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Español- Harrison's Podclass - Episodio 42- Mujer de 32 años de edad con fiebre y dolor abdominal
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 42- Mujer de 32 años de edad con fiebre y dolor abdominal
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 42 Mujer de 32 años de edad con fiebre y dolor abdominal.
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 32 años que fue hospitalizada con fiebre, dolor abdominal e ictericia. Bebe aproximadamente seis cervezas al día, pero ha aumentado su consumo de alcohol a más de 12 cervezas diarias durante los últimos tres meses. No tiene ningún otro antecedente de abuso de sustancias, no tiene antecedentes de enfermedad hepática o pancreatitis. No está tomando fármacos. En la exploración física, aparece enferma y desaliñada con aliento afrutado.
[CATHY HANDY] El aliento afrutado es informado con frecuencia, pero en realidad es bastante difícil de detectar a menos que el paciente esté realmente grave, por ejemplo, en la unidad de cuidados intensivos. Si se detecta, sugiere cetonemia o cetoacidosis diabética que podría deberse a inanición en un paciente no diabético, como en este caso. [CHARLIE WIENER] En la paciente se encuentra taquicardia, con frecuencia cardiaca de 122, presión arterial de 95/56, frecuencia respiratoria de 22 y temperatura de 38.4 °C, con saturación de oxígeno de 98% con aire ambiental.
Tiene ictericia de escleróticas con mal llenado capilar, telangiectasias en el tronco, pulso venoso yugular en decúbito dorsal y la exploración del área cardiaca y campos pulmonares fue normal. El borde hepático es palpable 10 cm por debajo del borde costal, es liso y doloroso a la palpación. No hay esplenomegalia palpable. Tampoco tiene ascitis ni edema de las extremidades inferiores. [CATHY HANDY] Pareciera que la paciente está muy grave y probablemente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos.
¿Contamos con estudios de laboratorio relevantes para este caso? [CHARLIE WIENER] Los estudios de laboratorio relevantes muestran aspartato aminotransferasa de 431 UI/L, alanino aminotransferasa de 198 UI, bilirrubina de 8.6 mg/100 mL, fosfatasa alcalina de 201 UI/L, amilasa de 88 U/L, lipasa de 50 U/L, proteínas totales de 6.2, albúmina de 2.8 y tiempo de protrombina de 29 s con testigos de 13 s, e INR de 2.2. [CATHY HANDY] Además de encontrarse gravemente enferma, tiene secuelas de consumo crónico e intensivo de alcohol con telangiectasias y hepatomegalia.
En este caso, la hepatomegalia puede ser ocasionada por infiltración adiposa del hígado, lo que se observa en 90% de los individuos con consumo intenso de alcohol. Sospecharía hepatitis alcohólica, dado los resultados de laboratorio que se mencionaron. [CHARLIE WIENER] La pregunta es ¿Cuál es el mejor tratamiento para esta paciente? A) Administrar líquidos intravenosos, tiamina y folato. Observar si hay mejoría en las pruebas de laboratorio y en estado clínico.
B) Administrar prednisolona, 40 mg diarios durante cuatro semanas antes de comenzar la reducción gradual de la dosis. C) Consultar con el servicio de cirugía para el tratamiento de colecistitis aguda y D) Realizar una CT abdominal con medio de contraste intravenoso para valorar probable pancreatitis necrosante. [CATHY HANDY] Habría que combinar estas opciones. Iniciaríamos con soluciones parenterales, como se mencionó en el episodio 41 y si se han iniciado soluciones que contienen glucosa, también podría ser necesario administrar complementos de tiamina en una persona con antecedente de alcoholismo intenso.
[CHARLIE WIENER] Sí, estoy de acuerdo. En este caso, en función de su frecuencia cardiaca, presión arterial y exploración física, lo primero que necesita es una reanimación intensiva con volumen y con solución salina isotónica. [CATHY HANDY] La paciente también presenta problemas de nutrición, dado que su concentración de albúmina es baja, de 2.8. También podría solicitarse una CT, aunque la pancreatitis necrosante no tendría un lugar muy alto en el diagnóstico diferencial dados los resultados de laboratorio y los datos de la exploración física.
Lo mismo ocurre para la valoración por el servicio de cirugía. Creo que podemos evitarla porque no tiene datos de abdomen agudo y es muy poco probable que la paciente presente colecistitis aguda. [CHARLIE WIENER] Parece que te inclinas por el diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda. [CATHY HANDY] Sí, parece la respuesta correcta para la pregunta y probablemente elegiría la respuesta B, iniciando con prednisona una vez que se haya descartado la infección. Primero iniciaría la reanimación con volumen como se mencionó antes, iniciando con buena nutrición y después se continúa con tratamiento de sostén y tal vez antibióticos en espera de los resultados de los cultivos.
[CHARLIE WIENER] Hablemos un poco más sobre la prednisolona y la hepatitis alcohólica aguda. ¿Cómo se valora la gravedad de la hepatitis alcohólica aguda y a qué pacientes se les debe iniciar prednisolona? [CATHY HANDY] La gravedad de la hepatitis alcohólica se define convencionalmente por la función discriminante de Maddrey, que se calcula usando el tiempo de protrombina y las concentraciones de bilirrubina sérica del paciente. la fórmula es 4.6 veces el tiempo de protrombina del paciente en segundos menos el valor testigo más las concentraciones séricas de bilirrubina del paciente en mg/100 mL.
Y una vez que se calcula eso, si se tiene un valor de 32 o más alto, indica hepatitis alcohólica grave y eso lleva un pronóstico muy adverso. La mortalidad puede ser de 20% a 30% un mes después de la presentación, e incluso más alta, hasta 30% a 40% dentro de los seis meses después de la presentación. La paciente, tiene una puntuación de Maddrey sobre 80, así que definitivamente califica como enfermedad grave y eso indica un pronóstico muy malo.
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las puntuaciones MELD? ¿Se utilizan en este tipo de situaciones? [CATHY HANDY] Sí, absolutamente. Esa es otra medida de la disfunción hepática que se usa con frecuencia para la valoración de trasplantes y que incluye la bilirrubina sérica, la creatinina y el índice internacional normalizado. No tenemos su creatinina, pero sus concentraciones de bilirrubina y el índice internacional normalizado están elevados, por lo que su puntuación MELD no estaría en el intervalo normal y la mortalidad a corto plazo en pacientes con enfermedad grave es alta incluso cuando la puntuación MELD excede 30%.
[CHARLIE WIENER] Revisemos un poco más sobre la prednisolona, ya que se comentó que lo conveniente es iniciar el tratamiento con este fármaco. [CATHY HANDY] Dado que el índice de Maddrey es alto, por arriba de 32, iniciaríamos la prednisolona y es probablemente la opción más utilizada, aunque no todos los datos respaldan un beneficio general de supervivencia con este tratamiento y ha habido metanálisis que informan resultados mixtos, pero en general, esta sigue siendo la opción de tratamiento preferida.
Es importante usar prednisolona en lugar de prednisona, ya que la prednisona requiere conversión a prednisolona en el hígado, lo que puede verse afectado en estos casos agudos. Otro aspecto importante por considerar es que antes de comenzar el tratamiento con esteroides, es necesario verificar que no existan contraindicaciones u otros factores que deban corregirse antes de iniciar los esteroides a largo plazo. Debe considerarse el sangrado de tubo digestivo, insuficiencia renal, pancreatitis y sería conveniente contar con la participación de un hepatólogo.
[CHARLIE WIENER] Ok, también he oído hablar de pentoxifilina para este trastorno. [CATHY HANDY] Es otra opción que se ha comentado para la hepatitis alcohólica aguda. Es un inhibidor inespecífico del factor de necrosis tumoral y los datos de estudios clínicos han sido contradictorios. No sería mi primera opción para el tratamiento. Un estudio clínico grande que vale la pena conocer es el estudio STOPAH, publicado en 2015 en la revista New England Journal of Medicine.
El estudio demostró que no había beneficios en la mortalidad de la administración de pentoxifilina en comparación con placebo, pero hubo tendencia hacia la mejoría en la mortalidad con esteroides en comparación con el placebo. Se recomienda la valoración por un hepatólogo para el tratamiento a corto y largo plazo de pacientes de este tipo. La interrupción del alcoholismo es un aspecto fundamental de los cuidados a largo plazo. En estudios clínicos no se han demostrado resultados positivamente consistentes con la administración de inhibidores de factor de necrosis tumoral o de N-acetilcisteína.
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que, en pacientes con hepatitis alcohólica aguda, además de la reanimación con volumen, en pacientes con enfermedad grave, puede añadirse prednisolona, pero no prednisona. Otros fármacos que muestran beneficio consistente pueden utilizarse a menudo en estos pacientes. [CATHY HANDY] Para saber más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna,edición 21 parte 102 sección 1, Enfermedades del tubo digestivo.
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.