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Duration:
T00H22M10S
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2025-05-17T00:00:00.0000000
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Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello, my name is Dr. Andrea Wolf from the Brigham and Women's Hospital. I am going to demonstrate the proper technique for thoracentesis. We'll review the indications, contraindications, equipment, setup, correct technique, and potential complications of this procedure.
Indications for thoracentesis include analysis of pleural
Segment:2 Indications.
Indications for thoracentesis include analysis of pleural effusion, treatment of pleural effusion. In settings where a continuous drainage and/or pleurodesis is required, one should consider thoracostomy rather than thoracentesis. There are several absolute and relative contraindications to
Segment:3 Contraindications.
There are several absolute and relative contraindications to performing thoracentesis which should be elicited from the patient's medical history and physical exam.
A history of a bleeding diathesis. Anticoaguation, relative and depends on extent. Plan for other treatment in asymptomatic patient, for example, planning for diuresis in patient with congestive heart failure and bilateral pleural effusions. Prior pleurodesis or extensive surgery on ipsilateral side, this is a relative contraindication and can be safely performed by a surgeon in certain circumstances.
Lastly, in settings where the contralateral lung is compromised due to prior pneumonectomy or other mechanical or anatomic abnormality. A thoracentesis should be performed by an experienced clinician as the potential negative consequences of a pneumothorax on the side of the well-functioning lung may be magnified.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues, intercostal musculature, ribs, and the parietal pleural surface. Intercostal vessels and nerves run laterally along the inferior margin of each rib. When performing thoracentesis, a needle is introduced through the intercostal space into the pleural space.
Insert the needle on the superior margin of the rib to avoid the intercostal vasculature and nerve. The fluid is withdrawn from the pleural space, taking care that the lung parenchyma is not injured and air is not introduced into the space. We will now review the specific steps required for
Segment:5 History and Physical.
We will now review the specific steps required for thoracentesis.
It is important to elicit factors that predict difficult thoracentesis. These factors include use of positive pressure ventilation, mechanical ventilation, biPAP, CPAP in which there is increased risk of tension pneumothorax if lung parenchyma is pierced; the presence of cellulitis or other cutaneous lesion which should be avoided to reduce risk of introducing infection into the pleura; presence of loculated pleural effusions or pleural effusions in patients with prior surgery on the ipsi- or contralateral chest as mentioned earlier.
It is important to have all the necessary equipment at
Segment:6 Equipment.
It is important to have all the necessary equipment at hand before attempting a thoracentesis. The basic equipment needed includes pillow and table for patient to lean on; pulse oximeter for pulse and oxygen saturation monitoring; source of oxygen and delivery system; nasal cannula or mask; sterile gloves; sterile prep solution based in alcohol, chlorhexidine, or iodine; applicator or gauze to apply prep solution; sterile towels, four to five, or a drape set; 1% plain lidocaine; 10 cc syringe times two; 30 cc or 60 cc syringe; 27-gauge or 25-gauge needle, short; 22-gauge needle, long, for example, 2-inch; 11 blade scalpel with knife handle; 14-gauge needle; 18-gauge catheter over needle that can be connected to a 3-way stopcock; 3-way stopcock; high-pressure tubing; two vacuum-sealed 1 liter bottles; several pieces of small sterile gauze, 2 by 2 inches squared; occlusive dressing, for example, Tegaderm; tubes for lab analysis, gram stain and culture, cytology, chemistries, cell counts.
To prepare for a thoracentesis, take the
Segment:7 Preparation.
To prepare for a thoracentesis, take the following steps in advance of performing the procedure. The patient should have a physical exam and chest x-ray. If you question whether the fluid is free-flowing, obtain a chest CT or decubitus films with the diseased lung down to confirm layering of the fluid. Confirm the patient's platelet count is above 50,000 and that the PTT and PT-INR are not significantly elevated.
Ideally, anticoagulants should be held before the procedure; for example, intravenous heparin for six hours, low molecular weight heparin for 24 hours. However, anticoagulation is a relative contraindication. And the risks should be weighed against alternatives, such as reversal of anticoagulation or delaying thoracentesis.
Formally request the patient's permission to perform thoracentesis and ask them to sign your clinic's Informed Consent. The procedure risks are often explained during this process, giving the patient an opportunity to ask questions. Arrange for an assistant, nurse, medical assistant, physician assistant, physician, patient care assistant to help with monitoring the patient and managing the manipulation of drainage containers, particularly if you expect to remove a large volume of fluid.
Consider ultrasound guidance if available. Not only will it detect loculations or other challenges to a straightforward thoracentesis, but you can use it to mark the site for best access to the effusion for maximum drainage. Once you determine that thoracentesis is indicated and you have the appropriate labs, imaging, and informed consent, have the patient wear a hospital robe with the opening in the back to expose their posterior chest.
Position the patient in the seated position, if possible, with a table at chest height in front. The patient can lean on a pillow properly positioned on the table in front to expand the posterior rib spaces. Place the pulse oximeter on the patient's finger to provide continuous heart rate and saturation monitoring. Reexamine the patient's posterior chest by both percussion, to identify dullness, and auscultation, to identify absent breath sounds.
This indicates the level of the pleural effusion. Confirm the site that you plan to drain with the patient and the chest x-ray. Choose a spot two intercostal spaces beneath this level, 5 to 10 centimeters lateral to the spine, staying low in costophrenic sulcus, but no lower than the ninth rib. Your puncture site should enter just above a rib to avoid intercostal vessel or nerve injury.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using
Segment:8 Technique.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using sterile technique. Use the sterile prep solution to clean the site you intend to drain as well as all surrounding skin, including at least the ipsilateral hemithorax and the spine, which can be used as a landmark. Place a sterile drape with a hole or sterile towels around your planned site of puncture.
It is helpful to keep landmarks, such as the spine, in the field. Draw 3 to 8 ccs of 1% lidocaine into the 10 cc syringe. Use 1 to 1 and 1/2 ccs to numb the epidermis and dermis with a skin wheal using the 27 or 25-gauge needle. While waiting for the skin to anesthetize, connect your 18-gauge needle catheter to the 3-way stopcock, and the 3-way stopcock to a 10 cc syringe.
Also, connect one end of the pressure tubing to the 14-gauge plain needle for connecting to the vacuum-sealed container. Some types of pressure tubing have a roller attached through which you can control flow. If this is the case, slide the roller toward the sterile end of the tubing away from the straight 14-gauge needle so that you can maintain its sterility and control flow.
Make a 1 millimeter small skin incision with an 11 blade scalpel in the anesthetized area. Now, again, take the 2-inch 22-gauge needle connected to the syringe. With the remaining lidocaine, numb the pleura for the patient's comfort. This can also help guide catheter placement. While slowly drawing back with gentle pressure, enter your skin incision site, aiming immediately above a rib.
Continue to draw back as you advance. As soon as fluid freely flows into your catheter, you have entered the pleural space. Stop and pull back slowly, just until the flow stops. This is the pleura itself. And you should place 2 to 3 ccs of 1% lidocaine directly into the space. You can repeat this maneuver to ensure adequate local anesthetic.
Switch to the 18-gauge needle catheter and connect this to a fresh 10 cc syringe. Using the same tract you established for the pleural anesthetic, advance your 18-gauge slowly while drawing back on the syringe. Once fluid flows freely, trade the 10 cc syringe for a 30 or 60 cc syringe.
Drain 30 to 60 ccs of fluid to be used for analysis. Send the collected specimens to the lab. Next, advance another 1 millimeter before pushing the catheter sheath into the pleural space. Draw the needle back as you advance the catheter. Aim the catheter to the dependent portion of the posterior costophrenic sulcus for maximum drainage.
Do not bend the catheter over the rib as it will kink and will not drain well. Hand the 14-gauge needle on the other end of the tubing to your assistant to place into a 1 liter vacuum-sealed container. If you prepared the tubing with the roller piece properly, you can still control flow through the tubing with sterile technique even after you've handed the needle off.
Open flow with the 3-way stopcock and the roller. Keep your finger on the roller in the event you need to stop flow abruptly. Allow the patient to drain. To maximize drainage, have the patient lean back posteriorly against your hand. If you notice air bubbles coming through, use the roller to stop flow. Tighten all connections and try again.
If air bubbles persist, try switching containers, always stopping flow while exposing the end of the tubing to air to avoid pneumothorax. If bubbles still persist, stop the procedure and have the patient undergo a chest x-ray to rule out pneumothorax. Once flow stops, you may feel the sensation of the catheter suctioning against the chest wall and/or lung.
Do not continue to suction for extended periods once you feel the space is drained. Even a soft catheter can induce parenchymal injury. To drain additional fluid, try to reposition the patient with even more of a posterior lean. If successful, you can repeat repositioning. However, if it no longer yields more fluid, the drainage is complete.
Most pleural effusions are straw-colored. However, the color may vary from nearly clear to hemorrhagic. In the case of an unexpected finding of hemorrhagic effusion, ensure that the pleural space was properly entered and that the fluid does not represent procedure-related blood vessel injury.
When the procedure is complete, turn the stopcock with the off position facing the patient, and have the patient take a deep breath and perform a Valsalva maneuver. Have a sterile gauze and occlusive dressing ready for placement as you remove the needle and seal the puncture site swiftly but carefully.
Obtain a chest x-ray to evaluate for adequate drainage and to rule out pneumothorax. Management of a small pneumothorax is possible with close observation, supplemental oxygen, and serial imaging. Large, expanding, or symptomatic pneumothorax may require thoracostomy.
Management of pneumothorax is beyond the scope of this video. The clinician and patient should be aware of several
Segment:9 Complications.
The clinician and patient should be aware of several risks associated with thoracentesis. Number 1, expansion pulmonary edema may occur with large volume drainage. To avoid this complication, it is generally recommended to avoid draining more than 1,500 ccs of fluid in one procedure.
Number 2, bleeding, including hemothorax. Number 3, pneumothorax, including delayed pneumothorax. Number 4, infection, including empyema. Number 5, need for repeat thoracentesis due to inadequate drainage, loculation, or lack of definitive diagnosis.
Number 6, reaction to lidocaine or other local anesthetic. Number 7, pain, numbness, cough, shortness of breath. And number 8, intra-abdominal puncture/visceral injury, particularly of the liver or spleen.
To review, critical steps for
Segment:10 Review.
To review, critical steps for thoracentesis are the following. Elicit key features of the history and physical that may predict difficult thoracentesis. Assemble equipment. Position patient properly. Prepare the site in the usual sterile fashion. After anesthetizing the local tissues, connect your stopcock and syringe.
Enter the pleural space and administer additional anesthetic. Enter the same tract with the 18-gauge needle catheter while pulling back on the syringe. Once in the pleural space, advance the needle only 1 millimeter before advancing the catheter into the pleural space. Close the stopcock to the patient.
And using a larger syringe, draw off fluid for analysis. Close the stopcock to the patient once more, and then attach the high-pressure drainage tubing to complete drainage of the pleural space. Once the space is drained, withdraw the catheter while the patient takes a deep breath and performs a Valsalva maneuver.
And cover the exit site with an occlusive dressing. Obtain a follow-up chest x-ray to ensure the patient does not have a pneumothorax. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:11 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola, mi nombre es Dr. Andrea Wolf del Hospital Brigham and Women. Voy a demostrar la técnica apropiada para la toracocentesis. Revisaremos las indicaciones, contraindicaciones, equipo, preparación, técnica correcta, y las complicaciones potenciales de este procedimiento. INDICACIONES Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural,
Segment:2 Indications.
Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural, y el tratamiento de la misma.
En escenarios donde se requiere un drenado continuo y/o pleurodesis uno debiera considerar la toracostomía en lugar de la toracocentesis. CONTRAINDICACIONES Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas
Segment:3 Contraindications.
Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas para realizar la toracocentesis que deberán ser averiguadas por medio del historial médico del paciente y su examen físico. Un historial de diátesis hemorrágica. .
Anticoagulación, relativa y depende del alcance. Plan de otro tratamiento en paciente asintomático, por ejemplo, plan para una diuresis en pacientes con falla cardiaca congestiva y efusiones pleurales bilaterales. Previo a una pleurodesis o cirugía extensiva en lado ipsilateral, esta es una contraindicación relativa y puede realizarse con seguridad por un cirujano en ciertas circunstancias.
Finalmente, en escenarios donde el pulmón contra-lateral está comprometido debido a una neumonectomía anterior u otra anomalía mecánica o anatómica. Una toracocentesis debiera realizarse por personal clínico experimentado ya que las potenciales consecuencias negativas de un neumotórax en el lado de un pulmón funcional pudieran magnificarse. ANATOMÍA DE LA PARED PECTORAL La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos, musculatura intercostal, costillas, y la superficie pleural parietal. Los vasos intercostales y nervios corren lateralmente por el margen inferior de cada costilla. Cuando haga una toracocentesis, se introduce una aguja a través del espacio intercostal hacia el espacio pleural. Inserte la aguja sobre el margen superior de la costilla para evitar la vasculatura intercostal y el nervio. El fluido es retirado del espacio pleural, cuidando que la parénquima pulmonar no esté dañada y que no se ha introducido aire en el espacio. HISTORIAL Y FÍSICO Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Segment:5 History and Physical.
Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Es importante indagar los factores que predicen una toracocentesis difícil. Estos factores incluyen uso de ventilación de presión positiva, ventilación mecánica, biPAP, CPAP en la cual hay riesgo notable de tensión en neumotórax si la parénquima pulmonar es perforada; hay presencia de celulitis u otra lesión cutánea que debiera evitarse para reducir el riesgo de introducir una infección en la pleura; presencia de efusiones loculadas pleurales o pleural efusiones en pacientes con cirugía previa en el pecho ipsi o contralateral, como se mencionó antes. EQUIPO Es importante tener todo el equipo necesario disponible
Segment:6 Equipment.
Es importante tener todo el equipo necesario disponible antes de intentar una toracocentesis. El equipo básico necesario incluye mesa y almohada para que el paciente se recueste; oxímetro de pulso para el monitoreo del pulso y saturación de oxígeno; fuente de oxígeno y sistema de entrega; cánula nasal o máscara; guantes estériles; solución estéril preparada basada en alcohol, clorexidina, o iodina; aplicador o gasa para aplicar la solución; de cuatro a cinco toallas estériles, o conjunto de trapos; 1% de lidocaína pura; dos jeringuillas de 10 cc; una jeringuilla de 30 o 60 cc; una aguja calibre 25 o 27, corta; aguja calibre 22, larga, de 2 pulgadas por ejemplo; 11 navajas de escalpelo con mango; aguja calibre 14; catéter calibre 18 sobre aguja que pueda conectarse a llave de cierre triple; llave de cierre triple; entubado de alta presión; dos botellas de un litro selladas al vacío; varias piezas de gasa estéril chica, de 2 por 2 pulgadas cuadradas; prendas oclusivas, Tegaderm por ejemplo; tubos para análisis de laboratorio, un gramo de reactivo y cultura, citología, químicos, contadores de células.
PREPARACIÓN Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos
Segment:7 Preparation.
Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos antes de realizar el procedimiento. El paciente debiera tener un examen físico y rayos x en el pecho. Si no está seguro de que el fluido sea libre, obtenga una tomografía de pecho o película decubitus con el pulmón enfermo abajo para confirmar sedimentación del fluído. Confirme que el conteo de plaquetas del paciente es superior a 50,000 y que el PTT y PT-INR no están significativamente elevados. Idealmente, se debieran contar con anticoagulantes antes del procedimiento; por ejemplo, heparin intravenoso por seis horas, heparin de bajo peso molecular por 24 horas. Sin embargo, la anticoagulación es una contraindicación relativa.
Y los riesgos debieran sopesarse versus las alternativas, como revertir la anticoagulación o retrasar la toracocentesis. Pida formalmente el permiso del paciente para realizar la toracocentesis y pida que firme su Consentimiento Informado clínico. Los riesgos del procedimiento a menudo son explicados durante este proceso, dando al paciente la oportunidad de hacer preguntas.
Solicite a un asistente, enfermera, asistente médico, asistente físico, físico, asistente de cuidado al paciente, para ayudar con el monitoreo del paciente y hacer la manipulación del los contenedores de drenado, particularmente si espera remover gran volumen de fluido. Considere guía por ultrasonido si está disponible. No solo detectará loculaciones u otros desafíos para una toracocentesis sin complicaciones, sino que puede usarla para marcar el sitio para un mejor acceso a la efusión para un drenado máximo. Una vez que ha determinado que la toracocentesis es indicada y tiene los laboratorios adecuados, imagen, y el consentimiento informado, pida al paciente vestir la bata de hospital con la apertura al reverso para exponer su pecho posterior.
Posicione sentado al paciente, si es posible con una mesa frente a la altura del pecho. El paciente puede recostarse sobre una almohada colocada apropiadamente sobre la mesa enfrente para expandir los espacios posteriores en la costilla. Coloque el oxímetro de pulso en el dedo del paciente para un monitoreo continuo de la saturación y cantidad de latidos. Re-examine el pecho posterior del paciente tanto por percusión —para identificar embotamiento— como por auscultación, para identificar ausencia de sonidos de respiración. Esto indica el nivel de la efusión pleural. Confirme al sitio que planea drenar con el paciente y los rayos x de pecho. Elija un punto dos espacios intercostales debajo de este nivel, de 5 a 10 cm lateral a la espina, quedándose bajo en el sulcus costofrénico, pero no más abajo de la novena costilla. Su sitio de puntura debiera entrar justo sobre una costilla para evitar dañar vaso intercostal o en nervio.
TÉCNICA Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes
Segment:8 Technique.
Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes usando una técnica estéril. Use la solución estéril preparada para limpiar el sitio que va a drenar así como toda la piel cercana, inluyendo al menos el hemitórax ipsilateral y la espina, la cual puede usarse como una referencia. Coloque un paño estéril con un hoyo o toallas estériles alrededor del sitio elegido para perforar. Es útil mantener referencias, como la espina, en el campo. Retire de 3 a 8 ccs de lidocaína al 1% en la jeringuilla de 10 cc.
Use entre 1 a 1.5 ccs para adormecer la epidermis y dermis con un habón de piel, usando la aguja calibre 27 o 25. Mientras espera que la piel sea anestesiada, conecte su catéter con aguja calibre 18 a la llave de cierre triple, y la llave de cierre triple a la jeringuilla de 10 cc. Además conecte una punta del entubado de presión a la aguja calibre 14 para conectar al contenedor sellado al vacío. Algunos tipo de entubado de presión tienen adherido un rodador, mediante el que puede controlar el flujo. Si este es el caso, deslice el rodador hacia el fin estéril del entubado lejos de la aguja calibre 14, para que pueda mantener su esterilidad y controle el flujo. Haga una incisión de 1 milímetro en la piel con la navaja de escalpelo 11 en el área anestesiada. Ahora tome de nuevo la aguja calibre 22 de 2 pulgadas conectada a la jeringuilla. Con el resto de la lidocaína, adormezca la pleura para el comfort del paciente. Esto también puede ayudar a guiar la colocacion del catéter. Mientras retira lentamente con presión suave, entre al sitio de la incisión, apuntando inmediatamente sobre la costilla. Continúe jalando mientras avanza. En cuanto el fluído fluya libremente hacia el catéter, usted ha entrado en el espacio pleural. Deténgase y retire lentamente, solo hasta que el flujo pare. Esto es la pleura misma. Y debiera colocar de 2 a 3 ccs de lidocaína al 1% directamente dentro del espacio. Puede repetir esta maniobra para asegurar una anestesia local adecuada. Cambie a la aguja calibre 18 con catéter y conéctela a una jeringuilla de 10 cc nueva. Usando el mismo tracto que usó para la anestesia pleural, Introduzca el calibre 18 lentamente mientras retira la jeringuilla.
Una vez que el fluido corra libremente, cambie la jeringuilla de 10 cc por una de 30 o 60 cc. Drene de 30 a 60 cc de fluído para usar en análisis. Envíe los especímenes colectados al laboratorio. Luego, avance otro milímetro antes de empujar la punta del catéter dentro del espacio pleural. Retire la aguja mientras avanza el catéter. Apunte el catéter a la porción dependiente del surco costofrénico posterior para un drenado máximo. No curve el catéter sobre la costilla, ya que torcería y no drenará bien. Pase la aguja calibre 14 sobre el otro extremo del entubado a su asistente para colocarlo en un contenedor de un litro sellado al vacío. Si usted preparó adecuadamente el entubado con el rodador, aun puede controlar el flujo a través del entubado con la técnica estéril aún cuando haya retirado la aguja.
Abra el flujo con la llave de cierre triple y el rodador. Mantenga su dedo sobre el rodador, en caso de que necesite parar el flujo abruptamente. Permita que el paciente drene. Para maximizar el drenado, haga que el paciente se recueste posteriormente contra su mano. Si nota aparecer burbujas de aire, use el rodador para detener el flujo. Ajuste todas las conexiones e intente de nuevo. Si persisten las búrbujas de aire, intente cambiar contenedores, siempre deteniendo el flujo mientras expone el extremo del entubado al aire para evitar un neumotórax. Si las búrbujas aún persisten, detenga el procedimiento y pida rayos x de pecho, a fin de descartar neumotórax.
Una vez que se detenga el flujo, puede que tenga la sensación de que el catéter succionando contra la pared pectoral y/o el pulmón. No continúe succionando por periodos extendidos en cuanto sienta que el espacio está drenado. Aunque un catéter suave puede inducir una herida parenquimal . Para drenar fluido adicional, intente reposicionar al paciente con un apoyo posterior mayor. Si tiene éxito, puede repetir el reposicionamiento. Sin embargo, si no logra obtener más fluido, el drenado está completo.
La mayoría de las efusiones pleurales tienen color paja. Sin embargo, el color puede variar de casi transparente a hemorrágico. En el caso de un hallazgo inesperado o efusión hemorrágica, asegúrese que entró adecuadamente al espacio pleural y que el fluido no representa una herida a los vasos sanguíneos a causa del procedimiento. Cuando el procedimiento esté completo, cierre la llave con la posición de apagado encarando al paciente, y pídale que respire profundo y realice una maniobra Valsalva. Use una gasa estéril y prendas oclusivas listas para colocar mientras usted remueve la aguja y sella el sitio de punción rápida pero cuidadosamente. Obtenga unos rayos x del pecho para evaluar si el drenado fue adecuado y descartar un neumotórax. El control de un pequeño neumotórax es posible con observación cercana, oxígeno complementario, e imágenes en serie.
Un neumotórax grande, en aumento, o sintomático puede requerir toracostomía El control del neumotórax está más allá del alcance de este video. COMPLICACIONES El médico y el paciente deben considerar varios riesgos
Segment:9 Complications.
El médico y el paciente deben considerar varios riesgos asociados con la toracocentesis. Número 1 un edema de expansión pulmonar puede ocurrir con grandes volúmenes de drenado. Para evitar esta complicación, se recomienda generalmente evitar drenar mas de 1.500 ccs de fluído en un solo procedimiento. Número 2 sangrado, incluyendo hemotórax. Número 3 neumotórax, incluyendo neumotórax diferido. Número 4 infección, incluyendo empiema. Número 5 necesidad de repetir una toracocentesis debido a un drenado inadecuado, loculación, o falta de diagnosis definitiva. Número 6 reacción a la lidocaína o alguna otra anestesia local. Número 7 dolor, adormecimiento, tos, o insuficiencia respiratoria. Y, número 8 punción intra-abdominal, herida visceral, particularmente del hígado o bazo. RESUMEN Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes
Segment:10 Review.
Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes Indagar puntos clave del historial y examen físico que puedan predecir una toracocentesis difícil. Reúna su equipo adecuadamente. Posicione al paciente apropiadamente. Prepare el sitio en la forma estéril usual. Tras anestesiar los tejidos locales, conecte su llave de cierre y jeringuilla. Entre al espacio pleural y administre anestesia adicional. Introduzca en el mismo tracto la aguja calibre 18 del catéter mientras jala en la jeringuilla. Una vez en el espacio pleural, mueva la aguja solo 1 mm antes de mover el catéter al espacio pleural. Cierre la llave de cierre apuntando al paciente. Y usando una jeringuilla más grande, extraiga fluído para análisis. Cierre la llave hacia el paciente una vez más, y ensamble el entubado drenador de alta presión para completar el drenado del espacio pleural. Cuando el espacio esté drenado, retire el catéter mientras el paciente toma un respiro profundo y realiza una maniobra Valsalva. Cubra el sitio de salida con una prenda oclusiva. Obtenga rayos x de pecho para asegurarse que el paciente no tiene un neumotórax. Gracias por mirar este video procedural de Harrison.
Segment:11 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Olá. Meu nome é Andrea Wolfe, do Hospital Brigham and Women's. Vou demonstrar a técnica adequada para a toracocentese. Revisaremos as indicações, contraindicações, os equipamentos, a organização, a técnica correta e as potenciais complicações deste procedimento.
As indicações para a toracocentese incluem: análise da efusão
Segment:2 Indications.
pleural, tratamento da efusão pleural. Nos casos em que a drenagem contínua e/ou a pleurodese é necessária, deve-se considerar a toracostomia em vez da toracocentese. Existem várias contraindicações absolutas e relativas para executar a toracocentese,
Segment:3 Contraindications.
que devem ser obtidas a partir do histórico médico e do exame físico do paciente.
Histórico de diátese com sangramento, anticoagulação relativa e dependente de sua extensão, plano para outro tratamento em paciente assintomático, por exemplo, planejamento para diurese em paciente com insuficiência cardíaca congestiva e efusões pleurais bilaterais, Pleurodese prévia ou cirurgia extensa do lado ipsilateral; esta é uma contraindicação relativa e pode ser feita com segurança por um cirurgião em algumas circunstâncias.
Por último, nos casos em que o pulmão contralateral está comprometido e razão de pneumonectomia prévia ou outra anormalidade mecânica ou anatômica, uma toracocentese deve ser feita por um médico experiente, já que as potenciais consequências negativas de um pneumotórax no lado do pulmão com bom funcionamento podem ser ampliadas.
A parede do peito possui pele e tecidos subcutâneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
musculatura intercostal, costelas e a superfície pleural parietal. Os vasos e nervos intercostais correm lateralmente ao longo da margem inferior de cada costela. Ao executar uma toracocentese, uma agulha é introduzida, através do espaço intercostal, no espaço pleural.
Insira a agulha na margem superior da costela para evitar a vasculatura e o nervo intercostal. O fluido é retirado do espaço pleural, com cuidado para que o parênquima do pulmão não seja lesionado e para que ar não seja introduzido no espaço. Agora revisaremos as etapas específicas
Segment:5 History and Physical.
necessárias para a toracocentese.
É importante levantar fatores que preveem dificuldades na toracocentese. Esses fatores incluem: uso de ventilação com pressão negativa, ventilação mecânica, BIPAP, CPAP, no qual existe um risco maior de pneumotórax de pressão se o parênquima do pulmão for penetrado; presença de celulite ou outra lesão cutânea, que devem ser evitadas para reduzir o risco de infecção na pleura; presença de efusões pleurais loculadas, ou efusões pleurais em pacientes com cirurgia prévia no peito, do mesmo lado ou contralateral, como mencionado anteriormente.
É importante ter todo o equipamento necessário
Segment:6 Equipment.
em mãos antes de uma toracocentese. Os equipamentos básicos necessários incluem: travesseiro e mesa para o paciente se apoiar; oxímetro de pulso para monitoramento do pulso e da saturação; fonte de oxigênio e sistema de entrega; cânula nasal ou máscara; luvas estéreis; solução estéril preparada à base de álcool, clorexidina ou iodo; aplicador ou gaze para aplicar a solução preparada; toalhas estéreis (de quatro a cinco) ou um conjunto; de campo cirúrgico; lidocaína simples a 1%; seringa de 10 mL (x2); seringa de 30 ou 60 mL; agulha 27 G ou 25 G, curta; agulha 22 G, longa, por exemplo, 5 cm; 11 lâminas de bisturi com cabo; agulha 14 G; cateter 18 G sobre agulha que pode ser conectado a uma válvula de três direções; válvula de três direções; tubulação de alta pressão; dois frascos de 1 L selados a vácuo; vários pedaços de gaze pequena, 5x5 cm; curativo oclusivo, por exemplo, Tegaderm; tubos para análise, coloração e cultura de Gram, citologia, química, contagem de células.
Para preparar-se para uma toracocentese, siga as
Segment:7 Preparation.
etapas a seguir para executar o procedimento. O paciente deve ter um exame físico e uma abreugrafia. Se você quer saber se o fluido tem vazão livre, obtenha uma TC do peito ou imagens com o paciente em decúbito lateral com o pulmão doente para baixo a fim de confirmar a camada de fluido. Confirme se a contagem de plaquetas do paciente está acima de 50.000 e o PTT e o PT/INR não estão muito elevados.
De preferência, os anticoagulantes devem ser suspensos antes do procedimento, por exemplo, a heparina intravenosa por seis horas, a heparina de baixo peso molecular por 24 horas. Entretanto, a anticoagulação é uma contraindicação relativa, e os riscos devem ser ponderados em relação a alternativas, como a inversão da anticoagulação ou o atraso da toracocentese.
Solicite formalmente ao paciente a autorização para realizar a toracocentese e peça que ele assine o Termo de Consentimento Informado. Os riscos do procedimento são explicados durante esse processo, dando a oportunidade para o paciente tirar suas dúvidas. Selecione um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem para ajudar a monitorar o paciente e com a manipulação de recipientes de drenagem, principalmente se você espera remover um grande volume de fluido.
Considerar usar a orientação de um ultrassom, se ele estiver disponível; ele não vai apenas detectar loculações ou outros desafios para uma toracocentese direta, como também será usado para marcar o local e ter melhor acesso à efusão para a drenagem máxima. Uma vez que você tenha determinado que a toracocentese é indicada e tenha os resultados laboratoriais, imagens adequadas e o consentimento informado, peça ao paciente para usar o roupão do hospital com a abertura para trás, a fim de expor seu peito posterior.
Posicione o paciente na posição sentada, se for possível, com uma mesa na altura do peito à frente dele. O paciente pode se inclinar em um travesseiro bem posicionado na mesa à frente para expandir os espaços das costelas posteriores. Coloque o oxímetro de pulso no dedo do paciente para obter a frequência cardíaca e o monitoramento da saturação continuamente. Reexamine o dorso do paciente por meio de percussão, para verificar maciez, e ausculta, a fim de identificar ausência de sons de respiração.
Isso indica o nível de efusão pleural. Confirme o local onde você planeja drenar com o paciente e a abreugrafia. Escolha um ponto dois espaços intercostais abaixo deste este nível, 5 a 10 cm lateral à coluna, ficando abaixo do sulco costofrênico mas não abaixo da nona costela. Seu local de punção deve ser logo acima de uma costela para evitar a lesão de um vaso ou nervo intercostal.
Prepare seu próprio campo estéril e coloque
Segment:8 Technique.
suas luvas usando a técnica estéril. Use uma solução estéril para limpar o local que você pretende drenar, assim como toda pele ao redor, incluindo, no mínimo, o hemotórax ipsilateral e a coluna, que pode ser usada como um limite. Posicione um campo estéril com um buraco ou toalhas estéreis ao redor do local onde será feita a punção.
Pode ser útil manter os limites, como a coluna, no campo. Coloque de 3 a 8 mL de lidocaína a 1% na seringa de 10 mL. Use entre 1 e 1,5 mL da lidocaína para adormecer a epiderme e a derme em um círculo na pele usando a agulha 27 ou 25 G. Enquanto aguarda a pele anestesiar, conecte seu cateter intravenoso 18 G à válvula de três vias, e esta válvula a uma seringa de 10 mL.
Também conecte uma extremidade do tubo flexível a uma agulha simples 14 G para conectar ao recipiente selado a vácuo. Alguns tubos flexíveis possuem uma pinça rolete, com a qual você controla o fluxo. Se esse for o caso, deslize-o no sentido da extremidade estéril do tubo, longe da agulha 14 G, de modo que você possa manter sua esterilidade e o controle de fluxo.
Faça uma pequena incisão de 1 mm com uma lâmina de bisturi nº11 na área anestesiada. Novamente, pegue a agulha de 5 cm 22 G conectada à seringa com a lidocaína remanescente. Anestesie a pleura para o paciente ter conforto. Isso pode ajudar a guiar a colocação do cateter. Enquanto vai retirando o líquido com uma leve pressão, adentre a incisão imediatamente acima de uma costela.
Continue a extrair o fluido à medida que você avança. Assim que o fluido fluir livremente para o cateter você terá entrado no espaço pleural. Pare e extraia o líquido lentamente até que seu fluxo pare. Essa é a pleura propriamente dita e você deve colocar entre 2 e 3 mL de lidocaína a 1% diretamente no espaço. Você pode repetir esse procedimento para garantir a anestesia local adequada.
Troque para o cateter 18 G e conecte-o a uma nova seringa de 10 mL. Usando o mesmo trato que estabeleceu para anestesia pleural, avance sua 18 G lentamente enquanto puxa o líquido com a seringa. Uma vez que o fluido flui livremente, troque a seringa de 10 mL por uma de 30 ou 60 mL.
Drene de 30 a 60 mL de fluido, que irá para análise. Envie as amostras coletadas para o laboratório. A seguir, avance mais 1 mm antes de empurras a bainha do cateter para o espaço pleural. Retire a agulha à medida que avança o cateter. Aponte o cateter para a porção dependente do sulco costofrênico posterior para a máxima drenagem.
Não dobre o cateter sobre a costela, pois ele se torcerá e não drenará bem. Segure a agulha 14 G na outra extremidade do tubo para seu assistente colocá-la em em um frasco de 1 L, que estará selado a vácuo. Se você preparou os tubos com o fluxo adequado ainda poderá controlá-los com a técnica estéril mesmo após ter retirado a agulha.
Abra o fluxo com a válvula de três vias e a pinça rolete. Mantenha seu dedo sobre a pinça rolete, no caso de precisar parar o fluxo abruptamente. Permita a drenagem do paciente. Para maximizar a drenagem, deixe o paciente inclinar posteriormente contra sua mão. Se observar bolhas de ar surgindo, pare o fluxo. Aperte todas as conexões e tente novamente.
Se as bolhas de ar persistirem, tente trocar os recipientes, sempre parando o fluxo enquanto expõe a extremidade dos tubos ao ar para evitar pneumotórax. Se as bolhas ainda persistirem, pare o procedimento e submeta o paciente a uma abreugrafia para descartar pneumotórax. Uma vez que o fluxo para, você pode ter 16:01.750 --> 16:06.870 a sensação do cateter succionando contra a parede do peito e/ou pulmão.
Não continue a sucção por longos períodos quando você sentir que o espaço foi drenado. Até um cateter mais macio pode induzir uma lesão do parênquima. Para drenar mais fluido, tente reposicionar o paciente de forma mais inclinada. Se isso funcionar, você pode repetir o reposicionamento. Entretanto, se não houver mais fluido, a drenagem está completa.
A maioria das efusões pleurais apresenta cor amarela clara. Entretanto, a cor pode variar de quase clara a hemorrágica. No caso de um achado inesperado de efusão hemorrágica, certifique-se de que o espaço pleural foi adequadamente inserido e o fluido não representa uma lesão no vaso.
Quando o procedimento terminar, gire a válvula com a posição “off” na direção do paciente, peça que o paciente respire fundo e faça uma manobra de Valsalva. Use uma gaze estéril e um curativo oclusivo pronto para a colocação à medida que remove a agulha e fecha o local de punção de modo rápido, mas com cuidado.
Faça uma abreugrafia para avaliar a drenagem e descartar pneumotórax. O manejo de um pequeno pneumotórax é possível com a a observação de perto, oxigênio suplementar e uma série de imagens. Um pneumotórax maior, expandido ou sintomático, pode exigir uma toracostomia.
O manejo do pneumotórax não está entre os objetivos deste vídeo. O médico e o paciente devem estar cientes
Segment:9 Complications.
dos diversos riscos associados à toracocentese. 1. Pode ocorrer expansão de edema pulmonar com o grande volume de drenagem. Para evitar essa complicação, em geral é recomendado evitar drenar mais de 1500 mL de fluido em um único procedimento.
2. Sangramento, incluindo hemotórax. 3. Pneumotórax, incluindo pneumotórax tardio. 4. Infecção, incluindo empiema. 5. Necessidade de repetir a toracocentese em função de: drenagem inadequada, loculações ou falta de diagnóstico definitivo.
6. Reação à lidocaína ou a outro anestésico local. 7. Dor, dormência, tosse, falta de ar. 8. Punção intra-abdominal, lesão visceral, particularmente do fígado e do baço.
Para revisar, as etapas críticas para a
Segment:10 Review.
toracocentese são: obter as características principais do histórico e exame físico que podem prever uma toracocentese difícil; montar o equipamento; posicionar o paciente de forma adequada; preparar o local com a técnica estéril; Após, anestesiar os tecidos locais, conecte sua válvula e seringa;
entre no espaço pleural e administre mais anestésico; entre no mesmo trato com cateter 18 G enquanto puxa o fluido com a seringa; uma vez no espaço pleural, avance a agulha apenas 1 mm antes de avançar o cateter dentro do espaço pleural; Feche a válvula para o paciente e, usando uma
seringa maior, drene o fluido para análise; feche a válvula para o paciente mais uma vez e prenda o tubo de drenagem de alta pressão para terminar a drenagem do espaço pleural; assim que o espaço tiver sido drenado, retire o cateter enquanto o paciente respira fundo e faça uma manobra de Valsalva;
cubra o local de saída com o curativo oclusivo; realize uma abreugrafia de acompanhamento para se certificar que o paciente não apresenta pneumotórax. Obrigada por assistir a este vídeo de procedimento do Harrison.
Segment:11 References.
Language: IT.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Salve, sono la dottoressa Andrea Wolf del Brigham and Women's Hospital. Dimostrerò la tecnica corretta per la toracentesi. Rivedremo indicazioni, controindicazioni, strumentazione, impostazione, tecnica corretta e potenziali complicanze di questa procedura.
Le indicazioni per la toracentesi includono l'analisi del versamento
Segment:2 Indications.
Le indicazioni per la toracentesi includono l'analisi del versamento pleurico, e il trattamento del versamento pleurico. In contesti in cui un drenaggio continuo e/o una pleurodesi sono necessarie, si dovrebbe prendere in considerazioneuna toracostomia, invece di una toracentesi. Esistono diverse controindicazioni assolute e controindicazioni relative alla
Segment:3 Contraindications.
Esistono diverse controindicazioni assolute e controindicazioni relative alla toracentesi, che dovrebbero essere suggerite dalla anamnesi del paziente e dall'esame obiettivo.
Una storia di diatesi emorragica. Anticoagulazione, relativa, e dipende dall'entità. Altri trattamenti programmati in un paziente asintomatico, per esempio, terapia diuretica in un paziente con insufficienza cardiaca e versamento pleurico bilaterale. Precedenti pleurodesi o interventi chirurgici estensivi sul lato omolaterale, questa rappresenta una controindicazione relativa e la toracentesi può essere eseguita in modo sicuro da un chirurgo in determinate circostanze.
Infine, nei casi in cui il polmone controlaterale è compromesso a causa di una precedente pneumonectomia o altre anomalie meccaniche o anatomiche. La toracentesi deve essere eseguita da un medico esperto poichè le potenziali conseguenze negative di un pneumotorace dal lato del polmone ben funzionante possono essere amplificate.
La parete toracica è costituita da cute e tessuti sottocutanei,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
La parete toracica è costituita da cute e tessuti sottocutanei, muscolatura intercostale, coste e la superficie pleurica parietale. Vasi e nervi intercostali decorrono lateralmente lungo il margine inferiore di ciascuna costa. Quando si esegue la toracentesi, un ago viene introdotto attraverso lo spazio intercostale nello spazio pleurico.
Inserire l'ago sul margine superiore della costa per evitare la vascolarizzazione e l'innervazione intercostale. Il liquido viene prelevato dallo spazio pleurico, facendo attenzione che il parenchima polmonare non venga danneggiato e che l'aria non venga introdotta nello spazio. Passiamo ora in rassegna i passi specifici necessari per
Segment:5 History and Physical.
Passiamo ora in rassegna i passi specifici necessari per la toracentesi.
È importante individuare i fattori che predicono una toracentesi di difficile esecuzione. Questi fattori includono l'uso di ventilazione a pressione positiva, ventilazione meccanica, biPAP, CPAP, in cui è presente un aumento del rischio di pneumotorace iperteso se il parenchima polmonare viene perforato; la presenza di cellulite o altre lesioni cutanee che dovrebbero essere evitate per ridurre il rischio di introdurre infezioni nella pleura; presenza di versamenti pleurici saccati o versamenti pleurici in pazienti con precedenti interventi chirurgici sull'emitorace ipsi- o controlaterale come già detto.
È importante avere a disposizione tutta l'attrezzatura necessaria a
Segment:6 Equipment.
È importante avere a disposizione tutta l'attrezzatura necessaria a portata di mano prima di iniziare una toracentesi. L'attrezzatura di base necessaria comprende un cuscino e un tavolo per permettere al paziente di appoggiarsi; un pulsossimetro per il montiraggio della frequenza e della saturazione; una fonte di ossigeno e un sistema di somministrazione; cannule nasali o maschera; guanti sterili; soluzione preparatoria sterile a base di alcool, clorexidina, o iodio; applicatore o garza per applicare la soluzione disinfettante; asciugamani sterili, quattro o cinque, o un set di teli; lidocaina semplice all'1%; 2 siringhe da 10 cc; siringa da 30 cc o siringa da 60 cc; ago di calibro 27 o 25 gauge, corto; ago da 22 gauge, lungo, per esempio da 5 centimetri; bisturi con lama da 11 e manico a coltello; ago da 14 gauge; catetere da 18 gauge sopra l'ago che può essere collegato a un rubinetto a 3 vie; tubo di drenaggio ad alta pressione; due contenitori da 1 litro sigillati sotto vuoto; diversi pezzi di garza sterile, 5 x 5 centimetri quadrati; bendaggio occlusivo, per esempio Tegaderm; provette per analisi di laboratorio, colorazione di gram e coltura, citologia, chimica, conta cellule.
Per prepararsi alla toracentesi eseguire preventivamente
Segment:7 Preparation.
Per prepararsi alla toracentesi eseguire preventivamente i seguenti passaggi prima di eseguire la procedura. Il paziente deve essere sottoposto a esame obiettivo e radiografia del torace. Se si dubita che il fluido si muova liberamente, richiedere una TC del torace o una radiografia in decubito con il polmone affetto verso il basso per confermare la stratificazione del fluido. Confermare che la conta piastrinica del paziente sia superiore a 50 000 e che il PTT e il PT-INR non siano significativamente elevati.
Idealmente, gli anticoagulanti dovrebbero essere sospesi prima della procedura; per esempio, eparina per via endovenosa per sei ore, eparina a basso peso molecolare per 24 ore. Tuttavia, l'anticoagulazione è una controindicazione relativa. E i rischi devono essere soppesati rispetto alle alternative, come il reversal dell'anticoagulazione o il rimandare la toracentesi.
Richiedere formalmente al paziente il il permesso di eseguire toracentesi e chiedere di firmare il Consenso informato. I rischi della procedura vengono spiegati durante questa fase dando al paziente l'opportunità di porre domande. Predisporre un assistente, un infermiere, un assistente medico, medico, o operatore sanitario per aiutare a monitorare il paziente e gestire i contenitori per il drenaggio, in particolare se si prevede di rimuovere un grande volume di fluido.
Considerare la guida ecografica se disponibile. Non solo rileverà sepimentazioni o altri ostacoli alla normale esecuzione di una toracentesi, ma è anche possibile utilizzare l'ecografia per contrassegnare il sito di migliore accesso al versamento per ottenere il massimo drenaggio. Una volta stabilito che la toracentesi è indicata, e che si hanno a disposizione gli esami di laboratorio appropriati, le immagini e il consenso informato, far indossare al paziente un camice ospedaliero con apertura nella parte posteriore per esporre il torace.
Posizionare il paziente in in posizione seduta, se possibile con un tavolo all'altezza del petto, di fronte. Il paziente può appoggiarsi a un cuscino posizionato correttamente sul tavolo di fronte per espandere gli spazi costali posteriori. Posizionare il pulsossimetro sul dito del paziente per effettuare un monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della saturazione. Riesaminare il torace posteriore del paziente sia mediante percussione, per identificare l'ottusità, sia mediante l'auscultazione, per identificare l'assenza dei rumori respiratori.
Questo indica il livello del versamento pleurico. Confermare il sito che si intende drenare con il paziente e con la radiografia del torace. Scegliere un punto due spazi intercostali sotto questo livello, 5-10 centimetri lateralmente alla colonna vertebrale, rimanendo bassi rispetto al solco costofrenico, ma non più in basso della nona costa. La puntura deve essere eseguita appena sopra una costa per evitare lesioni ai vasi intercostali o ai nervi.
Preparare il proprio campo sterile e indossare i guanti utilizzando
Segment:8 Technique.
Preparare il proprio campo sterile e indossare i guanti utilizzando la tecnica sterile. Utilizzare la soluzione preparatoria sterile per pulire il sito che si intende drenare così come tutta la cute circostante, includendo almeno l'emitorace omolaterale e la colonna vertebrale, che può essere utilizzata come punto di riferimento. Posizionare un telo sterile con un foro o asciugamani sterili intorno al sito di puntura previsto.
È utile tenere dei punti di riferimento, come la colonna vertebrale, sul campo. Prelevare da 3 a 8 cc di lidocaina all'1% nella siringa da 10 cc. Utilizzare da 1 a 1,5 cc per anestetizzare l'epidermide e il derma, eseguendo un pomfo cutaneo con l'ago da 27 o da 25 gauge. In attesa che la cute si anestetizzi, collegare il catetere con ago da 18 gauge al rubinetto a 3 vie e il rubinetto a 3 vie a una siringa da 10 cc.
Inoltre, collegare un'estremità del tubo di pressione all'ago calibro 14 gauge per il collegamento al contenitore sigillato sottovuoto. Alcuni tipi di tubi di drenaggio hanno un cursore collegato che permette di controllare il flusso. In questo caso, far scorrere il cursore verso l'estremità sterile del tubo lontano dall'ago da 14 gauge, in modo che sia possibile mantenere la sterilità e controllare il flusso.
Effettuare una piccola incisione cutanea di 1 mm con un bisturi con lama da 11 nell'area anestetizzata. Ora, di nuovo, prendere l'ago da 22 gauge di 5 cm collegato alla siringa. Con la lidocaina rimanente, anestetizzare la pleura per il comfort del paziente. Questo può anche aiutare a guidare il posizionamento del catetere. Mentre si ritrae lentamente con una leggera pressione, entrare nel sito di incisione cutanea, puntando immediatamente sopra una costa.
Continuare ad aspirare mentre si avanza. Non appena il fluido scorre liberamente nel catetere, si è entrati nello spazio pleurico. Fermarsi e tirare indietro lentamente, finché il flusso non si interrompe. Questa è la pleura. E si dovrebbero applicare da 2 a 3 cc di lidocaina all'1% direttamente nello spazio. È possibile ripetere questa manovra per garantire un adeguato livello di anestesia locale.
Passare al catetere con ago da 18 gauge e collegarlo a una nuova siringa da 10 cc. Utilizzando la stessa traccia utilizzata per l'anestesia pleurica, far avanzare il catetere calibro 18 gauge lentamente mentre si aspira con la siringa. Una volta che il fluido scorre liberamente, scambiare la siringa da 10 cc con una da 30 o da 60 cc.
Drenare da 30 a 60 cc di liquido da utilizzare per le analisi. Inviare i campioni raccolti al laboratorio. Quindi, avanzare di 1 mm prima di spingere la guaina del catetere nello spazio pleurico. Tirare indietro l'ago mentre si avanza il catetere. Puntare il catetere verso la porzione declive del solco costofrenico posteriore per ottenere il massimo drenaggio.
Non piegare il catetere sopra la costa, perché si attorciglierebbe e non drenerebbe adeguatamente. Passare l'ago da 14 gauge sull'altra estremità del tubo al vostro assistente, da mettere in un contenitore sigillato sottovuoto da 1 litro. Se si è preparato il tubo con il cursore correttamente, è ancora possibile controllare il flusso attraverso il tubo con tecnica sterile anche dopo aver passato l'ago.
Aprire il flusso con il rubinetto a 3 vie e il cursore. Tenere il dito sul cursore nel caso in cui sia necessario fermare il flusso improvvisamente. Lasciare drenare il paziente. Per massimizzare il drenaggio, chiedere al paziente di appoggiarsi posteriormente contro la mano. Se si notano bolle d'aria passare, utilizzare il cursore per interrompere il flusso. Stringere tutti i collegamenti e riprovare.
Se le bolle d'aria persistono, provare a cambiare contenitore, sempre interrompendo il flusso quando si espone l'estremità del tubo all'aria per evitare il pneumotorace. Se le bolle persistono, interrompere la procedura e sottoporre il paziente a una radiografia del torace per escludere un pneumotorace. Una volta interrotto il flusso, si può avvertire una sensazione di aspirazione del catetere contro la parete toracica e/o il polmone.
Non continuare ad aspirare per periodi prolungati una volta che si avverte che lo spazio pleurico è stato drenato. Anche un catetere morbido può indurre lesioni parenchimali. Per drenare ulteriore liquido, provare a riposizionare il paziente con ancora più inclinazione posteriore. In caso di successo, è possibile ripetere il riposizionamento. Tuttavia, se ciò non produce più liquido, Il drenaggio è completo.
La maggior parte dei versamenti pleurici sono di colore paglierino. Tuttavia, il colore può variare da quasi trasparente a emorragico. Nel caso di un riscontro inaspettato di versamento emorragico, assicurarsi che lo spazio pleurico sia stato adeguatamente penetrato e che il fluido non sia derivante da lesioni dei vasi sanguigni legate alla procedura.
Quando la procedura è completata, girare il rubinetto di arresto con la posizione chiusa rivolta verso il paziente, e far sì che il paziente faccia un respiro profondo e esegua una manovra di Valsalva. Preparare una garza sterile e una medicazione occlusiva pronta per il posizionamento mentre si rimuove l'ago, e sigillare il sito di entrata in modo rapido ma attento.
Eseguire una radiografia del torace per valutare l'adeguatezza del drenaggio e per escludere il pneumotorace. La gestione di un piccolo pneumotorace è possibile con stretta osservazione, supplementazione di ossigeno e imaging seriati. Un pneumotorace grande, in espansione o sintomatico può richiedere una toracostomia.
La gestione del pneumotorace è al di là dello scopo di questo video. Il medico e il paziente devono essere consapevoli di diversi
Segment:9 Complications.
Il medico e il paziente devono essere consapevoli di diversi rischi associati alla toracentesi. Numero 1, l'edema da riespansione polmonare può verificarsi con il drenaggio di grandi volumi di fluido. Per evitare questa complicanza, è generalmente raccomandato di evitare di drenare più di 1500 cc di liquido in una sola procedura.
Numero 2, emorragie, compreso l'emotorace. Numero 3, pneumotorace, incluso il pneumotorace ritardato. Numero 4, infezione, compreso l'empiema. Numero 5, la necessità di ripetere la toracentesi a causa di un drenaggio inadeguato, sepimentazione, o la mancanza di una diagnosi definitiva.
Numero 6, reazione alla lidocaina o ad altre sostanze anestetiche locali. Numero 7, dolore, intorpidimento, tosse, respiro corto. E il numero 8, puntura intra-addominale o lesioni viscerali, in particolare del fegato o milza.
In sintesi, i passi fondamentali per
Segment:10 Review.
In sintesi, i passi fondamentali per la toracentesi sono i seguenti. Identificare le caratteristiche anamnestiche chiave e obiettive che possono suggerire una toracentesi difficile. Raccogliere l'attrezzatura. Posizionare il paziente in modo corretto. Preparare il sito con la consueta sterilità. Dopo aver anestetizzato i tessuti, collegare il rubinetto di arresto e la siringa.
Entrare nello spazio pleurico e somministrare ulteriore anestetico. Entrare nello stesso tratto con il catetere con ago da 18 gauge aspirando con la siringa. Una volta nello spazio pleurico, avanzare l'ago solo di 1 millimetro prima di avanzare il catetere nello spazio pleurico. Chiudere il rubinetto verso il paziente.
E con una siringa più grande, prelevare il liquido per l'analisi. Chiudere il rubinetto verso il paziente ancora una volta, e poi collegare il tubo di drenaggio per completare il drenaggio dello spazio pleurico. Una volta drenato lo spazio, ritirare il catetere mentre il paziente fa un respiro profondo e esegue una manovra di Valsalva.
E coprire il sito di uscita con una medicazione occlusiva. Eseguire una radiografia del torace di controllo per assicurarsi che il paziente non abbia uno pneumotorace. Grazie per aver guardato questo tutorial dell'Harrison per le procedure strumentali.
Segment:11 References.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello, my name is Dr. Andrea Wolf from the Brigham and Women's Hospital. I am going to demonstrate the proper technique for thoracentesis. We'll review the indications, contraindications, equipment, setup, correct technique, and potential complications of this procedure.
Indications for thoracentesis include analysis of pleural
Segment:2 Indications.
Indications for thoracentesis include analysis of pleural effusion, treatment of pleural effusion. In settings where a continuous drainage and/or pleurodesis is required, one should consider thoracostomy rather than thoracentesis. There are several absolute and relative contraindications to
Segment:3 Contraindications.
There are several absolute and relative contraindications to performing thoracentesis which should be elicited from the patient's medical history and physical exam.
A history of a bleeding diathesis. Anticoaguation, relative and depends on extent. Plan for other treatment in asymptomatic patient, for example, planning for diuresis in patient with congestive heart failure and bilateral pleural effusions. Prior pleurodesis or extensive surgery on ipsilateral side, this is a relative contraindication and can be safely performed by a surgeon in certain circumstances.
Lastly, in settings where the contralateral lung is compromised due to prior pneumonectomy or other mechanical or anatomic abnormality. A thoracentesis should be performed by an experienced clinician as the potential negative consequences of a pneumothorax on the side of the well-functioning lung may be magnified.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
The chest wall consists of skin and subcutaneous tissues, intercostal musculature, ribs, and the parietal pleural surface. Intercostal vessels and nerves run laterally along the inferior margin of each rib. When performing thoracentesis, a needle is introduced through the intercostal space into the pleural space.
Insert the needle on the superior margin of the rib to avoid the intercostal vasculature and nerve. The fluid is withdrawn from the pleural space, taking care that the lung parenchyma is not injured and air is not introduced into the space. We will now review the specific steps required for
Segment:5 History and Physical.
We will now review the specific steps required for thoracentesis.
It is important to elicit factors that predict difficult thoracentesis. These factors include use of positive pressure ventilation, mechanical ventilation, biPAP, CPAP in which there is increased risk of tension pneumothorax if lung parenchyma is pierced; the presence of cellulitis or other cutaneous lesion which should be avoided to reduce risk of introducing infection into the pleura; presence of loculated pleural effusions or pleural effusions in patients with prior surgery on the ipsi- or contralateral chest as mentioned earlier.
It is important to have all the necessary equipment at
Segment:6 Equipment.
It is important to have all the necessary equipment at hand before attempting a thoracentesis. The basic equipment needed includes pillow and table for patient to lean on; pulse oximeter for pulse and oxygen saturation monitoring; source of oxygen and delivery system; nasal cannula or mask; sterile gloves; sterile prep solution based in alcohol, chlorhexidine, or iodine; applicator or gauze to apply prep solution; sterile towels, four to five, or a drape set; 1% plain lidocaine; 10 cc syringe times two; 30 cc or 60 cc syringe; 27-gauge or 25-gauge needle, short; 22-gauge needle, long, for example, 2-inch; 11 blade scalpel with knife handle; 14-gauge needle; 18-gauge catheter over needle that can be connected to a 3-way stopcock; 3-way stopcock; high-pressure tubing; two vacuum-sealed 1 liter bottles; several pieces of small sterile gauze, 2 by 2 inches squared; occlusive dressing, for example, Tegaderm; tubes for lab analysis, gram stain and culture, cytology, chemistries, cell counts.
To prepare for a thoracentesis, take the
Segment:7 Preparation.
To prepare for a thoracentesis, take the following steps in advance of performing the procedure. The patient should have a physical exam and chest x-ray. If you question whether the fluid is free-flowing, obtain a chest CT or decubitus films with the diseased lung down to confirm layering of the fluid. Confirm the patient's platelet count is above 50,000 and that the PTT and PT-INR are not significantly elevated.
Ideally, anticoagulants should be held before the procedure; for example, intravenous heparin for six hours, low molecular weight heparin for 24 hours. However, anticoagulation is a relative contraindication. And the risks should be weighed against alternatives, such as reversal of anticoagulation or delaying thoracentesis.
Formally request the patient's permission to perform thoracentesis and ask them to sign your clinic's Informed Consent. The procedure risks are often explained during this process, giving the patient an opportunity to ask questions. Arrange for an assistant, nurse, medical assistant, physician assistant, physician, patient care assistant to help with monitoring the patient and managing the manipulation of drainage containers, particularly if you expect to remove a large volume of fluid.
Consider ultrasound guidance if available. Not only will it detect loculations or other challenges to a straightforward thoracentesis, but you can use it to mark the site for best access to the effusion for maximum drainage. Once you determine that thoracentesis is indicated and you have the appropriate labs, imaging, and informed consent, have the patient wear a hospital robe with the opening in the back to expose their posterior chest.
Position the patient in the seated position, if possible, with a table at chest height in front. The patient can lean on a pillow properly positioned on the table in front to expand the posterior rib spaces. Place the pulse oximeter on the patient's finger to provide continuous heart rate and saturation monitoring. Reexamine the patient's posterior chest by both percussion, to identify dullness, and auscultation, to identify absent breath sounds.
This indicates the level of the pleural effusion. Confirm the site that you plan to drain with the patient and the chest x-ray. Choose a spot two intercostal spaces beneath this level, 5 to 10 centimeters lateral to the spine, staying low in costophrenic sulcus, but no lower than the ninth rib. Your puncture site should enter just above a rib to avoid intercostal vessel or nerve injury.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using
Segment:8 Technique.
Prepare your own sterile field and put on your gloves using sterile technique. Use the sterile prep solution to clean the site you intend to drain as well as all surrounding skin, including at least the ipsilateral hemithorax and the spine, which can be used as a landmark. Place a sterile drape with a hole or sterile towels around your planned site of puncture.
It is helpful to keep landmarks, such as the spine, in the field. Draw 3 to 8 ccs of 1% lidocaine into the 10 cc syringe. Use 1 to 1 and 1/2 ccs to numb the epidermis and dermis with a skin wheal using the 27 or 25-gauge needle. While waiting for the skin to anesthetize, connect your 18-gauge needle catheter to the 3-way stopcock, and the 3-way stopcock to a 10 cc syringe.
Also, connect one end of the pressure tubing to the 14-gauge plain needle for connecting to the vacuum-sealed container. Some types of pressure tubing have a roller attached through which you can control flow. If this is the case, slide the roller toward the sterile end of the tubing away from the straight 14-gauge needle so that you can maintain its sterility and control flow.
Make a 1 millimeter small skin incision with an 11 blade scalpel in the anesthetized area. Now, again, take the 2-inch 22-gauge needle connected to the syringe. With the remaining lidocaine, numb the pleura for the patient's comfort. This can also help guide catheter placement. While slowly drawing back with gentle pressure, enter your skin incision site, aiming immediately above a rib.
Continue to draw back as you advance. As soon as fluid freely flows into your catheter, you have entered the pleural space. Stop and pull back slowly, just until the flow stops. This is the pleura itself. And you should place 2 to 3 ccs of 1% lidocaine directly into the space. You can repeat this maneuver to ensure adequate local anesthetic.
Switch to the 18-gauge needle catheter and connect this to a fresh 10 cc syringe. Using the same tract you established for the pleural anesthetic, advance your 18-gauge slowly while drawing back on the syringe. Once fluid flows freely, trade the 10 cc syringe for a 30 or 60 cc syringe.
Drain 30 to 60 ccs of fluid to be used for analysis. Send the collected specimens to the lab. Next, advance another 1 millimeter before pushing the catheter sheath into the pleural space. Draw the needle back as you advance the catheter. Aim the catheter to the dependent portion of the posterior costophrenic sulcus for maximum drainage.
Do not bend the catheter over the rib as it will kink and will not drain well. Hand the 14-gauge needle on the other end of the tubing to your assistant to place into a 1 liter vacuum-sealed container. If you prepared the tubing with the roller piece properly, you can still control flow through the tubing with sterile technique even after you've handed the needle off.
Open flow with the 3-way stopcock and the roller. Keep your finger on the roller in the event you need to stop flow abruptly. Allow the patient to drain. To maximize drainage, have the patient lean back posteriorly against your hand. If you notice air bubbles coming through, use the roller to stop flow. Tighten all connections and try again.
If air bubbles persist, try switching containers, always stopping flow while exposing the end of the tubing to air to avoid pneumothorax. If bubbles still persist, stop the procedure and have the patient undergo a chest x-ray to rule out pneumothorax. Once flow stops, you may feel the sensation of the catheter suctioning against the chest wall and/or lung.
Do not continue to suction for extended periods once you feel the space is drained. Even a soft catheter can induce parenchymal injury. To drain additional fluid, try to reposition the patient with even more of a posterior lean. If successful, you can repeat repositioning. However, if it no longer yields more fluid, the drainage is complete.
Most pleural effusions are straw-colored. However, the color may vary from nearly clear to hemorrhagic. In the case of an unexpected finding of hemorrhagic effusion, ensure that the pleural space was properly entered and that the fluid does not represent procedure-related blood vessel injury.
When the procedure is complete, turn the stopcock with the off position facing the patient, and have the patient take a deep breath and perform a Valsalva maneuver. Have a sterile gauze and occlusive dressing ready for placement as you remove the needle and seal the puncture site swiftly but carefully.
Obtain a chest x-ray to evaluate for adequate drainage and to rule out pneumothorax. Management of a small pneumothorax is possible with close observation, supplemental oxygen, and serial imaging. Large, expanding, or symptomatic pneumothorax may require thoracostomy.
Management of pneumothorax is beyond the scope of this video. The clinician and patient should be aware of several
Segment:9 Complications.
The clinician and patient should be aware of several risks associated with thoracentesis. Number 1, expansion pulmonary edema may occur with large volume drainage. To avoid this complication, it is generally recommended to avoid draining more than 1,500 ccs of fluid in one procedure.
Number 2, bleeding, including hemothorax. Number 3, pneumothorax, including delayed pneumothorax. Number 4, infection, including empyema. Number 5, need for repeat thoracentesis due to inadequate drainage, loculation, or lack of definitive diagnosis.
Number 6, reaction to lidocaine or other local anesthetic. Number 7, pain, numbness, cough, shortness of breath. And number 8, intra-abdominal puncture/visceral injury, particularly of the liver or spleen.
To review, critical steps for
Segment:10 Review.
To review, critical steps for thoracentesis are the following. Elicit key features of the history and physical that may predict difficult thoracentesis. Assemble equipment. Position patient properly. Prepare the site in the usual sterile fashion. After anesthetizing the local tissues, connect your stopcock and syringe.
Enter the pleural space and administer additional anesthetic. Enter the same tract with the 18-gauge needle catheter while pulling back on the syringe. Once in the pleural space, advance the needle only 1 millimeter before advancing the catheter into the pleural space. Close the stopcock to the patient.
And using a larger syringe, draw off fluid for analysis. Close the stopcock to the patient once more, and then attach the high-pressure drainage tubing to complete drainage of the pleural space. Once the space is drained, withdraw the catheter while the patient takes a deep breath and performs a Valsalva maneuver.
And cover the exit site with an occlusive dressing. Obtain a follow-up chest x-ray to ensure the patient does not have a pneumothorax. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:11 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola, mi nombre es Dr. Andrea Wolf del Hospital Brigham and Women. Voy a demostrar la técnica apropiada para la toracocentesis. Revisaremos las indicaciones, contraindicaciones, equipo, preparación, técnica correcta, y las complicaciones potenciales de este procedimiento. INDICACIONES Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural,
Segment:2 Indications.
Indicaciones para la toracocentesis incluyen un análisis de efusión pleural, y el tratamiento de la misma.
En escenarios donde se requiere un drenado continuo y/o pleurodesis uno debiera considerar la toracostomía en lugar de la toracocentesis. CONTRAINDICACIONES Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas
Segment:3 Contraindications.
Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas para realizar la toracocentesis que deberán ser averiguadas por medio del historial médico del paciente y su examen físico. Un historial de diátesis hemorrágica. .
Anticoagulación, relativa y depende del alcance. Plan de otro tratamiento en paciente asintomático, por ejemplo, plan para una diuresis en pacientes con falla cardiaca congestiva y efusiones pleurales bilaterales. Previo a una pleurodesis o cirugía extensiva en lado ipsilateral, esta es una contraindicación relativa y puede realizarse con seguridad por un cirujano en ciertas circunstancias.
Finalmente, en escenarios donde el pulmón contra-lateral está comprometido debido a una neumonectomía anterior u otra anomalía mecánica o anatómica. Una toracocentesis debiera realizarse por personal clínico experimentado ya que las potenciales consecuencias negativas de un neumotórax en el lado de un pulmón funcional pudieran magnificarse. ANATOMÍA DE LA PARED PECTORAL La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
La pared pectoral consiste de piel y tejidos subcutáneos, musculatura intercostal, costillas, y la superficie pleural parietal. Los vasos intercostales y nervios corren lateralmente por el margen inferior de cada costilla. Cuando haga una toracocentesis, se introduce una aguja a través del espacio intercostal hacia el espacio pleural. Inserte la aguja sobre el margen superior de la costilla para evitar la vasculatura intercostal y el nervio. El fluido es retirado del espacio pleural, cuidando que la parénquima pulmonar no esté dañada y que no se ha introducido aire en el espacio. HISTORIAL Y FÍSICO Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Segment:5 History and Physical.
Ahora revisaremos los pasos específicos requeridos para la toracocentesis.
Es importante indagar los factores que predicen una toracocentesis difícil. Estos factores incluyen uso de ventilación de presión positiva, ventilación mecánica, biPAP, CPAP en la cual hay riesgo notable de tensión en neumotórax si la parénquima pulmonar es perforada; hay presencia de celulitis u otra lesión cutánea que debiera evitarse para reducir el riesgo de introducir una infección en la pleura; presencia de efusiones loculadas pleurales o pleural efusiones en pacientes con cirugía previa en el pecho ipsi o contralateral, como se mencionó antes. EQUIPO Es importante tener todo el equipo necesario disponible
Segment:6 Equipment.
Es importante tener todo el equipo necesario disponible antes de intentar una toracocentesis. El equipo básico necesario incluye mesa y almohada para que el paciente se recueste; oxímetro de pulso para el monitoreo del pulso y saturación de oxígeno; fuente de oxígeno y sistema de entrega; cánula nasal o máscara; guantes estériles; solución estéril preparada basada en alcohol, clorexidina, o iodina; aplicador o gasa para aplicar la solución; de cuatro a cinco toallas estériles, o conjunto de trapos; 1% de lidocaína pura; dos jeringuillas de 10 cc; una jeringuilla de 30 o 60 cc; una aguja calibre 25 o 27, corta; aguja calibre 22, larga, de 2 pulgadas por ejemplo; 11 navajas de escalpelo con mango; aguja calibre 14; catéter calibre 18 sobre aguja que pueda conectarse a llave de cierre triple; llave de cierre triple; entubado de alta presión; dos botellas de un litro selladas al vacío; varias piezas de gasa estéril chica, de 2 por 2 pulgadas cuadradas; prendas oclusivas, Tegaderm por ejemplo; tubos para análisis de laboratorio, un gramo de reactivo y cultura, citología, químicos, contadores de células.
PREPARACIÓN Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos
Segment:7 Preparation.
Para preparar una toracocentesis, tome los siguientes pasos antes de realizar el procedimiento. El paciente debiera tener un examen físico y rayos x en el pecho. Si no está seguro de que el fluido sea libre, obtenga una tomografía de pecho o película decubitus con el pulmón enfermo abajo para confirmar sedimentación del fluído. Confirme que el conteo de plaquetas del paciente es superior a 50,000 y que el PTT y PT-INR no están significativamente elevados. Idealmente, se debieran contar con anticoagulantes antes del procedimiento; por ejemplo, heparin intravenoso por seis horas, heparin de bajo peso molecular por 24 horas. Sin embargo, la anticoagulación es una contraindicación relativa.
Y los riesgos debieran sopesarse versus las alternativas, como revertir la anticoagulación o retrasar la toracocentesis. Pida formalmente el permiso del paciente para realizar la toracocentesis y pida que firme su Consentimiento Informado clínico. Los riesgos del procedimiento a menudo son explicados durante este proceso, dando al paciente la oportunidad de hacer preguntas.
Solicite a un asistente, enfermera, asistente médico, asistente físico, físico, asistente de cuidado al paciente, para ayudar con el monitoreo del paciente y hacer la manipulación del los contenedores de drenado, particularmente si espera remover gran volumen de fluido. Considere guía por ultrasonido si está disponible. No solo detectará loculaciones u otros desafíos para una toracocentesis sin complicaciones, sino que puede usarla para marcar el sitio para un mejor acceso a la efusión para un drenado máximo. Una vez que ha determinado que la toracocentesis es indicada y tiene los laboratorios adecuados, imagen, y el consentimiento informado, pida al paciente vestir la bata de hospital con la apertura al reverso para exponer su pecho posterior.
Posicione sentado al paciente, si es posible con una mesa frente a la altura del pecho. El paciente puede recostarse sobre una almohada colocada apropiadamente sobre la mesa enfrente para expandir los espacios posteriores en la costilla. Coloque el oxímetro de pulso en el dedo del paciente para un monitoreo continuo de la saturación y cantidad de latidos. Re-examine el pecho posterior del paciente tanto por percusión —para identificar embotamiento— como por auscultación, para identificar ausencia de sonidos de respiración. Esto indica el nivel de la efusión pleural. Confirme al sitio que planea drenar con el paciente y los rayos x de pecho. Elija un punto dos espacios intercostales debajo de este nivel, de 5 a 10 cm lateral a la espina, quedándose bajo en el sulcus costofrénico, pero no más abajo de la novena costilla. Su sitio de puntura debiera entrar justo sobre una costilla para evitar dañar vaso intercostal o en nervio.
TÉCNICA Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes
Segment:8 Technique.
Prepare su propio campo estéril y colóquese sus guantes usando una técnica estéril. Use la solución estéril preparada para limpiar el sitio que va a drenar así como toda la piel cercana, inluyendo al menos el hemitórax ipsilateral y la espina, la cual puede usarse como una referencia. Coloque un paño estéril con un hoyo o toallas estériles alrededor del sitio elegido para perforar. Es útil mantener referencias, como la espina, en el campo. Retire de 3 a 8 ccs de lidocaína al 1% en la jeringuilla de 10 cc.
Use entre 1 a 1.5 ccs para adormecer la epidermis y dermis con un habón de piel, usando la aguja calibre 27 o 25. Mientras espera que la piel sea anestesiada, conecte su catéter con aguja calibre 18 a la llave de cierre triple, y la llave de cierre triple a la jeringuilla de 10 cc. Además conecte una punta del entubado de presión a la aguja calibre 14 para conectar al contenedor sellado al vacío. Algunos tipo de entubado de presión tienen adherido un rodador, mediante el que puede controlar el flujo. Si este es el caso, deslice el rodador hacia el fin estéril del entubado lejos de la aguja calibre 14, para que pueda mantener su esterilidad y controle el flujo. Haga una incisión de 1 milímetro en la piel con la navaja de escalpelo 11 en el área anestesiada. Ahora tome de nuevo la aguja calibre 22 de 2 pulgadas conectada a la jeringuilla. Con el resto de la lidocaína, adormezca la pleura para el comfort del paciente. Esto también puede ayudar a guiar la colocacion del catéter. Mientras retira lentamente con presión suave, entre al sitio de la incisión, apuntando inmediatamente sobre la costilla. Continúe jalando mientras avanza. En cuanto el fluído fluya libremente hacia el catéter, usted ha entrado en el espacio pleural. Deténgase y retire lentamente, solo hasta que el flujo pare. Esto es la pleura misma. Y debiera colocar de 2 a 3 ccs de lidocaína al 1% directamente dentro del espacio. Puede repetir esta maniobra para asegurar una anestesia local adecuada. Cambie a la aguja calibre 18 con catéter y conéctela a una jeringuilla de 10 cc nueva. Usando el mismo tracto que usó para la anestesia pleural, Introduzca el calibre 18 lentamente mientras retira la jeringuilla.
Una vez que el fluido corra libremente, cambie la jeringuilla de 10 cc por una de 30 o 60 cc. Drene de 30 a 60 cc de fluído para usar en análisis. Envíe los especímenes colectados al laboratorio. Luego, avance otro milímetro antes de empujar la punta del catéter dentro del espacio pleural. Retire la aguja mientras avanza el catéter. Apunte el catéter a la porción dependiente del surco costofrénico posterior para un drenado máximo. No curve el catéter sobre la costilla, ya que torcería y no drenará bien. Pase la aguja calibre 14 sobre el otro extremo del entubado a su asistente para colocarlo en un contenedor de un litro sellado al vacío. Si usted preparó adecuadamente el entubado con el rodador, aun puede controlar el flujo a través del entubado con la técnica estéril aún cuando haya retirado la aguja.
Abra el flujo con la llave de cierre triple y el rodador. Mantenga su dedo sobre el rodador, en caso de que necesite parar el flujo abruptamente. Permita que el paciente drene. Para maximizar el drenado, haga que el paciente se recueste posteriormente contra su mano. Si nota aparecer burbujas de aire, use el rodador para detener el flujo. Ajuste todas las conexiones e intente de nuevo. Si persisten las búrbujas de aire, intente cambiar contenedores, siempre deteniendo el flujo mientras expone el extremo del entubado al aire para evitar un neumotórax. Si las búrbujas aún persisten, detenga el procedimiento y pida rayos x de pecho, a fin de descartar neumotórax.
Una vez que se detenga el flujo, puede que tenga la sensación de que el catéter succionando contra la pared pectoral y/o el pulmón. No continúe succionando por periodos extendidos en cuanto sienta que el espacio está drenado. Aunque un catéter suave puede inducir una herida parenquimal . Para drenar fluido adicional, intente reposicionar al paciente con un apoyo posterior mayor. Si tiene éxito, puede repetir el reposicionamiento. Sin embargo, si no logra obtener más fluido, el drenado está completo.
La mayoría de las efusiones pleurales tienen color paja. Sin embargo, el color puede variar de casi transparente a hemorrágico. En el caso de un hallazgo inesperado o efusión hemorrágica, asegúrese que entró adecuadamente al espacio pleural y que el fluido no representa una herida a los vasos sanguíneos a causa del procedimiento. Cuando el procedimiento esté completo, cierre la llave con la posición de apagado encarando al paciente, y pídale que respire profundo y realice una maniobra Valsalva. Use una gasa estéril y prendas oclusivas listas para colocar mientras usted remueve la aguja y sella el sitio de punción rápida pero cuidadosamente. Obtenga unos rayos x del pecho para evaluar si el drenado fue adecuado y descartar un neumotórax. El control de un pequeño neumotórax es posible con observación cercana, oxígeno complementario, e imágenes en serie.
Un neumotórax grande, en aumento, o sintomático puede requerir toracostomía El control del neumotórax está más allá del alcance de este video. COMPLICACIONES El médico y el paciente deben considerar varios riesgos
Segment:9 Complications.
El médico y el paciente deben considerar varios riesgos asociados con la toracocentesis. Número 1 un edema de expansión pulmonar puede ocurrir con grandes volúmenes de drenado. Para evitar esta complicación, se recomienda generalmente evitar drenar mas de 1.500 ccs de fluído en un solo procedimiento. Número 2 sangrado, incluyendo hemotórax. Número 3 neumotórax, incluyendo neumotórax diferido. Número 4 infección, incluyendo empiema. Número 5 necesidad de repetir una toracocentesis debido a un drenado inadecuado, loculación, o falta de diagnosis definitiva. Número 6 reacción a la lidocaína o alguna otra anestesia local. Número 7 dolor, adormecimiento, tos, o insuficiencia respiratoria. Y, número 8 punción intra-abdominal, herida visceral, particularmente del hígado o bazo. RESUMEN Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes
Segment:10 Review.
Para resumir, los pasos críticos para la toracocentesis son los siguientes Indagar puntos clave del historial y examen físico que puedan predecir una toracocentesis difícil. Reúna su equipo adecuadamente. Posicione al paciente apropiadamente. Prepare el sitio en la forma estéril usual. Tras anestesiar los tejidos locales, conecte su llave de cierre y jeringuilla. Entre al espacio pleural y administre anestesia adicional. Introduzca en el mismo tracto la aguja calibre 18 del catéter mientras jala en la jeringuilla. Una vez en el espacio pleural, mueva la aguja solo 1 mm antes de mover el catéter al espacio pleural. Cierre la llave de cierre apuntando al paciente. Y usando una jeringuilla más grande, extraiga fluído para análisis. Cierre la llave hacia el paciente una vez más, y ensamble el entubado drenador de alta presión para completar el drenado del espacio pleural. Cuando el espacio esté drenado, retire el catéter mientras el paciente toma un respiro profundo y realiza una maniobra Valsalva. Cubra el sitio de salida con una prenda oclusiva. Obtenga rayos x de pecho para asegurarse que el paciente no tiene un neumotórax. Gracias por mirar este video procedural de Harrison.
Segment:11 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Olá. Meu nome é Andrea Wolfe, do Hospital Brigham and Women's. Vou demonstrar a técnica adequada para a toracocentese. Revisaremos as indicações, contraindicações, os equipamentos, a organização, a técnica correta e as potenciais complicações deste procedimento.
As indicações para a toracocentese incluem: análise da efusão
Segment:2 Indications.
pleural, tratamento da efusão pleural. Nos casos em que a drenagem contínua e/ou a pleurodese é necessária, deve-se considerar a toracostomia em vez da toracocentese. Existem várias contraindicações absolutas e relativas para executar a toracocentese,
Segment:3 Contraindications.
que devem ser obtidas a partir do histórico médico e do exame físico do paciente.
Histórico de diátese com sangramento, anticoagulação relativa e dependente de sua extensão, plano para outro tratamento em paciente assintomático, por exemplo, planejamento para diurese em paciente com insuficiência cardíaca congestiva e efusões pleurais bilaterais, Pleurodese prévia ou cirurgia extensa do lado ipsilateral; esta é uma contraindicação relativa e pode ser feita com segurança por um cirurgião em algumas circunstâncias.
Por último, nos casos em que o pulmão contralateral está comprometido e razão de pneumonectomia prévia ou outra anormalidade mecânica ou anatômica, uma toracocentese deve ser feita por um médico experiente, já que as potenciais consequências negativas de um pneumotórax no lado do pulmão com bom funcionamento podem ser ampliadas.
A parede do peito possui pele e tecidos subcutâneos,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
musculatura intercostal, costelas e a superfície pleural parietal. Os vasos e nervos intercostais correm lateralmente ao longo da margem inferior de cada costela. Ao executar uma toracocentese, uma agulha é introduzida, através do espaço intercostal, no espaço pleural.
Insira a agulha na margem superior da costela para evitar a vasculatura e o nervo intercostal. O fluido é retirado do espaço pleural, com cuidado para que o parênquima do pulmão não seja lesionado e para que ar não seja introduzido no espaço. Agora revisaremos as etapas específicas
Segment:5 History and Physical.
necessárias para a toracocentese.
É importante levantar fatores que preveem dificuldades na toracocentese. Esses fatores incluem: uso de ventilação com pressão negativa, ventilação mecânica, BIPAP, CPAP, no qual existe um risco maior de pneumotórax de pressão se o parênquima do pulmão for penetrado; presença de celulite ou outra lesão cutânea, que devem ser evitadas para reduzir o risco de infecção na pleura; presença de efusões pleurais loculadas, ou efusões pleurais em pacientes com cirurgia prévia no peito, do mesmo lado ou contralateral, como mencionado anteriormente.
É importante ter todo o equipamento necessário
Segment:6 Equipment.
em mãos antes de uma toracocentese. Os equipamentos básicos necessários incluem: travesseiro e mesa para o paciente se apoiar; oxímetro de pulso para monitoramento do pulso e da saturação; fonte de oxigênio e sistema de entrega; cânula nasal ou máscara; luvas estéreis; solução estéril preparada à base de álcool, clorexidina ou iodo; aplicador ou gaze para aplicar a solução preparada; toalhas estéreis (de quatro a cinco) ou um conjunto; de campo cirúrgico; lidocaína simples a 1%; seringa de 10 mL (x2); seringa de 30 ou 60 mL; agulha 27 G ou 25 G, curta; agulha 22 G, longa, por exemplo, 5 cm; 11 lâminas de bisturi com cabo; agulha 14 G; cateter 18 G sobre agulha que pode ser conectado a uma válvula de três direções; válvula de três direções; tubulação de alta pressão; dois frascos de 1 L selados a vácuo; vários pedaços de gaze pequena, 5x5 cm; curativo oclusivo, por exemplo, Tegaderm; tubos para análise, coloração e cultura de Gram, citologia, química, contagem de células.
Para preparar-se para uma toracocentese, siga as
Segment:7 Preparation.
etapas a seguir para executar o procedimento. O paciente deve ter um exame físico e uma abreugrafia. Se você quer saber se o fluido tem vazão livre, obtenha uma TC do peito ou imagens com o paciente em decúbito lateral com o pulmão doente para baixo a fim de confirmar a camada de fluido. Confirme se a contagem de plaquetas do paciente está acima de 50.000 e o PTT e o PT/INR não estão muito elevados.
De preferência, os anticoagulantes devem ser suspensos antes do procedimento, por exemplo, a heparina intravenosa por seis horas, a heparina de baixo peso molecular por 24 horas. Entretanto, a anticoagulação é uma contraindicação relativa, e os riscos devem ser ponderados em relação a alternativas, como a inversão da anticoagulação ou o atraso da toracocentese.
Solicite formalmente ao paciente a autorização para realizar a toracocentese e peça que ele assine o Termo de Consentimento Informado. Os riscos do procedimento são explicados durante esse processo, dando a oportunidade para o paciente tirar suas dúvidas. Selecione um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem para ajudar a monitorar o paciente e com a manipulação de recipientes de drenagem, principalmente se você espera remover um grande volume de fluido.
Considerar usar a orientação de um ultrassom, se ele estiver disponível; ele não vai apenas detectar loculações ou outros desafios para uma toracocentese direta, como também será usado para marcar o local e ter melhor acesso à efusão para a drenagem máxima. Uma vez que você tenha determinado que a toracocentese é indicada e tenha os resultados laboratoriais, imagens adequadas e o consentimento informado, peça ao paciente para usar o roupão do hospital com a abertura para trás, a fim de expor seu peito posterior.
Posicione o paciente na posição sentada, se for possível, com uma mesa na altura do peito à frente dele. O paciente pode se inclinar em um travesseiro bem posicionado na mesa à frente para expandir os espaços das costelas posteriores. Coloque o oxímetro de pulso no dedo do paciente para obter a frequência cardíaca e o monitoramento da saturação continuamente. Reexamine o dorso do paciente por meio de percussão, para verificar maciez, e ausculta, a fim de identificar ausência de sons de respiração.
Isso indica o nível de efusão pleural. Confirme o local onde você planeja drenar com o paciente e a abreugrafia. Escolha um ponto dois espaços intercostais abaixo deste este nível, 5 a 10 cm lateral à coluna, ficando abaixo do sulco costofrênico mas não abaixo da nona costela. Seu local de punção deve ser logo acima de uma costela para evitar a lesão de um vaso ou nervo intercostal.
Prepare seu próprio campo estéril e coloque
Segment:8 Technique.
suas luvas usando a técnica estéril. Use uma solução estéril para limpar o local que você pretende drenar, assim como toda pele ao redor, incluindo, no mínimo, o hemotórax ipsilateral e a coluna, que pode ser usada como um limite. Posicione um campo estéril com um buraco ou toalhas estéreis ao redor do local onde será feita a punção.
Pode ser útil manter os limites, como a coluna, no campo. Coloque de 3 a 8 mL de lidocaína a 1% na seringa de 10 mL. Use entre 1 e 1,5 mL da lidocaína para adormecer a epiderme e a derme em um círculo na pele usando a agulha 27 ou 25 G. Enquanto aguarda a pele anestesiar, conecte seu cateter intravenoso 18 G à válvula de três vias, e esta válvula a uma seringa de 10 mL.
Também conecte uma extremidade do tubo flexível a uma agulha simples 14 G para conectar ao recipiente selado a vácuo. Alguns tubos flexíveis possuem uma pinça rolete, com a qual você controla o fluxo. Se esse for o caso, deslize-o no sentido da extremidade estéril do tubo, longe da agulha 14 G, de modo que você possa manter sua esterilidade e o controle de fluxo.
Faça uma pequena incisão de 1 mm com uma lâmina de bisturi nº11 na área anestesiada. Novamente, pegue a agulha de 5 cm 22 G conectada à seringa com a lidocaína remanescente. Anestesie a pleura para o paciente ter conforto. Isso pode ajudar a guiar a colocação do cateter. Enquanto vai retirando o líquido com uma leve pressão, adentre a incisão imediatamente acima de uma costela.
Continue a extrair o fluido à medida que você avança. Assim que o fluido fluir livremente para o cateter você terá entrado no espaço pleural. Pare e extraia o líquido lentamente até que seu fluxo pare. Essa é a pleura propriamente dita e você deve colocar entre 2 e 3 mL de lidocaína a 1% diretamente no espaço. Você pode repetir esse procedimento para garantir a anestesia local adequada.
Troque para o cateter 18 G e conecte-o a uma nova seringa de 10 mL. Usando o mesmo trato que estabeleceu para anestesia pleural, avance sua 18 G lentamente enquanto puxa o líquido com a seringa. Uma vez que o fluido flui livremente, troque a seringa de 10 mL por uma de 30 ou 60 mL.
Drene de 30 a 60 mL de fluido, que irá para análise. Envie as amostras coletadas para o laboratório. A seguir, avance mais 1 mm antes de empurras a bainha do cateter para o espaço pleural. Retire a agulha à medida que avança o cateter. Aponte o cateter para a porção dependente do sulco costofrênico posterior para a máxima drenagem.
Não dobre o cateter sobre a costela, pois ele se torcerá e não drenará bem. Segure a agulha 14 G na outra extremidade do tubo para seu assistente colocá-la em em um frasco de 1 L, que estará selado a vácuo. Se você preparou os tubos com o fluxo adequado ainda poderá controlá-los com a técnica estéril mesmo após ter retirado a agulha.
Abra o fluxo com a válvula de três vias e a pinça rolete. Mantenha seu dedo sobre a pinça rolete, no caso de precisar parar o fluxo abruptamente. Permita a drenagem do paciente. Para maximizar a drenagem, deixe o paciente inclinar posteriormente contra sua mão. Se observar bolhas de ar surgindo, pare o fluxo. Aperte todas as conexões e tente novamente.
Se as bolhas de ar persistirem, tente trocar os recipientes, sempre parando o fluxo enquanto expõe a extremidade dos tubos ao ar para evitar pneumotórax. Se as bolhas ainda persistirem, pare o procedimento e submeta o paciente a uma abreugrafia para descartar pneumotórax. Uma vez que o fluxo para, você pode ter 16:01.750 --> 16:06.870 a sensação do cateter succionando contra a parede do peito e/ou pulmão.
Não continue a sucção por longos períodos quando você sentir que o espaço foi drenado. Até um cateter mais macio pode induzir uma lesão do parênquima. Para drenar mais fluido, tente reposicionar o paciente de forma mais inclinada. Se isso funcionar, você pode repetir o reposicionamento. Entretanto, se não houver mais fluido, a drenagem está completa.
A maioria das efusões pleurais apresenta cor amarela clara. Entretanto, a cor pode variar de quase clara a hemorrágica. No caso de um achado inesperado de efusão hemorrágica, certifique-se de que o espaço pleural foi adequadamente inserido e o fluido não representa uma lesão no vaso.
Quando o procedimento terminar, gire a válvula com a posição “off” na direção do paciente, peça que o paciente respire fundo e faça uma manobra de Valsalva. Use uma gaze estéril e um curativo oclusivo pronto para a colocação à medida que remove a agulha e fecha o local de punção de modo rápido, mas com cuidado.
Faça uma abreugrafia para avaliar a drenagem e descartar pneumotórax. O manejo de um pequeno pneumotórax é possível com a a observação de perto, oxigênio suplementar e uma série de imagens. Um pneumotórax maior, expandido ou sintomático, pode exigir uma toracostomia.
O manejo do pneumotórax não está entre os objetivos deste vídeo. O médico e o paciente devem estar cientes
Segment:9 Complications.
dos diversos riscos associados à toracocentese. 1. Pode ocorrer expansão de edema pulmonar com o grande volume de drenagem. Para evitar essa complicação, em geral é recomendado evitar drenar mais de 1500 mL de fluido em um único procedimento.
2. Sangramento, incluindo hemotórax. 3. Pneumotórax, incluindo pneumotórax tardio. 4. Infecção, incluindo empiema. 5. Necessidade de repetir a toracocentese em função de: drenagem inadequada, loculações ou falta de diagnóstico definitivo.
6. Reação à lidocaína ou a outro anestésico local. 7. Dor, dormência, tosse, falta de ar. 8. Punção intra-abdominal, lesão visceral, particularmente do fígado e do baço.
Para revisar, as etapas críticas para a
Segment:10 Review.
toracocentese são: obter as características principais do histórico e exame físico que podem prever uma toracocentese difícil; montar o equipamento; posicionar o paciente de forma adequada; preparar o local com a técnica estéril; Após, anestesiar os tecidos locais, conecte sua válvula e seringa;
entre no espaço pleural e administre mais anestésico; entre no mesmo trato com cateter 18 G enquanto puxa o fluido com a seringa; uma vez no espaço pleural, avance a agulha apenas 1 mm antes de avançar o cateter dentro do espaço pleural; Feche a válvula para o paciente e, usando uma
seringa maior, drene o fluido para análise; feche a válvula para o paciente mais uma vez e prenda o tubo de drenagem de alta pressão para terminar a drenagem do espaço pleural; assim que o espaço tiver sido drenado, retire o cateter enquanto o paciente respira fundo e faça uma manobra de Valsalva;
cubra o local de saída com o curativo oclusivo; realize uma abreugrafia de acompanhamento para se certificar que o paciente não apresenta pneumotórax. Obrigada por assistir a este vídeo de procedimento do Harrison.
Segment:11 References.
Language: IT.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Salve, sono la dottoressa Andrea Wolf del Brigham and Women's Hospital. Dimostrerò la tecnica corretta per la toracentesi. Rivedremo indicazioni, controindicazioni, strumentazione, impostazione, tecnica corretta e potenziali complicanze di questa procedura.
Le indicazioni per la toracentesi includono l'analisi del versamento
Segment:2 Indications.
Le indicazioni per la toracentesi includono l'analisi del versamento pleurico, e il trattamento del versamento pleurico. In contesti in cui un drenaggio continuo e/o una pleurodesi sono necessarie, si dovrebbe prendere in considerazioneuna toracostomia, invece di una toracentesi. Esistono diverse controindicazioni assolute e controindicazioni relative alla
Segment:3 Contraindications.
Esistono diverse controindicazioni assolute e controindicazioni relative alla toracentesi, che dovrebbero essere suggerite dalla anamnesi del paziente e dall'esame obiettivo.
Una storia di diatesi emorragica. Anticoagulazione, relativa, e dipende dall'entità. Altri trattamenti programmati in un paziente asintomatico, per esempio, terapia diuretica in un paziente con insufficienza cardiaca e versamento pleurico bilaterale. Precedenti pleurodesi o interventi chirurgici estensivi sul lato omolaterale, questa rappresenta una controindicazione relativa e la toracentesi può essere eseguita in modo sicuro da un chirurgo in determinate circostanze.
Infine, nei casi in cui il polmone controlaterale è compromesso a causa di una precedente pneumonectomia o altre anomalie meccaniche o anatomiche. La toracentesi deve essere eseguita da un medico esperto poichè le potenziali conseguenze negative di un pneumotorace dal lato del polmone ben funzionante possono essere amplificate.
La parete toracica è costituita da cute e tessuti sottocutanei,
Segment:4 Chest Wall Anatomy.
La parete toracica è costituita da cute e tessuti sottocutanei, muscolatura intercostale, coste e la superficie pleurica parietale. Vasi e nervi intercostali decorrono lateralmente lungo il margine inferiore di ciascuna costa. Quando si esegue la toracentesi, un ago viene introdotto attraverso lo spazio intercostale nello spazio pleurico.
Inserire l'ago sul margine superiore della costa per evitare la vascolarizzazione e l'innervazione intercostale. Il liquido viene prelevato dallo spazio pleurico, facendo attenzione che il parenchima polmonare non venga danneggiato e che l'aria non venga introdotta nello spazio. Passiamo ora in rassegna i passi specifici necessari per
Segment:5 History and Physical.
Passiamo ora in rassegna i passi specifici necessari per la toracentesi.
È importante individuare i fattori che predicono una toracentesi di difficile esecuzione. Questi fattori includono l'uso di ventilazione a pressione positiva, ventilazione meccanica, biPAP, CPAP, in cui è presente un aumento del rischio di pneumotorace iperteso se il parenchima polmonare viene perforato; la presenza di cellulite o altre lesioni cutanee che dovrebbero essere evitate per ridurre il rischio di introdurre infezioni nella pleura; presenza di versamenti pleurici saccati o versamenti pleurici in pazienti con precedenti interventi chirurgici sull'emitorace ipsi- o controlaterale come già detto.
È importante avere a disposizione tutta l'attrezzatura necessaria a
Segment:6 Equipment.
È importante avere a disposizione tutta l'attrezzatura necessaria a portata di mano prima di iniziare una toracentesi. L'attrezzatura di base necessaria comprende un cuscino e un tavolo per permettere al paziente di appoggiarsi; un pulsossimetro per il montiraggio della frequenza e della saturazione; una fonte di ossigeno e un sistema di somministrazione; cannule nasali o maschera; guanti sterili; soluzione preparatoria sterile a base di alcool, clorexidina, o iodio; applicatore o garza per applicare la soluzione disinfettante; asciugamani sterili, quattro o cinque, o un set di teli; lidocaina semplice all'1%; 2 siringhe da 10 cc; siringa da 30 cc o siringa da 60 cc; ago di calibro 27 o 25 gauge, corto; ago da 22 gauge, lungo, per esempio da 5 centimetri; bisturi con lama da 11 e manico a coltello; ago da 14 gauge; catetere da 18 gauge sopra l'ago che può essere collegato a un rubinetto a 3 vie; tubo di drenaggio ad alta pressione; due contenitori da 1 litro sigillati sotto vuoto; diversi pezzi di garza sterile, 5 x 5 centimetri quadrati; bendaggio occlusivo, per esempio Tegaderm; provette per analisi di laboratorio, colorazione di gram e coltura, citologia, chimica, conta cellule.
Per prepararsi alla toracentesi eseguire preventivamente
Segment:7 Preparation.
Per prepararsi alla toracentesi eseguire preventivamente i seguenti passaggi prima di eseguire la procedura. Il paziente deve essere sottoposto a esame obiettivo e radiografia del torace. Se si dubita che il fluido si muova liberamente, richiedere una TC del torace o una radiografia in decubito con il polmone affetto verso il basso per confermare la stratificazione del fluido. Confermare che la conta piastrinica del paziente sia superiore a 50 000 e che il PTT e il PT-INR non siano significativamente elevati.
Idealmente, gli anticoagulanti dovrebbero essere sospesi prima della procedura; per esempio, eparina per via endovenosa per sei ore, eparina a basso peso molecolare per 24 ore. Tuttavia, l'anticoagulazione è una controindicazione relativa. E i rischi devono essere soppesati rispetto alle alternative, come il reversal dell'anticoagulazione o il rimandare la toracentesi.
Richiedere formalmente al paziente il il permesso di eseguire toracentesi e chiedere di firmare il Consenso informato. I rischi della procedura vengono spiegati durante questa fase dando al paziente l'opportunità di porre domande. Predisporre un assistente, un infermiere, un assistente medico, medico, o operatore sanitario per aiutare a monitorare il paziente e gestire i contenitori per il drenaggio, in particolare se si prevede di rimuovere un grande volume di fluido.
Considerare la guida ecografica se disponibile. Non solo rileverà sepimentazioni o altri ostacoli alla normale esecuzione di una toracentesi, ma è anche possibile utilizzare l'ecografia per contrassegnare il sito di migliore accesso al versamento per ottenere il massimo drenaggio. Una volta stabilito che la toracentesi è indicata, e che si hanno a disposizione gli esami di laboratorio appropriati, le immagini e il consenso informato, far indossare al paziente un camice ospedaliero con apertura nella parte posteriore per esporre il torace.
Posizionare il paziente in in posizione seduta, se possibile con un tavolo all'altezza del petto, di fronte. Il paziente può appoggiarsi a un cuscino posizionato correttamente sul tavolo di fronte per espandere gli spazi costali posteriori. Posizionare il pulsossimetro sul dito del paziente per effettuare un monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della saturazione. Riesaminare il torace posteriore del paziente sia mediante percussione, per identificare l'ottusità, sia mediante l'auscultazione, per identificare l'assenza dei rumori respiratori.
Questo indica il livello del versamento pleurico. Confermare il sito che si intende drenare con il paziente e con la radiografia del torace. Scegliere un punto due spazi intercostali sotto questo livello, 5-10 centimetri lateralmente alla colonna vertebrale, rimanendo bassi rispetto al solco costofrenico, ma non più in basso della nona costa. La puntura deve essere eseguita appena sopra una costa per evitare lesioni ai vasi intercostali o ai nervi.
Preparare il proprio campo sterile e indossare i guanti utilizzando
Segment:8 Technique.
Preparare il proprio campo sterile e indossare i guanti utilizzando la tecnica sterile. Utilizzare la soluzione preparatoria sterile per pulire il sito che si intende drenare così come tutta la cute circostante, includendo almeno l'emitorace omolaterale e la colonna vertebrale, che può essere utilizzata come punto di riferimento. Posizionare un telo sterile con un foro o asciugamani sterili intorno al sito di puntura previsto.
È utile tenere dei punti di riferimento, come la colonna vertebrale, sul campo. Prelevare da 3 a 8 cc di lidocaina all'1% nella siringa da 10 cc. Utilizzare da 1 a 1,5 cc per anestetizzare l'epidermide e il derma, eseguendo un pomfo cutaneo con l'ago da 27 o da 25 gauge. In attesa che la cute si anestetizzi, collegare il catetere con ago da 18 gauge al rubinetto a 3 vie e il rubinetto a 3 vie a una siringa da 10 cc.
Inoltre, collegare un'estremità del tubo di pressione all'ago calibro 14 gauge per il collegamento al contenitore sigillato sottovuoto. Alcuni tipi di tubi di drenaggio hanno un cursore collegato che permette di controllare il flusso. In questo caso, far scorrere il cursore verso l'estremità sterile del tubo lontano dall'ago da 14 gauge, in modo che sia possibile mantenere la sterilità e controllare il flusso.
Effettuare una piccola incisione cutanea di 1 mm con un bisturi con lama da 11 nell'area anestetizzata. Ora, di nuovo, prendere l'ago da 22 gauge di 5 cm collegato alla siringa. Con la lidocaina rimanente, anestetizzare la pleura per il comfort del paziente. Questo può anche aiutare a guidare il posizionamento del catetere. Mentre si ritrae lentamente con una leggera pressione, entrare nel sito di incisione cutanea, puntando immediatamente sopra una costa.
Continuare ad aspirare mentre si avanza. Non appena il fluido scorre liberamente nel catetere, si è entrati nello spazio pleurico. Fermarsi e tirare indietro lentamente, finché il flusso non si interrompe. Questa è la pleura. E si dovrebbero applicare da 2 a 3 cc di lidocaina all'1% direttamente nello spazio. È possibile ripetere questa manovra per garantire un adeguato livello di anestesia locale.
Passare al catetere con ago da 18 gauge e collegarlo a una nuova siringa da 10 cc. Utilizzando la stessa traccia utilizzata per l'anestesia pleurica, far avanzare il catetere calibro 18 gauge lentamente mentre si aspira con la siringa. Una volta che il fluido scorre liberamente, scambiare la siringa da 10 cc con una da 30 o da 60 cc.
Drenare da 30 a 60 cc di liquido da utilizzare per le analisi. Inviare i campioni raccolti al laboratorio. Quindi, avanzare di 1 mm prima di spingere la guaina del catetere nello spazio pleurico. Tirare indietro l'ago mentre si avanza il catetere. Puntare il catetere verso la porzione declive del solco costofrenico posteriore per ottenere il massimo drenaggio.
Non piegare il catetere sopra la costa, perché si attorciglierebbe e non drenerebbe adeguatamente. Passare l'ago da 14 gauge sull'altra estremità del tubo al vostro assistente, da mettere in un contenitore sigillato sottovuoto da 1 litro. Se si è preparato il tubo con il cursore correttamente, è ancora possibile controllare il flusso attraverso il tubo con tecnica sterile anche dopo aver passato l'ago.
Aprire il flusso con il rubinetto a 3 vie e il cursore. Tenere il dito sul cursore nel caso in cui sia necessario fermare il flusso improvvisamente. Lasciare drenare il paziente. Per massimizzare il drenaggio, chiedere al paziente di appoggiarsi posteriormente contro la mano. Se si notano bolle d'aria passare, utilizzare il cursore per interrompere il flusso. Stringere tutti i collegamenti e riprovare.
Se le bolle d'aria persistono, provare a cambiare contenitore, sempre interrompendo il flusso quando si espone l'estremità del tubo all'aria per evitare il pneumotorace. Se le bolle persistono, interrompere la procedura e sottoporre il paziente a una radiografia del torace per escludere un pneumotorace. Una volta interrotto il flusso, si può avvertire una sensazione di aspirazione del catetere contro la parete toracica e/o il polmone.
Non continuare ad aspirare per periodi prolungati una volta che si avverte che lo spazio pleurico è stato drenato. Anche un catetere morbido può indurre lesioni parenchimali. Per drenare ulteriore liquido, provare a riposizionare il paziente con ancora più inclinazione posteriore. In caso di successo, è possibile ripetere il riposizionamento. Tuttavia, se ciò non produce più liquido, Il drenaggio è completo.
La maggior parte dei versamenti pleurici sono di colore paglierino. Tuttavia, il colore può variare da quasi trasparente a emorragico. Nel caso di un riscontro inaspettato di versamento emorragico, assicurarsi che lo spazio pleurico sia stato adeguatamente penetrato e che il fluido non sia derivante da lesioni dei vasi sanguigni legate alla procedura.
Quando la procedura è completata, girare il rubinetto di arresto con la posizione chiusa rivolta verso il paziente, e far sì che il paziente faccia un respiro profondo e esegua una manovra di Valsalva. Preparare una garza sterile e una medicazione occlusiva pronta per il posizionamento mentre si rimuove l'ago, e sigillare il sito di entrata in modo rapido ma attento.
Eseguire una radiografia del torace per valutare l'adeguatezza del drenaggio e per escludere il pneumotorace. La gestione di un piccolo pneumotorace è possibile con stretta osservazione, supplementazione di ossigeno e imaging seriati. Un pneumotorace grande, in espansione o sintomatico può richiedere una toracostomia.
La gestione del pneumotorace è al di là dello scopo di questo video. Il medico e il paziente devono essere consapevoli di diversi
Segment:9 Complications.
Il medico e il paziente devono essere consapevoli di diversi rischi associati alla toracentesi. Numero 1, l'edema da riespansione polmonare può verificarsi con il drenaggio di grandi volumi di fluido. Per evitare questa complicanza, è generalmente raccomandato di evitare di drenare più di 1500 cc di liquido in una sola procedura.
Numero 2, emorragie, compreso l'emotorace. Numero 3, pneumotorace, incluso il pneumotorace ritardato. Numero 4, infezione, compreso l'empiema. Numero 5, la necessità di ripetere la toracentesi a causa di un drenaggio inadeguato, sepimentazione, o la mancanza di una diagnosi definitiva.
Numero 6, reazione alla lidocaina o ad altre sostanze anestetiche locali. Numero 7, dolore, intorpidimento, tosse, respiro corto. E il numero 8, puntura intra-addominale o lesioni viscerali, in particolare del fegato o milza.
In sintesi, i passi fondamentali per
Segment:10 Review.
In sintesi, i passi fondamentali per la toracentesi sono i seguenti. Identificare le caratteristiche anamnestiche chiave e obiettive che possono suggerire una toracentesi difficile. Raccogliere l'attrezzatura. Posizionare il paziente in modo corretto. Preparare il sito con la consueta sterilità. Dopo aver anestetizzato i tessuti, collegare il rubinetto di arresto e la siringa.
Entrare nello spazio pleurico e somministrare ulteriore anestetico. Entrare nello stesso tratto con il catetere con ago da 18 gauge aspirando con la siringa. Una volta nello spazio pleurico, avanzare l'ago solo di 1 millimetro prima di avanzare il catetere nello spazio pleurico. Chiudere il rubinetto verso il paziente.
E con una siringa più grande, prelevare il liquido per l'analisi. Chiudere il rubinetto verso il paziente ancora una volta, e poi collegare il tubo di drenaggio per completare il drenaggio dello spazio pleurico. Una volta drenato lo spazio, ritirare il catetere mentre il paziente fa un respiro profondo e esegue una manovra di Valsalva.
E coprire il sito di uscita con una medicazione occlusiva. Eseguire una radiografia del torace di controllo per assicurarsi che il paziente non abbia uno pneumotorace. Grazie per aver guardato questo tutorial dell'Harrison per le procedure strumentali.
Segment:11 References.
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