Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video V7-04) - 17778259
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HPIM 21e (Video V7-04) - 17778259
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HPIM 21e (Video V7-04) - 17778259
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Duration:
T00H28M47S
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2022-04-01T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
The motor examination has several components to it. We like to look at tone; power; bulk, which would include looking at the muscle, as you'll see in a minute; and then lastly, we stand back and we look to see if there are any extraneous movements or too little movements. So let's start with muscle power. There's thousands of muscles in the body, of course. And it's impossible to check every single muscle.
So in fact, we depend an enormous amount on the patient's history. If a person comes to us complaining of weakness or difficulty walking, falling, trouble using their hand to write or to drink from a coffee cup, then, obviously, we're going to emphasize those individual muscles. It's impossible to screen every single muscle in the body. So how would you start in a sort of a screening way for an otherwise normal patient?
Well, there's a couple of little tricks that we use for doing that. Then I'll show you how to examine individual muscles for power. One of the good tricks here is to get the nervous system to do a natural act. It's easier to tell whether something's wrong with the nervous system if it's having trouble doing a natural act than you putting the person through some unnatural and odd maneuver.
So a good one is to put your hands out here, Allan, in front of you. Palms up, fingers wide apart, eyes closed, as if you were holding a pizza tray. You're supposed to wait 5 to 10 seconds or so. You can see that he keeps his hands fully supinated. And I often say, just make believe you're holding a pizza tray in your hands, normal. You can relax.
An abnormal reaction would be something like this. A person close their eyes, and then over a 5 to 10-second period, you would see pronation and flexion of the affected side. That would be a mild case of a supranuclear-- to get back to what we talked about earlier with regard to the facial weakness-- a supranuclear kind of weakness which you otherwise might not notice.
And in fact, if you pull and push on the individual muscle, you might not find the difficulty, but you can see this. Same thing can be done with the leg. You have the person lie flat on their back. Lift one leg and hold it about 45 degrees above the horizontal. And in about 10 seconds or so, you see that the legs sort of in-turn and descend.
That's the kind of thing you'd see in a mild stroke, for example, with a hemiparesis, weakness of one side of the body. There aren't too many other good screening tests other than gait. And we're going to cover gait when we talk about coordination. We will watch walking up and down. Gait is another way of picking up a subtle weakness that you might not see otherwise.
Well, let's say we were going to examine individual muscles for muscle power. Let me show you how we would do this. Let me have your hand here, Allan. We're going to test the muscles of the thenar eminence. That's these muscles here in the thumb, this big group of muscles here that move the thumb around. I'm going to ask the person to lift, hold their hand in this plane.
Lift that thumb up like that. And hold it in that position and don't let me put it down. I'm going to put maximum pressure here. And I can't overcome that. Now, when you test the muscle like this, you should press near the fulcrum and not take full mechanical advantage because you can overcome even a powerful guy like him if you go away, far from the fulcrum. So if you turn your hand over, hold that thumb up in this posture, and don't let me put it down, you could see that I can make it come down if I come way out here.
So what you do is you go near the fulcrum, and you see whether you can overcome this. Most people in the world use the British Medical Research Council grading system for muscles. Let me explain how those work. If there's no movement at all, not a flicker of movement in an individual muscle, not any movement of the joint and no palpable movement of the muscle involved, we'll call that a 0.
No movement at all. If you can feel the muscle contract under your fingertips, but it doesn't move the joint, we'll call that a 1. If the person can move the joint, but only with gravity eliminated-- so I would turn the hand this way and say move that thumb. So they can move the thumb with gravity eliminated. If you don't eliminate gravity, they can't lift it, call that a 3.
If they can lift it against gravity and resistance but it isn't normal, it's less than normal, this is a judgment call. You would call that a 4. And if it's normal, we'll call it a 5. It's remarkable, the inter-rater reliability of such a simple scale. Most of the time, if I were to say something is a 4-- that is, they can move against gravity and resistance, but it isn't normal-- another examiner, another experienced neurologist would probably agree with that.
Now, of course, this depends on the person trying. They have to try. And if they're not willing to try, then it's much more tricky to be absolutely sure. And I'll show you a trick in a minute of how we can deal with somebody who's putting on weakness, who's trying to exaggerate a deficit. But by and large, it requires our being able to get full cooperation out of the person in order to use this MRC scale of 5.
You'll hear some neurologists add pluses and negatives to this, sort of make a 10-point scale out of it. I don't find that helpful. I think that is cutting the apple just too thin. And it isn't really very useful. Now, let's examine a few muscles here and show you how this would actually apply. Very often, people come with a problem in the upper extremity, and you want to examine the brachial plexus.
So one good way of doing that is to have you get off the table here. And let's have you turn around and face that way and stand about like that. Put your arms straight out in front of you. Don't let me push them down. So I'm going to push them down hard. What I'm looking for is whether his scapulae can be held tightly against the wall of his chest.
If he were weak, this scapula would wing out. Another way of bringing that out is to have you put the wrist back and push against my hand. And you could see it holds nice and flat against there. Same is true here. You can do the same thing by having a person push against the wall. What we're testing is this long thin muscle, the serratus anterior muscle, commonly affected when there's a brachial plexus problem.
Put your hands on your hips now. And push back against resistance, against me. That's very good. Now we're testing these muscles here, the rhomboid muscles. You can actually feel these muscles contract. Push back and relax, push back and relax. And they're very strong. I can't overcome them.
You could try that, as you see, on both sides. Another way of testing these rhomboids is to have you put your hand behind your back and push out against me. Push me away. You can see those are not particularly strong muscles. If I get way out far from the fulcrum, I can overcome that. But that's normal, completely normal function of those big muscles. Let's test some other more proximal muscles.
We're going to ask you to put your arms up against resistance when I tell you to do so. Up against resistance, go ahead and do it. Relax. Let's do just one side now. It's this muscle here. Relax. Suprascapular muscles contracting right there. Push out and push back, very good.
Now, let's try the infrascapular muscles. Hold it right there. This is the infraspinatus. This is the supraspinatus. Hold that elbow in. I want you to rotate that out against resistance. Push against there. And that's this muscle right inside here, the infraspinatus muscle.
I can try that on both sides, but I won't do that. Then cough.
COUGHS: Latissimus dorsi, you can see that contracting there. Do it again.
COUGHS: See the latissiums dorsi contract on both sides. So we've looked at a number of muscles on the back-- supraspinatus, infraspinatus, the rhomboid muscles, the serratus anterior muscle, and these big long muscles of the back. So if somebody had a brachial plexus problem, you'd probably be able to see it there. Then we have the person turn around and face us. Put your arms out in front of you now, and bend them slightly.
COUGHS: Very good. Push them together. Push your fists together. Good. This is the pectoralis major that you can see contracting there that I'm testing. Push them together. Very good. Now, what I'd like you to do is put your arms up about that high and raise this one against resistance.
COUGHS: This is the deltoid muscle. Raise it up hard. That's this deltoid muscle right there, the lateral deltoid. Do it on the other side. Hands out in front of you. Raise that muscle against resistance. Raise it right up. That's it, good, perfect.
COUGHS: Raise it right up against resistance. That's the anterior deltoid muscle that I'm feeling right here around the shoulder. Good. Now, bend your arms. And don't let me straighten it out. This is the biceps brachii right here. Don't let me straighten that out. Very good.
COUGHS: Now, straighten that arm all the way out, and don't let me bend it. This is the triceps muscle. The triceps muscle here. Now, hold your arms against your sides again. The elbows against your sides. I want you to lift that against resistance. Push it up. Here it is, the brachioradialis muscle.
COUGHS: You see it there. Brachioradialis muscle there. Good. Turn your arms over, like this, and don't let me turn them back. These are the pronators. Turn them out like that, and don't let me turn them over. These are the supinators of the wrist, very strong. Hold your wrist back in a fist.
COUGHS: Don't let me push them down. These are the extensors of the wrist. Fingers out like that. Don't let me push them down. Extensors of the fingers. Can you make that movement? These are the lumbricals. Do that on this side. Very good.
COUGHS: Turn your hand over and open them up. And don't let me move those around. Hold them really stiff, these little muscles of the hand. And then if you come back to the thumb, you can really test all the major nerves of the hand by just measuring the thumb's strength. So let's do this movement again. Up like that. Hold it up.
COUGHS: Median nerve muscle. Flex that first joint. And don't let me straighten it out. Another median nerve muscle. Push that finger against that little finger. And don't let me pull it out. This is the opponens, another median nerve muscle. These are all muscles inside this thenar eminence here. And I want you to turn that over and hold it up.
COUGHS: And don't let me push it down. Don't let me push it down. Very good, perfect. And then turn your hand over, and push with that little finger, that finger out there. See that muscle expanding right there? First dorsal interosseous muscle, an ulnar nerve mediated muscle. So we could test all those individual muscles.
COUGHS: Now, we would only do that if the person really had a complaint that was related to that problem. Let me see you do a deep knee bend, and then come back up. Strengthen the proximal hips. Stand straight up without-- that's very good. A lot of people will tell you, I have trouble going downstairs, trouble going upstairs, trouble getting up off the toilet without using my hands. That would indicate to you there's probably some weakness of the proximal hips.
COUGHS: Let's have you lie down here for a minute. And let's test some muscles lying down in the lower extremity. So lie right down. Lift this leg up and just hold it up. We're looking for drift now. They're very analogous to what I've showed you in the upper extremity. 10 seconds in that position, doesn't drift.
COUGHS: I'm not going to do it on the other side. Put it down. Lift that leg against resistance. The iliopsoas muscle, very strong. Let's see you do it again. Very good. Push your legs together, hard, really hard. The adductors of the leg, obturator nerve, very strong. Hold your toes up that way, and don't let me put them down.
COUGHS: These anterior tibial muscles here, these big ones that are standing out, very strong. Push down on the gas pedal, very strong. That's the gastroc-soleus compartment back here. Push out against me. These are the evertors. Push in against me, the invertors. Push in against me, invertors. Pushed out against me, evertors of the leg.
COUGHS: Now, let's say somebody comes to you and they say, you know, I'm weak in one leg. And yet when you watch them walk, you're a little suspicious about it. Let me teach you something called the Hoover test or the Hoover maneuver. Hoover was actually a general practitioner in Cleveland. And he reported this test which a lot of us use to try to decide whether a kind of weakness is real.
COUGHS: The concept of it is very simple. When a normal person tries to push up with one leg, they push down with the other leg. Let me prove that to you. Lift up against me, strong power, that left leg. You'll see how powerful. The other one is contracting. I can't overcome that right one. So what I say to people is, I'm going to test your-- he says, he's paralyzed in the right leg, can't move it.
COUGHS: I go to test it. And I say, push down. And he can't push down. He says, I can't push down. You say, try really hard. Tries really hard, can't push down. So I say, well, let me test the strong leg. And I subtlely put my hand under the paralyzed leg, and I say, push up.
COUGHS: And lo and behold, I can lift this guy on his head by that pushing down, enormous power of pushing down of his right leg. So I've demonstrated to myself that that right leg is not paralyzed. Most people don't realize, they don't realize this is happening to them. Good. Now you can sit up.
COUGHS: That can be done in the upper extremity. If somebody says they have a paralyzed right arm, you can take a similar stance. You can have them push together. Put your hands together. I want you to push together as hard as you can. And you go to pull like that. So now, imagine a person who says to you, I'm very weak in my right arm.
COUGHS: And let me test it. I go to test his right arm, it's very weak. I say, push. He says, I can't push. I say, well, all right, let's test your good arm. Push with your good arm as strong as you can. And I'm actually pulling on that weak arm. And I can't overcome the enormous power of his so-called weak right arm.
COUGHS: It's very difficult for people to make a midline motion like this and not engage both sides. So you could sort of get around the idea if somebody's trying to tell you that they're weak when they're not weak. So that's power. Now, tone is a real art and more than a science. Muscles have an inherent tone to them. If you take a limb and you say to the person, relax completely, let me do all the work, and you move it passively, a normal person, like this, actually has very little tone, but it's not zero.
COUGHS: You notice I sort of close my eyes when I do this. I don't know why I close my eyes. It helps me to feel it better, what it feels like to move a normal limb passively. Very low tone, but not zero. If you've ever felt somebody who has reduced tone, let's say, he was in a, god forbid, in a horrible motorcycle accident, and he tore all the brachial plexus apart and didn't have any innervation to this arm, this arm would be flaccid.
COUGHS: And when I moved it, it would be like moving a rag doll. It would not feel normal. Then that would be decreased tone. Cerebellar disease also produces decreased tone, but not so dramatically so. Then there's normal tone. That's what he has, a little bit of tone, not decreased. And then there's increased tone. So I go to bend this limb, and it feels stiff to me.
COUGHS: Sometimes, a good way of doing this with some people is to do it with their head and neck. So you say, relax completely. Let me move your head around. That's fairly relaxed. Not zero tone, but pretty good. Some people just can't relax. You move that, and it's just stiff. Now, it turns out there's three kinds of increased tone or stiffness or rigidity.
COUGHS: Those are all synonyms. One is called spasticity. Spasticity is a velocity-dependent stiffness, meaning if I move the limb quickly, it will be stiff. So if I go to bend it, I would feel a catch, and then it would give. If I move it slowly, it tends not to be stiff. Velocity-dependent stiffness, that's spasticity. And spasticity is a sign of supranuclear disease of the corticospinal tract.
COUGHS: It's a kind of thing you'd see in an MS patient or a stroke patient. So if you move the limb quickly, it'll catch. Move the limb slowly, it doesn't catch. We sometimes call that clasped knife because it feels like bending a knife, it catches, and then it gives, like a clasp knife-- clasp-knife stiffness. Second kind of stiffness is completely independent of velocity.
COUGHS: I take the limb. I move it slowly, it's stiff. I move it quickly, it's stiff. It's always stiff. It's like bending a lead pipe. And so we call it lead-pipe stiffness. Lead-pipe stiffness is the kind of thing you see in extrapyramidal diseases. And the prototype there would be parkinsonism.
COUGHS: Parkinsonism produces lead-pipe stiffness, whether it's Parkinson's disease or a drug-induced parkinsonism or some other disease that produces parkinsonism. It's a different kind of stiffness. And if I superimpose a tremor on that kind of lead-pipe stiffness, Here I'm bending this, it's stiff. Imagine it being stiff. And let's put a tremor on it-- tatatah, tatatah, tatatah, tatatah.
COUGHS: Do you feel that? Tatatah, tatatah, tatatah. Doesn't actually make that sound, of course. I'm making the sound for you, adding a little sound effects. That is called cogwheeling. Cogwheeling is a tremor superimposed on a kind of stiffness. So with Parkinson's disease, where we have stiffness and tremor, we often feel this cogwheeling.
COUGHS: And you often feel that in the neck. Move the person around, you can feel this sort of tatatah, tatatah tremor superimposed on the stiffness. The third kind of stiffness is a very interesting one we call paratonic rigidity. It's a kind of rigidity which varies in severity with the effort of the examiner. I did not misspeak there. It's my mental effort which determines how stiff he's going to get.
COUGHS: It has to do with the reaction between the two of us. So what I want you do, Allan, is I want you to make believe that you had a stroke. Your arm is in this position, very stiff, spastic, can't move it. And I'm going to test you. But actually, you're faking. You're faking. You've had an accident at work.
COUGHS: And you're trying to get out of work. But I don't know that. And I'm trying to figure out whether this is really an injury to your brain or whether you're putting it on. So try to fake it. Try to fake that weakness of that arm. And let me just move you passively. Remember you're weak and stiff. So you'll notice that when I pull hard, he pushes hard.
COUGHS: And if I don't pull hard, he doesn't push hard. The more I pay attention, the worse he gets. I mean, for example, do you follow the Patriots? Yes. How are they doing this year? They're doing pretty well. They could be doing better. They're not-- Don't forget, you're supposed to be stiff in the arm.
COUGHS: Oh, right. See, when we talk about something else, it goes away. When I talk about this, it comes back. When I push, he pulls. When I pull, he pushes. It's a very specific feeling when you're examining a person like this. That's a factitious weakness. That's a person trying to look like they're weak and stiff, when, in fact, they haven't had a stroke or a brain injury.
COUGHS: It's called gegenhalten. Now, the trick about it, gegenhalten-- it means paratonia-- the problem is that there are real organic brain lesions that cause that same kind of stiffness. Those are frontal lobe lesions. And so you have to decide, do I think it's a frontal lobe disease, or do I think that the person is putting this on for some reason or another?
COUGHS: So those are a few tricks to try to separate what you might think of as organic weakness from psychogenic kinds of weakness. So that's tone. Power, tone, bulk, and the appearance of the muscle. So what we should do is we should actually look at the muscle, feel the muscle, and hit it with the reflex hammer. So let's look at some muscles in the upper extremity. Here's a brachioradialis muscle here.
COUGHS: You can feel that muscle. You have to get used to what it feels like to feel a normal muscle. It's not wasted. It isn't thin. Let's hit it directly and see what it does. You can see I can make it jump by hitting it directly. This is a so-called myotatic reflex or a direct muscle excitability.
COUGHS: When I hit a muscle, I can activate those sodium channels, I can make the muscle retract. This is not a reflex. We're coming to reflexes, we'll do that later. This is a direct muscle excitability. This is a very useful thing to do. Because if this muscle were weak, and he couldn't use the brachioradialis, I would wonder, is it a nerve damage or is it a muscle problem?
COUGHS: So I would tap directly on the muscle. If this reflex were absent, I would think, maybe this is a muscle problem, a myopathy. Whereas if this reflex is intact, I would think, well, maybe it's a nerve problem. And then I would go on and test the actual reflexes, which we'll talk about in another segment. In any case, there is direct muscle excitability. You have to learn to see what muscles look like.
COUGHS: What do they look like? The thenar eminence, a nice bulge there. Notice I'm 64 years old, he's 30-- 3. We both have a reasonable thenar eminence, even though his biceps are much bigger than my biceps. It's best to look at these small muscles if you want to decide, is something wrong with somebody? As opposed to in good shape versus not in good shape or just a person with big muscles versus small muscles.
COUGHS: Look at these small muscles. Are they thinner than they should be? Now, there's something here that's very important. And that is, what does it mean to see spontaneous activity of a muscle? This blends in with the problem of the whole issue of movement disorder. What might we see by just looking at him, watching him, or looking at the muscles?
COUGHS: Well, you might see the muscles contracting spontaneously. Probably all of us have experienced this, where a muscle will twitch. Very common place for this to happen is around the eye, where for a few days the eye will be twitching. Now, that actually is a motor unit that's acting up. It's a motor neuron, it's axon. All the muscle fibers attach to that one motor neuron.
COUGHS: Fire it once, and the muscle does that. Now, that's called a fasciculation. Fasciculations are only meaningful in the context of weakness and wasting. So if I were to see fasciculations in a muscle that otherwise was normal, I wouldn't worry about it. A lot of people, of course, do worry about it. A lot of patients do, particularly, of course, when the patients are medically sophisticated-- doctors and nurses and the like-- because they'll worry that they have ALS, motor neuron disease, because they will have read that people with motor neuron disease have fasciculations.
COUGHS: And they do, of course, have fasciculations. But that's not the problem, is it? The problem is not the fasciculation. The problem is that those patients have weakness and wasting. Now, they have a motor neuron disease, a lower motor neuron or infranuclear disease, as opposed to the supranuclear problems that we've already talked about. You should also stand back and notice, as you're taking the history and doing your exam, are there any movements that shouldn't be there?
COUGHS: So you're looking at the person. And of course, all of us are adjusting ourselves. We're blinking and perhaps sighing and making deep breaths, all that sort of within normal limits. But what if you see too much of that? Well, this is, of course, an art. When do you begin to say to yourself, I think there are too many movements? What you're seeing in me now is what we would call chorea, a kind of dance, which is what chorea means.
COUGHS: Too many movements. It's as if the rheostat has been turned up and the usual number of spontaneous moves have become increased in number. There's a whole array of such movement disorders, the most important of which would be myoclonus, quick jerks. Chorea, semi-voluntary looking movements of this type, often incorporated into normal movements. Big chorea, sometimes called ballism, where a limb goes flinging off into space.
COUGHS: Twisting movements in the abnormal postures, so-called dystonias. Moving dystonias, called athetosis, snake-like movements from one twisted posture to another twisted posture. Akathisia, that's the inability to stand still, constant ruminating and moving about. And finally, tics. Tics are habits, the things that we do which are semi-voluntary, like clearing our throat
CLEARS THROAT: , sniffling, and sometimes making odd sounds. And of course, it's normal if there's a minimum number of these. But if they become very exaggerated, then you have a disease that is sometimes called the Georges Gilles de la Tourette syndrome. So movement disorders are a spectrum. You have to stand back and decide, where is the rheostat set?
CLEARS THROAT: Is it too high? Is it just right? Or is it too low? Is the limb stiff and slow? Are there too few spontaneous movements? How would I notice that? Well, the best way is in the face. You're watching this person. And as you're talking to this person, you notice he's not blinking often enough.
CLEARS THROAT: He's not moving the corners of his mouth the way normal people do. When he stands, he tends to be flexed forward and doesn't stand up straight. And when he walks, he doesn't swing his arms normally. This would be known as bradykinesia. Bradykinesia is another word for what most people would call parkinsonism. It's that kind of extrapyramidal paucity of spontaneous movements.
CLEARS THROAT: So it's a spectrum, isn't it? From no movement, akinesia; to too little movement, bradykinesia; to just right; to too many-- myoclonus and chorea and athetosis and dystonia and tics. And to recognize these things takes time, takes skill. You have to understand how much you allow within normal limits. What we're looking at here, of course, is a normal person.
CLEARS THROAT: He has a normal facial expression. He does adjust himself. He does blink his eyes. But not too much, not too little. As the three little bears would say, just right. Just right. That's what we want to look for. So we're looking for spontaneous movements or too little movement.
CLEARS THROAT: So let me review what the motor examination is. It's an examination of power on a scale of 0 to 5, the Medical Research Council scale of 0 to 5; bulk and appearance, the appearance of the muscles and the spontaneous reaction; tone, that inherent stiffness which ought to be just right, not increased and not decreased; and then whether or not there are any spontaneous abnormalities of movement. Are there too little?
CLEARS THROAT: Bradykinesia. Or too much? Dystonia, chorea, athetosis, tics, and the like. So I hope that gives you a good approach to the motor examination.
Language: ES.
Segment:0 .
El examen motor tiene varios componentes. Queremos evaluar el tono, fuerza, masa, que incluye observar el músculo, como veremos en un minuto, y finalmente, nos alejamos para observar si hay movimientos involuntarios o muy pequeños. Comenzaremos con la fuerza muscular. Hay cientos de músculos en el cuerpo, obviamente. Y es imposible revisar cada uno de ellos.
Asà que dependemos en gran parte del historial médico. Si un paciente llega quejándose de debilidad o dificultad para caminar, caÃdas, dificultad para escribir o tomar una taza de café, obviamente debemos enfocarnos en esos músculos individuales. Es imposible examinar cada músculo del cuerpo. Entonces, ¿cómo comenzamos a evaluar un paciente que por lo demás está normal?
Bien, usamos algunos trucos para ello. Asà que les mostraré cómo evaluar la fuerza muscular individual. Un buen truco es hacer que el sistema nervioso haga un acto natural. Es más fácil detectar problemas con el sistema nervioso al realizar un acto natural que sometiendo al paciente a una maniobra extraña o poco natural.
Una buena forma es colocando sus manos aquÃ, Allan, frente a usted. Las palmas arriba, los dedos bien separados, los ojos cerrados, como si sostuviera una pizza. Debe esperar entre 5 y 10 segundos. Pueden ver que él mantiene sus manos totalmente en posición supina. Como siempre digo, solo sosteniendo una pizza, un movimiento normal. Ya puede relajarse.
Una reacción anormal serÃa algo como esto. La persona cierra los ojos, y luego de 5 a 10 segundos verán un movimiento de pronación y flexión en el lado afectado. Ese serÃa un caso leve de-- volviendo a lo que hablamos antes acerca de la debilidad facial-- un tipo de alteración supranuclear, que de otro modo podrÃa no ser notorio. De hecho, si se contrae o estira el músculo individualmente, podrÃan no encontrar dificultad alguna, pero pueden observar esto.
Se puede hacer lo mismo con la pierna. Pida al paciente que se acueste sobre su espalda, levante una pierna y sosténgala a unos 45 grados de la lÃnea horizontal. En unos 10 segundos más o menos verán que la pierna se vuelve hacia adentro y desciende. Ese es el tipo de sÃntomas que verán en un accidente isquémico transitorio AIT, por ejemplo, con hemiparesia y debilidad en un lado del cuerpo.
No hay muchas pruebas tan buenas como la de la marcha. Cubriremos el tema de la marcha cuando hablemos de coordinación. Observamos al paciente caminar arriba y abajo. La marcha sirve para detectar una debilidad muy sutil que de otro modo podrÃa no ver. Bien, digamos que queremos evaluar la fuerza muscular en músculos individuales. Déjenme mostrarles cómo se hace. Deme su mano, Allan.
Vamos a evaluar los músculos de la eminencia tenar. Esos son los músculos de acá, en el pulgar, este grupo grande de músculos que ayudan a mover el pulgar. Voy a pedirle al paciente que levante y sostenga la mano asÃ. Levante el pulgar de este modo. Sosténgalo en esa posición y no me deje empujarlo hacia abajo. Voy a hacer presión máxima acá. Y no logro moverlo. Cuando se evalúa el músculo de este modo, deben presionar cerca del punto de apoyo y no tomar ventaja mecánica, porque es posible vencer a una persona fuerte si se aleja mucho del punto de apoyo.
AsÃ, si coloca la mano y el pulgar en esta postura, y no me deja empujarlo hacia abajo, pueden ver que logro moverlo si lo hago desde aquÃ. Asà que deben ir cerca del punto de apoyo y ver si pueden moverlo desde ahÃ. En casi todo el mundo se usa la Escala MRC MEDICAL RESEARCH COUNCIL para Fuerza Muscular. Les explicaré cómo funciona. Si no hay ningún movimiento, ni señales leves de movimiento, ni movimientos en la articulación, ni contracciones palpables, eso es un 0.
Ausencia total de movimiento. Si pueden sentir el músculo contraerse bajo la yema del dedo, pero no se mueve la articulación, eso es 1. Si la persona mueve la articulación, pero solo eliminando la fuerza de gravedad, de modo que volteo la mano asà y digo "mueve ese pulgar", y el paciente puede mover el pulgar eliminando la gravedad. Si no eliminamos la gravedad, no puede levantarlo, eso es un 3.
Si puede levantar el pulgar en contra de la gravedad y la resistencia pero no es normal, es menos que normal, esto serÃa por sentido común, diremos que es un 4. Si es normal, es un 5. Es increÃble la fiabilidad entre las distintas posiciones de esta escala tan simple. Casi siempre, si dijera que algo es 4, que puede moverse en contra de la gravedad y la resistencia, pero no es normal, otro neurólogo experimentado probablemente estarÃa de acuerdo.
Esto depende, por supuesto, del esfuerzo del paciente. El paciente debe intentarlo. Si el paciente no tiene disposición a intentar, será mucho más difÃcil de evaluar con seguridad. Les mostraré en un minuto la manera de lidiar con un paciente que se añade debilidad, que trata de exagerar un déficit. Pero, en general, requiere que seamos capaces de lograr total cooperación del paciente si queremos utilizar la escala MRC de 5 puntos.
Algunos neurólogos añaden puntos positivos y negativos para completar una escala de 10 puntos. Yo no encuentro utilidad en ello. Creo que eso serÃa demasiado trabajoso. Y realmente no es muy útil. Vamos ahora a evaluar algunos músculos y les mostraré cómo se aplica esto. Con mucha frecuencia, la gente viene con problemas en las extremidades superiores, y queremos evaluar el plexo braquial.
Una buena forma de hacerlo es levántese de la mesa, voltéese y mire hacia allá, y quédese en esa posición. Coloque los brazos derechos frente a usted. No me deje empujarlos hacia abajo. Voy a empujar con fuerza hacia abajo. Los que busco ver es si la escápula puede mantenerse firme contra su pecho.
Si él estuviera débil, su escápula se moverÃa hacia afuera. Otra forma de observar esto es coloque la muñeca hacia atrás y empuje mi mano. Pueden ver que se mantiene firme y derecho acá. Igual aquÃ. También pueden hacer que el paciente empuje hacia la pared. Lo que estamos evaluando es este músculo largo y delgado, el músculo serrato anterior, comúnmente afectado cuando hay algún problema del plexo braquial.
Coloque sus manos en la cadera, y empuje hacia atrás contra la resistencia, contra mÃ. Eso está muy bien. Ahora evaluamos los músculos de acá, los músculos romboides. Incluso pueden sentir cómo se contraen estos músculos. Empuje hacia atrás y suelte, empuje y suelte. Y ellos son muy fuertes, No puedo vencerlos.
Pueden hacer esto en ambos lados. Otra manera de evaluar los romboides es coloque su mano detrás de su espalda y empuje hacia mÃ. Empuje para alejarme. Pueden ver que no son músculos especialmente fuertes. Si me alejo del punto de apoyo, puedo vencer la resistencia. Pero eso es normal, una función normal de esos grandes músculos. Vamos a examinar ahora unos músculos más proximales.
Le pediré que levante los brazos en contra de la resistencia cuando yo le diga. Hacia arriba y contra la resistencia, Adelante, hágalo ahora, relaje. Hagamos lo mismo ahora de un solo lado. Es este músculo de aquÃ. Relaje. Los músculos supraespinosos se están contrayendo. Empuje hacia afuera y de vuelta, muy bien.
Ahora intentemos con el músculo infraespinoso. Sosténgalo ahÃ. Este es el infraespinoso. Este es el supraespinoso. Mantenga el codo hacia adentro. Quiero que lo rote hacia afuera contra la resistencia. Empuje hacia allá. Y el músculo aquà dentro es el músculo infraespinoso.
Puedo hacerlo en ambos lados, pero no lo haré. Ahora tosa. El músculo dorsal ancho, lo pueden ver contrayéndose. Hágalo de nuevo. Vean el musculo dorsal ancho contraerse en ambos lados. Hemos visto estos músculos de la espalda supraespinoso, infraespinoso, romboides, serrato anterior, y estos músculos grandes y largos de la espalda. Si alguien presenta un problema del plexo braquial, podrán verlo ahÃ.
Luego hacemos que el paciente se voltee y mire hacia nosotros. Coloque los brazos frente a usted y dóblelos un poco. Muy bien. Empuje para unirlos. Empuje para unir los puños, bien. Este es el pectoral mayor contrayéndose, el que estoy observando ahora. Empuje para juntarlos, muy bien.
Ahora, lo que quiero es que ponga los brazos a esta altura y levante este brazo contra la resistencia. Este es el músculo deltoides. Levántelo con fuerza. Ese es el músculo deltoides justo ahÃ, el deltoides lateral. Haga lo mismo del otro lado. Los brazos frente a usted. Levante el músculo contra la resistencia. Levántelo.
Muy bien, perfecto. Levántelo contra la resistencia. Ese es el deltoides anterior, que se siente aquà alrededor del hombro. Bien. Ahora doble los brazos. No me deje enderezarlos. Este es el bÃceps braquial. No me deje enderezar este. Ni este tampoco. Muy bien.
Ahora, coloque los brazos derechos y no me deje doblarlos. Este es el músculo trÃceps. El músculo trÃceps acá. Ahora, coloque los brazos hacia los lados del cuerpo. Los codos hacia los lados del cuerpo. Quiero que lo levante contra la resistencia. Empuje hacia arriba. Aquà está el músculo braquiorradial. Lo vemos aquÃ.
El músculo braquiorradial allÃ, bien. Coloque los brazos asà y no me deje voltearlos. Estos son los músculos pronadores. Voltéelos hacia afuera asà y no me deje voltearlos hacia adentro. Estos son los músculos supinadores de la muñeca, muy fuertes. Sostenga las muñecas hacia atrás con el puño. No me deje empujarlos hacia abajo. Estos son los músculos extensores de la muñeca. Los dedos hacia afuera asÃ.
No me deje empujarlos hacia abajo. Extensores de los dedos. ¿Puede hacer este movimiento? Estos son los músculos lumbricales. Hágalo del otro lado. Muy bien. Voltee las manos y ábralas. No me deje mover los dedos. Sosténgalos firme, estos pequeños músculos de la mano.
Si volvemos al pulgar, podemos examinar los nervios principales de la mano con solo evaluar la fuerza del pulgar. Haremos este movimiento de nuevo. Hacia arriba. Manténgalo arriba. Músculo del nervio mediano. Flexione esa primera articulación. No me deje enderezarla. Otro músculo del nervio mediano.
Empuje ese dedo contra el meñique. Y no me deje separarlos. Este es el músculo oponente del pulgar, otro músculo del nervio mediano. Estos son todos los músculos dentro de la eminencia tenar. Quiero que lo voltee y lo sostenga arriba, y no me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. Muy bien, perfecto.
Ahora voltee la mano y empuje con ese dedo, ese dedo de ahÃ. ¿Ven ese músculo de ahà expandiéndose? Primer músculo interóseo dorsal, un músculo inervado por el nervio ulnar. PodrÃamos evaluar todos esos músculos individuales. Pero solo lo haremos si la persona realmente se queja por algún problema relacionado a esta área. Ahora doble las rodillas totalmente y luego regrese arriba.
Fuerza de los músculos proximales de la cadera. Párese derecho sin-- muy bien. Muchos pacientes les dirán "tengo dificultad para bajar y subir escaleras, levantarme del baño sin usar las manos." Eso les indicará que probablemente hay algún tipo de debilidad de los músculos proximales de la cadera. Ahora acuéstese un momento. Vamos a evaluar algunos músculos acostado de las extremidades inferiores.
Acuéstese. Levante esta pierna y sosténgala arriba. Queremos ver si hay tendencia a la pronación. Esto es muy parecido a lo que les mostré en las extremidades superiores. 10 segundos en esa posición y no hay pronación. No lo haré en el otro lado. Baje la pierna. Levante la pierna contra la resistencia.
El músculo iliopsoas, muy fuerte. Veámoslo nuevamente. Muy bien. Empuje las piernas al mismo tiempo, fuerte. Los aductores de la pierna, el nervio obturador, muy fuertes. Suba los dedos del pie y no me deje empujarlos hacia abajo. Estos músculos aquÃ, los tibiales anteriores, los grandes que sobresalen, son muy fuertes. Empuje hacia abajo, hacia el pedal, muy fuerte.
Ese de allà es el compartimiento posterior de la pierna. Empuje hacia afuera, contra mÃ. Estos son los eversores. Empuje hacia adentro contra mÃ, los inversores. Empuje hacia adentro contra mÃ, inversores. Empujando hacia afuera, contra mÃ, eversores. Digamos que alguien viene y les dice que tiene debilidad en una pierna. Y cuando lo observan, no están seguros de eso.
Les mostraré algo llamado la prueba de Hoover o la maniobra de Hoover. Hoover era un médico general de Cleveland. Y creó esta prueba que muchos utilizamos para descubrir si una debilidad es real o no. El concepto es muy sencillo. Cuando una persona normal trata de empujar una pierna hacia arriba, empujará la otra hacia abajo. Se los demostraré.
Levante la pierna izquierda contra mà con fuerza. Verán con cuánta fuerza se contrae la otra pierna. No logro vencer la pierna derecha. Asà que le digo al paciente que voy a evaluar-- si el dice que tiene paralizada la pierna derecha y no la puede mover, yo la evalúo asÃ. Le digo que empuje hacia abajo y no puede hacerlo. Si dice que no puede empujarla hacia abajo, le piden que lo intente con fuerza.
Si lo intenta con mucha fuerza y no logra empujarla hacia abajo, le digo que examinaré la pierna sana. Y sutilmente coloco mi mano debajo de la pierna paralizada y le pido que empuje hacia arriba. Y observarán que puedo levantar al paciente por la cabeza por la gran cantidad de fuerza con la que empuja hacia abajo la pierna derecha. Asà me doy cuenta de que esa pierna derecha no está paralizada.
La mayorÃa no se da cuenta, de lo que les ocurre. Bien. Ahora se puede sentar. Eso se puede hacer en la extremidad superior. Si alguien dice tener el brazo derecho paralizado, puede realizar una postura similar. Pueden hacer que empujen un brazo contra el otro. Junte las manos. Quiero que empuje tan fuerte como pueda.
Y voy a halar de este modo. Ahora, imaginen un paciente que dice estar muy débil del brazo derecho. Y lo voy a evaluar. Voy a evaluar su brazo derecho y está muy débil. Le digo que empuje. Él dice que no puede empujar. Asà que le digo que voy a examinar su brazo sano. Empuje con su brazo sano tan fuerte como pueda.
En realidad estoy halando el brazo débil, y no logro vencer la enorme fuerza del supuesto brazo débil. Es muy difÃcil realizar un movimiento en la lÃnea media, como este, y no usar ambos lados. Entonces, ya pueden manejar la idea de un paciente que dice estar débil cuando en realidad no lo está. Esa es la fuerza. Ahora, el tono es un verdadero arte y más que una ciencia. Los músculos tienen un tono intrÃnseco.
Si toman una extremidad y le piden a la persona que se relaje completamente, déjeme hacer todo el trabajo, y lo mueven pasivamente, una persona normal como él, tiene muy poco tono, pero no llega a cero. Notarán que cierro mis ojos cuando hago esto, no sé por qué cierro los ojos. Me ayuda a sentirlo mejor, lo que se siente al mover pasivamente una extremidad normal. Muy poco tono, pero no cero.
Si alguna vez han sentido alguien con el tono reducido, digamos que estuvo, Dios no lo quiera, en un terrible accidente de motocicleta, y se desgarra el plexo braquial, por lo que no tiene inervación en el brazo, este brazo estarÃa flácido. Y cuando lo moviera, serÃa como mover una muñeca de trapo. No se sentirÃa normal. Asà serÃa un tono disminuido. Las lesiones del cerebelo también causan disminución del tono, pero no tan drásticamente.
Luego tenemos un tono normal. Eso es lo que él tiene, un poco de tono, pero no está disminuido. Y luego tenemos el tono aumentado. Si quiero doblar este brazo se sentirÃa tieso. A veces, una buena forma de evaluarlo es con la cabeza y el cuello. Le piden que se relaje completamente. Déjeme mover su cabeza. Eso es bastante relajado. No hay cero tono, pero bastante normal.
Algunas personas no pueden relajarse. Lo mueves y simplemente está tieso. Resulta que hay tres tipos de tono aumentado, rigidez o hipertonÃa. Son todos sinónimos. Uno de ellos se llama espasticidad. La espasticidad es una rigidez que depende de la velocidad, o sea, que si muevo la extremidad rápidamente, estará rÃgida. Si lo quiero doblar, sentiré resistencia y luego cederá.
Si lo muevo lentamente, no tiende a la rigidez. Rigidez dependiente de la velocidad, eso es la espasticidad. Y la espasticidad es un signo de enfermedad supranuclear del tracto corticoespinal. Parecido a lo que se ve en pacientes con esclerosis múltiple o con ACV. Si mueve la extremidad rápidamente, se resiste. Si la mueve lentamente, no se resiste. A veces lo llamamos "el signo de la navaja" porque se siente como doblar una navaja, tiene resistencia y luego cede, como una navaja.
Espasticidad o hipertonÃa en navaja. El segundo tipo de hipertonÃa es completamente independiente de la velocidad. Tomo la extremidad. La muevo lentamente, está rÃgida. La muevo rápidamente, está rÃgida. Siempre está rÃgida. Es como doblar un tubo de plomo. La llamamos rigidez plástica o "en tubo de plomo".
La rigidez en tubo de plomo es el tipo de signo que vemos en las patologÃas extrapiramidales. Y el prototipo de ello es el parkinsonismo. El parkinsonismo causa rigidez en tubo de plomo, ya sea la enfermedad de Parkinson o un parkinsonismo inducido por drogas, o cualquier otro trastorno que produzca parkinsonismo. Es una forma distinta de hipertonÃa. Si superponemos un temblor a este tipo de rigidez en tubo de plomo, estoy doblando esto, está rÃgido.
Imaginen que está rÃgido. Y vamos a añadir un temblor a esto. tatata, tatata, tatata, tatata. ¿Lo siente? Tatata, tatata, tatata. Por supuesto, no hace ruido. Yo estoy haciendo añadiendo un efecto de sonido. Esto se llama rueda dentada. La rigidez en rueda dentada es un temblor superpuesto en este tipo de rigidez.
En la enfermedad de Parkinson, donde tenemos hipertonÃa y temblor, podemos sentir esta rueda dentada. Y podemos sentirla con frecuencia en el cuello. Si mueven a la persona, pueden sentir ese tatata, ese temblor superpuesto en la rigidez. El tercer tipo de hipertonÃa es muy interesante y se llama rigidez paratónica. Es un tipo de hipertonÃa cuya severidad varÃa según el esfuerzo del examinador.
No escucharon mal. Es mi esfuerzo mental lo que determina cuán rÃgido se pondrá. Tiene que ver con la reacción entre los dos. Lo que quiero que haga, Allan, quiero que actúe como si hubiese tenido un ACV. Su brazo está en esta posición, muy rÃgido, espástico, no puede moverlo. Y lo voy a evaluar.
Pero en realidad, está fingiendo. Usted tuvo un accidente laboral y está tratando de obtener un permiso. Pero yo no lo sé. Y yo intento descubrir si esto es realmente una lesión cerebral o si lo está simulando. Trate de fingir. Intente fingir esa debilidad del brazo y déjeme moverlo pasivamente.
Recuerde que está débil e hipertónico. Verán que cuando halo fuerte, él empuja fuerte. Y si yo no halo fuerte, él no empuja con fuerza. Mientras más atención le presto, su condición empeora. Por ejemplo, ¿le gustan los Patriotas? Si. ¿Cómo les está yendo este año? Lo están haciendo bastante bien. PodrÃan hacerlo mejor. No están-- No lo olvide, se supone que tiene el brazo hipertónico.
Ah, cierto. ¿Ven? Cuando hablamos de otro tema, se va. Cuando hablo de esto, vuelve. Cuando empujo, él hala. Cuando halo, él empuja. Es una sensación especÃfica cuando se examina un paciente como este. Esa es una debilidad artificial. Es una persona intentando parecer que está débil e hipertónico, cuando en realidad, no ha tenido ningún ACV ni lesión cerebral.
Se llama gegenhalten. El truco en caso de gegenhalten, que significa paratonÃa-- El problema es que existen lesiones orgánicas cerebrales que causan ese mismo tipo de rigidez. Esas son las lesiones del lóbulo frontal. Y debo decidir si creo que se trata de una lesión del lóbulo frontal, o si creo que la persona está simulando estos sÃntomas por alguna razón.
Esos son algunos trucos para tratar de separar lo que pienso que puede ser una debilidad orgánica de una debilidad de tipo psicogénico. Eso es el tono muscular. Fuerza, tono, masa y apariencia del músculo. Lo que deberÃamos hacer es observar el músculo, sentirlo, y percutirlo con el martillo de reflejos. Veamos algunos músculos de la extremidad superior. Aquà está el músculo braquiorradial.
Pueden sentir el músculo. Deben acostumbrarse a la sensación de un músculo normal. No está dañado. No es delgado. Vamos a percutirlo directamente y ver lo que pasa. Pueden ver que lo hago saltar al percutirlo directamente. Este es el llamado reflejo miotático o excitabilidad directa del músculo.
Cuando percuto el músculo, puedo activar los canales de sodio y hacer que el músculo se estire. Este no es un reflejo. Luego hablaremos de los reflejos. Esta es una excitación directa del músculo. Esto es muy útil. Porque si el músculo está débil, y el paciente no puede usar el braquiorradial, debo preguntarme si es un daño nervioso o un problema muscular.
Asà que golpeo directamente en el músculo. Si el reflejo estuviera ausente, pensarÃa que es un problema de tipo muscular, una miopatÃa. Mientras que si este reflejo estuviera intacto, pensarÃa que es un problema nervioso. Y luego continuarÃa evaluando los reflejos propiamente, de los cuales hablaremos en otro segmento. En cualquier caso, hay una excitación directa del músculo. Deben aprender cómo se ve un músculo.
¿Cómo se ven? La eminencia tenar, un pequeño bulto acá. Noten que yo tengo 64 años, él tiene 30 y-- Tres. Ambos tenemos una eminencia tenar razonable, aunque su bÃceps sea más grande que el mÃo. Es mejor observar estos músculos pequeños si queremos evaluar la existencia de algún problema, en lugar de evaluar si un músculo está en buena forma o no, o si una persona tiene músculos grandes o pequeños.
Miren estos pequeños músculos. ¿Son más delgados de lo que deberÃan ser? Hay algo muy importante. ¿Qué significa que haya actividad espontánea de un músculo? Esto se relaciona con los problemas de trastorno del movimiento. ¿Qué notarÃamos cuando lo observamos, o cuando observamos los músculos? Es posible que vean músculos contrayéndose espontáneamente. Probablemente todos hayamos experimentado esto, cuando un músculo se sacude como un tic.
Un lugar muy común en que ocurre es alrededor del ojo, y por varios dÃas el ojo se sacude. Lo que falla ahà es realmente una unidad motora. Es una motoneurona, y su axón. Todas las fibras musculares unidas a esa sola motoneurona. Una vez activada, el músculo hará eso. Eso se llama fasciculación. Las fasciculaciones son importantes de evaluar únicamente en un contexto de debilidad y daño muscular.
Por eso, si viera fasciculaciones en un músculo que por lo demás está normal, no me preocuparÃa. Por supuesto, mucha gente no se preocupa por esto. Muchos pacientes sà lo hacen, claro, particularmente, cuando los pacientes tienen conocimientos de medicina, médicos, enfermeras y similares-- porque se preocupan por la ELA, una enfermedad de la motoneurona, porque habrán leÃdo que los pacientes con enfermedad de la motoneurona tienen fasciculaciones.
Y claro, ellos realmente tienen fasciculaciones. Pero ese no es el problema real. El problema no es la fasciculación. El problema es que estos pacientes tienen debilidad y daño muscular. Ellos tienen una enfermedad de la motoneurona, de la motoneurona inferior o infranuclear, distinto a la enfermedad supranuclear de la que ya hemos hablado. También deberÃan retroceder y observar, mientras redactan el historial y realizan su evaluación, ¿existen movimientos que no deberÃan existir?
Asà que miran al paciente. Y claro, todos tratamos de estar cómodos. Parpadeamos, suspiramos, y respiramos profundo, todo dentro de los lÃmites normales. Pero ¿qué pasa si hay mucho de eso? Por supuesto, este es un arte. ¿Cuándo comenzamos a pensar "creo que hay demasiados movimientos"? Lo que ven en mà ahora es lo que llamarÃamos corea, una especie de danza, que es lo que significa corea.
Demasiados movimientos. Es como si hubieran subido el reóstato y el número normal de movimientos espontáneos hubiera aumentado. Hay una gran variedad de los trastornos de movimiento, los más importante de ellos serÃan la mioclonÃa, sacudidas bruscas; la corea, los movimientos visibles semi-voluntarios de este tipo, con frecuencia incorporados a los movimientos normales; la corea grave, llamada balismo, donde una extremidad es lanzada violentamente; movimientos de torsión en posturas anormales, conocido como distonÃas; los movimientos distónicos, conocidos como atetosis, movimientos similares a los de una serpiente, de una postura torcida a otra; la acatisia que es la incapacidad de mantenerse quieto, movimientos constantes con sensación de inquietud; y finalmente, los tics.
Los tics son hábitos, las cosas que hacemos de forma semi-voluntaria, como aclarar la garganta, resoplar, y algunas veces hacer sonidos extraños. Y claro, son normales si hay un número mÃnimo de estos. Pero si son exagerados, se tratará de una enfermedad conocida como el sÃndrome de Gilles de la Tourette ST Entonces, los trastornos de movimiento son un espectro. Deben retroceder y decidir dónde está fijado el reóstato.
¿Está muy alto? ¿Está en el nivel correcto? ¿O está muy bajo? ¿La extremidad está rÃgida y lenta? ¿Hay muy pocos movimientos espontáneos? ¿Cómo puedo saberlo? La mejor manera es con la cara. Están viendo a esta persona. Y mientras hablan con la persona, notan que casi no parpadea.
No está moviendo las comisuras de la boca como lo hace la gente normalmente. Cuando está parado, tiende a jorobarse y no se para derecho. Cuando camina no balancea los brazos con normalidad. Esto se conoce como bradicinesia. La bradicinesia es otra palabra para lo que se conoce comúnmente como parkinsonismo. Es un tipo extrapiramidal de escasez de movimientos espontáneos.
Asà que hablamos de un espectro. Desde acinesia o falta de movimientos; a bradicinesia, pocos movimientos; al nivel justo o normal; a demasiados movimientos, como en la mioclonÃa, corea, atetosis, distonÃa y tics. Y para reconocer estos niveles se requiere tiempo y habilidad. Se debe saber cuánto es permitido dentro de los lÃmites normales. Lo que vemos aquÃ, por supuesto, es una persona normal. Tiene una expresión facial normal. Se acomoda normalmente.
Parpadea, pero no mucho ni muy poco. Como dirÃan los tres osos, en la medida justa, perfecta. Eso es lo que queremos ver. Estamos buscando movimientos espontáneos o muy pocos movimientos. Vamos a resumir lo que implica el examen motor. Es una evaluación de la fuerza en una escala de 0 a 5, la escala MRC de 0 a 5; masa y apariencia, la apariencia de los músculos y la reacción espontánea; el tono, que implica cierta rigidez y que debe ser normal, ni menos ni más; si hay o no anormalidad en los movimientos espontáneos.
¿Hay muy pocos? Bradicinesia. ¿Hay demasiados? DistonÃa, corea, atetosis, tics, y similares. Espero haberles brindado una buena aproximación al examen motor.
Segment:0 .
The motor examination has several components to it. We like to look at tone; power; bulk, which would include looking at the muscle, as you'll see in a minute; and then lastly, we stand back and we look to see if there are any extraneous movements or too little movements. So let's start with muscle power. There's thousands of muscles in the body, of course. And it's impossible to check every single muscle.
So in fact, we depend an enormous amount on the patient's history. If a person comes to us complaining of weakness or difficulty walking, falling, trouble using their hand to write or to drink from a coffee cup, then, obviously, we're going to emphasize those individual muscles. It's impossible to screen every single muscle in the body. So how would you start in a sort of a screening way for an otherwise normal patient?
Well, there's a couple of little tricks that we use for doing that. Then I'll show you how to examine individual muscles for power. One of the good tricks here is to get the nervous system to do a natural act. It's easier to tell whether something's wrong with the nervous system if it's having trouble doing a natural act than you putting the person through some unnatural and odd maneuver.
So a good one is to put your hands out here, Allan, in front of you. Palms up, fingers wide apart, eyes closed, as if you were holding a pizza tray. You're supposed to wait 5 to 10 seconds or so. You can see that he keeps his hands fully supinated. And I often say, just make believe you're holding a pizza tray in your hands, normal. You can relax.
An abnormal reaction would be something like this. A person close their eyes, and then over a 5 to 10-second period, you would see pronation and flexion of the affected side. That would be a mild case of a supranuclear-- to get back to what we talked about earlier with regard to the facial weakness-- a supranuclear kind of weakness which you otherwise might not notice.
And in fact, if you pull and push on the individual muscle, you might not find the difficulty, but you can see this. Same thing can be done with the leg. You have the person lie flat on their back. Lift one leg and hold it about 45 degrees above the horizontal. And in about 10 seconds or so, you see that the legs sort of in-turn and descend.
That's the kind of thing you'd see in a mild stroke, for example, with a hemiparesis, weakness of one side of the body. There aren't too many other good screening tests other than gait. And we're going to cover gait when we talk about coordination. We will watch walking up and down. Gait is another way of picking up a subtle weakness that you might not see otherwise.
Well, let's say we were going to examine individual muscles for muscle power. Let me show you how we would do this. Let me have your hand here, Allan. We're going to test the muscles of the thenar eminence. That's these muscles here in the thumb, this big group of muscles here that move the thumb around. I'm going to ask the person to lift, hold their hand in this plane.
Lift that thumb up like that. And hold it in that position and don't let me put it down. I'm going to put maximum pressure here. And I can't overcome that. Now, when you test the muscle like this, you should press near the fulcrum and not take full mechanical advantage because you can overcome even a powerful guy like him if you go away, far from the fulcrum. So if you turn your hand over, hold that thumb up in this posture, and don't let me put it down, you could see that I can make it come down if I come way out here.
So what you do is you go near the fulcrum, and you see whether you can overcome this. Most people in the world use the British Medical Research Council grading system for muscles. Let me explain how those work. If there's no movement at all, not a flicker of movement in an individual muscle, not any movement of the joint and no palpable movement of the muscle involved, we'll call that a 0.
No movement at all. If you can feel the muscle contract under your fingertips, but it doesn't move the joint, we'll call that a 1. If the person can move the joint, but only with gravity eliminated-- so I would turn the hand this way and say move that thumb. So they can move the thumb with gravity eliminated. If you don't eliminate gravity, they can't lift it, call that a 3.
If they can lift it against gravity and resistance but it isn't normal, it's less than normal, this is a judgment call. You would call that a 4. And if it's normal, we'll call it a 5. It's remarkable, the inter-rater reliability of such a simple scale. Most of the time, if I were to say something is a 4-- that is, they can move against gravity and resistance, but it isn't normal-- another examiner, another experienced neurologist would probably agree with that.
Now, of course, this depends on the person trying. They have to try. And if they're not willing to try, then it's much more tricky to be absolutely sure. And I'll show you a trick in a minute of how we can deal with somebody who's putting on weakness, who's trying to exaggerate a deficit. But by and large, it requires our being able to get full cooperation out of the person in order to use this MRC scale of 5.
You'll hear some neurologists add pluses and negatives to this, sort of make a 10-point scale out of it. I don't find that helpful. I think that is cutting the apple just too thin. And it isn't really very useful. Now, let's examine a few muscles here and show you how this would actually apply. Very often, people come with a problem in the upper extremity, and you want to examine the brachial plexus.
So one good way of doing that is to have you get off the table here. And let's have you turn around and face that way and stand about like that. Put your arms straight out in front of you. Don't let me push them down. So I'm going to push them down hard. What I'm looking for is whether his scapulae can be held tightly against the wall of his chest.
If he were weak, this scapula would wing out. Another way of bringing that out is to have you put the wrist back and push against my hand. And you could see it holds nice and flat against there. Same is true here. You can do the same thing by having a person push against the wall. What we're testing is this long thin muscle, the serratus anterior muscle, commonly affected when there's a brachial plexus problem.
Put your hands on your hips now. And push back against resistance, against me. That's very good. Now we're testing these muscles here, the rhomboid muscles. You can actually feel these muscles contract. Push back and relax, push back and relax. And they're very strong. I can't overcome them.
You could try that, as you see, on both sides. Another way of testing these rhomboids is to have you put your hand behind your back and push out against me. Push me away. You can see those are not particularly strong muscles. If I get way out far from the fulcrum, I can overcome that. But that's normal, completely normal function of those big muscles. Let's test some other more proximal muscles.
We're going to ask you to put your arms up against resistance when I tell you to do so. Up against resistance, go ahead and do it. Relax. Let's do just one side now. It's this muscle here. Relax. Suprascapular muscles contracting right there. Push out and push back, very good.
Now, let's try the infrascapular muscles. Hold it right there. This is the infraspinatus. This is the supraspinatus. Hold that elbow in. I want you to rotate that out against resistance. Push against there. And that's this muscle right inside here, the infraspinatus muscle.
I can try that on both sides, but I won't do that. Then cough.
COUGHS: Latissimus dorsi, you can see that contracting there. Do it again.
COUGHS: See the latissiums dorsi contract on both sides. So we've looked at a number of muscles on the back-- supraspinatus, infraspinatus, the rhomboid muscles, the serratus anterior muscle, and these big long muscles of the back. So if somebody had a brachial plexus problem, you'd probably be able to see it there. Then we have the person turn around and face us. Put your arms out in front of you now, and bend them slightly.
COUGHS: Very good. Push them together. Push your fists together. Good. This is the pectoralis major that you can see contracting there that I'm testing. Push them together. Very good. Now, what I'd like you to do is put your arms up about that high and raise this one against resistance.
COUGHS: This is the deltoid muscle. Raise it up hard. That's this deltoid muscle right there, the lateral deltoid. Do it on the other side. Hands out in front of you. Raise that muscle against resistance. Raise it right up. That's it, good, perfect.
COUGHS: Raise it right up against resistance. That's the anterior deltoid muscle that I'm feeling right here around the shoulder. Good. Now, bend your arms. And don't let me straighten it out. This is the biceps brachii right here. Don't let me straighten that out. Very good.
COUGHS: Now, straighten that arm all the way out, and don't let me bend it. This is the triceps muscle. The triceps muscle here. Now, hold your arms against your sides again. The elbows against your sides. I want you to lift that against resistance. Push it up. Here it is, the brachioradialis muscle.
COUGHS: You see it there. Brachioradialis muscle there. Good. Turn your arms over, like this, and don't let me turn them back. These are the pronators. Turn them out like that, and don't let me turn them over. These are the supinators of the wrist, very strong. Hold your wrist back in a fist.
COUGHS: Don't let me push them down. These are the extensors of the wrist. Fingers out like that. Don't let me push them down. Extensors of the fingers. Can you make that movement? These are the lumbricals. Do that on this side. Very good.
COUGHS: Turn your hand over and open them up. And don't let me move those around. Hold them really stiff, these little muscles of the hand. And then if you come back to the thumb, you can really test all the major nerves of the hand by just measuring the thumb's strength. So let's do this movement again. Up like that. Hold it up.
COUGHS: Median nerve muscle. Flex that first joint. And don't let me straighten it out. Another median nerve muscle. Push that finger against that little finger. And don't let me pull it out. This is the opponens, another median nerve muscle. These are all muscles inside this thenar eminence here. And I want you to turn that over and hold it up.
COUGHS: And don't let me push it down. Don't let me push it down. Very good, perfect. And then turn your hand over, and push with that little finger, that finger out there. See that muscle expanding right there? First dorsal interosseous muscle, an ulnar nerve mediated muscle. So we could test all those individual muscles.
COUGHS: Now, we would only do that if the person really had a complaint that was related to that problem. Let me see you do a deep knee bend, and then come back up. Strengthen the proximal hips. Stand straight up without-- that's very good. A lot of people will tell you, I have trouble going downstairs, trouble going upstairs, trouble getting up off the toilet without using my hands. That would indicate to you there's probably some weakness of the proximal hips.
COUGHS: Let's have you lie down here for a minute. And let's test some muscles lying down in the lower extremity. So lie right down. Lift this leg up and just hold it up. We're looking for drift now. They're very analogous to what I've showed you in the upper extremity. 10 seconds in that position, doesn't drift.
COUGHS: I'm not going to do it on the other side. Put it down. Lift that leg against resistance. The iliopsoas muscle, very strong. Let's see you do it again. Very good. Push your legs together, hard, really hard. The adductors of the leg, obturator nerve, very strong. Hold your toes up that way, and don't let me put them down.
COUGHS: These anterior tibial muscles here, these big ones that are standing out, very strong. Push down on the gas pedal, very strong. That's the gastroc-soleus compartment back here. Push out against me. These are the evertors. Push in against me, the invertors. Push in against me, invertors. Pushed out against me, evertors of the leg.
COUGHS: Now, let's say somebody comes to you and they say, you know, I'm weak in one leg. And yet when you watch them walk, you're a little suspicious about it. Let me teach you something called the Hoover test or the Hoover maneuver. Hoover was actually a general practitioner in Cleveland. And he reported this test which a lot of us use to try to decide whether a kind of weakness is real.
COUGHS: The concept of it is very simple. When a normal person tries to push up with one leg, they push down with the other leg. Let me prove that to you. Lift up against me, strong power, that left leg. You'll see how powerful. The other one is contracting. I can't overcome that right one. So what I say to people is, I'm going to test your-- he says, he's paralyzed in the right leg, can't move it.
COUGHS: I go to test it. And I say, push down. And he can't push down. He says, I can't push down. You say, try really hard. Tries really hard, can't push down. So I say, well, let me test the strong leg. And I subtlely put my hand under the paralyzed leg, and I say, push up.
COUGHS: And lo and behold, I can lift this guy on his head by that pushing down, enormous power of pushing down of his right leg. So I've demonstrated to myself that that right leg is not paralyzed. Most people don't realize, they don't realize this is happening to them. Good. Now you can sit up.
COUGHS: That can be done in the upper extremity. If somebody says they have a paralyzed right arm, you can take a similar stance. You can have them push together. Put your hands together. I want you to push together as hard as you can. And you go to pull like that. So now, imagine a person who says to you, I'm very weak in my right arm.
COUGHS: And let me test it. I go to test his right arm, it's very weak. I say, push. He says, I can't push. I say, well, all right, let's test your good arm. Push with your good arm as strong as you can. And I'm actually pulling on that weak arm. And I can't overcome the enormous power of his so-called weak right arm.
COUGHS: It's very difficult for people to make a midline motion like this and not engage both sides. So you could sort of get around the idea if somebody's trying to tell you that they're weak when they're not weak. So that's power. Now, tone is a real art and more than a science. Muscles have an inherent tone to them. If you take a limb and you say to the person, relax completely, let me do all the work, and you move it passively, a normal person, like this, actually has very little tone, but it's not zero.
COUGHS: You notice I sort of close my eyes when I do this. I don't know why I close my eyes. It helps me to feel it better, what it feels like to move a normal limb passively. Very low tone, but not zero. If you've ever felt somebody who has reduced tone, let's say, he was in a, god forbid, in a horrible motorcycle accident, and he tore all the brachial plexus apart and didn't have any innervation to this arm, this arm would be flaccid.
COUGHS: And when I moved it, it would be like moving a rag doll. It would not feel normal. Then that would be decreased tone. Cerebellar disease also produces decreased tone, but not so dramatically so. Then there's normal tone. That's what he has, a little bit of tone, not decreased. And then there's increased tone. So I go to bend this limb, and it feels stiff to me.
COUGHS: Sometimes, a good way of doing this with some people is to do it with their head and neck. So you say, relax completely. Let me move your head around. That's fairly relaxed. Not zero tone, but pretty good. Some people just can't relax. You move that, and it's just stiff. Now, it turns out there's three kinds of increased tone or stiffness or rigidity.
COUGHS: Those are all synonyms. One is called spasticity. Spasticity is a velocity-dependent stiffness, meaning if I move the limb quickly, it will be stiff. So if I go to bend it, I would feel a catch, and then it would give. If I move it slowly, it tends not to be stiff. Velocity-dependent stiffness, that's spasticity. And spasticity is a sign of supranuclear disease of the corticospinal tract.
COUGHS: It's a kind of thing you'd see in an MS patient or a stroke patient. So if you move the limb quickly, it'll catch. Move the limb slowly, it doesn't catch. We sometimes call that clasped knife because it feels like bending a knife, it catches, and then it gives, like a clasp knife-- clasp-knife stiffness. Second kind of stiffness is completely independent of velocity.
COUGHS: I take the limb. I move it slowly, it's stiff. I move it quickly, it's stiff. It's always stiff. It's like bending a lead pipe. And so we call it lead-pipe stiffness. Lead-pipe stiffness is the kind of thing you see in extrapyramidal diseases. And the prototype there would be parkinsonism.
COUGHS: Parkinsonism produces lead-pipe stiffness, whether it's Parkinson's disease or a drug-induced parkinsonism or some other disease that produces parkinsonism. It's a different kind of stiffness. And if I superimpose a tremor on that kind of lead-pipe stiffness, Here I'm bending this, it's stiff. Imagine it being stiff. And let's put a tremor on it-- tatatah, tatatah, tatatah, tatatah.
COUGHS: Do you feel that? Tatatah, tatatah, tatatah. Doesn't actually make that sound, of course. I'm making the sound for you, adding a little sound effects. That is called cogwheeling. Cogwheeling is a tremor superimposed on a kind of stiffness. So with Parkinson's disease, where we have stiffness and tremor, we often feel this cogwheeling.
COUGHS: And you often feel that in the neck. Move the person around, you can feel this sort of tatatah, tatatah tremor superimposed on the stiffness. The third kind of stiffness is a very interesting one we call paratonic rigidity. It's a kind of rigidity which varies in severity with the effort of the examiner. I did not misspeak there. It's my mental effort which determines how stiff he's going to get.
COUGHS: It has to do with the reaction between the two of us. So what I want you do, Allan, is I want you to make believe that you had a stroke. Your arm is in this position, very stiff, spastic, can't move it. And I'm going to test you. But actually, you're faking. You're faking. You've had an accident at work.
COUGHS: And you're trying to get out of work. But I don't know that. And I'm trying to figure out whether this is really an injury to your brain or whether you're putting it on. So try to fake it. Try to fake that weakness of that arm. And let me just move you passively. Remember you're weak and stiff. So you'll notice that when I pull hard, he pushes hard.
COUGHS: And if I don't pull hard, he doesn't push hard. The more I pay attention, the worse he gets. I mean, for example, do you follow the Patriots? Yes. How are they doing this year? They're doing pretty well. They could be doing better. They're not-- Don't forget, you're supposed to be stiff in the arm.
COUGHS: Oh, right. See, when we talk about something else, it goes away. When I talk about this, it comes back. When I push, he pulls. When I pull, he pushes. It's a very specific feeling when you're examining a person like this. That's a factitious weakness. That's a person trying to look like they're weak and stiff, when, in fact, they haven't had a stroke or a brain injury.
COUGHS: It's called gegenhalten. Now, the trick about it, gegenhalten-- it means paratonia-- the problem is that there are real organic brain lesions that cause that same kind of stiffness. Those are frontal lobe lesions. And so you have to decide, do I think it's a frontal lobe disease, or do I think that the person is putting this on for some reason or another?
COUGHS: So those are a few tricks to try to separate what you might think of as organic weakness from psychogenic kinds of weakness. So that's tone. Power, tone, bulk, and the appearance of the muscle. So what we should do is we should actually look at the muscle, feel the muscle, and hit it with the reflex hammer. So let's look at some muscles in the upper extremity. Here's a brachioradialis muscle here.
COUGHS: You can feel that muscle. You have to get used to what it feels like to feel a normal muscle. It's not wasted. It isn't thin. Let's hit it directly and see what it does. You can see I can make it jump by hitting it directly. This is a so-called myotatic reflex or a direct muscle excitability.
COUGHS: When I hit a muscle, I can activate those sodium channels, I can make the muscle retract. This is not a reflex. We're coming to reflexes, we'll do that later. This is a direct muscle excitability. This is a very useful thing to do. Because if this muscle were weak, and he couldn't use the brachioradialis, I would wonder, is it a nerve damage or is it a muscle problem?
COUGHS: So I would tap directly on the muscle. If this reflex were absent, I would think, maybe this is a muscle problem, a myopathy. Whereas if this reflex is intact, I would think, well, maybe it's a nerve problem. And then I would go on and test the actual reflexes, which we'll talk about in another segment. In any case, there is direct muscle excitability. You have to learn to see what muscles look like.
COUGHS: What do they look like? The thenar eminence, a nice bulge there. Notice I'm 64 years old, he's 30-- 3. We both have a reasonable thenar eminence, even though his biceps are much bigger than my biceps. It's best to look at these small muscles if you want to decide, is something wrong with somebody? As opposed to in good shape versus not in good shape or just a person with big muscles versus small muscles.
COUGHS: Look at these small muscles. Are they thinner than they should be? Now, there's something here that's very important. And that is, what does it mean to see spontaneous activity of a muscle? This blends in with the problem of the whole issue of movement disorder. What might we see by just looking at him, watching him, or looking at the muscles?
COUGHS: Well, you might see the muscles contracting spontaneously. Probably all of us have experienced this, where a muscle will twitch. Very common place for this to happen is around the eye, where for a few days the eye will be twitching. Now, that actually is a motor unit that's acting up. It's a motor neuron, it's axon. All the muscle fibers attach to that one motor neuron.
COUGHS: Fire it once, and the muscle does that. Now, that's called a fasciculation. Fasciculations are only meaningful in the context of weakness and wasting. So if I were to see fasciculations in a muscle that otherwise was normal, I wouldn't worry about it. A lot of people, of course, do worry about it. A lot of patients do, particularly, of course, when the patients are medically sophisticated-- doctors and nurses and the like-- because they'll worry that they have ALS, motor neuron disease, because they will have read that people with motor neuron disease have fasciculations.
COUGHS: And they do, of course, have fasciculations. But that's not the problem, is it? The problem is not the fasciculation. The problem is that those patients have weakness and wasting. Now, they have a motor neuron disease, a lower motor neuron or infranuclear disease, as opposed to the supranuclear problems that we've already talked about. You should also stand back and notice, as you're taking the history and doing your exam, are there any movements that shouldn't be there?
COUGHS: So you're looking at the person. And of course, all of us are adjusting ourselves. We're blinking and perhaps sighing and making deep breaths, all that sort of within normal limits. But what if you see too much of that? Well, this is, of course, an art. When do you begin to say to yourself, I think there are too many movements? What you're seeing in me now is what we would call chorea, a kind of dance, which is what chorea means.
COUGHS: Too many movements. It's as if the rheostat has been turned up and the usual number of spontaneous moves have become increased in number. There's a whole array of such movement disorders, the most important of which would be myoclonus, quick jerks. Chorea, semi-voluntary looking movements of this type, often incorporated into normal movements. Big chorea, sometimes called ballism, where a limb goes flinging off into space.
COUGHS: Twisting movements in the abnormal postures, so-called dystonias. Moving dystonias, called athetosis, snake-like movements from one twisted posture to another twisted posture. Akathisia, that's the inability to stand still, constant ruminating and moving about. And finally, tics. Tics are habits, the things that we do which are semi-voluntary, like clearing our throat
CLEARS THROAT: , sniffling, and sometimes making odd sounds. And of course, it's normal if there's a minimum number of these. But if they become very exaggerated, then you have a disease that is sometimes called the Georges Gilles de la Tourette syndrome. So movement disorders are a spectrum. You have to stand back and decide, where is the rheostat set?
CLEARS THROAT: Is it too high? Is it just right? Or is it too low? Is the limb stiff and slow? Are there too few spontaneous movements? How would I notice that? Well, the best way is in the face. You're watching this person. And as you're talking to this person, you notice he's not blinking often enough.
CLEARS THROAT: He's not moving the corners of his mouth the way normal people do. When he stands, he tends to be flexed forward and doesn't stand up straight. And when he walks, he doesn't swing his arms normally. This would be known as bradykinesia. Bradykinesia is another word for what most people would call parkinsonism. It's that kind of extrapyramidal paucity of spontaneous movements.
CLEARS THROAT: So it's a spectrum, isn't it? From no movement, akinesia; to too little movement, bradykinesia; to just right; to too many-- myoclonus and chorea and athetosis and dystonia and tics. And to recognize these things takes time, takes skill. You have to understand how much you allow within normal limits. What we're looking at here, of course, is a normal person.
CLEARS THROAT: He has a normal facial expression. He does adjust himself. He does blink his eyes. But not too much, not too little. As the three little bears would say, just right. Just right. That's what we want to look for. So we're looking for spontaneous movements or too little movement.
CLEARS THROAT: So let me review what the motor examination is. It's an examination of power on a scale of 0 to 5, the Medical Research Council scale of 0 to 5; bulk and appearance, the appearance of the muscles and the spontaneous reaction; tone, that inherent stiffness which ought to be just right, not increased and not decreased; and then whether or not there are any spontaneous abnormalities of movement. Are there too little?
CLEARS THROAT: Bradykinesia. Or too much? Dystonia, chorea, athetosis, tics, and the like. So I hope that gives you a good approach to the motor examination.
Language: ES.
Segment:0 .
El examen motor tiene varios componentes. Queremos evaluar el tono, fuerza, masa, que incluye observar el músculo, como veremos en un minuto, y finalmente, nos alejamos para observar si hay movimientos involuntarios o muy pequeños. Comenzaremos con la fuerza muscular. Hay cientos de músculos en el cuerpo, obviamente. Y es imposible revisar cada uno de ellos.
Asà que dependemos en gran parte del historial médico. Si un paciente llega quejándose de debilidad o dificultad para caminar, caÃdas, dificultad para escribir o tomar una taza de café, obviamente debemos enfocarnos en esos músculos individuales. Es imposible examinar cada músculo del cuerpo. Entonces, ¿cómo comenzamos a evaluar un paciente que por lo demás está normal?
Bien, usamos algunos trucos para ello. Asà que les mostraré cómo evaluar la fuerza muscular individual. Un buen truco es hacer que el sistema nervioso haga un acto natural. Es más fácil detectar problemas con el sistema nervioso al realizar un acto natural que sometiendo al paciente a una maniobra extraña o poco natural.
Una buena forma es colocando sus manos aquÃ, Allan, frente a usted. Las palmas arriba, los dedos bien separados, los ojos cerrados, como si sostuviera una pizza. Debe esperar entre 5 y 10 segundos. Pueden ver que él mantiene sus manos totalmente en posición supina. Como siempre digo, solo sosteniendo una pizza, un movimiento normal. Ya puede relajarse.
Una reacción anormal serÃa algo como esto. La persona cierra los ojos, y luego de 5 a 10 segundos verán un movimiento de pronación y flexión en el lado afectado. Ese serÃa un caso leve de-- volviendo a lo que hablamos antes acerca de la debilidad facial-- un tipo de alteración supranuclear, que de otro modo podrÃa no ser notorio. De hecho, si se contrae o estira el músculo individualmente, podrÃan no encontrar dificultad alguna, pero pueden observar esto.
Se puede hacer lo mismo con la pierna. Pida al paciente que se acueste sobre su espalda, levante una pierna y sosténgala a unos 45 grados de la lÃnea horizontal. En unos 10 segundos más o menos verán que la pierna se vuelve hacia adentro y desciende. Ese es el tipo de sÃntomas que verán en un accidente isquémico transitorio AIT, por ejemplo, con hemiparesia y debilidad en un lado del cuerpo.
No hay muchas pruebas tan buenas como la de la marcha. Cubriremos el tema de la marcha cuando hablemos de coordinación. Observamos al paciente caminar arriba y abajo. La marcha sirve para detectar una debilidad muy sutil que de otro modo podrÃa no ver. Bien, digamos que queremos evaluar la fuerza muscular en músculos individuales. Déjenme mostrarles cómo se hace. Deme su mano, Allan.
Vamos a evaluar los músculos de la eminencia tenar. Esos son los músculos de acá, en el pulgar, este grupo grande de músculos que ayudan a mover el pulgar. Voy a pedirle al paciente que levante y sostenga la mano asÃ. Levante el pulgar de este modo. Sosténgalo en esa posición y no me deje empujarlo hacia abajo. Voy a hacer presión máxima acá. Y no logro moverlo. Cuando se evalúa el músculo de este modo, deben presionar cerca del punto de apoyo y no tomar ventaja mecánica, porque es posible vencer a una persona fuerte si se aleja mucho del punto de apoyo.
AsÃ, si coloca la mano y el pulgar en esta postura, y no me deja empujarlo hacia abajo, pueden ver que logro moverlo si lo hago desde aquÃ. Asà que deben ir cerca del punto de apoyo y ver si pueden moverlo desde ahÃ. En casi todo el mundo se usa la Escala MRC MEDICAL RESEARCH COUNCIL para Fuerza Muscular. Les explicaré cómo funciona. Si no hay ningún movimiento, ni señales leves de movimiento, ni movimientos en la articulación, ni contracciones palpables, eso es un 0.
Ausencia total de movimiento. Si pueden sentir el músculo contraerse bajo la yema del dedo, pero no se mueve la articulación, eso es 1. Si la persona mueve la articulación, pero solo eliminando la fuerza de gravedad, de modo que volteo la mano asà y digo "mueve ese pulgar", y el paciente puede mover el pulgar eliminando la gravedad. Si no eliminamos la gravedad, no puede levantarlo, eso es un 3.
Si puede levantar el pulgar en contra de la gravedad y la resistencia pero no es normal, es menos que normal, esto serÃa por sentido común, diremos que es un 4. Si es normal, es un 5. Es increÃble la fiabilidad entre las distintas posiciones de esta escala tan simple. Casi siempre, si dijera que algo es 4, que puede moverse en contra de la gravedad y la resistencia, pero no es normal, otro neurólogo experimentado probablemente estarÃa de acuerdo.
Esto depende, por supuesto, del esfuerzo del paciente. El paciente debe intentarlo. Si el paciente no tiene disposición a intentar, será mucho más difÃcil de evaluar con seguridad. Les mostraré en un minuto la manera de lidiar con un paciente que se añade debilidad, que trata de exagerar un déficit. Pero, en general, requiere que seamos capaces de lograr total cooperación del paciente si queremos utilizar la escala MRC de 5 puntos.
Algunos neurólogos añaden puntos positivos y negativos para completar una escala de 10 puntos. Yo no encuentro utilidad en ello. Creo que eso serÃa demasiado trabajoso. Y realmente no es muy útil. Vamos ahora a evaluar algunos músculos y les mostraré cómo se aplica esto. Con mucha frecuencia, la gente viene con problemas en las extremidades superiores, y queremos evaluar el plexo braquial.
Una buena forma de hacerlo es levántese de la mesa, voltéese y mire hacia allá, y quédese en esa posición. Coloque los brazos derechos frente a usted. No me deje empujarlos hacia abajo. Voy a empujar con fuerza hacia abajo. Los que busco ver es si la escápula puede mantenerse firme contra su pecho.
Si él estuviera débil, su escápula se moverÃa hacia afuera. Otra forma de observar esto es coloque la muñeca hacia atrás y empuje mi mano. Pueden ver que se mantiene firme y derecho acá. Igual aquÃ. También pueden hacer que el paciente empuje hacia la pared. Lo que estamos evaluando es este músculo largo y delgado, el músculo serrato anterior, comúnmente afectado cuando hay algún problema del plexo braquial.
Coloque sus manos en la cadera, y empuje hacia atrás contra la resistencia, contra mÃ. Eso está muy bien. Ahora evaluamos los músculos de acá, los músculos romboides. Incluso pueden sentir cómo se contraen estos músculos. Empuje hacia atrás y suelte, empuje y suelte. Y ellos son muy fuertes, No puedo vencerlos.
Pueden hacer esto en ambos lados. Otra manera de evaluar los romboides es coloque su mano detrás de su espalda y empuje hacia mÃ. Empuje para alejarme. Pueden ver que no son músculos especialmente fuertes. Si me alejo del punto de apoyo, puedo vencer la resistencia. Pero eso es normal, una función normal de esos grandes músculos. Vamos a examinar ahora unos músculos más proximales.
Le pediré que levante los brazos en contra de la resistencia cuando yo le diga. Hacia arriba y contra la resistencia, Adelante, hágalo ahora, relaje. Hagamos lo mismo ahora de un solo lado. Es este músculo de aquÃ. Relaje. Los músculos supraespinosos se están contrayendo. Empuje hacia afuera y de vuelta, muy bien.
Ahora intentemos con el músculo infraespinoso. Sosténgalo ahÃ. Este es el infraespinoso. Este es el supraespinoso. Mantenga el codo hacia adentro. Quiero que lo rote hacia afuera contra la resistencia. Empuje hacia allá. Y el músculo aquà dentro es el músculo infraespinoso.
Puedo hacerlo en ambos lados, pero no lo haré. Ahora tosa. El músculo dorsal ancho, lo pueden ver contrayéndose. Hágalo de nuevo. Vean el musculo dorsal ancho contraerse en ambos lados. Hemos visto estos músculos de la espalda supraespinoso, infraespinoso, romboides, serrato anterior, y estos músculos grandes y largos de la espalda. Si alguien presenta un problema del plexo braquial, podrán verlo ahÃ.
Luego hacemos que el paciente se voltee y mire hacia nosotros. Coloque los brazos frente a usted y dóblelos un poco. Muy bien. Empuje para unirlos. Empuje para unir los puños, bien. Este es el pectoral mayor contrayéndose, el que estoy observando ahora. Empuje para juntarlos, muy bien.
Ahora, lo que quiero es que ponga los brazos a esta altura y levante este brazo contra la resistencia. Este es el músculo deltoides. Levántelo con fuerza. Ese es el músculo deltoides justo ahÃ, el deltoides lateral. Haga lo mismo del otro lado. Los brazos frente a usted. Levante el músculo contra la resistencia. Levántelo.
Muy bien, perfecto. Levántelo contra la resistencia. Ese es el deltoides anterior, que se siente aquà alrededor del hombro. Bien. Ahora doble los brazos. No me deje enderezarlos. Este es el bÃceps braquial. No me deje enderezar este. Ni este tampoco. Muy bien.
Ahora, coloque los brazos derechos y no me deje doblarlos. Este es el músculo trÃceps. El músculo trÃceps acá. Ahora, coloque los brazos hacia los lados del cuerpo. Los codos hacia los lados del cuerpo. Quiero que lo levante contra la resistencia. Empuje hacia arriba. Aquà está el músculo braquiorradial. Lo vemos aquÃ.
El músculo braquiorradial allÃ, bien. Coloque los brazos asà y no me deje voltearlos. Estos son los músculos pronadores. Voltéelos hacia afuera asà y no me deje voltearlos hacia adentro. Estos son los músculos supinadores de la muñeca, muy fuertes. Sostenga las muñecas hacia atrás con el puño. No me deje empujarlos hacia abajo. Estos son los músculos extensores de la muñeca. Los dedos hacia afuera asÃ.
No me deje empujarlos hacia abajo. Extensores de los dedos. ¿Puede hacer este movimiento? Estos son los músculos lumbricales. Hágalo del otro lado. Muy bien. Voltee las manos y ábralas. No me deje mover los dedos. Sosténgalos firme, estos pequeños músculos de la mano.
Si volvemos al pulgar, podemos examinar los nervios principales de la mano con solo evaluar la fuerza del pulgar. Haremos este movimiento de nuevo. Hacia arriba. Manténgalo arriba. Músculo del nervio mediano. Flexione esa primera articulación. No me deje enderezarla. Otro músculo del nervio mediano.
Empuje ese dedo contra el meñique. Y no me deje separarlos. Este es el músculo oponente del pulgar, otro músculo del nervio mediano. Estos son todos los músculos dentro de la eminencia tenar. Quiero que lo voltee y lo sostenga arriba, y no me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. No me deje empujarlo hacia abajo. Muy bien, perfecto.
Ahora voltee la mano y empuje con ese dedo, ese dedo de ahÃ. ¿Ven ese músculo de ahà expandiéndose? Primer músculo interóseo dorsal, un músculo inervado por el nervio ulnar. PodrÃamos evaluar todos esos músculos individuales. Pero solo lo haremos si la persona realmente se queja por algún problema relacionado a esta área. Ahora doble las rodillas totalmente y luego regrese arriba.
Fuerza de los músculos proximales de la cadera. Párese derecho sin-- muy bien. Muchos pacientes les dirán "tengo dificultad para bajar y subir escaleras, levantarme del baño sin usar las manos." Eso les indicará que probablemente hay algún tipo de debilidad de los músculos proximales de la cadera. Ahora acuéstese un momento. Vamos a evaluar algunos músculos acostado de las extremidades inferiores.
Acuéstese. Levante esta pierna y sosténgala arriba. Queremos ver si hay tendencia a la pronación. Esto es muy parecido a lo que les mostré en las extremidades superiores. 10 segundos en esa posición y no hay pronación. No lo haré en el otro lado. Baje la pierna. Levante la pierna contra la resistencia.
El músculo iliopsoas, muy fuerte. Veámoslo nuevamente. Muy bien. Empuje las piernas al mismo tiempo, fuerte. Los aductores de la pierna, el nervio obturador, muy fuertes. Suba los dedos del pie y no me deje empujarlos hacia abajo. Estos músculos aquÃ, los tibiales anteriores, los grandes que sobresalen, son muy fuertes. Empuje hacia abajo, hacia el pedal, muy fuerte.
Ese de allà es el compartimiento posterior de la pierna. Empuje hacia afuera, contra mÃ. Estos son los eversores. Empuje hacia adentro contra mÃ, los inversores. Empuje hacia adentro contra mÃ, inversores. Empujando hacia afuera, contra mÃ, eversores. Digamos que alguien viene y les dice que tiene debilidad en una pierna. Y cuando lo observan, no están seguros de eso.
Les mostraré algo llamado la prueba de Hoover o la maniobra de Hoover. Hoover era un médico general de Cleveland. Y creó esta prueba que muchos utilizamos para descubrir si una debilidad es real o no. El concepto es muy sencillo. Cuando una persona normal trata de empujar una pierna hacia arriba, empujará la otra hacia abajo. Se los demostraré.
Levante la pierna izquierda contra mà con fuerza. Verán con cuánta fuerza se contrae la otra pierna. No logro vencer la pierna derecha. Asà que le digo al paciente que voy a evaluar-- si el dice que tiene paralizada la pierna derecha y no la puede mover, yo la evalúo asÃ. Le digo que empuje hacia abajo y no puede hacerlo. Si dice que no puede empujarla hacia abajo, le piden que lo intente con fuerza.
Si lo intenta con mucha fuerza y no logra empujarla hacia abajo, le digo que examinaré la pierna sana. Y sutilmente coloco mi mano debajo de la pierna paralizada y le pido que empuje hacia arriba. Y observarán que puedo levantar al paciente por la cabeza por la gran cantidad de fuerza con la que empuja hacia abajo la pierna derecha. Asà me doy cuenta de que esa pierna derecha no está paralizada.
La mayorÃa no se da cuenta, de lo que les ocurre. Bien. Ahora se puede sentar. Eso se puede hacer en la extremidad superior. Si alguien dice tener el brazo derecho paralizado, puede realizar una postura similar. Pueden hacer que empujen un brazo contra el otro. Junte las manos. Quiero que empuje tan fuerte como pueda.
Y voy a halar de este modo. Ahora, imaginen un paciente que dice estar muy débil del brazo derecho. Y lo voy a evaluar. Voy a evaluar su brazo derecho y está muy débil. Le digo que empuje. Él dice que no puede empujar. Asà que le digo que voy a examinar su brazo sano. Empuje con su brazo sano tan fuerte como pueda.
En realidad estoy halando el brazo débil, y no logro vencer la enorme fuerza del supuesto brazo débil. Es muy difÃcil realizar un movimiento en la lÃnea media, como este, y no usar ambos lados. Entonces, ya pueden manejar la idea de un paciente que dice estar débil cuando en realidad no lo está. Esa es la fuerza. Ahora, el tono es un verdadero arte y más que una ciencia. Los músculos tienen un tono intrÃnseco.
Si toman una extremidad y le piden a la persona que se relaje completamente, déjeme hacer todo el trabajo, y lo mueven pasivamente, una persona normal como él, tiene muy poco tono, pero no llega a cero. Notarán que cierro mis ojos cuando hago esto, no sé por qué cierro los ojos. Me ayuda a sentirlo mejor, lo que se siente al mover pasivamente una extremidad normal. Muy poco tono, pero no cero.
Si alguna vez han sentido alguien con el tono reducido, digamos que estuvo, Dios no lo quiera, en un terrible accidente de motocicleta, y se desgarra el plexo braquial, por lo que no tiene inervación en el brazo, este brazo estarÃa flácido. Y cuando lo moviera, serÃa como mover una muñeca de trapo. No se sentirÃa normal. Asà serÃa un tono disminuido. Las lesiones del cerebelo también causan disminución del tono, pero no tan drásticamente.
Luego tenemos un tono normal. Eso es lo que él tiene, un poco de tono, pero no está disminuido. Y luego tenemos el tono aumentado. Si quiero doblar este brazo se sentirÃa tieso. A veces, una buena forma de evaluarlo es con la cabeza y el cuello. Le piden que se relaje completamente. Déjeme mover su cabeza. Eso es bastante relajado. No hay cero tono, pero bastante normal.
Algunas personas no pueden relajarse. Lo mueves y simplemente está tieso. Resulta que hay tres tipos de tono aumentado, rigidez o hipertonÃa. Son todos sinónimos. Uno de ellos se llama espasticidad. La espasticidad es una rigidez que depende de la velocidad, o sea, que si muevo la extremidad rápidamente, estará rÃgida. Si lo quiero doblar, sentiré resistencia y luego cederá.
Si lo muevo lentamente, no tiende a la rigidez. Rigidez dependiente de la velocidad, eso es la espasticidad. Y la espasticidad es un signo de enfermedad supranuclear del tracto corticoespinal. Parecido a lo que se ve en pacientes con esclerosis múltiple o con ACV. Si mueve la extremidad rápidamente, se resiste. Si la mueve lentamente, no se resiste. A veces lo llamamos "el signo de la navaja" porque se siente como doblar una navaja, tiene resistencia y luego cede, como una navaja.
Espasticidad o hipertonÃa en navaja. El segundo tipo de hipertonÃa es completamente independiente de la velocidad. Tomo la extremidad. La muevo lentamente, está rÃgida. La muevo rápidamente, está rÃgida. Siempre está rÃgida. Es como doblar un tubo de plomo. La llamamos rigidez plástica o "en tubo de plomo".
La rigidez en tubo de plomo es el tipo de signo que vemos en las patologÃas extrapiramidales. Y el prototipo de ello es el parkinsonismo. El parkinsonismo causa rigidez en tubo de plomo, ya sea la enfermedad de Parkinson o un parkinsonismo inducido por drogas, o cualquier otro trastorno que produzca parkinsonismo. Es una forma distinta de hipertonÃa. Si superponemos un temblor a este tipo de rigidez en tubo de plomo, estoy doblando esto, está rÃgido.
Imaginen que está rÃgido. Y vamos a añadir un temblor a esto. tatata, tatata, tatata, tatata. ¿Lo siente? Tatata, tatata, tatata. Por supuesto, no hace ruido. Yo estoy haciendo añadiendo un efecto de sonido. Esto se llama rueda dentada. La rigidez en rueda dentada es un temblor superpuesto en este tipo de rigidez.
En la enfermedad de Parkinson, donde tenemos hipertonÃa y temblor, podemos sentir esta rueda dentada. Y podemos sentirla con frecuencia en el cuello. Si mueven a la persona, pueden sentir ese tatata, ese temblor superpuesto en la rigidez. El tercer tipo de hipertonÃa es muy interesante y se llama rigidez paratónica. Es un tipo de hipertonÃa cuya severidad varÃa según el esfuerzo del examinador.
No escucharon mal. Es mi esfuerzo mental lo que determina cuán rÃgido se pondrá. Tiene que ver con la reacción entre los dos. Lo que quiero que haga, Allan, quiero que actúe como si hubiese tenido un ACV. Su brazo está en esta posición, muy rÃgido, espástico, no puede moverlo. Y lo voy a evaluar.
Pero en realidad, está fingiendo. Usted tuvo un accidente laboral y está tratando de obtener un permiso. Pero yo no lo sé. Y yo intento descubrir si esto es realmente una lesión cerebral o si lo está simulando. Trate de fingir. Intente fingir esa debilidad del brazo y déjeme moverlo pasivamente.
Recuerde que está débil e hipertónico. Verán que cuando halo fuerte, él empuja fuerte. Y si yo no halo fuerte, él no empuja con fuerza. Mientras más atención le presto, su condición empeora. Por ejemplo, ¿le gustan los Patriotas? Si. ¿Cómo les está yendo este año? Lo están haciendo bastante bien. PodrÃan hacerlo mejor. No están-- No lo olvide, se supone que tiene el brazo hipertónico.
Ah, cierto. ¿Ven? Cuando hablamos de otro tema, se va. Cuando hablo de esto, vuelve. Cuando empujo, él hala. Cuando halo, él empuja. Es una sensación especÃfica cuando se examina un paciente como este. Esa es una debilidad artificial. Es una persona intentando parecer que está débil e hipertónico, cuando en realidad, no ha tenido ningún ACV ni lesión cerebral.
Se llama gegenhalten. El truco en caso de gegenhalten, que significa paratonÃa-- El problema es que existen lesiones orgánicas cerebrales que causan ese mismo tipo de rigidez. Esas son las lesiones del lóbulo frontal. Y debo decidir si creo que se trata de una lesión del lóbulo frontal, o si creo que la persona está simulando estos sÃntomas por alguna razón.
Esos son algunos trucos para tratar de separar lo que pienso que puede ser una debilidad orgánica de una debilidad de tipo psicogénico. Eso es el tono muscular. Fuerza, tono, masa y apariencia del músculo. Lo que deberÃamos hacer es observar el músculo, sentirlo, y percutirlo con el martillo de reflejos. Veamos algunos músculos de la extremidad superior. Aquà está el músculo braquiorradial.
Pueden sentir el músculo. Deben acostumbrarse a la sensación de un músculo normal. No está dañado. No es delgado. Vamos a percutirlo directamente y ver lo que pasa. Pueden ver que lo hago saltar al percutirlo directamente. Este es el llamado reflejo miotático o excitabilidad directa del músculo.
Cuando percuto el músculo, puedo activar los canales de sodio y hacer que el músculo se estire. Este no es un reflejo. Luego hablaremos de los reflejos. Esta es una excitación directa del músculo. Esto es muy útil. Porque si el músculo está débil, y el paciente no puede usar el braquiorradial, debo preguntarme si es un daño nervioso o un problema muscular.
Asà que golpeo directamente en el músculo. Si el reflejo estuviera ausente, pensarÃa que es un problema de tipo muscular, una miopatÃa. Mientras que si este reflejo estuviera intacto, pensarÃa que es un problema nervioso. Y luego continuarÃa evaluando los reflejos propiamente, de los cuales hablaremos en otro segmento. En cualquier caso, hay una excitación directa del músculo. Deben aprender cómo se ve un músculo.
¿Cómo se ven? La eminencia tenar, un pequeño bulto acá. Noten que yo tengo 64 años, él tiene 30 y-- Tres. Ambos tenemos una eminencia tenar razonable, aunque su bÃceps sea más grande que el mÃo. Es mejor observar estos músculos pequeños si queremos evaluar la existencia de algún problema, en lugar de evaluar si un músculo está en buena forma o no, o si una persona tiene músculos grandes o pequeños.
Miren estos pequeños músculos. ¿Son más delgados de lo que deberÃan ser? Hay algo muy importante. ¿Qué significa que haya actividad espontánea de un músculo? Esto se relaciona con los problemas de trastorno del movimiento. ¿Qué notarÃamos cuando lo observamos, o cuando observamos los músculos? Es posible que vean músculos contrayéndose espontáneamente. Probablemente todos hayamos experimentado esto, cuando un músculo se sacude como un tic.
Un lugar muy común en que ocurre es alrededor del ojo, y por varios dÃas el ojo se sacude. Lo que falla ahà es realmente una unidad motora. Es una motoneurona, y su axón. Todas las fibras musculares unidas a esa sola motoneurona. Una vez activada, el músculo hará eso. Eso se llama fasciculación. Las fasciculaciones son importantes de evaluar únicamente en un contexto de debilidad y daño muscular.
Por eso, si viera fasciculaciones en un músculo que por lo demás está normal, no me preocuparÃa. Por supuesto, mucha gente no se preocupa por esto. Muchos pacientes sà lo hacen, claro, particularmente, cuando los pacientes tienen conocimientos de medicina, médicos, enfermeras y similares-- porque se preocupan por la ELA, una enfermedad de la motoneurona, porque habrán leÃdo que los pacientes con enfermedad de la motoneurona tienen fasciculaciones.
Y claro, ellos realmente tienen fasciculaciones. Pero ese no es el problema real. El problema no es la fasciculación. El problema es que estos pacientes tienen debilidad y daño muscular. Ellos tienen una enfermedad de la motoneurona, de la motoneurona inferior o infranuclear, distinto a la enfermedad supranuclear de la que ya hemos hablado. También deberÃan retroceder y observar, mientras redactan el historial y realizan su evaluación, ¿existen movimientos que no deberÃan existir?
Asà que miran al paciente. Y claro, todos tratamos de estar cómodos. Parpadeamos, suspiramos, y respiramos profundo, todo dentro de los lÃmites normales. Pero ¿qué pasa si hay mucho de eso? Por supuesto, este es un arte. ¿Cuándo comenzamos a pensar "creo que hay demasiados movimientos"? Lo que ven en mà ahora es lo que llamarÃamos corea, una especie de danza, que es lo que significa corea.
Demasiados movimientos. Es como si hubieran subido el reóstato y el número normal de movimientos espontáneos hubiera aumentado. Hay una gran variedad de los trastornos de movimiento, los más importante de ellos serÃan la mioclonÃa, sacudidas bruscas; la corea, los movimientos visibles semi-voluntarios de este tipo, con frecuencia incorporados a los movimientos normales; la corea grave, llamada balismo, donde una extremidad es lanzada violentamente; movimientos de torsión en posturas anormales, conocido como distonÃas; los movimientos distónicos, conocidos como atetosis, movimientos similares a los de una serpiente, de una postura torcida a otra; la acatisia que es la incapacidad de mantenerse quieto, movimientos constantes con sensación de inquietud; y finalmente, los tics.
Los tics son hábitos, las cosas que hacemos de forma semi-voluntaria, como aclarar la garganta, resoplar, y algunas veces hacer sonidos extraños. Y claro, son normales si hay un número mÃnimo de estos. Pero si son exagerados, se tratará de una enfermedad conocida como el sÃndrome de Gilles de la Tourette ST Entonces, los trastornos de movimiento son un espectro. Deben retroceder y decidir dónde está fijado el reóstato.
¿Está muy alto? ¿Está en el nivel correcto? ¿O está muy bajo? ¿La extremidad está rÃgida y lenta? ¿Hay muy pocos movimientos espontáneos? ¿Cómo puedo saberlo? La mejor manera es con la cara. Están viendo a esta persona. Y mientras hablan con la persona, notan que casi no parpadea.
No está moviendo las comisuras de la boca como lo hace la gente normalmente. Cuando está parado, tiende a jorobarse y no se para derecho. Cuando camina no balancea los brazos con normalidad. Esto se conoce como bradicinesia. La bradicinesia es otra palabra para lo que se conoce comúnmente como parkinsonismo. Es un tipo extrapiramidal de escasez de movimientos espontáneos.
Asà que hablamos de un espectro. Desde acinesia o falta de movimientos; a bradicinesia, pocos movimientos; al nivel justo o normal; a demasiados movimientos, como en la mioclonÃa, corea, atetosis, distonÃa y tics. Y para reconocer estos niveles se requiere tiempo y habilidad. Se debe saber cuánto es permitido dentro de los lÃmites normales. Lo que vemos aquÃ, por supuesto, es una persona normal. Tiene una expresión facial normal. Se acomoda normalmente.
Parpadea, pero no mucho ni muy poco. Como dirÃan los tres osos, en la medida justa, perfecta. Eso es lo que queremos ver. Estamos buscando movimientos espontáneos o muy pocos movimientos. Vamos a resumir lo que implica el examen motor. Es una evaluación de la fuerza en una escala de 0 a 5, la escala MRC de 0 a 5; masa y apariencia, la apariencia de los músculos y la reacción espontánea; el tono, que implica cierta rigidez y que debe ser normal, ni menos ni más; si hay o no anormalidad en los movimientos espontáneos.
¿Hay muy pocos? Bradicinesia. ¿Hay demasiados? DistonÃa, corea, atetosis, tics, y similares. Espero haberles brindado una buena aproximación al examen motor.
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