Name: HPIM 21e (Video V7-03) - 12992402

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Upload Date: 2022-04-01T00:00:00.0000000

Transcript: Language: EN.
Segment:0 .
The cranial nerve examination, I think, is the bane of most doctors' existence. I remember trying to memorize this when I was a medical student. And we all had mnemonics for the 12 cranial nerves-- on old Olympus' towering top, a Finn and German viewed some hops. There was actually another one a little bit less acceptable that I can't tell you.
But many of you know what it is. In any case, that was how we memorized them. We couldn't figure out why we needed to know these cranial nerves. Why did the 19th century neurologist put this into the neurological examination? I mentioned that the neurological exam evolved. Why did it evolve to include the cranial nerves? Why did it have the honor of one seventh of the neurological exam?
Well, of course, in those days, in the 19th century, these neurologists were seeing a lot of diseases that affected the cranial nerves, either because they affected the meninges-- the pachymeninges or the leptomeninges-- or they affected the skull. And they couldn't recognize these diseases any other way. These diseases, many of them, didn't affect the cerebrum. So they didn't produce aphasia and apraxia.
Some of them didn't produce hemiparesis or weakness. But they were very important illnesses. And, of course, the big two from that period were tuberculosis and syphilis, which were the most common diseases the neurologists faced. And they tended to affect the cranial nerves. They cause pachymeningitis, which means meningitis of the dura, caught the cranial nerves coming and going. The cranial nerves got into the exam.
They stayed in the exam. And you wonder, well, why are they still in the exam? We don't have that much tuberculosis and syphilis, although we still do have it, of course. And that's because, of course, other illnesses have come to replace tuberculosis and syphilis in the modern world and take on a great importance in their own right. And among those, of course, is cancer of the nervous system. So people are surviving cancers that would have killed people in the 19th century.
And those cancers are involving the leptomeninges and the pachymeninges. And they're causing cranial nerve problems. Some of them metastasize to bone in the skull where the cranial nerves are going in and out through various holes in the skull. And prostate cancer and breast cancer would be two good examples of that. And furthermore, of course, there are cranial nerve diseases, diseases which are specific, or almost specific, to cranial nerves.
Guess the prototype there would be Bell's palsy, facial palsy, which has always been there and is still there, although it has a few new causes, such as borreliosis or Lyme disease. So cranial nerves still are important. It isn't really useful, I don't think, to use some mnemonic and just sort of routinely go through them in some mindless way. So what I do is recommend that people cluster the cranial nerves in their mind according to function and think of it that way.
And that way, you can think through the cranial nerves in a logical fashion. The first cluster of cranial nerves is really a cluster of one. And that is the first cranial nerve or the olfactory nerve. Many people skip this. As you know, a lot of people write in their exam, II through XII intact. Cranial nerves II through XII intact.
I don't know why people do this. I sometimes come up to a person that's written that. And I say to them, why? What do you have against the first cranial nerve? Why don't you test it? Is it difficult to test or something? You think it's not important? It can be very important. Of course, there are diseases that affect the first cranial nerve.
Head trauma is a very common example of that. People hit the back of their head, fall on their back of their head, get a contrecoup injury to the olfactory bulb, and lose their sense of smell. And as a result of that, have an abnormal sense of taste, which very much interferes with their life. That's a fairly common one. What people didn't know a long time ago but do know now is that disorders of the olfactory bulb are very early manifestations of some very important neurodegenerative diseases.
And the most important of those is parkinsonism. In fact, we believe that parkinsonism almost always affects olfaction if you look for it carefully. So there's many reasons why we should check olfaction. It's not acceptable to write II through XII intact. But just like the whole rest of the exam, you may or may not decide to test it. That depends on the history, the circumstances. But there's no reason to just out of hand ignore the first cranial nerve.
In fact, I always carry this little container with the Roman numeral I on it. That stands for the first cranial nerve. And I carry this with me all the time. I keep it in my pocket so that I can test patients on the service when I'm walking around the wards, not just in my office. So Allen, take a smell here. We're not otorhinolaryngolists.
So we're not going to tell him to cover one nostril or the other. I just want to know, can he smell this? Can you smell it? I smell something. I think it's-- What is it? Coffee. Coffee is correct.
So it's coffee. This is kind of old coffee, not very good coffee. I've got to replace that. It's a simple thing. You can keep peppermint, the smell of peppermint, in a small container like this. Keep it fresh. It just takes a second to do it. Well worth it, well worth it.
And sometimes, of course, critical. A person comes to you saying, I've lost my sense of taste. You say, have you had any head injury? Well, I fell on the ice last winter, hit the back of my head. You begin to think to yourself, well, this is probably an olfactory bulb contusion, a contrecoup injury. Check the sense of smell.
So that's the first cranial nerve. I think that as a cluster of one. Then I take the next group. And I cluster them around the eyes. Which cranial nerves are involved with the eyes in one way or another? Well, this is a big cluster. This is going to help us to understand the cranial nerves. Let's think through it.
There's cranial nerves II, III, IV, VI, and VIII to some extent, as you'll hear in a minute, all are related to eyes. So in fact, if I carefully examine his eyes and I exonerate his eyes, his eyes are normal in all respects, I've actually screened cranial nerves two through eight. So if he has a sense of smell and his eyes are intact, I've gone already from I to VIII out of XII. That's not bad, huh?
Now, we have to have an organized way of examining the eyes. The eyes, of course, involve the eyeballs themselves, the pupils, and the connections to the central nervous system. But they also involve the lids and the eye movements. So we're going to check this in a fairly organized sequence. Let's start with the second cranial nerve. There's three things we can do with the second cranial nerve.
The first one is the one I think most people forget. And that is, we can look at it. We can see the second cranial nerve. It's the only part of the central nervous system we can see. You know that the word "nerve" is a misnomer. This is not a nerve. It's actually a tract. But it, unfortunately, was called a nerve by the old neural anatomists.
And so we're stuck with a second nerve or optic nerve. You can see it. You should never pass up the opportunity to see it. There are many reasons why you should look at the optic nerve. I'm going to use my own little ophthalmoscope this time that I carry in my pocket when I'm on service. And I do that for a reason that a neurosurgeon gave me. When I was a resident in neurology, we had a neurosurgical rotation.
And the chief resident on the service had a little ophthalmoscope like this. And we were sort of derisive about that and said, well, these neurosurgeons, they don't know how to look at eyes. It's such a cheap, little, small ophthalmoscope. And he said something to me, which has always stuck in my mind. He said, you know, it may be a small, not very good ophthalmoscope.
But at least I look at everybody's eyes. Because I always have it with me. You may have a nice ophthalmoscope on the wall back in your office, like we have here. But that's not with you. So what good is it? And that really is true. Just get good with a nice simple, small ophthalmoscope. And for neurological purposes, it's good enough for most purposes.
Let me remind you how to use it. To turn the light on, we set the lenses at zero. We take all the lenses out. We have him look over my shoulder at something of interest to him on the wall. And I come in at an angle, like this. So I'm going to stand back about this far and look in there. And I can see the redness of his retina.
That's the red reflex. He's looking off in the distance. The optic nerve is coming out toward me. So I'm going to come right in to the optic nerve. I'm just going to come right in. He's looking over my shoulder. Don't look at me. And here I am. A couple of little points about this, sort of side points about being a doctor.
You're going to come up close to the person. I put my hand on the person's shoulder. And I come in like this. There's far too little touching of patients in the modern era. People sit on the other side of computers. They don't touch patients. People don't like that. A doctor needs to touch the patient.
We already did it a little bit. We listened to the heart, felt the carotids, and so on. This is an opportunity. Get close to the person. And look in the eye. And the only way to get good at this is to practice. That's why we call it the practice of medicine. There's no other way. You can look at retina photographs, memorize them all you want.
You need to look in the eye, every case, patient after patient. It's good for the patient-doctor relationship. It's very, very good when you're going to reassure the person. A person comes to you with a headache. They're frightened they have a brain tumor. You're not worried that they have a brain tumor. It doesn't sound like it.
The exam is otherwise normal. They're not convinced. It's very, very useful for you to look in the eye. And as you're looking, you say, I'm looking right in the back of your eye here. I can look right to your brain. I can actually see your brain, which is not a lie. As I'm looking at the optic nerve, optic nerve is a tract. I'm actually looking at the brain.
I'm looking right at it. It looks very, very good. Looks good. I'm already treating him. You see? He's already hearing me say, this looks good. This looks normal. And I get a look at the optic disc. And, of course, I want to see its color.
I want to see the margins of it. I want to try to see venous pulsations. You should be able to see venous pulsations. You have to practice. Pick a big vein coming out of the disc. Look at it until you see it. Practice with your spouse, with your brother. Practice until you can see it. And then another thing to do is to look at the fovea.
And the way to do that is to say, look right at my light now. Look right at my light. And I look right at the light. And I see that little dimple of the fovea. I can see that. So I've examined the optic nerve. I'm looking at its color. It shouldn't be chalk white.
It ought to have a little pinkish color to it. Now, obviously, my describing that to you isn't good enough. You're going to have to go and do this yourself. Look at a lot of people. Then you'll begin to learn when it's too white, when it looks atrophied. And then you'll look at the fovea and see what that looks like, that little dimple. It ought to be something that you're used to seeing.
And I would say there's very few patients, very few patients really regardless of their complaint, that you wouldn't do this. This is part of what I would call a screening neurological examination. And everybody you're going to see, you really ought to look in there. So that's the first part of the second cranial nerve. We've looked at it with our ophthalmoscope.
Then we're going to test visual acuity one eye at a time. I've got a chart here on the back wall. If you don't have the chart, you can carry with you a little card, which is fine. Let the person hold it any distance they want. You're not an ophthalmologist for this purpose. So if the person has lenses, let them use their lenses. We're interested in the neurological problems, not the opthamological problems per se.
So if you wouldn't mind standing right here, Allen. You should be 13 feet from this chart. But I'm not going to measure it exactly, precisely, for this purpose. But this particular chart says, 13 feet away. Let me just have you hold this up like that yourself. So we're covering his right eye. His left eye-- pardon me, his left eye. His right eye is open.
And how far down can you read? Can you read this line? Yes. Can you read it to me? Z, H, C, S, R. That's very good. And let's switch it to the other side here. How far down can you read there? Um-- Can you read that one again?
Yeah. Read it in reverse. Start the other side. R, S-- Good. How about below? Can you read the next one? Uh, yes. Um-- in reverse?
Or in-- Forward order. Forward. It's S, Z, R, O, N. Right. So he's actually better than 20/20 vision. Good. Sit down. Now, if he had trouble seeing with either eye, the next thing I would do is I'd put this pinhole over here.
And a pinhole corrects for most refractive errors. See that little device with the little holes in it? And those of you who are my age or maybe a little bit younger will have noticed that you're going to have trouble reading up near. That's Presbyopia. You start holding things further and further and further away. And then, finally, you get lenses.
Take your glasses off, if you're one of those people. And look through a little pinhole. You can make your own pinhole. Just take a card. Put some pinholes in it. Cover the hole with a pinhole. And you'll notice that you'll be able to read as if you had lenses on. What you've done is corrected for the refractive error.
It's useful for neurologists to do this because we're not as interested in refractive error. We're interested in neurological visual loss. So testing visual acuity is the second component of testing the second cranial nerve. And the third thing is visual fields. Visual fields are very important to test because they're one aspect of the exam that patients can't complain about.
That is, they don't know that they're having a visual field cut. Patients, people, and even doctors don't really understand the concept of visual fields. That is, that there's an extrapersonal space and that we have a map there of visual space, a mind's eye. And that that's in both eyes, that you see to the left with both eyes, not just with your left eye. That's not something people understand.
Now, there's different levels of sensitivity that you can test this. I'll show you a couple of simple ways that you could use on a ward with a very sick patient, somebody who's more cooperative, and then ultimately somebody who's very, very cooperative. Let's start with the simplest method. Somebody's on a ward. They're confused.
They have trouble looking at you. Look at my face. What I might do is just give them a visual threat, like that. I give them a visual threat from this side, a visual threat from this side. And I'm watching his eyes blink. Now, after I do it once or twice, of course, he stops blinking.
So you have to be prepared the first time to look. And that means he sees my visual stimulus coming. Another thing is to course to flash up something interesting. And the person will see it there and look. You'll know that they're seeing up there. And we just check in the four quadrants like this. If you want to put something up more interesting, you could put up a $10 bill or $100 bill.
Suddenly flash that up there. A person sees. They'll look up there. You can pick up a pretty subtle visual field cut like that, even in a confused, inattentive person. If a person is a little bit better than that but still not perfect mentally, you might say, look right at my face, right in my eyes. Right in my eyes, and tell me how many fingers you see go up.
How many was that? Two. Good for you. And how about now? Five. And now? One. And now? Six.
Notice I'm giving him one, two, and five are the only three signals I give. I don't give three and four. They're too close together. They're hard for people to see. And first I give it single in one visual field. Then I give it together. I'm looking for so-called visual extinction, the inability to see them simultaneously in the two sides, which would be a parietal lobe problem.
And you see how I do it, one quadrant then another quadrant then both quadrants and the same thing. Both eyes open. So it's not a perfect test. But it's quick. It's very good in the slightly confused person, somebody who doesn't get the idea that I want you to look at my face and don't look out there. They keep looking.
So what you do is you flash that stimulus before they can look. Look in my face. Look in my face. How many was that? Two. Right, there you are. So I'm sure that it was in the periphery. I didn't give him long enough time to look at it.
Now, you can do better than that. You can cover one eye. Take a very cooperative person, let's cover one eye with that thing. And now we're going to test the visual fields in one eye. What I do is I squint the appropriate eye. Here is my right eye, his left eye. And I'm going to compare his visual field with my visual field.
So we've lined ourselves right up next to each other. And I come in here. And I say, when do you see that moving? I see it. Good for you. Look right in my eyes. I see it. Good for you. Look right in my eyes.
I see it. I'm comparing his visual field to my visual field. In actual fact, in cooperative people, you can actually find their blind spot that way, which takes a very cooperative kind of person. But you can move this image into a place where the tip of the finger actually disappears. You have to look right in my eye. And once I get into that blind spot, it's actually a tube that goes up and down like this between the two of us.
And his blind spot and my blind spot are right lined up with each other. Now, this is another example of the reflection technique that I used in the mental status. It depends on me being normal. I'm depending on my being normal. And I'm comparing his blind spot and his vision fields with my visual fields. And if you wanted to really become sensitive, you could take a 5 millimeter white headed stimulus.
Look at my face. And I could close one eye or cover one eye. And I could come in here and very precisely map his visual fields and look at his blind spot. But he'd have to be very cooperative. He'd have to really be willing to look at me, not look anywhere else, not to be distractible. So you see? There's a spectrum.
If he's lying in a bed in the hospital, I could check this visual stimulus. I can do it with both eyes open, make sure he's looking at me. I can do it one eye at a time. I can do it with a small, small stimulus and find the smallest visual field cut. So it just depends on what you think. If the person's complaining of visual trouble, you'll do this in great detail, a very articulate, wide awake person.
If the person's confused in an ICU, you're going to do something entirely different. But you're always going to do something. So there's three important component that we did to the second cranial nerve, didn't we? We checked visual acuity with correction or with the pinhole. Then we looked at the fundi. We actually looked at the optic nerve.
And then we checked visual fields. So we've checked the second cranial nerve. Now let's check the third, fourth, sixth, and eighth. Let's do them all together. These are the eye movements and the pupils. So we want to see the pupils. I'm looking at his pupils. He has light colored iris. So it's very easy to see his pupils.
You should say how big they are. His pupils, I would say, are 3 millimeters. They're round. And they're equal. And then I shine a light in one eye, in his left eye. And I watch it constrict. It constricted directly, that is directly to the light. Then I look at the right eye, as I shine the light in the left eye.
And it constricts. That's consensual. And third, I want you to hold your thumb about this far from your face. Don't look at it. Look at me. Now look at your thumb. And what I see is the eyes come together. And the pupils constrict.
That's near. So his pupils reacted in three ways, direct, consensual, and near. That's what you should say. Don't write PERRLA in the chart. PERRLA doesn't mean anything. PERRLA is an acronym, P-E-R-R-L-A, that you see in a lot of charts. It means pupils equal, reactive, and round to light and accommodation.
Not a good idea. Because in actual fact, we're not testing accommodation here. Accommodation is the ability to see up close. And that is done by changing the shape of the lens. It requires the constriction of a muscle, a little sympathetic muscle there in the eye, called the ciliary body. That has to work.
That's not what you're testing. We're testing the reaction of the pupil to near. Remember, the near response has three components, convergence, miosis-- that is constriction of the pupil-- and accommodation. What I've just tested is convergence and miosis. I have not tested accommodation. And I'm not going to test accommodation either because I'm not an ophthalmologist.
I don't have a near card. I can't be sure whether, at his age, he can see that close. And therefore, I'm not going to test it. I'm just going to say the pupils are 3 millimeters. They react to light direct, consensual, and near. So I would pass his pupils. Pupils are normal. I look at his lids next.
And the top lid is covering the iris down to the very top of the pupil and not below. They're about equal on the two sides. There's no ptosis, in other words. The eye is not drooping. If one eye were drooping, if I noticed I didn't see the pupil, I would have to decide, is it happening because the levator palpebrae muscle is weak? That's the main muscle that holds the eye up, holds the eye lid up.
Or is it because Mueller's muscle is weak? Mueller's muscle is a sympathetic muscle, which is circular. It goes around the eye. If Mueller's muscle was weak, the palpebral fissure will be narrow. Because the lower lid will be abnormally high. And the upper lid will be abnormally low. So the space will be small.
It'll be subtle, not dramatic. And usually, of course, there's a small pupil because it's part of Horner's syndrome. So you look at the eye. And it actually gives you the impression that the eye is small. And patients will often say that. They'll say, I noticed my eye was small. You look at it.
The eye is not small. The palpebral fissure is narrow. And you see the pupil's a little smaller on that side. And there's this slight narrowing of the palpebral fissure. That's Horner's syndrome. If the levator palpebrae muscle is weak, the upper lid will be down. But the lower lid will be in the normal position, which is below the iris, barely touching it at most.
And the upper lid is down, usually much more profound. That's the kind of thing you'll see in a third nerve palsy. And in that case, the pupil will be dilated on that side big, not small. Now the question often arises when you see somebody with a smaller pupil on one side than the other, with or without ptosis, which side is abnormal? So let's say, I had found that his right pupil was 5 millimeters.
And his left pupil was 4 millimeters. Which one's abnormal? Is this one dilated? Or is this one constricted? How would you find out? Well, the simplest way to find out is to dim the lights in the room. I'm not going to do that here. But we would dim the lights in the room.
That would cause his pupils to dilate. That's a powerful stimulus for pupilodilation. If the abnormal pupil is the one which is larger, because it doesn't constrict normally, it'll dilate fine. But it won't constrict normally in bright light. And the reverse is true in bright light. So you can decide which pupil is abnormal by putting the person first in dim light and then in bright light. So if the difference between the two pupils becomes greater in dim light, that means that pupilodilation is the problem.
And it's a Horner syndrome. It's the small pupil that's abnormal. And if the reverse is the case, then we say pupiloconstriction must be abnormal. It must be a parasympathetic lesion. It's the large pupil that's abnormal. And if the difference between the two pupils doesn't change, both pupils get bigger in the dim light. Both pupils get smaller in the bright light.
But the difference between the two remains 1 millimeter. We would say that's normal. That's what we call essential anisocoria. The pupils are unequal. Person just is that way. There's very often, as we know, asymmetry between the two sides of the body. And that includes the pupils. So we looked at the pupil.
We looked at the lids. We looked at the fundi. We've checked the vision. We checked the visual acuity. And really all that's left is the eye movements. So there's two ways of checking eye movements. First of all, if the person is not complaining of anything about their eye movements or their vision, it's very unlikely you're going to find anything wrong.
But if you want to quickly screen it, you say, hold your head still. Look right at my face. And now what I'd like you to do is look at the ceiling. Look at the floor. Look to the right. Look to the left. Those are called saccades. He's saying to himself, I'm going to turn my eyes to the right.
And they quickly jerk. Jerk up. Jerk down. Jerk left. Jerk right. Very quick. You can't correct those eye movements until the movement is over.
INAUDIBLE: . If it goes too far, you got to bring it back. That's a saccade. That comes from the frontal eye fields, front part of the brain. Then I say, hold your head still. Don't move your head. Follow my finger. And I go slowly back and forth. And now I'm engaging a different eye movement control system.
INAUDIBLE: This is called pursuit. He's fixing and following. And, in fact, he could control this, correct right in the middle of the eye movement. I can go faster. I can go slower. And he still, very precisely, follows. If I go too fast, it'll break down into a series of little jerks, so-called saccadic pursuit, too fast for the pursuit systems.
INAUDIBLE: So I've checked saccades and pursuit. If he comes in to me and says, you know, I'm seeing double. You'd say, OK. What I'd like you to do is show me where you're seeing double the most. And I'll usually give the person the light and say, move it around. And tell me where the images are furthest apart. Let's say for the sake of discussion that he says to me, when I put the images way over here, when I look over there, I see double.
INAUDIBLE: The two images are next to each other. I then simply cover one eye. So he's looking over there. And I cover, let's say the right eye. And one of those two images will go away. If it's the laterally placed image, that means I have covered the appropriate eye, the one that's weak. Because for optical reasons, the false image always projects laterally.
INAUDIBLE: So if he sees double over here, and the leftward image goes away when I cover this eye, I conclude that it's the right medial rectus that's causing his double vision. And the reverse would happen, of course, if I covered this eye, and the lateral image went away. I would then conclude that the left lateral rectus is causing the trouble. And that's true regardless of what position the eyes are in. There are always two dominant muscles.
INAUDIBLE: So if he looks up to the left, the main muscles that he's using there are the left superior rectus and the right inferior oblique. And the reverse is true here. And again the same, but reverse, is true here and here. So there's six places to look, up to the left, straight left, down to the left, up to the right, straight left, down to the right.
INAUDIBLE: And that's it. That's how you decide what muscle is weak when somebody sees double. Remember, of course, double vision depends on having vision in both eyes. So if somebody is blind in one eye, they can't see double. So then you have to depend on you're looking at the eyes and deciding which one is not moving normally. A good trick for that is to shine your light, your bright light, of off the eyes and look for the reflex.
INAUDIBLE: That bright white light that you're going to see in the eye should be right in the middle of the pupil. And if the eye's not going fully out, it won't be in the middle of the pupil. You'll be able to see that one eye is not moving normally in one direction or another. If you've lost vision in one eye, for whatever reason, you can't see double. Doesn't make any difference what's wrong with your eye movements.
INAUDIBLE: Remember I told you there was a connection between the eighth cranial nerve and eye movements. And that's called the vestibulo-ocular reflex. You're aware of the fact that the vestibular system, which is in the inner ear, is connected to the eye movement system such that when the head goes leftward, there's a stimulus which wants to make the eyes go rightward. It's as if the nervous system is trying to maintain fixation on the object of regard.
INAUDIBLE: So I'm watching, watching, watching. Suddenly, my head goes this way. My eyes want to go that way. Now, that's suppressed by consciousness. So if I just take his head passively and don't give him any commands and just move it around, he'll actually look wherever I put his head. I turn it leftward. He looks to the left.
INAUDIBLE: I turn it rightward. He looks to the right. If I want to see that vestibulo-ocular reflex, in a conscious person like this, I'm going to have to occupy the system that suppresses the vestibulo-ocular reflex. So the way I do that is I have him look at something. Look at my hand. I'm going to move your head passively. And now when I turn his head rightward, his eyes go leftward.
INAUDIBLE: When I turn his head up, his eyes go down. So that's the vestibulo-ocular reflex. If something were wrong with the connection between your vestibular system and your eye movements, that reflex might not be there. If something were wrong up in your cerebral hemispheres, he might not be able to suppress that reflex with consciousness. Meaning when I turned his head without the command, his eyes would go the opposite way.
INAUDIBLE: So this vestibulo-ocular reflex could be very helpful. And it's particularly helpful, of course, in people who can't cooperate with us, can't do the rest of the exam. So if I'm seeing somebody in an intensive care unit, they're unconscious. This is something I can do without cooperation. I can check their vestibulo-ocular reflex. And not only that, if they really won't cooperate, and I can't turn their head because they're intubated with an endotracheal tube.
INAUDIBLE: Or I'm worried that they have a neck injury. I can still stimulate this reflex by putting ice water in one ear, which will temporarily turn off the vestibular system on one side, produce an imbalance, and make the eyes turn. So I can always make the eyes turn, provided the systems are there to make them turn. So that allows me to test the system even in somebody who absolutely cannot cooperate with me.
INAUDIBLE: So I'm finished with cranial nerves now II, III, IV, VI, and VIII. We're almost there. Now, we skipped the fifth though, didn't we? We have II, III, IV, VI. What about the fifth? Well, the fifth has multiple functions. But its main function is sensation on the face. Most people with a fifth nerve problem complain about it.
INAUDIBLE: They say, something's wrong with my face. My face is burning. I'm numb here. I don't feel my razor on my face, something to that effect. And so I don't test it in detail unless the person really complains of something. In fact, you can suggest things to people who are otherwise normal if you do what I call microneurology, looking for things that are so fine that they're insignificant.
INAUDIBLE: I like to say, there's no real microneurology. There's just microneurologists, small neurologists. I think it's not a good idea to say to somebody, here's a normal guy. If this is $1, worth $1, how much is this worth, would you say? Also $1. Be careful now.
INAUDIBLE: Don't make a mistake. If this is $1, how much is this? Um, maybe $0.75. Oh, see? So I now suggested a sensory loss on his face. And we know that he doesn't have a sensory loss in his face. You could see that if you were a little nervous and anxious and the doctor says, well, hey man.
INAUDIBLE: Be very careful. Be very careful. Tell me the best answer you can. People will start to say, well, I don't know. 98? 96? And now you've got a false positive. Does this feel about normal to you on the two sides? Mhmm.
INAUDIBLE: Good. That's all I do in a person who's obviously normal and who's not complaining of anything. I think if you do more than that, you're looking for trouble. Now, if there is trouble, sensory loss in the face, you want to test it. One good way of doing it is to use a noxious stimulus. This is a tickle.
INAUDIBLE: Tickle is very noxious. It's a kind of pain. So if you have a person that says that the left side of their face is numb, you might just come up and tickle him in the nose. You see what he did, jumped away. It's not pleasant. Jumped away. I can decide whether there really is a sensory loss on that side of the face by that.
INAUDIBLE: And another way to do this is something called the corneal reflex, very important thing to understand how to do. So I want you to look up at my finger and keep looking at it. Just keep looking. I'm not going to hurt you. Just keep looking at it. Keep looking at it. Keep looking at it. So what I did is I touched the cornea on the right.
INAUDIBLE: And both eyes blinked. That reflex is caused by an afferent . Goes in the fifth nerve on the right. Gets to the brain stem. Goes to the seventh nerve nuclei on both sides. Both eyes blink, a V-VII reflex. You can do it without anybody's cooperation. Notice the eye blinked direct and consensual, very much like the pupil.
INAUDIBLE: So if this eye, for example, the right eye didn't blink, and I was trying to decide, is it the fifth or the seventh that's causing the failure of that eye to blink? This would be very useful, wouldn't it? If I touched the right cornea, and the right side and the left side failed to blink, I would conclude it's a sensory problem, wouldn't I? The fifth nerve on the right's not working. If, however, I touched here, like this, and the other side didn't close, that would be a seventh nerve problem on the opposite side.
INAUDIBLE: So I can separate a fifth from a seventh by doing this corneal reflex. And it's a very irritating sensation. You can see that he smiles when I do that. You can test sensation all over the face without hurting people. And yet, it's a noxious stimulus. You can also use cold. I don't think you need to poke people with pins, which these days is actually dangerous.
INAUDIBLE: You feel that cold on both sides of your face? And, of course, a very important test to try to separate somebody who has a psychogenic cause of numbness on their face from a real cause is to tap the tuning fork and say, which is greater? Are these equal or different on the two sides? Equal. They're equal. Now, if he were a person saying to me, you know, I'm numb on the right side of my face.
INAUDIBLE: What I would then do is I would put this tuning fork on his forehead, recognizing that that's only one bone there. And that vibration would be carried right across to the other side. And if he said to me, I only feel it on the left. That's not physiological. The nervous system can't actually do that. And that indicates to me that he's making that up. He's saying that he's not feeling it.
INAUDIBLE: But actually, he must be feeling it. That's a very, very, very important test to try to decide whether somebody who says that there's something wrong with sensation on their face actually has something wrong. Now, the fifth nerve does other things. But they're hard to test. Muscles of mastication, these big muscles in the jaw, are also fifth nerve.
INAUDIBLE: It's tough to know whether they're weak. Put your teeth down really tight. I feel the masseters there. Can you move your jaw back and forth? These are the pterygoids, very strong. Open your jaw and don't let me close it. That's very strong. I must tell you, I have a hard time ever find anything wrong with those muscles.
INAUDIBLE: They're so powerful. And then we get to the seventh nerve. The seventh has many different functions. But it's most important function are the muscles of facial expression. We already talked about some of them, the ones that blink the eye, during the corneal reflex. But all the muscle of the face that make the face have expression are seventh nerve innervated.
INAUDIBLE: The main point here, of course, that all of you have probably learned and tried to apply is the difference between an infranuclear and a supranuclear disorder. This is very important in all of neurology. You can learn it best with regard to the seventh. An infranuclear disorder means the disorder is in the nucleus or something distal to that, in the nerve itself or in the neuromuscular junction or in the muscle. Infranuclear lesion means that everything in the distribution of those motor neurons is affected.
INAUDIBLE: So if I have an infranuclear facial nerve palsy on the left, his whole face will be weak. His forehead will be flat. His eye will be hanging open. The corner of his mouth will be drooping. And he will not be able to correct that no matter what he does. If he spontaneously laughs, you'll see this very distorted face.
INAUDIBLE: If he tries to puff out his cheeks, you'll see this very distorted face. It won't change no matter what. If the lesion is supranuclear, supranuclear, that is up in the cortex where the face is represented. It turns out that the forehead is bilaterally innervated and will be relatively spared. So somebody with a stroke in the right hemisphere, producing left sided facial weakness, will have a weak face.
INAUDIBLE: But their forehead will be spared. You'll see the folds in the forehead. So you often say to people, look up at the ceiling. And when he looks up at the ceiling, you can see the folds in his forehead. And the upper eyelids go up. In a person with a stroke kind of facial weakness, supranuclear facial weakness, that will work fine. But in somebody with Bell's palsy, an infranuclear lesion of the seventh nerve, an infection of the seventh nerve-- probably by a virus-- that will not work.
INAUDIBLE: The forehead will not work. The cheek will not work. The whole thing will not work. Thanks. Now the other functions of the seventh nerve are harder to test. And we test them only in specialized circumstances. The sense of taste on the anterior 2/3 of the tongue carried in the seventh nerve.
INAUDIBLE: In people with Bell's palsy, that's affected. They'll often say to you, things taste metallic. And you can test it. I'm not going to test it today. You would have to put solutions of salt and sweet and bitter on the tongue. It's not an enormous amount of trouble. But it's more trouble than you usually need to go through. And another function of that seventh nerve is to innervate a little nerve called the stapedius muscle, nerve to the stapedius muscle, which tampens down sounds after they start to shake the tympanic membrane.
INAUDIBLE: If you don't have that function, you'll have what we call hyperacusis. Loud sounds will bother you. And people will say that. They'll say, I don't like loud sounds. And if I come up with my turning fork, and I just checked the two sides. You'll see them wince as if I just put that tickle sensation on one side.
INAUDIBLE: They can't tamper down the sounds. In somebody with Bell palsy, they have all these things. They have a taste problem on that side of the tongue. They have hyperacusis. And they have an infranuclear facial weakness. The whole face is weak. It's usually pretty easy to recognize that kind of thing. So those are the main features of the seventh nerve. The eighth nerve, we've talked about a little bit already, haven't we?
INAUDIBLE: Because we used the eye movements in the vestibulo-ocular reflex. But you should know about the other component of the eighth nerve. And that's hearing. That's the cochlear component of the vestibulocochlear nerve. It's a nerve with one Roman numeral but two functions, vestibular and cochlear.
INAUDIBLE: How do we test hearing? We test it in three steps. Step one, is there deafness? Most people will tell you this. They'll say, I'm having trouble listening to the telephone with my left ear. It's just difficult for me. But if they don't know it, you'll test it. I have an adjustable tuning fork that saves me trouble.
INAUDIBLE: It's set here at 64 cycles per second. I can move it to 128. These are c's on the piano, 256 or 512. If you're going to test hearing in a young guy, like this, you ought to start with the 256. 512 is very high pitched. As people grow older, normal people lose it. And 128 cycle per second is a vibratory stimulus, as you'll hear when we talk about that later.
INAUDIBLE: It also stimulates the auditory nerve. But not as specifically as 256. So can you hear that on the two sides? Yes. So he doesn't have hearing loss. I wouldn't really go on in this situation. But let's make believe he does have hearing loss in the left ear. I would want to know whether that hearing loss is due to trouble in the nerve or trouble in the middle ear, so-called conductive hearing loss.
INAUDIBLE: Remember there's three little bones in the middle ear, malleus, incus, stapes. They magnify the sound through the middle ear. If there's fluid in there or something, you would have a conductive hearing loss. So remember, these three little bones make air conduction better than bone conduction. That is, we hear better in front of the ear than we do over the bone.
INAUDIBLE: Let's test that. Which is louder, number one or number two? Number two. No question about it, right? Easy to tell the difference. Air is better than bone conduction. That's normal. If he were deaf in this ear, and I found the relationship between the two was normal.
INAUDIBLE: Air is greater than bone conduction. I would conclude that he does not have a conductive hearing loss, does not have it. He has a sensory neural hearing loss. At which point, I would do one last test of hearing. I would test speech discrimination. Let's test that. I'm going to make a noise in the left ear so he doesn't hear my whispering.
INAUDIBLE: I'm going to whisper words in the right ear. And let's hear if he can tell what these words are. Repeat them.
WHISPERING: Hot dog. Hot dog.
WHISPERING: Ice cream. Ice cream.
WHISPERING: Peanuts. Peanuts. Good. That's correct. I would give him 10 words in each ear. If he were 2 out of 10 correct in this ear, 8 out of 10 correct in the right ear, I would conclude that his sensory neural hearing loss in that left ear is what we call retrocochlear. That is not in the cochlea, but somewhere in the nerve or the central nervous system.
WHISPERING: And that's very important to us. Because neurological diseases, like acoustic schwannomas, vestibular schwannomas, they would cause a retrocochlear hearing loss. So we have a three step process. Let me review that. We decide, is there hearing loss? If there is hearing loss, we decide whether air is greater than bone conduction, one or two.
WHISPERING: And if air is greater than bone conduction, we do speech discrimination to decide whether it's cochlear or retrocochlear. This test that I just showed you is called the Rinne test. There's another one called the Weber. And I'm going to show you why I don't do the Weber. Now, where do you hear the sound? My right ear. Where do you hear the sound now?
WHISPERING: In my right ear. Not feel, but hear. Behind me? Yeah. Here's a very, very accurate observer in a very quiet environment having a very hard time giving me the answer to these questions. Most people do this thing on a noisy ward. There's airplanes flying over.
WHISPERING: You're asking people about this. It'll work if it's done by an audiologist in an absolutely quiet environment done exactly right. It doesn't work in clinical practice very well. I don't do the Weber test. I do only the Rinne. And I also don't do it the way most of you learned it, which is this. Tell me when it stops, when you can't hear it anymore.
WHISPERING: I can't hear it anymore. Can you hear it now? No. You see, it didn't work, did it? And yet, it is very easy for him to tell which is louder, one or two? One or two? Two. No question.
WHISPERING: So you see, waiting until it disappears is not very accurate. The dissipation of the vibration is not linear. And within that time that it takes from moving it from here to here, it may disappear completely. And then you've got a false positive. So do it the way I showed you, air better than bone conduction, three step hearing test. That's the auditory nerve.
WHISPERING: So we're now down to the bottom of the cranial nerves. There's not that many clusters left. Two more, one cluster of cranial nerves involves the speaking and swallowing, the pallet, the tongue, the lips. The truth is, I've already tested this, haven't I? I took a history from this guy. I've heard him talk. He speaks perfectly normally. He makes lingual sounds.
WHISPERING: He makes buckle sounds, b's. He makes guttural sounds, g's. They all come together correctly. They're coordinated well. I don't actually have to do anything more than that. People who begin to have trouble with those cranial nerves, long before you can see anything wrong with the pallet, the tongue, and the lips, you'll begin to hear some kind of ? DYSTONIA. ?: This is lingual ? DYSTONIA. ?: You see, my tongue is not moving normally.
WHISPERING: And if my pallet doesn't move normally, you'll begin to hear a nasal sound like this. And furthermore, the patient will be coughing.
COUGH: Excuse me, doctor.
COUGH: Because they're choking. And they're often caring a handkerchief or a Kleenex in their hand. That makes the hair stand up in the back of my neck when I see that. Because that smells of a motor neuron disease, doesn't it? This person is having the insidious onset of trouble with their tongue and mouth and pallet and lips and swallowing mechanism.
COUGH: You don't really have to look to know it. Now, a guy like this who sounds perfectly normal, is it really worth it to look in the back of the throat and wonder where the uvula is? Probably not. Let's do it just to see. Say, ah. Ah. So I'm looking at the uvula.
COUGH: Look at the line not the uvula. Uvula may sag rightward. It may sag leftward. It means nothing. Look at that raphe. It should go up like that. If it's weak on one side, it'll be pulled to the other side, to the strong side. But we would have heard a nasal speech.
COUGH: And we didn't. Tongue, let's see your tongue. Tongues move. You see, even his tongue is moving, nice young guy. See it moving like that. Don't worry about that. That's nothing. That doesn't mean anything. It's amazing.
COUGH: Patients get very worried, doctor staring at their tongue. They go home and look in the mirror for hours saying, what's wrong with my tongue? Nothing's wrong with it. Listen to how normal it works. There's nothing wrong with it. That's what the tongue looks like. If you open your mouth and don't put your tongue out, and I look at it in the floor of your mouth.
COUGH: It's moving around a little bit. By the time the tongue really is atrophied and wasted, people have terrible trouble with speech, terrible trouble. It doesn't take Charcot to tell that something wrong with their speech. So listen carefully. Look briefly. And don't overreact to a tongue that looks a little different than you're used to looking at.
COUGH: Push your tongue against my finger. Push it against my finger. Say, la, la, la, la. La, la, la, la, Ta, ta, ta, ta. Ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba. Ba, ba ba, ba. Ga, ga, ga, ga.
COUGH: Ga, ga, ga, ga. Good. Say, popocatepetl. Popocatepetl. Tippy can canoe. Tippy can canoe. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, like that. Puckety, puckety, puckety, puckety, puckety, puckety. Perfect.
COUGH: If he had cerebellar trouble with his speech, he would not be able to put the emphasis in the right place. Pukety, pukety, pukety, pukety, pukety. La, la, la, la, la. That's how it would sound. Now, I already knew that, of course, because I listened to his speech. But you could test it in that way, if you felt like it. So now we've tested the cranial nerves IX, X, and XII.
COUGH: And that leaves us only with the very last, the 11th. The 11th is an unusual one. It comes from a branchial arch. And it innervates two muscles, the sternocleidomastoid and the trapezius muscles, which are big muscles involved in the movement of the head and neck. Again, I don't check them unless there's a specific reason for it. But if you want to test them, a good way is to stand back and say, shrug your shoulders.
COUGH: I'm looking for how quickly and symmetrically they come up. Pushing against them-- don't let me push them down-- is not a good idea. In the first place, what's my chance that I can overcome these muscles in this guy? Zero. I mean, wimpy neurologist.
COUGH: Here's a big strong guy. There's no chance. He could be 50% weak. And I would not know it. I've had this happen to me where a big weight lifter guy said to me, I was weak in this deltoid muscle. And I couldn't find it. But he was. He knew that he was weak.
COUGH: He's just still 10 times stronger than I am. That doesn't pay. And the reverse of that is even worse. You take a tiny little old lady, 75 pounds. And you say, push as hard as you can. Push, push. All of a sudden, you hear

CRACK: , literally, little
CRACK: osteoporodic bone. You've broken a bone testing her strength. Not necessary. Watch the nervous system do its own thing. Raise your shoulders. Turn your head to the right, the left. Flex it forward. All the way back. Good. If you wanted to test it gently-- relax.
CRACK: Push hard. Watch both sternocleidomastoid muscles standout. Turn your head to the right. Hold it. Don't let me turn it back. See it stand out? Turn it to the left and hold it. Shrug your shoulders and hold it. I've tested the sternocleidomastoid and trapezius muscles.
CRACK: I'm finished. We've tested all 12 cranial nerves. We've tested them in clusters, which help us to remember what they're really for, not some mnemonic that has absolutely no meaning to you. And you can see why it's still important, even in the 21st century, to harken back to our ancestors in neurology and do the cranial nerves as an intrinsic part of the basic neurological examination.
Language: ES.
Segment:0 .
Pares craneales. La revisión de los nervios craneales, creo yo— es la pesadilla de muchos médicos. Recuerdo intentar memorizarlos cuando estudiaba medicina. Todos teníamos mnemotécnicas para los doce nervios Oh, Oh, Mamá, por ti me fui a Galicia. No esperes hijos. Hay otro un poco menos aceptable, que no les pudeo decir.
Pero muchos de ustedes lo conocen. En fin, así es como lo memorizábamos. No sabíamos por qué necesitábamos saber todos los pares craneales. ¿Porqué el neurólogo del siglo XIX lo puso en el examen neurológico? Mencioné que el examen neurológico evolucionó. ¿Porqué al evolucionar incluyó los pares craneales? ¿Porqué tiene el honor de una séptima parte del examen neurológico?
Desde luego, en aquellos días, en el siglo XIX, los neurólogos observaban muchas enfermedades que afectaban los pares craneales, ya afectaran las meninges, las paquimeninges o leptomeninges o que afectaran al cŕaneo. Y no podían reconocer estas enfermedades de otra manera. Muchas de estas enfermedades, no afectaban el telencéfalo. Así que no producían afasia ni apraxia.
Algunas no provocaban hemiparesia o debilidad. Pero eran padecimientos relevantes. Y, desde luego, los más importantes del periodo eran la tuberculosis y la sífilis, que eran las enfermedades más comunes que veían los neurólogos. Y afectaban los pares craneales. Causan paquimeningitis, que significa meningitis de la duramadre, atrapando los pares craneales de ida y venida. Los pares craneales entraron al examen.
Y se quedaron en el examen. Se preguntarán, ¿Porqué siguen en el examen? Ya no hay tanta tuberculosis ni sífilis, aunque aún las hay, desde luego. Se debe a que otras enfermedades han reemplazado a la tuberculosis y la sífilis en el mundo moderno y son importantes por sí mismas. Entre éstas, está el cáncer del sistema nervioso. Las personas sobreviven al cáncer que en el siglo XIX habría sido mortal.
Estos tipos de cáncer atacan las leptomeninges y las paquimeninges. Y causan problemas en los pares craneales. Algunos hacen metástasis hasta el hueso del cŕaneo donde los pares craneales entran y salen a través de varios agujeros en el cŕaneo. El cáncer de próstata y de mama son dos buenos ejemplos. Además hay enfermedades de los pares craneales enfermedades específicas o casi específicas de los pares craneales.
El prototipo sería la parálisis de Bell, parálisis facial que ha estado y continúa ahí. aunque tiene nuevas causas, como la borrelia o la enfermedad de Lyme. Así que los pares craneales aún son importantes. Creo que no es útil usar una técnica mnemotécnica y repasarlos rutinariamente y sin pensar. Lo que recomiendo es que agrupen los pares craneales en su mente de acuerdo con su función y piensen en ellos de esa forma.
Así, podrán pensar en los pares craneales de forma lógica. El primer grupo de pares craneales es en realidad un grupo de uno. Y ese es el primer par craneal o el nervio olfativo. Mucha gente se salta este. Como sabrán, mucha gente escribe en su examen "del II al XII intactos". "Los pares craneales del II al XII intactos".
No sé porqué lo hacen. A veces me acerco a quien lo haya escrito, y les pregunto ¿por qué? ¿Qué tienen en contra del primer par? ¿Porqué no lo prueban? ¿Es difícil ponerlo a prueba? ¿Creen que no es importante? Podría ser muy importante. Desde luego, hay enfermedades que afectan el primer par craneal.
El trauma de cabeza es un ejemplo común. Alguien se golpea la parte de atrás de la cabeza, caen de cabeza, reciben un contragolpe al bulbo olfatorio, pierden su sentido el olfato. Y como consecuencia, se altera su sentido del gusto, que prácticamente interfiere con sus vidas. Es algo común. Lo que hace mucho tiempo no se sabía, pero ahora se sabe es que los trastornos del bulbo olfatorio son una manifestación temprana de algunas importantes enfermedades neurodegenerativas.
Y la más importante es la enfermedad de Parkinson. De hecho, creemos que el parkinsonismo casi siempre afecta la olfacción si lo revisas adecuadamente. Así que hay muchas razones por las que hay que revisar la olfacción. No es aceptable anotar del II al XII íntegramente. Tal como todo el examen, podría decidir no revisarlo. Depende del historial y las circunstancias. Pero no hay razón para ignorar arbitrariamente el primer par craneal De hecho, siempre llevo este vial con el número romano I.
Representa el primer par craneal. Y lo llevo conmigo todo el tiempo. Lo llevo en el bolsillo para examinar a los pacientes cuando hago mis rondas en las alas del hospital, no sólo en mi consultorio. Allen, huela esto. No somos otorrinolaringólogos. Así que no pediremos que cubra una fosa nasal y luego la otra.
Sólo quiero saber si puede oler esto. ¿Puede olerlo? Huelo algo, creo que es... café Café, es correcto. Es café. Es café viejo, no es muy buen café. Debo reemplazarlo. Es algo simple. Puedes llevar menta, el olor a menta en un contenedor como este, se mantiene fresco.
Toma un segundo hacerlo. Bien vale la pena. Y en ocasiones, es crucial. Llega un paciente diciendo que ha perdido el sentido del gusto. Le preguntará, "¿Ha sufrido daño a la cabeza?" "Bueno, caí en el hielo el año pasado, me golpeé detrás de la cabeza." Comenzará a pensar, bueno probablemente sea una contusión al bulo olfatorio. una herida de contragolpe.
Revise el sentido el olfato. Y eso cubre el primer par craneal. Pienso en él como un conglomerado de uno. Luego tomo el siguiente grupo. Y lo agrupo alrededor de los ojos. ¿Qué pares craneales están involucrados con los ojos de una manera u otra? Este es un grupo grande. Esto nos ayudará a entender los pares craneales.
Pensémoslo. Están los pares craneales II, III, IV, VI, y VIII en cierto grado, como escucharán en un minuto, todos relacionados con los ojos. De hecho, si reviso sus ojos con cuidado y los exonero, sus ojos son normales en todo aspecto He revisado los pares craneales del dos al ocho. Si él tiene sentido del olfato y sus ojos están intactos, habré recorrido del I al VIII de los XII.
No está mal. Ahora, debemos tener una forma organizada de revisar los ojos. Los ojos, desde luego, incluyen los globos oculares las pupilas, y las conexiones al sistema nervioso central. Pero también involucran los párpados y los movimientos oculares. Así que lo revisaremos en una secuencia bien organizada. Comencemos con el segundo par craneal. Hay tres cosas que se hacen con el segundo par craneal.
La primera es la que creo que la mayoría olvida. Y es que podemos verlo. Podemos ver el segundo par craneal. Es la única parte del sistema nervioso central que podemos ver. La palabra "nervio" es un nombre poco apropiado. Este no es un nervio. De hecho, es un tracto. Pero, desafortunadamente los anatomistas de antaño lo llamaron nervio. Así que estamos atorados con un segundo nervio o nervio óptico.
Lo pueden ver. Nunca deben dejar pasar la oportunidad de verlo. Hay muchas razones por las que deben ver el nervio óptico. En esta ocasión usaré mi propio oftalmoscopio que llevo en mi bolsillo cuando estoy en servicio. Y lo hago por la razón que me dio un neurocirujano cuando era residente de neurología, teníamos rotación en neurocirugía.
Y el jefe de residentes en el servicio tenía un oftalmoscopio como este. Y nos burlábamos de eso, por lo que dijo, estos neurocirujanos, no saben mirar a los ojos. Es un oftalmoscopio chico, barato, pequeño. Y me dijo algo, que se me quedó en la mente. Me dijo, sabes, será un oftalmoscopio pequeño, no es muy bueno. Pero al menos veo los ojos de todos. Porque siempre lo llevo conmigo.
Ustedes tendrán un oftalmoscopio bueno en la pared de su consultorio, como tenemos aquí. Pero no lo llevan consigo. ¿Así de qué sirve? Y es realmente cierto. Sólo sean hábiles con un oftalmoscopio simple y pequeño. Para propósitos neurológicos es suficientemente bueno para casi todo. Permítanme recordarles cómo usarlo. Para encender la luz, dejamos los lentes en cero.
Sacamos los lentes. Le pedimos que vea sobre mi hombro a algo que le interese o en la pared. Y me acerco en ángulo, así. Me colocaré a esta distancia y observaré dentro. Puedo ver lo rojo de su retina. Es el reflejo rojo. Él está viendo a la distancia. El nervio sale hacia mi.
Así que iré directo al nervio óptico. Entraré directo. Él está viendo sobre mi hombro. No me mire. Y aquí estoy. Un par de puntos al respecto, unos comentarios sobre ser un doctor. Se acercarán a la persona. Pongo mi mano en sus hombros.
Y me acerco así. Se toca muy poco a los pacientes en la era moderna. Se sientan del otro lado de sus computadoras. No tocan a los pacientes. A la gente no le gusta eso. Un doctor necesita tocar a su paciente. Ya lo hicimos un poco. Escuchamos al corazón, sentimos las carótidas, y más. Es una oportunidad.
Acérquense al paciente. Véanlo a los ojos. La única forma de hacerlo bien es practicando. Por eso lo llamamos la práctica de la medicina. No hay otra forma. Pueden ver retinas en fotografías, memorizarlas cuanto usted quiera.... Deben ver el ojo, siempre, en cada caso, paciente tras paciente.
Es bueno para la relación paciente-doctor. Es muy, muy bueno para calmar al paciente. Una persona llega con dolor de cabeza. Temen tener un tumor cerebral. Usted no está preocupado de que tengan un tumor. No lo parece. El examen es normal. Ellos no están convencidos. Es muy, muy útil verlos los ojos.
Y mientras lo hacen, digan, estoy viendo justo detrás de su ojo. Puedo ver directo a su cerebro. Puedo ver su cerebro, lo que no es mentira. Ya que estoy viendo al nervio óptico, el nervio óptico es un tracto. Estoy viendo al cerebro mismo. Lo veo directamente. Se ve bastante bien. Se ve bien. Ya lo estoy tratando.
¿Lo ven? Me está escuchando decir que se ve bien. Se ve normal. Y observo el disco óptico. Quiero ver su color. Quiero ver sus márgenes. Quiero ver pulsaciones venosas. Deberán poder ver pulsaciones venosas. Deben practicar.
Escojan una vena grande saliendo del disco. Observen hasta que lo noten. Practiquen con su pareja, con su hermano. Practiquen hasta poder verlo. Algo más que deben hacer es ver la fóvea. Y para hacerlo, digan "Mire directo a la luz". Mire directo a la luz. Y veo directo a la luz.
Y veo el pequeño hoyuelo de la fóvea. Puedo verlo. Así, he revisado el nervio óptico. Veo su color. No debería ser blanco calćareo. Debería tener un tono ligeramente rosado. Obviamente, describirlo no es suficiente. Tendrán que hacerlo ustedes mismos. Vean a mucha gente.
Entonces empezarán a aprender que cuando está muy blanco cuando se ve atrofiado. Y verán a la fóvea y verán a qué se parece, ese pequeño hoyuelo. Debe ser algo a lo que se acostumbren a ver. Y hay pocos pacientes, muy pocos pacientes sin importar su dolencia, a quienes no les hagan esto. Esto es parte de lo que llamaría un examen de revisión neurológica. Y todos a quienes vean, deberán revisarlos.
Esa es la primera parte del par II. Lo hemos visto con un oftalmoscopio. Luego probaremos la agudeza visual un ojo a la vez. Tengo una tabla en la pared posterior. Si no tienen la tabla, pueden cargar con una tarjeta. Permitan que la sostengan a la distancia que deseen. Para este propósito ustedes no son oftalmólogos.
Si la persona usa lentes, dejen que los usen. Nos interesan los problemas neurológicos, no los problemas oftalmológicos en sí. Entonces, si no le molesta párese aquí, Allen. Deberá estar a cuatro metros de la tabla. No lo mediré exactamente, con precisión para este propósito. Pero esta tabla en particular dice cuatro metros. Por favor tome esto usted mismo. Cubriremos su ojo derecho. Su ojo izquierdo... disculpen, su ojo izquierdo. Su ojo derecho está abierto. ¿Cuánto puede leer? ¿Puede leer esta línea? Sí. ¿Podría leérmela? Z, H, C, S, R. Muy bien. Cambiemos al otro lado. ¿Cuánto puede leer? ¿Puede leerla otra vez? Sí. Léala al revés. Comience del otro lado. -R, S... Bien. ¿Y abajo? ¿Puede leer la siguiente? Sí. ¿Al revés? O en... Orden normal. Normal. -Es S, Z, R, O, N. Bien. Tiene mejor visión que 20/20. Siéntese. Si tuviera problemas viendo con algún ojo, lo siguiente que haría sería poner este agujerito aquí.
Agregar un agujero corriige la mayoría de defectos de refracción. ¿Ven ese dispositivo con agujeros? Aquellos que tienen mi edad o tal vez un poco más jóvenes habrán notado que tendrán problema para leer de cerca. Eso es presbicia. Comienzan a alejar más y más las cosas. Y finalmente, consiguen lentes. Quítense los lentes, si son de estas personas. Y vean a través de un pequeño agujero.
Pueden hacer su propio agujero. Tomen una tarjeta. Háganle perforaciones. Cúbranlas con un pequeño agujero. Notarán que pueden leer como si tuvieran sus lentes. Lo que han hecho es corregir el defecto de refracción. Es útil que los neurólogos hagamos esto pues no nos interesan los defectos de refracción. Nos interesa la pérdida visual neurológica. Así que revisar la agudeza visual es el segundo componente de la prueba del par II.
Y la tercera son los campos visuales. Es importante examinarlos pues son un aspecto del examen del que los pacientes no se quejan. Es decir, no saben que se redujo su campo visual. Los pacientes, las personas e incluso los médicos no comprenden el concepto de campos visuales. Es decir, que hay un espacio extrapersonal y que tenemos un mapa espacial visual, el ojo de la mente.
Y está en ambos ojos, lo que ves con ambos ojos, no sólo con el izquierdo. No es algo que las personas comprendan. Hay distintos niveles de sensibilidad con los que pueden probar esto. Les mostraré un par de formas en que pueden hacerlo en una sala con un paciente muy enfermo, con alguien que es más cooperativo y finalmente alguien que es muy cooperativo.
Comencemos con el método más simple. Alguien está en la sala. Está confundido. Se les dificulta verlos a ustedes. Vea mi cara. Les daré un incentivo visual, Como este. Les ofrezco un incentivo visual desde este lado, y del otro lado. Y veo sus ojos parpadeando.
Luego de un par de veces, deja de parpadear. Deben estar listos la primera vez para ver. Eso significa que él ve llegar mi estímulo visual. Otra cosa es que vean algo interesante. La persona lo verá y observará. Sabrán que lo ven ahí. Revisamos los cuatro cuadrantes, así. Si quieren poner algo más interesante, podrían poner un billete de gran denominación.
Muéstrenlo repentinamente. La persona ve. Miran en esa dirección. Pueden percibir una reducción leve del campo visual. aún en una persona inatenta y confusa. Si la persona está un poco mejor, pero no en estado mental óptimo, dirán mire mi cara, vea directo a mis ojos. Vea directo a mis ojos, y dígame cuántos dedos ve levantados ¿Cuánto fue? -Dos. Bien -¿Y ahora? Cinco. -¿Y ahora? Uno. -¿Y ahora? Seis. Observen que le di las señales para uno, dos y cinco, solamente tres señas.
No le doy tres y cuatro. Son muy parecidos. Es difícil que lo vean. Primero lo doy en un campo visual solamente. Luego juntos. Busco la llamada extinción visual la incapacidad de verlos simultaneamente en ambos lados, lo que sería un problema del lóbulo parietal. Y han visto cómo lo hago, un cuadrante, otro cuadrante, otro cuadrante, luego ambos cuadrantes al mismo tiempo.
Ambos ojos abiertos. No es una prueba perfecta. Pero es rápida. Es muy recomendable con personas ligeramente confundidas alquien que no tiene idea de lo que quiero que vea mi cara y no alrededor. Siguen buscando. Lo que harán es dar el estímulo antes de que puedan ver. Vea mi cara. Vea mi cara. -¿Cuántos fueron? Dos. Bien, ahí tiene. Así estoy seguro de que fue en la periferia.
No le di suficiente tiempo para verlo. Pueden hacerlo mejor. Podrían cubrirle un ojo. Con una persona muy cooperativa, Cubramos un ojo con esto. Ahora probaremos el campo visual en un ojo. Lo que haré es entrecerrar el ojo apropiado. Este es mi ojo derecho, su ojo izquierdo. Y compararé su campo visual con el mío.
Nos hemos alineado uno junto al otro. Entro aquí y digo ¿Cuándo ve que se mueve? -Lo veo. Bien. Vea mis ojos. Lo veo. Bien. -Vea mis ojos. Lo veo. Comparo mi campo visual con el suyo. De hecho, con personas cooperativas, pueden encontrar su punto ciego así. Lo que requiere de una persona muy cooperativa.
Pero pueden mover la imagen a una posición en la que la punta del dedo desaparezca. Debe ver directo a mi ojo. Y una vez que llegue a ese punto ciego, lo que haya entre nosotros será un tubo que sube y baja, así. Y su punto ciego está alineado con el mío. Este es otro ejemplo de la técnica del reflejo que usé en la prueba de estado mental. Depende de que yo esté normal.
Depende de estar normal. Y comparo su punto ciego y sus campos visuales con los míos. Y si quisieran ser muy sensibles, podrían tomar un estímulo blanco de cinco milímetros. Vea mi cara. Y podría cerrar un ojo o cubrir un ojo. Y llegaré por aquí y con precisión trazar sus campos visuales y ver su punto ciego.
Pero tendrá que ser muy cooperativo. Deberá estar dispuesto a verme, a no ver a ningún otro lado, a no distraerse. Como ve, es un espectro. Si está recostado en una cama de hospital, puedo revisar este estímulo visual. Puedo hacerlo con ambos ojos abiertos, me aseguro de que me mira. Puedo hacerlo un ojo a la vez.
Puedo hacerlo con un estímulo pequeño y encontrar el corte más pequeño de su campo visual. Depende de lo que piensen. Si la persona se queja de problemas visuales, lo harán con más detalle en una persona que articula, bien despierta. Si la persona está confundida en la UCI, harán algo muy distinto. Pero siempre harán algo.
Hicimos tres cosas básicas para el segundo par cranial, ¿o no? Revisamos la agudeza visual, con corrección o con el agujero. Luego vimos el fondo del ojo. Vimos al nervio óptico. Y luego revisamos los campos visuales. Ya revisamos el segundo par craneal. Ahora revisaremos el tercero, cuarto, sexto y octavo. Los haremos todos juntos. Se hace con el movimiento de los ojos y las pupilas.
Así que queremos ver las pupilas. Veo sus pupilas y tiene un iris de color claro. Así que es fácil ver sus pupilas. Deberá decir cuán grandes son. Diría que sus pupilas son de tres milímetros. Son redondas y son iguales Luego ilumino con luz en un ojo, en su ojo izquierdo. Y veo si se contrae. Se contrae directamente, es decir directo con la luz.
Luego veo el ojo derecho, mientras ilumino el ojo izquierdo. Se contrae. Esto es consensual. Tercero, quiero que mantenga su pulgar a esta distancia de su cara. No lo vea. Véame. Ahora vea a su pulgar. Lo que veo es que los ojos van juntos y las pupilas se contraen. Eso es cercano.
Sus pupilas reaccionaron en tres formas directa consensual y cercana. Es lo que deberían decir. No escriban "PIRLA" en el historial. "PIRLA" no significa nada. "PIRLA" es un acrónimo, P-I-R-L-A, que se observa en muchas anotaciones. Significa pupilas isocóricas y reactivas a la luz y a la acomodación. No es una buena idea. Porque en realidad, no estamos probando la acomodación.
La acomodación es la habilidad de ver de cerca. Y se hace cambiando la forma del lente. Requiere la contracción de un músculo, un pequeño músculo simpático en el ojo, llamado cuerpo ciliar. Debe funcionar. No es lo que están probando. Estamos probando la reacción de las pupilas a lo cercano. Recuerden, la respuesta cercana tiene tres componentes convergencia, miosis...
o constricción de la pupila... y la acomodación. Lo que hemos probado es la convergencia y la miosis. No he probado la acomodación. Y no lo haré pues no soy oftalmólogo. No tengo una tarjeta para visión cercana. No puedo estar seguro si, a su edad, él puede ver tan cerca. Por lo tanto, no haré la prueba. Sólo diré que las pupilas tienen 3 milímetros.
Reaccionan a la luz de forma directa, consensual y cercana. Aprobando así sus pupilas. Pupilas normales. A continuación veré sus párpados. El párpado superior cubre el iris hasta el tope de la pupila y no debajo. Son iguales en ambos lados. No tiene ptosis, es decir, el párpado no cae. Si un párpado colgara y noto que no veo la pupila, tendría que decidir si esto ocurre porque el músculo elevador del párpado está débil.
Esto es, el músculo principal que mantiene el ojo levantado y el párpado arriba. O porque el músculo tarsal superior está débil. El tarsal superior es un músculo simpático que es circular. Recorre el contorno del ojo. Si el tarsal superior estuviera débil, la fisura palpebral estará angosta, Pues el párpado inferior estará alzado anormalmente y el párpado superior estará anormalmente bajo.
Así que el espacio quedará pequeño. Será sutil, no dramático. Normalmente habrá una pequeña pupila por ser parte del síndrome de Horner. Así que miren los ojos. Y les dará la impresión de que el ojo es pequeño. Y los pacientes lo dirán. Dirán, "he notado que mi ojo es pequeño".
Observan el ojo y este no es pequeño. La fisura palpebral es angosta. Y ven las pupilas un poco más pequeñas de ese lado. Y esta angostura de la fisura palpebral, es el síndrome de Horner. Si el músculo elevador del párpado es débil, el párpado superior caerá. Pero el párpado inferior estará en posición normal, que es por debajo del iris, apenas tocándolo.
Y el párpado superior cae, usualmente más profundo. Es el tipo de cosas que verán en una parálisis del tercer par. En ese caso, la pupila estará dilatada de ese lado, grande, no pequeña. La pregunta que surge cuando ven a alguien con una pupila más pequeña de un lado que del otro, con o sin ptosis, ¿qué lado es anormal? Digamos, encontré que su pupila derecha tiene 5 milímetros.
Y su pupila izquierda tiene 4 milímetros. ¿Cuál es anormal? ¿Está esta dilatada? ¿O esta está contraída? ¿Cómo saberlo? Una simple prueba para determinarlo es disminuir las luces del cuarto. No lo haré aquí. Pero disminuiríamos las luces del cuarto. Eso provocaría que sus pupilas se dilaten.
Es un estímulo poderoso, la dilatación de las pupilas. Si la pupila anormal es la más grande, porque no se contrae normalmente, se dilatará bien. Pero no se contraerá normalmente con luz brillante. Y lo opuesto ocurre con luz brillante. Pueden decidir cuál pupila es anormal, sometiendo al paciente a luz tenue y luego a luz brillante. Si la diferencia entre las dos pupilas se vuelve más amplia con luz tenue, significa que el problema es la dilatación de las pupilas.
Y es un síndrome de Horner. Es la pupila pequeña la que es anormal. Y si ocurre lo opuesto, diremos que la contracción de las pupilas debe ser anormal. Debe ser una lesión parasimpática. Es la pupila grande la anormal. Y si la diferencia entre las dos pupilas no cambia, ambas se agrandan en luz tenue, ambas se contraen en luz brillante, pero la diferencia entre ambas permanece en 1 milímetro, Diremos que es normal.
Es lo que llamamos anisocoria esencial. Las pupilas están disparejas. El paciente permanece así. Como sabemos, frecuentemente hay asimetría entre ambos lados del cuerpo. Eso incluye a las pupilas. Así que ya vimos las pupilas. Ya vimos los párpados y el fondo de ojo. Revisamos la visión y la agudeza visual.
Y lo único que queda son los movimientos del ojo. Hay dos formas de revisar los movimientos del ojo. Primero, si el paciente no se queja de algo con respecto a su movimiento ocular o a su visión es poco probable que encuentren algo mal. Pero si quieren revisarlo rápidamente, digan Mantenga la cabeza fija. Vea a mi cara. Ahora quiero que vea al techo. Vea el suelo. Vea a la derecha. Vea a la izquierda. A estos se les llama movimientos sacádicos.
Él se dice a sí mismo "Veré a la derecha." Y de tirón voltean. De tirón arriba, de tirón abajo De tirón a la izquierda. De tirón a la derecha. Muy rápido. No pueden corregir los movimientos hasta que el movimiento termina. Si va muy lejos, deben regresarlo. Es un movimiento sacádico. Viene del campo visual frontal, la parte frontal del cerebro.
Luego digo "Deje su cabeza quieta, no la mueva" Siga mi dedo. Y muevo lentamente. Ahora me dedico a otro sistema de control de movimiento ocular. Se le conoce como persecución. Se enfoca y persigue. Y, de hecho, puede controlarlo, corregirlo a mitad del movimiento ocular. Puedo ir más rápido.
Puedo ir más lento. Y él persigue con gran precisión. Si voy muy rápido, se convertirá en una serie de pequeños tirones llamados persecución sacádica, muy veloz para los sistemas de persecución. He revisado los movimientos sacádicos y de persecución. Si llega conmigo y me dice "Veo doble". le diré, "está bien".
Lo que quiero que haga es mostarme dónde ve doble principalmente. Normalmente le daré al paciente la luz y le diré, "muéva la luz". y dígame dónde están más separadas las imágenes. Digamos, por fines prácticos, que me dice "Cuando pongo las imágenes hasta aquí, cuando veo aquí veo doble". Las dos imágenes están una junto a la otra. Entonces cubro un ojo. Así él ve hacia allá. Y cubro, digamos, el ojo derecho.
Y una de las imágenes se va. Si la imagen está colocada lateralmente, habré cubierto el ojo correcto, el que está débil. Pues por razones ópticas, la imagen falsa siempre se proyecta lateralmetne. Así que si ve doble aquí, y la imagen a la izquierda se va cuando cubro este ojo, concluyo que es el músculo medial recto derecho el que causa la doble visión. Y lo opuesto ocurriría, desde luego, si cubro este ojo y la imagen se va.
Concluiría que es el medial recto izquierdo el problema. Y es cierto sin importar la posición en que estén los ojos. Siempre hay dos músculos dominantes. Si él ve arriba a la izquierda, el músculo principal que está usando es el recto superior izquierdo y el oblicuo inferior derecho. Y lo opuesto es cierto. Otra vez lo mismo, pero al revés es cierto aquí y aquí. Así que hay seis lugares que ver, arriba a la izquierda, enfrente izquierda, abajo a la izquierda, arriba a la derecha, enfrente izquierda, abajo a la derecha.
Y eso es todo. Así deciden qué músculo está débil cuando alguien ve doble. Recuerden que la doble visión depende de poder ver con ambos ojos. Si alguien está ciego de un ojo, no pueden ver doble. Entonces tendrán que depender de lo que vean en sus ojos para decidir cuál no se mueve normalmente. Un buen truco es que iluminen con su luz brillante fuera de los ojos y vean el reflejo. La luz brillante que vean en el ojo debe estar al centro de la pupila.
Y si el ojo no sale por completo, no estará al centro de la pupila. Verán que un ojo no se mueve normalmente en una dirección o la otra. Si por cualquier razón han perdido visión en un ojo, no pueden ver doble. No hay diferencia de qué esté mal con el movimiento de los ojos. Recuerden que les dije que hay una conexión entre los ochos pares de nervios craneales y el movimiento ocular. A esto se le llama reflejo vestíbulo-ocular.
Están conscientes de que el sistema vestibular, que está en el oído interno, está conectado al sistema de movimiento ocular de forma que cuando la cabeza va a la izquierda, hay un estímulo que hace que los ojos vayan a la derecha. Es como si el sistema nervioso intentara mantener fijo el objeto en cuestión. Así que estoy observando, y de repente, mi cabeza se mueve a este lado, mientras mis ojos quieren ir a este lado. Esto se suprime conscientemente.
Si tomo su cabeza pasivamente y no le doy indicaciones y solo la muevo, él verá a donde ponga su cabeza. A la izquierda. Él ve a la izquierda. A la derecha. Él ve a la derecha. Si quiero ver el reflejo vestíbulo-ocular, en un paciente conciente. Tendré que usar el sistema que elimina el reflejo vestíbulo-ocular. Lo hago pidiéndole que vea algo. Vea mi mano. Movere su cabeza pasivamente.
Y ahora cuando muevo su cabeza a la derecha, sus ojos van a la izquierda. cuando levanto su cabeza, sus ojos bajan. Ese es el reflejo vestíbulo-ocular. Si algo estuviera mal con la conexión entre su sistema vestibular y su movimiento ocular, el reflejo podría no estar ahí. Si algo estuviera mal en sus hemisferios cerebrales, él no podría suprimir el reflejo conscientemente.
Significa que cuando volteo su cabeza sin indicación, sus ojos irán al lado opuesto. Así el reflejo vestíbulo-ocular podría ser muy útil. Y es particularmente útil, desde luego, en pacientes que no cooperan, no los pueden examinar. Si veo a alguien en la unidad de cuidados intensivos, están inconscientes. Esto algo que haría sin cooperación. Puedo revisar sus reflejos vestíbulo-oculares Y no sólo eso, si realmente no cooperan y no puedo voltear su cabeza porque están intubados con un tubo endotraqueal, O si me preocupa que tengan una herida de cuello, Puedo estimular el reflejo poniendo agua fría en un oído, que deshabilitará temporalmente el sistema vestibular en un lado, causando un desbalance, provocando que los ojos se muevan.
Puedo hacer que siempre se muevan los ojos, siempre que haya sistemas que los muevan. Así puedo probar el sistema aún en alguien que no puede cooperar conmigo. Así termino con los nervios craneales II, III, IV, VI y VIII. Casi terminamos. Nos saltamos el quinto, ¿o no? Tenemos el II, III, IV, VI. ¿Y qué pasa con el V? El V tiene múltiples funciones. La principal es la sensación en la cara.
La mayoría de los pacientes con un problema en el par V se quejarán. Dirán que algo está mal en su cara. Mi cara arde. Siento entumido aquí. No siento mi navaja en la cara, o algo así. Así que no lo pruebo a detalle a menos que el paciente se queje de algo. De hecho, pueden sugerir algo a los pacientes normales si hacen lo que llamo "microneurología" buscar cosas tan finas que sean insignificantes.
Me gusta decir, no hay microneurología en realidad, sólo microneurólogos, neurólogos pequeños. Creo que no es buena idea decirle a alguien este es un individuo normal. Si este dólar vale un dólar, ¿Cuánto dirán que vale? También un dólar. Sean cuidadosos. No cometan un error.
Si este es un dólar, ¿cuánto es esto? Quizá 75 centavos. ¿Lo ven?, ahora le he insinuado una pérdida sensorial en su cara. Y sabemos que no tiene pérdida sensorial en su cara. Verán que si estuvieran un poco nerviosos y ansiosos y el médico dijera Espere, sea cuidadoso muy cuidadoso. Dígame la mejor respuesta que pueda. Algunos dirán No lo sé, ¿98?, ¿96?" Y ahora tiene un falso positivo.
¿Se siente normal en ambos lados? -Sí. Bien. Es todo lo que hago en una persona notoriamente normal y que no se queja de nada. Creo que si hacen más que eso, buscarán problemas. Si hubiera problemas, pérdida sensorial en la cara, deberán probarlo. Una buena forma es usar un estímulo nocivo.
Este es un cosquilleo, el cual es muy nocivo. Es un tipo de dolor. Si una persona dice que está entumido el lado izquierdo de su cara se acercan y le hacen cosquillas en su nariz. Ven lo que hizo, saltó. No es agradable. Se alejó en un salto. Puedo decidir si realmente hay pérdida sensorial de ese lado así. Y otra forma de hacerlo se llama reflejo corneal, y es muy importante que sepan hacerlo.
Quiero que vea a mi dedo y se mantenga viéndolo. Siga viéndolo, no lo lastimaré. Siga viéndolo. Lo que hice fue tocar la córnea. Y parpadearon ambos ojos. Este reflejo lo causa un INAUDIBLE aferente. Va por el par V a la derecha. Llega al tallo cerebral. Llega al séptimo núcleo nervioso en ambos lados.
Ambos ojos parpadean, un reflejo V-VII. Pueden hacerlo sin cooperación. Observen que parpadeó directo y consensual igual que la pupila. Si este ojo, por ejemplo, el ojo derecho no parpadeara, e intentara decidir si es el V o VII quien causa que no parpadee el ojo, esto sería muy útil, ¿o no? Si tocara la córnea derecha, y el lado derecho y el izquierdo no parpadean, concluiría que es un problema sensorial, ¿o no?
El quinto nervio a la derecha no funciona. Si tocara aquí, así, y el otro lado no cerrara sería un problema del séptimo nervio del lado opuesto. Así puedo separar el quinto del séptimo, mediante el reflejo corneal. Es una sensación muy irritante. Pueden ver que sonríe cuando lo hago. Pueden probar la sensación en la cara sin lastimar al paciente. Y aún así, es un estímulo nocivo.
Pueden usar algo frío. No creo que necesiten picar al paciente con alfileres, que hoy en día es peligroso. ¿Siente frío en ambos lados de su cara? Y por supuesto, una prueba importante para aislar a quienes tienen una causa psicogénica de entumecimiento facial de una causa real es golpear el afinador y preguntar ¿cuál es mayor? ¿son iguales o diferentes en ambos lados? Iguales. Son iguales. Si fuera un paciente diciéndome Siento adormecido el lado derecho de mi cara, Lo que haría es poner este afinador en su frente, sabiendo que sólo hay un hueso ahí, y que la vibración llegaría hasta el otro lado.
Y si me dijera que sólo lo siente en un lado, eso no sería fisiológico. El sistema nervioso no puede hacerlo. Eso me indica que lo está inventando. Él dice que no lo siente, pero debería sentirlo. Es una prueba muy importante para determinar si alguien, quien dice tener una mala sensación en su cara, en realidad tiene algo mal.
El quinto par hace otras cosas, pero son difíciles de probar. Los músculos de masticación, los grandes músculos en la mandíbula también son del quinto par. Es difícil saber si están débiles. Apriete sus dientes fuertemente. Siento los maseteros aquí. ¿Puede mover su mandíbula adelante y atrás? Estos son los pterigoides, muy fuertes.
Abra su mandíbula y no me deje cerrarla. Es muy fuerte. Debo decir, siempre ha sido difícil encontrar algún problema con estos músculos. Son tan poderosos. Y entonces llegamos al séptimo par. El séptimo tiene distintas funciones. La más importante son los músculos de expresión facial. Ya discutimos algunos de ellos, los que parpadean el ojo, en el reflejo corneal.
Pero los músculos que hacen que la cara tenga expresiones están inervados por el séptimo par. El punto principal que han aprendido y aplicado es la diferencia entre un trastorno infranuclear y supranuclear. Es muy importante en neurología. Lo pueden aprender mejor respecto al séptimo par. Un trastorno infranuclear significa que el problema está en el núcleo o distal a él, en el nervio mismo o en la unión neuromuscular o en el músculo.
Una lesión infranuclear significa que toda la distribución de las neuronas motoras está afectada. Si tengo parálisis de un nervio facial infranuclear del lado izquierdo, toda la cara estará débil. Su frente estará plana. su ojo colgará abierto. La comisura de su boca caerá. Y no podrá corregirlo, sin importar lo que haga.
Si ríe espontáneamente, verán esta expresión contorsionada. Si intenta inflar sus mejillas, verá esta facción contorsionada. No cambiará sin importar qué. Si la lesión es supranuclear, supranuclear es arriba del córtex donde se representa la cara. Resulta que la frente está inervada bilateralmente y quedará relativamente a salvo. alguien con ictus en el hemisferio derecho, produciendo debilidad facial del lado izquierdo, tendrá una expresión débil.
Pero su frente quedará a salvo. Verán los pliegues en la frente. Frecuentemente le dirán a los pacientes Vea al techo. Y cuando vea al techo, verán los pliegues en su frente. Y los párpados superiores se alzarán. En un paciente con debilidad facial tipo ictus, debilidad facial supranuclear, funcionará correctamente. Pero en alguien con parálisis de Bell, una lesión infranuclear del séptimo par una infección en el séptimo par...
probablemente por un virus... No funcionará. La frente no funcionará. Las mejillas tampoco. Nada funcionará. Gracias. Las otras funciones del séptimo par son más difíciles de probar. Y lo hacemos en situaciones especiales. El sentido del gusto en el segundo tercio anterior de la lengua ocurre en el séptimo par.
En pacientes con parálisis de Bell están afectados. Le dirán que sienten un sabor metálico. Y lo pueden probar. No lo haré hoy. Tendrán que poner soluciones saladas y dulces y amargas en la lengua. No es mucho problema. Pero es más difícil de lo que usualmente tienen que hacer. Otra función del séptimo par es inervar un pequeño nervio llamado músculo estapedio, nervio del músculo estapedio, que amortigua los sonidos cuando agitan la membrana timpánica.
Si no tienen esa función, tendrán lo que llamamos "hiperacusia". Los sonidos fuertes le molestarán. Y el paciente lo dirá. Diran, no me gustan los sonidos fuertes. Y si uso mi afinador, sólo revisé los dos lados. Verán una mueca de dolor, como con la sensación de cosquilleo en un lado. No pueden amortiguar los sonidos.
En alguien con parálisis de Bell, tendrán estas tres cosas. Tienen problema del gusto en este lado de la lengua, tendrán hiperacusia, y debilidad facial infranuclear. Toda la cara estará débil. Usualmente es fácil reconocerlo. Esas son las características principales del séptimo par. Ya hemos discutido el octavo par, ¿no es así? Habíamos usado los movimientos oculares en el reflejo vestíbulo-ocular.
Pero deben conocer el otro componente del octavo par. Y es la audición. El componente coclear del nervio vetibulococlear. Es un nervio con un numeral romano, pero dos funciones vestibular y coclear ¿Cómo probamos la audición? Lo haremos en tres pasos. Primero, ¿hay sordera? La mayoría de pacientes les dirán Tengo problemas para escuchar el teléfono con mi oído izquierdo. Es difícil para mi. Pero si no lo saben, lo probarán.
Tengo un afinador ajustable que me ahorra trabajo. Lo pondré a 64 ciclos por segundo. Lo puedo ajustar hasta 128. Este es un Do en el piano, 256 o 512. Si probarán la audición en alguien joven como él, deben comenzar en 256. 512 es un tono muy alto. La gente lo pierde a medida que envejece. Y 128 ciclos por segundo es un estímulo vibratorio, lo sabrán cuando hablemos de ello más adelante.
También estimula el nervio auditivo. Pero no tan específicamente como en 256. ¿Puede escucharlo en ambos lados? Sí. Él no tiene pérdida auditiva. No continuaría en este caso. Pero digamos que tiene problemas auditivos. en el oído izquierdo. Yo querría saber si es debido a problemas en el nervio o problemas en el oído medio.
llamado pérdida auditiva conductiva. Recuerden, hay tres huesos pequeños en el oído medio. El martillo, el yunque y el estribo Aumentan el sonido en el oído medio. Si hay fluído o algo, tendrán una pérdida auditiva conductiva. Recuerden, estos tres huesos crean una mejor conducción aérea que conducción ósea. Es decir, escuchamos mejor de frente al oído que sobre el hueso.
Probémoslo. ¿Cuál es más fuerte, el número uno o el número dos? El dos. No hay duda, ¿cierto? Es fácil notarlo. El aire es mejor conductor que el hueso. Es normal. Si tuviéramos sordera en este oído, notaré que la relación entre ambos es normal. El aire conduce mejor que el hueso.
Concluiría que no tiene pérdida auditiva conductiva no la tiene. Tiene pérdida auditiva neurosensorial. En este punto, haría una última prueba auditiva. Probaría la discriminación del habla. Probémoslo. Haré un sonido en el oído izquierdo para que no escuche mi susurro. Susurraré palabras en el oído derecho. Y escuchemos si puede decir qué dije.
Repítalas. Salchicha Salchicha Helado. -Helado. - Cacahuates. Cacahuates. Bien. Es correcto. Le diría 10 palabras en cada oído. Si tuviera 2 de 10 correctamente en este oído; 8 de 10 en el otro en el otro, concluiría que su pérdida auditiva neurosensorial es lo que llamamos "retrococlear".
No está en la cóclea, sino en el nervio o el sistema nervioso central. Y eso es muy importante para nosotros. Pues las enfermedades neurológicas como neuromas acústicos, neuromas vestibulares, causarían pérdida auditiva retrococlear. Así que tenemos un proceso de tres pasos. Revisémoslo. Decidimos si hay pérdida auditiva. Si hay pérdida auditiva, determinamos si hay mejor conducción por aire o hueso, uno o dos.
Si es mejor por aire que por hueso, realizamos discriminación del habla para decidir si es coclear o retrococlear. Esta prueba que les acabo de mostrar, se llama Prueba de Rinne. Hay otra llamada prueba de Weber. Y les mostraré el porqué no realizo la de Weber. ¿Dónde escucha el sonido? En mi oído derecho. ¿Dónde lo escucha ahora? En mi oído derecho. No que sienta, sino que escucha. ¿Detrás de mi? Sí. Es un observador muy preciso en un ambiente muy silencioso con dificultad para responder a estas preguntas.
La mayoría lo harán en una sala ruidosa. Con aviones volando. Le piden esto a los pacientes. Funcionará si un audiólogo en un ambiente silencoiso lo hace exactamente bien. No funciona bien en la práctica clínica. No realizaré la prueba de Weber. Solamente la de Rinne. Y tampoco lo haré de la forma en que muchos de ustedes lo aprendieron, que es esta Dígame cuando se detenga, cuando no pueda oirlo. Ya no puedo oirlo. ¿Lo escucha ahora? No. Ven que no funcionó, ¿cierto?
Sin embargo, es fácil para él decir cuál es más fuerte, ¿Uno o dos? ¿Uno o dos? Dos. No hay duda. Como ven, esperar a que desaparezca no es muy preciso. La disipación de la vibración no es lineal. En el tiempo que toma llevarlo de aquí a aquí podría desaparecer completamente.
Y tendrán un falso positivo. Hágalo como lo enseñé, el aire es mejor conductor que el hueso. Prueba auditiva de tres pasos. Es el nervio auditivo. Así llegamos al final de los pares craneales. No faltan muchos grupos. Dos más, un grupo de pares craneales involucra el habla y la deglución, el paladar, la lengua, los labios. En realidad, ya lo probé, ¿no es así?
Tomé su historial. Lo he escuchado hablar. Habla con normalidad. Realiza sonidos linguales. Hace sonidos de bucle, "B". Hace sonidos guturales, "G". Todos fluyen correctamente. Bien coordinados. No tengo que hacer nada más.
Los pacientes con problemas en estos pares craneales antes de que noten algo en el paladar, la lengua y los labios, comenzarán a escuchar un tipo de distrofia Esto es distrofia lingual. ¿Lo ven? mi lengua no se mueve con normalidad. Y si mi paladar no se mueve con normalidad, comenzarán a escuchar un sonido nasal como este. Además, el paciente toserá. Discúlpeme, doctor. Porque se están ahogando.
Frecuentemente llevarán un pañuelo o un desechable en su mano. Hace que se me erize el vello del cuello cuando lo veo. Pues indica una enfermedad de neuronas motoras, ¿cierto? Este paciente muestra el insidioso inicio de problemas con la lengua, la boca y el paladar y los labios y el mecanismo de deglución. No tienen que verlo para saberlo. Alguien como él que suena perfectamente normal, ¿Realmente vale la pena revisar la garganta y buscar la úvula?
Probablemente no. Hagámoslo para ver. Diga "Ah". Ah. Estoy viendo la úvula. Vean la línea, no la úvula. La úvula podría inclinarse hacia algún lado. Significa nada. Vean al velo. Debe subir así.
Si está débil de un lado, se jalará al otro lado, al lado fuerte. Pero habremos escuchado un habla nasal. Y no lo escuchamos. La lengua. Revisemos su lengua. La lengua se mueve. Incluso su lengua se mueve, un buen joven. Véanla moverse. No se preocupen de eso, no es nada.
No significa nada. Los pacientes se preocupan mucho, el doctor está viéndome la lengua. Van a casa y se miran al espejo ¿Qué pasa con mi lengua? Nada está mal. Escuchen qué normal trabaja. No hay nada mal. Así se ve una lengua.
si abre su boca y no saca la lengua, y la veo en la base de la boca, se mueve un poco. Para cuando la lengua ya se ha atrofiado y dañado, los pacientes tendrán problemas con el habla, grandes problemas. No se necesita ser Charcot para saber que algo está mal con su habla. Escuchen con cuidado. Observen brevemente. Y no reaccionen demasiado ante una lengua un poco distinta a lo que han visto.
Presione su lengua contra mi dedo. Presiónela contra mi dedo. Diga "La, la, la, la". La, la, la, la. Ta, ta, ta, ta. Ta, ta, ta, ta. Ba, ba, ba, ba. Ba, ba, ba, ba. Ga, ga, ga, ga. Ga, ga, ga, ga. Diga Popocatépetl. Popocatépetl. Tipa con canoa. Tipa con canoa. Poco, poquito, poco, poquito, poco, así. Poco, poquito, poco, poquito, poco. Bien. Si tuviera problema cerebelar con su habla, no podría poner énfasis en el momento correcto.
Poco, poquito, poco, poquito. La, la, la, la, la. Así sonaría. Ahora lo sé, desde luego, pues escuché su habla. Pero podrían probarlo de esa forma, si lo ven necesario. ahora hemos probado los pares IX, X y XII. Lo que nos deja con el último, el XI. El XI es inusual. Proviene de un arco branquial e Innerva dos músculos, el esternocleidomastoideo y el trapecio, que son músculos grandes involucrados en el movimiento de la cara y cuello.
No los reviso a menos que haya una razón específica. Pero si quieren probarlos, una buena forma es ponerse atrás y digan Alce sus hombros. Veo qué tan rápido y simétrico lo hace. Presionando en contra... no me deje bajarlos... no es buena idea. En primer lugar, ¿con qué probabilidad venceré su fuerza?
Cero. Digo, un neurólogo débil. Él es un chico fuerte. No hay forma. Podría estar medio débil. Y no lo sabré. Me sucedió con un chico fuerte que levantaba pesas, me dijo que estaba débil del deltoides. Y no pude notarlo.
Pero él lo estaba, él sabía que estaba débil. Él era diez veces más fuerte que yo. No funciona. Y lo opuesto es peor. Le piden a una señora mayor de 35 kilos Empuje tan fuerte como pueda. ¡Empuje, empuje!. Y de repente, escuchan un crujido, literal, un hueso osteoporótico. Habrán roto un hueso probando su fuerza.
No es necesario. Vean al sistema nervioso hacer su trabajo. Levante sus hombros. Gire su cabeza a la derecha, a la izquierda. Flexiónela hacia adelante. Hasta atrás. Bien. Si quisieran probarla suavemente... Relájese. Presione fuerte. Observen sobresalir los esternocleidomastoides.
Gire a la derecha. Manténgala. No me permita voltearla. ¿Ven cómo sobresalen? Gírela a la izquierda y mantenga. Levante los hombros y mantenga. He probado los músculos esternocleidomastoideos y los trapecios. He terminado.
Hemos probado los doce pares craneales. Los probamos en grupos, lo que nos ayuda a recordar para qué son realmente, mas no una simple mnemotécnica que no les será útil. Y pueden ver porqué es improtante, aún en el siglo XXI, que escuchen a sus ancestros en neurología y prueban los pares craneales como parte fundamental del examen neurológico.

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