Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video CP02-1) - 17670475
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HPIM 21e (Video CP02-1) - 17670475
Description:
HPIM 21e (Video CP02-1) - 17670475
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Duration:
T00H22M10S
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2022-07-07T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello, my name is Dr. Andrea Wolf from the Brigham and Women's Hospital. I am going to demonstrate the proper technique for thoracentesis. We'll review the indications, contraindications, equipment, setup, correct technique, and potential complications of this procedure. Indications for thoracentesis include analysis of pleural
Segment:2 Indications.
effusion, treatment of pleural effusion.
In settings where a continuous drainage and/or pleurodesis is required, one should consider thoracostomy rather than thoracentesis. There are several absolute and relative contraindications to
Segment:3 Contraindications.
performing thoracentesis which should be elicited from the patient's medical history and physical exam. A history of a bleeding diathesis.
Anticoaguation, relative and depends on extent. Plan for other treatment in asymptomatic patient, for example, planning for diuresis in patient with congestive heart failure and bilateral pleural effusions. Prior pleurodesis or extensive surgery on ipsilateral side, this is a relative contraindication and can be safely performed by a surgeon in certain circumstances.
Lastly, in settings where the contralateral lung is compromised due to prior pneumonectomy or other mechanical or anatomic abnormality. A thoracentesis should be performed by an experienced clinician as the potential negative consequences of a pneumothorax on the side of the well-functioning lung may be magnified.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
intercostal musculature, ribs, and the parietal pleural surface. Intercostal vessels and nerves run laterally along the inferior margin of each rib. When performing thoracentesis, a needle is introduced through the intercostal space into the pleural space.
Insert the needle on the superior margin of the rib to avoid the intercostal vasculature and nerve. The fluid is withdrawn from the pleural space, taking care that the lung parenchyma is not injured and air is not introduced into the space. We will now review the specific steps required for
Segment:5 History and Physical.
thoracentesis.
It is important to elicit factors that predict difficult thoracentesis. These factors include use of positive pressure ventilation, mechanical ventilation, biPAP, CPAP in which there is increased risk of tension pneumothorax if lung parenchyma is pierced; the presence of cellulitis or other cutaneous lesion which should be avoided to reduce risk of introducing infection into the pleura; presence of loculated pleural effusions or pleural effusions in patients with prior surgery on the ipsi- or contralateral chest as mentioned earlier.
It is important to have all the necessary equipment at
Segment:6 Equipment.
hand before attempting a thoracentesis. The basic equipment needed includes pillow and table for patient to lean on; pulse oximeter for pulse and oxygen saturation monitoring; source of oxygen and delivery system; nasal cannula or mask; sterile gloves; sterile prep solution based in alcohol, chlorhexidine, or iodine; applicator or gauze to apply prep solution; sterile towels, four to five, or a drape set; 1% plain lidocaine; 10 cc syringe times two; 30 cc or 60 cc syringe; 27-gauge or 25-gauge needle, short; 22-gauge needle, long, for example, 2-inch; 11 blade scalpel with knife handle; 14-gauge needle; 18-gauge catheter over needle that can be connected to a 3-way stopcock; 3-way stopcock; high-pressure tubing; two vacuum-sealed 1 liter bottles; several pieces of small sterile gauze, 2 by 2 inches squared; occlusive dressing, for example, Tegaderm; tubes for lab analysis, gram stain and culture, cytology, chemistries, cell counts.
To prepare for a thoracentesis, take the
Segment:7 Preparation.
following steps in advance of performing the procedure. The patient should have a physical exam and chest x-ray. If you question whether the fluid is free-flowing, obtain a chest CT or decubitus films with the diseased lung down to confirm layering of the fluid. Confirm the patient's platelet count is above 50,000 and that the PTT and PT-INR are not significantly elevated.
Ideally, anticoagulants should be held before the procedure; for example, intravenous heparin for six hours, low molecular weight heparin for 24 hours. However, anticoagulation is a relative contraindication. And the risks should be weighed against alternatives, such as reversal of anticoagulation or delaying thoracentesis.
Formally request the patient's permission to perform thoracentesis and ask them to sign your clinic's Informed Consent. The procedure risks are often explained during this process, giving the patient an opportunity to ask questions. Arrange for an assistant, nurse, medical assistant, physician assistant, physician, patient care assistant to help with monitoring the patient and managing the manipulation of drainage containers, particularly if you expect to remove a large volume of fluid.
Consider ultrasound guidance if available. Not only will it detect loculations or other challenges to a straightforward thoracentesis, but you can use it to mark the site for best access to the effusion for maximum drainage. Once you determine that thoracentesis is indicated and you have the appropriate labs, imaging, and informed consent, have the patient wear a hospital robe with the opening in the back to expose their posterior chest.
Position the patient in the seated position, if possible, with a table at chest height in front. The patient can lean on a pillow properly positioned on the table in front to expand the posterior rib spaces. Place the pulse oximeter on the patient's finger to provide continuous heart rate and saturation monitoring. Reexamine the patient's posterior chest by both percussion, to identify dullness, and auscultation, to identify absent breath sounds.
This indicates the level of the pleural effusion. Confirm the site that you plan to drain with the patient and the chest x-ray. Choose a spot two intercostal spaces beneath this level, 5 to 10 centimeters lateral to the spine, staying low in costophrenic sulcus, but no lower than the ninth rib. Your puncture site should enter just above a rib to avoid intercostal vessel or nerve injury.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using
Segment:8 Technique.
sterile technique. Use the sterile prep solution to clean the site you intend to drain as well as all surrounding skin, including at least the ipsilateral hemithorax and the spine, which can be used as a landmark. Place a sterile drape with a hole or sterile towels around your planned site of puncture.
It is helpful to keep landmarks, such as the spine, in the field. Draw 3 to 8 ccs of 1% lidocaine into the 10 cc syringe. Use 1 to 1 and 1/2 ccs to numb the epidermis and dermis with a skin wheal using the 27 or 25-gauge needle. While waiting for the skin to anesthetize, connect your 18-gauge needle catheter to the 3-way stopcock, and the 3-way stopcock to a 10 cc syringe.
Also, connect one end of the pressure tubing to the 14-gauge plain needle for connecting to the vacuum-sealed container. Some types of pressure tubing have a roller attached through which you can control flow. If this is the case, slide the roller toward the sterile end of the tubing away from the straight 14-gauge needle so that you can maintain its sterility and control flow.
Make a 1 millimeter small skin incision with an 11 blade scalpel in the anesthetized area. Now, again, take the 2-inch 22-gauge needle connected to the syringe. With the remaining lidocaine, numb the pleura for the patient's comfort. This can also help guide catheter placement. While slowly drawing back with gentle pressure, enter your skin incision site, aiming immediately above a rib.
Continue to draw back as you advance. As soon as fluid freely flows into your catheter, you have entered the pleural space. Stop and pull back slowly, just until the flow stops. This is the pleura itself. And you should place 2 to 3 ccs of 1% lidocaine directly into the space. You can repeat this maneuver to ensure adequate local anesthetic.
Switch to the 18-gauge needle catheter and connect this to a fresh 10 cc syringe. Using the same tract you established for the pleural anesthetic, advance your 18-gauge slowly while drawing back on the syringe. Once fluid flows freely, trade the 10 cc syringe for a 30 or 60 cc syringe.
Drain 30 to 60 ccs of fluid to be used for analysis. Send the collected specimens to the lab. Next, advance another 1 millimeter before pushing the catheter sheath into the pleural space. Draw the needle back as you advance the catheter. Aim the catheter to the dependent portion of the posterior costophrenic sulcus for maximum drainage.
Do not bend the catheter over the rib as it will kink and will not drain well. Hand the 14-gauge needle on the other end of the tubing to your assistant to place into a 1 liter vacuum-sealed container. If you prepared the tubing with the roller piece properly, you can still control flow through the tubing with sterile technique even after you've handed the needle off.
Open flow with the 3-way stopcock and the roller. Keep your finger on the roller in the event you need to stop flow abruptly. Allow the patient to drain. To maximize drainage, have the patient lean back posteriorly against your hand. If you notice air bubbles coming through, use the roller to stop flow. Tighten all connections and try again.
If air bubbles persist, try switching containers, always stopping flow while exposing the end of the tubing to air to avoid pneumothorax. If bubbles still persist, stop the procedure and have the patient undergo a chest x-ray to rule out pneumothorax. Once flow stops, you may feel the sensation of the catheter suctioning against the chest wall and/or lung.
Do not continue to suction for extended periods once you feel the space is drained. Even a soft catheter can induce parenchymal injury. To drain additional fluid, try to reposition the patient with even more of a posterior lean. If successful, you can repeat repositioning. However, if it no longer yields more fluid, the drainage is complete.
Most pleural effusions are straw-colored. However, the color may vary from nearly clear to hemorrhagic. In the case of an unexpected finding of hemorrhagic effusion, ensure that the pleural space was properly entered and that the fluid does not represent procedure-related blood vessel injury.
When the procedure is complete, turn the stopcock with the off position facing the patient, and have the patient take a deep breath and perform a Valsalva maneuver. Have a sterile gauze and occlusive dressing ready for placement as you remove the needle and seal the puncture site swiftly but carefully.
Obtain a chest x-ray to evaluate for adequate drainage and to rule out pneumothorax. Management of a small pneumothorax is possible with close observation, supplemental oxygen, and serial imaging. Large, expanding, or symptomatic pneumothorax may require thoracostomy.
Management of pneumothorax is beyond the scope of this video. The clinician and patient should be aware of several
Segment:9 Complications.
risks associated with thoracentesis. Number 1, expansion pulmonary edema may occur with large volume drainage. To avoid this complication, it is generally recommended to avoid draining more than 1,500 ccs of fluid in one procedure.
Number 2, bleeding, including hemothorax. Number 3, pneumothorax, including delayed pneumothorax. Number 4, infection, including empyema. Number 5, need for repeat thoracentesis due to inadequate drainage, loculation, or lack of definitive diagnosis.
Number 6, reaction to lidocaine or other local anesthetic. Number 7, pain, numbness, cough, shortness of breath. And number 8, intra-abdominal puncture/visceral injury, particularly of the liver or spleen.
To review, critical steps for
Segment:10 Review.
thoracentesis are the following. Elicit key features of the history and physical that may predict difficult thoracentesis. Assemble equipment. Position patient properly. Prepare the site in the usual sterile fashion. After anesthetizing the local tissues, connect your stopcock and syringe.
Enter the pleural space and administer additional anesthetic. Enter the same tract with the 18-gauge needle catheter while pulling back on the syringe. Once in the pleural space, advance the needle only 1 millimeter before advancing the catheter into the pleural space. Close the stopcock to the patient.
And using a larger syringe, draw off fluid for analysis. Close the stopcock to the patient once more, and then attach the high-pressure drainage tubing to complete drainage of the pleural space. Once the space is drained, withdraw the catheter while the patient takes a deep breath and performs a Valsalva maneuver.
And cover the exit site with an occlusive dressing. Obtain a follow-up chest x-ray to ensure the patient does not have a pneumothorax. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:11 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola, mi nombre es Dr. Andrea Wolf del Hospital Brigham and Women. Voy a demostrar la técnica apropiada para la toracocentesis. Revisaremos las indicaciones, contraindicaciones, equipo, preparación, técnica correcta, y las complicaciones potenciales de este procedimiento. INDICACIONES Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural,
Segment:2 Indications.
y el tratamiento de la misma.
En escenarios donde se requiere un drenado continuo y/o pleurodesis uno debiera considerar la toracostomía en lugar de la toracocentesis. CONTRAINDICACIONES Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas
Segment:3 Contraindications.
para realizar la toracocentesis que deberán ser averiguadas por medio del historial médico del paciente y su examen físico. Un historial de diátesis hemorrágica. .
Anticoagulación, relativa y depende del alcance. Plan de otro tratamiento en paciente asintomático, por ejemplo, plan para una diuresis en pacientes con falla cardiaca congestiva y efusiones pleurales bilaterales. Previo a una pleurodesis o cirugía extensiva en lado ipsilateral, esta es una contraindicación relativa y puede realizarse con seguridad por un cirujano en ciertas circunstancias.
Finalmente, en escenarios donde el pulmón contra-lateral está comprometido debido a una neumonectomía anterior u otra anomalía mecánica o anatómica. Una toracocentesis debiera realizarse por personal clínico experimentado ya que las potenciales consecuencias negativas de un neumotórax en el lado de un pulmón funcional pudieran magnificarse. ANATOMÍA DE LA PARED PECTORAL La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
musculatura intercostal, costillas, y la superficie pleural parietal. Los vasos intercostales y nervios corren lateralmente por el margen inferior de cada costilla. Cuando haga una toracocentesis, se introduce una aguja a través del espacio intercostal hacia el espacio pleural. Inserte la aguja sobre el margen superior de la costilla para evitar la vasculatura intercostal y el nervio. El fluido es retirado del espacio pleural, cuidando que la parénquima pulmonar no esté dañada y que no se ha introducido aire en el espacio. HISTORIAL Y FÍSICO Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Segment:5 History and Physical.
Es importante indagar los factores que predicen una toracocentesis difícil. Estos factores incluyen uso de ventilación de presión positiva, ventilación mecánica, biPAP, CPAP en la cual hay riesgo notable de tensión en neumotórax si la parénquima pulmonar es perforada; hay presencia de celulitis u otra lesión cutánea que debiera evitarse para reducir el riesgo de introducir una infección en la pleura; presencia de efusiones loculadas pleurales o pleural efusiones en pacientes con cirugía previa en el pecho ipsi o contralateral, como se mencionó antes. EQUIPO Es importante tener todo el equipo necesario disponible
Segment:6 Equipment.
antes de intentar una toracocentesis. El equipo básico necesario incluye mesa y almohada para que el paciente se recueste; oxímetro de pulso para el monitoreo del pulso y saturación de oxígeno; fuente de oxígeno y sistema de entrega; cánula nasal o máscara; guantes estériles; solución estéril preparada basada en alcohol, clorexidina, o iodina; aplicador o gasa para aplicar la solución; de cuatro a cinco toallas estériles, o conjunto de trapos; 1% de lidocaína pura; dos jeringuillas de 10 cc; una jeringuilla de 30 o 60 cc; una aguja calibre 25 o 27, corta; aguja calibre 22, larga, de 2 pulgadas por ejemplo; 11 navajas de escalpelo con mango; aguja calibre 14; catéter calibre 18 sobre aguja que pueda conectarse a llave de cierre triple; llave de cierre triple; entubado de alta presión; dos botellas de un litro selladas al vacío; varias piezas de gasa estéril chica, de 2 por 2 pulgadas cuadradas; prendas oclusivas, Tegaderm por ejemplo; tubos para análisis de laboratorio, un gramo de reactivo y cultura, citología, químicos, contadores de células.
PREPARACIÓN Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos
Segment:7 Preparation.
antes de realizar el procedimiento. El paciente debiera tener un examen físico y rayos x en el pecho. Si no está seguro de que el fluido sea libre, obtenga una tomografía de pecho o película decubitus con el pulmón enfermo abajo para confirmar sedimentación del fluído. Confirme que el conteo de plaquetas del paciente es superior a 50,000 y que el PTT y PT-INR no están significativamente elevados. Idealmente, se debieran contar con anticoagulantes antes del procedimiento; por ejemplo, heparin intravenoso por seis horas, heparin de bajo peso molecular por 24 horas. Sin embargo, la anticoagulación es una contraindicación relativa.
Y los riesgos debieran sopesarse versus las alternativas, como revertir la anticoagulación o retrasar la toracocentesis. Pida formalmente el permiso del paciente para realizar la toracocentesis y pida que firme su Consentimiento Informado clínico. Los riesgos del procedimiento a menudo son explicados durante este proceso, dando al paciente la oportunidad de hacer preguntas.
Solicite a un asistente, enfermera, asistente médico, asistente físico, físico, asistente de cuidado al paciente, para ayudar con el monitoreo del paciente y hacer la manipulación del los contenedores de drenado, particularmente si espera remover gran volumen de fluido. Considere guía por ultrasonido si está disponible. No solo detectará loculaciones u otros desafíos para una toracocentesis sin complicaciones, sino que puede usarla para marcar el sitio para un mejor acceso a la efusión para un drenado máximo. Una vez que ha determinado que la toracocentesis es indicada y tiene los laboratorios adecuados, imagen, y el consentimiento informado, pida al paciente vestir la bata de hospital con la apertura al reverso para exponer su pecho posterior.
Posicione sentado al paciente, si es posible con una mesa frente a la altura del pecho. El paciente puede recostarse sobre una almohada colocada apropiadamente sobre la mesa enfrente para expandir los espacios posteriores en la costilla. Coloque el oxímetro de pulso en el dedo del paciente para un monitoreo continuo de la saturación y cantidad de latidos. Re-examine el pecho posterior del paciente tanto por percusión —para identificar embotamiento— como por auscultación, para identificar ausencia de sonidos de respiración. Esto indica el nivel de la efusión pleural. Confirme al sitio que planea drenar con el paciente y los rayos x de pecho. Elija un punto dos espacios intercostales debajo de este nivel, de 5 a 10 cm lateral a la espina, quedándose bajo en el sulcus costofrénico, pero no más abajo de la novena costilla. Su sitio de puntura debiera entrar justo sobre una costilla para evitar dañar vaso intercostal o en nervio.
TÉCNICA Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes
Segment:8 Technique.
usando una técnica estéril. Use la solución estéril preparada para limpiar el sitio que va a drenar así como toda la piel cercana, inluyendo al menos el hemitórax ipsilateral y la espina, la cual puede usarse como una referencia. Coloque un paño estéril con un hoyo o toallas estériles alrededor del sitio elegido para perforar. Es útil mantener referencias, como la espina, en el campo. Retire de 3 a 8 ccs de lidocaína al 1% en la jeringuilla de 10 cc.
Use entre 1 a 1.5 ccs para adormecer la epidermis y dermis con un habón de piel, usando la aguja calibre 27 o 25. Mientras espera que la piel sea anestesiada, conecte su catéter con aguja calibre 18 a la llave de cierre triple, y la llave de cierre triple a la jeringuilla de 10 cc. Además conecte una punta del entubado de presión a la aguja calibre 14 para conectar al contenedor sellado al vacío. Algunos tipo de entubado de presión tienen adherido un rodador, mediante el que puede controlar el flujo. Si este es el caso, deslice el rodador hacia el fin estéril del entubado lejos de la aguja calibre 14, para que pueda mantener su esterilidad y controle el flujo. Haga una incisión de 1 milímetro en la piel con la navaja de escalpelo 11 en el área anestesiada. Ahora tome de nuevo la aguja calibre 22 de 2 pulgadas conectada a la jeringuilla. Con el resto de la lidocaína, adormezca la pleura para el comfort del paciente. Esto también puede ayudar a guiar la colocacion del catéter. Mientras retira lentamente con presión suave, entre al sitio de la incisión, apuntando inmediatamente sobre la costilla. Continúe jalando mientras avanza. En cuanto el fluído fluya libremente hacia el catéter, usted ha entrado en el espacio pleural. Deténgase y retire lentamente, solo hasta que el flujo pare. Esto es la pleura misma. Y debiera colocar de 2 a 3 ccs de lidocaína al 1% directamente dentro del espacio. Puede repetir esta maniobra para asegurar una anestesia local adecuada. Cambie a la aguja calibre 18 con catéter y conéctela a una jeringuilla de 10 cc nueva. Usando el mismo tracto que usó para la anestesia pleural, Introduzca el calibre 18 lentamente mientras retira la jeringuilla.
Una vez que el fluido corra libremente, cambie la jeringuilla de 10 cc por una de 30 o 60 cc. Drene de 30 a 60 cc de fluído para usar en análisis. Envíe los especímenes colectados al laboratorio. Luego, avance otro milímetro antes de empujar la punta del catéter dentro del espacio pleural. Retire la aguja mientras avanza el catéter. Apunte el catéter a la porción dependiente del surco costofrénico posterior para un drenado máximo. No curve el catéter sobre la costilla, ya que torcería y no drenará bien. Pase la aguja calibre 14 sobre el otro extremo del entubado a su asistente para colocarlo en un contenedor de un litro sellado al vacío. Si usted preparó adecuadamente el entubado con el rodador, aun puede controlar el flujo a través del entubado con la técnica estéril aún cuando haya retirado la aguja.
Abra el flujo con la llave de cierre triple y el rodador. Mantenga su dedo sobre el rodador, en caso de que necesite parar el flujo abruptamente. Permita que el paciente drene. Para maximizar el drenado, haga que el paciente se recueste posteriormente contra su mano. Si nota aparecer burbujas de aire, use el rodador para detener el flujo. Ajuste todas las conexiones e intente de nuevo. Si persisten las búrbujas de aire, intente cambiar contenedores, siempre deteniendo el flujo mientras expone el extremo del entubado al aire para evitar un neumotórax. Si las búrbujas aún persisten, detenga el procedimiento y pida rayos x de pecho, a fin de descartar neumotórax.
Una vez que se detenga el flujo, puede que tenga la sensación de que el catéter succionando contra la pared pectoral y/o el pulmón. No continúe succionando por periodos extendidos en cuanto sienta que el espacio está drenado. Aunque un catéter suave puede inducir una herida parenquimal . Para drenar fluido adicional, intente reposicionar al paciente con un apoyo posterior mayor. Si tiene éxito, puede repetir el reposicionamiento. Sin embargo, si no logra obtener más fluido, el drenado está completo.
La mayoría de las efusiones pleurales tienen color paja. Sin embargo, el color puede variar de casi transparente a hemorrágico. En el caso de un hallazgo inesperado o efusión hemorrágica, asegúrese que entró adecuadamente al espacio pleural y que el fluido no representa una herida a los vasos sanguíneos a causa del procedimiento. Cuando el procedimiento esté completo, cierre la llave con la posición de apagado encarando al paciente, y pídale que respire profundo y realice una maniobra Valsalva. Use una gasa estéril y prendas oclusivas listas para colocar mientras usted remueve la aguja y sella el sitio de punción rápida pero cuidadosamente. Obtenga unos rayos x del pecho para evaluar si el drenado fue adecuado y descartar un neumotórax. El control de un pequeño neumotórax es posible con observación cercana, oxígeno complementario, e imágenes en serie.
Un neumotórax grande, en aumento, o sintomático puede requerir toracostomía El control del neumotórax está más allá del alcance de este video. COMPLICACIONES El médico y el paciente deben considerar varios riesgos
Segment:9 Complications.
asociados con la toracocentesis. Número 1 un edema de expansión pulmonar puede ocurrir con grandes volúmenes de drenado. Para evitar esta complicación, se recomienda generalmente evitar drenar mas de 1.500 ccs de fluído en un solo procedimiento. Número 2 sangrado, incluyendo hemotórax. Número 3 neumotórax, incluyendo neumotórax diferido. Número 4 infección, incluyendo empiema. Número 5 necesidad de repetir una toracocentesis debido a un drenado inadecuado, loculación, o falta de diagnosis definitiva. Número 6 reacción a la lidocaína o alguna otra anestesia local. Número 7 dolor, adormecimiento, tos, o insuficiencia respiratoria. Y, número 8 punción intra-abdominal, herida visceral, particularmente del hígado o bazo. RESUMEN Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes
Segment:10 Review.
Indagar puntos clave del historial y examen físico que puedan predecir una toracocentesis difícil. Reúna su equipo adecuadamente. Posicione al paciente apropiadamente. Prepare el sitio en la forma estéril usual. Tras anestesiar los tejidos locales, conecte su llave de cierre y jeringuilla. Entre al espacio pleural y administre anestesia adicional. Introduzca en el mismo tracto la aguja calibre 18 del catéter mientras jala en la jeringuilla. Una vez en el espacio pleural, mueva la aguja solo 1 mm antes de mover el catéter al espacio pleural. Cierre la llave de cierre apuntando al paciente. Y usando una jeringuilla más grande, extraiga fluído para análisis. Cierre la llave hacia el paciente una vez más, y ensamble el entubado drenador de alta presión para completar el drenado del espacio pleural. Cuando el espacio esté drenado, retire el catéter mientras el paciente toma un respiro profundo y realiza una maniobra Valsalva. Cubra el sitio de salida con una prenda oclusiva. Obtenga rayos x de pecho para asegurarse que el paciente no tiene un neumotórax. Gracias por mirar este video procedural de Harrison.
Segment:11 References.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello, my name is Dr. Andrea Wolf from the Brigham and Women's Hospital. I am going to demonstrate the proper technique for thoracentesis. We'll review the indications, contraindications, equipment, setup, correct technique, and potential complications of this procedure. Indications for thoracentesis include analysis of pleural
Segment:2 Indications.
effusion, treatment of pleural effusion.
In settings where a continuous drainage and/or pleurodesis is required, one should consider thoracostomy rather than thoracentesis. There are several absolute and relative contraindications to
Segment:3 Contraindications.
performing thoracentesis which should be elicited from the patient's medical history and physical exam. A history of a bleeding diathesis.
Anticoaguation, relative and depends on extent. Plan for other treatment in asymptomatic patient, for example, planning for diuresis in patient with congestive heart failure and bilateral pleural effusions. Prior pleurodesis or extensive surgery on ipsilateral side, this is a relative contraindication and can be safely performed by a surgeon in certain circumstances.
Lastly, in settings where the contralateral lung is compromised due to prior pneumonectomy or other mechanical or anatomic abnormality. A thoracentesis should be performed by an experienced clinician as the potential negative consequences of a pneumothorax on the side of the well-functioning lung may be magnified.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
intercostal musculature, ribs, and the parietal pleural surface. Intercostal vessels and nerves run laterally along the inferior margin of each rib. When performing thoracentesis, a needle is introduced through the intercostal space into the pleural space.
Insert the needle on the superior margin of the rib to avoid the intercostal vasculature and nerve. The fluid is withdrawn from the pleural space, taking care that the lung parenchyma is not injured and air is not introduced into the space. We will now review the specific steps required for
Segment:5 History and Physical.
thoracentesis.
It is important to elicit factors that predict difficult thoracentesis. These factors include use of positive pressure ventilation, mechanical ventilation, biPAP, CPAP in which there is increased risk of tension pneumothorax if lung parenchyma is pierced; the presence of cellulitis or other cutaneous lesion which should be avoided to reduce risk of introducing infection into the pleura; presence of loculated pleural effusions or pleural effusions in patients with prior surgery on the ipsi- or contralateral chest as mentioned earlier.
It is important to have all the necessary equipment at
Segment:6 Equipment.
hand before attempting a thoracentesis. The basic equipment needed includes pillow and table for patient to lean on; pulse oximeter for pulse and oxygen saturation monitoring; source of oxygen and delivery system; nasal cannula or mask; sterile gloves; sterile prep solution based in alcohol, chlorhexidine, or iodine; applicator or gauze to apply prep solution; sterile towels, four to five, or a drape set; 1% plain lidocaine; 10 cc syringe times two; 30 cc or 60 cc syringe; 27-gauge or 25-gauge needle, short; 22-gauge needle, long, for example, 2-inch; 11 blade scalpel with knife handle; 14-gauge needle; 18-gauge catheter over needle that can be connected to a 3-way stopcock; 3-way stopcock; high-pressure tubing; two vacuum-sealed 1 liter bottles; several pieces of small sterile gauze, 2 by 2 inches squared; occlusive dressing, for example, Tegaderm; tubes for lab analysis, gram stain and culture, cytology, chemistries, cell counts.
To prepare for a thoracentesis, take the
Segment:7 Preparation.
following steps in advance of performing the procedure. The patient should have a physical exam and chest x-ray. If you question whether the fluid is free-flowing, obtain a chest CT or decubitus films with the diseased lung down to confirm layering of the fluid. Confirm the patient's platelet count is above 50,000 and that the PTT and PT-INR are not significantly elevated.
Ideally, anticoagulants should be held before the procedure; for example, intravenous heparin for six hours, low molecular weight heparin for 24 hours. However, anticoagulation is a relative contraindication. And the risks should be weighed against alternatives, such as reversal of anticoagulation or delaying thoracentesis.
Formally request the patient's permission to perform thoracentesis and ask them to sign your clinic's Informed Consent. The procedure risks are often explained during this process, giving the patient an opportunity to ask questions. Arrange for an assistant, nurse, medical assistant, physician assistant, physician, patient care assistant to help with monitoring the patient and managing the manipulation of drainage containers, particularly if you expect to remove a large volume of fluid.
Consider ultrasound guidance if available. Not only will it detect loculations or other challenges to a straightforward thoracentesis, but you can use it to mark the site for best access to the effusion for maximum drainage. Once you determine that thoracentesis is indicated and you have the appropriate labs, imaging, and informed consent, have the patient wear a hospital robe with the opening in the back to expose their posterior chest.
Position the patient in the seated position, if possible, with a table at chest height in front. The patient can lean on a pillow properly positioned on the table in front to expand the posterior rib spaces. Place the pulse oximeter on the patient's finger to provide continuous heart rate and saturation monitoring. Reexamine the patient's posterior chest by both percussion, to identify dullness, and auscultation, to identify absent breath sounds.
This indicates the level of the pleural effusion. Confirm the site that you plan to drain with the patient and the chest x-ray. Choose a spot two intercostal spaces beneath this level, 5 to 10 centimeters lateral to the spine, staying low in costophrenic sulcus, but no lower than the ninth rib. Your puncture site should enter just above a rib to avoid intercostal vessel or nerve injury.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using
Segment:8 Technique.
sterile technique. Use the sterile prep solution to clean the site you intend to drain as well as all surrounding skin, including at least the ipsilateral hemithorax and the spine, which can be used as a landmark. Place a sterile drape with a hole or sterile towels around your planned site of puncture.
It is helpful to keep landmarks, such as the spine, in the field. Draw 3 to 8 ccs of 1% lidocaine into the 10 cc syringe. Use 1 to 1 and 1/2 ccs to numb the epidermis and dermis with a skin wheal using the 27 or 25-gauge needle. While waiting for the skin to anesthetize, connect your 18-gauge needle catheter to the 3-way stopcock, and the 3-way stopcock to a 10 cc syringe.
Also, connect one end of the pressure tubing to the 14-gauge plain needle for connecting to the vacuum-sealed container. Some types of pressure tubing have a roller attached through which you can control flow. If this is the case, slide the roller toward the sterile end of the tubing away from the straight 14-gauge needle so that you can maintain its sterility and control flow.
Make a 1 millimeter small skin incision with an 11 blade scalpel in the anesthetized area. Now, again, take the 2-inch 22-gauge needle connected to the syringe. With the remaining lidocaine, numb the pleura for the patient's comfort. This can also help guide catheter placement. While slowly drawing back with gentle pressure, enter your skin incision site, aiming immediately above a rib.
Continue to draw back as you advance. As soon as fluid freely flows into your catheter, you have entered the pleural space. Stop and pull back slowly, just until the flow stops. This is the pleura itself. And you should place 2 to 3 ccs of 1% lidocaine directly into the space. You can repeat this maneuver to ensure adequate local anesthetic.
Switch to the 18-gauge needle catheter and connect this to a fresh 10 cc syringe. Using the same tract you established for the pleural anesthetic, advance your 18-gauge slowly while drawing back on the syringe. Once fluid flows freely, trade the 10 cc syringe for a 30 or 60 cc syringe.
Drain 30 to 60 ccs of fluid to be used for analysis. Send the collected specimens to the lab. Next, advance another 1 millimeter before pushing the catheter sheath into the pleural space. Draw the needle back as you advance the catheter. Aim the catheter to the dependent portion of the posterior costophrenic sulcus for maximum drainage.
Do not bend the catheter over the rib as it will kink and will not drain well. Hand the 14-gauge needle on the other end of the tubing to your assistant to place into a 1 liter vacuum-sealed container. If you prepared the tubing with the roller piece properly, you can still control flow through the tubing with sterile technique even after you've handed the needle off.
Open flow with the 3-way stopcock and the roller. Keep your finger on the roller in the event you need to stop flow abruptly. Allow the patient to drain. To maximize drainage, have the patient lean back posteriorly against your hand. If you notice air bubbles coming through, use the roller to stop flow. Tighten all connections and try again.
If air bubbles persist, try switching containers, always stopping flow while exposing the end of the tubing to air to avoid pneumothorax. If bubbles still persist, stop the procedure and have the patient undergo a chest x-ray to rule out pneumothorax. Once flow stops, you may feel the sensation of the catheter suctioning against the chest wall and/or lung.
Do not continue to suction for extended periods once you feel the space is drained. Even a soft catheter can induce parenchymal injury. To drain additional fluid, try to reposition the patient with even more of a posterior lean. If successful, you can repeat repositioning. However, if it no longer yields more fluid, the drainage is complete.
Most pleural effusions are straw-colored. However, the color may vary from nearly clear to hemorrhagic. In the case of an unexpected finding of hemorrhagic effusion, ensure that the pleural space was properly entered and that the fluid does not represent procedure-related blood vessel injury.
When the procedure is complete, turn the stopcock with the off position facing the patient, and have the patient take a deep breath and perform a Valsalva maneuver. Have a sterile gauze and occlusive dressing ready for placement as you remove the needle and seal the puncture site swiftly but carefully.
Obtain a chest x-ray to evaluate for adequate drainage and to rule out pneumothorax. Management of a small pneumothorax is possible with close observation, supplemental oxygen, and serial imaging. Large, expanding, or symptomatic pneumothorax may require thoracostomy.
Management of pneumothorax is beyond the scope of this video. The clinician and patient should be aware of several
Segment:9 Complications.
risks associated with thoracentesis. Number 1, expansion pulmonary edema may occur with large volume drainage. To avoid this complication, it is generally recommended to avoid draining more than 1,500 ccs of fluid in one procedure.
Number 2, bleeding, including hemothorax. Number 3, pneumothorax, including delayed pneumothorax. Number 4, infection, including empyema. Number 5, need for repeat thoracentesis due to inadequate drainage, loculation, or lack of definitive diagnosis.
Number 6, reaction to lidocaine or other local anesthetic. Number 7, pain, numbness, cough, shortness of breath. And number 8, intra-abdominal puncture/visceral injury, particularly of the liver or spleen.
To review, critical steps for
Segment:10 Review.
thoracentesis are the following. Elicit key features of the history and physical that may predict difficult thoracentesis. Assemble equipment. Position patient properly. Prepare the site in the usual sterile fashion. After anesthetizing the local tissues, connect your stopcock and syringe.
Enter the pleural space and administer additional anesthetic. Enter the same tract with the 18-gauge needle catheter while pulling back on the syringe. Once in the pleural space, advance the needle only 1 millimeter before advancing the catheter into the pleural space. Close the stopcock to the patient.
And using a larger syringe, draw off fluid for analysis. Close the stopcock to the patient once more, and then attach the high-pressure drainage tubing to complete drainage of the pleural space. Once the space is drained, withdraw the catheter while the patient takes a deep breath and performs a Valsalva maneuver.
And cover the exit site with an occlusive dressing. Obtain a follow-up chest x-ray to ensure the patient does not have a pneumothorax. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:11 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola, mi nombre es Dr. Andrea Wolf del Hospital Brigham and Women. Voy a demostrar la técnica apropiada para la toracocentesis. Revisaremos las indicaciones, contraindicaciones, equipo, preparación, técnica correcta, y las complicaciones potenciales de este procedimiento. INDICACIONES Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural,
Segment:2 Indications.
y el tratamiento de la misma.
En escenarios donde se requiere un drenado continuo y/o pleurodesis uno debiera considerar la toracostomía en lugar de la toracocentesis. CONTRAINDICACIONES Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas
Segment:3 Contraindications.
para realizar la toracocentesis que deberán ser averiguadas por medio del historial médico del paciente y su examen físico. Un historial de diátesis hemorrágica. .
Anticoagulación, relativa y depende del alcance. Plan de otro tratamiento en paciente asintomático, por ejemplo, plan para una diuresis en pacientes con falla cardiaca congestiva y efusiones pleurales bilaterales. Previo a una pleurodesis o cirugía extensiva en lado ipsilateral, esta es una contraindicación relativa y puede realizarse con seguridad por un cirujano en ciertas circunstancias.
Finalmente, en escenarios donde el pulmón contra-lateral está comprometido debido a una neumonectomía anterior u otra anomalía mecánica o anatómica. Una toracocentesis debiera realizarse por personal clínico experimentado ya que las potenciales consecuencias negativas de un neumotórax en el lado de un pulmón funcional pudieran magnificarse. ANATOMÍA DE LA PARED PECTORAL La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
musculatura intercostal, costillas, y la superficie pleural parietal. Los vasos intercostales y nervios corren lateralmente por el margen inferior de cada costilla. Cuando haga una toracocentesis, se introduce una aguja a través del espacio intercostal hacia el espacio pleural. Inserte la aguja sobre el margen superior de la costilla para evitar la vasculatura intercostal y el nervio. El fluido es retirado del espacio pleural, cuidando que la parénquima pulmonar no esté dañada y que no se ha introducido aire en el espacio. HISTORIAL Y FÍSICO Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Segment:5 History and Physical.
Es importante indagar los factores que predicen una toracocentesis difícil. Estos factores incluyen uso de ventilación de presión positiva, ventilación mecánica, biPAP, CPAP en la cual hay riesgo notable de tensión en neumotórax si la parénquima pulmonar es perforada; hay presencia de celulitis u otra lesión cutánea que debiera evitarse para reducir el riesgo de introducir una infección en la pleura; presencia de efusiones loculadas pleurales o pleural efusiones en pacientes con cirugía previa en el pecho ipsi o contralateral, como se mencionó antes. EQUIPO Es importante tener todo el equipo necesario disponible
Segment:6 Equipment.
antes de intentar una toracocentesis. El equipo básico necesario incluye mesa y almohada para que el paciente se recueste; oxímetro de pulso para el monitoreo del pulso y saturación de oxígeno; fuente de oxígeno y sistema de entrega; cánula nasal o máscara; guantes estériles; solución estéril preparada basada en alcohol, clorexidina, o iodina; aplicador o gasa para aplicar la solución; de cuatro a cinco toallas estériles, o conjunto de trapos; 1% de lidocaína pura; dos jeringuillas de 10 cc; una jeringuilla de 30 o 60 cc; una aguja calibre 25 o 27, corta; aguja calibre 22, larga, de 2 pulgadas por ejemplo; 11 navajas de escalpelo con mango; aguja calibre 14; catéter calibre 18 sobre aguja que pueda conectarse a llave de cierre triple; llave de cierre triple; entubado de alta presión; dos botellas de un litro selladas al vacío; varias piezas de gasa estéril chica, de 2 por 2 pulgadas cuadradas; prendas oclusivas, Tegaderm por ejemplo; tubos para análisis de laboratorio, un gramo de reactivo y cultura, citología, químicos, contadores de células.
PREPARACIÓN Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos
Segment:7 Preparation.
antes de realizar el procedimiento. El paciente debiera tener un examen físico y rayos x en el pecho. Si no está seguro de que el fluido sea libre, obtenga una tomografía de pecho o película decubitus con el pulmón enfermo abajo para confirmar sedimentación del fluído. Confirme que el conteo de plaquetas del paciente es superior a 50,000 y que el PTT y PT-INR no están significativamente elevados. Idealmente, se debieran contar con anticoagulantes antes del procedimiento; por ejemplo, heparin intravenoso por seis horas, heparin de bajo peso molecular por 24 horas. Sin embargo, la anticoagulación es una contraindicación relativa.
Y los riesgos debieran sopesarse versus las alternativas, como revertir la anticoagulación o retrasar la toracocentesis. Pida formalmente el permiso del paciente para realizar la toracocentesis y pida que firme su Consentimiento Informado clínico. Los riesgos del procedimiento a menudo son explicados durante este proceso, dando al paciente la oportunidad de hacer preguntas.
Solicite a un asistente, enfermera, asistente médico, asistente físico, físico, asistente de cuidado al paciente, para ayudar con el monitoreo del paciente y hacer la manipulación del los contenedores de drenado, particularmente si espera remover gran volumen de fluido. Considere guía por ultrasonido si está disponible. No solo detectará loculaciones u otros desafíos para una toracocentesis sin complicaciones, sino que puede usarla para marcar el sitio para un mejor acceso a la efusión para un drenado máximo. Una vez que ha determinado que la toracocentesis es indicada y tiene los laboratorios adecuados, imagen, y el consentimiento informado, pida al paciente vestir la bata de hospital con la apertura al reverso para exponer su pecho posterior.
Posicione sentado al paciente, si es posible con una mesa frente a la altura del pecho. El paciente puede recostarse sobre una almohada colocada apropiadamente sobre la mesa enfrente para expandir los espacios posteriores en la costilla. Coloque el oxímetro de pulso en el dedo del paciente para un monitoreo continuo de la saturación y cantidad de latidos. Re-examine el pecho posterior del paciente tanto por percusión —para identificar embotamiento— como por auscultación, para identificar ausencia de sonidos de respiración. Esto indica el nivel de la efusión pleural. Confirme al sitio que planea drenar con el paciente y los rayos x de pecho. Elija un punto dos espacios intercostales debajo de este nivel, de 5 a 10 cm lateral a la espina, quedándose bajo en el sulcus costofrénico, pero no más abajo de la novena costilla. Su sitio de puntura debiera entrar justo sobre una costilla para evitar dañar vaso intercostal o en nervio.
TÉCNICA Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes
Segment:8 Technique.
usando una técnica estéril. Use la solución estéril preparada para limpiar el sitio que va a drenar así como toda la piel cercana, inluyendo al menos el hemitórax ipsilateral y la espina, la cual puede usarse como una referencia. Coloque un paño estéril con un hoyo o toallas estériles alrededor del sitio elegido para perforar. Es útil mantener referencias, como la espina, en el campo. Retire de 3 a 8 ccs de lidocaína al 1% en la jeringuilla de 10 cc.
Use entre 1 a 1.5 ccs para adormecer la epidermis y dermis con un habón de piel, usando la aguja calibre 27 o 25. Mientras espera que la piel sea anestesiada, conecte su catéter con aguja calibre 18 a la llave de cierre triple, y la llave de cierre triple a la jeringuilla de 10 cc. Además conecte una punta del entubado de presión a la aguja calibre 14 para conectar al contenedor sellado al vacío. Algunos tipo de entubado de presión tienen adherido un rodador, mediante el que puede controlar el flujo. Si este es el caso, deslice el rodador hacia el fin estéril del entubado lejos de la aguja calibre 14, para que pueda mantener su esterilidad y controle el flujo. Haga una incisión de 1 milímetro en la piel con la navaja de escalpelo 11 en el área anestesiada. Ahora tome de nuevo la aguja calibre 22 de 2 pulgadas conectada a la jeringuilla. Con el resto de la lidocaína, adormezca la pleura para el comfort del paciente. Esto también puede ayudar a guiar la colocacion del catéter. Mientras retira lentamente con presión suave, entre al sitio de la incisión, apuntando inmediatamente sobre la costilla. Continúe jalando mientras avanza. En cuanto el fluído fluya libremente hacia el catéter, usted ha entrado en el espacio pleural. Deténgase y retire lentamente, solo hasta que el flujo pare. Esto es la pleura misma. Y debiera colocar de 2 a 3 ccs de lidocaína al 1% directamente dentro del espacio. Puede repetir esta maniobra para asegurar una anestesia local adecuada. Cambie a la aguja calibre 18 con catéter y conéctela a una jeringuilla de 10 cc nueva. Usando el mismo tracto que usó para la anestesia pleural, Introduzca el calibre 18 lentamente mientras retira la jeringuilla.
Una vez que el fluido corra libremente, cambie la jeringuilla de 10 cc por una de 30 o 60 cc. Drene de 30 a 60 cc de fluído para usar en análisis. Envíe los especímenes colectados al laboratorio. Luego, avance otro milímetro antes de empujar la punta del catéter dentro del espacio pleural. Retire la aguja mientras avanza el catéter. Apunte el catéter a la porción dependiente del surco costofrénico posterior para un drenado máximo. No curve el catéter sobre la costilla, ya que torcería y no drenará bien. Pase la aguja calibre 14 sobre el otro extremo del entubado a su asistente para colocarlo en un contenedor de un litro sellado al vacío. Si usted preparó adecuadamente el entubado con el rodador, aun puede controlar el flujo a través del entubado con la técnica estéril aún cuando haya retirado la aguja.
Abra el flujo con la llave de cierre triple y el rodador. Mantenga su dedo sobre el rodador, en caso de que necesite parar el flujo abruptamente. Permita que el paciente drene. Para maximizar el drenado, haga que el paciente se recueste posteriormente contra su mano. Si nota aparecer burbujas de aire, use el rodador para detener el flujo. Ajuste todas las conexiones e intente de nuevo. Si persisten las búrbujas de aire, intente cambiar contenedores, siempre deteniendo el flujo mientras expone el extremo del entubado al aire para evitar un neumotórax. Si las búrbujas aún persisten, detenga el procedimiento y pida rayos x de pecho, a fin de descartar neumotórax.
Una vez que se detenga el flujo, puede que tenga la sensación de que el catéter succionando contra la pared pectoral y/o el pulmón. No continúe succionando por periodos extendidos en cuanto sienta que el espacio está drenado. Aunque un catéter suave puede inducir una herida parenquimal . Para drenar fluido adicional, intente reposicionar al paciente con un apoyo posterior mayor. Si tiene éxito, puede repetir el reposicionamiento. Sin embargo, si no logra obtener más fluido, el drenado está completo.
La mayoría de las efusiones pleurales tienen color paja. Sin embargo, el color puede variar de casi transparente a hemorrágico. En el caso de un hallazgo inesperado o efusión hemorrágica, asegúrese que entró adecuadamente al espacio pleural y que el fluido no representa una herida a los vasos sanguíneos a causa del procedimiento. Cuando el procedimiento esté completo, cierre la llave con la posición de apagado encarando al paciente, y pídale que respire profundo y realice una maniobra Valsalva. Use una gasa estéril y prendas oclusivas listas para colocar mientras usted remueve la aguja y sella el sitio de punción rápida pero cuidadosamente. Obtenga unos rayos x del pecho para evaluar si el drenado fue adecuado y descartar un neumotórax. El control de un pequeño neumotórax es posible con observación cercana, oxígeno complementario, e imágenes en serie.
Un neumotórax grande, en aumento, o sintomático puede requerir toracostomía El control del neumotórax está más allá del alcance de este video. COMPLICACIONES El médico y el paciente deben considerar varios riesgos
Segment:9 Complications.
asociados con la toracocentesis. Número 1 un edema de expansión pulmonar puede ocurrir con grandes volúmenes de drenado. Para evitar esta complicación, se recomienda generalmente evitar drenar mas de 1.500 ccs de fluído en un solo procedimiento. Número 2 sangrado, incluyendo hemotórax. Número 3 neumotórax, incluyendo neumotórax diferido. Número 4 infección, incluyendo empiema. Número 5 necesidad de repetir una toracocentesis debido a un drenado inadecuado, loculación, o falta de diagnosis definitiva. Número 6 reacción a la lidocaína o alguna otra anestesia local. Número 7 dolor, adormecimiento, tos, o insuficiencia respiratoria. Y, número 8 punción intra-abdominal, herida visceral, particularmente del hígado o bazo. RESUMEN Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes
Segment:10 Review.
Indagar puntos clave del historial y examen físico que puedan predecir una toracocentesis difícil. Reúna su equipo adecuadamente. Posicione al paciente apropiadamente. Prepare el sitio en la forma estéril usual. Tras anestesiar los tejidos locales, conecte su llave de cierre y jeringuilla. Entre al espacio pleural y administre anestesia adicional. Introduzca en el mismo tracto la aguja calibre 18 del catéter mientras jala en la jeringuilla. Una vez en el espacio pleural, mueva la aguja solo 1 mm antes de mover el catéter al espacio pleural. Cierre la llave de cierre apuntando al paciente. Y usando una jeringuilla más grande, extraiga fluído para análisis. Cierre la llave hacia el paciente una vez más, y ensamble el entubado drenador de alta presión para completar el drenado del espacio pleural. Cuando el espacio esté drenado, retire el catéter mientras el paciente toma un respiro profundo y realiza una maniobra Valsalva. Cubra el sitio de salida con una prenda oclusiva. Obtenga rayos x de pecho para asegurarse que el paciente no tiene un neumotórax. Gracias por mirar este video procedural de Harrison.
Segment:11 References.
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