene da voi e vi dice: "Sa, Ho una gamba debole". Eppure, quando lo guardi camminare, sei un po' sospettoso al riguardo. Lasciate che vi insegni una cosa chiamata "test di Hoover" o "Manovra di Hoover". Hoover era in realtà un medico di base a Cleveland.
COLPI DI TOSSE: E ha descritto questo test che molti di noi usano per provare a decidere se una certa debolezza è reale. Il concetto è molto semplice. Quando una persona normale cerca di alzare una gamba, spinge verso il basso con l'altra gamba. Lasciate che ve lo dimostri. Sollevi contro di me, molto forte, quella gamba sinistra. Vedete che potenza. L'altra si sta contraendo.
COLPI DI TOSSE: Non riesco a vincere quella destra. Quindi quello che dico alle persone è, "Ora testerò - " Lui dice di essere paralizzato alla gamba destra, che non può muoverla. Vado a testarlo. E gli dico: "spinga verso il basso". E non riesce spingere verso il basso. Dice: "Non riesco a spingere verso il basso". Dite: "Provaci con tutte le tue forze". Si sforza molto, ma non riesce a spingere verso il basso.
COLPI DI TOSSE: Così gli dico: "Beh, mi faccia testare la gamba forte". E delicatamente metto la mia mano sotto la la gamba paralizzata e dico, "spinga verso l'alto". Ed ecco che riesco a sollevare questo ragazzo sulla sua testa grazie a quella spinta verso il basso, all'enorme forza di spinta verso il basso della gamba destra. Così ho dimostrato a me stesso che quella gamba destra non è paralizzata. La maggior parte delle persone non si rende conto, non si rendono conto di quanto gli accade.
COLPI DI TOSSE: Bene. Ora può sedersi. Questo può essere fatto alle estremità superiore. Se qualcuno dice di avere un braccio destro paralizzato, potete fare una cosa simile. È possibile fargli spingere le mani insieme. Unisca le mani. Voglio che le spinga insieme più forte che può. E andate a tirare così.
COLPI DI TOSSE: Immaginate ora una persona che vi dice: "Sono molto debole al mio braccio destro". Mi lasci testare. Vado a testare il suo braccio destro, è molto debole. Dico, spinga. Dice: "Non riesco a spingere". Dico: "Bene, d'accordo, mettiamo alla prova il suo braccio buono. Spinga con il braccio buono più forte che può". E in realtà sto tirando il braccio debole.
COLPI DI TOSSE: E non riesco a vincere l'enorme forza del suo cosiddetto braccio destro debole. È molto difficile per le persone fare un movimento mediano come questo e non impegnare entrambe le parti. Così si potrebbe esaminare qualcuno che sta cercando di dirvi che è debole quando non lo è. Questa è la forza. Ora, il tono è una vera e propria arte più che una scienza.
COLPI DI TOSSE: I muscoli hanno un loro tono intrinseco. Se si prende un arto e si dice alla persona: "Si rilassi completamente, mi lasci fare tutto il lavoro", e spostate l'arto passivamente, una persona normale, come questa, in realtà ha molto poco tono, ma non zero. Notate che in un certo senso chiudo gli occhi quando lo faccio. Non so perché chiudo gli occhi. Mi aiuta a sentire meglio, come ci si sente a muovere passivamente un arto normale.
COLPI DI TOSSE: Tono molto basso, ma non nullo. Se avete mai sentito qualcuno che ha un tono ridotto, diciamo che lui era coinvolto, Dio non voglia, in un'orribile incidente di moto, e avesse lacerato tutto il plesso brachiale e non avesse alcuna innervazione a questo braccio, questo braccio sarebbe flaccido. E muovendolo, sarebbe stato come muovere una bambola di pezza. Non sarebbe normale. Allora si tratterebbe di una diminuzione del tono.
COLPI DI TOSSE: Anche la malattia cerebellare produce diminuzione del tono, ma non così drammaticamente. Poi c'è il tono normale. Questo è ciò che ha lui, un po' di tono, non diminuito. E poi c'è l'aumento del tono. Quindi vado a piegare questo arto, e lo sento rigido. A volte, un buon modo per farlo con alcune persone è quello di farlo con la testa e il collo. Quindi dite: "si rilassi completamente".
COLPI DI TOSSE: Lasci che le sposti la testa. È abbastanza rilassato. Non a tono zero, ma abbastanza buono. Alcune persone non riescono a rilassarsi. Se lo muovi, è semplicemente rigido. Ora, ci sono tre tipi di aumento del tono o rigidezza o rigidità. Sono tutti sinonimi. Una di queste è chiamata spasticità.
COLPI DI TOSSE: La spasticità è una rigidità dipendente dalla velocità, cioè se muovo l'arto rapidamente, sarà rigido. Quindi, se vado a piegarlo, sentirei un blocco, e poi si rilasserebbe. Se lo muovo lentamente, tenderebbe a non essere rigido. Rigidità dipendente dalla velocità, questa è la spasticità. La spasticità è un segno di malattia sopranucleare del tratto corticospinale. È un tipo di cosa che si vede in un paziente con sclerosi multipla o in un paziente con ictus.
COLPI DI TOSSE: Quindi se si muove l'arto rapidamente, si blocca. Muovi l'arto lentamente, non si blocca. A volte lo chiamiamo "coltello a serramanico" perché si sente come quando si piega un coltello, si blocca, e poi cede, come un coltello a serramanico - rigidità a coltello a serramanico. Il secondo tipo di rigidità è completamente indipendente dalla velocità. Prendo l'arto.
COLPI DI TOSSE: Lo muovo lentamente, è rigido. Lo muovo velocemente, è rigido. È sempre rigido. È come piegare un tubo di piombo. E quindi la chiamiamo rigidità a "tubo di piombo". La rigidità a tubo di piombo è il tipo di cosa che si vede nelle malattie extrapiramidali. E il prototipo sarebbe il parkinsonismo. Il parkinsonismo produce una rigidità a tubo di piombo, che sia il morbo di Parkinson o un parkinsonismo indotto da farmaci o qualche altra malattia che che produce parkinsonismo.
COLPI DI TOSSE: È un tipo diverso di rigidità. E se sovrappongo un tremore su quel tipo di rigidità a tubo di piombo, ora piego qui, è rigido. Immaginate che sia rigido. E mettiamoci sopra un tremore - tatatah, tatatah, tatatah, tatatah. Lo senti? Tatatah, tatatah, tatatah. In realtà non fa quel suono, ovviamente.
COLPI DI TOSSE: Sto creando il suono per voi, aggiungendo un po' di effetti sonori. Questo si chiama ruota dentata. La ruota dentata è un tremore sovrapposto a una sorta di rigidità. Così con il morbo di Parkinson, in cui abbiamo rigidità e tremore, spesso sentiamo questa ruota dentata. E spesso si sente nel collo. Muovendo la persona, si può sentire questa sorta di tatatah, tatatah tremore sovrapposto alla rigidità.
COLPI DI TOSSE: Il terzo tipo di rigidità è molto interessante, la chiamiamo rigidità paratonica. Si tratta di un tipo di rigidità che varia in gravità con lo sforzo dell'esaminatore. Non mi sono espresso male. È il mio sforzo mentale che determina quanto lui sarà rigido. Ha a che fare con la reazione tra noi due. Perciò quello che voglio che lei faccia, Allan, è che lei creda di avere avuto un ictus.
COLPI DI TOSSE: Il braccio è in questa posizione, molto rigido, spastico, non riesce a muoverlo. E la esaminerò. Ma in realtà, sta fingendo. Sta fingendo. Ha avuto un incidente sul lavoro. E lei stai cercando di evitare il lavoro. Ma io non lo so. E sto cercando di capire se questo è davvero una lesione al cervello o se la sta simulando.
COLPI DI TOSSE: Quindi cerchi di fingere. Cerchi di fingere la debolezza di quel braccio. E me lo lasci muovere passivamente. Ricordi che è debole e rigido. Quindi noterete che quando io tiro forte, lui spinge forte. E se non tiro forte, lui non spinge forte. Più presto attenzione, più peggiora. Per esempio, segue i Patriots? Sì.
COLPI DI TOSSE: Come stanno andando quest'anno? Se la cavano piuttosto bene. Potrebbero fare meglio. Non sono - Non dimentichi che dovrebbe avere il braccio rigido. Oh, giusto. Vedi, quando parliamo di di qualcos'altro, il problema scompare. Quando ne parlo, torna a galla. Quando io spingo, lui tira.
COLPI DI TOSSE: Quando io tiro, lui spinge. È una sensazione molto specifica quando si esamina una persona come questa. È una debolezza fittizia. È una persona che cerca di sembrare come se fosse debole e rigida, quando, in realtà, non ha avuto un ictus o lesioni cerebrali. Si chiama gegenhalten. Ora, il trucco il trucco, gegenhalten - significa paratonia - il problema è che ci sono vere e proprie lesioni organiche del cervello che causano lo stesso tipo di rigidità.
COLPI DI TOSSE: Si tratta di lesioni del lobo frontale. E quindi dovete decidere, penso che sia una malattia del lobo frontale, o penso che la persona la stia simulando per un motivo o per l'altro? Questi sono alcuni trucchi per cercare di distinguere ciò che si potrebbe pensare come debolezza organica da forme di debolezza psicogena. Questo è il tono. Forza, tono, massa e aspetto del muscolo.
COLPI DI TOSSE: Quindi quello che dovremmo fare è guardare il muscolo, sentire il muscolo e colpirlo con il martelletto per riflessi. Vediamo quindi alcuni muscoli dell'arto superiore. Qui c'è un muscolo brachioradiale. Si può sentire quel muscolo. Bisogna abituarsi a cosa si prova nel sentire un muscolo normale. Non è atrofico. Non è sottile.
COLPI DI TOSSE: Colpiamolo direttamente e vediamo cosa fa. Si può vedere che posso farlo saltare colpendolo direttamente. Si tratta di un cosiddetto riflesso miotatico o eccitabilità muscolare diretta. Quando colpisco un muscolo, posso attivare i canali del sodio, e posso far ritrarre il muscolo. Non si tratta di un riflesso. Verremo ai riflessi, lo faremo più tardi. Si tratta di un'eccitabilità muscolare diretta.
COLPI DI TOSSE: È una cosa molto utile da fare. Perché se questo muscolo fosse debole e lui non potesse usare il brachioradiale, mi chiederei, è un danno ai nervi o è un problema muscolare? Quindi picchietterei direttamente sul muscolo. Se questo riflesso fosse assente, penserei che forse si tratta di un problema muscolare, una miopatia. Mentre se questo riflesso è intatto, penserei: bene, forse è un problema di nervi.
COLPI DI TOSSE: E poi andrei avanti e testerei i riflessi veri e propri, di cui parleremo in un altro momento. In ogni caso, c'è un'eccitabilità muscolare diretta. Bisogna imparare a vedere l'aspetto dei muscoli. Che aspetto hanno? L'eminenza tenar, un bel rigonfiamento. Notate che io ho 64 anni e lui 30... 3. Entrambi abbiamo un'accettabile eminenza tenar, anche se i suoi bicipiti sono molto più grandi dei miei bicipiti.
COLPI DI TOSSE: È meglio osservare questi piccoli muscoli se si vuole decidere, c'è qualcosa che non va in qualcuno? In contrapposizione a in buona forma rispetto a non in forma o anche solo una persona muscolosa rispetto a non muscolosa. Guardate questi piccoli muscoli. Sono più sottili di quanto dovrebbero essere? Ora, qui c'è qualcosa di molto importante. E cioè: cosa significa vedere un'attività spontanea di un muscolo?
COLPI DI TOSSE: Questo si fonde con il problema dell'intera questione dei disturbi del movimento. Cosa potremmo osservare semplicemente guardandolo, osservandolo, o guardando i muscoli? Beh, si possono vedere i muscoli contrarsi spontaneamente. Probabilmente tutti noi l'abbiamo speriamentato, quando un muscolo si contrae involontariamente. Un luogo molto comune in cui questo è attorno agli occhi, dove per alcuni giorni l'occhio si contrae involontariamente.
COLPI DI TOSSE: In realtà si tratta di un'unità motoria che sta dando problemi. È un motoneurone, è un assone. Tutte le fibre muscolari si collegano a quell'unico motoneurone. Lo si aziona una volta, e il muscolo lo fa. Ora, questo si chiama fascicolazione. Le fascicolazioni sono significative solo nel contesto di debolezza e deperimento. Quindi, se dovessi vedere fascicolazioni in un muscolo che per il resto è normale, non mi preoccuperei.
COLPI DI TOSSE: Molte persone, ovviamente, si preoccupano. Molti pazienti lo fanno, in particolare, ovviamente, quando i pazienti hanno conoscenze mediche avanzate - medici e infermieri e simili - perché si preoccupano di avere la SLA, la malattia del motoneurone, perché avranno letto che le persone con malattia del motoneurone hanno fascicolazioni. E loro, naturalmente, hanno fascicolazioni. Ma non è questo il problema, no?
COLPI DI TOSSE: Il problema non sono le fascicolazioni. Il problema è che questi pazienti hanno debolezza e deperimento. Ora, hanno una malattia del motoneurone, una malattia del secondo motoneurone o sottonucleare, in contrapposizione alle malattie sopranucleari di cui abbiamo già parlato. Dovreste anche fare un passo indietro e osservare, mentre si raccoglie l'anamnesi e si fa l'esame, ci sono movimenti che non dovrebbero esserci?
COLPI DI TOSSE: Quindi state guardando la persona. E naturalmente tutti noi ci aggiustiamo. Sbattiamo le palpebre e forse sospiriamo e facciamo respiri profondi, tutto questo entro limiti normali. Ma cosa succede se vediamo troppo di tutto ciò? Beh, questa è, naturalmente, un'arte. Quando iniziate a dire a voi stessi, penso che ci siano troppi movimenti? Quello che vedete in me ora è quello che noi chiameremmo corea, una sorta di danza, che è il significato di corea.
COLPI DI TOSSE: Troppi movimenti. È come se il reostato fosse stato alzato e il solito numero di movimenti spontanei fosse aumentato. Esiste un'ampia gamma di questi disturbi del movimento, il più importante dei quali è il mioclono, scatti rapidi. Corea, movimenti di questo tipo che sembrano semivolontari, spesso incorporati nei normali movimenti. La grande corea, talvolta chiamata ballismo, in cui un arto viene lanciato nello spazio.
COLPI DI TOSSE: Movimenti di torsione in posizioni anormali, le cosiddette distonie. Le distonie da movimento, chiamate atetosi, simili a movimenti di serpente da una postura contorta un'altra postura contorta. L'acatisia, cioè l'incapacità di stare fermi, in costante ruminazione e movimento. Infine, i tic. I tic sono abitudini, cose che facciamo e che sono semivolontarie, come schiarirsi la gola
SI SCHIARISCE LA GOLA: , tirare su col naso, e a volte emettere strani suoni. E naturalmente è normale se c'è un numero minimo di questi. Ma se diventano molto esagerati, allora si ha una malattia che viene talvolta chiamata la sindrome di Georges Gilles de la Tourette. Quindi i disturbi del movimento sono uno spettro. Dovete fare un passo indietro e decidere, dove è impostato il reostato?
SI SCHIARISCE LA GOLA: È troppo alto? È giusto? O è troppo basso? L'arto è rigido e lento? Ci sono troppo pochi movimenti spontanei? Come potrei notarlo? Beh, il modo migliore è sulla faccia. State osservando questa persona. E mentre parlate con questa persona, notate che non ammicca abbastanza spesso.
SI SCHIARISCE LA GOLA: Non muove gli angoli della bocca come farebbero le persone normali. Quando è in piedi, tende a essere flesso in avanti e a non stare dritto in piedi. E quando cammina, non oscilla normalmente le braccia. Questo fenomeno è noto come bradicinesia. La bradicinesia è un'altra parola per ciò che la maggior parte delle persone chiama parkinsonismo. È que tipo di riduzione extrapiramidale dei movimenti spontanei.
SI SCHIARISCE LA GOLA: Si tratta quindi di uno spettro. Da assenza di movimento, acinesia; a troppo poco movimento, bradicinesia; al giusto; a troppi - mioclono e corea e atetosi e distonia e tic. E riconoscere queste cose richiede tempo e abilità. Dovete capire quanto permettere entro i limiti normali. Quella che abbiamo di fronte, naturalmente, è una persona normale.
SI SCHIARISCE LA GOLA: Ha un'espressione normale del viso. Si aggiusta. Sbatte gli occhi. Ma non troppo, né troppo poco. Come direbbero i tre orsetti, il giusto. Il giusto. È questo che vogliamo cercare. Quindi cerchiamo movimenti spontanei oppure troppo poco movimento.
SI SCHIARISCE LA GOLA: Permettetemi di ripassare in cosa consiste l'esame motorio. È un esame della forza su una scala da 0 a 5, la Scala del Medical Research Council da 0 a 5; massa e aspetto, l'aspetto dei muscoli e della reazione spontanea; il tono, quella rigidità intrinseca che deve essere giusta, non aumentata e non ridotta; e poi se ci sono o meno anomalie spontanee del movimento. Sono troppo pochi?
SI SCHIARISCE LA GOLA: Bradicinesia. O troppi? Distonia, corea, atetosi, tic e simili. Spero che questo vi dia un buon approccio all'esame motorio.

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