Name: HPIM 21e (Video V7-03) - 12992402

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Transcript: Language: EN.
Segment:0 .
The cranial nerve examination, I think, is the bane of most doctors' existence. I remember trying to memorize this when I was a medical student. And we all had mnemonics for the 12 cranial nerves-- on old Olympus' towering top, a Finn and German viewed some hops. There was actually another one a little bit less acceptable that I can't tell you.
But many of you know what it is. In any case, that was how we memorized them. We couldn't figure out why we needed to know these cranial nerves. Why did the 19th century neurologist put this into the neurological examination? I mentioned that the neurological exam evolved. Why did it evolve to include the cranial nerves? Why did it have the honor of one seventh of the neurological exam?
Well, of course, in those days, in the 19th century, these neurologists were seeing a lot of diseases that affected the cranial nerves, either because they affected the meninges-- the pachymeninges or the leptomeninges-- or they affected the skull. And they couldn't recognize these diseases any other way. These diseases, many of them, didn't affect the cerebrum. So they didn't produce aphasia and apraxia.
Some of them didn't produce hemiparesis or weakness. But they were very important illnesses. And, of course, the big two from that period were tuberculosis and syphilis, which were the most common diseases the neurologists faced. And they tended to affect the cranial nerves. They cause pachymeningitis, which means meningitis of the dura, caught the cranial nerves coming and going. The cranial nerves got into the exam.
They stayed in the exam. And you wonder, well, why are they still in the exam? We don't have that much tuberculosis and syphilis, although we still do have it, of course. And that's because, of course, other illnesses have come to replace tuberculosis and syphilis in the modern world and take on a great importance in their own right. And among those, of course, is cancer of the nervous system. So people are surviving cancers that would have killed people in the 19th century.
And those cancers are involving the leptomeninges and the pachymeninges. And they're causing cranial nerve problems. Some of them metastasize to bone in the skull where the cranial nerves are going in and out through various holes in the skull. And prostate cancer and breast cancer would be two good examples of that. And furthermore, of course, there are cranial nerve diseases, diseases which are specific, or almost specific, to cranial nerves.
Guess the prototype there would be Bell's palsy, facial palsy, which has always been there and is still there, although it has a few new causes, such as borreliosis or Lyme disease. So cranial nerves still are important. It isn't really useful, I don't think, to use some mnemonic and just sort of routinely go through them in some mindless way. So what I do is recommend that people cluster the cranial nerves in their mind according to function and think of it that way.
And that way, you can think through the cranial nerves in a logical fashion. The first cluster of cranial nerves is really a cluster of one. And that is the first cranial nerve or the olfactory nerve. Many people skip this. As you know, a lot of people write in their exam, II through XII intact. Cranial nerves II through XII intact.
I don't know why people do this. I sometimes come up to a person that's written that. And I say to them, why? What do you have against the first cranial nerve? Why don't you test it? Is it difficult to test or something? You think it's not important? It can be very important. Of course, there are diseases that affect the first cranial nerve.
Head trauma is a very common example of that. People hit the back of their head, fall on their back of their head, get a contrecoup injury to the olfactory bulb, and lose their sense of smell. And as a result of that, have an abnormal sense of taste, which very much interferes with their life. That's a fairly common one. What people didn't know a long time ago but do know now is that disorders of the olfactory bulb are very early manifestations of some very important neurodegenerative diseases.
And the most important of those is parkinsonism. In fact, we believe that parkinsonism almost always affects olfaction if you look for it carefully. So there's many reasons why we should check olfaction. It's not acceptable to write II through XII intact. But just like the whole rest of the exam, you may or may not decide to test it. That depends on the history, the circumstances. But there's no reason to just out of hand ignore the first cranial nerve.
In fact, I always carry this little container with the Roman numeral I on it. That stands for the first cranial nerve. And I carry this with me all the time. I keep it in my pocket so that I can test patients on the service when I'm walking around the wards, not just in my office. So Allen, take a smell here. We're not otorhinolaryngolists.
So we're not going to tell him to cover one nostril or the other. I just want to know, can he smell this? Can you smell it? I smell something. I think it's-- What is it? Coffee. Coffee is correct.
So it's coffee. This is kind of old coffee, not very good coffee. I've got to replace that. It's a simple thing. You can keep peppermint, the smell of peppermint, in a small container like this. Keep it fresh. It just takes a second to do it. Well worth it, well worth it.
And sometimes, of course, critical. A person comes to you saying, I've lost my sense of taste. You say, have you had any head injury? Well, I fell on the ice last winter, hit the back of my head. You begin to think to yourself, well, this is probably an olfactory bulb contusion, a contrecoup injury. Check the sense of smell.
So that's the first cranial nerve. I think that as a cluster of one. Then I take the next group. And I cluster them around the eyes. Which cranial nerves are involved with the eyes in one way or another? Well, this is a big cluster. This is going to help us to understand the cranial nerves. Let's think through it.
There's cranial nerves II, III, IV, VI, and VIII to some extent, as you'll hear in a minute, all are related to eyes. So in fact, if I carefully examine his eyes and I exonerate his eyes, his eyes are normal in all respects, I've actually screened cranial nerves two through eight. So if he has a sense of smell and his eyes are intact, I've gone already from I to VIII out of XII. That's not bad, huh?
Now, we have to have an organized way of examining the eyes. The eyes, of course, involve the eyeballs themselves, the pupils, and the connections to the central nervous system. But they also involve the lids and the eye movements. So we're going to check this in a fairly organized sequence. Let's start with the second cranial nerve. There's three things we can do with the second cranial nerve.
The first one is the one I think most people forget. And that is, we can look at it. We can see the second cranial nerve. It's the only part of the central nervous system we can see. You know that the word "nerve" is a misnomer. This is not a nerve. It's actually a tract. But it, unfortunately, was called a nerve by the old neural anatomists.
And so we're stuck with a second nerve or optic nerve. You can see it. You should never pass up the opportunity to see it. There are many reasons why you should look at the optic nerve. I'm going to use my own little ophthalmoscope this time that I carry in my pocket when I'm on service. And I do that for a reason that a neurosurgeon gave me. When I was a resident in neurology, we had a neurosurgical rotation.
And the chief resident on the service had a little ophthalmoscope like this. And we were sort of derisive about that and said, well, these neurosurgeons, they don't know how to look at eyes. It's such a cheap, little, small ophthalmoscope. And he said something to me, which has always stuck in my mind. He said, you know, it may be a small, not very good ophthalmoscope.
But at least I look at everybody's eyes. Because I always have it with me. You may have a nice ophthalmoscope on the wall back in your office, like we have here. But that's not with you. So what good is it? And that really is true. Just get good with a nice simple, small ophthalmoscope. And for neurological purposes, it's good enough for most purposes.
Let me remind you how to use it. To turn the light on, we set the lenses at zero. We take all the lenses out. We have him look over my shoulder at something of interest to him on the wall. And I come in at an angle, like this. So I'm going to stand back about this far and look in there. And I can see the redness of his retina.
That's the red reflex. He's looking off in the distance. The optic nerve is coming out toward me. So I'm going to come right in to the optic nerve. I'm just going to come right in. He's looking over my shoulder. Don't look at me. And here I am. A couple of little points about this, sort of side points about being a doctor.
You're going to come up close to the person. I put my hand on the person's shoulder. And I come in like this. There's far too little touching of patients in the modern era. People sit on the other side of computers. They don't touch patients. People don't like that. A doctor needs to touch the patient.
We already did it a little bit. We listened to the heart, felt the carotids, and so on. This is an opportunity. Get close to the person. And look in the eye. And the only way to get good at this is to practice. That's why we call it the practice of medicine. There's no other way. You can look at retina photographs, memorize them all you want.
You need to look in the eye, every case, patient after patient. It's good for the patient-doctor relationship. It's very, very good when you're going to reassure the person. A person comes to you with a headache. They're frightened they have a brain tumor. You're not worried that they have a brain tumor. It doesn't sound like it.
The exam is otherwise normal. They're not convinced. It's very, very useful for you to look in the eye. And as you're looking, you say, I'm looking right in the back of your eye here. I can look right to your brain. I can actually see your brain, which is not a lie. As I'm looking at the optic nerve, optic nerve is a tract. I'm actually looking at the brain.
I'm looking right at it. It looks very, very good. Looks good. I'm already treating him. You see? He's already hearing me say, this looks good. This looks normal. And I get a look at the optic disc. And, of course, I want to see its color.
I want to see the margins of it. I want to try to see venous pulsations. You should be able to see venous pulsations. You have to practice. Pick a big vein coming out of the disc. Look at it until you see it. Practice with your spouse, with your brother. Practice until you can see it. And then another thing to do is to look at the fovea.
And the way to do that is to say, look right at my light now. Look right at my light. And I look right at the light. And I see that little dimple of the fovea. I can see that. So I've examined the optic nerve. I'm looking at its color. It shouldn't be chalk white.
It ought to have a little pinkish color to it. Now, obviously, my describing that to you isn't good enough. You're going to have to go and do this yourself. Look at a lot of people. Then you'll begin to learn when it's too white, when it looks atrophied. And then you'll look at the fovea and see what that looks like, that little dimple. It ought to be something that you're used to seeing.
And I would say there's very few patients, very few patients really regardless of their complaint, that you wouldn't do this. This is part of what I would call a screening neurological examination. And everybody you're going to see, you really ought to look in there. So that's the first part of the second cranial nerve. We've looked at it with our ophthalmoscope.
Then we're going to test visual acuity one eye at a time. I've got a chart here on the back wall. If you don't have the chart, you can carry with you a little card, which is fine. Let the person hold it any distance they want. You're not an ophthalmologist for this purpose. So if the person has lenses, let them use their lenses. We're interested in the neurological problems, not the opthamological problems per se.
So if you wouldn't mind standing right here, Allen. You should be 13 feet from this chart. But I'm not going to measure it exactly, precisely, for this purpose. But this particular chart says, 13 feet away. Let me just have you hold this up like that yourself. So we're covering his right eye. His left eye-- pardon me, his left eye. His right eye is open.
And how far down can you read? Can you read this line? Yes. Can you read it to me? Z, H, C, S, R. That's very good. And let's switch it to the other side here. How far down can you read there? Um-- Can you read that one again?
Yeah. Read it in reverse. Start the other side. R, S-- Good. How about below? Can you read the next one? Uh, yes. Um-- in reverse?
Or in-- Forward order. Forward. It's S, Z, R, O, N. Right. So he's actually better than 20/20 vision. Good. Sit down. Now, if he had trouble seeing with either eye, the next thing I would do is I'd put this pinhole over here.
And a pinhole corrects for most refractive errors. See that little device with the little holes in it? And those of you who are my age or maybe a little bit younger will have noticed that you're going to have trouble reading up near. That's Presbyopia. You start holding things further and further and further away. And then, finally, you get lenses.
Take your glasses off, if you're one of those people. And look through a little pinhole. You can make your own pinhole. Just take a card. Put some pinholes in it. Cover the hole with a pinhole. And you'll notice that you'll be able to read as if you had lenses on. What you've done is corrected for the refractive error.
It's useful for neurologists to do this because we're not as interested in refractive error. We're interested in neurological visual loss. So testing visual acuity is the second component of testing the second cranial nerve. And the third thing is visual fields. Visual fields are very important to test because they're one aspect of the exam that patients can't complain about.
That is, they don't know that they're having a visual field cut. Patients, people, and even doctors don't really understand the concept of visual fields. That is, that there's an extrapersonal space and that we have a map there of visual space, a mind's eye. And that that's in both eyes, that you see to the left with both eyes, not just with your left eye. That's not something people understand.
Now, there's different levels of sensitivity that you can test this. I'll show you a couple of simple ways that you could use on a ward with a very sick patient, somebody who's more cooperative, and then ultimately somebody who's very, very cooperative. Let's start with the simplest method. Somebody's on a ward. They're confused.
They have trouble looking at you. Look at my face. What I might do is just give them a visual threat, like that. I give them a visual threat from this side, a visual threat from this side. And I'm watching his eyes blink. Now, after I do it once or twice, of course, he stops blinking.
So you have to be prepared the first time to look. And that means he sees my visual stimulus coming. Another thing is to course to flash up something interesting. And the person will see it there and look. You'll know that they're seeing up there. And we just check in the four quadrants like this. If you want to put something up more interesting, you could put up a $10 bill or $100 bill.
Suddenly flash that up there. A person sees. They'll look up there. You can pick up a pretty subtle visual field cut like that, even in a confused, inattentive person. If a person is a little bit better than that but still not perfect mentally, you might say, look right at my face, right in my eyes. Right in my eyes, and tell me how many fingers you see go up.
How many was that? Two. Good for you. And how about now? Five. And now? One. And now? Six.
Notice I'm giving him one, two, and five are the only three signals I give. I don't give three and four. They're too close together. They're hard for people to see. And first I give it single in one visual field. Then I give it together. I'm looking for so-called visual extinction, the inability to see them simultaneously in the two sides, which would be a parietal lobe problem.
And you see how I do it, one quadrant then another quadrant then both quadrants and the same thing. Both eyes open. So it's not a perfect test. But it's quick. It's very good in the slightly confused person, somebody who doesn't get the idea that I want you to look at my face and don't look out there. They keep looking.
So what you do is you flash that stimulus before they can look. Look in my face. Look in my face. How many was that? Two. Right, there you are. So I'm sure that it was in the periphery. I didn't give him long enough time to look at it.
Now, you can do better than that. You can cover one eye. Take a very cooperative person, let's cover one eye with that thing. And now we're going to test the visual fields in one eye. What I do is I squint the appropriate eye. Here is my right eye, his left eye. And I'm going to compare his visual field with my visual field.
So we've lined ourselves right up next to each other. And I come in here. And I say, when do you see that moving? I see it. Good for you. Look right in my eyes. I see it. Good for you. Look right in my eyes.
I see it. I'm comparing his visual field to my visual field. In actual fact, in cooperative people, you can actually find their blind spot that way, which takes a very cooperative kind of person. But you can move this image into a place where the tip of the finger actually disappears. You have to look right in my eye. And once I get into that blind spot, it's actually a tube that goes up and down like this between the two of us.
And his blind spot and my blind spot are right lined up with each other. Now, this is another example of the reflection technique that I used in the mental status. It depends on me being normal. I'm depending on my being normal. And I'm comparing his blind spot and his vision fields with my visual fields. And if you wanted to really become sensitive, you could take a 5 millimeter white headed stimulus.
Look at my face. And I could close one eye or cover one eye. And I could come in here and very precisely map his visual fields and look at his blind spot. But he'd have to be very cooperative. He'd have to really be willing to look at me, not look anywhere else, not to be distractible. So you see? There's a spectrum.
If he's lying in a bed in the hospital, I could check this visual stimulus. I can do it with both eyes open, make sure he's looking at me. I can do it one eye at a time. I can do it with a small, small stimulus and find the smallest visual field cut. So it just depends on what you think. If the person's complaining of visual trouble, you'll do this in great detail, a very articulate, wide awake person.
If the person's confused in an ICU, you're going to do something entirely different. But you're always going to do something. So there's three important component that we did to the second cranial nerve, didn't we? We checked visual acuity with correction or with the pinhole. Then we looked at the fundi. We actually looked at the optic nerve.
And then we checked visual fields. So we've checked the second cranial nerve. Now let's check the third, fourth, sixth, and eighth. Let's do them all together. These are the eye movements and the pupils. So we want to see the pupils. I'm looking at his pupils. He has light colored iris. So it's very easy to see his pupils.
You should say how big they are. His pupils, I would say, are 3 millimeters. They're round. And they're equal. And then I shine a light in one eye, in his left eye. And I watch it constrict. It constricted directly, that is directly to the light. Then I look at the right eye, as I shine the light in the left eye.
And it constricts. That's consensual. And third, I want you to hold your thumb about this far from your face. Don't look at it. Look at me. Now look at your thumb. And what I see is the eyes come together. And the pupils constrict.
That's near. So his pupils reacted in three ways, direct, consensual, and near. That's what you should say. Don't write PERRLA in the chart. PERRLA doesn't mean anything. PERRLA is an acronym, P-E-R-R-L-A, that you see in a lot of charts. It means pupils equal, reactive, and round to light and accommodation.
Not a good idea. Because in actual fact, we're not testing accommodation here. Accommodation is the ability to see up close. And that is done by changing the shape of the lens. It requires the constriction of a muscle, a little sympathetic muscle there in the eye, called the ciliary body. That has to work.
That's not what you're testing. We're testing the reaction of the pupil to near. Remember, the near response has three components, convergence, miosis-- that is constriction of the pupil-- and accommodation. What I've just tested is convergence and miosis. I have not tested accommodation. And I'm not going to test accommodation either because I'm not an ophthalmologist.
I don't have a near card. I can't be sure whether, at his age, he can see that close. And therefore, I'm not going to test it. I'm just going to say the pupils are 3 millimeters. They react to light direct, consensual, and near. So I would pass his pupils. Pupils are normal. I look at his lids next.
And the top lid is covering the iris down to the very top of the pupil and not below. They're about equal on the two sides. There's no ptosis, in other words. The eye is not drooping. If one eye were drooping, if I noticed I didn't see the pupil, I would have to decide, is it happening because the levator palpebrae muscle is weak? That's the main muscle that holds the eye up, holds the eye lid up.
Or is it because Mueller's muscle is weak? Mueller's muscle is a sympathetic muscle, which is circular. It goes around the eye. If Mueller's muscle was weak, the palpebral fissure will be narrow. Because the lower lid will be abnormally high. And the upper lid will be abnormally low. So the space will be small.
It'll be subtle, not dramatic. And usually, of course, there's a small pupil because it's part of Horner's syndrome. So you look at the eye. And it actually gives you the impression that the eye is small. And patients will often say that. They'll say, I noticed my eye was small. You look at it.
The eye is not small. The palpebral fissure is narrow. And you see the pupil's a little smaller on that side. And there's this slight narrowing of the palpebral fissure. That's Horner's syndrome. If the levator palpebrae muscle is weak, the upper lid will be down. But the lower lid will be in the normal position, which is below the iris, barely touching it at most.
And the upper lid is down, usually much more profound. That's the kind of thing you'll see in a third nerve palsy. And in that case, the pupil will be dilated on that side big, not small. Now the question often arises when you see somebody with a smaller pupil on one side than the other, with or without ptosis, which side is abnormal? So let's say, I had found that his right pupil was 5 millimeters.
And his left pupil was 4 millimeters. Which one's abnormal? Is this one dilated? Or is this one constricted? How would you find out? Well, the simplest way to find out is to dim the lights in the room. I'm not going to do that here. But we would dim the lights in the room.
That would cause his pupils to dilate. That's a powerful stimulus for pupilodilation. If the abnormal pupil is the one which is larger, because it doesn't constrict normally, it'll dilate fine. But it won't constrict normally in bright light. And the reverse is true in bright light. So you can decide which pupil is abnormal by putting the person first in dim light and then in bright light. So if the difference between the two pupils becomes greater in dim light, that means that pupilodilation is the problem.
And it's a Horner syndrome. It's the small pupil that's abnormal. And if the reverse is the case, then we say pupiloconstriction must be abnormal. It must be a parasympathetic lesion. It's the large pupil that's abnormal. And if the difference between the two pupils doesn't change, both pupils get bigger in the dim light. Both pupils get smaller in the bright light.
But the difference between the two remains 1 millimeter. We would say that's normal. That's what we call essential anisocoria. The pupils are unequal. Person just is that way. There's very often, as we know, asymmetry between the two sides of the body. And that includes the pupils. So we looked at the pupil.
We looked at the lids. We looked at the fundi. We've checked the vision. We checked the visual acuity. And really all that's left is the eye movements. So there's two ways of checking eye movements. First of all, if the person is not complaining of anything about their eye movements or their vision, it's very unlikely you're going to find anything wrong.
But if you want to quickly screen it, you say, hold your head still. Look right at my face. And now what I'd like you to do is look at the ceiling. Look at the floor. Look to the right. Look to the left. Those are called saccades. He's saying to himself, I'm going to turn my eyes to the right.
And they quickly jerk. Jerk up. Jerk down. Jerk left. Jerk right. Very quick. You can't correct those eye movements until the movement is over. [INAUDIBLE].
If it goes too far, you got to bring it back. That's a saccade. That comes from the frontal eye fields, front part of the brain. Then I say, hold your head still. Don't move your head. Follow my finger. And I go slowly back and forth. And now I'm engaging a different eye movement control system.
This is called pursuit. He's fixing and following. And, in fact, he could control this, correct right in the middle of the eye movement. I can go faster. I can go slower. And he still, very precisely, follows. If I go too fast, it'll break down into a series of little jerks, so-called saccadic pursuit, too fast for the pursuit systems.
So I've checked saccades and pursuit. If he comes in to me and says, you know, I'm seeing double. You'd say, OK. What I'd like you to do is show me where you're seeing double the most. And I'll usually give the person the light and say, move it around. And tell me where the images are furthest apart. Let's say for the sake of discussion that he says to me, when I put the images way over here, when I look over there, I see double.
The two images are next to each other. I then simply cover one eye. So he's looking over there. And I cover, let's say the right eye. And one of those two images will go away. If it's the laterally placed image, that means I have covered the appropriate eye, the one that's weak. Because for optical reasons, the false image always projects laterally.
So if he sees double over here, and the leftward image goes away when I cover this eye, I conclude that it's the right medial rectus that's causing his double vision. And the reverse would happen, of course, if I covered this eye, and the lateral image went away. I would then conclude that the left lateral rectus is causing the trouble. And that's true regardless of what position the eyes are in. There are always two dominant muscles.
So if he looks up to the left, the main muscles that he's using there are the left superior rectus and the right inferior oblique. And the reverse is true here. And again the same, but reverse, is true here and here. So there's six places to look, up to the left, straight left, down to the left, up to the right, straight left, down to the right.
And that's it. That's how you decide what muscle is weak when somebody sees double. Remember, of course, double vision depends on having vision in both eyes. So if somebody is blind in one eye, they can't see double. So then you have to depend on you're looking at the eyes and deciding which one is not moving normally. A good trick for that is to shine your light, your bright light, of off the eyes and look for the reflex.
That bright white light that you're going to see in the eye should be right in the middle of the pupil. And if the eye's not going fully out, it won't be in the middle of the pupil. You'll be able to see that one eye is not moving normally in one direction or another. If you've lost vision in one eye, for whatever reason, you can't see double. Doesn't make any difference what's wrong with your eye movements.
Remember I told you there was a connection between the eighth cranial nerve and eye movements. And that's called the vestibulo-ocular reflex. You're aware of the fact that the vestibular system, which is in the inner ear, is connected to the eye movement system such that when the head goes leftward, there's a stimulus which wants to make the eyes go rightward. It's as if the nervous system is trying to maintain fixation on the object of regard.
So I'm watching, watching, watching. Suddenly, my head goes this way. My eyes want to go that way. Now, that's suppressed by consciousness. So if I just take his head passively and don't give him any commands and just move it around, he'll actually look wherever I put his head. I turn it leftward. He looks to the left.
I turn it rightward. He looks to the right. If I want to see that vestibulo-ocular reflex, in a conscious person like this, I'm going to have to occupy the system that suppresses the vestibulo-ocular reflex. So the way I do that is I have him look at something. Look at my hand. I'm going to move your head passively. And now when I turn his head rightward, his eyes go leftward.
When I turn his head up, his eyes go down. So that's the vestibulo-ocular reflex. If something were wrong with the connection between your vestibular system and your eye movements, that reflex might not be there. If something were wrong up in your cerebral hemispheres, he might not be able to suppress that reflex with consciousness. Meaning when I turned his head without the command, his eyes would go the opposite way.
So this vestibulo-ocular reflex could be very helpful. And it's particularly helpful, of course, in people who can't cooperate with us, can't do the rest of the exam. So if I'm seeing somebody in an intensive care unit, they're unconscious. This is something I can do without cooperation. I can check their vestibulo-ocular reflex. And not only that, if they really won't cooperate, and I can't turn their head because they're intubated with an endotracheal tube.
Or I'm worried that they have a neck injury. I can still stimulate this reflex by putting ice water in one ear, which will temporarily turn off the vestibular system on one side, produce an imbalance, and make the eyes turn. So I can always make the eyes turn, provided the systems are there to make them turn. So that allows me to test the system even in somebody who absolutely cannot cooperate with me.
So I'm finished with cranial nerves now II, III, IV, VI, and VIII. We're almost there. Now, we skipped the fifth though, didn't we? We have II, III, IV, VI. What about the fifth? Well, the fifth has multiple functions. But its main function is sensation on the face. Most people with a fifth nerve problem complain about it.
They say, something's wrong with my face. My face is burning. I'm numb here. I don't feel my razor on my face, something to that effect. And so I don't test it in detail unless the person really complains of something. In fact, you can suggest things to people who are otherwise normal if you do what I call microneurology, looking for things that are so fine that they're insignificant.
I like to say, there's no real microneurology. There's just microneurologists, small neurologists. I think it's not a good idea to say to somebody, here's a normal guy. If this is $1, worth $1, how much is this worth, would you say? Also $1. Be careful now.
Don't make a mistake. If this is $1, how much is this? Um, maybe $0.75. Oh, see? So I now suggested a sensory loss on his face. And we know that he doesn't have a sensory loss in his face. You could see that if you were a little nervous and anxious and the doctor says, well, hey man.
Be very careful. Be very careful. Tell me the best answer you can. People will start to say, well, I don't know. 98? 96? And now you've got a false positive. Does this feel about normal to you on the two sides? Mhmm.
Good. That's all I do in a person who's obviously normal and who's not complaining of anything. I think if you do more than that, you're looking for trouble. Now, if there is trouble, sensory loss in the face, you want to test it. One good way of doing it is to use a noxious stimulus. This is a tickle.
Tickle is very noxious. It's a kind of pain. So if you have a person that says that the left side of their face is numb, you might just come up and tickle him in the nose. You see what he did, jumped away. It's not pleasant. Jumped away. I can decide whether there really is a sensory loss on that side of the face by that.
And another way to do this is something called the corneal reflex, very important thing to understand how to do. So I want you to look up at my finger and keep looking at it. Just keep looking. I'm not going to hurt you. Just keep looking at it. Keep looking at it. Keep looking at it. So what I did is I touched the cornea on the right.
And both eyes blinked. That reflex is caused by an afferent [INAUDIBLE]. Goes in the fifth nerve on the right. Gets to the brain stem. Goes to the seventh nerve nuclei on both sides. Both eyes blink, a V-VII reflex. You can do it without anybody's cooperation. Notice the eye blinked direct and consensual, very much like the pupil.
So if this eye, for example, the right eye didn't blink, and I was trying to decide, is it the fifth or the seventh that's causing the failure of that eye to blink? This would be very useful, wouldn't it? If I touched the right cornea, and the right side and the left side failed to blink, I would conclude it's a sensory problem, wouldn't I? The fifth nerve on the right's not working. If, however, I touched here, like this, and the other side didn't close, that would be a seventh nerve problem on the opposite side.
So I can separate a fifth from a seventh by doing this corneal reflex. And it's a very irritating sensation. You can see that he smiles when I do that. You can test sensation all over the face without hurting people. And yet, it's a noxious stimulus. You can also use cold. I don't think you need to poke people with pins, which these days is actually dangerous.
You feel that cold on both sides of your face? And, of course, a very important test to try to separate somebody who has a psychogenic cause of numbness on their face from a real cause is to tap the tuning fork and say, which is greater? Are these equal or different on the two sides? Equal. They're equal. Now, if he were a person saying to me, you know, I'm numb on the right side of my face.
What I would then do is I would put this tuning fork on his forehead, recognizing that that's only one bone there. And that vibration would be carried right across to the other side. And if he said to me, I only feel it on the left. That's not physiological. The nervous system can't actually do that. And that indicates to me that he's making that up. He's saying that he's not feeling it.
But actually, he must be feeling it. That's a very, very, very important test to try to decide whether somebody who says that there's something wrong with sensation on their face actually has something wrong. Now, the fifth nerve does other things. But they're hard to test. Muscles of mastication, these big muscles in the jaw, are also fifth nerve.
It's tough to know whether they're weak. Put your teeth down really tight. I feel the masseters there. Can you move your jaw back and forth? These are the pterygoids, very strong. Open your jaw and don't let me close it. That's very strong. I must tell you, I have a hard time ever find anything wrong with those muscles.
They're so powerful. And then we get to the seventh nerve. The seventh has many different functions. But it's most important function are the muscles of facial expression. We already talked about some of them, the ones that blink the eye, during the corneal reflex. But all the muscle of the face that make the face have expression are seventh nerve innervated.
The main point here, of course, that all of you have probably learned and tried to apply is the difference between an infranuclear and a supranuclear disorder. This is very important in all of neurology. You can learn it best with regard to the seventh. An infranuclear disorder means the disorder is in the nucleus or something distal to that, in the nerve itself or in the neuromuscular junction or in the muscle. Infranuclear lesion means that everything in the distribution of those motor neurons is affected.
So if I have an infranuclear facial nerve palsy on the left, his whole face will be weak. His forehead will be flat. His eye will be hanging open. The corner of his mouth will be drooping. And he will not be able to correct that no matter what he does. If he spontaneously laughs, you'll see this very distorted face.
If he tries to puff out his cheeks, you'll see this very distorted face. It won't change no matter what. If the lesion is supranuclear, supranuclear, that is up in the cortex where the face is represented. It turns out that the forehead is bilaterally innervated and will be relatively spared. So somebody with a stroke in the right hemisphere, producing left sided facial weakness, will have a weak face.
But their forehead will be spared. You'll see the folds in the forehead. So you often say to people, look up at the ceiling. And when he looks up at the ceiling, you can see the folds in his forehead. And the upper eyelids go up. In a person with a stroke kind of facial weakness, supranuclear facial weakness, that will work fine. But in somebody with Bell's palsy, an infranuclear lesion of the seventh nerve, an infection of the seventh nerve-- probably by a virus-- that will not work.
The forehead will not work. The cheek will not work. The whole thing will not work. Thanks. Now the other functions of the seventh nerve are harder to test. And we test them only in specialized circumstances. The sense of taste on the anterior 2/3 of the tongue carried in the seventh nerve.
In people with Bell's palsy, that's affected. They'll often say to you, things taste metallic. And you can test it. I'm not going to test it today. You would have to put solutions of salt and sweet and bitter on the tongue. It's not an enormous amount of trouble. But it's more trouble than you usually need to go through. And another function of that seventh nerve is to innervate a little nerve called the stapedius muscle, nerve to the stapedius muscle, which tampens down sounds after they start to shake the tympanic membrane.
If you don't have that function, you'll have what we call hyperacusis. Loud sounds will bother you. And people will say that. They'll say, I don't like loud sounds. And if I come up with my turning fork, and I just checked the two sides. You'll see them wince as if I just put that tickle sensation on one side.
They can't tamper down the sounds. In somebody with Bell palsy, they have all these things. They have a taste problem on that side of the tongue. They have hyperacusis. And they have an infranuclear facial weakness. The whole face is weak. It's usually pretty easy to recognize that kind of thing. So those are the main features of the seventh nerve. The eighth nerve, we've talked about a little bit already, haven't we?
Because we used the eye movements in the vestibulo-ocular reflex. But you should know about the other component of the eighth nerve. And that's hearing. That's the cochlear component of the vestibulocochlear nerve. It's a nerve with one Roman numeral but two functions, vestibular and cochlear.
How do we test hearing? We test it in three steps. Step one, is there deafness? Most people will tell you this. They'll say, I'm having trouble listening to the telephone with my left ear. It's just difficult for me. But if they don't know it, you'll test it. I have an adjustable tuning fork that saves me trouble.
It's set here at 64 cycles per second. I can move it to 128. These are c's on the piano, 256 or 512. If you're going to test hearing in a young guy, like this, you ought to start with the 256. 512 is very high pitched. As people grow older, normal people lose it. And 128 cycle per second is a vibratory stimulus, as you'll hear when we talk about that later.
It also stimulates the auditory nerve. But not as specifically as 256. So can you hear that on the two sides? Yes. So he doesn't have hearing loss. I wouldn't really go on in this situation. But let's make believe he does have hearing loss in the left ear. I would want to know whether that hearing loss is due to trouble in the nerve or trouble in the middle ear, so-called conductive hearing loss.
Remember there's three little bones in the middle ear, malleus, incus, stapes. They magnify the sound through the middle ear. If there's fluid in there or something, you would have a conductive hearing loss. So remember, these three little bones make air conduction better than bone conduction. That is, we hear better in front of the ear than we do over the bone.
Let's test that. Which is louder, number one or number two? Number two. No question about it, right? Easy to tell the difference. Air is better than bone conduction. That's normal. If he were deaf in this ear, and I found the relationship between the two was normal.
Air is greater than bone conduction. I would conclude that he does not have a conductive hearing loss, does not have it. He has a sensory neural hearing loss. At which point, I would do one last test of hearing. I would test speech discrimination. Let's test that. I'm going to make a noise in the left ear so he doesn't hear my whispering.
I'm going to whisper words in the right ear. And let's hear if he can tell what these words are. Repeat them. (WHISPERING) Hot dog. Hot dog. (WHISPERING) Ice cream. Ice cream. (WHISPERING) Peanuts. Peanuts.
Good. That's correct. I would give him 10 words in each ear. If he were 2 out of 10 correct in this ear, 8 out of 10 correct in the right ear, I would conclude that his sensory neural hearing loss in that left ear is what we call retrocochlear. That is not in the cochlea, but somewhere in the nerve or the central nervous system.
And that's very important to us. Because neurological diseases, like acoustic schwannomas, vestibular schwannomas, they would cause a retrocochlear hearing loss. So we have a three step process. Let me review that. We decide, is there hearing loss? If there is hearing loss, we decide whether air is greater than bone conduction, one or two.
And if air is greater than bone conduction, we do speech discrimination to decide whether it's cochlear or retrocochlear. This test that I just showed you is called the Rinne test. There's another one called the Weber. And I'm going to show you why I don't do the Weber. Now, where do you hear the sound? My right ear. Where do you hear the sound now?
In my right ear. Not feel, but hear. Behind me? Yeah. Here's a very, very accurate observer in a very quiet environment having a very hard time giving me the answer to these questions. Most people do this thing on a noisy ward. There's airplanes flying over.
You're asking people about this. It'll work if it's done by an audiologist in an absolutely quiet environment done exactly right. It doesn't work in clinical practice very well. I don't do the Weber test. I do only the Rinne. And I also don't do it the way most of you learned it, which is this. Tell me when it stops, when you can't hear it anymore.
I can't hear it anymore. Can you hear it now? No. You see, it didn't work, did it? And yet, it is very easy for him to tell which is louder, one or two? One or two? Two. No question.
So you see, waiting until it disappears is not very accurate. The dissipation of the vibration is not linear. And within that time that it takes from moving it from here to here, it may disappear completely. And then you've got a false positive. So do it the way I showed you, air better than bone conduction, three step hearing test. That's the auditory nerve.
So we're now down to the bottom of the cranial nerves. There's not that many clusters left. Two more, one cluster of cranial nerves involves the speaking and swallowing, the pallet, the tongue, the lips. The truth is, I've already tested this, haven't I? I took a history from this guy. I've heard him talk. He speaks perfectly normally. He makes lingual sounds.
He makes buckle sounds, b's. He makes guttural sounds, g's. They all come together correctly. They're coordinated well. I don't actually have to do anything more than that. People who begin to have trouble with those cranial nerves, long before you can see anything wrong with the pallet, the tongue, and the lips, you'll begin to hear some kind of [? dystonia. ?] This is lingual [? dystonia. ?] You see, my tongue is not moving normally.
And if my pallet doesn't move normally, you'll begin to hear a nasal sound like this. And furthermore, the patient will be coughing. [COUGH] Excuse me, doctor. [COUGH] Because they're choking. And they're often caring a handkerchief or a Kleenex in their hand.
That makes the hair stand up in the back of my neck when I see that. Because that smells of a motor neuron disease, doesn't it? This person is having the insidious onset of trouble with their tongue and mouth and pallet and lips and swallowing mechanism. You don't really have to look to know it. Now, a guy like this who sounds perfectly normal, is it really worth it to look in the back of the throat and wonder where the uvula is?
Probably not. Let's do it just to see. Say, ah. Ah. So I'm looking at the uvula. Look at the line not the uvula. Uvula may sag rightward. It may sag leftward. It means nothing.
Look at that raphe. It should go up like that. If it's weak on one side, it'll be pulled to the other side, to the strong side. But we would have heard a nasal speech. And we didn't. Tongue, let's see your tongue. Tongues move. You see, even his tongue is moving, nice young guy.
See it moving like that. Don't worry about that. That's nothing. That doesn't mean anything. It's amazing. Patients get very worried, doctor staring at their tongue. They go home and look in the mirror for hours saying, what's wrong with my tongue?
Nothing's wrong with it. Listen to how normal it works. There's nothing wrong with it. That's what the tongue looks like. If you open your mouth and don't put your tongue out, and I look at it in the floor of your mouth. It's moving around a little bit. By the time the tongue really is atrophied and wasted, people have terrible trouble with speech, terrible trouble.
It doesn't take Charcot to tell that something wrong with their speech. So listen carefully. Look briefly. And don't overreact to a tongue that looks a little different than you're used to looking at. Push your tongue against my finger. Push it against my finger. Say, la, la, la, la.
La, la, la, la, Ta, ta, ta, ta. Ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba. Ba, ba ba, ba. Ga, ga, ga, ga. Ga, ga, ga, ga. Good. Say, popocatepetl.
Popocatepetl. Tippy can canoe. Tippy can canoe. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, like that. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, puckety. Perfect. If he had cerebellar trouble with his speech, he would not be able to put the emphasis in the right place. Pukety, pukety, pukety, pukety, pukety.
La, la, la, la, la. That's how it would sound. Now, I already knew that, of course, because I listened to his speech. But you could test it in that way, if you felt like it. So now we've tested the cranial nerves IX, X, and XII. And that leaves us only with the very last, the 11th. The 11th is an unusual one. It comes from a branchial arch.
And it innervates two muscles, the sternocleidomastoid and the trapezius muscles, which are big muscles involved in the movement of the head and neck. Again, I don't check them unless there's a specific reason for it. But if you want to test them, a good way is to stand back and say, shrug your shoulders. I'm looking for how quickly and symmetrically they come up.
Pushing against them-- don't let me push them down-- is not a good idea. In the first place, what's my chance that I can overcome these muscles in this guy? Zero. I mean, wimpy neurologist. Here's a big strong guy. There's no chance.
He could be 50% weak. And I would not know it. I've had this happen to me where a big weight lifter guy said to me, I was weak in this deltoid muscle. And I couldn't find it. But he was. He knew that he was weak. He's just still 10 times stronger than I am. That doesn't pay.
And the reverse of that is even worse. You take a tiny little old lady, 75 pounds. And you say, push as hard as you can. Push, push. All of a sudden, you hear [CRACK], literally, little osteoporodic bone. You've broken a bone testing her strength. Not necessary. Watch the nervous system do its own thing.
Raise your shoulders. Turn your head to the right, the left. Flex it forward. All the way back. Good. If you wanted to test it gently-- relax. Push hard. Watch both sternocleidomastoid muscles standout. Turn your head to the right.
Hold it. Don't let me turn it back. See it stand out? Turn it to the left and hold it. Shrug your shoulders and hold it. I've tested the sternocleidomastoid and trapezius muscles. I'm finished. We've tested all 12 cranial nerves.
We've tested them in clusters, which help us to remember what they're really for, not some mnemonic that has absolutely no meaning to you. And you can see why it's still important, even in the 21st century, to harken back to our ancestors in neurology and do the cranial nerves as an intrinsic part of the basic neurological examination.
Language: PTB.
Segment:0 .
Acho que o exame do nervo craniano é o mal da existência da maioria dos médicos. Lembro de tentar memorizá-los quando era estudante de medicina. Todos tínhamos dicas para memorizar os 12 nervos cranianos: “Olha ó malvado, para tanto mal fazer, a gente precisa ser hipócrita.” Existia outro menos aceito, que não posso falar,
mas muitos de vocês sabem qual é. De qualquer forma, era como memorizávamos os nervos. Não conseguíamos compreender por que precisávamos conhecer esses nervos cranianos. Por que os neurologistas do século XIX incluíram esses nervos no exame neurológico? Eu disse que o exame neurológico evoluiu. Por que ele incluiu os nervos cranianos? Por que tivemos a honra de ter um sétimo dos nervos cranianos no exame neurológico?
Bem, é claro, naquela época, esses neurologistas do século XIX estavam procurando várias doenças que afetavam os nervos cranianos, porque elas afetavam as meningites, paquimeningites ou leptomeninges, ou o crânio. Eles não conseguiam identificar essas doenças de outra forma. Essas doenças, muitas das quais não afetam o cérebro, não produzem afasia nem apraxia.
Algumas delas não produzem hemiparesia ou fraqueza, mas são muito importantes. É claro, as duas principais daquele período eram tuberculose e sífilis, as doenças mais comuns com as quais os neurologistas tinham que lidar. Elas tendiam a afetar os nervos cranianos. Elas causavam paquimeningite — que significa meningite da dura-máter — atingiam os nervos cranianos. Os nervos cranianos eram examinados.
Eles se mantiveram no exame. Pergunto-me por que eles ainda estão nos exames? Não temos essa grande incidência de tuberculose e sífilis, embora ainda tenhamos casos, é claro. E é por isso que outras doenças vêm substituindo a tuberculose e a sífilis no mundo moderno e são de grande importância. Entre elas, é claro, temos o câncer do sistema nervoso. Algumas pessoas estão sobrevivendo a cânceres que matariam no século XIX, e esses cânceres
estão atingindo as leptomeninges e as paquimeningites e causam problemas nos nervos cranianos. Alguns deles com metástase nos ossos do crânio, onde esses nervos entram e saem através de vários orifícios do crânio. Os cânceres de próstata e mama seriam dois bons exemplos disso. Além disso, é claro, existem as doenças dos nervos cranianos, específicas ou quase específicas para esses nervos.
Acredito que o protótipo seria a Paralisia de Bell, a paralisia facial que sempre existiu e ainda existe, embora tenha menos casos como a borreliose, isto é, a doença de Lyme. Então, os nervos cranianos ainda são importantes. Não acho que seja muito útil guardar alguns mnemônicos e usá-los com frequência. O que recomendo é que as pessoas agrupem os nervos cranianos em suas mentes de acordo com a função.
Pense nisso e em como você pode pensar nos nervos cranianos com lógica. O primeiro grupo de nervos cranianos é de fato um grupo de um nervo, e é o primeiro nervo craniano, o nervo olfativo. Muitas pessoas o ignoram. Como você sabe, várias pessoas escrevem no seu exame: nervos intracranianos II a XII estão todos intactos.
Não sei por que as pessoas fazem isso. Às vezes pergunto a uma pessoa que escreve assim “o que você tem contra o primeiro nervo craniano?” Por que não o testar? É difícil testá-lo ou é outro o motivo? Você não acha que ele seja importante? Ele pode ser muito importante. É claro que existem doenças que afetam o primeiro nervo craniano.
O trauma da cabeça é um exemplo muito comum neste caso. As pessoas batem a parte de trás da cabeça, caem sobre a parte de trás da cabeça, recebem um contragolpe no bulbo olfativo e perdem a sensação de olfato e, como resultado, apresentam um senso anormal de paladar, que interfere muito na sua vida. Isso é muito comum. O que as pessoas não sabiam alguns anos atrás, mas agora já sabem, é que os distúrbios do bulbo olfativo são manifestações muito iniciais de algumas das doenças neurodegenerativas.
E a mais importante é o parkinsonismo. De fato, acreditamos que o parkinsonismo quase sempre afete o olfato, se você o examinar com cuidado. Existem vários motivos pelos quais devemos verificar o olfato. Não é aceitável escrever apenas do nervo craniano II ao XII. Como o restante do exame, você pode decidir testá-lo ou não. Isso depende do histórico, das circunstâncias, mas não existe motivo para ignorarmos o primeiro nervo craniano.
Na verdade, sempre levo comigo uma pequena embalagem com o número um em romano, que indica o primeiro nervo craniano. Sempre a levo comigo. Fica no meu bolso, então posso testar os pacientes no serviço quando estou caminhando pelos setores, não apenas no meu escritório. Então, Alan, cheire aqui. Não somos otorrinolaringologistas, então
não vamos falar para ele fechar uma narina ou outra. Quero apenas que ele cheire isso. Você consegue sentir o cheiro? Tem cheiro. Acho que é-- O que é isso? Café. Café está correto.
Então é café. É um café velho, não está muito bom. Preciso substituí-lo. É uma coisa simples. Você pode ter hortelã, o cheiro da hortelã, em um recipiente pequeno como este. Mantenha-o fresco. Precisa apenas de um segundo para fazer isso. Vale a pena. Vale a pena.
Às vezes, é claro, é crítico. Uma pessoa chega e diz “perdi meu paladar”. Você pergunta “você bateu ou sofreu algum de algum acidente na cabeça?” “Sim, caí no último inverno e bati a parte de trás da minha cabeça.” Você começa a se perguntar se não é uma contusão do bulbo olfativo, uma lesão de contragolpe. Verifique o olfato.
Então este é o primeiro nervo craniano. Eu penso nele como um grupo de um. Quando vou para o próximo grupo, eu os agrupo ao redor dos olhos. Quais nervos cranianos estão envolvidos com os olhos de uma forma ou outra? Bem, este é um grupo grande. Isso vai nos ajudar a compreender os nervos cranianos. Vamos pensar sobre isso.
Existem os nervos cranianos II, III, IV, VI, e VIII, e, em certa medida, você ouvirá que todos estão relacionados com os olhos. Na verdade, se examino com cuidado os seus olhos e os libero, eles estão normais em todos os aspectos, na verdade examinei os nervos cranianos de II a VIII. Então ele tem paladar e seus olhos estão intactos, já fui do primeiro ao oitavo de 12. Nada mal, não?
Precisamos ter uma forma organizada para examinar os olhos. Os olhos, é claro, envolvem os próprios globos oculares, as pupilas e as conexões com o sistema nervoso central, mas também envolvem as pálpebras e seus movimentos. Vamos examiná-los em uma sequência organizada. Vamos começar com o segundo nervo craniano. Existem 3 coisas que podemos fazer com este nervo craniano.
A primeira é o que acho que a maioria das pessoas esquece e podemos examinar. Podemos ver este nervo craniano. É a única parte do sistema nervoso central que podemos ver. Você sabe que a palavra "nervo" é um termo impróprio. Isso não é um nervo. Na verdade, é um trato, mas infelizmente chamamos de nervo em razão dos antigos neuroanatomistas e então ficamos presos com
o segundo nervo, ou nervo óptico. Vocês podem vê-lo. Vocês não deveriam nunca perder a oportunidade de vê-lo. Existem vários motivos que justificam essa oportunidade. Vou usar meu pequeno oftalmoscópio desta vez, que eu carrego no meu bolso quando estou trabalhando. Foi um neurocirurgião que me deu o motivo para sempre tê-lo comigo. Quando eu era residente em neurologia, tivemos um acompanhamento de neurocirurgia.
O chefe da residência noturna tinha um pequeno oftalmoscópio como este. Achávamos isso um pouco ridículo. Bem, dissemos “esses neurocirurgiões não sabem como examinar os olhos. É apenas um pequeno oftalmoscópio barato”. Ele disse algo para mim que me marcou. Ele disse “pode ser pequeno, não é um oftalmoscópio muito bom, mas pelo menos eu
examino os olhos de todo mundo, pois ele está sempre comigo”. Você pode ter um ótimo oftalmoscópio na parede do seu consultório, como temos aqui, mas, se não está com você, então qual sua utilidade? Isso é verdade. Tenha um pequeno oftalmoscópio bom e, para fins neurológicos, é bom o suficiente para a maioria dos propósitos.
Vou lembrar a vocês como usá-lo. Ligamos a luz. Ajustamos as lentes no zero. Retiramos todas as lentes. O paciente olha sobre o meu ombro para algo interessante na parede. Aproximo-me num ângulo assim. Então vou ficar atrás, nessa distância, e olhar para cá. Posso ver a vermelhidão da sua retina.
É o reflexo vermelho. Ele está olhando para algo distante. O nervo óptico está surgindo na minha direção, então vou em direção dele. Só vou me aproximar. Ele está olhando sobre meu ombro. Não olhe para mim. E aqui estou. Alguns pequenos detalhes sobre isso — mais ou menos detalhes sobre ser um médico.
Vamos nos aproximar da pessoa. Coloco minha mão no seu ombro e me aproximo assim. Poucos médicos tocam o paciente na era moderna. As pessoas sentam-se no outro lado dos computadores. Não tocam os pacientes. As pessoas não gostam disso. Um médico precisa tocar o paciente.
Já fizemos um pouco disso. Ouvimos o coração, sentimos as carótidas e assim por diante. Essa é uma oportunidade para se aproximar da pessoa e olhar seus olhos. A única forma de se aperfeiçoar é com a prática. É por isso que chamamos de prática da medicina. Não existe outra forma. Você pode olhar as fotografias da retina, memorizar todas que quiser.
Você precisa olhar nos olhos em todos os casos, paciente por paciente. É bom para a relação médico-paciente. É muito, muito bom quando você acalma um paciente. Uma pessoa chega com dor de cabeça. Ela está com medo de ter um tumor no cérebro. Você não está preocupado que ela tenha um tumor. Não parece ser este o problema.
O exame é normal. Ela não está convencida. É muito, muito útil olhar nos olhos. À medida que você olha, você diz “estou examinando a parte de trás do seu olho aqui”, “posso examinar seu cérebro”, “posso, de fato, ver seu cérebro”, que não é uma mentira, certo? Estou examinando o nervo óptico. O nervo óptico é um trato. Estou olhando para o cérebro.
Estou examinando-o e ele parece estar muito, muito bem. Ele parece estar bem. Já estou tratando o paciente. Você vê? Ele já me ouviu dizendo “está. bem. Parece normal”. Vou examinar o disco óptico e, é claro, ver sua cor.
Quero ver suas margens. Vou tentar ver as pulsações venosas. Você deve ser capaz de ver as pulsações venosas. Você precisa praticar. Escolha uma veia grande saindo do disco. Olhe até você vê-la. Pratique com seu cônjuge, seu irmão. Pratique até você ver. Então, a seguir vamos examinar a fóvea.
A maneira para fazer isto é dizer “olhe agora para minha luz, ok? Olhe direto para minha luz”. E eu olho direto para a luz e vejo um pequeno orifício da fóvea. Posso vê-lo. Então, examinei o nervo óptico. Estou olhando para a sua cor. Não deve ser branco-giz.
Deve ter uma coloração rosada. É claro que minha descrição não é boa o suficiente para vocês. Vocês precisam fazer isso por conta. Examinem em várias pessoas. Então começarão a saber quando está branco, quando está atrofiado. E então você examina a fóvea e verá como ela está, este pequeno orifício. Deve ser algo que você está acostumado a ver.
Diria que existem muito poucos pacientes, quase independentemente da sua reclamação, nos quais você não faria este exame. Isso é parte do que eu chamaria de um exame neurológico de triagem. Você deve examinar neste aspecto todo paciente que receber. Então esta é a primeira parte do segundo nervo craniano. Examinamo-lo com nosso oftalmoscópio.
Então vamos testar a acuidade visual, um olho de cada vez. Temos um optótipo na aqui na parede. Se você não tiver um optótipo na parede, você pode trazer um pequeno, que já está bom. Deixe a pessoa segurá-lo na distância que ela quiser. Você não é um oftalmologista, então se a pessoa usa lentes, não precisa pedir que as retire. Estamos interessados nos problemas neurológicos e não nos problemas oftalmológicos, por si só.
Então, se você não se importar de se sentar aqui, Alan, você deve estar 4 metros de distância do quadro. Mas não vou medir com exatidão, precisamente para este fim. Porém, para este quadro, é indicada a distância de 4 metros. Fique nesta posição. Vamos cobrir seu olho direito, perdão, seu olho esquerdo. Seu olho direito está aberto.
Até qual linha você consegue ler? Consegue ler esta linha? Sim. Pode ler para mim? Z, H, C, S, R. Muito bom. Vamos trocar para o outro lado. Até qual linha você consegue ler? Hmm-- Pode ler esta para mim mais uma vez?
Sim. Leia no sentido contrário. Inicie no outro lado. R, S-- Bom. E embaixo? Pode ler a linha de baixo? Sim. Hmm-- De trás para frente?
Ou em-- Sentido normal. Sentido normal. É S, Z, R, O, N. Certo. Então, ele tem uma visão melhor que 20/20. Bom. Sente-se. Se ele tivesse problema com um dos olhos, o próximo exame seria colocar este orifício aqui.
Um orifício corrige a maioria dos erros refratários. Veem este pequeno dispositivo com pequenos orifícios? E aqueles de vocês que tiverem a minha idade ou um pouco mais jovens podem observar que vamos ter dificuldade para ler de perto. Isso é presbiopia. Você começa a segurar mais longe e então finalmente você usa óculos.
Retire seus óculos, se você for uma dessas pessoas, e olhe através do pequeno orifício. Você pode fazer seu próprio orifício. Pegue um cartão. Faça alguns orifícios nele. Cubra o buraco com um orifício e você observará que é capaz de ler como se estivesse com os óculos. O que você fez foi corrigir o erro refratário.
É útil para neurologistas fazer isto, porque não estamos tão interessados no erro refratário. Estamos interessados na perda visual de origem neurológica. Então testar a acuidade visual é o segundo componente do teste do segundo nervo craniano. A terceira coisa é o campo visual. É muito importante testar os campos visuais, pois eles são um dos aspectos do exame sobre os quais o paciente não pode reclamar.
Ou seja, eles não sabem que têm um problema de redução do campo visual. Pacientes — e até mesmo os médicos — não compreendem o conceito de campos visuais, ou seja, que existe um espaço extrapessoal e que temos um mapa do espaço visual, um olho da mente, e que isso está nos dois olhos, que você vê à esquerda com os dois olhos e não apenas com seu olho esquerdo. Isso não é algo que compreendemos.
Existem diferentes níveis de sensibilidade que você pode testar. Vou mostrar algumas formas simples que você pode usar no hospital com um paciente muito enfermo, com alguém mais cooperativo e então, finalmente, com uma pessoa muito, muito cooperativa. Vamos iniciar com o método mais simples, uma pessoa no hospital. Ela está confusa.
Apresenta dificuldade em olhar para você. Olhe no meu rosto. O que posso fazer é uma ameaça visual como esta. Posso fazer uma ameaça visual deste lado, uma ameaça visual deste lado e estou vendo seus olhos piscando. Após fazer uma ou duas vezes, é claro, ele para de piscar.
Você deve estar preparado para o primeiro olhar, o que significa que ele vê meu estímulo visual se aproximando. Outra coisa, é claro, é mostrar algo interessante. A pessoa vai perceber e vai olhar. Você saberá quando eles estão vendo. E apenas verificamos os quatro quadrantes assim. Se você quiser colocar algo mais interessante, pode usar uma nota de 10 ou de 100 dólares.
De repente você a mostra. A pessoa vê. Ela olha para este lado. Você pode captar um corte de campo visual muito sutil como este, mesmo uma pessoa confusa, sem atenção. Se a pessoa estiver um pouco melhor, mas ainda não no seu estado mental perfeito, você pode dizer “olhe para meu rosto, direto nos meus olhos, direto nos meus olhos e diga quantos dedos você vê eu levantar”.
Quantos eram? Dois. Muito bom. E agora, quantos? Cinco. E agora? Um. E agora? Seis.
Observe que estou oferecendo para ele “um”, “dois” e “cinco”. São os únicos três sinais. Não falo “três” nem “quatro”. Eles estão muito próximos. É difícil vê-los. E, primeiro, forneço um sinal em um campo visual. Então os forneço juntos. Estou procurando a extinção visual, a incapacidade de vê-los simultaneamente nos dois lados, o que seria um problema no lobo parietal.
Veja como faço isto. Um quadrante, então outro quadrante, então outros dois quadrantes. E a mesma coisa. Ambos os olhos abertos. Não é um teste perfeito, mas é rápido. É muito bom em uma pessoa um pouco confusa, como uma pessoa que não entende que quero que olhe para meu rosto e não para outro lugar. Eles continuam olhando. Então você reluz
este estímulo antes que possam olhar. Olhe no meu rosto. Olhe no meu rosto. Quantos eram? Dois. Certo. Tenho certeza de que estava na periferia. Não dou a ele tempo suficiente para olhar.
Agora, você pode fazer melhor ainda. Você pode cobrir um olho. Pegue uma pessoa cooperativa. Vamos cobrir um olho com isto. Agora vamos testar os campos visuais em um olho. O que faço aqui é entortar o olho adequado. Aqui temos meu olho direito seu olho esquerdo e vou comparar seu campo visual com meu campo visual.
Então, nos alinhamos aqui, próximos um do outro, e me aproxima e digo “quando você vê isso se movendo?” Eu vejo. Muito bem. Olhe direto nos meus olhos. Eu vejo. Muito bom. Olhe direto nos meus olhos.
Eu vejo. Estou comparando o seu campo visual com o meu campo visual. Na verdade, com as pessoas cooperativas, você pode encontrar seu ponto cego assim, mas é necessário que a pessoa seja cooperativa. E você pode mover essa imagem para um local onde a ponta do dedo realmente desaparece. Você precisa olhar diretamente nos meus olhos. Uma vez que alcança o ponto cego, ele é na verdade um tubo que sobe e desce assim entre nós.
Seu ponto cego e o meu ponto cego estão alinhados um com o outro. Este é outro exemplo da técnica de reflexo que uso no quadro mental. Isso depende de que eu esteja normal. Dependo do meu quadro normal. Estou comparando seu ponto cego e seus campos visuais com meus campos visuais. Se você quisesse ser realmente sensível, você poderia tomar um estímulo de 5 milímitros, branco na parte superior.
Olhe para meu rosto. Eu poderia fechar ou cobrir um olho e poderia me aproximar aqui e mapear com precisão seus campos visuais e examinar seu ponto cego. Mas ele precisaria ser muito cooperativo. Ele tem sido ao deixar que o examine, não olhe para outro lado, nem se distraia. Você vê? Há um espectro.
Se ele estivesse deitado em um leito no hospital eu poderia verificar este estímulo visual. Posso fazer com os dois olhos abertos, ter certeza de que ele está olhando para mim. Posso fazer com um olho por vez. Posso fazer isso com um estímulo pequeno e encontrar o menor corte do campo visual. Isso depende do que você acha. Se a pessoa reclamar de problema visual, você fará este teste em detalhes, muito articulado, com a pessoa muito ciente.
Se a pessoa estiver confusa numa UTI, você fará algo totalmente diferente. Mas você sempre fará algo. Existem três componentes importantes que fizemos no segundo nervo ucraniano, não é? Verificamos a acuidade visual, com correção ou com orifício. Então verificamos o fundo do olho. Na verdade, examinamos o nervo óptico.
Então verificamos os campos visuais. Então verificamos o segundo nervo craniano. Agora, vamos verificar o terceiro, o quarto, o sexto e o oitavo. Vamos verificá-los juntos. Estes são os movimentos dos olhos e as pupilas. Queremos ver as pupilas. Estou olhando suas pupilas aqui. Ele tem uma íris de cor clara, então é mais fácil ver suas pupilas. Você pode dizer
como são grandes. Eu diria que suas pupilas têm três milímetros. Elas são circulares e iguais. Então coloco uma luz no olho, no seu olho esquerdo, e o vejo se contrair. Ela contrai diretamente. Diretamente para a luz. Então olho para o olho direito enquanto coloco a luz no olho esquerdo.
Ela contrai. É consensual. Terceiro, quero que você segure seu polegar a esta distância do seu rosto. Não olhe para ele. Olhe para mim. Agora olhe para seu polegar. O que eu vejo são seus olhos se aproximando e as pupilas contraindo.
Está próximo. Então suas pupilas reagiram de três formas: direta, consensual e próxima. Isso é o que vocês diriam. Não escreva PERRLA. PERRLA não significa nada. PERRLA é um acrónimo, P-E-R-R-L-A, que você vê em vários quadros. Isso significa pupilas simétricas, redondas e reativas à luz e acomodação.
Não é uma boa ideia, porque não estamos testando a acomodação aqui. A acomodação é a capacidade de ver de perto e isso é feito ao trocarmos o formato das lentes. Isso requer a constrição de um músculo, um pequeno e simpático músculo que no olho é chamado de corpo ciliar. Isso deve funcionar.
Não é o que vocês estão testando. Estamos testando a reação da pupila com a proximidade. Lembre-se de que a resposta de perto tem três componentes: convergência, miose, que é a constrição da pupila, e acomodação. O que testei foi convergência miose. Não testei a acomodação. Não vou testá-la porque não sou um oftalmologista.
Não tenho um cartão para perto. Não tenho certeza se na sua idade ele pode ver de tão perto e, portanto, não vou fazer o teste. Vou apenas dizer que as pupilas têm três milímetros. Elas reagem à luz direta, consensual e próxima. Então, vou aprovar suas pupilas. Elas estão normais. A seguir, examino suas pálpebras.
A pálpebra superior está cobrindo a íris na parte superior da pupila e não abaixo. Elas estão iguais nos dois lados. Não há ptose, em outras palavras, o olho não está caído. Se o olho estiver caído, se eu observar que não vejo a pupila, tenho que decidir se isto está acontecendo porque o músculo elevador da pálpebra está fraco — este é o principal músculo que mantém os olhos abertos, que mantém a pálpebra aberta —
ou se é porque o músculo de Mueller está fraco. O músculo de Muller é um músculo simpático circular. Ele fica ao redor do olho. Se este músculo estivesse fraco, a fissura palpebral estaria estreita, porque a pálpebra inferior estaria anormalmente alta e a superior anormalmente baixa, então o espaço entre elas seria pequeno.
Ela seria sutil, não drástica. Em geral, existe uma pequena pupila, porque é parte da síndrome de Horner. Então você olha para o olho e, em geral, você tem a impressão de que ele está pequeno. Em muitos casos, os pacientes dizem “percebi que meu olho está pequeno”. Você o examina.
O olho não está pequeno. A fissura da pálpebra é que está estreita. Você vê que a pupila está um pouco menor neste lado e existe um sutil estreitamento da fissura palpebral. Esta é a síndrome de Horner. Se o músculo elevador da pálpebra estiver fraco, a pálpebra superior estará abaixada, mas a inferior estará na posição normal, o que é abaixo da íris, tocando-a levemente na maioria dos casos.
A pálpebra superior está abaixada, geralmente muito mais profunda. É o tipo de coisa que você vê em uma paralisia do terceiro nervo. Neste caso, a pupila estará dilatada naquele lado; grande, não pequena. A questão que surge quando você vê uma pessoa com a pupila menor em um lado do que no outro, com ou sem ptose, é: qual lado está anormal? Digamos que descobri que a sua pupila direita tenha cinco milímetros
e a esquerda, quatro milímetros. Qual está anormal? uma está dilatada ou a outra está contraída? Como você descobriria? Bem, a forma mais simples para descobrir é reduzindo as luzes na sala. Não vou fazer isto aqui, mas reduziríamos as luzes na sala.
Isso faria com que suas pupilas dilatassem. É um estímulo poderoso para dilatação da pupila. Se a pupila anormal é a que está maior porque não se contrai normalmente, ela se dilata pouco, mas não vai contrair normalmente na luz brilhante. O inverso é verdadeiro na luz brilhante. Então você pode decidir qual pupila está anormal ao colocar a pessoa primeiro numa luz fraca e, então, na luz brilhante. Se a diferença entre as duas pupilas for maior na luz fraca, significa que a dilatação da pupila é o problema.
É a síndrome de Horner. A pupila menor é que está anormal. Se o caso for o inverso, então Dizemos que a contração da pupila deve estar anormal. Deve ser uma lesão parassimpática. A pupila maior é que está anormal. Se a diferença entre as duas pupilas não mudar — as duas aumentarem com a luz fraca, e ambas ficarem menores na luz brilhante — e
a diferença entre as duas permanecer como 1 milímetro, dizemos que estão normais. É o que chamamos de anisocoria essencial. As pupilas não são iguais. A pessoa é assim. Sabemos que existe assimetria entre os dois lados do corpo, o que inclui as pupilas. Então, examinamos as pupilas,
as pálpebras, o fundo dos olhos, a visão, a acuidade visual e o que restou foi o movimento dos olhos. Existem duas formas para verificar o movimento dos olhos. Primeiro, se a pessoa não reclama de nada a respeito do movimento ou da sua visão, é muito pouco provável que você encontre algo errado.
Mas se você quiser fazer uma análise rápida, diga “mantenha sua cabeça parada. Olhe para meu rosto. Agora, gostaria que você olhasse para o teto. Olhe para o chão. Olhe para a sua direita. Olhe para a sua esquerda”. São os chamados movimentos sacádicos. Ele está pensando “vou mudar meus olhos para a direita”
e eles rapidamente pulam. Pulam para cima. Pulam para baixo. Pulam para a esquerda. Pulam para a direita. Muito rápido. Você não consegue corrigir estes movimentos até que eles tenham terminado. .
Se ele for muito distante, você precisa trazê-lo de volta. São os movimentos sacádicos. Eles surgem dos campos frontais dos olhos, da parte frontal do cérebro. Então eu digo “mantenha sua cabeça firme. Não mexa sua cabeça. Siga meu dedo”. E, lentamente, levo o dedo para frente e para trás. Estou acionando um diferente sistema de controle de movimento de olhos
Este fenômeno é chamado de perseguição. Ele está fixando e acompanhando. E, na verdade, ele pode controlar esta ação, corrigi-la no meio do movimento dos olhos. Posso ir mais rápido. Posso ir mais devagar. Ele ainda segue com precisão. Se eu for rápido demais, ele vai se romper em vários pequenos movimentos bruscos chamados de perseguição sacádica, rápido demais para o sistema de perseguição.
Verifiquei os movimentos sacádicos e a perseguição. Se ele disser “sabe, estou com visão dupla”, você diria “certo, o que quero que você faça é me mostrar onde você tem visão dupla com maior frequência”. Normalmente, eu dou a luz para a pessoa e digo para ela movê-la. Peço para me dizer quando as imagens estiverem mais distantes. Digamos que, graças à conversa, ele diz “quando coloca as imagens aqui, quando olho para este lado, vejo dobrado.
As duas imagens estão próximas uma da outra”. Então cubro um dos olhos. Ele está olhando para este lado. Cubro, digamos, o olho direito. Uma das imagens desaparecem. Se for uma imagem lateral, isso significa que cobri o olho adequado, o que está fraco. Por razões ópticas, a imagem falsa sempre se projeta lateralmente.
Se ele vê dobrado aqui, e a imagem do lado esquerdo desaparece quando cubro este olho, concluo que o reto medial direito está provocando sua visão dupla. Se o inverso acontecesse, é claro, se eu cobrisse este olho e a imagem lateral desaparecesse, então concluiria que o reto lateral esquerdo está provocando o problema. Isso é verdadeiro independentemente da posição dos olhos. Sempre existem dois músculos dominantes.
Se ele olha para a esquerda, os principais músculos que ele está usando são o reto superior esquerdo e o oblíquo inferior direito. E o inverso é verdadeiro aqui, e mais uma vez, é verdadeiro aqui e aqui. Existem seis locais para examinar. Acima à esquerda, esquerda reto, abaixo à esquerda, acima à direita, esquerda direita, abaixo à direita.
É isso. É como você decide qual músculo está fraco quando uma pessoa vê dobrado. Lembre-se, é claro, a visão dupla depende de televisão nos dois olhos. Se uma pessoa estiver cega de um olho, ela não consegue ver dobrado. Então você depende do exame dos olhos e decide qual não está se movendo normalmente. Um bom truque para isso é acender uma luz, uma luz brilhante, nos olhos e procurar
pelo reflexo. A luz branca que você vai ver no olho deve estar bem no meio da pupila. Se os olhos não estiverem totalmente abertos, ela não estará no meio da pupila. Você será capaz de ver que um olho não está se movendo normalmente em uma direção ou outra. E se você perdeu a visão de um olho por qualquer motivo, não pode ver dobrado. Isso não faz diferença sobre o que está errado com o movimento do seu olho.
Lembram que eu disse que existe uma conexão entre o oitavo nervo craniano e os movimentos dos olhos? É chamada de reflexo vestíbulo-ocular. Você está ciente do fato de que o sistema vestibular, que está no ouvido interno, está conectado ao sistema de movimento dos olhos, de modo que, quando a cabeça vai para a esquerda, existe um estímulo que faz os olhos irem para a direita. É como se o sistema nervoso estivesse tentando manter a fixação no objeto em questão.
Então estou vendo, vendo, vendo, de repente, minha cabeça se desloca assim, meus olhos querem ir para este lado. Isto é suprimido pela consciência. Se eu pegar a cabeça dele passivamente e não der nenhum comando e simplesmente movê-la, ele olhará para onde estou colocando sua cabeça. Se eu a mover para a esquerda, ele olhará para a esquerda.
Se eu a mover para a direita, ele olhará para a direita. Se eu quiser ver o reflexo vestíbulo-ocular em uma pessoa consciente assim, preciso ocupar o sistema que inibe este reflexo. A forma que uso para isso é fazendo ele olhar para algum objeto. Olhe para a minha mão. Vou mover sua cabeça passivamente. Agora, quando desloco sua cabeça para a direita, seus olhos vão para a esquerda.
Quando levanto a sua cabeça, seus olhos descem. É o reflexo vestíbulo-ocular. Se algo estivesse errado com a conexão entre seu sistema vestibular e os movimentos dos seus olhos, este reflexo não estaria aqui. Se algo estivesse errado nos seus hemisférios cerebelares, ele não seria capaz de inibir esse reflexo de forma consciente, o que significa que quando eu girasse sua cabeça, sem o comando, seus olhos iriam para o lado oposto.
Este reflexo vestíbulo-ocular pode ser muito útil. É particularmente útil, claro, em pessoas que não podem cooperar conosco, não podem fazer o resto do exame. Se estou vendo uma pessoa na unidade de terapia intensiva, inconsciente, isso é algo que posso fazer sem cooperação. Posso verificar seu reflexo vestíbulo-ocular. Não apenas isso, se ela não coopera, eu não posso girar sua cabeça porque está intubada com um tubo endotraqueal
ou porque estou preocupado que tenha uma lesão no pescoço. Ainda posso estimular esse reflexo ao colocar gelo em um ouvido, que temporariamente desliga o sistema vestibular em um lado, produz um desequilíbrio e faz os olhos se deslocarem. Sempre posso fazer os olhos se deslocarem, desde que os sistemas estejam lá para fazê-los girar. Isso permite que eu teste o sistema mesmo em uma pessoa que não pode colaborar comigo.
Então terminei com os nervos cranianos II, III, IV, VI, e VIII. Estamos quase lá. Pulamos o quinto, embora tenhamos estudado o II, III, IV, VI. E o quinto? Bem, o quinto tem múltiplas funções, mas sua principal função é a sensação do rosto. A maioria das pessoas com problema no quinto nervo reclama disso.
Eles dizem “há algo errado com meu rosto”, “meu rosto está queimando”, “está dormente aqui”, “não sinto a lâmina de barbear no meu rosto”, algo assim. Não testo em detalhes até a pessoa realmente reclamar de algo. Na verdade, você pode sugerir coisas para as pessoas normais, se você fizer o que chamo de “microneurologia”, examinando coisas tão sutis, que são insignificantes.
Gosto de dizer que não existe microneurologia verdadeira. Existem apenas micro neurologistas, neurologistas pequenos. Acho que não é uma boa ideia dizer para uma pessoa, aqui temos um rapaz normal. Se isto é 1 dólar, vale 1 dólar, você diria o quanto isso vale? Também 1 dólar. Tenha cuidado.
Não cometa erros. Se isto é 1 dólar, quanto é? Talvez 75 centavos. Vê? Então sugiro uma perda sensorial no seu rosto. Sabemos que ele não tem uma perda sensorial no seu rosto. Você pode ver que se você estiver um pouco nervoso, ansioso, e o médico disser “tenha
cuidado, muito cuidado, diga a melhor resposta que você puder”, as pessoas começam a dizer “não sei”, “98?” “96?” Agora você tem um falso positivo. Para você, parece ser normal nos dois lados? Sim.
Bom. Isso é tudo o que uma pessoa que está normal e que não está reclamando de nada faria. Se você fizer mais do que isso, estará procurando problemas. Se existe o problema, a perda sensorial no rosto, você quer testá-la. Uma boa forma é um estímulo nocivo. Isto é uma cócega.
Cócegas são muito nocivas. É um tipo de dor. Se uma pessoa disser que o lado esquerdo do seu rosto está dormente, você pode vir e fazer cócegas no nariz. Você vê o que ele fez, deu um pulo. Não é agradável. Deu um pulo. Você pode decidir se existe realmente uma perda sensorial naquele lado do rosto.
Outra forma de fazer isso é algo chamado de reflexo corneano. É muito importante compreender como fazê-lo. Quero que você olhe para o meu dedo e continue olhando para ele. Continue olhando. Não vou machucá-lo. Apenas continue olhando. Continue olhando. Continue olhando. O que fiz foi tocar a córnea da direita
e os dois olhos piscaram. Este reflexo é causado por uma via aferente do quinto nervo à direita. Ele alcança o tronco cerebral, vai para os núcleos do sétimo nervo nos 2 lados. Ambos os olhos piscam, um reflexo V-VII. Você pode fazer isso sem a cooperação de ninguém. Observe que o olho pisca de forma direta e consensual, assim como a pupila.
Se este olho, por exemplo, não piscar e eu estiver tentando decidir se é o quinto ou o sétimo nervo que está fazendo com que olha o pisque, isso seria muito útil, não? Se eu tocar a córnea direita, e o lado direito e o lado esquerdo não piscarem, eu concluo que é um problema sensorial, não? O quinto nervo da direita não está funcionando. Se, entretanto, eu tocar aqui e o outro lado não fechar, isso seria um problema do sétimo nervo no lado oposto.
Então eu posso separar o quinto do sétimo nervo ao fazer este reflexo corneano. E essa é uma sensação muito irritante. Você pode ver que ele sorri quando faço isto. Você pode testar a sensação em todo o rosto sem machucar a pessoa, mesmo assim é um estímulo nocivo. Você pode usar o frio também. Não acho que seja preciso espetar a pessoa com pinos, o que hoje em dia é muito perigoso.
Você sente o frio nos dois lados do seu rosto? É claro, um teste muito importante para tentar separar uma pessoa que tem uma causa psicogênica de dormência no seu rosto de uma causa real é bater com um diapasão. Qual é o maior? São iguais ou diferentes nos dois lados? Iguais. São iguais. Se uma pessoa diz “sabe, estou com uma dormência no lado direito do meu rosto”,
então eu diria “posso colocar este diapasão na sua testa, para identificar que existe apenas um osso aqui?”, certo. Esta vibração seria transferida direto para o outro lado. E se ele disser para mim “sinto apenas no lado esquerdo”, isso não é fisiológico. O sistema nervoso não pode agir assim. Isso indica que ele está disfarçando. Ele diz que não está sentindo, mas
na verdade ele deve sentir. É muito, muito importante testar para decidir se quando uma pessoa diz que existe algo errado com a sensação no seu rosto, tem algo, de fato, errado. O quinto nervo tem outras funções, mas são complicadas para testar. Os músculos da mastigação, estes grandes músculos nas mandíbulas, são também do quinto nervo.
É difícil saber se eles estão fracos. Coloque seus dentes para baixo com força. Sinto os masseteres aqui. Você pode mover sua mandíbula para frente e para trás? Estes são os pterigoides, muito fortes. Abra sua mandíbula, não deixe que eu a feche. Está muito forte. Devo dizer que tive dificuldade até para encontrar algo errado com esses músculos.
Eles são muito mais poderosos. Então vamos para o sétimo nervo. Ele tem muitas funções diferentes, mas a mais importante é sobre os músculos da expressão facial. Já falamos sobre alguns deles, os que fazem o olho piscar durante o reflexo corneano. Mas todos os músculos do rosto que não fazem ter expressão são inervados pelo sétimo nervo.
O principal ponto aqui, é claro que todos vocês devem ter aprendido e aplicado, é a diferença entre o distúrbio infranuclear e o supranuclear. É muito importante em toda a neurologia. Você pode aprender melhor com relação ao sétimo. Um distúrbio infranuclear significa que ele está no núcleo ou em alguma parte distal do próprio nervo ou na junção neuromuscular ou no músculo. A lesão infranuclear significa que tudo na distribuição deste — neurônios motores — está afetada.
Se tiver uma paralisia do nervo facial infranuclear no lado esquerdo, todo o rosto estará fraco. Sua testa estará plana. Seu olho estará caído. O canto da sua boca estará caído ele não será capaz de corrigi-la, não importa o que faça. Se ele rir espontaneamente, você verá seu rosto distorcido.
Se ele tentar inflar suas bochechas, você verá este rosto muito distorcido. Não mudará, não importa o que faça. Se a lesão é supranuclear, está no córtex, onde o rosto está representado. Ela se voltará para a testa, que é inervada nos dois lados e será relativamente poupada. Então, uma pessoa com um acidente vascular cerebral no hemisfério direito, que produz fraqueza facial do lado esquerdo, terá um rosto fraco,
mas sua testa será poupada. Você verá as dobras na testa. Então você diz para a pessoa “olhe para o teto”, quando ela olha para o teto, você pode ver as dobras na sua testa, na parte superior, quando as pálpebras se levantam. Em uma pessoa com fraqueza facial devido a um acidente vascular cerebral, isso funcionará bem. Mas em uma pessoa com paralisia de Bell, uma lesão infranuclear do sétimo nervo, uma infecção do sétimo nervo causada, provavelmente, por um vírus, esse recurso não funcionaria.
A testa não funcionará. A bochecha não funcionará. O conjunto todo não funcionará. Obrigado. As outras funções do sétimo nervo são mais difíceis de serem testadas. Testamo-las apenas em circunstâncias especializadas. A sensação de paladar nos dois terços anteriores da língua é feita pelo sétimo nervo.
Nas pessoas com paralisia de Bell, essa parte é afetada. Muitas vezes, eles falam “coisas têm gosto metálico”. Você pode testá-lo. Não vou testar hoje. Você teria que colocar soluções salgadas, doces e amargas na língua. Não é um problema tão grande, mas é mais problemático do que você normalmente precisa encarar. Outra função deste sétimo nervo é inervar um pequeno nervo do chamado de músculo estapédio, o nervo para o músculo estapédio, responsável pelos sons após eles começarem agitar a membrana do tímpano.
Se você não tiver essa função, você tem o que chamamos de hiperacusia, os sons altos vão lhe incomodar. As pessoas dirão isso. Elas dizem “não gosto de sons altos”. Se eu usar meu diapasão e verificar os dois lados, veremos que eles recuam como se eu colocasse uma sensação de cócegas de um lado.
Eles não podem falsificar os sons. Uma pessoa com paralisia de Bell apresenta todas essas características. Ela tem problemas no paladar naquele lado da língua. Ela tem hiperacusia e fraqueza facial intranuclear. O rosto todo é fraco. Normalmente, é bem fácil identificar esse tipo de coisa. Então essas são as principais características do sétimo nervo. Já conversamos um pouco sobre o oitavo nervo, certo?
Porque usamos os movimentos dos olhos e o reflexo vestíbulo-ocular, mas vocês devem saber sobre o outro componente do oitavo nervo, que é a audição. Esse é o componente coclear do nervo vestibulococlear. É um nervo com um numeral romano, mas duas funções: vestibular e coclear.
Como testamos a audição? Nós a testamos em três etapas. Etapa um: existe surdez? A maioria das pessoas diria isso “estou com dificuldade para ouvir o telefone com o meu ouvido esquerdo. É difícil para mim”. Mas se eles não souberem, você irá testar. Tenho um diapasão ajustável, que evita problemas.
Ele está ajustado aqui para 64 ciclos por segundo. Posso ajustá-lo para 128. Estes são c's no piano. 256 ou 512. Se você vai testar a perda auditiva em um rapaz jovem como este, você deve começar com 256. 512 é muito agudo. À medida que as pessoas envelhecem, é normal perderem a audição, e 128 ciclos por segundo é um estímulo vibratório, como você vai ouvir quando falarmos sobre isso mais tarde.
Ele também estimula o nervo auditivo, mas não tão especificamente como 256. Você consegue ouvi-lo nos dois lados? Sim. Então ele não tem perda auditiva. Eu não continuaria nessa situação. Porém, imaginem que ele tem perda auditiva no ouvido esquerdo. Quero saber se a perda auditiva ocorreu em razão de problema no nervo ou no ouvido médio, a chamada perda auditiva condutiva.
Lembre-se que existem três pequenos ossos no ouvido médio: martelo, bigorna e estribo. Eles ampliam o som através do ouvido médio. Se existisse fluído ou algo assim, você teria uma perda auditiva condutiva. Lembre-se que estes três pequenos ossos fazem a condução de ar melhor do que a condução óssea. É isso, ouvimos melhor na frente do ouvido do que sobre o osso.
Vamos testar isso. Qual é mais alto, o número um ou o número dois? Número dois. Nenhuma dúvida sobre isso, certo? É fácil dizer a diferença. O ar é melhor condutor que o osso. É normal. Se ele fosse surdo deste ouvido e eu descobrisse que a relação entre os dois
estava normal; o ar é melhor condutor do que o osso; eu concluiria que ele não possui perda auditiva condutiva. Acho que ele tem uma perda auditiva do nervo sensorial, o que me levaria a fazer um último teste de audição. Eu testaria a discriminação da fala. Vamos testar isso. Vou fazer um barulho no ouvido esquerdo, assim ele não ouvirá meu sussurro.
Vou sussurrar palavras no ouvido direito. Vamos ver se ele pode me dizer quais são as palavras. Repita-as. Cachorro-quente. Cachorro-quente. Sorvete. Sorvete. Amendoins. Amendoins.
Bom. Está correto. Eu falaria dez palavras em cada ouvido. Se ele acertasse duas de dez neste ouvido, oito de dez no ouvido direito, eu concluiria que a sua perda auditiva neural sensorial no ouvido esquerdo é o que chamamos de retrococlear. Não é na cóclea, mas em algum lugar no nervo ou no sistema nervoso central.
Isso é muito importante para nós, porque as doenças neurológicas, como os schwannomas, schwannomas vestibular, provocam perda auditiva retrococlear. Então temos um processo de três etapas. Vamos revisar. Decidimos que há uma perda auditiva. Se existe perda auditiva, decidimos se o ar é melhor condutor que o osso, um ou dois.
Se o ar é melhor que o osso, falamos de modo diferenciado para decidir se é coclear ou retrococlear. Este teste que acabei de mostrar é chamado de teste de Rinne. Existe outro, chamado de Weber, e vou mostrar porque não o faço. Onde você ouve o som? No ouvido direito. Onde você ouve o som agora?
No ouvido direito de novo. Não onde sente, onde ouve. Atrás de mim? Sim. Aqui temos um observador muito meticuloso em um ambiente muito quieto, com muita dificuldade em me dar a resposta dessas perguntas. A maioria das pessoas faz este teste em um ambiente barulhento. Existem aviões voando aqui em cima e
você está perguntando ao paciente sobre isso. Funcionará, se for feito por um audiologista em um ambiente totalmente quieto e feito da forma correta. Mas não funciona muito bem na prática clínica. Não faço o teste de Weber. Só faço o Rinne. Também não o faço como a maioria de vocês deve ter aprendido, que é assim. Diga quando parar. Quando você não puder ouvir mais o som.
Não consigo mais ouvi-lo. Consegue ouvir agora? Não. Você vê, não funcionou, certo? Era muito mais fácil para ele dizer qual é mais alto, um ou dois? Um ou dois? Dois. Sem dúvida.
Então você pode observar que esperar até ele desaparecer não é muito preciso. Isso — a dissipação da vibração — não é linear, e, dentro do tempo que precisa, desde movimentá-lo de lá para cá, ele pode desaparecer completamente. E você tem um falso positivo. Então faça como eu mostrei, o ar é melhor condutor que o osso, o teste de audição de três etapas. É o nervo auditivo.
Então vamos descer para a base dos nervos cranianos. Não existem muitos grupos aqui. Dois mais. Um grupo de nervos cranianos envolve a fala e a deglutição. O palato, a língua, o lábio. A verdade é que já o testamos, certo? Eu trouxe o histórico deste paciente. Ouvi-o falando. Ele fala de modo perfeitamente normal. Ele faz os sons com a língua.
Ele emite sons deformados, b's. De emite sons guturais, g's. Todos surgem juntos corretamente. São bem coordenados. Não preciso fazer nada além disso. As pessoas que começam a ter problemas com esses nervos cranianos — antes que você possa ver algo errado com o palato, a língua e os lábios — você ouvirá um tipo de disartria. É a disartria lingual. Vejam que minha língua não está se movendo normalmente.
Se meu palato não se move normalmente, você começa a ouvir um som nasalado como este. Além disso, o paciente tosse. “Desculpe-me, doutor”. Como eles estão se engasgando, muitas vezes eles carregam um lenço na mão.
Fico de cabelo em pé quando vejo um caso deste, porque parece ser uma doença do neurônio motor, não? Esta pessoa tem um início agressivo de problemas com sua língua, boca, palato e lábios e no mecanismo de deglutição. Você não precisa examinar para saber disso. Agora, em um rapaz como este, com sons perfeitamente normais, é válido examinar a parte posterior da sua garganta e verificar onde está a úvula?
Provavelmente não. Vamos fazer este exame só para verificar. Diga “ah”. Ah. Estou examinando a úvula. Olhe a linha, não a úvula. Ela pode estar caída para a direita ou para a esquerda. Isso não significa nada.
Examine aquela rafe. Ela deve estar assim, para cima. Se estiver fraca em um dos lados, ela será empurrada para o outro lado, o lado forte, mas ouviríamos um som anasalado, o que não é o caso. Língua. Vamos ver sua língua. A língua se move. Você vê, até sua língua se move, jovem rapaz.
Vê, ela se move assim. Não se preocupe. Não há nada. Não significa nada. É incrível. Os pacientes ficam muitos preocupados Os médicos fixam os olhos na sua língua. Eles vão para a casa e ficam horas olhando no espelho. “O que há de errado com a minha língua?”
Não há nada errado com ela. Ouça como ela funciona normalmente. Não há nada errado com ela. É como a língua deve ser. Se você abrir sua boca e não colocar sua língua para fora e eu examiná-la no soalho da sua boca, ela estará se movendo um pouco. Quando a língua está realmente atrofiada e desalinhada, as pessoas apresentam graves problemas com a fala. Graves problemas.
Você não precisa de Charcot para dizer que há algo errado com sua fala. Ouça com cuidado. Olhe rapidamente. E não reaja com excesso a uma língua que parece ser um pouco diferente do que está acostumado a ver. Empurre sua língua contra meu dedo. Empurre-a contra meu dedo. Diga, “la, la, la, la”.
La, la, la, la, Ta, ta, ta, ta. Ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba. Ba, ba ba, ba. Ga, ga, ga, ga. Ga, ga, ga, ga. Bom. Diga, popocatepito.
Popocatepito. Tippy can canoe. Tippy can canoe. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, desta forma. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, puckety. Perfeito. Se ele tivesse um problema cerebelar com sua fala, ele não seria capaz de colocar ênfase na parte certa. [Fazendo sons com ênfase na parte errada].
La, la, la, la, la. É como seria. Eu já sei, é claro, porque ouvi sua fala, mas você poderia testar de qualquer forma, se você achasse necessário. Então, testamos os nervos IX, X, e XII. Ficamos apenas com o último, o décimo primeiro. O décimo primeiro é um nervo incomum. Ele surge do arco branquial
e inerva os músculos: o esternocleidomastóideo e o trapézio, que são grandes músculos envolvidos no movimento da cabeça e do pescoço. Mais uma vez, não preciso verificá-los, exceto se existir uma razão para isso. Mas, se você quiser testá-los, uma boa forma é pedir ao paciente para encolher seus ombros. Estou vendo o quão rápido e simétricos eles sobem.
Empurre-os. Não deixe que eu os empurre para baixo, não é uma boa ideia. Em primeiro lugar, qual é a minha chance de superá-los — os músculos desse rapaz? Zero. Um neurologista molengão. Aqui temos um rapaz grande, forte. Sem chance.
Ele poderia ser 50% mais fraco. E eu não saberia. Isso aconteceu comigo quando um halterofilista disse que estava com o músculo deltoide fraco. Eu não achei que estava. Mas ele estava. Ele sabia que estava fraco. E ele ainda era dez vezes mais forte do que eu. Não adianta.
E o inverso é ainda pior. Você atende uma senhora muito pequena, de 34 quilos e diz “empurre o mais forte que puder. Empurre, empurre.” De repente, você ouve um “crack”. Literalmente. Um pequeno osso com osteoporose. Você quebrou o osso ao testar sua força. Desnecessário. Observe o sistema nervoso fazer seu próprio trabalho.
Levante os ombros. Gire sua cabeça para a direita. Esquerda. Flexione para a frente. Agora para baixo. Bom. Se você quiser testá-lo gentilmente... Relaxe. Empurre com força. Observe os músculos esternocleidomastóideos se levantarem. Gire sua cabeça para a direita.
Segure-a. Não deixe que eu a gire de volta. Vê que aparece? Gire para a esquerda e segure-a. Encolha os ombros e segure-os. Testei os músculos esternocleidomastóideo e o trapézio. Terminei. Testamos todos os 12 nervos cranianos.
Testamo-los em grupos que nos ajudam a lembrar para que servem; não com algum mnemônico que não tem nenhum significado para você. E você pode ver como ainda é importante, mesmo no século XXI, ouvirmos nossos ancestrais na neurologia e fazer com que os nervos cranianos sejam uma parte intrínseca do exame neurológico básico.
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Pares craneales. La revisión de los nervios craneales, creo yo— es la pesadilla de muchos médicos. Recuerdo intentar memorizarlos cuando estudiaba medicina. Todos teníamos mnemotécnicas para los doce nervios Oh, Oh, Mamá, por ti me fui a Galicia. No esperes hijos. Hay otro un poco menos aceptable, que no les pudeo decir.
Pero muchos de ustedes lo conocen. En fin, así es como lo memorizábamos. No sabíamos por qué necesitábamos saber todos los pares craneales. ¿Porqué el neurólogo del siglo XIX lo puso en el examen neurológico? Mencioné que el examen neurológico evolucionó. ¿Porqué al evolucionar incluyó los pares craneales? ¿Porqué tiene el honor de una séptima parte del examen neurológico?
Desde luego, en aquellos días, en el siglo XIX, los neurólogos observaban muchas enfermedades que afectaban los pares craneales, ya afectaran las meninges, las paquimeninges o leptomeninges o que afectaran al cŕaneo. Y no podían reconocer estas enfermedades de otra manera. Muchas de estas enfermedades, no afectaban el telencéfalo. Así que no producían afasia ni apraxia.
Algunas no provocaban hemiparesia o debilidad. Pero eran padecimientos relevantes. Y, desde luego, los más importantes del periodo eran la tuberculosis y la sífilis, que eran las enfermedades más comunes que veían los neurólogos. Y afectaban los pares craneales. Causan paquimeningitis, que significa meningitis de la duramadre, atrapando los pares craneales de ida y venida. Los pares craneales entraron al examen.
Y se quedaron en el examen. Se preguntarán, ¿Porqué siguen en el examen? Ya no hay tanta tuberculosis ni sífilis, aunque aún las hay, desde luego. Se debe a que otras enfermedades han reemplazado a la tuberculosis y la sífilis en el mundo moderno y son importantes por sí mismas. Entre éstas, está el cáncer del sistema nervioso. Las personas sobreviven al cáncer que en el siglo XIX habría sido mortal.
Estos tipos de cáncer atacan las leptomeninges y las paquimeninges. Y causan problemas en los pares craneales. Algunos hacen metástasis hasta el hueso del cŕaneo donde los pares craneales entran y salen a través de varios agujeros en el cŕaneo. El cáncer de próstata y de mama son dos buenos ejemplos. Además hay enfermedades de los pares craneales enfermedades específicas o casi específicas de los pares craneales.
El prototipo sería la parálisis de Bell, parálisis facial que ha estado y continúa ahí. aunque tiene nuevas causas, como la borrelia o la enfermedad de Lyme. Así que los pares craneales aún son importantes. Creo que no es útil usar una técnica mnemotécnica y repasarlos rutinariamente y sin pensar. Lo que recomiendo es que agrupen los pares craneales en su mente de acuerdo con su función y piensen en ellos de esa forma.
Así, podrán pensar en los pares craneales de forma lógica. El primer grupo de pares craneales es en realidad un grupo de uno. Y ese es el primer par craneal o el nervio olfativo. Mucha gente se salta este. Como sabrán, mucha gente escribe en su examen "del II al XII intactos". "Los pares craneales del II al XII intactos".
No sé porqué lo hacen. A veces me acerco a quien lo haya escrito, y les pregunto ¿por qué? ¿Qué tienen en contra del primer par? ¿Porqué no lo prueban? ¿Es difícil ponerlo a prueba? ¿Creen que no es importante? Podría ser muy importante. Desde luego, hay enfermedades que afectan el primer par craneal.
El trauma de cabeza es un ejemplo común. Alguien se golpea la parte de atrás de la cabeza, caen de cabeza, reciben un contragolpe al bulbo olfatorio, pierden su sentido el olfato. Y como consecuencia, se altera su sentido del gusto, que prácticamente interfiere con sus vidas. Es algo común. Lo que hace mucho tiempo no se sabía, pero ahora se sabe es que los trastornos del bulbo olfatorio son una manifestación temprana de algunas importantes enfermedades neurodegenerativas.
Y la más importante es la enfermedad de Parkinson. De hecho, creemos que el parkinsonismo casi siempre afecta la olfacción si lo revisas adecuadamente. Así que hay muchas razones por las que hay que revisar la olfacción. No es aceptable anotar del II al XII íntegramente. Tal como todo el examen, podría decidir no revisarlo. Depende del historial y las circunstancias. Pero no hay razón para ignorar arbitrariamente el primer par craneal De hecho, siempre llevo este vial con el número romano I.
Representa el primer par craneal. Y lo llevo conmigo todo el tiempo. Lo llevo en el bolsillo para examinar a los pacientes cuando hago mis rondas en las alas del hospital, no sólo en mi consultorio. Allen, huela esto. No somos otorrinolaringólogos. Así que no pediremos que cubra una fosa nasal y luego la otra.
Sólo quiero saber si puede oler esto. ¿Puede olerlo? Huelo algo, creo que es... café Café, es correcto. Es café. Es café viejo, no es muy buen café. Debo reemplazarlo. Es algo simple. Puedes llevar menta, el olor a menta en un contenedor como este, se mantiene fresco.
Toma un segundo hacerlo. Bien vale la pena. Y en ocasiones, es crucial. Llega un paciente diciendo que ha perdido el sentido del gusto. Le preguntará, "¿Ha sufrido daño a la cabeza?" "Bueno, caí en el hielo el año pasado, me golpeé detrás de la cabeza." Comenzará a pensar, bueno probablemente sea una contusión al bulo olfatorio. una herida de contragolpe.
Revise el sentido el olfato. Y eso cubre el primer par craneal. Pienso en él como un conglomerado de uno. Luego tomo el siguiente grupo. Y lo agrupo alrededor de los ojos. ¿Qué pares craneales están involucrados con los ojos de una manera u otra? Este es un grupo grande. Esto nos ayudará a entender los pares craneales.
Pensémoslo. Están los pares craneales II, III, IV, VI, y VIII en cierto grado, como escucharán en un minuto, todos relacionados con los ojos. De hecho, si reviso sus ojos con cuidado y los exonero, sus ojos son normales en todo aspecto He revisado los pares craneales del dos al ocho. Si él tiene sentido del olfato y sus ojos están intactos, habré recorrido del I al VIII de los XII.
No está mal. Ahora, debemos tener una forma organizada de revisar los ojos. Los ojos, desde luego, incluyen los globos oculares las pupilas, y las conexiones al sistema nervioso central. Pero también involucran los párpados y los movimientos oculares. Así que lo revisaremos en una secuencia bien organizada. Comencemos con el segundo par craneal. Hay tres cosas que se hacen con el segundo par craneal.
La primera es la que creo que la mayoría olvida. Y es que podemos verlo. Podemos ver el segundo par craneal. Es la única parte del sistema nervioso central que podemos ver. La palabra "nervio" es un nombre poco apropiado. Este no es un nervio. De hecho, es un tracto. Pero, desafortunadamente los anatomistas de antaño lo llamaron nervio. Así que estamos atorados con un segundo nervio o nervio óptico.
Lo pueden ver. Nunca deben dejar pasar la oportunidad de verlo. Hay muchas razones por las que deben ver el nervio óptico. En esta ocasión usaré mi propio oftalmoscopio que llevo en mi bolsillo cuando estoy en servicio. Y lo hago por la razón que me dio un neurocirujano cuando era residente de neurología, teníamos rotación en neurocirugía.
Y el jefe de residentes en el servicio tenía un oftalmoscopio como este. Y nos burlábamos de eso, por lo que dijo, estos neurocirujanos, no saben mirar a los ojos. Es un oftalmoscopio chico, barato, pequeño. Y me dijo algo, que se me quedó en la mente. Me dijo, sabes, será un oftalmoscopio pequeño, no es muy bueno. Pero al menos veo los ojos de todos. Porque siempre lo llevo conmigo.
Ustedes tendrán un oftalmoscopio bueno en la pared de su consultorio, como tenemos aquí. Pero no lo llevan consigo. ¿Así de qué sirve? Y es realmente cierto. Sólo sean hábiles con un oftalmoscopio simple y pequeño. Para propósitos neurológicos es suficientemente bueno para casi todo. Permítanme recordarles cómo usarlo. Para encender la luz, dejamos los lentes en cero.
Sacamos los lentes. Le pedimos que vea sobre mi hombro a algo que le interese o en la pared. Y me acerco en ángulo, así. Me colocaré a esta distancia y observaré dentro. Puedo ver lo rojo de su retina. Es el reflejo rojo. Él está viendo a la distancia. El nervio sale hacia mi.
Así que iré directo al nervio óptico. Entraré directo. Él está viendo sobre mi hombro. No me mire. Y aquí estoy. Un par de puntos al respecto, unos comentarios sobre ser un doctor. Se acercarán a la persona. Pongo mi mano en sus hombros.
Y me acerco así. Se toca muy poco a los pacientes en la era moderna. Se sientan del otro lado de sus computadoras. No tocan a los pacientes. A la gente no le gusta eso. Un doctor necesita tocar a su paciente. Ya lo hicimos un poco. Escuchamos al corazón, sentimos las carótidas, y más. Es una oportunidad.
Acérquense al paciente. Véanlo a los ojos. La única forma de hacerlo bien es practicando. Por eso lo llamamos la práctica de la medicina. No hay otra forma. Pueden ver retinas en fotografías, memorizarlas cuanto usted quiera.... Deben ver el ojo, siempre, en cada caso, paciente tras paciente.
Es bueno para la relación paciente-doctor. Es muy, muy bueno para calmar al paciente. Una persona llega con dolor de cabeza. Temen tener un tumor cerebral. Usted no está preocupado de que tengan un tumor. No lo parece. El examen es normal. Ellos no están convencidos. Es muy, muy útil verlos los ojos.
Y mientras lo hacen, digan, estoy viendo justo detrás de su ojo. Puedo ver directo a su cerebro. Puedo ver su cerebro, lo que no es mentira. Ya que estoy viendo al nervio óptico, el nervio óptico es un tracto. Estoy viendo al cerebro mismo. Lo veo directamente. Se ve bastante bien. Se ve bien. Ya lo estoy tratando.
¿Lo ven? Me está escuchando decir que se ve bien. Se ve normal. Y observo el disco óptico. Quiero ver su color. Quiero ver sus márgenes. Quiero ver pulsaciones venosas. Deberán poder ver pulsaciones venosas. Deben practicar.
Escojan una vena grande saliendo del disco. Observen hasta que lo noten. Practiquen con su pareja, con su hermano. Practiquen hasta poder verlo. Algo más que deben hacer es ver la fóvea. Y para hacerlo, digan "Mire directo a la luz". Mire directo a la luz. Y veo directo a la luz.
Y veo el pequeño hoyuelo de la fóvea. Puedo verlo. Así, he revisado el nervio óptico. Veo su color. No debería ser blanco calćareo. Debería tener un tono ligeramente rosado. Obviamente, describirlo no es suficiente. Tendrán que hacerlo ustedes mismos. Vean a mucha gente.
Entonces empezarán a aprender que cuando está muy blanco cuando se ve atrofiado. Y verán a la fóvea y verán a qué se parece, ese pequeño hoyuelo. Debe ser algo a lo que se acostumbren a ver. Y hay pocos pacientes, muy pocos pacientes sin importar su dolencia, a quienes no les hagan esto. Esto es parte de lo que llamaría un examen de revisión neurológica. Y todos a quienes vean, deberán revisarlos.
Esa es la primera parte del par II. Lo hemos visto con un oftalmoscopio. Luego probaremos la agudeza visual un ojo a la vez. Tengo una tabla en la pared posterior. Si no tienen la tabla, pueden cargar con una tarjeta. Permitan que la sostengan a la distancia que deseen. Para este propósito ustedes no son oftalmólogos.
Si la persona usa lentes, dejen que los usen. Nos interesan los problemas neurológicos, no los problemas oftalmológicos en sí. Entonces, si no le molesta párese aquí, Allen. Deberá estar a cuatro metros de la tabla. No lo mediré exactamente, con precisión para este propósito. Pero esta tabla en particular dice cuatro metros. Por favor tome esto usted mismo. Cubriremos su ojo derecho.
Su ojo izquierdo... disculpen, su ojo izquierdo. Su ojo derecho está abierto. ¿Cuánto puede leer? ¿Puede leer esta línea? Sí. ¿Podría leérmela? Z, H, C, S, R. Muy bien. Cambiemos al otro lado.
¿Cuánto puede leer? ¿Puede leerla otra vez? Sí. Léala al revés. Comience del otro lado. -R, S... Bien. ¿Y abajo? ¿Puede leer la siguiente? Sí.
¿Al revés? O en... Orden normal. Normal. -Es S, Z, R, O, N. Bien. Tiene mejor visión que 20/20. Siéntese. Si tuviera problemas viendo con algún ojo, lo siguiente que haría sería poner este agujerito aquí.
Agregar un agujero corriige la mayoría de defectos de refracción. ¿Ven ese dispositivo con agujeros? Aquellos que tienen mi edad o tal vez un poco más jóvenes habrán notado que tendrán problema para leer de cerca. Eso es presbicia. Comienzan a alejar más y más las cosas. Y finalmente, consiguen lentes. Quítense los lentes, si son de estas personas. Y vean a través de un pequeño agujero.
Pueden hacer su propio agujero. Tomen una tarjeta. Háganle perforaciones. Cúbranlas con un pequeño agujero. Notarán que pueden leer como si tuvieran sus lentes. Lo que han hecho es corregir el defecto de refracción. Es útil que los neurólogos hagamos esto pues no nos interesan los defectos de refracción. Nos interesa la pérdida visual neurológica. Así que revisar la agudeza visual es el segundo componente de la prueba del par II.
Y la tercera son los campos visuales. Es importante examinarlos pues son un aspecto del examen del que los pacientes no se quejan. Es decir, no saben que se redujo su campo visual. Los pacientes, las personas e incluso los médicos no comprenden el concepto de campos visuales. Es decir, que hay un espacio extrapersonal y que tenemos un mapa espacial visual, el ojo de la mente.
Y está en ambos ojos, lo que ves con ambos ojos, no sólo con el izquierdo. No es algo que las personas comprendan. Hay distintos niveles de sensibilidad con los que pueden probar esto. Les mostraré un par de formas en que pueden hacerlo en una sala con un paciente muy enfermo, con alguien que es más cooperativo y finalmente alguien que es muy cooperativo.
Comencemos con el método más simple. Alguien está en la sala. Está confundido. Se les dificulta verlos a ustedes. Vea mi cara. Les daré un incentivo visual, Como este. Les ofrezco un incentivo visual desde este lado, y del otro lado. Y veo sus ojos parpadeando.
Luego de un par de veces, deja de parpadear. Deben estar listos la primera vez para ver. Eso significa que él ve llegar mi estímulo visual. Otra cosa es que vean algo interesante. La persona lo verá y observará. Sabrán que lo ven ahí. Revisamos los cuatro cuadrantes, así. Si quieren poner algo más interesante, podrían poner un billete de gran denominación.
Muéstrenlo repentinamente. La persona ve. Miran en esa dirección. Pueden percibir una reducción leve del campo visual. aún en una persona inatenta y confusa. Si la persona está un poco mejor, pero no en estado mental óptimo, dirán mire mi cara, vea directo a mis ojos. Vea directo a mis ojos, y dígame cuántos dedos ve levantados ¿Cuánto fue?
-Dos. Bien -¿Y ahora? Cinco. -¿Y ahora? Uno. -¿Y ahora? Seis. Observen que le di las señales para uno, dos y cinco, solamente tres señas. No le doy tres y cuatro. Son muy parecidos. Es difícil que lo vean. Primero lo doy en un campo visual solamente.
Luego juntos. Busco la llamada extinción visual la incapacidad de verlos simultaneamente en ambos lados, lo que sería un problema del lóbulo parietal. Y han visto cómo lo hago, un cuadrante, otro cuadrante, otro cuadrante, luego ambos cuadrantes al mismo tiempo. Ambos ojos abiertos. No es una prueba perfecta. Pero es rápida.
Es muy recomendable con personas ligeramente confundidas alquien que no tiene idea de lo que quiero que vea mi cara y no alrededor. Siguen buscando. Lo que harán es dar el estímulo antes de que puedan ver. Vea mi cara. Vea mi cara. -¿Cuántos fueron? Dos. Bien, ahí tiene. Así estoy seguro de que fue en la periferia.
No le di suficiente tiempo para verlo. Pueden hacerlo mejor. Podrían cubrirle un ojo. Con una persona muy cooperativa, Cubramos un ojo con esto. Ahora probaremos el campo visual en un ojo. Lo que haré es entrecerrar el ojo apropiado. Este es mi ojo derecho, su ojo izquierdo. Y compararé su campo visual con el mío.
Nos hemos alineado uno junto al otro. Entro aquí y digo ¿Cuándo ve que se mueve? -Lo veo. Bien. Vea mis ojos. Lo veo. Bien. -Vea mis ojos. Lo veo. Comparo mi campo visual con el suyo. De hecho, con personas cooperativas, pueden encontrar su punto ciego así. Lo que requiere de una persona muy cooperativa.
Pero pueden mover la imagen a una posición en la que la punta del dedo desaparezca. Debe ver directo a mi ojo. Y una vez que llegue a ese punto ciego, lo que haya entre nosotros será un tubo que sube y baja, así. Y su punto ciego está alineado con el mío. Este es otro ejemplo de la técnica del reflejo que usé en la prueba de estado mental. Depende de que yo esté normal.
Depende de estar normal. Y comparo su punto ciego y sus campos visuales con los míos. Y si quisieran ser muy sensibles, podrían tomar un estímulo blanco de cinco milímetros. Vea mi cara. Y podría cerrar un ojo o cubrir un ojo. Y llegaré por aquí y con precisión trazar sus campos visuales y ver su punto ciego.
Pero tendrá que ser muy cooperativo. Deberá estar dispuesto a verme, a no ver a ningún otro lado, a no distraerse. Como ve, es un espectro. Si está recostado en una cama de hospital, puedo revisar este estímulo visual. Puedo hacerlo con ambos ojos abiertos, me aseguro de que me mira. Puedo hacerlo un ojo a la vez.
Puedo hacerlo con un estímulo pequeño y encontrar el corte más pequeño de su campo visual. Depende de lo que piensen. Si la persona se queja de problemas visuales, lo harán con más detalle en una persona que articula, bien despierta. Si la persona está confundida en la UCI, harán algo muy distinto. Pero siempre harán algo.
Hicimos tres cosas básicas para el segundo par cranial, ¿o no? Revisamos la agudeza visual, con corrección o con el agujero. Luego vimos el fondo del ojo. Vimos al nervio óptico. Y luego revisamos los campos visuales. Ya revisamos el segundo par craneal. Ahora revisaremos el tercero, cuarto, sexto y octavo. Los haremos todos juntos. Se hace con el movimiento de los ojos y las pupilas.
Así que queremos ver las pupilas. Veo sus pupilas y tiene un iris de color claro. Así que es fácil ver sus pupilas. Deberá decir cuán grandes son. Diría que sus pupilas son de tres milímetros. Son redondas y son iguales Luego ilumino con luz en un ojo, en su ojo izquierdo. Y veo si se contrae. Se contrae directamente, es decir directo con la luz.
Luego veo el ojo derecho, mientras ilumino el ojo izquierdo. Se contrae. Esto es consensual. Tercero, quiero que mantenga su pulgar a esta distancia de su cara. No lo vea. Véame. Ahora vea a su pulgar. Lo que veo es que los ojos van juntos y las pupilas se contraen. Eso es cercano.
Sus pupilas reaccionaron en tres formas directa consensual y cercana. Es lo que deberían decir. No escriban "PIRLA" en el historial. "PIRLA" no significa nada. "PIRLA" es un acrónimo, P-I-R-L-A, que se observa en muchas anotaciones. Significa pupilas isocóricas y reactivas a la luz y a la acomodación. No es una buena idea. Porque en realidad, no estamos probando la acomodación.
La acomodación es la habilidad de ver de cerca. Y se hace cambiando la forma del lente. Requiere la contracción de un músculo, un pequeño músculo simpático en el ojo, llamado cuerpo ciliar. Debe funcionar. No es lo que están probando. Estamos probando la reacción de las pupilas a lo cercano. Recuerden, la respuesta cercana tiene tres componentes convergencia, miosis...
o constricción de la pupila... y la acomodación. Lo que hemos probado es la convergencia y la miosis. No he probado la acomodación. Y no lo haré pues no soy oftalmólogo. No tengo una tarjeta para visión cercana. No puedo estar seguro si, a su edad, él puede ver tan cerca. Por lo tanto, no haré la prueba. Sólo diré que las pupilas tienen 3 milímetros.
Reaccionan a la luz de forma directa, consensual y cercana. Aprobando así sus pupilas. Pupilas normales. A continuación veré sus párpados. El párpado superior cubre el iris hasta el tope de la pupila y no debajo. Son iguales en ambos lados. No tiene ptosis, es decir, el párpado no cae. Si un párpado colgara y noto que no veo la pupila, tendría que decidir si esto ocurre porque el músculo elevador del párpado está débil.
Esto es, el músculo principal que mantiene el ojo levantado y el párpado arriba. O porque el músculo tarsal superior está débil. El tarsal superior es un músculo simpático que es circular. Recorre el contorno del ojo. Si el tarsal superior estuviera débil, la fisura palpebral estará angosta, Pues el párpado inferior estará alzado anormalmente y el párpado superior estará anormalmente bajo.
Así que el espacio quedará pequeño. Será sutil, no dramático. Normalmente habrá una pequeña pupila por ser parte del síndrome de Horner. Así que miren los ojos. Y les dará la impresión de que el ojo es pequeño. Y los pacientes lo dirán. Dirán, "he notado que mi ojo es pequeño".
Observan el ojo y este no es pequeño. La fisura palpebral es angosta. Y ven las pupilas un poco más pequeñas de ese lado. Y esta angostura de la fisura palpebral, es el síndrome de Horner. Si el músculo elevador del párpado es débil, el párpado superior caerá. Pero el párpado inferior estará en posición normal, que es por debajo del iris, apenas tocándolo.
Y el párpado superior cae, usualmente más profundo. Es el tipo de cosas que verán en una parálisis del tercer par. En ese caso, la pupila estará dilatada de ese lado, grande, no pequeña. La pregunta que surge cuando ven a alguien con una pupila más pequeña de un lado que del otro, con o sin ptosis, ¿qué lado es anormal? Digamos, encontré que su pupila derecha tiene 5 milímetros.
Y su pupila izquierda tiene 4 milímetros. ¿Cuál es anormal? ¿Está esta dilatada? ¿O esta está contraída? ¿Cómo saberlo? Una simple prueba para determinarlo es disminuir las luces del cuarto. No lo haré aquí. Pero disminuiríamos las luces del cuarto. Eso provocaría que sus pupilas se dilaten.
Es un estímulo poderoso, la dilatación de las pupilas. Si la pupila anormal es la más grande, porque no se contrae normalmente, se dilatará bien. Pero no se contraerá normalmente con luz brillante. Y lo opuesto ocurre con luz brillante. Pueden decidir cuál pupila es anormal, sometiendo al paciente a luz tenue y luego a luz brillante. Si la diferencia entre las dos pupilas se vuelve más amplia con luz tenue, significa que el problema es la dilatación de las pupilas.
Y es un síndrome de Horner. Es la pupila pequeña la que es anormal. Y si ocurre lo opuesto, diremos que la contracción de las pupilas debe ser anormal. Debe ser una lesión parasimpática. Es la pupila grande la anormal. Y si la diferencia entre las dos pupilas no cambia, ambas se agrandan en luz tenue, ambas se contraen en luz brillante, pero la diferencia entre ambas permanece en 1 milímetro, Diremos que es normal.
Es lo que llamamos anisocoria esencial. Las pupilas están disparejas. El paciente permanece así. Como sabemos, frecuentemente hay asimetría entre ambos lados del cuerpo. Eso incluye a las pupilas. Así que ya vimos las pupilas. Ya vimos los párpados y el fondo de ojo. Revisamos la visión y la agudeza visual.
Y lo único que queda son los movimientos del ojo. Hay dos formas de revisar los movimientos del ojo. Primero, si el paciente no se queja de algo con respecto a su movimiento ocular o a su visión es poco probable que encuentren algo mal. Pero si quieren revisarlo rápidamente, digan Mantenga la cabeza fija. Vea a mi cara. Ahora quiero que vea al techo. Vea el suelo.
Vea a la derecha. Vea a la izquierda. A estos se les llama movimientos sacádicos. Él se dice a sí mismo "Veré a la derecha." Y de tirón voltean. De tirón arriba, de tirón abajo De tirón a la izquierda. De tirón a la derecha. Muy rápido. No pueden corregir los movimientos hasta que el movimiento termina.
Si va muy lejos, deben regresarlo. Es un movimiento sacádico. Viene del campo visual frontal, la parte frontal del cerebro. Luego digo "Deje su cabeza quieta, no la mueva" Siga mi dedo. Y muevo lentamente. Ahora me dedico a otro sistema de control de movimiento ocular. Se le conoce como persecución.
Se enfoca y persigue. Y, de hecho, puede controlarlo, corregirlo a mitad del movimiento ocular. Puedo ir más rápido. Puedo ir más lento. Y él persigue con gran precisión. Si voy muy rápido, se convertirá en una serie de pequeños tirones llamados persecución sacádica, muy veloz para los sistemas de persecución.
He revisado los movimientos sacádicos y de persecución. Si llega conmigo y me dice "Veo doble". le diré, "está bien". Lo que quiero que haga es mostarme dónde ve doble principalmente. Normalmente le daré al paciente la luz y le diré, "muéva la luz". y dígame dónde están más separadas las imágenes. Digamos, por fines prácticos, que me dice "Cuando pongo las imágenes hasta aquí, cuando veo aquí veo doble". Las dos imágenes están una junto a la otra.
Entonces cubro un ojo. Así él ve hacia allá. Y cubro, digamos, el ojo derecho. Y una de las imágenes se va. Si la imagen está colocada lateralmente, habré cubierto el ojo correcto, el que está débil. Pues por razones ópticas, la imagen falsa siempre se proyecta lateralmetne. Así que si ve doble aquí, y la imagen a la izquierda se va cuando cubro este ojo, concluyo que es el músculo medial recto derecho el que causa la doble visión.
Y lo opuesto ocurriría, desde luego, si cubro este ojo y la imagen se va. Concluiría que es el medial recto izquierdo el problema. Y es cierto sin importar la posición en que estén los ojos. Siempre hay dos músculos dominantes. Si él ve arriba a la izquierda, el músculo principal que está usando es el recto superior izquierdo y el oblicuo inferior derecho. Y lo opuesto es cierto.
Otra vez lo mismo, pero al revés es cierto aquí y aquí. Así que hay seis lugares que ver, arriba a la izquierda, enfrente izquierda, abajo a la izquierda, arriba a la derecha, enfrente izquierda, abajo a la derecha. Y eso es todo. Así deciden qué músculo está débil cuando alguien ve doble. Recuerden que la doble visión depende de poder ver con ambos ojos. Si alguien está ciego de un ojo, no pueden ver doble. Entonces tendrán que depender de lo que vean en sus ojos para decidir cuál no se mueve normalmente.
Un buen truco es que iluminen con su luz brillante fuera de los ojos y vean el reflejo. La luz brillante que vean en el ojo debe estar al centro de la pupila. Y si el ojo no sale por completo, no estará al centro de la pupila. Verán que un ojo no se mueve normalmente en una dirección o la otra. Si por cualquier razón han perdido visión en un ojo, no pueden ver doble.
No hay diferencia de qué esté mal con el movimiento de los ojos. Recuerden que les dije que hay una conexión entre los ochos pares de nervios craneales y el movimiento ocular. A esto se le llama reflejo vestíbulo-ocular. Están conscientes de que el sistema vestibular, que está en el oído interno, está conectado al sistema de movimiento ocular de forma que cuando la cabeza va a la izquierda, hay un estímulo que hace que los ojos vayan a la derecha. Es como si el sistema nervioso intentara mantener fijo el objeto en cuestión.
Así que estoy observando, y de repente, mi cabeza se mueve a este lado, mientras mis ojos quieren ir a este lado. Esto se suprime conscientemente. Si tomo su cabeza pasivamente y no le doy indicaciones y solo la muevo, él verá a donde ponga su cabeza. A la izquierda. Él ve a la izquierda. A la derecha. Él ve a la derecha. Si quiero ver el reflejo vestíbulo-ocular, en un paciente conciente.
Tendré que usar el sistema que elimina el reflejo vestíbulo-ocular. Lo hago pidiéndole que vea algo. Vea mi mano. Movere su cabeza pasivamente. Y ahora cuando muevo su cabeza a la derecha, sus ojos van a la izquierda. cuando levanto su cabeza, sus ojos bajan. Ese es el reflejo vestíbulo-ocular. Si algo estuviera mal con la conexión entre su sistema vestibular y su movimiento ocular, el reflejo podría no estar ahí.
Si algo estuviera mal en sus hemisferios cerebrales, él no podría suprimir el reflejo conscientemente. Significa que cuando volteo su cabeza sin indicación, sus ojos irán al lado opuesto. Así el reflejo vestíbulo-ocular podría ser muy útil. Y es particularmente útil, desde luego, en pacientes que no cooperan, no los pueden examinar. Si veo a alguien en la unidad de cuidados intensivos, están inconscientes.
Esto algo que haría sin cooperación. Puedo revisar sus reflejos vestíbulo-oculares Y no sólo eso, si realmente no cooperan y no puedo voltear su cabeza porque están intubados con un tubo endotraqueal, O si me preocupa que tengan una herida de cuello, Puedo estimular el reflejo poniendo agua fría en un oído, que deshabilitará temporalmente el sistema vestibular en un lado, causando un desbalance, provocando que los ojos se muevan.
Puedo hacer que siempre se muevan los ojos, siempre que haya sistemas que los muevan. Así puedo probar el sistema aún en alguien que no puede cooperar conmigo. Así termino con los nervios craneales II, III, IV, VI y VIII. Casi terminamos. Nos saltamos el quinto, ¿o no? Tenemos el II, III, IV, VI. ¿Y qué pasa con el V? El V tiene múltiples funciones. La principal es la sensación en la cara.
La mayoría de los pacientes con un problema en el par V se quejarán. Dirán que algo está mal en su cara. Mi cara arde. Siento entumido aquí. No siento mi navaja en la cara, o algo así. Así que no lo pruebo a detalle a menos que el paciente se queje de algo. De hecho, pueden sugerir algo a los pacientes normales si hacen lo que llamo "microneurología" buscar cosas tan finas que sean insignificantes.
Me gusta decir, no hay microneurología en realidad, sólo microneurólogos, neurólogos pequeños. Creo que no es buena idea decirle a alguien este es un individuo normal. Si este dólar vale un dólar, ¿Cuánto dirán que vale? También un dólar. Sean cuidadosos. No cometan un error.
Si este es un dólar, ¿cuánto es esto? Quizá 75 centavos. ¿Lo ven?, ahora le he insinuado una pérdida sensorial en su cara. Y sabemos que no tiene pérdida sensorial en su cara. Verán que si estuvieran un poco nerviosos y ansiosos y el médico dijera Espere, sea cuidadoso muy cuidadoso. Dígame la mejor respuesta que pueda. Algunos dirán No lo sé, ¿98?, ¿96?" Y ahora tiene un falso positivo.
¿Se siente normal en ambos lados? -Sí. Bien. Es todo lo que hago en una persona notoriamente normal y que no se queja de nada. Creo que si hacen más que eso, buscarán problemas. Si hubiera problemas, pérdida sensorial en la cara, deberán probarlo. Una buena forma es usar un estímulo nocivo.
Este es un cosquilleo, el cual es muy nocivo. Es un tipo de dolor. Si una persona dice que está entumido el lado izquierdo de su cara se acercan y le hacen cosquillas en su nariz. Ven lo que hizo, saltó. No es agradable. Se alejó en un salto. Puedo decidir si realmente hay pérdida sensorial de ese lado así. Y otra forma de hacerlo se llama reflejo corneal, y es muy importante que sepan hacerlo.
Quiero que vea a mi dedo y se mantenga viéndolo. Siga viéndolo, no lo lastimaré. Siga viéndolo. Lo que hice fue tocar la córnea. Y parpadearon ambos ojos. Este reflejo lo causa un INAUDIBLE aferente. Va por el par V a la derecha. Llega al tallo cerebral. Llega al séptimo núcleo nervioso en ambos lados.
Ambos ojos parpadean, un reflejo V-VII. Pueden hacerlo sin cooperación. Observen que parpadeó directo y consensual igual que la pupila. Si este ojo, por ejemplo, el ojo derecho no parpadeara, e intentara decidir si es el V o VII quien causa que no parpadee el ojo, esto sería muy útil, ¿o no? Si tocara la córnea derecha, y el lado derecho y el izquierdo no parpadean, concluiría que es un problema sensorial, ¿o no?
El quinto nervio a la derecha no funciona. Si tocara aquí, así, y el otro lado no cerrara sería un problema del séptimo nervio del lado opuesto. Así puedo separar el quinto del séptimo, mediante el reflejo corneal. Es una sensación muy irritante. Pueden ver que sonríe cuando lo hago. Pueden probar la sensación en la cara sin lastimar al paciente. Y aún así, es un estímulo nocivo.
Pueden usar algo frío. No creo que necesiten picar al paciente con alfileres, que hoy en día es peligroso. ¿Siente frío en ambos lados de su cara? Y por supuesto, una prueba importante para aislar a quienes tienen una causa psicogénica de entumecimiento facial de una causa real es golpear el afinador y preguntar ¿cuál es mayor? ¿son iguales o diferentes en ambos lados?
Iguales. Son iguales. Si fuera un paciente diciéndome Siento adormecido el lado derecho de mi cara, Lo que haría es poner este afinador en su frente, sabiendo que sólo hay un hueso ahí, y que la vibración llegaría hasta el otro lado. Y si me dijera que sólo lo siente en un lado, eso no sería fisiológico.
El sistema nervioso no puede hacerlo. Eso me indica que lo está inventando. Él dice que no lo siente, pero debería sentirlo. Es una prueba muy importante para determinar si alguien, quien dice tener una mala sensación en su cara, en realidad tiene algo mal. El quinto par hace otras cosas, pero son difíciles de probar.
Los músculos de masticación, los grandes músculos en la mandíbula también son del quinto par. Es difícil saber si están débiles. Apriete sus dientes fuertemente. Siento los maseteros aquí. ¿Puede mover su mandíbula adelante y atrás? Estos son los pterigoides, muy fuertes. Abra su mandíbula y no me deje cerrarla. Es muy fuerte.
Debo decir, siempre ha sido difícil encontrar algún problema con estos músculos. Son tan poderosos. Y entonces llegamos al séptimo par. El séptimo tiene distintas funciones. La más importante son los músculos de expresión facial. Ya discutimos algunos de ellos, los que parpadean el ojo, en el reflejo corneal. Pero los músculos que hacen que la cara tenga expresiones están inervados por el séptimo par.
El punto principal que han aprendido y aplicado es la diferencia entre un trastorno infranuclear y supranuclear. Es muy importante en neurología. Lo pueden aprender mejor respecto al séptimo par. Un trastorno infranuclear significa que el problema está en el núcleo o distal a él, en el nervio mismo o en la unión neuromuscular o en el músculo. Una lesión infranuclear significa que toda la distribución de las neuronas motoras está afectada.
Si tengo parálisis de un nervio facial infranuclear del lado izquierdo, toda la cara estará débil. Su frente estará plana. su ojo colgará abierto. La comisura de su boca caerá. Y no podrá corregirlo, sin importar lo que haga. Si ríe espontáneamente, verán esta expresión contorsionada. Si intenta inflar sus mejillas, verá esta facción contorsionada.
No cambiará sin importar qué. Si la lesión es supranuclear, supranuclear es arriba del córtex donde se representa la cara. Resulta que la frente está inervada bilateralmente y quedará relativamente a salvo. alguien con ictus en el hemisferio derecho, produciendo debilidad facial del lado izquierdo, tendrá una expresión débil. Pero su frente quedará a salvo.
Verán los pliegues en la frente. Frecuentemente le dirán a los pacientes Vea al techo. Y cuando vea al techo, verán los pliegues en su frente. Y los párpados superiores se alzarán. En un paciente con debilidad facial tipo ictus, debilidad facial supranuclear, funcionará correctamente. Pero en alguien con parálisis de Bell, una lesión infranuclear del séptimo par una infección en el séptimo par...
probablemente por un virus... No funcionará. La frente no funcionará. Las mejillas tampoco. Nada funcionará. Gracias. Las otras funciones del séptimo par son más difíciles de probar. Y lo hacemos en situaciones especiales. El sentido del gusto en el segundo tercio anterior de la lengua ocurre en el séptimo par.
En pacientes con parálisis de Bell están afectados. Le dirán que sienten un sabor metálico. Y lo pueden probar. No lo haré hoy. Tendrán que poner soluciones saladas y dulces y amargas en la lengua. No es mucho problema. Pero es más difícil de lo que usualmente tienen que hacer. Otra función del séptimo par es inervar un pequeño nervio llamado músculo estapedio, nervio del músculo estapedio, que amortigua los sonidos cuando agitan la membrana timpánica.
Si no tienen esa función, tendrán lo que llamamos "hiperacusia". Los sonidos fuertes le molestarán. Y el paciente lo dirá. Diran, no me gustan los sonidos fuertes. Y si uso mi afinador, sólo revisé los dos lados. Verán una mueca de dolor, como con la sensación de cosquilleo en un lado. No pueden amortiguar los sonidos.
En alguien con parálisis de Bell, tendrán estas tres cosas. Tienen problema del gusto en este lado de la lengua, tendrán hiperacusia, y debilidad facial infranuclear. Toda la cara estará débil. Usualmente es fácil reconocerlo. Esas son las características principales del séptimo par. Ya hemos discutido el octavo par, ¿no es así? Habíamos usado los movimientos oculares en el reflejo vestíbulo-ocular.
Pero deben conocer el otro componente del octavo par. Y es la audición. El componente coclear del nervio vetibulococlear. Es un nervio con un numeral romano, pero dos funciones vestibular y coclear ¿Cómo probamos la audición? Lo haremos en tres pasos. Primero, ¿hay sordera? La mayoría de pacientes les dirán Tengo problemas para escuchar el teléfono con mi oído izquierdo.
Es difícil para mi. Pero si no lo saben, lo probarán. Tengo un afinador ajustable que me ahorra trabajo. Lo pondré a 64 ciclos por segundo. Lo puedo ajustar hasta 128. Este es un Do en el piano, 256 o 512. Si probarán la audición en alguien joven como él, deben comenzar en 256. 512 es un tono muy alto.
La gente lo pierde a medida que envejece. Y 128 ciclos por segundo es un estímulo vibratorio, lo sabrán cuando hablemos de ello más adelante. También estimula el nervio auditivo. Pero no tan específicamente como en 256. ¿Puede escucharlo en ambos lados? Sí. Él no tiene pérdida auditiva. No continuaría en este caso.
Pero digamos que tiene problemas auditivos. en el oído izquierdo. Yo querría saber si es debido a problemas en el nervio o problemas en el oído medio. llamado pérdida auditiva conductiva. Recuerden, hay tres huesos pequeños en el oído medio. El martillo, el yunque y el estribo Aumentan el sonido en el oído medio. Si hay fluído o algo, tendrán una pérdida auditiva conductiva.
Recuerden, estos tres huesos crean una mejor conducción aérea que conducción ósea. Es decir, escuchamos mejor de frente al oído que sobre el hueso. Probémoslo. ¿Cuál es más fuerte, el número uno o el número dos? El dos. No hay duda, ¿cierto? Es fácil notarlo.
El aire es mejor conductor que el hueso. Es normal. Si tuviéramos sordera en este oído, notaré que la relación entre ambos es normal. El aire conduce mejor que el hueso. Concluiría que no tiene pérdida auditiva conductiva no la tiene. Tiene pérdida auditiva neurosensorial. En este punto, haría una última prueba auditiva. Probaría la discriminación del habla.
Probémoslo. Haré un sonido en el oído izquierdo para que no escuche mi susurro. Susurraré palabras en el oído derecho. Y escuchemos si puede decir qué dije. Repítalas. Salchicha Salchicha Helado. -Helado. - Cacahuates. Cacahuates. Bien. Es correcto.
Le diría 10 palabras en cada oído. Si tuviera 2 de 10 correctamente en este oído; 8 de 10 en el otro en el otro, concluiría que su pérdida auditiva neurosensorial es lo que llamamos "retrococlear". No está en la cóclea, sino en el nervio o el sistema nervioso central. Y eso es muy importante para nosotros. Pues las enfermedades neurológicas como neuromas acústicos, neuromas vestibulares, causarían pérdida auditiva retrococlear.
Así que tenemos un proceso de tres pasos. Revisémoslo. Decidimos si hay pérdida auditiva. Si hay pérdida auditiva, determinamos si hay mejor conducción por aire o hueso, uno o dos. Si es mejor por aire que por hueso, realizamos discriminación del habla para decidir si es coclear o retrococlear. Esta prueba que les acabo de mostrar, se llama Prueba de Rinne. Hay otra llamada prueba de Weber.
Y les mostraré el porqué no realizo la de Weber. ¿Dónde escucha el sonido? En mi oído derecho. ¿Dónde lo escucha ahora? En mi oído derecho. No que sienta, sino que escucha. ¿Detrás de mi? Sí. Es un observador muy preciso en un ambiente muy silencioso con dificultad para responder a estas preguntas.
La mayoría lo harán en una sala ruidosa. Con aviones volando. Le piden esto a los pacientes. Funcionará si un audiólogo en un ambiente silencoiso lo hace exactamente bien. No funciona bien en la práctica clínica. No realizaré la prueba de Weber. Solamente la de Rinne. Y tampoco lo haré de la forma en que muchos de ustedes lo aprendieron, que es esta Dígame cuando se detenga, cuando no pueda oirlo.
Ya no puedo oirlo. ¿Lo escucha ahora? No. Ven que no funcionó, ¿cierto? Sin embargo, es fácil para él decir cuál es más fuerte, ¿Uno o dos? Dos. No hay duda. Como ven, esperar a que desaparezca no es muy preciso.
La disipación de la vibración no es lineal. En el tiempo que toma llevarlo de aquí a aquí podría desaparecer completamente. Y tendrán un falso positivo. Hágalo como lo enseñé, el aire es mejor conductor que el hueso. Prueba auditiva de tres pasos. Es el nervio auditivo. Así llegamos al final de los pares craneales. No faltan muchos grupos.
Dos más, un grupo de pares craneales involucra el habla y la deglución, el paladar, la lengua, los labios. En realidad, ya lo probé, ¿no es así? Tomé su historial. Lo he escuchado hablar. Habla con normalidad. Realiza sonidos linguales. Hace sonidos de bucle, "B". Hace sonidos guturales, "G".
Todos fluyen correctamente. Bien coordinados. No tengo que hacer nada más. Los pacientes con problemas en estos pares craneales antes de que noten algo en el paladar, la lengua y los labios, comenzarán a escuchar un tipo de distrofia Esto es distrofia lingual. ¿Lo ven? mi lengua no se mueve con normalidad. Y si mi paladar no se mueve con normalidad, comenzarán a escuchar un sonido nasal como este.
Además, el paciente toserá. Discúlpeme, doctor. Porque se están ahogando. Frecuentemente llevarán un pañuelo o un desechable en su mano. Hace que se me erize el vello del cuello cuando lo veo. Pues indica una enfermedad de neuronas motoras, ¿cierto? Este paciente muestra el insidioso inicio de problemas con la lengua, la boca y el paladar y los labios y el mecanismo de deglución.
No tienen que verlo para saberlo. Alguien como él que suena perfectamente normal, ¿Realmente vale la pena revisar la garganta y buscar la úvula? Probablemente no. Hagámoslo para ver. Diga "Ah". Ah. Estoy viendo la úvula. Vean la línea, no la úvula. La úvula podría inclinarse hacia algún lado.
Significa nada. Vean al velo. Debe subir así. Si está débil de un lado, se jalará al otro lado, al lado fuerte. Pero habremos escuchado un habla nasal. Y no lo escuchamos. La lengua. Revisemos su lengua. La lengua se mueve.
Incluso su lengua se mueve, un buen joven. Véanla moverse. No se preocupen de eso, no es nada. No significa nada. Los pacientes se preocupan mucho, el doctor está viéndome la lengua. Van a casa y se miran al espejo ¿Qué pasa con mi lengua? Nada está mal.
Escuchen qué normal trabaja. No hay nada mal. Así se ve una lengua. si abre su boca y no saca la lengua, y la veo en la base de la boca, se mueve un poco. Para cuando la lengua ya se ha atrofiado y dañado, los pacientes tendrán problemas con el habla, grandes problemas. No se necesita ser Charcot para saber que algo está mal con su habla. Escuchen con cuidado.
Observen brevemente. Y no reaccionen demasiado ante una lengua un poco distinta a lo que han visto. Presione su lengua contra mi dedo. Presiónela contra mi dedo. Diga "La, la, la, la". La, la, la, la. Ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba.
Ga, ga, ga, ga. Diga Popocatépetl. Popocatépetl. Tipa con canoa. Poco, poquito, poco, poquito, poco, así. Poco, poquito, poco, poquito, poco. Bien. Si tuviera problema cerebelar con su habla, no podría poner énfasis en el momento correcto.
Poco, poquito, poco, poquito. La, la, la, la, la. Así sonaría. Ahora lo sé, desde luego, pues escuché su habla. Pero podrían probarlo de esa forma, si lo ven necesario. ahora hemos probado los pares IX, X y XII. Lo que nos deja con el último, el XI. El XI es inusual. Proviene de un arco branquial e Innerva dos músculos, el esternocleidomastoideo y el trapecio, que son músculos grandes involucrados en el movimiento de la cara y cuello.
No los reviso a menos que haya una razón específica. Pero si quieren probarlos, una buena forma es ponerse atrás y digan Alce sus hombros. Veo qué tan rápido y simétrico lo hace. Presionando en contra... no me deje bajarlos... no es buena idea. En primer lugar, ¿con qué probabilidad venceré su fuerza?
Cero. Digo, un neurólogo débil. Él es un chico fuerte. No hay forma. Podría estar medio débil. Y no lo sabré. Me sucedió con un chico fuerte que levantaba pesas, me dijo que estaba débil del deltoides. Y no pude notarlo.
Pero él lo estaba, él sabía que estaba débil. Él era diez veces más fuerte que yo. No funciona. Y lo opuesto es peor. Le piden a una señora mayor de 35 kilos Empuje tan fuerte como pueda. ¡Empuje, empuje!. Y de repente, escuchan un crujido, literal, un hueso osteoporótico. Habrán roto un hueso probando su fuerza.
No es necesario. Vean al sistema nervioso hacer su trabajo. Levante sus hombros. Gire su cabeza a la derecha, a la izquierda. Flexiónela hacia adelante. Hasta atrás. Bien. Si quisieran probarla suavemente... Relájese.
Presione fuerte. Observen sobresalir los esternocleidomastoides. Gire a la derecha. Manténgala. No me permita voltearla. ¿Ven cómo sobresalen? Gírela a la izquierda y mantenga. Levante los hombros y mantenga. He probado los músculos esternocleidomastoideos y los trapecios.
He terminado. Hemos probado los doce pares craneales. Los probamos en grupos, lo que nos ayuda a recordar para qué son realmente, mas no una simple mnemotécnica que no les será útil. Y pueden ver porqué es improtante, aún en el siglo XXI, que escuchen a sus ancestros en neurología y prueban los pares craneales como parte fundamental del examen neurológico.
Language: IT.
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L'esame dei nervi cranici, penso che sia il tormento dei medici. Ricordo di aver cercato di memorizzarlo quando ero uno studente di medicina. E avevamo tutti delle tecniche di memorizzazione per i 12 nervi cranici - Osserva Oltre l’Olimpo Ti Troverai A Fronteggiare Alcuni Grossi Vichinghi Ancora Imbermbi. In realtà ce n'era un'altra un po' meno accettabile che non posso dirvi.
Ma molti di voi sanno qual è. In ogni caso, era così che li memorizzavamo. Non riuscivamo a capire perché avevamo bisogno di ricordare questi nervi cranici. Perché i neurologi del 19° secolo li hanno inseriti nell'esame neurologico? Ho detto che l'esame neurologico si è evoluto. Perché si è evoluto fino a includere l'esame dei nervi cranici? Perché ciò ha avuto l'onore di rappresentare un settimo dell'esame neurologico?
Naturalmente, a quei tempi, nel 19° secolo, questi neurologi vedevano molte malattie che colpivano i nervi cranici, o perché colpivano le meningi - le pachimeningi o le leptomeningi - o perchè colpivano il cranio. E non potevano riconoscere queste malattie in nessun altro modo. Queste malattie, molte di queste, non colpivano il cervello. Quindi non causavano afasia e aprassia.
Alcune di esse non causavano emiparesi o debolezza. Ma erano malattie molto importanti. E, naturalmente, le due principali patologie di quel periodo erano la tubercolosi e la sifilide, che erano le più comuni malattie che i neurologi affrontavano. E tendevano a colpire i nervi cranici. Queste causano la pachimeningite, che significa meningite della dura, colpendo i nervi cranici che vanno e vengono. I nervi cranici sono stati quindi introdotti nell'esame.
Sono rimasti nell'esame. E ci si chiede: "Perché sono ancora ancora nell'esame?" Non abbiamo più così tanti casi di tubercolosi e sifilide, anche se ne abbiamo ancora, ovviamente. E questo perché, ovviamente, altre malattie hanno sostituito la tubercolosi e la sifilide nel mondo moderno e hanno assunto a pieno diritto una grande importanza. E tra queste, ovviamente, ci sono i tumori del sistema nervoso. Le persone ora sopravvivono a tumori che li avrebbero uccisi nel 19° secolo.
E questi tumori coinvolgono le leptomeningi e le pachimeningi. E causano problemi ai nervi cranici. Alcuni di essi metastatizzano alle ossa del cranio, dove i nervi cranici entrano ed escono attraverso vari fori nel cranio. E il cancro alla prostata e alla mammella sarebbero due buoni esempi di questo tipo. E inoltre, naturalmente, ci sono le malattie dei nervi cranici, malattie che sono specifiche, o quasi specifiche, dei nervi cranici.
Direi che il prototipo potrebbe essere la paralisi di Bell, la paralisi facciale, che c'è sempre stata e c'è ancora, anche se riconosce alcune nuove cause, come la borreliosi o malattia di Lyme. Quindi i nervi cranici sono ancora importanti. Non è molto utile, credo, utilizzare filastrocche mnemoniche per ripeterli in maniera meccanica. Quindi raccomando alle persone di raggruppare mentalmente i nervi cranici in base alla loro funzione e ricordarli in quel modo.
In questo modo è possibile ricordare i nervi cranici in maniera logica. Il primo gruppo di nervi cranici è in realtà un gruppo composto da un nervo. Questo è il primo nervo cranico o nervo olfattorio. Molte persone saltano questo nervo. Come sapete, molte persone scrivono nel loro esame, "intatto dal II al XII". Nervi cranici da II a XII intatti.
Non so perché la gente lo faccia. A volte mi capita di avvicinarmi a una persona che scrive così. E le chiedo: perché? Cosa hai contro il primo nervo cranico? Perché non lo esamini? È difficile da testare o cosa? Pensi che non sia importante? Può essere molto importante. Naturalmente, ci sono malattie che colpiscono il primo nervo cranico.
Il trauma cranico è un esempio molto comune. Le persone battono la nuca, cadono sulla nuca, con un danno da contraccolpo al bulbo olfattivo, e perdono l'olfatto. E come risultato, hanno un anomalo senso del gusto, che interferisce molto con la loro vita. È una cosa abbastanza comune. Quello che le persone non sapevano molto tempo fa, ma che oggi si conosce, è che i disturbi del bulbo olfattivo sono manifestazioni molto precoci di alcune malattie neurodegenerative molto importanti.
E la più importante di queste è il parkinsonismo. Infatti, riteniamo che il parkinsonismo quasi sempre influisca sull'olfatto se guardiamo con attenzione. Ci sono quindi molte ragioni per cui dovremmo controllare l'olfatto. Non è accettabile scrivere "intatto dal II al XII". Ma proprio come il resto dell'esame, si può decidere o non di esaminarlo. Dipende dall'anamnesi, dalle circostanze. Ma non c'è motivo di ignorare a priori il primo nervo cranico.
Infatti, porto sempre con me questo piccolo contenitore con sopra il numero romano I. Questo sta per primo nervo cranico. E lo porto sempre con me. Lo tengo in tasca per poter esaminare i pazienti quando vado in giro per i reparti, non solo nel mio ambulatorio. Quindi Allen, annusi qui. Non siamo otorinolaringoiatri.
Quindi non gli diremo di coprire una narice o l'altra. Voglio solo sapere, riesce a sentire questo odore? Riesce a sentirlo? Sento un odore. Penso che sia - Che cos'è? Caffè. è caffè, corretto.
Quindi si tratta di caffè. Questo è un caffè un po' vecchio, non molto buono. Devo sostituirlo. È una cosa semplice. Si può conservare la menta piperita, il profumo di menta piperita, in un un piccolo contenitore come questo. Lo mantiene fresco. Ci vuole solo un secondo per far ciò. Ne vale la pena, ne vale la pena.
E a volte, naturalmente, in maniera critica. Una persona viene da voi dicendo, "Ho perso il senso del gusto". Voi chiedete: ha avuto un trauma cranico? Beh, sono caduto sul ghiaccio l'inverno scorso, ho battuto la nuca. Iniziate a pensare, beh, questa probabilmente è una contusione del bulbo olfattivo, una lesione da contraccolpo. Controllate l'olfatto.
Questo è il primo nervo cranico. Lo penso come un gruppo composto da un nervo. Poi passo al gruppo successivo. E li raggruppo intorno agli occhi. Quali nervi cranici sono in qualche modo coinvolti con gli occhi? Si tratta di un grande gruppo. Questo ci aiuterà a capire i nervi cranici. Riflettiamo.
I nervi cranici II, III, IV, VI, e VIII per certi versi come sentirete tra un minuto, sono tutti collegati agli occhi. In effetti, se esamino attentamente i suoi occhi e li trovo normali, normali sotto tutti i punti di vista, ho in realtà esaminato dal secondo all'ottavo nervo cranico. Quindi se ha l'olfatto e i suoi occhi sono intatti, ho già valutato dal I all'VIII dei 12 nervi cranici. Non male, eh?
Ora, dobbiamo avere un approccio sistematico all'esame degli occhi. Gli occhi, ovviamente, coinvolgono i bulbi oculari stessi, le pupille, e le connessioni con il sistema nervoso centrale. Ma coinvolgono anche le palpebre e i movimenti degli occhi. Quindi esamineremo tutto ciò in una sequenza abbastanza organizzata. Cominciamo con il secondo nervo cranico. Ci sono tre cose che possiamo fare con il secondo nervo cranico.
La prima è quella che credo che la maggior parte delle persone dimentichi. E cioè, lo possiamo guardare. Possiamo vedere il secondo nervo cranico. È l'unica parte del sistema nervoso centrale che possiamo osservare. Sapete che la parola "nervo" è un termine improprio. Non è un nervo. In realtà si tratta di un tratto. Ma, sfortunatamente, è stato considerato un nervo dai vecchi neuroanatomisti.
E così ci ritroviamo con un secondo nervo o nervo ottico. Lo potete osservare. Non dovreste mai perdere l'opportunità di osservarlo. Ci sono molti motivi per cui dovreste osservare il nervo ottico. Questa volta userò il mio piccolo oftalmoscopio che porto in tasca quando sono reperibile. E lo faccio per una ragione che mi ha spiegato un neurochirurgo. Quando ero uno specializzando in neurologia, avevamo una rotazione neurochirurgica.
E lo specializzando capo reperibile aveva un piccolo oftalmoscopio come questo. E noi lo deridevamo un po' e dicevamo, beh, questi neurochirurghi, non sanno come esaminare gli occhi. È un oftalmoscopio così piccolo ed economico. Allora lui mi ha detto una cosa che mi è rimasta impressa nella mente. Lui disse "sai, questo è probabilmente un oftalmoscopio piccolo, non molto buono.
Ma almeno io esamino gli occhi di tutti. Perché ce l'ho sempre con me. Tu puoi anche avere un bell'oftalmoscopio appeso alla parete del tuo ambulatorio, come abbiamo qui. Ma non ce l'hai con te. Quindi a che ti serve?" E questo è assolutamente vero. Diventate bravi con un oftalmoscopio piccolo e semplice. E per gli scopi neurologici, sarà buono abbastanza per la maggior parte delle cose.
Lasciate che vi ricordi come si usa. Per accendere la luce, si imposta la lente a zero. Togliamo tutte le lenti. Lo facciamo guardare alle mie spalle verso qualcosa di interessante sulla parete. E arrivo da un angolo, così. Perciò mi farò indietro circa così e guarderò dentro. E posso vedere il rosso della sua retina.
Questo è il riflesso rosso. Sta guardando lontano. Il nervo ottico sta venendo verso di me. Quindi andrò verso il nervo ottico. Vado verso il nervo. Sta guardando alle mie spalle. Non guardi me. Ed eccomi qui. Un paio di punti su questo, relativi all'essere medico.
Vi avvicinerete alla persona. Metto la mano sulla spalla della persona. E mi avvicino così. C'è troppo poco contatto con i pazienti nell'era moderna. Le persone siedono dall'altro lato dei computer. Non toccano i pazienti. Alla gente non piace. Il medico ha bisogno di toccare il paziente.
L'abbiamo già fatto un po'. Abbiamo ascoltato il cuore, sentito le carotidi e così via. Questa è un'opportunità. Avvicinatevi alla persona. E guardate negli occhi. E l'unico modo per diventare bravi è esercitarsi. È per questo che la chiamiamo pratica della medicina. Non c'è altro modo. Si possono guardare le fotografie della retina, memorizzarle quanto si vuole.
È necessario guardare negli occhi, ogni volta, paziente dopo paziente. È un bene per il rapporto medico-paziente. Ciò è molto, molto buono quando andrete a rassicurare la persona. Una persona viene da voi con un mal di testa. Ha paura di avere un tumore al cervello. Voi non siete preoccupati che abbia un tumore al cervello. Non sembra proprio.
L'esame è normale. Ma il paziente non è convinto. È molto, molto utile per voi guardare negli occhi. E mentre guardate, dite, Sto guardando proprio nella parte posteriore dell'occhio, qui. Posso guardare direttamente al suo cervello. Riesco a vedere il suo cervello, il che non è una bugia. Poichè guardo il nervo ottico, il nervo ottico è un tratto. In realtà sto guardando il cervello.
Lo sto guardando. Sembra molto, molto buono. Sembra buono. Lo sto già curando. Vedete? Mi sta già sentendo dire: "Sembra ok". Sembra normale. E posso dare un'occhiata al disco ottico. E, naturalmente, voglio vedere il suo colore.
Voglio vedere i suoi margini. Voglio cercare di vedere la pulsazione venosa. Dovrebbe essere possibile vedere la pulsazione venosa. Bisogna esercitarsi. Scegliete una grossa vena che parte dal disco. Osservatela finché non la vedete. Esercitatevi con il vostro coniuge, con vostro fratello. Esercitatevi finché non riuscite a vederla. Un'altra cosa da fare è osservare la fovea.
E il modo per farlo è dire: guardi verso la luce ora. Guardi verso la luce. E guardo la luce. E vedo quella piccola fossetta della fovea. La vedo. Ho esaminato il nervo ottico. Osservo il suo colore. Non dovrebbe essere bianco come il gesso.
Dovrebbe avere un po' di colore rosato. Ora, ovviamente, la mia descrizione non è sufficiente. Dovrete farlo da soli. Visitate molte persone. Allora inizierete a capire quando è troppo bianco, quando sembra atrofizzato. E poi si guarderà la fovea e vedrete come si presenta quella piccola fossetta. Dovrebbe essere qualcosa che siete abituati a vedere.
E direi che ci sono pochissimi pazienti, pochissimi pazienti, a prescindere dai loro sintomi, in cui non fareste ciò. Questo fa parte di quello che definirei un esame neurologico di screening. E in tutti i pazienti che vedrete, dovreste guardare lì dentro. Questa è la prima parte del secondo nervo cranico. L'abbiamo osservato con il nostro oftalmoscopio.
Poi testeremo l'acuità visiva un occhio alla volta. Ho una tavola qui sulla parete. Se non si dispone della tavola, si può portare con sé una tessera, il che va bene. Lasciate che la persona la tenga alla distanza che desidera. Non siete oftalmologi nel fare ciò. Quindi, se la persona ha gli occhiali, lasciate che usi gli occhiali. Siamo interessati ai problemi neurologici, non ai problemi oftalmologici in sé.
Quindi, se non le dispiace stare qui, Allen. Dovrebbe essere a 4 metri da questa tavola. Ma non controllerò la distanza con esattezza, con precisione, per fare ciò. Ma questa particolare tavola dice: 4 metri di distanza. Lasci che le chieda di tenerla in questo modo. Quindi copriremo l'occhio destro. Il suo occhio sinistro - mi scusi - l'occhio sinistro. L'occhio destro è aperto.
E fino a che punto riesce a leggere? Riesce a leggere questa riga? Sì Può leggerla per me? Z, H, C, S, R. Molto bene. E passiamo all'altro lato. Quanto in basso riesce a leggere? Um...
Può rileggerlo? Sì. Legga al contrario. Inizi dall'altro lato. R, S... Bene. E sotto? Può leggere la prossima riga? Ah, sì.
Um... al contrario? O in... In avanti. In avanti. È S, Z, R, O, N. Giusto. Quindi, in realtà, ha una visione anche migliore di 20/20. Bene.
Si sieda. Ora, se avesse avuto problemi di vista con uno dei due occhi, la prossima cosa che farei è mettere questa fessura stenopeica qui. Una fessura stenopeica corregge la maggior parte dei difetti di rifrazione. Vedete quel piccolo dispositivo con quei piccoli fori? E quelli di voi che hanno la mia età o forse un po' più giovani avranno notato di avere problemi a leggere da vicino. È la presbiopia.
Si inizia a tenere le cose sempre più lontano, sempre più lontano. E poi, finalmente, si mettono gli occhiali. Toglietevi gli occhiali, se siete una di quelle persone. E guardare attraverso un piccolo foro. Potete creare la vostra fessura stenopeica. Basta prendere un foglio . Fate dei piccoli fori di spillo. Coprite il buco con la fessura stenopeica.
E noterete che sarete in grado di leggere come se aveste gli occhiali. Ciò che avete fatto è stato correggere il difetto di rifrazione. Per i neurologi è utile fare questo perché non siamo interessati ai difetti di rifrazione. Siamo interessati alla perdita della vista neurologica. Il test dell'acuità visiva è quindi la seconda componente dell'esame del secondo nervo cranico. E la terza cosa è il campo visivo.
I campi visivi sono molto importanti da testare perché sono un aspetto dell'esame che il paziente non può riferire. Cioè, non sanno di avere una riduzione del campo visivo. I pazienti, le persone e persino i i medici non sono in grado di comprendere il concetto di campo visivo. Cioè, che c'è uno spazio spazio extrapersonale e che abbiamo una mappa dello spazio visivo, un'immaginazione.
E che è in entrambi gli occhi, che tu vedi a sinistra con entrambi gli occhi, non solo con l'occhio sinistro. Non è una cosa che le persone capiscono. Ora, ci sono diversi livelli di sensibilità che è possibile esaminare. Vi mostrerò un paio di modi semplici che potrete applicare in un reparto con pazienti molto malati, con qualcuno che coopera di più, e poi alla fine con qualcuno che è molto, molto collaborativo.
Cominciamo con il metodo più semplice. Qualcuno è in reparto. è confuso. Ha difficoltà a a guardarvi. Guardi la mia faccia. Quello che potrei fare è dargli una minaccia visiva, in questo modo. Gli fornisco una minaccia visiva da questo lato, una minaccia visiva da questo lato.
E guardo i suoi occhi sbattere. Ora, dopo averlo fatto una o due volte, naturalmente, smette di battere le palpebre. Quindi bisogna essere pronti a osservare la prima volta. Ciò significa che vede arrivare il mio stimolo visivo. Un'altra cosa è ovviamente quella di far balenare qualcosa di interessante. E la persona lo vedrà lì e lo guarderà. Saprete che stanno guardando lassù.
E controlliamo i quattro quadranti, in questo modo. Se volete mettere qualcosa di più interessante, potreste mettere una banconota da 10 dollari o 100 dollari. All'improvviso, balenarlo lassù. La persona guarda. Guarderà lassù. Si può osservare una riduzione molto lieve del campo visivo in questo modo, anche in una persona confusa o disattenta. Se una persona è in condizioni migliori, ma non è ancora in condizioni mentali ottimali, potreste dire, guardi la mia faccia, mi guardi negli occhi.
Mi guardi negli occhi, e mi dica quante dita vede comparire. Quante erano? Due. Bene. E adesso? Cinque. E ora? Una.
E ora? Sei. Notate che gli sto dando uno, due, e cinque, sono gli unici tre segnali che io do. Non do il tre e il quattro. Sono troppo vicini. Sono difficili da vedere per le persone. E prima do lo stimolo solo in in un campo visivo. Poi li do insieme.
Sto cercando la cosiddetta estinzione visiva, l'incapacità di vederli contemporaneamente nei due lati, il che segnalarebbe un problema del lobo parietale. E vedete come lo faccio, un quadrante e poi un altro quadrante, poi entrambi i quadranti e poi la stessa cosa. Entrambi gli occhi sono aperti. Non è un test perfetto. Ma è veloce. È molto utile nella persona leggermente confusa, qualcuno che non capisce che io voglio che mi guardi in faccia senza guardare fuori.
Continuano a guardare. Quindi, quello che si fa è dargli lo stimolo visivo prima che lo possano guardare. Mi guardi in faccia. Mi guardi in faccia. Quante erano? Due. Bene, ecco a voi. Quindi sono sicuro che era in periferia.
Non gli ho dato abbastanza tempo tempo per guardarlo. Ora, potete fare di meglio di così. È possibile coprire un occhio. Prendiamo una persona molto collaborativa, copriamo un occhio con questo. E ora esamineremo i campi visivi di un occhio. Quello che faccio è socchiudere l'occhio appropriato. Ecco il mio occhio destro, e il suo occhio sinistro. E confronterò il suo campo visivo con il mio campo visivo.
Così ci siamo messi allineati uno vicino all'altro. Ora vengo qui. E dico: quando lo vede muoversi? Lo vedo. Bene. Mi guardi negli occhi. Lo vedo. Bene. Mi guardi negli occhi.
Lo vedo. Sto confrontando il suo campo visivo con il mio campo visivo. In realtà, nelle persone che collaborano è possibile trovare il loro punto cieco in questo modo, il che richiede una persona molto collaborativa. Ma potete spostare quest'immagine in un punto in cui la punta del dito in realtà scompare. Deve guardare dritto nei miei occhi. E una volta che entro in quell'angolo cieco, che è in realtà un cilindro che va su e giù così tra noi due.
Il suo punto cieco e il mio punto cieco sono allineati l'uno con l'altro. Questo è un altro esempio della tecnica della riflessione che ho usato nell'esame dello stato mentale. Dipende dal fatto che io sia normale. Dipendo dal mio essere normale. E sto confrontando il suo punto cieco e i suoi campi visivi con i miei campi visivi. E se voleste essere davvero sensibili, potreste prendere uno stimolo bianco di 5 millimetri.
Guardi la mia faccia. E potrei chiudere un occhio o coprire un occhio. E potrei venire qui e molto precisamente mappare il suo campo visivo e vedere il suo punto cieco. Ma dovrebbe essere molto collaborativo. Dovrebbe essere davvero disposto a a guardarmi, non a guardare altrove, e a non essere distratto. Quindi vedete? C'è uno spettro.
Se è sdraiato in un letto di ospedale, potrei eseguire questo stimolo visivo. Posso farlo con entrambi gli occhi aperti, assicurandomi che mi stia guardando. Posso farlo con un occhio alla volta. Posso farlo con uno stimolo molto, molto piccolo e trovare la più piccola riduzione del campo visivo. Quindi dipende solo da ciò che pensate. Se la persona lamenta problemi visivi, lo farete in modo molto dettagliato, molto articolato, in una persona sveglia.
Se la persona è confusa in un'unità di terapia intensiva, si farà qualcosa di completamente diverso. Ma dovete sempre fare qualcosa. Quindi ci sono tre importanti componenti che abbiamo esaminato nel secondo nervo cranico, vero? Abbiamo controllato l'acuità visiva con la correzione o con la fessura stenopeica. Poi abbiamo esaminato i fondi dell'occhio. Abbiamo osservato il nervo ottico.
E poi abbiamo controllato i campi visivi. Abbiamo quindi esaminato il secondo nervo cranico. Ora esaminiamo il terzo, il quarto, il sesto e l'ottavo. Facciamoli tutti insieme. Questi sono i movimenti degli occhi e delle pupille. Vogliamo quindi vedere le pupille. Sto guardando le sue pupille. Ha l'iride chiara. Quindi è molto facile vedere le sue pupille.
Dovreste dire quanto sono grandi. Le sue pupille, direi, sono di 3 millimetri. Sono rotonde. E sono uguali. E poi faccio faccio luce in un occhio, nel suo occhio sinistro. E lo osservo mentre si costringe. Si è costretta direttamente, cioè direttamente alla luce. Poi guardo l'occhio destro, mentre faccio luce nell'occhio sinistro.
E si costringe. è consensuale. E terzo, voglio che tenga il suo pollice a questa distanza dal suo viso. Non lo guardi. Mi guardi. Ora guardi il suo pollice. E quello che vedo è che gli occhi convergono. E le pupille si costringono.
È la risposta da vicino. Così le sue pupille hanno reagito in tre modi, allo stimolo diretto, consensuale e alla risposta da vicino. Questo è come dovreste dirlo. Non scrivere PERRLA in cartella. PERRLA non significa nulla. PERRLA è un acronimo, P-E-R-R-L-A, che si vede in molte cartelle. Significa pupille "equal" (uguali), reattive, e rotonde alla luce e all'accomodazione.
Non è una buona idea. Perché in realtà, non stiamo testando l'accomodazione qui. L'accomodazione è la capacità di vedere da vicino. E questo viene fatto cambiando la forma della lente. Richiede la contrazione di un di un muscolo, un piccolo muscolo simpatico nell'occhio, chiamato corpo ciliare. Deve funzionare.
Non è quello che stiamo testando. Stiamo testando la reazione della pupilla alla visione da vicino. Ricordate che la risposta vicina ha tre componenti, convergenza, miosi - cioè la costrizione della pupilla - e accomodazione. Quelle che ho appena testato sono convergenza e miosi. Non ho testato l'accomodazione. E non ho intenzione di testare l'accomodazione, perché Non sono un oculista.
Non ho una tavola da vicino. Non posso essere sicuro se, alla sua età, lui riesce a vedere così da vicino. E quindi non ho intenzione di testarlo. Dirò soltanto che le pupille sono di 3 millimetri. Reagiscono alla luce diretta, consensuale, e alla visione da vicino. Così avrò completato le sue pupille. Le pupille sono normali. Poi guardo le sue palpebre.
E la palpebra superiore copre l'iride fino alla sommità della pupilla e non al di sotto. Sono circa uguali sui due lati. Non c'è ptosi, in altre parole. L'occhio non è cadente. Se un occhio si abbassasse, se mi accorgessi di non vedere la pupilla, dovrei decidere, accade perché il muscolo elevatore della palpebra è debole? Questo è il muscolo principale che tiene l'occhio sollevato, tiene la palpebra alzata.
O è perché il muscolo di Mueller a essere debole? Il muscolo di Mueller è un muscolo simpatico, circolare. Gira intorno all'occhio. Se il muscolo di Mueller fosse debole, l'apertura palpebrale sarebbe stretta. Perché la palpebra inferiore sarebbe anormalmente alta. E la palpebra superiore sarebbe anormalmente bassa. Lo spazio sarebbe quindi ridotto.
Sarebbe lieve, non drammatico. E di solito, naturalmente, ci sarebbe una pupilla piccola perché farebbe parte della sindrome di Horner. Quindi guardate l'occhio. E in effetti vi dà l'impressione che l'occhio sia piccolo. E i pazienti spesso lo dicono. Diranno: "Ho notato che il mio occhio è piccolo". Lo guardate.
L'occhio non è piccolo. La fessura palpebrale è stretta. E vedete che la pupilla è leggermente più piccola da quel lato. E c'è questo leggero restringimento della la fessura palpebrale. È la sindrome di Horner. Se il muscolo elevatore della palpebra è debole, la palpebra superiore sarà abbassata. Ma la palpebra inferiore sarà in posizione normale, che è sotto l'iride, al massimo sfiorandola appena.
E la palpebra superiore è abbassata, di solito molto di più. Questo è il tipo di cosa che osservate in una paralisi del terzo nervo. In questo caso, la pupilla sarà dilatata su quel lato, grande, non piccola. Spesso ci si chiede quando si vede qualcuno con un pupilla più piccola da un lato rispetto all'altro, con o senza ptosi, quale lato è anormale? Supponiamo di aver trovato che la sua pupilla destra era di 5 millimetri.
E la sua pupilla sinistra era di 4 millimetri. Quale dei due è anormale? è questa a essere dilatata? è questa a essere costretta? Come lo scoprireste? Il modo più semplice per scoprirlo è quello di abbassare le luci nella stanza. Non lo farò qui. Ma noi abbasseremmo le luci nella stanza.
Questo causerebbe la dilatazione delle pupille. Questo è un potente stimolo per la dilatazione delle pupille. Se la pupilla anormale è quella più grande, perché non si restringe normalmente, si dilaterà bene. Ma non si costringerà normalmente in piena luce. E il contrario è vero in piena luce. Si può quindi decidere quale pupilla è anormale ponendo la persona prima in penombra e poi in piena luce. Quindi, se la differenza tra le due pupille diventa maggiore in condizioni di scarsa illuminazione, significa che il problema è la dilatazione delle pupille.
Ed è una sindrome di Horner. È la pupilla piccola che è anormale. Se è vero il contrario, allora diciamo che è la costrizione della pupilla ad essere anormale. Deve trattarsi di una lesione parasimpatica. È la pupilla grande che è anormale. E se la differenza tra le pupille non cambia, entrambe le pupille si ingrandiranno in penombra. Entrambe le pupille diventeranno più piccole in piena luce.
Ma la differenza tra le due rimane di 1 millimetro. Diremmo che è normale. Questo è ciò che chiamiamo anisocoria. Le pupille sono diseguali. La persona è semplicemente così. Molto spesso, come sappiamo, c'è una asimmetria tra i due lati del corpo. E questo include le pupil Così abbiamo esaminato le pupille.
Abbiamo esaminato le palpebre. Abbiamo esaminato i fondi oculari. Abbiamo esaminato la visione. Abbiamo controllato l'acuità visiva. E in realtà tutto ciò che rimane sono i movimenti degli occhi. Ci sono due modi per controllare i movimenti oculari. Prima di tutto, se la persona non lamenta alcun sintomo relativo ai movimenti oculari o alla visione, è molto improbabile trovare qualcosa che non va.
Ma se si vuole controllare rapidamente, si dice: Tenga ferma la sua testa. Guardi la mia faccia. E ora vorrei che guardasse il soffitto. Guardi il pavimento. Guardi a destra. Guardi a sinistra. Queste sono chiamate saccadi. Sta dicendo a se stesso, Sto per girare lo sguardo verso destra.
E subito scatta. Scatta su. Scatta giù. Scatta a sinistra. Scatta a destra. Molto veloce. Non è possibile correggere questi movimenti oculari finché il movimento non è finito. [INAUDIBILE].
Se si spinge troppo in là, bisogna riportarlo indietro. Questa è una saccade. Questo proviene dai campi oculari frontali, la parte anteriore del cervello. Poi dico: tenga la testa ferma. Non muova la testa. Segua il mio dito. E vado lentamente avanti e indietro. E ora sto impegnando un differente sistema di controllo del movimento oculare.
Questo si chiama inseguimento. Sta fissando e seguendo. E, in effetti, lui poteva controllare questo movimento, correggerlo proprio nel mezzo del movimento oculare. Posso andare più veloce. Posso andare più piano. E ancora, in modo molto preciso, lui segue. Se vado troppo veloce, si frammenterà in una serie di piccole scosse, i cosiddetti inseguimenti saccadici, troppo veloci per il sistema di inseguimento.
Ho controllato le saccadi e l'inseguimento. Se viene da me e dice, "ci vedo doppio". Direte: Ok. Quello che vorrei che facesse è mostrarmi dove vede maggiormente doppio. E di solito do alla persona la luce e le dico spostala. E mi dica dove le immagini sono più distanti tra loro. Supponiamo, per dire, che lui mi dica, "quando metto l'immagine qui, quando guardo laggiù, vedo doppio".
Le due immagini sono vicine l'una all'altra. Allora mi limito a coprire un occhio. Quindi lui sta guardando laggiù. E copro, diciamo, l'occhio destro. Una di quelle due immagini sparirà. Se è l'immagine posizionata lateralmente, significa che ho coperto l'occhio appropriato, quello debole. Perché per motivi ottici, la falsa immagine si proietta sempre lateralmente.
Quindi se vede doppio qui, e l'immagine a sinistra scompare quando copro l'occhio, concludo che è il retto mediale destro che sta causando la visione doppia. E si verificherebbe l'inverso, naturalmente, se coprissi questo occhio, e l'immagine laterale sparisse. Concluderei quindi che il è retto laterale sinistro che sta causando il problema. E questo è vero indipendentemente dalla posizione degli occhi. Ci sono sempre due muscoli dominanti.
Quindi se guarda in alto a sinistra, i muscoli principali che sta utilizzando sono il retto superiore sinistro e l'obliquo inferiore destro. E qui è vero il contrario. E di nuovo lo stesso, ma al contrario, è vero qui e qui. Quindi ci sono sei posti dove guardare, in alto a sinistra, dritto a sinistra, in basso a sinistra, in alto a destra, dritto a destra in basso a destra.
E questo è tutto. È così che si decide quale muscolo è debole quando qualcuno vede doppio. Ricordate, ovviamente, che la visione doppia dipende dall'avere visione in entrambi gli occhi. Quindi, se qualcuno è cieco da un occhio, non può vedere doppio. Quindi dipendete dal guardare gli occhi e dal decidere quale dei due non si muove normalmente. Un buon trucco è quello di fare luce, la vostra luce forte, fuori dagli occhi e osservare il riflesso.
Quella luce bianca e brillante che che vedrete nell'occhio dovrebbe trovarsi proprio al al centro della pupilla. E se l'occhio non va completamente fuori, non sarà nel centro della pupilla. Sarete in grado di notare che un occhio non si muove normalmente in una direzione o nell'altra. Se avete perso la vista da un occhio, per qualsiasi motivo, non riuscirete a vedere doppio. Non fa alcuna differenza cosa c'è di sbagliato nei movimenti oculari.
Ricordate che vi ho detto che c'era un collegamento tra l'ottavo nervo cranico e i movimenti oculari. E questo si chiama riflesso vestibolo-oculare. Sapete che il sistema vestibolare, che è nell'orecchio interno, è collegato al sistema dei movimenti oculari in modo tale che quando la testa si dirige verso sinistra, c'è uno stimolo che fa andare gli occhi verso destra. È come se il sistema nervoso cercasse di mantenere la fissazione sull'oggetto che sta guardando.
Quindi guardo, guardo, guardo. Improvvisamente, la mia testa va in questa direzione. I miei occhi vogliono andare in quella direzione. Ora, questo è soppresso dalla coscienza. Quindi se prendo la sua testa passivamente e non gli do alcun comando e la muovo semplicemente intorno, in realtà guarderà ovunque io metta la testa. La giro verso sinistra. Guarda a sinistra.
La giro verso destra. Guarda a destra. Se voglio vedere il riflesso vestibolo-oculare, in una persona cosciente come questa, dovrò occupare il sistema che sopprime il riflesso vestibolo-oculare. Il modo in cui lo faccio è facendogli guardare qualcosa. Guardi la mia mano. Muoverò la testa in modo passivo. E ora quando gli giro la testa verso destra, i suoi occhi vanno verso sinistra.
Quando gli alzo la testa, i suoi occhi si abbassano. Questo è il riflesso vestibolo-oculare. Se qualcosa non va nel collegamento tra il vostro sistema vestibolare e i movimenti oculari, quel riflesso potrebbe non esserci. Se ci fosse qualcosa che non va negli emisferi cerebrali, lui potrebbe non essere in grado di sopprimere quel riflesso con la coscienza. Cioè quando gli ho girato la testa senza dare un comando, i suoi occhi sarebbero andati nella direzione opposta.
Quindi questo riflesso vestibolo-oculare può essere molto utile. Ed è particolarmente utile, ovviamente, nelle persone che non possono collaborare con noi, che non possono eseguire il resto dell'esame. Quindi, se vedo qualcuno in un'unità di terapia intensiva, è incosciente. Questo è qualcosa che posso fare senza collaborazione. Posso controllare il loro riflesso vestibolo-oculare. E non solo, se davvero non collabora, e io non possono girare la testa perché è intubato con un tubo endotracheale.
O sono preoccupato dal fatto che possa avere una lesione al collo. Posso ancora stimolare questo riflesso mettendo dell'acqua ghiacciata in un orecchio, il che spegnerà temporaneamente il sistema vestibolare da un lato, producendo uno squilibrio e facendo girare gli occhi. Quindi posso sempre far girare gli occhi, a patto che i sistemi per farli girare ci siano. Questo mi permette di esaminare il sistema anche in una persona che non può assolutamente collaborare con me.
Quindi ho finito con il II, III, IV, VI e VIII nervo cranico. Ci siamo quasi. Abbiamo saltato il quinto però, non è vero? Abbiamo II, III, IV, VI. E il quinto? Ebbene, il quinto ha molteplici funzioni. Ma la sua funzione principale è la sensibilità sul viso. La maggior parte delle persone con un problema al quinto se ne lamenta.
Dicono "c'è qualcosa che non va con la mia faccia. Il mio viso brucia. Sono intorpidito qui. Non sento il rasoio sulla mia faccia", o qualcosa del genere. E quindi non lo esamino nel dettaglio a meno che la persona non si lamenta di qualcosa. Infatti, si possono suggerire cose a persone che sono altrimenti normali se si fa quella che io chiamo microneurologia, alla ricerca di cose che sono così sottili da essere insignificanti.
Mi piace dire che non esiste una vera microneurologia. Ci sono solo i microneurologi, piccoli neurologi. Penso che non sia una buona idea dire a qualcuno, qui c'è una persona normale. Se questo è 1 dollaro, vale 1 dollaro, quanto vale questo secondo lei? Sempre 1 dollaro. Faccia attenzione ora.
Non commetta errori. Se questo è 1 dollaro, quanto è questo? Forse 0,75 dollari. Oh, vedi? Quindi gli ho suggerito una perdita della sensibilità sulla sua faccia. E noi sappiamo che lui non ha una perdita della sensibilità del viso. Si vede che se uno è un po' nervoso e ansioso e il dottore dice, Ehi.
Faccia molta attenzione. Faccia molta attenzione. Mi dia la migliore risposta che può. La gente comincerà a dire, beh, non lo so. 98? 96? E ora avrete un falso positivo. Le sembra normale da entrambe le parti? Mhmm.
Bene. Questo è tutto ciò che faccio in una persona che è ovviamente normale e che non si lamenta di nulla. Penso che se si fa più di questo, si va in cerca di problemi. Ora, se c'è un problema, una perdita di sensibilità del viso, vorremmo testarla. Un buon modo per farlo è utilizzare uno stimolo nocivo. Questo è un solletico.
Il solletico è molto nocivo. È una sorta di dolore. Quindi se c'è una persona che dice che il lato sinistro del volto è intorpidito, voi potreste avvicinarvi e fargli il solletico nel naso. Avete visto cosa ha fatto, è saltato via. Non è piacevole. Saltato via. Posso decidere se c'è davvero una perdita di sensibilità su quel lato del viso.
Un altro modo per farlo è una cosa chiamata riflesso corneale, una cosa molto importante da imparare a fare. Quindi voglio che guardi il mio dito e che continui a guardarlo. Continui a guardarlo. Non le farò del male. Continui a guardarlo. Continui a guardarlo. Continui a guardarlo. Quello che ho fatto è toccare la cornea a destra.
Ed entrambi gli occhi hanno sbattuto le palpebre. Questo riflesso è causato da un afferente [INAUDIBILE]. Va nel quinto nervo a destra. Arriva al tronco encefalico. Va ai nuclei del settimo nervo su entrambi i lati. Entrambi gli occhi sbattono le palpebre, riflesso V-VII. Potete farlo senza alcuna collaborazione. Si noti che gli occhi hanno ammiccato direttamente e consensualmente, molto simile alle pupille.
Quindi se questo occhio, per esempio, l'occhio destro non avesse ammicato, e stessi cercando di decidere se sia il quinto o il settimo a causare il mancato ammiccamento di quell'occhio? Sarebbe molto utile, non è vero? Se avessi toccato la cornea destra, e il lato destro e il sinistro non avessero ammicato, io concluderei che si tratta di un problema sensitivo, non è vero? Il quinto nervo a destra non funziona. Se, invece, toccassi qui, così, e l'altro lato non ammiccasse, sarebbe un problema del settimo nervo del lato opposto.
Quindi posso distinguere un quinto da un settimo facendo questo riflesso corneale. Ed è una sensazione molto irritante. Vedete che lui sorride quando lo faccio. È possibile testare la sensibilità su tutto il viso senza fare del male alle persone. Eppure è uno stimolo nocivo. È possibile utilizzare anche il freddo. Non credo che sia necessario colpire le persone con gli spilli, cosa che di questi tempi è effettivamente pericolosa.
Sente il freddo su entrambi i lati del viso? E, naturalmente, un test molto importante per cercare di distinguere una persona che ha una causa psicogena di intorpidimento sul volto da una causa reale è quello di utilizzare il diapason e dire: quale è maggiore? Sono uguali o diversi sui due lati? Uguali. Sono uguali. Ora, se lui fosse una persona che mi dice "Sai, sono intorpidito sul lato destro del viso".
A questo punto, metterei questo diapason sulla fronte, riconoscendo che che c'è solo un osso lì. E questa vibrazione verrebbe trasportata fino all'altra parte. E se mi dicesse: "Lo sento solo a sinistra". Questo non è fisiologico. Il sistema nervoso non può fare questo. E questo mi indica che si sta inventando tutto. Sta dicendo che non lo sente.
Ma in realtà, deve sentirlo. Questo è un test molto, molto, molto importante per cercare di decidere se qualcuno che dice che c'è qualcosa che non va con la sensibilità sul volto ha in realtà qualcosa che non va. Ora, il quinto nervo fa altre cose. Ma sono difficili da testare. I muscoli della masticazione, questi grandi muscoli della mandibola, sono anche del quinto nervo.
È difficile sapere se sono deboli. Serri i denti molto stretto. Sento i masseteri lì. Riesce a muovere la mandibola avanti e indietro? Questi sono gli pterigoidi, molto forti. Apra la mascella e non lasciare che la chiuda. È molto forte. Devo dire che mi è difficile trovare qualcosa di sbagliato con questi muscoli.
Sono così potenti. E poi arriviamo al settimo nervo. Il settimo ha molte differenti. Ma la sua funzione più importante è quella relativa ai muscoli dell'espressione facciale. Abbiamo già parlato di alcuni di questi, quelli che fanno ammiccare l'occhio, durante il riflesso corneale. Ma tutti i muscoli della faccia che fanno assumere espressioni al volto sono innervati dal settimo.
Il punto principale qui, ovviamente, che tutti voi avete probabilmente imparato e cercato di applicare è la differenza tra un disturbo infranucleare e un disturbo sopranucleare. Questo è molto importante in tutta la neurologia. Si può imparare al meglio con riguardo al settimo. Un disturbo infranucleare significa che il disturbo si trova nel nucleo o da qualche parte distalmente a esso, nel nervo stesso o nella giunzione neuromuscolare o nel muscolo. Lesione infranucleare significa che tutto ciò che si trova nella distribuzione di questi motoneuroni è interessato.
Quindi se ho una paralisi infranucleare del nervo facciale a sinistra, tutto la sua faccia sarà debole. La fronte sarà spianata. Il suo occhio rimarrà aperto. L'angolo della bocca sarà cadente. E non sarà in grado di correggere ciò, a prescindere da qualunque cosa faccia. Se ride spontaneamente, vedrete questo volto molto distorto.
Se cerca di gonfiare le guance, vedrete questo volto distorto. Non cambierà, a prescindere da qualunque cosa faccia. Se la lesione è sopranucleare, sopranucleare, cioè in alto nella corteccia dove la faccia è rappresentata. Si scopre che la fronte è innervata bilateralmente e sarà relativamente risparmiata. Quindi qualcuno con un ictus nell'emisfero destro, che produce debolezza dell'emivolto sinistro, avrà un volto indebolito.
Ma la sua fronte sarà risparmiata. Vedrete le pieghe sulla fronte. Perciò spesso si dice alle persone, guardi il soffitto. E quando guarda il soffitto, si possono vedere le pieghe nella sua fronte. E le palpebre superiori si alzano. In una persona con una debolezza facciale da ictus, debolezza sopranucleare del viso, questo funzionerà bene. Ma nei soggetti con paralisi di Bell, una lesione infranucleare del settimo nervo, un'infezione del settimo nervo - probabilmente da un virus - ciò non funzionerà.
La fronte non funziona. La guancia non funziona. Il tutto non funzionerà. Grazie. Ora le altre funzioni del settimo nervo sono più difficili da testare. E le testiamo solo in circostanze particolari. Il senso del gusto sui 2/3 anteriori della lingua è trasportato nel settimo nervo.
Nelle persone affette da paralisi di Bell, ciò viene colpito. Spesso vi diranno, le cose hanno un sapore metallico. E si può testare. Non lo faremo oggi. Dovreste mettere soluzioni salate e dolci e amare sulla lingua. Non è un problema enorme. Ma è un qualcosa di più grande di quello che di solito è necessario fare. Un'altra funzione del settimo nervo è quella di innervare un piccolo nervo chiamato muscolo stapedio, il nervo del muscolo stapedio, che smorza i suoni dopo che hanno iniziato a scuotere la membrana timpanica.
Se non avete questa funzione, avrete quello che noi chiamiamo iperacusia. I suoni forti vi daranno fastidio. E la gente lo dirà. Diranno: "Mi danno fastidio i suoni forti". E se mi presento con il mio diapason e provo a controllare i due lati. Li vedrete trasalire come se avessi appena messo quella sensazione di solletico su un lato.
Non possono smorzare i suoni. Una persona con paralisi di Bell, ha tutte queste cose. Hanno un problema di gusto su quel lato della lingua. Hanno l'iperacusia. E hanno una debolezza facciale infranucleare. L'intero viso è debole. Di solito è abbastanza facile riconoscere questo tipo di cose. Queste sono le caratteristiche principali del settimo nervo. L'ottavo nervo, di cui abbiamo già parlato un po', non è vero?
Poiché abbiamo utilizzato i movimenti oculari nel riflesso vestibolo-oculare. Ma è necessario conoscere l'altro componente dell'ottavo nervo. E questo è l'udito. Questa è la componente cocleare del nervo vestibolococleare. È un nervo con un solo numero romano ma con due funzioni, vestibolare e cocleare.
Come si verifica l'udito? Lo testiamo in tre fasi. Primo passo: c'è sordità? La maggior parte delle persone ve lo direbbe. Diranno: "Ho difficoltà a sentire il telefono con l'orecchio sinistro. Per me è difficile". Ma se non lo sanno lo metterete alla prova. Ho un diapason regolabile che mi risparmia problemi.
è impostato a 64 cicli al secondo. Posso spostarlo a 128. Questi sono i "do" del pianoforte, 256 o 512. Se si vuole testare l'udito in un ragazzo giovane, come questo, dovreste iniziare con i 256. Il 512 è molto acuto. Con l'avanzare dell'età, le persone normali non lo sentono. E 128 cicli al secondo sono uno stimolo vibratorio, come sentirete più tardi quando ne parleremo.
Stimola anche il nervo uditivo. Ma non in modo così specifico come i 256. Riesce a sentirlo da entrambi i lati? Sì. Quindi non ha perdita dell'udito. Non andrei avanti in questa situazione. Ma facciamo finta che abbia una perdita dell'udito nell'orecchio sinistro. Vorrei sapere se la perdita dell'udito è dovuta a problemi al nervo o problemi nell'orecchio medio, lacosiddetta perdita dell'udito conduttiva.
Ricordate che ci sono tre ossicini nell'orecchio medio, martello, incudine, staffa. Amplificano il suono attraverso l'orecchio medio. Se c'è del liquido all'interno, o qualcos'altro, si avrebbe una perdita dell’udito conduttiva. Quindi ricordate, questi tre ossicini fanno sì che la conduzione per via aerea sia migliore della conduzione ossea. Cioè, sentiamo meglio di fronte alle orecchie di quanto non facciamo attraverso le ossa.
Verifichiamolo. Quale è più rumoroso, il numero uno o il numero due? Numero due. Non c'è dubbio, vero? È facile notare la differenza. La conduzione aerea è migliore della conduzione ossea. È normale. Se fosse sordo in questo orecchio e io trovassi una normale relazione tra le due.
La conduzione aerea è maggiore della conduzione ossea. Concluderei che non ha una perdita udita conduttiva, non ce l'ha. Ha una perdita dell'udito di tipo sensoriale. A quel punto, farei un ultimo test dell'udito. Testerei la discriminazione uditiva. Facciamolo. Farò un rumore nell'orecchio sinistro, in modo che non mi sentirà sussurrare.
Sussurrerò parole nell'orecchio destro. E sentiamo se riesce a dire quali sono queste parole. Le ripeta. (SUSSURRANDO) Hot dog. Hot dog. ‌(SUSSURRANDO) Gelato. Gelato. ‌(SUSSURRANDO) Noccioline. Noccioline.
Bene. è corretto. Gli direi 10 parole in ogni orecchio. Se avesse detto correttamente 2 parole su 10 in questo orecchio, e 8 su 10 nell'orecchio destro, concluderei che la sua perdita uditiva neurosensoriale nell'orecchio sinistro è quella che chiamiamo retrococleare. Questa non è nella coclea, ma da qualche parte nel nervo o nel sistema nervoso centrale.
E questo è molto importante per noi. Perché le malattie neurologiche, come gli schwannomi acustici, schwannomi vestibolari, questi causerebbero una perdita dell'udito retrococoleare. Quindi abbiamo un processo in tre fasi. Permettetemi di rivederlo. Decidiamo, c'è perdita dell'udito? In caso di perdita dell'udito, decideremo se la conduzione aerea è maggiore della conduzione ossea, uno o due.
E se la conduzione per via aerea è superiore a quella ossea, testiamo la discriminazione uditiva per decidere se è cocleare o retrococleare. Il test che vi ho appena mostrato si chiama test di Rinne. Ce n'è un altro chiamato test di Weber. E vi mostrerò perché non faccio il Weber. Ora, dove sente il suono? Nel mio orecchio destro. Dove sente il suono ora?
Nell'orecchio destro. Non sentire, ma udire. Dietro di me? Sì. Lui è un osservatore molto, molto accurato in un ambiente molto tranquillo che fa molta fatica a rispondermi a queste domande. La maggior parte delle persone fa questa cosa in un reparto rumoroso. Ci sono aerei che volano sopra.
State facendo domande alle persone su questo. Funzionerà se è stato fatto da un audiologo in un ambiente assolutamente tranquillo, fatto esattamente come si deve. Non funziona molto bene nella pratica clinica. Non faccio il test Weber. Io faccio solo il Rinne. E non lo faccio nemmeno nel modo in cui la maggior parte di voi l'ha imparato. Mi dica quando smette, quando non lo sente più.
Non riesco più a sentirlo. Riesce a sentirlo ora? No. Vedete, non ha funzionato, vero? Eppure, è molto facile per lui dire quale dei due è più forte, uno o due? Uno o due? Due. Non c'è dubbio.
Quindi, vedete, aspettare fino a quando scompare non è molto preciso. La dissipazione della vibrazione non è lineare. E nel tempo che ci vuole per spostarsi da qui a qui, potrebbe scomparire completamente. E avrete ottenuto un falso positivo. Quindi fatelo come vi ho mostrato, la conduzione aerea è meglio della conduzione ossea, test dell'udito in tre fasi. Questo è il nervo acustico.
Siamo quindi arrivati alla parte inferiore dei nervi cranici. Non sono rimasti molti gruppi. Altri due, un gruppo di nervi cranici che coinvolge la parola e la deglutizione, il il palato, la lingua, le labbra. La verità è che l'ho già testato, non è vero? Ho raccolto un'anamnesi da questo ragazzo. L'ho sentito parlare. Parla in modo perfettamente normale. Emette suoni linguali.
Emette suoni labiali, della b. Emette suoni gutturali, g. Tutti si uniscono correttamente. Sono ben coordinati. In realtà non devo fare niente di più di questo. Le persone che iniziano ad avere problemi con questi nervi cranici molto prima che possiate vedere qualcosa che non va nel palato, nella lingua e nelle labbra, inizierete a sentire una sorta di distonia.
Si tratta di distonia linguale. Vedete, la mia lingua non si muove normalmente. E se il mio palato non si muove normalmente, inizierete a sentire un suono nasale come questo. Inoltre, il paziente tossirà TOSSE Mi scusi, dottore. TOSSE Perché stanno soffocando.
E spesso hanno un fazzoletto o un Kleenex in mano. Ciò mi fa rizzare i capelli in testa quando lo vedo. Perché questo puzza di malattia del motoneurone, non è vero? Questa persona sta avendo un inizio insidioso di problemi con la lingua e la bocca e il palato e le labbra e il meccanismo della deglutizione. Non c'è bisogno di guardare per rendervene conto.
Ora, un tipo come questo che sembra perfettamente normale, vale davvero la pena di guardare in gola e chiedersi dove si trova l'ugola? Probabilmente no. Facciamolo solo per vedere. Dica, ah. Ah. Sto osservando l'ugola. Guardare la linea, non l'ugola.
L'ugola può abbassarsi verso destra. Può abbassarsi verso sinistra. Non significa nulla. Guardate il rafe. Dovrebbe andare su così. Se è debole da un lato, sarà tirato verso l'altro lato, il lato forte. Ma avremmo sentito una parlata nasale. E non l'abbiamo sentito.
Lingua, vediamo la lingua. La lingua si muove. Vedete, anche la sua lingua si muove, bel ragazzo giovane. Vedete che si muove in questo modo. Non preoccupatevi di questo. Non è niente. Questo non significa nulla. È fantastico. I pazienti si preoccupano molto, quando il medico fissa la loro lingua.
Tornano a casa e si guardano allo specchio per ore dicendo, Cosa c'è che non va nella mia lingua? Non c'è niente di sbagliato. Ascoltate come funziona normalmente. Non c'è niente che non va. Ecco come appare la lingua normalmente. Se si apre la bocca e non si tira la lingua fuori, e la guardo nel pavimento della bocca. Si muove un po'.
Quando la lingua è davvero atrofizzata e sciupata, le persone hanno problemi terribili con il linguaggio, problemi terribili. Non c'è bisogno di Charcot per capire che qualcosa non va con il loro linguaggio. Quindi ascoltate attentamente. Guardate brevemente. E non reagite in modo eccessivo a una lingua che sembra un po' diversa da quello che siete abituati a guardare. Spinga la lingua contro il mio dito.
La spinga contro il mio dito. Dica: la, la, la, la, la. La, la, la, la, la, Ta, ta, ta, ta, ta. Ta, ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba. Ba, ba, ba. Ga, ga, ga, ga. Ga, ga, ga, ga.
Bene. Dite, popocatepetl. Popocatepetl. Canoa a canne mozze. Canoa a canne mozze. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, così. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, puckety. Perfetto. Se avesse problemi cerebellari con il linguaggio, non sarebbe in grado di mettere l'accento nel posto giusto.
Pukety, pukety, pukety, pukety, pukety. La, la, la, la, la, la. Ecco come suonerebbe. Ora, io lo sapevo già, ovviamente, perché ho ascoltato il suo linguaggio. Ma si può testare in questo modo, se lo ritenete. Abbiamo testato i nervi cranici IX, X e XII. E questo ci lascia solo con l'ultimo, l'11°. L'11° è un nervo particolare.
Deriva da un arco branchiale. E innerva due muscoli, lo sternocleidomastoideo e il muscolo trapezio, che sono grandi muscoli coinvolti con il movimento della testa e del collo. Di nuovo, non li controllo a meno che non ce ne sia uno specifico motivo. Ma se volete testarli, un buon modo è quello di stare indietro e dire, alzi le spalle. Sto cercando di capire quanto velocemente e simmetricamente vengono su.
Spingere contro di loro - non lasci che le spinga giù - non è una buona idea. In primo luogo, qual è la mia possibilità di superare questi muscoli in questo ragazzo? Zero. Cioè, un neurologo rammollito. Lui un uomo grande e forte. Non c'è alcuna possibilità.
Potrebbe essere debole al 50%. E io non me ne accorgerei. Mi è capitato che un un grande sollevatore di pesi mi dicesse "ho debolezza in questo muscolo deltoide". E non riuscivo a trovarla. Ma lo era. Sapeva di essere debole. È solo che era ancora 10 volte più forte di me. Questo non aiuta.
E l'inverso di questo è ancora peggiore. Prendete una piccola vecchietta di 35 chili. E voi le dite: "Spinga più più forte che può. Spinga, spinga". All'improvviso, si sente [CRACK], letteralmente, un piccolo osso osteoporico. Avete rotto un osso testando la sua forza. Non è necessario. Osservate il sistema nervoso fare le sue cose.
Alzi le spalle. Giri la testa a destra, a sinistra. Fletta in avanti. Estenda completamente. Bene. Se volete testarli con delicatezza - Si rilassi. Spinga forte. Osservate entrambi i muscoli sternocleidomastoidei che spiccano. Giri la testa a destra.
Tenga. Non mi faccia tornare indietro. Lo vedete spiccare? Ruoti a sinistra e tenga. Alzi le spalle e tenga. Ho testato lo sternocleidomastoideo e il muscolo trapezio. Ho finito. Abbiamo testato tutti i 12 nervi cranici.
Li abbiamo testati a gruppi, il che ci aiuterà a ricordare cosa fanno realmente, non con una filastrocca mnemonica che non ha alcun significato per voi. E si capisce perché è ancora importante, anche nel 21° secolo, tornare ai nostri antenati della neurologia e esaminare i nervi cranici come parte intrinseca dell'esame neurologico di base.

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