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AccessEmergencyMedicine-vid_orotracheal intubation live
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AccessEmergencyMedicine-vid_orotracheal intubation live
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Duration:
T00H12M09S
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Upload Date:
2023-08-31T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Control of the airway is the single most important task for emergency resuscitation.
RAPID BREATHING: I'm Dr. David Cline, an emergency physician, and an editor for Tintinalli's Emergency Medicine. Orotracheal intubation is a routine procedure for the emergency physician, yet no other procedure will save more lives.
RAPID BREATHING: The basic sequence for endotracheal intubation requires five steps. First, simultaneous pre-oxygenation and preparation of the equipment. Two, administration of sedative agents and neuromuscular blocking agents to facilitate intubation. Number three, utilization of the laryngoscope to visualize the larynx. Number four, passing the endotracheal tube between the vocal cords.
RAPID BREATHING: And five, confirmation of placement of the tube, and securing the tube in place. Now we shall see these steps in action. Here, we see preparation of the equipment while the patient has been free pre-oxygenated. In real time, the pre-oxygenation begins approximately five minutes prior to the actual intubation. In anticipation of drug administration, the patient's head is lowered, and preparation is made for bag valve mask ventilation.
RAPID BREATHING: Here, we see administration of the induction agent, followed by the neuromuscular blocking agent. Pre-treatment begins approximately two minutes into the pre-oxygenation period, and three minutes before intubation. These drugs are circulated until the patient's musculature is noted to be loose, and spontaneous breathing has stopped.
RAPID BREATHING: At this point, cricoid pressure is applied to prevent aspiration. The laryngoscope is inserted into the mouth, and the glottic opening is visualized, which may require the use of suction to clear secretions from the posterior pharynx. First, you see the epiglottis and the introduction of the straight blade.
RAPID BREATHING: You see it picking up the epiglottis, and the vocal cords coming into view. Now, you see the endotracheal tube being passed between the vocal cords, so that the cuff of the tube is below the cords. Color change confirms correct placement. The epigastrium is assessed for absence of sounds.
RAPID BREATHING: And breath sounds are assessed for side to side equality. The tube is now secured in place, using tape. You've just witnessed an endotracheal intubation, facilitated with the use of pre-treatment agents.
RAPID BREATHING: We'll now examine each of these steps in detail. The indications for orotracheal intubation include oxygenation, ventilation, protection of the airway, and the anticipation of a clinical course that might require preventative management, such as the care of a burn patient who has sustained inhalation injury. Equipment should be accessible when needed. Equipment shown here includes pre-oxygenation equipment, such as a non-rebreather mask, a nasal airway, an oral airway, and a bag valve mask device.
RAPID BREATHING: Equipment for the actual intubation procedure is shown here, including a laryngoscope handle, several sizes of curved blades, several sizes of straight blades, the Yankauer suction, the endotracheal tube, a flexible wire stylet, and the syringe, to inflate the cuff of the tube. Adequate ventilation and oxygenation must be insured while the equipment is being prepared.
RAPID BREATHING: Spontaneously breathing patients should be pre-oxygenated with a non-rebreather oxygen mask at maximal flow rates for three to five minutes. Fully cooperative patients should be asked to take four maximal inspirations. Non-breathing patients should be ventilated using a bag valve mask device, and using cricoid pressure to prevent aspiration.
RAPID BREATHING: Vital signs must be monitored, and pulse oximetry should be used throughout the procedure, Intravenous access is typically utilized for drug administration, unless conditions allow for intubation without the use of IV drugs. The blade type and size should be selected.
RAPID BREATHING: If the operator prefers to use a curved blade, a number three blade for a smaller individual, or a number four blade for a larger individual may be utilized. If the operator prefers is to use a straight blade, a number two blade can be selected for a smaller individual, or a number three or a four straight blade may be selected for the larger individual. Once the blade has been selected, the light on the blade should be tested.
RAPID BREATHING: In women, typically a 7.5 to an 8.0 tube is chosen. In men, an 8.0 to 8.5 tube. The balloon cuff on the tube must be tested. The end of the tube may be lubricated with a water soluble lubricant.
RAPID BREATHING: The use of a flexible stylet is recommended. The head of the bed should be lowered, and the patient should be positioned with the head extended and neck flexed, possibly using a rolled towel underneath the occiput.
RAPID BREATHING: If c-spine injury is suspected, the head and the neck should be maintained in a neutral position, with an assistant performing in-line stabilization. In most emergency department intubations, the patient should be given an induction agent, and a neuromuscular blocking agents. The most common induction agent is etomidate, at a dose of 0.3 milligrams per kilogram, and the most commonly used neuromuscular blocking agent is succinylcholine, at a dose of 1 to 1.5 milligrams per kilogram.
RAPID BREATHING: A more detailed discussion of medications for rapid sequence intubation can be found in Tintinalli's Emergency Medicine. After drug administration, cricoid pressure should be applied to prevent aspiration, and enhance visualization. Technique using the straight blade is first demonstrated with the handle in the operator's left hand.
RAPID BREATHING: The blade should be inserted in the right side of the patient's mouth, and slowly advanced with operator's eyes in search of the epiglottis. Suctioning may be required to clear secretions from the posterior pharynx. We now can see the glottic opening. It is not uncommon to go past the larynx into the esophagus. Gradual withdrawal of the blade will reveal the epiglottis.
RAPID BREATHING: Lift the epiglottis to visualize the vocal cords. Now we see the tube being advanced, and going between the vocal cords. We will now demonstrate utilization of the curved blade. The curved blade is introduced on the right side of the mouth, and the tongue is swept over to the left hand side, using the flange of the blade.
RAPID BREATHING: The direction of the lift is along the axis of the larygoscope handle. It is important to avoid levering the blade on the teeth, to prevent dental trauma. From inside the patient's pharynx, we can see the tongue being moved to the left. The tip of the blade should be slid into the vallecula, and lifted-- an action that indirectly lifts the epiglottis, to visualize the vocal cords.
RAPID BREATHING: Once the vocal cords are visualized, an assistant should be asked to place the tube in the operator's hand, and it should be introduced into the patient's mouth. Pass the tube between the chords, avoiding force. The stylet should then be removed. And the balloon cuff inflated.
RAPID BREATHING: If you're unable to visualize the vocal cords, the Burt maneuver may be utilized. This procedure entails manipulation of the thyroid cartilage, using backwards, upwards, rightwards pressure, which may bring the cords into view. If unsuccessful, re-oxygenation may be required, utilizing the bag valve mask device. The operator may consider changing the blade, the tube size, or repositioning the patient prior to further attempts at intubation.
RAPID BREATHING: Three unsuccessful intubation attempts define a failed airway. Further rescue techniques must be considered at this point. Successful intubation will be confirmed clinically, with the auscultation of breath sounds, utilization of a CO2 detector, and pulse oximetry. Confirmation of correct tube depth will be made with the utilization of a chest x-ray.
RAPID BREATHING: The majority of patients that require emergency intubation can be managed with the techniques described in this video. The emergency physician should be completely comfortable with these techniques, and apply them to his or her daily practice.
Language: ES.
Segment:0 .
El control de la vía aérea es la tarea más importante para la reanimación de urgencia.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Yo soy el Dr. David Cline, un médico de urgencias, y también uno de los editores de la Medicina de Urgencias de Tintinalli de Access Medicina. La intubación orotraqueal es un procedimiento de rutina para el médico de urgencias, y ningún otro procedimiento salva más vidas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La secuencia básica de la intubación endotraqueal requiere cinco pasos. Primero, la preoxigenación y preparación simultáneas del equipo. Segundo, la administración de agentes sedantes y bloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación. Tercero, el empleo del laringoscopio para visualizar la laringe. Cuarto, pasar la cánula endotraqueal entre las cuerdas vocales.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Y quinto, confirmar la colocación de la cánula y asegurarla en su lugar. Ahora veremos estos pasos en acción. Aquí, veremos la preparación del equipo, mientras el paciente ha sido libremente preoxigenado. En tiempo real, la preoxigenación comienza cerca de 5 minutos antes de la intubación en sí. En anticipación a la administración de fármacos, la cabeza del paciente se desciende, y se realiza la preparación para ventilar con mascarilla y válvula de bolsa.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Aquí, asistimos a la administración del agente de inducción, seguido del agente de bloqueo neuromuscular. El tratamiento previo se inicia a los 2 minutos de comenzar el periodo de preoxigenación, y 3 minutos antes de la intubación. Que estos fármacos circularon hasta la musculatura del paciente se sabe porque esta se relaja, y porque la respiración espontánea cesa. En este punto, se ejerce presión sobre el cricoides para prevenir una broncoaspiración.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El laringoscopio se inserta en la boca, se visualiza la abertura glótica, aunque a veces se requiere usar aspiración para extraer las secreciones de la faringe posterior. Primero, ustedes ven la epiglotis y la introducción de la hoja recta. La verán al elevar la epiglotis, y de inmediato se observan las cuerdas vocales. Ahora, ustedes ven cómo se pasa la cánula endotraqueal entre las cuerdas vocales hasta que el manguito de esta queda por abajo de las cuerdas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El cambio de color confirma su colocación correcta. Se valora la ausencia de ruidos en el epigastrio. Y también se valora que los ruidos respiratorios sean iguales en ambos lados. Después, la cánula se asegura en su lugar mediante cinta adhesiva.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Ustedes acaban de presenciar una intubación endotraqueal, que se facilitó merced al uso de agentes previos al tratamiento. Ahora examinaremos cada uno de estos pasos en detalle. Las indicaciones de la intubación orotraqueal incluyen oxigenación, ventilación, protección de la vía aérea, y la anticipación de un curso clínico que puede requerir manejo preventivo, como el cuidado de un paciente quemado, quien sufrió una lesión inhalatoria.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El equipo debe estar accesible por si llega a ser necesario. El equipo que se muestra aquí incluye un equipo de preoxigenación, como una mascarilla que impide volver a respirar el aire exhalado, una vía aérea nasal, una vía aérea oral, y un dispositivo de mascarilla con válvula de bolsa. El equipo para el procedimiento de intubación actual se muestra aquí, e incluye un mango de laringoscopio, varios tamaños de hojas curvas, varios tamaños de hojas rectas, el aspirador de Yankauer, la cánula endotraqueal, un estilete de alambre flexible, y una jeringa para inflar el manguito de la cánula.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Debe asegurarse la ventilación y oxigenación adecuadas mientras se prepara el equipo. Los pacientes con respiración espontánea deben preoxigenarse con una mascarilla de oxígeno que impida la respiración del aire exhalado a las tasas de flujo máximas durante 3 a 5 minutos. A los pacientes cooperadores se les debe pedir que hagan cuatro inspiraciones máximas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Los pacientes que no respiran deben ventilarse con una mascarilla con válvula de bolsa, además de presionar el cricoides para evitar una broncoaspiración. Deben vigilarse los signos vitales, y emplearse la oximetría de pulso durante el procedimiento. Por lo general, se utiliza un acceso intravenoso para la administración de fármacos, a menos que las condiciones permitan la intubación sin usar fármacos IV.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Deben seleccionarse el tipo y tamaño de la hoja. Si el operador prefiere usar una hoja curva, puede emplear una hoja número tres para un individuo pequeño, o una hoja número cuatro para un individuo grande. Si el operador prefiere usar una hoja recta, puede seleccionar una hoja número dos para un individuo pequeño, o una hoja número dos o tres para un individuo más grande. Cuando la hoja ya fue seleccionada, hay que probar el funcionamiento de la luz de la hoja.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: En las mujeres, lo habitual es elegir una cánula 7.5 u 8. En los hombres, una cánula 8.0 u 8.5. El manguito inflable de la cánula debe probarse. El extremo de la cánula debe lubricarse con un lubricante hidrosoluble.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Es recomendable el uso de un estilete flexible. Debe bajarse el cabezal de la cama, y el paciente ha de colocarse con la cabeza extendida y el cuello flexionado, quizá con la ayuda de una toalla enrollada debajo del occipucio.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Si se sospecha una lesión de la columna cervical, la cabeza y el cuello deben mantenerse en una posición neutral, mientras un asistente se encarga de la estabilización en línea. En la mayor parte de las intubaciones en el departamento de urgencias, el paciente debe recibir un agente de inducción, y agentes bloqueadores neuromusculares. El agente de inducción más común es el etomidato, a una dosis de 0,3 miligramos por kilogramo, y el agente bloqueador neuromuscular más usado es la succinilcolina, a una dosis de 1 a 1,5 miligramos por kilogramo.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Una descripción más detallada de los medicamentos para la intubación de secuencia rápida puede encontrarse en la Medicina de Urgencias de Tintinalli de Access Medicina. Después de la administración de los medicamentos, debe aplicarse presión cricoidea para evitar la broncoaspiración y mejorar la visualización. La técnica que recurre a la hoja recta se demuestra primero con el mango en la mano izquierda del operador.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La hoja debe insertarse en el lado derecho de la boca del paciente, y hacerla avanzar lentamente con la mirada del operador fija en la búsqueda de la epiglotis. Puede ser necesaria la aspiración para retirar las secreciones de la faringe posterior. Ahora podemos divisar la abertura glótica. No es nada raro pasar de la laringe al esófago. El retiro gradual de la hoja revelará la epiglotis.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Hay que levantar la epiglotis para visualizar las cuerdas vocales. Ahora podemos ver cómo avanza la cánula y cómo atraviesa las cuerdas vocales por el espacio que las separa. Ahora demostraremos la utilización de la hoja curva. La hoja curva se introduce por el lado derecho de la boca, y la lengua se desplaza hacia el lado izquierdo, para lo cual se utiliza la pestaña de la hoja. La dirección del ascenso es a lo largo del eje del mango del laringoscopio.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Es importante evitar el apalancamiento de la hoja contra los dientes, para evitar un traumatismo dental. Desde adentro de la faringe del paciente, podemos ver cómo la lengua se mueve hacia la izquierda. La punta de la hoja debe deslizarse dentro de la vallécula y levantarse (una acción que eleva la epiglotis indirectamente para visualizar la cuerdas vocales). Una vez que las cuerdas vocales se visualizan, se le debe pedir a un ayudante que coloque la cánula en la mano del operador, para que este la introduzca en la boca del paciente.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Pasen la cánula entre las cuerdas vocales, pero eviten forzarlas. Luego, retiren el estilete. Y el manguito debe inflarse. Si les resulta imposible visualizar las cuerdas vocales, puede emplearse la maniobra de Burt. Este procedimiento implica la manipulación del cartílago tiroides mediante presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha, con lo cual es posible colocar las cuerdas vocales dentro del campo visual del operador.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Si no se tiene éxito, puede requerirse reoxigenar, lo cual se logra con una mascarilla con válvula de bolsa. El operador puede considerar el cambio de la hoja, del tamaño de la cánula, o el reposicionamiento del paciente antes de realizar intentos adicionales de intubación. Tres intentos fracasados de intubación definen una vía aérea fallida. Llegados a este punto, se pueden considerar técnicas de rescate adicionales.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La intubación exitosa se confirmará clínicamente, con la auscultación de los ruidos respiratorios, la utilización de un detector de CO2, y la oximetría de pulso. La confirmación de la profundidad correcta de la cánula se obtiene mediante una radiografía de tórax. La mayoría de los sujetos que necesitan una intubación de urgencia puede manejarse con las técnicas descritas en este vídeo. El médico de urgencias debe sentirse completamente cómodo con estas técnicas, y aplicarlas en su práctica cotidiana.
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Control of the airway is the single most important task for emergency resuscitation.
RAPID BREATHING: I'm Dr. David Cline, an emergency physician, and an editor for Tintinalli's Emergency Medicine. Orotracheal intubation is a routine procedure for the emergency physician, yet no other procedure will save more lives.
RAPID BREATHING: The basic sequence for endotracheal intubation requires five steps. First, simultaneous pre-oxygenation and preparation of the equipment. Two, administration of sedative agents and neuromuscular blocking agents to facilitate intubation. Number three, utilization of the laryngoscope to visualize the larynx. Number four, passing the endotracheal tube between the vocal cords.
RAPID BREATHING: And five, confirmation of placement of the tube, and securing the tube in place. Now we shall see these steps in action. Here, we see preparation of the equipment while the patient has been free pre-oxygenated. In real time, the pre-oxygenation begins approximately five minutes prior to the actual intubation. In anticipation of drug administration, the patient's head is lowered, and preparation is made for bag valve mask ventilation.
RAPID BREATHING: Here, we see administration of the induction agent, followed by the neuromuscular blocking agent. Pre-treatment begins approximately two minutes into the pre-oxygenation period, and three minutes before intubation. These drugs are circulated until the patient's musculature is noted to be loose, and spontaneous breathing has stopped.
RAPID BREATHING: At this point, cricoid pressure is applied to prevent aspiration. The laryngoscope is inserted into the mouth, and the glottic opening is visualized, which may require the use of suction to clear secretions from the posterior pharynx. First, you see the epiglottis and the introduction of the straight blade.
RAPID BREATHING: You see it picking up the epiglottis, and the vocal cords coming into view. Now, you see the endotracheal tube being passed between the vocal cords, so that the cuff of the tube is below the cords. Color change confirms correct placement. The epigastrium is assessed for absence of sounds.
RAPID BREATHING: And breath sounds are assessed for side to side equality. The tube is now secured in place, using tape. You've just witnessed an endotracheal intubation, facilitated with the use of pre-treatment agents.
RAPID BREATHING: We'll now examine each of these steps in detail. The indications for orotracheal intubation include oxygenation, ventilation, protection of the airway, and the anticipation of a clinical course that might require preventative management, such as the care of a burn patient who has sustained inhalation injury. Equipment should be accessible when needed. Equipment shown here includes pre-oxygenation equipment, such as a non-rebreather mask, a nasal airway, an oral airway, and a bag valve mask device.
RAPID BREATHING: Equipment for the actual intubation procedure is shown here, including a laryngoscope handle, several sizes of curved blades, several sizes of straight blades, the Yankauer suction, the endotracheal tube, a flexible wire stylet, and the syringe, to inflate the cuff of the tube. Adequate ventilation and oxygenation must be insured while the equipment is being prepared.
RAPID BREATHING: Spontaneously breathing patients should be pre-oxygenated with a non-rebreather oxygen mask at maximal flow rates for three to five minutes. Fully cooperative patients should be asked to take four maximal inspirations. Non-breathing patients should be ventilated using a bag valve mask device, and using cricoid pressure to prevent aspiration.
RAPID BREATHING: Vital signs must be monitored, and pulse oximetry should be used throughout the procedure, Intravenous access is typically utilized for drug administration, unless conditions allow for intubation without the use of IV drugs. The blade type and size should be selected.
RAPID BREATHING: If the operator prefers to use a curved blade, a number three blade for a smaller individual, or a number four blade for a larger individual may be utilized. If the operator prefers is to use a straight blade, a number two blade can be selected for a smaller individual, or a number three or a four straight blade may be selected for the larger individual. Once the blade has been selected, the light on the blade should be tested.
RAPID BREATHING: In women, typically a 7.5 to an 8.0 tube is chosen. In men, an 8.0 to 8.5 tube. The balloon cuff on the tube must be tested. The end of the tube may be lubricated with a water soluble lubricant.
RAPID BREATHING: The use of a flexible stylet is recommended. The head of the bed should be lowered, and the patient should be positioned with the head extended and neck flexed, possibly using a rolled towel underneath the occiput.
RAPID BREATHING: If c-spine injury is suspected, the head and the neck should be maintained in a neutral position, with an assistant performing in-line stabilization. In most emergency department intubations, the patient should be given an induction agent, and a neuromuscular blocking agents. The most common induction agent is etomidate, at a dose of 0.3 milligrams per kilogram, and the most commonly used neuromuscular blocking agent is succinylcholine, at a dose of 1 to 1.5 milligrams per kilogram.
RAPID BREATHING: A more detailed discussion of medications for rapid sequence intubation can be found in Tintinalli's Emergency Medicine. After drug administration, cricoid pressure should be applied to prevent aspiration, and enhance visualization. Technique using the straight blade is first demonstrated with the handle in the operator's left hand.
RAPID BREATHING: The blade should be inserted in the right side of the patient's mouth, and slowly advanced with operator's eyes in search of the epiglottis. Suctioning may be required to clear secretions from the posterior pharynx. We now can see the glottic opening. It is not uncommon to go past the larynx into the esophagus. Gradual withdrawal of the blade will reveal the epiglottis.
RAPID BREATHING: Lift the epiglottis to visualize the vocal cords. Now we see the tube being advanced, and going between the vocal cords. We will now demonstrate utilization of the curved blade. The curved blade is introduced on the right side of the mouth, and the tongue is swept over to the left hand side, using the flange of the blade.
RAPID BREATHING: The direction of the lift is along the axis of the larygoscope handle. It is important to avoid levering the blade on the teeth, to prevent dental trauma. From inside the patient's pharynx, we can see the tongue being moved to the left. The tip of the blade should be slid into the vallecula, and lifted-- an action that indirectly lifts the epiglottis, to visualize the vocal cords.
RAPID BREATHING: Once the vocal cords are visualized, an assistant should be asked to place the tube in the operator's hand, and it should be introduced into the patient's mouth. Pass the tube between the chords, avoiding force. The stylet should then be removed. And the balloon cuff inflated.
RAPID BREATHING: If you're unable to visualize the vocal cords, the Burt maneuver may be utilized. This procedure entails manipulation of the thyroid cartilage, using backwards, upwards, rightwards pressure, which may bring the cords into view. If unsuccessful, re-oxygenation may be required, utilizing the bag valve mask device. The operator may consider changing the blade, the tube size, or repositioning the patient prior to further attempts at intubation.
RAPID BREATHING: Three unsuccessful intubation attempts define a failed airway. Further rescue techniques must be considered at this point. Successful intubation will be confirmed clinically, with the auscultation of breath sounds, utilization of a CO2 detector, and pulse oximetry. Confirmation of correct tube depth will be made with the utilization of a chest x-ray.
RAPID BREATHING: The majority of patients that require emergency intubation can be managed with the techniques described in this video. The emergency physician should be completely comfortable with these techniques, and apply them to his or her daily practice.
Language: ES.
Segment:0 .
El control de la vía aérea es la tarea más importante para la reanimación de urgencia.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Yo soy el Dr. David Cline, un médico de urgencias, y también uno de los editores de la Medicina de Urgencias de Tintinalli de Access Medicina. La intubación orotraqueal es un procedimiento de rutina para el médico de urgencias, y ningún otro procedimiento salva más vidas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La secuencia básica de la intubación endotraqueal requiere cinco pasos. Primero, la preoxigenación y preparación simultáneas del equipo. Segundo, la administración de agentes sedantes y bloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación. Tercero, el empleo del laringoscopio para visualizar la laringe. Cuarto, pasar la cánula endotraqueal entre las cuerdas vocales.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Y quinto, confirmar la colocación de la cánula y asegurarla en su lugar. Ahora veremos estos pasos en acción. Aquí, veremos la preparación del equipo, mientras el paciente ha sido libremente preoxigenado. En tiempo real, la preoxigenación comienza cerca de 5 minutos antes de la intubación en sí. En anticipación a la administración de fármacos, la cabeza del paciente se desciende, y se realiza la preparación para ventilar con mascarilla y válvula de bolsa.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Aquí, asistimos a la administración del agente de inducción, seguido del agente de bloqueo neuromuscular. El tratamiento previo se inicia a los 2 minutos de comenzar el periodo de preoxigenación, y 3 minutos antes de la intubación. Que estos fármacos circularon hasta la musculatura del paciente se sabe porque esta se relaja, y porque la respiración espontánea cesa. En este punto, se ejerce presión sobre el cricoides para prevenir una broncoaspiración.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El laringoscopio se inserta en la boca, se visualiza la abertura glótica, aunque a veces se requiere usar aspiración para extraer las secreciones de la faringe posterior. Primero, ustedes ven la epiglotis y la introducción de la hoja recta. La verán al elevar la epiglotis, y de inmediato se observan las cuerdas vocales. Ahora, ustedes ven cómo se pasa la cánula endotraqueal entre las cuerdas vocales hasta que el manguito de esta queda por abajo de las cuerdas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El cambio de color confirma su colocación correcta. Se valora la ausencia de ruidos en el epigastrio. Y también se valora que los ruidos respiratorios sean iguales en ambos lados. Después, la cánula se asegura en su lugar mediante cinta adhesiva.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Ustedes acaban de presenciar una intubación endotraqueal, que se facilitó merced al uso de agentes previos al tratamiento. Ahora examinaremos cada uno de estos pasos en detalle. Las indicaciones de la intubación orotraqueal incluyen oxigenación, ventilación, protección de la vía aérea, y la anticipación de un curso clínico que puede requerir manejo preventivo, como el cuidado de un paciente quemado, quien sufrió una lesión inhalatoria.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: El equipo debe estar accesible por si llega a ser necesario. El equipo que se muestra aquí incluye un equipo de preoxigenación, como una mascarilla que impide volver a respirar el aire exhalado, una vía aérea nasal, una vía aérea oral, y un dispositivo de mascarilla con válvula de bolsa. El equipo para el procedimiento de intubación actual se muestra aquí, e incluye un mango de laringoscopio, varios tamaños de hojas curvas, varios tamaños de hojas rectas, el aspirador de Yankauer, la cánula endotraqueal, un estilete de alambre flexible, y una jeringa para inflar el manguito de la cánula.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Debe asegurarse la ventilación y oxigenación adecuadas mientras se prepara el equipo. Los pacientes con respiración espontánea deben preoxigenarse con una mascarilla de oxígeno que impida la respiración del aire exhalado a las tasas de flujo máximas durante 3 a 5 minutos. A los pacientes cooperadores se les debe pedir que hagan cuatro inspiraciones máximas.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Los pacientes que no respiran deben ventilarse con una mascarilla con válvula de bolsa, además de presionar el cricoides para evitar una broncoaspiración. Deben vigilarse los signos vitales, y emplearse la oximetría de pulso durante el procedimiento. Por lo general, se utiliza un acceso intravenoso para la administración de fármacos, a menos que las condiciones permitan la intubación sin usar fármacos IV.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Deben seleccionarse el tipo y tamaño de la hoja. Si el operador prefiere usar una hoja curva, puede emplear una hoja número tres para un individuo pequeño, o una hoja número cuatro para un individuo grande. Si el operador prefiere usar una hoja recta, puede seleccionar una hoja número dos para un individuo pequeño, o una hoja número dos o tres para un individuo más grande. Cuando la hoja ya fue seleccionada, hay que probar el funcionamiento de la luz de la hoja.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: En las mujeres, lo habitual es elegir una cánula 7.5 u 8. En los hombres, una cánula 8.0 u 8.5. El manguito inflable de la cánula debe probarse. El extremo de la cánula debe lubricarse con un lubricante hidrosoluble.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Es recomendable el uso de un estilete flexible. Debe bajarse el cabezal de la cama, y el paciente ha de colocarse con la cabeza extendida y el cuello flexionado, quizá con la ayuda de una toalla enrollada debajo del occipucio.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Si se sospecha una lesión de la columna cervical, la cabeza y el cuello deben mantenerse en una posición neutral, mientras un asistente se encarga de la estabilización en línea. En la mayor parte de las intubaciones en el departamento de urgencias, el paciente debe recibir un agente de inducción, y agentes bloqueadores neuromusculares. El agente de inducción más común es el etomidato, a una dosis de 0,3 miligramos por kilogramo, y el agente bloqueador neuromuscular más usado es la succinilcolina, a una dosis de 1 a 1,5 miligramos por kilogramo.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Una descripción más detallada de los medicamentos para la intubación de secuencia rápida puede encontrarse en la Medicina de Urgencias de Tintinalli de Access Medicina. Después de la administración de los medicamentos, debe aplicarse presión cricoidea para evitar la broncoaspiración y mejorar la visualización. La técnica que recurre a la hoja recta se demuestra primero con el mango en la mano izquierda del operador.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La hoja debe insertarse en el lado derecho de la boca del paciente, y hacerla avanzar lentamente con la mirada del operador fija en la búsqueda de la epiglotis. Puede ser necesaria la aspiración para retirar las secreciones de la faringe posterior. Ahora podemos divisar la abertura glótica. No es nada raro pasar de la laringe al esófago. El retiro gradual de la hoja revelará la epiglotis.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Hay que levantar la epiglotis para visualizar las cuerdas vocales. Ahora podemos ver cómo avanza la cánula y cómo atraviesa las cuerdas vocales por el espacio que las separa. Ahora demostraremos la utilización de la hoja curva. La hoja curva se introduce por el lado derecho de la boca, y la lengua se desplaza hacia el lado izquierdo, para lo cual se utiliza la pestaña de la hoja. La dirección del ascenso es a lo largo del eje del mango del laringoscopio.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Es importante evitar el apalancamiento de la hoja contra los dientes, para evitar un traumatismo dental. Desde adentro de la faringe del paciente, podemos ver cómo la lengua se mueve hacia la izquierda. La punta de la hoja debe deslizarse dentro de la vallécula y levantarse (una acción que eleva la epiglotis indirectamente para visualizar la cuerdas vocales). Una vez que las cuerdas vocales se visualizan, se le debe pedir a un ayudante que coloque la cánula en la mano del operador, para que este la introduzca en la boca del paciente.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Pasen la cánula entre las cuerdas vocales, pero eviten forzarlas. Luego, retiren el estilete. Y el manguito debe inflarse. Si les resulta imposible visualizar las cuerdas vocales, puede emplearse la maniobra de Burt. Este procedimiento implica la manipulación del cartílago tiroides mediante presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha, con lo cual es posible colocar las cuerdas vocales dentro del campo visual del operador.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: Si no se tiene éxito, puede requerirse reoxigenar, lo cual se logra con una mascarilla con válvula de bolsa. El operador puede considerar el cambio de la hoja, del tamaño de la cánula, o el reposicionamiento del paciente antes de realizar intentos adicionales de intubación. Tres intentos fracasados de intubación definen una vía aérea fallida. Llegados a este punto, se pueden considerar técnicas de rescate adicionales.
RESPIRACIÓN RÁPIDA: La intubación exitosa se confirmará clínicamente, con la auscultación de los ruidos respiratorios, la utilización de un detector de CO2, y la oximetría de pulso. La confirmación de la profundidad correcta de la cánula se obtiene mediante una radiografía de tórax. La mayoría de los sujetos que necesitan una intubación de urgencia puede manejarse con las técnicas descritas en este vídeo. El médico de urgencias debe sentirse completamente cómodo con estas técnicas, y aplicarlas en su práctica cotidiana.
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