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Open Posterior Component Separation
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Open Posterior Component Separation
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Duration:
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2022-03-18T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
My name's Michael Rosen. I'm a Professor of Surgery at Case Western Reserve University and the director of our Case Comprehensive Hernia Center. Today I'm going to share with you a complex abdominal wall reconstruction in a 55-year-old female who's had a four-time recurrent incisional hernia. It's been fixed twice before primarily-- once laparoscopically and once with an open piece of Marlex mesh. And she presents with a symptomatic incarcerated incisional hernia repair.
And our plan for her is to do a posterior component separation with a formal reconstruction of her anterior abdominal wall.
Segment:2 Getting In.
So the patient is prepped widely-- an Ioban impregnated drape is used to give wide exposure to her anterior abdominal wall. And her prior midline incision is opened. All the adhesions are taken down to the anterior abdominal wall, and all prior prosthetic mesh is removed. A countable white towel is placed over the viscera prior to performing any of the anterior abdominal wall dissection.
This is actually quite helpful, because it keeps the bowel away from the anterior abdominal wall dissection, which, at times, can actually be quite thin. So her defect is approximately 10 centimeters wide by 16 centimeters long. So the reconstruction begins by placing three Kochers on the linea alba. It's important that this is not placed on the hernia sack, or you would potentially enter into the subcutaneous plane.
Segment:3 Adhesiolysis.
So the reconstruction begins by incising the posterior rectus sheath approximately one centimeter lateral to the linea alba. At this stage, it's important that the anterior rectus muscle is identified to confirm that you're in the appropriate plane. As you can see here, after initial incision, a moment is taken to confirm that we're actually visualizing the rectus muscle, as you can see, which comes into nice view there.
Once that plane is identified, it is continued inferiorally-- again, taking care to stay approximately once centimeter off the linea alba. This tends to be an avascular plane, and can fairly easily be entered. The plane is continued throughout the entire release on that side of the abdominal wall while maintaining cephalad retraction with the Kochers.
As you can see, it's important to avoid entering into the hernia sac and staying right at the linea alba.
Segment:4 Rectus Release .
This plane is then carried laterally by placing Kochers on the cut edge of the posterior sheath. These are retracted towards the surgeon while the assistant is taking the Kochers and pulling up to the anterior abdominal wall. Again, this is a fairly avascular plane.
There occasionally can be some perforating vessels coming off the inferior epigastric that could be taken, but this dissection is continued back to the linea semilunaris. This operation, again, is facilitated by placing ridge retractors underneath the rectus muscle. The assistant is pulling cephalad. And this exposes the intercostal nerves. These nerves are critically important during any reconstruction, because they provide segmental innervation to the rectus muscle and cannot be sacrificed, or the rectus muscle will be denervated.
Again, just a close-up view. There's the inferior epigastric. There's the segmental branches of the intercostal nerve. That also represents the linea semilunaris. Just for anatomy purposes, that's the arcuate line. You can see here on the posterior sheath with the inferior epigastric cephalad.
Segment:5 Posterior Release.
So to begin the posterior release of the transversus abdominis muscle, these nerves are identified and an incision is made approximately one centimeter medial to these nerves.
It's important that this incision is made superficially, just dividing in the lower abdomen the fascia of the transversus abdominis and cephalad. You'll be dividing the actual belly of the transversus abdominis muscle. This can be fairly thin. But, as you can see, there is a plane, and you're able to enter into the preperitoneal, and eventually extend into the retroperitoneal dissection plane.
Kitchener facilitates this dissection, and eventually it can be done with digital retraction. It's important to confirm that the transverse abdominis muscle is above you, and only the peritoneum or transversalis fascia is below you. Again, the nerves are identified, and this dissection plane is carried inferiorly, maintaining a medial plane to these nerves. And again, once you enter into the lateral abdominal wall, it's fairly easy to wipe down the perineum and enter in the retroperitoneal space, as evidenced here by the fatty tissue in the iliac fossa.
Again, this is an avascular plane. It's essentially a potential space, and most of this can just be done with a Kitchener with a few small perforating vessels controlled with cautery. So the transversus abdominis muscle is up. That is the iliac fossa, as you can see here. And the dissection plane will be continued inferiorly. So as that by dissection plane is sweeped medially, the psoas muscle comes into view, with the femoral branch of the general femoral nerve extending lateral to that.
And again, the iliac vessels come into view as well as the cord structures in a man. In a female, as in this case, the round ligament is identified, and it can easily be divided. Again, there's your inferior epigastric, with a round ligament. And this is divided to allow the peritoneum to sweep off the psoas muscle and get wider coverage. This is Cooper's ligament now coming into view, iliac vein, and the entire pelvis will eventually be exposed, as you can see here.
Again, a great operation for recurrent inguinal hernias, as well. We now continue the dissection in a cephalad fashion. As you can, the transversus abdominis muscle actually comes into view, and this will now be divided in the upper third of the abdomen. Initially the fascia of the transverse abdominis muscle is divided while, again, preserving all of the nerves, and then using a right-angle clamp can easily facilitate getting underneath the transversus abdominis muscle.
Again, in the plane just above the peritoneum. Kitchener's could wipe this down so that the nerves right above the transverse abdominis muscle and the peritoneum and tranversalis fascia are wiped off of the transversus abdominis muscle. And again, you can see the medial extension of our posterior flap by performing this release, creating a nice wide extra preperitoneal pocket for eventually our mesh placement.
Again, this is the costal margin coming into view here. And we're able to sweep that peritoneum up off the diaphragm, heading down. So again, here's the surgeon's view. That is our peritoneal flap, now. You can see how much advancement we're able to get in this patient-- well past the midline, coming underneath the transversus abdominis. That's the rectus muscle superiorly.
Transversus abdominis muscle in view now. And then this plane is continued all the way back to the psoas muscle and the retroperitoneal space. We then continue the dissection on the contralateral side-- again, entering into the posterior rectus sheath, as you can see here. This eventually can be done by placing a finger in the space and bringing down the entire posterior sheath on the contralateral side.
Again, the posterior sheath is entirely down. The feet are to the left of the screen. You can see the arcuate ligament. These are the intercostal nerves marking the linea semilunaris. As you can see in the close-up view, the rectus muscle maintains its innervation, as well as its blood supply. And then again, going approximately one centimeter medial to the linea semilunaris, we're now starting on the upper third of the abdomen.
The fascia overlying the transversus abdominis muscle is incised. And this is continued down inferiorly. We again use a right-angle clamp to divide the transverse abdominis muscle. Again, as you can see, this plane is extended caudally. Eventually the transversus abdominis muscle thins out, and you just come down to the fascia of it. This is a key point, here.
You can see there's the arcuate line, however there is two clear planes here. You're able to get below the transversus abdominis muscle here, and then we separate off once you get to arcuate line, the transversalis fascia, and eventually enter into the preperitoneal plane, as you can see being performed here. Then, by placing Kocher clamps on the lateral cut edge of the transversus abdominis muscle and using a Kitchener, we're able to sweep the peritoneum off the transversus abdominis muscle, and again entered into the iliac fossa, as you can see here.
Just using a Kitchener clamp bluntly. Again, just for reference-- this is the same plane a kidney transplant is performed in, as well as a laparoscopic inguinal hernia repair. Again, this plane can be taken quite a bit laterally, as you can see. Now we're heading down superiorly now, coming underneath the xiphoid process. You can see each ridge is holding up the rectus muscle.
The head is to the upper aspect of the camera. And we're taking down the insertion of the posterior sheath into the linea alba to provide a space to place our mesh to cover the incision by at least five centimeters in each direction.
Segment:6 Closing the Sheath .
Here we are actually just staying above the falciform ligament. And you can see the space that we've created. Our mesh will end at the xiphoid process, quite a ways superiority above the incision.
Now, looking down in the pelvis-- again, just a view. There's the psoas muscle, the psoas tendon. And in order to sweep the bladder down medially, two Kochers are placed on the posterior sheath, and the bladder is taken down in the space of Retzius. Now Cooper's ligaments are identified-- there's the space of Retzius-- so that's the mesh can be tucked into the space of Retzius and secured to Cooper's ligament, if necessary.
Particularly useful for suprapubic hernias. At that point, our extraperitoneal pocket is created and the posterior sheaths are going to be sewn back together with a running absorbable 2-0 suture. Again, this does not hold any strength, but it is very important to keep the bowel off the mesh, as typically an unprotected macroporous polypropylene mesh is utilized in this operation.
It's very important this is done tension-free, because if this suture line were to break down, you could potentially get a hernia under the mesh through this defect, which can be quite problematic to diagnose. Now the peritoneum is completely closed, and a visceral sack is created, as you can see here, all the way back to the psoas muscle on each side, up above the costal margin, and to the sternum superiorly, and down to Cooper's ligament inferiorly.
Segment:7 Placing the Mesh .
And appropriately sized 30 by 30 centimeter m porous medium-weight polypropylene mesh is utilized. It's placed in a diamond configuration to maximize overlap. And again, it's important to realize that there's no skin flaps here, so maximum overlap can be achieved without excessive undermining of the skin. So again, the first suture is backed off several centimeters off the edge of the mesh in the space of Retzius so that the mesh can tuck down in the space of Retzius to get extra overlap.
We typically use a monofilament, long-term absorbable suture. Number one caliber is utilized here. And to place these, we are able to palpate with our finger where Cooper's ligament is. We make a small counter-incision. And then using a suture passer-- in this case, a Reverdin needle-- pass through the small puncture, through separate fascial incisions, we're able to retrieve each of these tails.
Again, holding that tight, we now mark superiorly where we want to be. And again, you can see the overlap above the incision that we're able to get with the mesh. And again, retrieving each of these tails through the same skin incision but different fascial punctures. Then the mesh is sized out laterally. As you can see, it's allowed to lay down at the psoas muscle.
To avoid any nerve injury, we back off the edge of the mesh and measure where the suture will be so it lies just above the inguinal ligament. And again, extra overlap is achieved by doing this. Again, you can see here. This would be a slowly-absorbable monofilament suture. It's passed through.
To identify where to make this small puncture, we are retrieving each of the cephalad and inferior sutures and simulating what the midline fascia would be like when pulled together these sutures. This is an important point, because we only use three sutures on either side, And those three sutures are actually used to offset the tension on the midline and allow the mesh and good, healthy lateral abdominal wall muscle and tissue to hold things in place.
So you can see when these sutures are placed and secured, the linea alba is actually forced back to its natural medial position. Once we place three on one side, we tie these down. Again, you don't need excessive sutures, as you have a lot of overlap here. And there's no way for the bowel to slip around the mesh, because this mesh is placed extraperitoneally. Again, once the other three are placed and they're pulled up, the linea alba is forced back to the midline to offset the tension on the linea alba, which also is important to prevent buckling of the mesh.
As you can see here, our midline is sitting back together. So once we secure these in, you can see that we actually have to open things up to expose the linea alba.
Segment:8 Midline Closure.
We are now going to go ahead and close the linea alba with a running number one slowly-absorbable monofilament suture. In cases with larger defects, we will occasionally interrupt these with figure-of-eights, just to judge pulmonary plateau pressures during closures.
Two drains are placed in the subcutaneous space, and they're removed as soon as less than 30 cc a day comes out. It's also important remove all excess skin. On occasion, this can require removing the umbilicus, and patients should be consented for that. Once that's removed, the skin is closed in layers. As you can see here, dressings are applied. And patients are typically extubated unless significant rise in plateau pressures.
Thank you very much.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
Me llamo Michael Rosen. Soy profesor de Cirugía en la Universidad Case de Western Reserve y director del Centro Integral de Hernia en Case. Cuadro clínico Hoy voy a compartir con ustedes una compleja reconstrucción de pared abdominal en una mujer de 55 años que ha tenido en cuatro ocasiones hernia incisional recurrente. Se ha reparado dos veces en principio, una vez por vía laparoscópica y otra vez con una pieza abierta de malla de Marlex.
Y manifiesta una reparación sintomática de hernia incisional encarcelada. Y nuestro plan para ella es hacer una separación de componentes posteriores con una reconstrucción formal de la pared abdominal anterior.
Segment:2 Getting In.
Se prepara ampliamente a la paciente. Se utiliza un apósito Ioban impregnado para ofrecer amplia exposición a la pared abdominal anterior. Y se abre la previa incisión de línea media. Todas las adhesiones se bajan hacia la pared abdominal anterior, y se retira toda la malla protésica previa.
Se coloca sobre las vísceras una toalla blanca contable antes de realizar cualquier disección de la pared abdominal anterior. Esto es realmente útil, ya que separa los intestinos de la disección de la pared abdominal anterior, que, a veces, puede ser muy delgada. Así que su defecto tiene aproximadamente 10 cm de ancho por 16 cm de largo. La reconstrucción comienza colocando tres pinzas de Kocher sobre la línea alba. Es importante que no se coloquen sobre el saco de la hernia, o podríamos entrar en el plano subcutáneo.
Segment:3 Adhesiolysis.
La reconstrucción comienza con la incisión en la hoja posterior de la vaina del recto aproximadamente un centímetro en sentido lateral a la línea alba. En esta fase, es importante identificar el músculo recto anterior para confirmar que estamos en el plano apropiado. Como pueden ver, después de la incisión inicial, nos detenemos un momento para confirmar que estamos visualizando el músculo recto, como pueden ver, claramente aquí. Una vez identificado ese plano, se continúa en sentido inferior, de nuevo, teniendo cuidado de mantenerse aproximadamente a 1 cm de la línea alba.
Suele ser un plano avascular, y puede accederse a él con bastante facilidad. El plano continúa durante toda la liberación en ese lado de la pared abdominal, mientras mantenemos la retracción proximal con las pinzas de Kocher. Como pueden ver, es importante evitar entrar en el saco de la hernia y mantenerse justo en la línea alba.
Segment:4 Rectus Release .
Este plano se lleva luego lateralmente colocando pinzas de Kocher en el borde del corte de la vaina posterior.
Estas se retraen hacia el cirujano mientras el asistente sujeta las pinzas de Kocher y tira hacia arriba a la pared abdominal anterior. De nuevo, este es un plano bastante avascular. Ocasionalmente, puede haber algunos vasos perforantes que salen de la epigástrica inferior que se podrían tomar, pero esta disección se continúa hasta a la línea semilunar. Esta operación, de nuevo, se facilita colocando retractores de bordes debajo del músculo recto.
El asistente está tirando en dirección proximal. Y esto expone los nervios intercostales. Estos nervios son sumamente importantes durante cualquier reconstrucción, porque proporcionan inervación segmentaria al músculo recto y no pueden sacrificarse, de lo contrario el músculo recto quedará denervado. De nuevo, un primer plano. Esa es la epigástrica inferior. Las ramificaciones segmentarias del nervio intercostal.
Eso también representa la línea semilunar. A efectos de anatomía, esa es la línea arcuata. Se puede ver aquí en la vaina posterior con la epigástrica inferior en sentido proximal.
Segment:5 Posterior Release.
Para comenzar la liberación posterior del músculo transverso del abdomen, se identifican estos nervios y se realiza una incisión a aproximadamente un 1 cm en sentido medial de estos nervios. Es importante que esta incisión se realice superficialmente, simplemente dividiendo en el abdomen inferior la fascia del músculo transverso abdominal y proximal.
Se divide la parte baja del músculo transverso del abdomen. Este puede ser bastante delgado. Pero, como pueden ver, hay un plano, y pueden acceder al preperitoneal, y finalmente extenderse hacia el plano de disección retroperitoneal. Kitchener facilita esta disección, y finalmente puede realizarse con retracción digital. Es importante confirmar que el músculo transverso abdominal queda por encima, y solo el peritoneo o fascia transversal queda por debajo.
De nuevo, se identifican los nervios, y este plano de disección se lleva en sentido inferior, manteniendo un plano medio a estos nervios. Y de nuevo, una vez que se accede a la pared abdominal lateral, es bastante fácil apartar el perineo y acceder al espacio retroperitoneal, como se evidencia aquí por el tejido graso en la fosa ilíaca. De nuevo, esto es un plano avascular. Básicamente es un espacio potencial, y la mayor parte puede realizarse con un Kitchener controlando algunos vasos perforantes con cauterización.
Hemos levantado el músculo transverso del abdomen. Esa es la fosa ilíaca, como pueden ver aquí. Y el plano de disección continuará en sentido inferior. Cuando el plano de disección se aparta medialmente, aparece el músculo psoas, con la rama femoral del nervio femoral general extendiéndose a los laterales. Y de nuevo, aparecen los vasos ilíacos, así como los cordones espermáticos en los hombres.
En las mujeres, como en este caso, se identifica el ligamento redondo, y puede dividirse fácilmente. De nuevo está es la epigástrica inferior, con un ligamento redondo. Y esto se divide para permitir apartar el peritoneo del músculo psoas y conseguir una cobertura más amplia. Ahora aparecen el ligamento de Cooper, la vena ilíaca, y finalmente la pelvis entera estará expuesta, como pueden ver.
De nuevo, también es una gran operación para hernias inguinales recurrentes. Ahora continuamos la disección en sentido proximal. Como pueden ver, aparece el músculo transverso del abdomen y ahora se dividirá en el tercio superior del abdomen. Inicialmente se divide la fascia del músculo transverso abdominal mientras, de nuevo, conservamos todos los nervios, y usar una pinza de ángulo recto puede facilitar llegar debajo del músculo transverso abdominal. De nuevo en el plano justo por encima del peritoneo.
Se puede apartar hacia abajo con Kitcheners para que los nervios justo encima del músculo transverso abdominal y el peritoneo y la fascia transversal se apartan del músculo transverso abdominal. Y de nuevo, podemos ver la extensión medial de nuestro colgajo posterior al efectuarse esta liberación, creando una bolsa preperitoneal adicional para que finalmente podamos colocar la malla. De nuevo, aquí aparece el margen costal.
Y podemos levantar el peritoneo del diafragma, hacia abajo. Esta es la perspectiva del cirujano. Ese es el colgajo peritoneal. Pueden observar cuánto podemos avanzar en esta paciente, mucho más allá de la línea media, llegando debajo del músculo transverso abdominal. Ese es el músculo recto en sentido superior. Músculo transverso abdominal ahora a la vista. Y luego se continúa este plano hasta llegar al músculo psoas y el espacio retroperitoneal.
Continuamos la disección por el lado contralateral, accediendo a la hoja posterior de la vaina del recto, como pueden ver aquí. Lo que finalmente se puede hacer colocando un dedo en el espacio y bajando completamente la hoja posterior de la vaina por el lado contralateral. Se baja completamente la hoja posterior de la vaina. Los pies están a la izquierda de la pantalla. Se puede ver el ligamento arcuato.
Estos son los nervios intercostales marcando la línea semilunar. Como pueden ver en este primer plano, el músculo recto conserva su inervación, así como su riego sanguíneo. Y de nuevo pasando aproximadamente 1 cm por el centro de la línea semilunar, ahora empezamos en el tercio superior del abdomen. Se hace incisión en la fascia suprayacente al músculo transverso abdominal. Y se continúa bajando en sentido inferior.
De nuevo utilizamos una pinza de ángulo recto para dividir el músculo transverso abdominal. De nuevo, como pueden ver, este plano se extiende en sentido caudal. Finalmente el músculo transverso abdominal se hace más fino, y simplemente bajamos a la fascia. Este es un punto clave, aquí. Podemos ver la línea arcuata, sin embargo, hay dos planos claros aquí. Podemos llegar bajo el músculo transverso del abdomen, y luego separamos al llegar a la línea arcuata, la fascia transversal, y finalmente entrar en el plano preperitoneal, como pueden ver que se hace aquí.
Luego, colocando pinzas de Kocher en el borde del corte lateral del músculo transverso del abdomen y utilizando un Kitchener, podemos apartar el peritoneo del músculo transverso del abdomen, y entrar de nuevo en la fosa ilíaca, como pueden ver aquí. Simplemente usando una pinza de Kitchener. De nuevo, para su información, este es el mismo plano en que se realiza un trasplante de riñón, así como una reparación laparoscópica de hernia inguinal.
De nuevo, este plano puede tomarse bastante lateralmente, como pueden ver. Ahora avanzamos hacia la parte superior, llegando bajo el apéndice xifoides. Podemos ver que los retractores sujetan el músculo recto. La cabeza está en el aspecto superior de la cámara. Y bajamos la inserción de la vaina posterior a la línea alba para proporcionar el espacio para colocar la malla que recubre la incisión al menos 5 cm en cada dirección.
Segment:6 Closing the Sheath .
Aquí nos mantenemos por encima del ligamento falciforme. Y pueden ver el espacio que hemos creado. Nuestra malla terminará en el apéndice xifoides, muy por encima de la incisión. Si observamos la pelvis, de nuevo, solo una imagen. Ese es el músculo psoas, el tendón psoas. Y para apartar la vejiga en sentido medial, se colocan dos pinzas de Kocher en la vaina posterior, y se baja la vejiga al espacio de Retzius.
Ahora se identifican los ligamentos de Cooper, ese es el espacio de Retzius, para que la malla pueda introducirse en el espacio de Retzius y fijarse al ligamento de Cooper, si es necesario. Particularmente útil para hernias suprapúbicas. En ese momento, se crea la bolsa extraperitoneal y se vuelven a coser las vainas posteriores con una sutura absorbible continua de 2-0. De nuevo, esto no tiene ninguna fuerza, pero es muy importante mantener el intestino separado de la malla, porque típicamente se utiliza una malla desprotegida de polipropileno macroporoso para esta operación.
Es muy importante que esto se haga sin tensión, porque si esta línea de sutura se rompiera, potencialmente podría hacerse una hernia bajo la malla por este defecto, que puede ser difícil de diagnosticar. Ahora el peritoneo está completamente cerrado, y se crea un saco visceral, como pueden ver aquí, que llega hasta el músculo psoas por cada lado, por encima del margen costal, y hasta el esternón en sentido superior, y hasta el ligamento de Cooper en sentido inferior.
Segment:7 Placing the Mesh .
Se utiliza una malla porosa de polipropileno de peso medio y tamaño apropiado, 30 por 30 cm. Se coloca en una configuración de rombo para maximizar la superposición. Y es importante comprobar que no haya colgajos cutáneos, así que, una superposición máxima si es posible conseguir sin socavar la piel excesivamente. Así que la primera sutura se aparta varios centímetros del borde de la malla en el espacio de Retzius, para poder meter la malla en el espacio de Retzius y conseguir una mayor superposición.
Normalmente usamos una sutura absorbible de monofilamento de larga duración. Aquí se está usando una de calibre 1. Y para colocarla, podemos palpar con el dedo dónde se encuentra el ligamento de Cooper. Hacemos una pequeña contraincisión. Y utilizando un pasador de sutura, en este caso, con el uso de una aguja Reverdin —atravesada por la pequeña punción, a través de distintas incisiones fasciales— se pudo recoger todas estas colas.
De nuevo, sujetando firmemente, ahora marcamos en sentido superior dónde queremos estar. Y pueden ver la superposición por encima de la incisión que podemos conseguir con la malla. Y de nuevo, recoger todas estas colas a través de la misma incisión pero diferentes punciones fasciales. A continuación, se mide la malla lateralmente. Como pueden ver, puede colocarse en el músculo psoas.
Para evitar cualquier lesión al nervio, nos apartamos del borde de la malla y medimos dónde estará la sutura para que quede justo por encima del ligamento inguinal. Y de nuevo al hacer esto conseguimos una mayor superposición. Podemos verlo aquí. Esto es una sutura de monofilamento de absorción lenta. Se hace pasar a través. Para identificar dónde hacer esta pequeña punción, recogemos cada una de las suturas proximales e inferiores y simulamos que aspecto tendrá la fascia de línea media cuando unamos estas suturas.
Este es un punto importante, porque solo utilizamos tres suturas a cada lado, y esas tres suturas se utilizan para reducir la tensión sobre la línea media y permitir que la malla y el músculo sano de la pared abdominal lateral mantengan todo en su lugar. Podemos ver que, cuando se colocan y fijan estas suturas, la línea alba se ve desplazada a su posición medial natural. Una vez colocados tres a un lado, las ligamos.
Repito, no se necesitan suturas excesivas, porque aquí tenemos mucha superposición. Y el intestino no puede deslizarse por la malla, porque la malla se coloca por vía extraperitoneal. De nuevo, una vez que se colocan y alzan las tres restantes, la línea alba se desplaza a la línea media, para reducir la tensión en la línea alba, que también es importante para evitar el colapso de la malla. Como pueden ver aquí, nuestra línea media vuelve a estar unida.
Una vez que fijamos esto, pueden ver que necesitamos abrir para destapar la línea alba.
Segment:8 Midline Closure.
Proseguiremos a cerrar la línea alba con una sutura continua de monofilamento de absorción lenta y calibre 1. En casos con mayores defectos, ocasionalmente interrumpimos estas con figuras de ocho, simplemente para poder evaluar la presión en las mesetas pulmonares al momento de hacerse el cierre.
Se colocan dos drenajes en el espacio subcutáneo, y se retiran en cuanto salen menos de 30 cc al día. También es importante eliminar todo el exceso de piel. En ocasiones, esto puede requerir eliminar el ombligo, para ello hay que obtener el consentimiento del paciente. Una vez eliminado, se cierra la piel en capas. Como pueden ver aquí, se aplican vendajes. Normalmente se le retira la intubación al paciente, a menos que haya un aumento significativo en las presiones de meseta.
Muchas gracias.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
My name's Michael Rosen. I'm a Professor of Surgery at Case Western Reserve University and the director of our Case Comprehensive Hernia Center. Today I'm going to share with you a complex abdominal wall reconstruction in a 55-year-old female who's had a four-time recurrent incisional hernia. It's been fixed twice before primarily-- once laparoscopically and once with an open piece of Marlex mesh. And she presents with a symptomatic incarcerated incisional hernia repair.
And our plan for her is to do a posterior component separation with a formal reconstruction of her anterior abdominal wall.
Segment:2 Getting In.
So the patient is prepped widely-- an Ioban impregnated drape is used to give wide exposure to her anterior abdominal wall. And her prior midline incision is opened. All the adhesions are taken down to the anterior abdominal wall, and all prior prosthetic mesh is removed. A countable white towel is placed over the viscera prior to performing any of the anterior abdominal wall dissection.
This is actually quite helpful, because it keeps the bowel away from the anterior abdominal wall dissection, which, at times, can actually be quite thin. So her defect is approximately 10 centimeters wide by 16 centimeters long. So the reconstruction begins by placing three Kochers on the linea alba. It's important that this is not placed on the hernia sack, or you would potentially enter into the subcutaneous plane.
Segment:3 Adhesiolysis.
So the reconstruction begins by incising the posterior rectus sheath approximately one centimeter lateral to the linea alba. At this stage, it's important that the anterior rectus muscle is identified to confirm that you're in the appropriate plane. As you can see here, after initial incision, a moment is taken to confirm that we're actually visualizing the rectus muscle, as you can see, which comes into nice view there.
Once that plane is identified, it is continued inferiorally-- again, taking care to stay approximately once centimeter off the linea alba. This tends to be an avascular plane, and can fairly easily be entered. The plane is continued throughout the entire release on that side of the abdominal wall while maintaining cephalad retraction with the Kochers.
As you can see, it's important to avoid entering into the hernia sac and staying right at the linea alba.
Segment:4 Rectus Release .
This plane is then carried laterally by placing Kochers on the cut edge of the posterior sheath. These are retracted towards the surgeon while the assistant is taking the Kochers and pulling up to the anterior abdominal wall. Again, this is a fairly avascular plane.
There occasionally can be some perforating vessels coming off the inferior epigastric that could be taken, but this dissection is continued back to the linea semilunaris. This operation, again, is facilitated by placing ridge retractors underneath the rectus muscle. The assistant is pulling cephalad. And this exposes the intercostal nerves. These nerves are critically important during any reconstruction, because they provide segmental innervation to the rectus muscle and cannot be sacrificed, or the rectus muscle will be denervated.
Again, just a close-up view. There's the inferior epigastric. There's the segmental branches of the intercostal nerve. That also represents the linea semilunaris. Just for anatomy purposes, that's the arcuate line. You can see here on the posterior sheath with the inferior epigastric cephalad.
Segment:5 Posterior Release.
So to begin the posterior release of the transversus abdominis muscle, these nerves are identified and an incision is made approximately one centimeter medial to these nerves.
It's important that this incision is made superficially, just dividing in the lower abdomen the fascia of the transversus abdominis and cephalad. You'll be dividing the actual belly of the transversus abdominis muscle. This can be fairly thin. But, as you can see, there is a plane, and you're able to enter into the preperitoneal, and eventually extend into the retroperitoneal dissection plane.
Kitchener facilitates this dissection, and eventually it can be done with digital retraction. It's important to confirm that the transverse abdominis muscle is above you, and only the peritoneum or transversalis fascia is below you. Again, the nerves are identified, and this dissection plane is carried inferiorly, maintaining a medial plane to these nerves. And again, once you enter into the lateral abdominal wall, it's fairly easy to wipe down the perineum and enter in the retroperitoneal space, as evidenced here by the fatty tissue in the iliac fossa.
Again, this is an avascular plane. It's essentially a potential space, and most of this can just be done with a Kitchener with a few small perforating vessels controlled with cautery. So the transversus abdominis muscle is up. That is the iliac fossa, as you can see here. And the dissection plane will be continued inferiorly. So as that by dissection plane is sweeped medially, the psoas muscle comes into view, with the femoral branch of the general femoral nerve extending lateral to that.
And again, the iliac vessels come into view as well as the cord structures in a man. In a female, as in this case, the round ligament is identified, and it can easily be divided. Again, there's your inferior epigastric, with a round ligament. And this is divided to allow the peritoneum to sweep off the psoas muscle and get wider coverage. This is Cooper's ligament now coming into view, iliac vein, and the entire pelvis will eventually be exposed, as you can see here.
Again, a great operation for recurrent inguinal hernias, as well. We now continue the dissection in a cephalad fashion. As you can, the transversus abdominis muscle actually comes into view, and this will now be divided in the upper third of the abdomen. Initially the fascia of the transverse abdominis muscle is divided while, again, preserving all of the nerves, and then using a right-angle clamp can easily facilitate getting underneath the transversus abdominis muscle.
Again, in the plane just above the peritoneum. Kitchener's could wipe this down so that the nerves right above the transverse abdominis muscle and the peritoneum and tranversalis fascia are wiped off of the transversus abdominis muscle. And again, you can see the medial extension of our posterior flap by performing this release, creating a nice wide extra preperitoneal pocket for eventually our mesh placement.
Again, this is the costal margin coming into view here. And we're able to sweep that peritoneum up off the diaphragm, heading down. So again, here's the surgeon's view. That is our peritoneal flap, now. You can see how much advancement we're able to get in this patient-- well past the midline, coming underneath the transversus abdominis. That's the rectus muscle superiorly.
Transversus abdominis muscle in view now. And then this plane is continued all the way back to the psoas muscle and the retroperitoneal space. We then continue the dissection on the contralateral side-- again, entering into the posterior rectus sheath, as you can see here. This eventually can be done by placing a finger in the space and bringing down the entire posterior sheath on the contralateral side.
Again, the posterior sheath is entirely down. The feet are to the left of the screen. You can see the arcuate ligament. These are the intercostal nerves marking the linea semilunaris. As you can see in the close-up view, the rectus muscle maintains its innervation, as well as its blood supply. And then again, going approximately one centimeter medial to the linea semilunaris, we're now starting on the upper third of the abdomen.
The fascia overlying the transversus abdominis muscle is incised. And this is continued down inferiorly. We again use a right-angle clamp to divide the transverse abdominis muscle. Again, as you can see, this plane is extended caudally. Eventually the transversus abdominis muscle thins out, and you just come down to the fascia of it. This is a key point, here.
You can see there's the arcuate line, however there is two clear planes here. You're able to get below the transversus abdominis muscle here, and then we separate off once you get to arcuate line, the transversalis fascia, and eventually enter into the preperitoneal plane, as you can see being performed here. Then, by placing Kocher clamps on the lateral cut edge of the transversus abdominis muscle and using a Kitchener, we're able to sweep the peritoneum off the transversus abdominis muscle, and again entered into the iliac fossa, as you can see here.
Just using a Kitchener clamp bluntly. Again, just for reference-- this is the same plane a kidney transplant is performed in, as well as a laparoscopic inguinal hernia repair. Again, this plane can be taken quite a bit laterally, as you can see. Now we're heading down superiorly now, coming underneath the xiphoid process. You can see each ridge is holding up the rectus muscle.
The head is to the upper aspect of the camera. And we're taking down the insertion of the posterior sheath into the linea alba to provide a space to place our mesh to cover the incision by at least five centimeters in each direction.
Segment:6 Closing the Sheath .
Here we are actually just staying above the falciform ligament. And you can see the space that we've created. Our mesh will end at the xiphoid process, quite a ways superiority above the incision.
Now, looking down in the pelvis-- again, just a view. There's the psoas muscle, the psoas tendon. And in order to sweep the bladder down medially, two Kochers are placed on the posterior sheath, and the bladder is taken down in the space of Retzius. Now Cooper's ligaments are identified-- there's the space of Retzius-- so that's the mesh can be tucked into the space of Retzius and secured to Cooper's ligament, if necessary.
Particularly useful for suprapubic hernias. At that point, our extraperitoneal pocket is created and the posterior sheaths are going to be sewn back together with a running absorbable 2-0 suture. Again, this does not hold any strength, but it is very important to keep the bowel off the mesh, as typically an unprotected macroporous polypropylene mesh is utilized in this operation.
It's very important this is done tension-free, because if this suture line were to break down, you could potentially get a hernia under the mesh through this defect, which can be quite problematic to diagnose. Now the peritoneum is completely closed, and a visceral sack is created, as you can see here, all the way back to the psoas muscle on each side, up above the costal margin, and to the sternum superiorly, and down to Cooper's ligament inferiorly.
Segment:7 Placing the Mesh .
And appropriately sized 30 by 30 centimeter m porous medium-weight polypropylene mesh is utilized. It's placed in a diamond configuration to maximize overlap. And again, it's important to realize that there's no skin flaps here, so maximum overlap can be achieved without excessive undermining of the skin. So again, the first suture is backed off several centimeters off the edge of the mesh in the space of Retzius so that the mesh can tuck down in the space of Retzius to get extra overlap.
We typically use a monofilament, long-term absorbable suture. Number one caliber is utilized here. And to place these, we are able to palpate with our finger where Cooper's ligament is. We make a small counter-incision. And then using a suture passer-- in this case, a Reverdin needle-- pass through the small puncture, through separate fascial incisions, we're able to retrieve each of these tails.
Again, holding that tight, we now mark superiorly where we want to be. And again, you can see the overlap above the incision that we're able to get with the mesh. And again, retrieving each of these tails through the same skin incision but different fascial punctures. Then the mesh is sized out laterally. As you can see, it's allowed to lay down at the psoas muscle.
To avoid any nerve injury, we back off the edge of the mesh and measure where the suture will be so it lies just above the inguinal ligament. And again, extra overlap is achieved by doing this. Again, you can see here. This would be a slowly-absorbable monofilament suture. It's passed through.
To identify where to make this small puncture, we are retrieving each of the cephalad and inferior sutures and simulating what the midline fascia would be like when pulled together these sutures. This is an important point, because we only use three sutures on either side, And those three sutures are actually used to offset the tension on the midline and allow the mesh and good, healthy lateral abdominal wall muscle and tissue to hold things in place.
So you can see when these sutures are placed and secured, the linea alba is actually forced back to its natural medial position. Once we place three on one side, we tie these down. Again, you don't need excessive sutures, as you have a lot of overlap here. And there's no way for the bowel to slip around the mesh, because this mesh is placed extraperitoneally. Again, once the other three are placed and they're pulled up, the linea alba is forced back to the midline to offset the tension on the linea alba, which also is important to prevent buckling of the mesh.
As you can see here, our midline is sitting back together. So once we secure these in, you can see that we actually have to open things up to expose the linea alba.
Segment:8 Midline Closure.
We are now going to go ahead and close the linea alba with a running number one slowly-absorbable monofilament suture. In cases with larger defects, we will occasionally interrupt these with figure-of-eights, just to judge pulmonary plateau pressures during closures.
Two drains are placed in the subcutaneous space, and they're removed as soon as less than 30 cc a day comes out. It's also important remove all excess skin. On occasion, this can require removing the umbilicus, and patients should be consented for that. Once that's removed, the skin is closed in layers. As you can see here, dressings are applied. And patients are typically extubated unless significant rise in plateau pressures.
Thank you very much.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
Me llamo Michael Rosen. Soy profesor de Cirugía en la Universidad Case de Western Reserve y director del Centro Integral de Hernia en Case. Cuadro clínico Hoy voy a compartir con ustedes una compleja reconstrucción de pared abdominal en una mujer de 55 años que ha tenido en cuatro ocasiones hernia incisional recurrente. Se ha reparado dos veces en principio, una vez por vía laparoscópica y otra vez con una pieza abierta de malla de Marlex.
Y manifiesta una reparación sintomática de hernia incisional encarcelada. Y nuestro plan para ella es hacer una separación de componentes posteriores con una reconstrucción formal de la pared abdominal anterior.
Segment:2 Getting In.
Se prepara ampliamente a la paciente. Se utiliza un apósito Ioban impregnado para ofrecer amplia exposición a la pared abdominal anterior. Y se abre la previa incisión de línea media. Todas las adhesiones se bajan hacia la pared abdominal anterior, y se retira toda la malla protésica previa.
Se coloca sobre las vísceras una toalla blanca contable antes de realizar cualquier disección de la pared abdominal anterior. Esto es realmente útil, ya que separa los intestinos de la disección de la pared abdominal anterior, que, a veces, puede ser muy delgada. Así que su defecto tiene aproximadamente 10 cm de ancho por 16 cm de largo. La reconstrucción comienza colocando tres pinzas de Kocher sobre la línea alba. Es importante que no se coloquen sobre el saco de la hernia, o podríamos entrar en el plano subcutáneo.
Segment:3 Adhesiolysis.
La reconstrucción comienza con la incisión en la hoja posterior de la vaina del recto aproximadamente un centímetro en sentido lateral a la línea alba. En esta fase, es importante identificar el músculo recto anterior para confirmar que estamos en el plano apropiado. Como pueden ver, después de la incisión inicial, nos detenemos un momento para confirmar que estamos visualizando el músculo recto, como pueden ver, claramente aquí. Una vez identificado ese plano, se continúa en sentido inferior, de nuevo, teniendo cuidado de mantenerse aproximadamente a 1 cm de la línea alba.
Suele ser un plano avascular, y puede accederse a él con bastante facilidad. El plano continúa durante toda la liberación en ese lado de la pared abdominal, mientras mantenemos la retracción proximal con las pinzas de Kocher. Como pueden ver, es importante evitar entrar en el saco de la hernia y mantenerse justo en la línea alba.
Segment:4 Rectus Release .
Este plano se lleva luego lateralmente colocando pinzas de Kocher en el borde del corte de la vaina posterior.
Estas se retraen hacia el cirujano mientras el asistente sujeta las pinzas de Kocher y tira hacia arriba a la pared abdominal anterior. De nuevo, este es un plano bastante avascular. Ocasionalmente, puede haber algunos vasos perforantes que salen de la epigástrica inferior que se podrían tomar, pero esta disección se continúa hasta a la línea semilunar. Esta operación, de nuevo, se facilita colocando retractores de bordes debajo del músculo recto.
El asistente está tirando en dirección proximal. Y esto expone los nervios intercostales. Estos nervios son sumamente importantes durante cualquier reconstrucción, porque proporcionan inervación segmentaria al músculo recto y no pueden sacrificarse, de lo contrario el músculo recto quedará denervado. De nuevo, un primer plano. Esa es la epigástrica inferior. Las ramificaciones segmentarias del nervio intercostal.
Eso también representa la línea semilunar. A efectos de anatomía, esa es la línea arcuata. Se puede ver aquí en la vaina posterior con la epigástrica inferior en sentido proximal.
Segment:5 Posterior Release.
Para comenzar la liberación posterior del músculo transverso del abdomen, se identifican estos nervios y se realiza una incisión a aproximadamente un 1 cm en sentido medial de estos nervios. Es importante que esta incisión se realice superficialmente, simplemente dividiendo en el abdomen inferior la fascia del músculo transverso abdominal y proximal.
Se divide la parte baja del músculo transverso del abdomen. Este puede ser bastante delgado. Pero, como pueden ver, hay un plano, y pueden acceder al preperitoneal, y finalmente extenderse hacia el plano de disección retroperitoneal. Kitchener facilita esta disección, y finalmente puede realizarse con retracción digital. Es importante confirmar que el músculo transverso abdominal queda por encima, y solo el peritoneo o fascia transversal queda por debajo.
De nuevo, se identifican los nervios, y este plano de disección se lleva en sentido inferior, manteniendo un plano medio a estos nervios. Y de nuevo, una vez que se accede a la pared abdominal lateral, es bastante fácil apartar el perineo y acceder al espacio retroperitoneal, como se evidencia aquí por el tejido graso en la fosa ilíaca. De nuevo, esto es un plano avascular. Básicamente es un espacio potencial, y la mayor parte puede realizarse con un Kitchener controlando algunos vasos perforantes con cauterización.
Hemos levantado el músculo transverso del abdomen. Esa es la fosa ilíaca, como pueden ver aquí. Y el plano de disección continuará en sentido inferior. Cuando el plano de disección se aparta medialmente, aparece el músculo psoas, con la rama femoral del nervio femoral general extendiéndose a los laterales. Y de nuevo, aparecen los vasos ilíacos, así como los cordones espermáticos en los hombres.
En las mujeres, como en este caso, se identifica el ligamento redondo, y puede dividirse fácilmente. De nuevo está es la epigástrica inferior, con un ligamento redondo. Y esto se divide para permitir apartar el peritoneo del músculo psoas y conseguir una cobertura más amplia. Ahora aparecen el ligamento de Cooper, la vena ilíaca, y finalmente la pelvis entera estará expuesta, como pueden ver.
De nuevo, también es una gran operación para hernias inguinales recurrentes. Ahora continuamos la disección en sentido proximal. Como pueden ver, aparece el músculo transverso del abdomen y ahora se dividirá en el tercio superior del abdomen. Inicialmente se divide la fascia del músculo transverso abdominal mientras, de nuevo, conservamos todos los nervios, y usar una pinza de ángulo recto puede facilitar llegar debajo del músculo transverso abdominal. De nuevo en el plano justo por encima del peritoneo.
Se puede apartar hacia abajo con Kitcheners para que los nervios justo encima del músculo transverso abdominal y el peritoneo y la fascia transversal se apartan del músculo transverso abdominal. Y de nuevo, podemos ver la extensión medial de nuestro colgajo posterior al efectuarse esta liberación, creando una bolsa preperitoneal adicional para que finalmente podamos colocar la malla. De nuevo, aquí aparece el margen costal.
Y podemos levantar el peritoneo del diafragma, hacia abajo. Esta es la perspectiva del cirujano. Ese es el colgajo peritoneal. Pueden observar cuánto podemos avanzar en esta paciente, mucho más allá de la línea media, llegando debajo del músculo transverso abdominal. Ese es el músculo recto en sentido superior. Músculo transverso abdominal ahora a la vista. Y luego se continúa este plano hasta llegar al músculo psoas y el espacio retroperitoneal.
Continuamos la disección por el lado contralateral, accediendo a la hoja posterior de la vaina del recto, como pueden ver aquí. Lo que finalmente se puede hacer colocando un dedo en el espacio y bajando completamente la hoja posterior de la vaina por el lado contralateral. Se baja completamente la hoja posterior de la vaina. Los pies están a la izquierda de la pantalla. Se puede ver el ligamento arcuato.
Estos son los nervios intercostales marcando la línea semilunar. Como pueden ver en este primer plano, el músculo recto conserva su inervación, así como su riego sanguíneo. Y de nuevo pasando aproximadamente 1 cm por el centro de la línea semilunar, ahora empezamos en el tercio superior del abdomen. Se hace incisión en la fascia suprayacente al músculo transverso abdominal. Y se continúa bajando en sentido inferior.
De nuevo utilizamos una pinza de ángulo recto para dividir el músculo transverso abdominal. De nuevo, como pueden ver, este plano se extiende en sentido caudal. Finalmente el músculo transverso abdominal se hace más fino, y simplemente bajamos a la fascia. Este es un punto clave, aquí. Podemos ver la línea arcuata, sin embargo, hay dos planos claros aquí. Podemos llegar bajo el músculo transverso del abdomen, y luego separamos al llegar a la línea arcuata, la fascia transversal, y finalmente entrar en el plano preperitoneal, como pueden ver que se hace aquí.
Luego, colocando pinzas de Kocher en el borde del corte lateral del músculo transverso del abdomen y utilizando un Kitchener, podemos apartar el peritoneo del músculo transverso del abdomen, y entrar de nuevo en la fosa ilíaca, como pueden ver aquí. Simplemente usando una pinza de Kitchener. De nuevo, para su información, este es el mismo plano en que se realiza un trasplante de riñón, así como una reparación laparoscópica de hernia inguinal.
De nuevo, este plano puede tomarse bastante lateralmente, como pueden ver. Ahora avanzamos hacia la parte superior, llegando bajo el apéndice xifoides. Podemos ver que los retractores sujetan el músculo recto. La cabeza está en el aspecto superior de la cámara. Y bajamos la inserción de la vaina posterior a la línea alba para proporcionar el espacio para colocar la malla que recubre la incisión al menos 5 cm en cada dirección.
Segment:6 Closing the Sheath .
Aquí nos mantenemos por encima del ligamento falciforme. Y pueden ver el espacio que hemos creado. Nuestra malla terminará en el apéndice xifoides, muy por encima de la incisión. Si observamos la pelvis, de nuevo, solo una imagen. Ese es el músculo psoas, el tendón psoas. Y para apartar la vejiga en sentido medial, se colocan dos pinzas de Kocher en la vaina posterior, y se baja la vejiga al espacio de Retzius.
Ahora se identifican los ligamentos de Cooper, ese es el espacio de Retzius, para que la malla pueda introducirse en el espacio de Retzius y fijarse al ligamento de Cooper, si es necesario. Particularmente útil para hernias suprapúbicas. En ese momento, se crea la bolsa extraperitoneal y se vuelven a coser las vainas posteriores con una sutura absorbible continua de 2-0. De nuevo, esto no tiene ninguna fuerza, pero es muy importante mantener el intestino separado de la malla, porque típicamente se utiliza una malla desprotegida de polipropileno macroporoso para esta operación.
Es muy importante que esto se haga sin tensión, porque si esta línea de sutura se rompiera, potencialmente podría hacerse una hernia bajo la malla por este defecto, que puede ser difícil de diagnosticar. Ahora el peritoneo está completamente cerrado, y se crea un saco visceral, como pueden ver aquí, que llega hasta el músculo psoas por cada lado, por encima del margen costal, y hasta el esternón en sentido superior, y hasta el ligamento de Cooper en sentido inferior.
Segment:7 Placing the Mesh .
Se utiliza una malla porosa de polipropileno de peso medio y tamaño apropiado, 30 por 30 cm. Se coloca en una configuración de rombo para maximizar la superposición. Y es importante comprobar que no haya colgajos cutáneos, así que, una superposición máxima si es posible conseguir sin socavar la piel excesivamente. Así que la primera sutura se aparta varios centímetros del borde de la malla en el espacio de Retzius, para poder meter la malla en el espacio de Retzius y conseguir una mayor superposición.
Normalmente usamos una sutura absorbible de monofilamento de larga duración. Aquí se está usando una de calibre 1. Y para colocarla, podemos palpar con el dedo dónde se encuentra el ligamento de Cooper. Hacemos una pequeña contraincisión. Y utilizando un pasador de sutura, en este caso, con el uso de una aguja Reverdin —atravesada por la pequeña punción, a través de distintas incisiones fasciales— se pudo recoger todas estas colas.
De nuevo, sujetando firmemente, ahora marcamos en sentido superior dónde queremos estar. Y pueden ver la superposición por encima de la incisión que podemos conseguir con la malla. Y de nuevo, recoger todas estas colas a través de la misma incisión pero diferentes punciones fasciales. A continuación, se mide la malla lateralmente. Como pueden ver, puede colocarse en el músculo psoas.
Para evitar cualquier lesión al nervio, nos apartamos del borde de la malla y medimos dónde estará la sutura para que quede justo por encima del ligamento inguinal. Y de nuevo al hacer esto conseguimos una mayor superposición. Podemos verlo aquí. Esto es una sutura de monofilamento de absorción lenta. Se hace pasar a través. Para identificar dónde hacer esta pequeña punción, recogemos cada una de las suturas proximales e inferiores y simulamos que aspecto tendrá la fascia de línea media cuando unamos estas suturas.
Este es un punto importante, porque solo utilizamos tres suturas a cada lado, y esas tres suturas se utilizan para reducir la tensión sobre la línea media y permitir que la malla y el músculo sano de la pared abdominal lateral mantengan todo en su lugar. Podemos ver que, cuando se colocan y fijan estas suturas, la línea alba se ve desplazada a su posición medial natural. Una vez colocados tres a un lado, las ligamos.
Repito, no se necesitan suturas excesivas, porque aquí tenemos mucha superposición. Y el intestino no puede deslizarse por la malla, porque la malla se coloca por vía extraperitoneal. De nuevo, una vez que se colocan y alzan las tres restantes, la línea alba se desplaza a la línea media, para reducir la tensión en la línea alba, que también es importante para evitar el colapso de la malla. Como pueden ver aquí, nuestra línea media vuelve a estar unida.
Una vez que fijamos esto, pueden ver que necesitamos abrir para destapar la línea alba.
Segment:8 Midline Closure.
Proseguiremos a cerrar la línea alba con una sutura continua de monofilamento de absorción lenta y calibre 1. En casos con mayores defectos, ocasionalmente interrumpimos estas con figuras de ocho, simplemente para poder evaluar la presión en las mesetas pulmonares al momento de hacerse el cierre.
Se colocan dos drenajes en el espacio subcutáneo, y se retiran en cuanto salen menos de 30 cc al día. También es importante eliminar todo el exceso de piel. En ocasiones, esto puede requerir eliminar el ombligo, para ello hay que obtener el consentimiento del paciente. Una vez eliminado, se cierra la piel en capas. Como pueden ver aquí, se aplican vendajes. Normalmente se le retira la intubación al paciente, a menos que haya un aumento significativo en las presiones de meseta.
Muchas gracias.
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