Name: HPIM 21e (Video V7-02) - 17778257

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Upload Date: 2024-05-21T00:00:00.0000000

Transcript: Language: EN.
Segment:0 .
The first part of the real neurological examination itself is the mental status examination. Now for arbitrary reasons, we have divided the mental status into two subcomponents, what we call the psychiatric mental status and what's called the neurological mental status. Of course, any sophisticated person knows that all behavior comes from the brain, and therefore it's a little bit arbitrary to separate a so-called psychiatric mental status from a so-called neurological mental status.
But the reality is that there are what we think of as psychiatric illnesses, like schizophrenia, and manic depressive illness, and so on. And there are neurological illnesses like Alzheimer's disease, and multiple sclerosis, and so on. So it's true that we separate them in our minds, even though we know that these all come from the brain. Now, I'm not going to talk about the psychiatric mental status examination in a lot of detail today.
This is really about the neurological mental status. But I would say that every doctor, neurologist, internist, emergency physician, OB/GYN, anybody who takes care of patients ought to have some sense of the patient's mental status. Because the truth is, disorders of mental status account for a lot of the reasons for which people come to see doctors. And I would say that for a non-psychiatrist, that is including neurologists like myself, or an internist, primary care doctor, emergency physician, they ought to at least get three bits of information out of the psychiatric mental status.
And I would call those affect, mood and thought. Let me just define those briefly and tell you what I'm talking about there. Affect is the appearance of the person to an outsider. And you can easily learn that by simply looking at the person as you're interviewing them. So you're having a conversation with the patient, taking a history. You ought to be recording in your mind, does this person look happy, sad, neutral, frightened?
What is their affect? An affect, so you can keep it in mind, it really is what an actor does when a director says to behave in a certain way. So if the director says to the actor, look surprised, the actor might go like that. Not necessarily a good actor, but an actor does that. That's a surprised look, or a frightened look, and so on. That's affect-- it's been put on by the person in response to a command.
Mood is the person's real feelings. And the way we monitor mood is something that I call a reflective technique. That means you monitor your own feelings in the presence of the patient as you take the history. This is not something that is taught in most medical schools very well anymore, because it's sort of politically incorrect to have feelings about patients. But the truth is, we're human beings, doctors are.
We have feelings about patients. Some patients make us anxious. Some make us angry. Some make us happy. Some make us sad. That's data, and we're examining the nervous system. It's very important for us to know what we're feeling. It doesn't mean we're going to act on it. It would be unprofessional, of course, to act on it, but we need to know what it is.
So if I'm feeling anxious in the presence of a patient, that generally means that the patient is anxious. And if I'm feeling sad, it usually means the patient is sad. Now, of course, this all depends on you being normal. If you're a normal person and you're feeling anxious, it's probable that that's being transmitted to you in some kind of nonverbal way-- that's useful.
And then what I tell people to do is to compare affect and mood. That is, does the feeling that you're having about the patient match what the person looks like? If you're feeling sad, the person ought to look sad. If you're feeling anxious, they ought to look anxious. If they don't, there is what I would call a mood affect association. Mood affect association means there's something wrong with the nervous system.
It can be a psychiatric illness like depression or schizophrenia, or it can be a neurological illness like multiple sclerosis or motor neuron disease. Remember, in motor neuron disease, some people have what we call pseudobulbar affect. They have inappropriate laughing and crying, so that they're laughing when they're sad and when they're making you sad. That's an affect mood dissociation.
Very important for you to recognize that you're in the presence of somebody who can't match their affect with their mood. All that's done, of course, during the normal interactions with a person that you have after you introduce yourself and you take the history. And then finally, for the psychiatric mental status, I would say that you should get some feeling for the person's thought process and thought content.
The thought is a code. It's used by the nervous system to communicate with itself. It's an internal process. The only way we can really monitor it is to use language. We're going to have to use a code that I can understand. It could be written language, spoken language, but there has to be some sort of language. So as I'm taking the history, I'm thinking to myself, does this story make sense to me?
Is A connected to B connected to C, or is something wrong with this person's thought? Either the thought process is abnormal, or the thought content is abnormal. You should carefully think to yourself, is this story making sense? The story should make sense. If it doesn't, question yourself. Say, I wonder if I'm in the presence or somebody who has a thought disorder.
Remember, thought disorder is an extremely common problem-- it starts in young people. It doesn't go away by and large. So there are lots and lots of patients who will come to your office, no matter what kind of doctor you are, with a complaint, and in fact, they have a thought disorder of some kind. They might be delusional, they might be obsessional, and very important for you to recognize that.
This kind of information is obtained in the ordinary interaction with patients. So Alan, tell me a little bit about your life before you came here to Boston. Where were you before you came to Boston? I was living in Los Angeles, California, for the last 10 years. Wow, it must have been quite a difference coming to the Northeast, huh?
Yes, it's quite a bit colder here. It is, isn't it? What other differences are there that you've noticed? Is it culturally different, do you think? Yes, by and large I think there is a difference between East coast and West coast. So I immediately get a sense of the Boston area being a little bit more focused on education, and obviously sports as well.
Yeah, absolutely. I guess in LA, they still like the Lakers quite a bit though, isn't that right? Yes, they do. But without a football team, I can't really call it a real sports town. That's right. So the point here is we're going to have a conversation. And we ought to have a conversation about something that the patient, the person, has some knowledge.
And what I've learned is that he knows something about sports, has some interest in sports. That's something that I can talk to him about. It might be sports. It might be music. It might be politics. It can be anything. It doesn't make any difference what it is. As long as it's something about which they have interest and knowledge-- not you.
And that, of course, means you have to have a life of some kind as a doctor. Because you're going to have to have some kind of a conversation with people. So having heard that, I might say to him something like, what happened to the football team in LA? Why don't they have a football team? Well, that's a great question. What is the reason?
Their team was moved to St. Louis, and ever since it's been a battle between the league and the local politicians. Where did they play? They played in a big stadium there in LA. What was that called? That's the Coliseum. Coliseum, right. So what I'm testing is his memory, his language, and his thought.
And I'm talking about something that he ought to know about. He's shown an interest in it, and I expect him to actually know something about it. If you're going to pick up a subtle mental status abnormality, you have to expect a lot from your patients within a realm that they understand things. So if he had said to me, I'm very interested in being a French cook, that's what I do, I might have said to him, how do you make hollandaise sauce?
How would you make that? And I would expect him to know how. Whereas in Alan's case, I don't know if he knows how to make hollandaise sauce or not. Do you? I don't think I do. So it wouldn't be a fair question for him. He's not necessarily interested in that. So we find out through our interactions with the person during a history taking what kind of things interest this person, and that's what we talk about.
And what the patient, of course, doesn't really realize is this is a neurological examination. It's also, of course, good for patient-doctor relations. It's the kind of interaction you want to have with your doctor. But for a neurologist, or somebody interested in the nervous system, this is actually part of the exam. That's how we're going to find out. And I'm looking at him-- does he smile in the appropriate time?
Does his affect and mood match? Do the thoughts connect, one to the other? So I would say in my quick screening of him here that he has normal affect, mood and thought. The feelings he's eliciting in me match his appearance. He tells me a story. Very logically, it makes sense. Now what is the neurological mental status? Well, the neurological mental status could be enormously complex.
And probably many of you have referred patients for neuropsychological tests to a cognitive expert. And these tests could take days, literally. And they can give hundreds of tests of all different kinds of cognition. And in fact, it's so complex that it's intimidating to many doctors. They don't know where to begin. How are we going to test all of these cortical and subcortical functions that make us human beings?
And there's some ways that you can approach this. The way I think about it is to think of the mental status as having four major spheres of activity, and you test these four major spheres in sequence. Here in a moment, why I test them in this sequence. I start with a level of consciousness. How awake is this person? There's somewhere between awake and alert and comatose-- everybody is somewhere on that spectrum.
And the question is, where is this person precisely? And I'll show you how to do that in a minute. Once we decide that this person is awake, or nearly awake, very good and alert, I can then go on and test language. Remember I said a moment ago language was the code that we use to communicate with each other. And it's the only way we can find out about thought. So I'm going to test language, and I'll tell you in a minute how we might test language.
If language is reasonably good, it doesn't have to be perfect, but if it's reasonably good, if there is a language that allows us to communicate with each other I can then go on and I can test memory. Memory is the core cognitive function. Nothing can be learned without memory, and many neurological diseases cause memory deficit. So I'm going to want to test memory. And I'll tell you some ways of testing memory.
I've already given you some clues. And finally, if those three things are pretty good, he's awake and attentive, he's got a language that I can use and he's got a reasonable memory, we can then test so-called visual/spatial skills. That is to say, does he have a map in his head of extra personal space? Does he know what right and left is, up and down? Does he organize things in his brain in a reasonable way with regard to his view of the external world?
And that's what I would do for cognitive testing. Now how am I going to organize that? Well, many years ago, 1975, Marshal Folstein and his wife Susan Folstein and Paul McHugh, Head of Psychiatry at Hopkins, decided that people just weren't doing mental status examinations. They weren't doing them, so they put together what they call the mini mental state examination.
And it became one of the most cited papers in all of medicine, I'd say, used very, very widely throughout medicine to deal with the mental status. And what I thought we would do is actually do the mini mental status examination here on Alan today. I'm going to tell you in a minute that this test is not perfect. It is not perfectly sensitive, and it's not perfectly specific.
But as Marshal Folstein actually once told me in person, they invented it because they wanted to invent something that was a lot better than nothing, which is what people were doing before the mini mental. So I'm going to actually give the mini mental. You can download this from the internet. Very easy to get many versions of this. You take the patient's name and date of birth. How old are you, Alan?
33. How are did go in school? I've got a Bachelor's degree. Bachelor's degree in college. So we'll say four years of college, and we put down the date of our examination. So let's start now. What is today's date? December 12, 2009.
Right, so what I'm doing is I'm just going to check that off. That happens to be correct. That is the correct date today. And what's the month? You've already told me, you can say again. And the year? 2009. What day of the week is this?
This is a Saturday. It's a Saturday. And what season of the year is this? The winter. So that's actually incorrect. It's actually the fall. It feels like the winter, but it's not quite the winter yet. So that's a very tricky question, the 12th of December.
But anyhow, this just shows you some of the potential weaknesses you could have in an exam like this. But at the end I'll show you that it actually works out pretty well. What do you call this place, this building where we are right now? Hospital. Tell me specifically, what hospital is it? Brigham and Women's Hospital.
Yep. And what department are we in in the hospital? Neurology. What city is this? Boston. Do you know what county we're in? I don't know that. So there's another one. It's Suffolk County.
A lot of people don't know that. It's not that easy a question. What state are we in? Massachusetts. Massachusetts, that's great. Now, I'm going to test your memory. Say these three words after me, and then memorize them. Will you do that? OK.
Ball, flag, and tree. Say them again. Ball, flag, and tree. So we've just tested immediate recall, which is a test of attentional ability. So he was able to repeat them immediately. And I want you to memorize those, so keep those in mind, OK? OK.
OK, good. Now, I'd like you to start with 100, and subtract by sevens, go back by sevens until I tell you to stop. Take your time. 93, 86, 79, 72, 65. Good. So we let people go back for five iterations. I get to check for each of the correct answers. It's just another attentional test-- can the person keep the task in mind while going back by sevens?
Some defects in that one. Many, many people who I test can't do that. And they're otherwise normal people, and they might get five points off for that. So it's a problem with it, isn't it? Some people, it's too hard. You sometimes have to adapt this. You have to say, well, I want you to go back by threes, depending on how much education a person might have had.
I would like you to think very carefully, go slowly, and try to spell the word "world" backwards. D, L, R, O, W. Very good. Perfect. Another test of attention. This is by asking the person to do two things at once, basically. Keep the task in mind, picture that thing in your mind's eye, as we like to say, that's probably somewhere in the parietal occipital lobe, and then pull it out, one by one.
Very good. What were those three words that I asked you to memorize? Ball, flag and tree. So he was able to keep those in mind. So that's his ability to actually recall. We tested before his ability to put them into memory, and now we know that he can bring them out. What do you call this item right here? That is a wristwatch.
And this one here? A pencil. So watch and pencil gets him two points. Can you repeat after me, no ifs, ands or buts. No ifs, ands, or buts. That's a very classical neurological question. I don't know if it was invented by, but it was certainly put on the map by Norman Geschwind, the great cognitive behavioral neurologist.
And I remember him telling me that this was a very useful phrase in English. Because it was a phrase that had meaning, no ifs, ands, or buts, but was actually extremely difficult for the nervous system to repeat. So it's a sensitive but not specific test of language disorder. Now I'm going to give you a piece of paper here. And I'd like you to take this piece of paper, fold it in half, and put it on the stretcher next to you.
It's a three-step command-- take the piece of paper, fold it in half, put it on the table next to you which he just did. And now I'd just like you to look at this and do what the card says. And you probably can't see that, but he did close his eyes correctly. This is a simple written command of his ability to read, so he gets a point for that.
And now I'm going to give you this piece of paper and a clipboard. I'd like you to just write a sentence of your own, anything you like, just a complete sentence. I shouldn't be talking when he's doing this. And if I were actually doing the test, I would not be interfering with his thinking about this. But I wanted you to understand what we were trying to do here.
We want a sample of his handwriting. It's not only his handwriting, but of course it's his written language. We've tested his ability to read, now we're testing his ability to write. And what we're looking for here is a sentence that makes sense, that has a subject and an object in a reasonable sentence. We don't hold up to a very high standard.
It doesn't have to be poetry, but we'd like it to be something meaningful. My son Casey is two and a half years old. So he gets full credit for that sentence. That's a sentence that makes sense. It's written correctly, the language in it is correctly. And finally, I'd like you to copy this figure. So you see these pentagons overlapping pentagons, and I'm going to just ask him to copy right to the right of it this diagram.
Now we're testing extra personal space, his ability to see the shape, to have his parietal lobe work. And then his motor system, his right hand, is working to reproduce this diagram. Again, we don't expect artistic talent. All we want is the basic shape, the concept that one of these figures is behind the other one. And he gets full credit for that. So he's going to get two points off.
He thought it was winter, it's actually fall. It's darn close to winter, but there's no partial credit for that. So out of a total of 30, he gets a 28. Got to write a 28 down here. Now the point I wanted to make about this is that in many, many studies that have been done validating this test, it's been shown that until the score goes down to about 20, it really doesn't have any meaning at all.
So even though he missed a couple of these, clearly he doesn't have an abnormal mental status. Now, you might say, we knew he didn't have an abnormal mental status before we started giving this test. Well, we already talked to him. I talked to him about the football situation in LA. He was able to tell me a good story. The truth is that if you take a good history like that and you have a reasonable conversation with people, you can be pretty certain that their mental state is all right.
But there are certain things that you could miss. For example, a person could have a nice conversation with you and not be able to copy these diagrams. They can have a big problem with their parietal lobe, which you wouldn't pick up by just having a casual conversation with them. So the point that the Folstein's and Paul McHugh made I think is a very good one. You have to do this in a rigorous fashion, it can't be casual.
It doesn't have to be the mini mental. You could think in your own mind through the four spheres that are tested by the mini mental, which just to remind you, is level of consciousness, language, memory, and visual spatial skills. And you can give your own test if you wish, as long as you state clearly that you've done all of these things and you're sure about them. Now, let me give you a couple of other little tricks that you might use in people who can't do the mini mental for one reason or another.
Maybe you're in a hurry. Maybe the person has seen the mini mental recently and it wouldn't be fair to give it to them again. They would already know what the mini mental was testing. With regard to level of consciousness, we're all somewhere between alert, awake and comatose. The people who are very bad off with regard to level of consciousness, it's very obvious-- their eyes are closed, they look asleep.
These are people who are mainly in the hospital, not in the office. And basically we have definitions for the degrees of unconsciousness that we use. And these definitions don't have important physiological meaning, they're just a way of communicating with each other. So we define coma as a state of apparent sleep which cannot be overcome, even with a noxious stimulus. If you pinched the person, you can't get a meaningful response out of them.
They might make a reflex movement, like pull away or internally rotate their limbs, but they won't do anything meaningful. If a noxious stimulus does awake the person up, even if it's temporary, we call that stupor. If you can wake a person up from a state of apparent sleep just with a verbal command, wake up, and they open their eyes-- even if they go back to sleep, we'll call that drowsiness.
So drowsiness, stupor and coma are very easy to recognize, because they have in common that the eyes are closed. It's only the degree of stimulus that it takes to make the eyes open. The tricky thing, and the problem that you face in the office and in many consultations, is a person who is not normal from a mental status standpoint, but is not bad enough to close their eyes. So by looking at them, you can't see anything's wrong with them.
So I look at Alan, and he looks fine. His eyes are open and he's paying attention to me. But the question is, is there a subtle abnormality in his level of consciousness? Now, in the mini mental, they tested that in many different ways. They gave him three words to repeat immediately. They asked him to spell world backwards. They ask him to go back by sevens, that takes quite a bit of attention.
And people who couldn't do this, I might give them a motoric command. So let's do this together. We can clap. When I clap once, you clap twice. OK. And when I click twice, don't clap. OK. This is called the go-no go protocol.
It's not that easy. So let's try to do it, and try not to make a mistake. Ready? OK. Here we go. OK, that's very good. So he did that perfectly. You could see it requires a fair amount of attention to do this.
This has the advantage of being sort of a game-like phenomena. If somebody is a little off and they can't do the detailed mini mental, you can sometimes do the go-no go protocol and find out whether the person is attentive or not. A person who can do that is probably attentive. And you can now move on to the next stage, which is language. Language I tested, didn't I, just in taking my history. He understood my questions.
His responses were perfectly reasonable. The trick comes in when somebody can't speak to you, but they still might have normal language. Now, when would that occur? Well, the simple thing would be somebody intubated in the hospital with a tube in their mouth, they can't speak. But there are neurological diseases that could do that as well. So if somebody were paralyzed, or very dysarthric because of cerebellar ataxia, and they're so bad off that you couldn't understand their speech, that doesn't mean they don't have normal language.
And we would have to then go to written language, which of course is much more tedious to test, but we could do it. And in the mini mental, there was a test of written language. I asked him to write a sentence. He created a sentence in his mind and he also read some commands for me, so I tested those. And if that didn't work, what would you do then? A person in the intensive care unit, their limbs are tied down, there's wires and tubes everywhere, they can't speak to you-- can you test language?
You might be able to. You could use computer language which is just yes and no. That's how computers work, and you can test people that way. It's very tedious and slow, but it can be done. For example, I can do this with Alan here. What I'd like you to do is raise your left hand if you mean yes, and raise your right hand if you mean no. Is Nixon president?
Is Johnson president? Is Obama president? Good. Is it spring? Summer? Fall? Very good. So he's learned that it's fall, and you can see that I can test him with yes or no questions.
And I can do that with people who can just blink, who can just look up or just look down. I can say one blink is yes, two blinks are no. Looking up is yes, looking down is no. And sometimes you're shocked to find that a person who's very bad off looking actually has a normal language. They are awake, they are alert, they have a normal language. So you want to make sure you test language.
If there is speech, it's often very easy to test language just by talking to the person. And what you're listening for is the cadence and musical quality of the language, what we call prosody. Does it sound like language? And the thing I tell people to try to remember is make believe you don't speak this person's language. Let's say they're speaking Spanish. Would you recognize it as a language anyway?
Would you or not? And if it sounds like a language, then you'd probably say that the prosody, or musical quality, is normal. If it doesn't sound like a language, then there's something wrong with prosody, the brain's ability to make it sound like a normal language. Let me give you an example of that. I can't test this really on Alan because he's normal. But if I said to somebody how are you, Mr. Jones, and Mr.
Jones looked me in the eye and said, MADE-UP LANGUAGE, what would you say? Does that sound like a language to you? It does, doesn't it? It has the prosody of language, has the musical quality of the language, but you don't understand it. So your first thought, of course, is that it's another language. What language is it?
And I wonder if any of you looking at this could think of what language is that. What language is that that I just gave you?
MADE-UP LANGUAGE: . I've given talks on the subject all over the place, and some people say it's Russian, it's Polish. Well, the fact is that it's actually from a very important episode of The Three Stooges, that language called "Three Little Pirates" in which they talk gibberish like this. And it's a lovely example of what we call effluent aphasia. It sounds like a language, but it doesn't have the function of a language, doesn't transmit information from one person to another.
MADE-UP LANGUAGE: That's effluent aphasia. Other aphasias, language disorders, don't sound anything like a language. I wouldn't have to speak the person's language to know that something was wrong. How are you Mr. Jones, and Mr. Jones says to me, MUMBLING:. Clearly something is wrong with language. He's pointing at this paralyzed right hand. That is a non-fluent kind of aphasia.
MADE-UP LANGUAGE: Then if we have people repeat, as we did in the mini mental status examination, no ifs, ands or buts, you've done a pretty darn good language exam. You've tested comprehension, you've listened for fluency, and you've tested repetition. And in fact, if you can say about somebody's language that it was normal or abnormal comprehension, with normal or abnormal fluency, with normal or abnormal repetition, you've actually characterized the aphasia, if there is an aphasia, very accurately.
MADE-UP LANGUAGE: So that's language. Then memory, of course, we've tested in the mini mental by giving those three objects and asking a few minutes later what they were. That's a fairly crude test. If you needed to know more about memory, it's best to have a conversation with people about some subject that they know about. And we did that with Alan.
MADE-UP LANGUAGE: We talked a little bit about football, and what happened to the LA Rams. And he was able to tell us that story very accurately. So that's a pretty good test of memory, and language, and fluency, just having that conversation. And I think it's actually more sensitive to have a conversation like that than it is to give one of these kinds of tests, or to give people a story that has no meaning to them and no importance to them.
MADE-UP LANGUAGE: There's a famous neurological story called The Tom and Bill Story. Tom and Bill went fishing, and Bill caught three black bass. Remember that, you say to the person. And then you come back 20 minutes later and you ask about this story, provided you yourself remember to ask. And if you ask, a lot of people will have forgotten details of that story. The story is not very interesting, it has no importance to the patient.
MADE-UP LANGUAGE: Isn't a very good test really to give people an unimportant story. Finally, this visual/spatial skill business which we tested in the mini mental by having him draw those two pentagons, one in front of the other. There are other ways of testing this. I could say to you, Alan, can you picture in your mind a map of the United States? You're watching me.
MADE-UP LANGUAGE: You can do that, can't you? You can conjure that up in your mind's eye. That's back in your parietal occipital lobe, be lighting up on a PET scan right now, metabolically active. And I said, do you see Boston on that map? Uh huh. Can you see LA on the map? Which way would you go to get from Boston to LA? What direction?
MADE-UP LANGUAGE: West. Right. Directly West, or Northwest, Southwest, where is it? Southwest. It's somewhat South, isn't it? Yes. So you see, he's pictured that in his mind. He knows which way is right and left, north and south, up and down.
MADE-UP LANGUAGE: We all have this map of extra personal space. And finally, when I'm in this stage of the examination, I test something called praxis. Praxis is very closely related to language. Praxis has the ability to carry out learned motor activities. And apraxia is analogous to an aphasia. It's the inability to carry out a learned motor activity, despite the fact that you've got enough motor power to do it, you have enough sensory function to do it, and enough cerebellar function to do it.
MADE-UP LANGUAGE: You can do it, but you are unable to do it for some reason. And so you have to give a person a learned task. For example, make believe that you're going to hang a picture on the wall and just show me how you do it. Take the hammer and nail and just act it out. OK. Let's see you do it. All right.
MADE-UP LANGUAGE: Very good. So you see what he's done here, he's holding this imaginary nail here. He's holding an imaginary hammer in his hand. That's all conjured up in his head, and he's using both hemispheres. He used his right hemisphere to do this one. He used his left hemisphere to do this one. He got the language idea, he distributed it to both hemispheres.
MADE-UP LANGUAGE: So if you couldn't do that, there would be something wrong with either his language, or the ability to get that language to the motor systems in one or the other hemisphere. Do you smoke? No. Did you ever smoke? No No.
MADE-UP LANGUAGE: Watch this. Make believe you smoke. Take out a pack of cigarettes. Take a cigarette out, put it in your mouth like you would do it normally, and light it. Let's see how you do it. OK, um-- Just make believe you have a pack of cigarettes. OK, I'd open them up, take one out, put the box down.
MADE-UP LANGUAGE: Got to light it, right? Yep, looking for his lighter. He's got an electric lighter, lights the cigarette. So there you see, never smoked, has a program in his brain from watching television, whatever, watching other people smoke. To do this, he can conjure that up out of language into both hemispheres in a very complicated way. There's two kinds of apraxias.
MADE-UP LANGUAGE: There's a kind of apraxia that looks like awkwardness. So if I said to you, let's see you hammer in a nail, the person might do this. Or they might use their hand for the object. Instead of having the imaginary hammer, they would hit with their hand. Hand for object-- it's awkward. And if I said to them, no, no, do it like this, that wouldn't help.
MADE-UP LANGUAGE: They would still do it like this, or do some other thing that wouldn't be right. That's called an ideomotor apraxia. They have the right idea, but they can't do it normally. It looks awkward, and showing them doesn't help. And then there's something called an ideational apraxia, which is more of a real apraxia where the idea is wrong. So you say to the person, I want you to hang a picture on the wall, make believe how you'd do it.
MADE-UP LANGUAGE: And the person does this. That's not close. It's completely off. So you say, well, no, no, this is what you do, and the person does it. So if you give them the idea they can do it, but they don't have the idea for doing it. The idea has been lost. By and large, these ideomotor apraxias are more anterior in the brain, and these ideational apraxias are more posterior in the brain.
MADE-UP LANGUAGE: It's just a little idea of how to think about apraxia. Apraxia is very important, because it can imitate paralysis. A person can't seem to do things, and it actually is because they've lost this program. It isn't that the limb is paralyzed, and in fact, we wouldn't call it an apraxia if the limb were paralyzed. Final point about this is, you can't have an apraxia for something that isn't learned.
MADE-UP LANGUAGE: So for example, gait. Gait is not learned. We are born unable to walk. We don't have enough myelin. Our nervous system is not mature enough. But by year one or so, plus or minus a few months, babies stand up and start walking, don't they? They don't have to see other people walking. They don't have to be taught how to walk, they just walk.
MADE-UP LANGUAGE: When the nervous system is ready to walk, it walks. So if you lose the ability to walk, we wouldn't call that an apraxia. Now, you'll hear a lot of people say this-- apraxia of gait. This is probably an incorrect use of the term. And the reason I'm so fastidious about this is that if these terms are going to have any use, we've got to use them in a certain way.
MADE-UP LANGUAGE: There's no sense talking about apraxia of gait when we mean by apraxia the loss of the ability to do a learned function despite good motor sensory and coordination functions. So I hope this gives you an approach to the mental status examination which will be practical in the office.
Language: ES.
Segment:0 .
La primera parte un verdadero examen neurológico es el examen del estado mental. Por razones arbitrarias, hemos dividido al estado mental en dos subcomponentes denominados estado mental psiquiátrico y estado mental neurológico. Por supuesto, cualquier persona educada sabe que todo comportamiento proviene del cerebro, y por lo tanto es un poco arbitrario separar el estado mental psiquiátrico del estado mental neurológico.
Pero en realidad existen padecimientos de carácter psiquiátrico, como la esquizofrenia, la enfermedad maniaco depresiva, etcétera. También hay enfermedades neurológicas como el Alzheimer y la esclerosis múltiple, entre otras. Aunque las clasificamos en diferentes categorías, sabemos que todas estas enfermedades se originan en el cerebro. No voy a hablar acerca del examen psiquiátrico con mucho detalle el día de hoy, sino del estado mental neurológico.
Creo que todo doctor, neurológo, internista, médico de urgencias, gineco-obstetra, o cualquier persona a cargo de pacientes debe tener alguna noción del estado mental de los pacientes, porque la verdad es que los desórdenes mentales son la causa de muchas de las razones por las cuales los pacientes acuden a ver a los médicos. Yo diría que para quienes no somos psiquiatras, incluyendo los neurólogos como yo, internistas, médicos de cuidados primarios y de emergencias, deben ser capaces de averiguar al menos tres aspectos del estado psiquiátrico del paciente.
Estos son afecto, estado de ánimo y pensamiento. Voy a definirlos brevemente para explicar lo que estoy diciendo. El afecto es la apariencia de la persona ante un tercero. Puede determinarse fácilmente con tan solo observar a la persona mientras habla con ella. Mientras usted habla con el paciente, obteniendo su historial, deberá fijarse mucho si la persona parece estar contenta, triste, neutral o asustada.
¿Cuál es su afecto? El afecto, para que lo recuerde, es en realidad lo que hace un actor cuando el director le dice que se comporte de cierto modo. Así que si el director le dice al actor "actúe sorprendido", el actor hará algo así. Esta no es una buena actuación, pero es lo que el actor haría. Así se ve alguien sorprendido, o aterrado, etcétera. Eso es el afecto.
Es algo que la persona hace en respuesta a una orden. El estado de ánimo es los verdaderos sentimientos de una persona. Para revisarlo usamos algo que llamo la "técnica reflectiva". Esto significa que nos fijaremos en nuestros propos sentimientos mientras estamos frente al paciente, tomando su historial. Esto ya no es algo que se enseña en muchas facultades de medicina ya que no se considera políticamente correcto tener sentimientos con respecto a los pacientes. Pero los doctores también somos seres humanos, y los pacientes nos generan sentimientos.
Algunos nos ponen ansiosos. Algunos nos enfurecen. Algunos nos alegran. Algunos nos entristecen. Eso es información, y estamos examinando el sistema nervioso. Es muy importante que sepamos lo que estamos sintiendo. Eso no significa actuar al respecto, Porque no sería profesional, pero sí necesitamos saberlo.
Si un paciente me hace sentir ansioso, esto usualmente significa que el paciente está ansioso. Si me siento triste, usualmente significa que el paciente está triste. Por supuesto, esto depende de que usted sea normal. Si usted es una persona normal y se siente ansioso, es probable que esto le esté siendo transmitido a usted de alguna forma no verbal. Esto es útil.
Por lo tanto, lo que sugiero es comparar el afecto con el estado de ánimo. Es decir, si el sentimiento que usted tiene sobre el paciente coincide con su aspecto. Si usted se siente triste, el paciente debería verse triste. Si usted se siente ansioso, el paciente debería verse ansioso. Si no lo hace, existe una disociación entre el afecto y el estado de ánimo. Esta disociación significa que algo está mal en el sistema nervioso.
Puede ser una enfermedad psiquiátrica como depresión o esquizofrenia, o puede ser una enfermedad neurológica como la esclerosis múltiple o la enfermedad de la motoneurona. Recuerde que en esta última, algunas personas presentan una afectación pseudobulbar Ríen o lloran en momentos inapropiados de modo que se ríen cuando estan tristes o cuando le hacen sentir triste. Esa es la disociación entre afecto y ánimo.
Usted debe reconocer que está ante alguien que no puede hacer que coincida su afecto con su estado de ánimo. Todo esto se evalúa durante la interacción regular con el paciente tras presentarse y mientras toma su historial. Por último, para evaluar el estado psiquiátrico usted debería tener noción del proceso de pensamiento del paciente y su contenido.
El pensamiento es un código empleado por el sistema nervioso para comunicarse entre sí. Es un proceso interno. La única forma de evaluarlo es mediante el lenguaje. Tendremos que usar un código que podamos entender. Puede ser escrito u oral, pero tiene que ser un tipo de lenguaje. Así, mientras tomo el historial me pregunto si su historia tiene sentido. Si A se conecta con B y luego con C o si hay algo mal con el pensamiento de la persona.
Puede que el proceso de pensamiento sea anormal, o su contenido lo sea. Debería preguntarse seriamente, ¿tiene sentido esta historia? Debería tenerlo. Si no lo tiene, pregúntese si está en presencia de alguien con un transtorno del pensamiento. Recuerde que este es un transtorno muy común que empieza en la gente joven y nunca se va.
Hay muchísimos pacientes que llegan al consultorio, sin importar la especialidad de doctor, y manifiestan sus síntomas, pero lo que tienen es algún tipo de transtorno del pensamiento. Ellos pueden ser delirantes, obsesivos y es muy importante que pueda reconocerlo. Este tipo de información se obtiene de la interacción ordinaria con los pacientes. Entonces, Alan, cuénteme sobre su vida antes de venir a Boston. ¿En dónde vivía antes?
Viví en Los Ángeles, California, durante los últimos 10 años. Vaya, venir al noreste debió ser un cambio grande, ¿verdad? Sí, es mucho más frío aquí. Así es. ¿Qué otras diferencias ha notado? ¿Cree que es culturalmente diferente? Sí, bastante, pienso que se hay una gran diferencia entre la costa este y la costa oeste. Inmediatamente me pareció que el área de Boston está más dedicada a la educación, y a los deportes, por supuesto.
Claro que sí. Supongo que en LA, todavía son populares los Lakers, ¿no? Sí, así es. Pero sin equipo de fútbol, no diría que es un estado deportivo. Así es. Entonces, el punto aquí es que vamos a tener una conversación, y tiene que ser sobre algo sobre lo que el paciente tenga conocimiento, y lo que he notado es que al paciente le interesan los deportes. Esto es algo de lo que le podemos hablar. Pueden ser los deportes, la música, la política, lo que sea, no importa, siempre y cuando sea algo que le interese al paciente, no a usted.
Esto significa que usted debe tener vida más allá de la medicina, porque usted está buscando algún tipo de conversación con la gente. Así que en nuestro caso, podría preguntarle algo como ¿Qué pasó con el equipo de fútbol de LA? ¿Por qué no tienen uno? Es una buena pregunta. ¿Cuál es la razón? El equipo se mudó a San Luis y desde entonces ha habido batallas entre la liga y los políticos locales. ¿En dónde jugaban? Era un estadio grande en LA, ¿cómo se llamaba?
El Coliseo. El Coliseo, ya veo. Con esto estoy probando su memoria, lenguaje y pensamiento. Estamos hablando sobre algo que el debería saber porque ha demostrado interés en ello y yo espero que él sepa del tema. Si usted va a determinar una anormalidad del estado mental debería esperar algo así de sus pacientes dentro de lo que ellos entienden. Si él me hubiese dicho "Me gusta cocinar comida francesa" Yo le preguntaría ¿Cómo prepara la salsa holandesa?, y yo esperaría que él lo supiera.
Pero en el caso de Alan, no sé si sabe preparar salsa holandesa, o no. ¿Lo sabe? No, no. Entonces no sería una pregunta apropiada porque él no sabe sobre eso. Entonces, durante la interacción con el paciente nos enteramos de qué cosas le interesan al paciente, y hablamos sobre ello. Pero el paciente no se da cuenta de que esto es un examen neurológico.
También es algo bueno para la relación entre paciente y doctor. Es la interacción que tendría con su doctor. Pero para un neurólogo, o alguien interesado en el sistema nervioso, es parte del examen. Así es como vamos a obtener datos. Mientras lo veo, observo si sonríe en el momento adecuado, si hay relación entre su afecto y su ánimo, si sus pensamientos se conectan entre sí. Según esta revisión rápida, yo diría que Alan tiene un afecto, estado de ánimo y pensamiento normales.
Los sentimientos que me provoca concuerdan con su aspecto. Su historia es lógica, tiene sentido. Ahora, ¿cuál es su estado mental neurológico? Bueno, este puede ser bastante complejo. Probablemente muchos de ustedes han remitido a sus pacientes a examenes neuropisocológicos con expertos en cognición, que pueden tomar días enteros, y se pueden realizar cientos de exámenes para los diferentes tipos de cognición. Es tan complejo, que llega a intimidar a muchos doctores, que no saben por dónde empezar.
¿Cómo vamos a examinar todas las funciones corticales y subcorticales que nos hacen humanos? Existen algunas maneras en las cuales puede hacerlo. Piense en el estado mental como cuatro grandes esferas de actividad que deben ser analizadas en secuencia. En un momento diré por qué. Empiezo por el nivel de conciencia. ¿Qué tan despierto está el paciente?
Hay estados entre estar despierto y alerta y estar en coma. toda persona está en algún lugar de ese espectro. la pregunta es ¿en dónde está exactamente? Le mostraré como hacerlo en un momento. Una vez decidamos que la persona está despierta, apenas despierta, o bien y alerta, entonces puedo seguir y examinar su lenguaje. Recuerde que hace un momento dije que el lenguaje es el código que usamos para comunicarnos.
Esta es la única forma de comprender el pensamiento. Entonces voy a probar su lenguaje, y le diré como hacerlo. Si el lenguaje está bien, no tiene que ser perfecto pero razonablemente bien, si nos permite comunicarnos, entonces puedo continuar y examinar su memoria. La memoria es el núcleo de la función cognitiva. No se puede aprender nada sin memoria, y varias enfermedades neurológicas causan déficit de la memoria, entonces debemos examinarla.
Le enseñaré algunas maneras de hacerlo, ya he dado algunas pistas. Por último, si esas tres cosas están bien, si él está despierto y atento, tiene un lenguaje que puedo entender y tiene una memoria razonable, entonces podemos examinar las habilidades visoespaciales, es decir, si tiene un mapa mental del espacio a su alrededor. ¿Sabe distinguir izquierda y derecha, arriba y abajo? ¿Organiza las cosas en su cabeza de modo razonable de acuerdo a su manera de percibir el mundo exterior?
Esto es lo que haría para el examen cognitivo. ¿Cómo voy a organizarlo? Hace muchos años, en 1975, Marshal Folstein, su esposa Susan Folstein y Pal McHugh, jefe de psiquiatría en Hopkins, se dieron cuenta que los doctores no examinaban el estado mental. Por lo que elaboraron lo que llamaron el mini examen de estado mental, que se convirtió en uno de los artículos más citados de toda la medicina, es usado de manera muy, muy amplia en el campo de la medicina para examinar el estado mental.
Ahora vamos a realizar el mini examen del estado mental en Alan, el día de hoy. Debo decir que este examen no es perfecto. No es ni muy sensible ni muy específico, pero tal como Marshal Folstein me dijo una vez en persona, lo inventaron porque querían desarrollar algo que fuera mucho mejor que nada, que era lo que se hacía antes de la invención del mini examen. Voy a realizarle el examen, que de hecho se puede descargar de internet.
Se pueden encontrar varias versiones. Anote el nombre del paciente y su fecha de nacimiento. ¿Qué edad tiene, Alan? 33. 33. ¿Nivel de estudios? Obtuve un título de licenciatura. Licenciatura universitaria. Eso son cuatro años de universidad. Anotaremos la fecha del examen. Empecemos. ¿Cuál es la fecha de hoy? 12 de diciembre de 2009.
Voy a marcarlo como correcto. Esa es la fecha. ¿En qué mes estamos? Ya me lo dijo, puede repetirlo. Septiembre. ¿Qué año? 2009. ¿Qué día de la semana es? Sábado. Es sábado. ¿En qué estación del año estamos? En invierno. Eso es incorrecto, en realidad es otoño. Se siente como el invierno, pero no es invierno aún.
Es difícil saber eso siendo 12 de diciembre. Sin embargo, esto sirve para demostrar las debilidades de este examen. Pero al final le mostraré que en realidad funciona muy bien. ¿Cómo se llama este edificio en el que estamos ahora? Hospital. Dígame específicamente qué hospital es. Brigham and Women's Hospital. Sí es. ¿En cuál departamento estamos? Neurología.
¿En qué ciudad? Boston. ¿Sabe en qué condado estamos? No lo sé. Este es otro problema. Es el condado de Suffolk. Muy pocos saben esto. No es una pregunta fácil. ¿En qué estado estamos? Massachusetts. Massachusetts, muy bien. Ahora voy a examinar su memoria. Repita estas tres palabras después de mí, luego memorícelas, ¿está bien? Sí.
"Pelota", "bandera", y "árbol". Repítalas. "Pelota", "bandera", y "árbol". Así probamos la memoria inmediata, y por tanto la capacidad de atención. Él fue capaz de repetirlas de inmediato. Quiero que las memorice, entonces no las olvide, ¿bueno? Sí. Bien. Ahora, empezando desde el 100, reste de 7 en 7, hasta que yo le diga. Tómese su tiempo. Bueno.
93. 86. 79. 72. 65. Bien. Dejamos que el paciente lo haga cinco veces. Le doy un punto por cada respuesta correcta. Es otro examen de atención ver si puede concentrarse en la tarea mientras resta de 7 en 7.
Hay defectos aquí, muchas personas a las que examino no pueden hacerlo Pero son gente normal, e igual se les restarán 5 puntos. Entonces es un problema, ¿verdad? Para algunos es muy difícil. Entonces hay que adaptarlo. Tendremos que decirles que resten de 3 en 3, depende del nivel de educación que la persona haya tenido. Ahora piense detenidamente, lentamente, y deletree la palabra "mundo" de atrás hacia adelante. Bueno.
O. D. N. U. M. Muy bien, perfecto. Otro examen de atención. Se trata de pedirle al paciente que haga dos cosas a la vez tener la tarea en mente, mantenerla en el pensamiento, que probablemente está en el lóbulo occipital parietal, para luego sacarla de ahí, un elemento a la vez.
Muy bien. ¿Cuáles son las palabras que le pedí que memorizara? "Pelota", "bandera" y "árbol". Él fue capaz de tener esas cosas en mente. Esta es su habilidad para recordar. Anteriormente examinamos su habilidad para tenerlas en mente, ahora sabemos que puede recordarlas. ¿Cómo se llama este objeto de aquí? Es un reloj de pulsera. ¿Y este otro? Un lápiz.
Reloj y lápiz, obtiene dos puntos. Repita después de mí "Sin dudas, quejas o peros". "Sin dudas, quejas o peros". Es una pregunta neurológica clásica. No sé si la inventó él, pero fue popularizada por Norman Geschwind, un gran neurólogo del comportamiento. Recuerdo que me dijo que este tipo de frases son muy útiles, porque tienen sentido, "Sin dudas, quejas o peros", pero para el sistema nervioso es muy difícil de repetir.
Así determinamos con precisión, mas no con exactitud, si hay algún transtorno del lenguaje. Ahora voy a darle una hoja de papel. Tómelo, dóblelo por la mitad y póngalo en la camilla junto a usted. Es una orden de tres pasos tomar el papel, doblarlo por la mitad y ponerlo en la mesa, que fue lo que él hizo. Ahora mire esta hoja y haga lo que dice ahí. CIERRE LOS OJOS.
Quizás no puedan ver esto, pero él cerró sus ojos correctamente. Esta es una orden escrita simple para probar su capacidad de leer, así que obtiene un punto por ello. Ahora voy a darle una hoja de papel y el portapapeles. Quiero que escriba una frase, la que usted quiera, siempre y cuando sea una frase completa. Yo no debería hablar mientras él lo hace. Si lo estuviera examinando, no debería interferir con su pensamiento.
Pero quiero que sepan lo que estoy tratando de hacer con esto. Queremos una muestra de su escritura a mano. No solamente de su escritura, sino también de su lenguaje escrito. Hemos visto su habilidad para leer, ahora examinamos su habilidad para escribir. Ahora buscamos que la frase tenga sentido, que tenga un sujeto, un predicado como una frase completa. No tenemos un estándar muy alto, no tiene que ser poesía, pero queremos que signifique algo.
Casey, mi hijo, tiene dos años y medio de edad. Le vamos a dar todos los puntos por esta frase, porque tiene sentido. Está escrita correctamente, su lenguaje es correcto. Por último, quiero que copie esta figura. Vea estos pentágonos que están sobrepuestos. Voy a pedirle que copie completamente este diagrama. Ahora estamos examinado el espacio extracorporal, su habilidad para ver la forma, poner a funcionar su lóbulo parietal y luego su sistema motor.
Su mano derecha está trabajando para reproducir el diagrama. De nuevo, no esperamos talento artístico. Todo lo que queremos es la forma básica, el concepto de que una de estas figuras está detrás de la otra. Y recibe todos los puntos. Entonces, en total el perdió dos puntos, Pensó que era invierno, pero en realidad es otoño. Es muy cerca del invierno, pero no damos crédito parcial por eso. Entonces obtiene 28 de un total de 30.
Voy a escribir 28 aquí. El punto al que quería llegar, es que muchos estudios que han validado este examen demuestran que una puntuación de 20 realmente no tiene significa nada. Aunque perdió un par de puntos, es claro que no tiene un estado mental anormal. Usted podría decir que sabíamos que no lo tenía cuando empezamos el test. Ya hemos hablado con él.
Le hablé acerca de la situación del fútbol en Los Ángeles. Fue capaz de contarme una buena historia. La verdad es que si tomas una buena historia como esa y tienes una conversación razonable con las personas, puedes estar seguro de que su estado mental está bien, pero podría perdese de algo. Por ejemplo, una persona podrá conversar con usted pero no podrá copiar los diagramas. Podrían tener un gran problema con su lóbulo parietal, que usted no podría notar con una conversación casual.
Lo que los Folstein y Paul McHugh trataron de demostrar es algo muy bueno Tienen que hacer esto de modo riguroso, no puede ser casual. No tiene que hacer el mini examen mental. Puede evaluar por su cuenta las cuatro esferas en este examen, las cuales son nivel de conciencia, lenguaje, memoria y habilidades visoespaciales. Puede hacer su propio examen, si lo desea, siempre que demuestre que evaluó todo esto y está seguro de ello.
Ahora le voy a dar un par de consejos que puede usar con las personas que no pueden realizar el mini examen mental por una u otra razón. Tal vez no tiene mucho tiempo, tal vez ya le hicieron el examen al paciente y no estaría bien hacérselo otra vez porque ya sabrían de qué trata el examen. Con respecto al nivel de conciencia, todos estamos en algún lugar entre despierto y alerta, y en coma.
Si la gente está muy mal en su nivel de conciencia, será muy evidente, sus ojos están cerrados, parecen dormidos. Estas personas suelen estar en el hospital, no en un consultorio. Tenemos las definiciones de los grados de inconciencia que usamos. Estas no tienen un significado fisiológico importante, son solo una forma de comunicarnos el uno con el otro. Así que definimos el coma como el estado de sueño aparente que no se puede superar, incluso con estímulos peligrosos.
Si pellizca a la persona, no obtendrá una respuesta significativa. Podría tener un movimiento reflejo, como alejarse o girar las extremidades, pero no harán nada significativo. Si un estímulo severo despierta temporalmente a la persona lo denominamos estupor. Si podemos despertar a la persona del estado de sueño aparente solo con un comando verbal, si despierta y abre los ojos, incluso si se vuelve a dormir, lo llamamos somnolencia.
La somnolencia, el estupor y el coma son fáciles de reconocer, porque en todos los casos tendrán los ojos cerrados. Es solo el grado del estímulo lo que hace que los ojos se abran. Lo más difícil, lo que enfrentará en el consultorio muchas veces es una persona con estado mental anormal, pero que no está tan mal como para tener los ojos cerrados. Con solo verlas no podrá notar nada extraño en ellas. Estoy viendo a Alan, él se ve bien. Sus ojos están abiertos y me está prestando atención.
Pero la pregunta es ¿Hay alguna anomalía sutil en su nivel de conciencia? El mini examen mental aborda esto de varias maneras Dándole tres palabras para que las repitiera inmediatamente, pidiéndole que deletrara una palabra al revés, pidiéndole que contara hacia atrás de 7 en 7, lo que requiere bastante atención. Si la persona no puede hacer esto le daré una orden motora.
Hagámoslo juntos. Podemos aplaudir. Cuando yo aplauda una vez usted aplaude dos veces. Bueno. Y cuando yo aplauda dos veces, no aplauda. Bueno. Esto se denomina una tarea go-no go. No es tan fácil. Vamos a hacerlo, trate de no cometer errores.
¿Listo? Sí. Aquí vamos. Estuvo muy bien. Él lo hizo perfectamente. Puede notar que requiere bastante atención para hacerlo. Esto tiene la ventaja de parecerse a un juego. Si alguien no se siente bien y no puede hacer el mini examen puede entonces hacer una tarea go-no go y determinar si la persona está atenta o no.
Una persona que pueda hacerlo probablemente está atenta. Entonces podré pasar al siguiente nivel Lenguaje. Esto ya lo examiné, cuando tomé el historial. Él entendió mis preguntas. Sus respuestas fueron perfectamente razonables. El problema es cuando alguien no pueda hablarle, pero su lenguaje sea normal. ¿Cuándo puede pasar? Suele ser cuando alguien está en el hospital, con un tubo en su boca y no puede hablar.
Algunos transtornos neurológicos también pueden causar eso. Si alguien estuviera paralizado o disártrico por una ataxia cerebelosa y fuera tan grave que no puede entender lo que dicen, no significa que el lenguaje no sea normal. Tendríamos que examinar su lenguaje escrito, lo que es mucho más tedioso, pero es posible. El mini examen mental tenía una forma de evaluarlo. Le pedí que escribiera una frase, él la formó en su cabeza, también pudo leer órdenes escritas, entonces ya lo examinamos.
Si eso no funcionara, ¿qué haría entonces? Una persona en cuidados intensivos con los miembros sujetos, con cables y tubos por todos lados, que no puede hablar, ¿Puede examinar su lenguaje? Sí es posible. Puede usar lenguaje de computadora, que es solo "sí" o "no". Así funcionan las computadoras, así podemos evaluar a las personas. Es algo muy tedioso y lento, pero puede hacerse. Por ejemplo, puedo hacer esto aquí con Alan.
Quiero que levante la mano izquierda si quiere decir "sí", y la derecha si quiere decir "no". ¿Nixon es el presidente? ¿Johnson es el presidente? ¿Obama es el presidente? Bien. ¿Estamos en primavera? ¿En verano? ¿Otoño? Muy bien. Ya sabe que es otoño, y pueden notar que lo examiné con preguntas de "sí" o "no".
Puedo hacer esto con personas que solo pueden parpadear, o mirar hacia arriba y hacia abajo. Puedo decir, un parpadeo para "sí", dos parpadeos para "no". Mirar arriba es "sí", mirar abajo es "no". A veces nos sorprende encontrar personas que a pesar de verse muy mal, tienen un lenguaje normal. Están despiertas, están alerta, tienen un lenguaje normal. Por eso, asegúrese de examinar el lenguaje.
Si hay habla, es muy fácil examinar el lenguaje con solo conversar. Lo que buscamos escuchar es la cadencia y cualidad musical del lenguaje, lo que llamamos prosodia. ¿Suena como un lenguaje? Lo que les sugiero es que imaginen que no hablan el idioma del paciente. Digamos que están hablando en francés. ¿Reconocería que es un idioma? ¿Podría hacerlo o no?
Si suena como un idioma, probablemente la prosodia o cualidad musical es normal. Si no lo hace, hay algo mal con la prosodia, la habilidad del cerebro de hacer que suene como un lenguaje normal. Por ejemplo... No puedo probar esto con Alan porque él es normal, pero si le digo a alguien ¿cómo está, señor Jones? y él me mira y dice

ININTELIGIBLE: ,
ININTELIGIBLE: ¿Qué creería? ¿Le parece que es un idioma? ¿Así es, verdad? Tiene la prosodia y la cualidad musical de un idioma, pero usted no lo entiende. Lo primero que piensa es que es otro idioma ¿Qué idioma es? Me pregunto si alguno de ustedes lo sabe. ¿Qué idioma es éste?
ININTELIGIBLE: He dado charlas al respecto en todas partes y algunas personas dicen que es ruso o polaco. Pero la verdad es que es de un episodio muy importante de Los Tres Chiflados, ese idioma se llama "Tres Pequeños Piratas" en el cual se balbucea de este modo. Este es un buen ejemplo de lo que llamamos afasia expresiva. Suena como un idioma, pero no cumple su función, no transmite información de una persona a otra. Eso es afasia expresiva.
ININTELIGIBLE: Otras afasias, transtornos del lenguaje no suenan como un idioma. No tendría que hablar el idioma de la otra persona para saber que algo anda mal. ¿Cómo está Sr. Jones? y el Sr. Jones me dice:
INITELIGIBLE: Es claro que algo está mal en su lenguaje. Él señala a su mano derecha paralizada. Eso es un tipo de afasia no expresiva. Si hacemos que la gente repita, como en el mini examen mental, "Sin dudas, quejas o peros" Y habremos realizado un buen examen del lenguaje. Usted ha examinado la comprensión, la fluidez, y la evaluado la repetición. De hecho, si pudo notar que el paciente tiene una comprensión normal o anormal, que su fluidez es normal o anormal, que la repetición es normal o anormal, entonces usted ha encontrado las características de la afasia si es que la hay, con precisión.
INITELIGIBLE: Eso es el lenguaje. Después está la memoria, que vimos en el mini examen mental nombrando tres objetos y preguntando después cuáles eran. Esa es una prueba muy básica. Si necesita saber más sobre la memoria, lo mejor es conversar con la persona sobre un tema que ellos conozcan. Hicimos eso con Alan. Hablamos un poco sobre fútbol y lo que pasó con los Rams de LA, y él fue capaz de contarnos una historia de manera precisa.
INITELIGIBLE: Es un muy buen examen de memoria, lenguaje y fluidez, solo tener una conversación. Creo que es más adecudo tener una conversación así que realizar un examen o contarle a la gente una historia que no tenga significado o importancia para ellos. Existe una famosa historia en neurología llamada "la historia de Tom y Bill". Tom y Bill fueron a pescar y Bill atrapó tres bagres negros.
INITELIGIBLE: Le tiene que decir a la persona que recuerde esto. Luego después de 20 minutos le preguntará al respecto, si es que usted también se acuerda, Si lo pregunta, mucha gente habrá olvidado los detalles de la historia. La historia no es muy interesante, no tiene importancia para el paciente. No es un muy buen examen, contarle historias sin importancia a la gente. Por último, la habilidad visoespacial la evaluamos con el mini examen al hacerle dibujar dos pentágonos, uno sobre otro, Existen otros modos de probar esto.
INITELIGIBLE: Podría decir, Alan: ¿Puede imaginar un mapa de los Estados Unidos? Me está mirando. ¿Puede hacerlo, verdad? Puede verlo en su imaginación. Eso está en su lóbulo occipital parietal, en una tomografía se vería metabólicamente activo. ¿Puede ubicar a Boston en el mapa? ¿Puede ubicar a Los Ángeles en el mapa? ¿Qué ruta tomaría para ir de Boston a Los Ángeles?
INITELIGIBLE: ¿Qué dirección? Oeste. Correcto. Oeste, noroeste o suroeste, ¿cuál? Suroeste. Está un poco al sur ¿verdad? Sí. Puede ver que lo imaginó en su mente. Sabe cuál es la derecha y la izquierda, norte y sur arriba y abajo. Todos tenemos este mapa de espacio extracorporal. Por último, en esta etapa del examen, evalúo algo llamado praxis.
INITELIGIBLE: La praxis está muy relacionada con el lenguaje. La praxis es la habilidad para realizar actividades motoras aprendidas. La apraxia es análoga a la afasia. Es la inhabilidad para realizar actividades motoras aprendidas, pese a tener suficiente energía motora para hacerlo, suficientes funciones sensoriales y suficientes funciones cerebelares. Es posible hacerlo, pero por alguna razón la persona no puede. Tiene que darle una orden al paciente. Por ejemplo, imagine que va a colgar un cuadro en la pared.
INITELIGIBLE: Muéstreme como. Tome un martillo, un clavo y ejecute la acción. Bien. Veámoslo. Bueno. Muy bien. Vemos lo que hace: sostiene el clavo imaginario, sostiene el martillo imaginario. Todo lo está imaginando, y está usando ambos hemisferios. Usó el hemisferio derecho para hacer esto. Y el izquierdo para hacer esto. Tiene la idea del lenguaje y la distribuyó hacia ambos hemisferios.
INITELIGIBLE: Si no pudiera hacer esto, entonces algo iría mal con su lenguaje o su habilidad para llevar el lenguaje al sistema motor en uno u otro hemisferio. ¿Fuma usted? No. ¿Alguna vez fumó? No. No. Mire esto. Haga como si fumara. Tome un paquete de cigarros, saque uno, póngaselo en la boca como si fuera a fumar y enciéndalo.
INITELIGIBLE: Veamos cómo lo hace. Bueno. Finja que tiene un paquete de cigarros. Bueno, los abriría, sacaría uno y guardaría la caja. ¿Tiene que encenderlo, verdad? Sí, está buscando su encendedor. Tiene un encendedor eléctrico, enciende el cigarrillo. Como ven, nunca fumó, pero está programado en su mente por ver televisión o por ver fumar a otras personas. Para hacer esto, pudo evocar el lenguaje de ambos hemisferios de un modo muy complicado.
INITELIGIBLE: Existen dos tipos de apraxias. Está el tipo de apraxia que parece torpeza. Cuando decimos que use un martillo y un clavo, la persona podría hacer esto. O quizás use su mano como el objeto. En vez de tener el martillo imaginario, ellos lo golpearían con su mano. Mano por objeto, es algo torpe. Si used dijera: "No, no, así".
INITELIGIBLE: Eso no ayudaría. Ellos seguirían haciéndolo así, o de otro modo que tampoco sería correcto. Eso se llama apraxia ideomotora. Tienen la idea correcta, pero no pueden hacerlo normalmente. Se ve torpe y enseñarles no ayuda. Existe otro tipo, denominado apraxia ideatoria, la cual es una forma más real de apraxia en la cual la idea es incorrecta.
INITELIGIBLE: Cuando le dice a una persona: Cuelgue un cuadro en la pared, Finja hacerlo. Y la persona hace ésto: Eso no está ni cerca. Está completamente equivocado. Entonces le dice: "No, no, debe hacer esto", y la persona lo hace. Si le damos la idea, pueden hacerlo, pero ellos no la tienen por sí mismos. La idea se ha perdido. Las apraxias ideomotoras se ubican anteriormente en el cerebro, mientras que las apraxias ideatorias están en la parte posterior.
INITELIGIBLE: Es solo una pequeña idea de como pensar sobre la apraxia La apraxia es muy importante, porque imita a la parálisis. Una persona que parece no poder hacer las cosas porque perdieron este programa. No es que la extremidad esté paralizada, de hecho, no lo llamaríamos apraxia si la extremidad estuviese paralizada. El punto de esto, es que no se puede tener apraxia por algo que no fue aprendido.
INITELIGIBLE: Por ejemplo, la marcha. Eso no se aprende. Nacemos incapaces de caminar. No tenemos suficiente mielina. Nuestro sistema nervioso no está maduro todavía. Pero al primer año, más o menos, los bebés se levantan y caminan, ¿no es así? No tienen que ver a otras personas caminando. No se les tiene que enseñar a caminar, solo caminan. Cuando el sistema nervioso, está listo, camina.
INITELIGIBLE: Así que si se pierde la habilidad de caminar, no lo llamaríamos apraxia. Escucharán a mucha gente decir esto: apraxia de la marcha. Esto es un uso incorrecto del término. Esto me molesta mucho porque si los términos tienen un uso, hay que usarlos correctamente. No tiene sentido hablar de apraxia de la marcha cuando con apraxia queremos significar la pérdida de la habilidad de realizar una función aprendida a pesar de un buen sistema motor y funciones sensoriales cordinadas.
INITELIGIBLE: Espero que esto les haya dado una perspectiva sobre el examen del estado mental el cual será de mucha utilidad al consultar.
Language: PTB.
Segment:0 .
A primeira parte do exame neurológico real é o exame do quadro mental. Por diversos motivos, dividimos o quadro mental em dois subcomponentes, o que chamamos de quadro mental psiquiátrico e o que chamamos de quadro mental neurológico. E, claro, qualquer pessoa esclarecida sabe que todo comportamento vem do cérebro e, portanto, é um pouco arbitrário separar o quadro mental psiquiátrico do quadro mental neurológico.
Mas a verdade é que existem o que acreditamos serem as doenças psiquiátricas, como a esquizofrenia e as doenças maníaco-depressivas, entre outras. E existem doenças neurológicas, como a doença de Alzheimer, a esclerose múltipla, entre outras. É verdade que as separamos em nossas mentes, embora saibamos que todas surgem no cérebro. Não vou falar sobre o exame do quadro mental psiquiátrico com muitos detalhes hoje.
Vamos discutir o quadro mental neurológico, mas eu diria que todo médico, neurologista, intensivista, médico emergencistas, obstetra/ginecologista, qualquer um que cuide de pacientes, deve ter algum senso do quadro mental do paciente, pois a verdade é que os distúrbios do quadro mental são grande parte dos motivos que levam as pessoas a verem um médico. Eu diria que os médicos que não são psiquiatras, incluindo os neurologistas e a mim mesmo, ou os intensivista, médicos de atenção primária, médicos emergencistas, devem ter pelo menos três pontos de informação sobre o quadro mental psiquiátrico.
Eu chamaria de emoção, humor e pensamento. Deixe-me defini-los rapidamente e descrever o que estou falando. A emoção é a aparência da pessoa para um observador. Você pode percebê-la simplesmente observando a pessoa que está entrevistando. Você conversa com o paciente, que conta uma história, e você deve registrar na sua mente se a pessoa está feliz, triste, neutra ou assustada.
Qual é a sua emoção? Uma emoção, você pode manter em mente, é o que um ator faz quando um diretor diz para ele se comportar de certa forma. Se o diretor diz para o ator “aparente estar surpreso”, o ator pode agir dessa forma. Não sou necessariamente um bom ator, mas um ator age assim. É um olhar de surpresa ou de medo e assim por diante. Isto é emoção. Ela surge na pessoa em resposta a um comando.
Humor são os sentimentos reais da pessoa. A forma como monitoramos o humor é algo que chamamos de técnica refletiva. Isso significa que você monitora seus próprios sentimentos na presença do paciente à medida que você coleta seu histórico. Não é algo muito bem ensinado na maioria das faculdades de medicina. É um pouco politicamente incorreto ter sentimentos pelos pacientes. Mas a verdade é que somos seres humanos, além de médicos.
Temos sentimentos pelos pacientes. Alguns pacientes nos deixam ansiosos. Outros nos deixam zangados. Outros nos deixam felizes. Outros nos deixam tristes. É fato. Estamos examinando o sistema nervoso. É muito importante que saibamos o que estamos sentindo. Não significa que vamos agir como atores. Isso não seria profissional, é claro. Mas precisamos saber o que é.
Se estou me sentindo ansioso na presença de um paciente, significa que o paciente está ansioso. Se estou me sentindo triste, significa que o paciente está triste. Agora, é claro, isso depende de você estar normal. Você precisa estar normal. Se você é uma pessoa normal e está se sentindo ansioso, é provável que esteja recebendo essa sensação em algum tipo de forma não verbal. Isso é útil.
Então o que eu digo às pessoas para fazerem é comparar emoção e humor. O que você sente em relação a um paciente se encaixa no que a pessoa expressa? Eu digo, se você está se sentindo triste, a pessoa deve parecer triste. Se você sentir ansiedade, eles devem parecer ansiosos. Se não, isso é o que eu chamo de associação humor-emoção. A associação humor-emoção significa que há algo errado com o sistema nervoso.
Isso pode ser uma doença psiquiátrica, como depressão ou esquizofrenia, ou pode ser uma doença neurológica como esclerose múltipla ou doença do neurônio motor. Lembre-se de que, em uma doença do neurônio motor, algumas pessoas apresentam o que chamamos de afeto pseudobulbar. Eles apresentam riso e choro inapropriados, de modo que riem quando estão tristes e é quando eles o deixam triste. É uma associação emoção-humor.
É muito importante que você reconheça estar na presença de alguém que não combina a própria emoção com o humor. Isso é feito, é claro, durante as interações normais com a pessoa a quem você foi apresentado e de quem você coleta o histórico. Finalmente, para o quadro mental psiquiátrico, eu diria que você deve ter um sentimento sobre o processo e o teor do pensamento da pessoa.
O pensamento é um código. É usado pelo sistema nervoso para se comunicar consigo mesmo. É um processo interno. A única forma que podemos monitorá-lo é usando a linguagem. Temos que usar um código que eu possa compreender. Ele pode ser a linguagem escrita, falada, mas deve ser algum tipo de linguagem. Então, à medida que contam uma história, penso comigo mesmo: “esta história faz sentido
para mim? A está conectado com B e conectado com C, ou há algo errado com o pensamento dessa pessoa?” Ou o processo do pensamento está anormal ou o conteúdo do pensamento está anormal. Você deve pensar consigo: “esta história faz sentido?” A história deve fazer sentido. Se não faz sentido, pergunte a si mesmo: “queria saber se estou na presença de alguém com um distúrbio do pensamento”.
Lembre-se, o distúrbio de pensamento é um problema muito comum. Ela começa em tenra idade a não desaparece, em geral, então existem muitos pacientes que vêm ao consultório — não importa que tipo de médico você seja — com uma reclamação e, de fato, eles apresentam algum distúrbio de pensamento. Eles podem ser fantasiosos. Eles podem ser obsessivos. É muito importante que você reconheça isso.
Este tipo de informação é obtido na interação comum com os pacientes. — Então, Alan, fale-me um pouco sobre a sua vida antes de vir para Boston. Onde você esteve antes? — Eu estava morando em Los Angeles, California, nos últimos 10 anos. — Uau, deve ter sido uma diferença e tanto vir para o nordeste, não?
— Sim, é bem mais frio aqui. — Não é? Quais são as outras diferenças que você observou? É diferente do ponto de vista cultural, não? — Sim, acho que, em geral, existe uma diferença entre a costa oeste e a leste. Tive logo a sensação de que a área de Boston é um pouco mais voltada para a educação e, claro, para os esportes.
— Sim, com certeza. Acho que em Los Angeles eles gostam do Lakers, não? — Sim, eles gostam, mas não há um time de futebol americano, eu não posso chamá-la de cidade dos esportes. — Verdade. A questão é: estamos tendo uma boa conversa. Temos que conversar sobre algum assunto que o paciente, a pessoa, conheça.
O que aprendemos é que ele sabe alguma coisa sobre esportes e tem interesse em esportes. É algo sobre o qual posso conversar com o paciente. Pode ser esportes, pode ser música, pode ser política. Pode ser qualquer assunto. Não faz diferença qual o assunto, desde que seja sobre algum assunto que ele tenha interesse e conhecimento. Não você.
E, é claro, significa que você precisa ter uma vivência como médico, pois tem que ter algum tipo de conversa com as pessoas. Eu acho, ao ouvir a conversa, que perguntaria para ele algo assim: — O que aconteceu com a equipe de futebol americano em LA? Por que eles não têm uma equipe de futebol americano? — É uma boa pergunta. — Qual a razão?
A equipe se mudou para St. Louis e, desde então, existe uma batalha entre a liga e os políticos locais. — Onde eles jogam? Eles jogam em um grande estádio em LA. Como se chama? — O Coliseu. — Coliseu, isso. Estou testando sua memória, sua linguagem e seu pensamento.
Estou falando sobre algo que ele deve conhecer. Ele mostra interesse neste assunto e espero que ele realmente saiba algo sobre isso. Se você pegar a anormalidade sutil do quadro mental, você deve esperar muito dos seus pacientes dentro de um mundo onde eles compreendem as coisas. Se ele me dissesse “tenho muito interesse em ser um cozinheiro francês. Isso é o que eu faço.” Poderia perguntar para ele “como você prepara o molho Hollandaise? Como você prepararia
esse molho?”, e esperaria que ele soubesse como. Já no caso do Alan, não sei se ele sabe como preparar o molho Hollandaise ou não. — Sabe? — Eu acho que não. Logo, não seria uma pergunta lógica para ele. Pode ser que ele não tenha interesse nesse assunto. Então descobrimos por meio da interação com o paciente, durante a conversa sobre a sua história, que tipos de coisas o interessam, e é sobre isso que vamos conversar.
O que o paciente, é claro, não percebe é que isso é um exame neurológico. Isso também é bom para as relações médico-paciente. É o tipo de interação que você quer ter com seu médico. Para um neurologista ou uma pessoa interessada no sistema nervoso, isso é, de fato, parte do exame. É como vamos descobrir. Estou olhando para ele, ele sorri no momento adequado?
Sua emoção e seu humor se encaixam? Seus pensamentos se conectam um com o outro? Então, eu diria na minha rápida avaliação que ele tem emoção, humor e pensamento normais. As emoções que ele expressa se encaixam na sua aparência. Ele me conta uma história com muita lógica. Ela faz sentido. Agora, o que é quadro mental neurológico? Bem, o quadro mental neurológico pode ser bem complexo.
Provavelmente muitos de vocês encaminharam pacientes para testes neuropsicológicos a um especialista em cognição. Esses testes podem levar dias, literalmente, podendo haver centenas de testes para todos os tipos diferentes de cognição. De fato, é tão complexo que intimida muitos médicos. Eles não sabem por onde começar. Como vamos testar todas essas funções corticais e subcorticais que criam os seres humanos?
Existem algumas formas com que você pode abordar essa questão. A forma em que acredito é pensar que o quadro mental tem quatro principais esferas de atividade. Você testa essas quatro principais esferas em sequência. Você as ouvirá em um momento, porque eu as testo em sequência. Vou começar com nível de consciência. Quanto esta pessoa está consciente? Eles estão em algum lugar entre consciente e alerta e comatoso. Todo mundo está em algum ponto neste espectro.
A questão é: onde esta pessoa está? Vou mostrar como você faz essa detecção em um minuto. Uma vez que decidimos que essa pessoa está consciente ou quase consciente, muito bem e alerta, posso então continuar e testar a linguagem. Lembre-se que eu disse, pouco antes, que a linguagem é o código que usamos para nos comunicar uns com os outros e é a única forma pela qual podemos descobrir algo sobre o pensamento. Agora vou testar a linguagem. Vou dizer em um minuto como podemos testar a linguagem.
Se a linguagem for razoavelmente boa, ela não precisa ser perfeita, mas se for razoavelmente boa, se existir uma linguagem que permite que nos comuniquemos, posso continuar e testar a memória. A memória é a função cognitiva principal. Nada pode ser aprendido sem memória, e muitas doenças neurológicas provocam déficit de memória, então quero testar a memória. Vou dizer algumas formas para testar a memória.
Já dei algumas pistas. Finalmente se estas três questões estão muito boas, ele está ciente e atento, tem uma linguagem que posso usar e tem memória razoável, podemos então testar as tais habilidades visuais e espaciais. Ou seja, ele tem um mapa na sua cabeça sobre o espaço extrapessoal? Ele sabe o que é direita e esquerda, em cima e embaixo? Ele organiza as coisas no seu cérebro de forma razoável com relação a sua visão do mundo externo?
Isso é o que eu faria em um teste cognitivo. Como vou organizar esse teste? Bem, muitos anos atrás, em 1975, Marshal Folstein, sua esposa, Susan Folstein, e Paul McHugh, chefe da psiquiatria no Hopkins, concluíram que as pessoas não estavam fazendo os exames do quadro mental. Eles não estavam fazendo os exames, então eles reuniram O que chamam de mini exame do estado mental.
E que se tornou um dos artigos mais citados em toda a medicina, usado amplamente para lidar com o quadro mental. O que acho que faremos é executar o mini exame do estado mental no Alan hoje. Já vou avisando que esse teste não é perfeito. Não é perfeitamente sensível, não é perfeitamente específico.
Mas como Marshal Folstein me disse pessoalmente uma vez, eles inventaram esse exame porque queriam inventar algo que fosse muito melhor do que nada, que era o que as pessoas estavam fazendo antes do mini exame. Então eu vou fazer o mini exame. Você pode baixá-lo na internet. É muito fácil obter várias versões do teste. Você anota o nome e a data de nascimento do paciente. — Qual sua idade, Alan?
— 33. — Você frequentou a escola até que nível? — Sou bacharel. — Bacharel na faculdade, então vamos dizer quatro anos de faculdade, e registramos a data do nosso exame. Então vamos começar. — Que dia é hoje? — 12 de dezembro de 2009.
— Então agora eu vou verificar. Está certo. A data de hoje está correta. — Qual o mês? Você já me disse. Não precisa dizer de novo. E o ano? — 2009. — Que dia da semana é?
— É um sábado. — É sábado. E qual a estação do ano? — Inverno. — Está errado. De fato, estamos no outono. Parece com o inverno. Mas não é o inverno ainda. Essa é uma pergunta perigosa. 12 de dezembro.
Isso mostra parte da potencial fraqueza que você pode ter em um exame como esse. Mas no final vou mostrar que de fato ele funciona muito bem. — Como você chamaria este local, este prédio onde estamos? — Hospital. — Diga me especificamente, qual hospital é este? — Brigham and Women's Hospital.
— Sim. — Estamos em qual departamento do hospital? — Neurologia. — Que cidade é esta? — Boston. — Você sabe em que condado estamos? — Não. Gostaria, mas não sei. — Essa é outra. É o Condado de Suffolk.
Muitas pessoas não sabem. Não é uma pergunta tão fácil. Em que estado estamos? — Massachusetts. — Massachusetts, ótimo. Agora vou testar sua memória. Diga estas três palavras que vou falar e as memorize. Pode ser? — OK.
Bola, bandeira e árvore. Repita-as. — Bola, bandeira e árvore. Então, foi testada a memória imediata, que é um teste de capacidade de atenção. Ele foi capaz de repetir as palavras imediatamente. — Quero que você memorize essas palavras. Mantenha-as em mente, OK? — OK.
— OK, bom. Agora quero que você comece com 100 e subtraia 7, repita até eu falar para você parar. Fique à vontade. — Ok. 93, 86, 79, 72, 65. — Bom. Agora vamos deixar as pessoas voltarem para cinco repetições. Vou verificar se cada uma das respostas está correta. É outro teste de atenção. A pessoa pode manter em mente a tarefa enquanto subtrai 7?
Algumas não conseguem. Muitas, muitas pessoas que eu testei não conseguem, são pessoas normais e podem perder cinco pontos por isso, então é um problema muito difícil. É um problema com esse teste. Para algumas pessoas é muito difícil. Às vezes, você precisa adaptar. Você pode dizer que quer subtrair três, dependendo do quanto de educação a pessoa tem.
— Quero que você pense com muito cuidado, vá devagar e tente soletrar “mundo” de trás para frente. — O, D, N, U, M. — Muito bem. Perfeito. Outro teste de atenção. Ao pedir para a pessoa fazer duas ações ao mesmo tempo, basicamente, manter a tarefa em mente, desenhar essa ação na sua mente, no olho da sua mente, por assim dizer. Como dizemos está provavelmente em algum lugar no lobo occipital parietal e então puxa um por um.
— Muito bem. Quais são as três palavras que eu pedi para você memorizar? — Bola, bandeira e árvore. Ele foi capaz de mantê-las em mente. É sua capacidade para se lembrar. Antes testamos sua capacidade para armazená-las na memória e agora sabemos que ele pode resgatá-las. — Qual o nome deste objeto? — É um relógio de pulso.
— E este aqui? — Lápis. — Então relógio e lápis são dois pontos. Você pode repetir depois de mim: sem “ses”, “es”, ou “poréns”. — Sem “ses”, “es”, ou “poréns”. — É uma pergunta neurológica muito clássica. Não sei quem é inventou, mas foi implantada por Norman Geschwind, o grande neurologista cognitivo comportamental.
Lembro de ele me falar que essa era uma frase muito útil em inglês, porque tinha significado, sem “ses”, “es”, ou “poréns”, mas de fato é muito difícil para o sistema nervoso repetir. É um teste sensível, mas inespecífico para distúrbio de linguagem. — Agora vou dar a você um pedaço de papel e gostaria que você o pegasse, dobrasse-o ao meio e colocasse na maca próxima de você.
É um comando de três etapas. Pegar um pedaço de papel, dobrá-lo ao meio e colocá-lo na mesa próxima de você, como ele fez. Agora quero que você olhe para cá e faça o que o cartão mostrar. [FECHE OS OLHOS] Provavelmente você não pôde ver, mas ele fechou os olhos corretamente. É um simples comando escrito que testa sua capacidade de ler, então ele conseguiu mais um ponto.
Agora vou dar este pedaço de papel e um clipe de papel e gostaria que você escrevesse uma frase sua, qualquer frase, apenas uma frase completa. Eu não deveria estar falando enquanto ele faz este teste. Se eu estivesse fazendo o teste, não estaria interferindo em seu pensamento, mas quero que vocês compreendam o que estamos tentando fazer.
Queremos uma amostra da sua escrita. Não é apenas sua escrita, é claro, mas sua linguagem, sua linguagem escrita. Já testamos sua capacidade de ler. Agora estamos testando sua capacidade de escrever. O que procuramos aqui é uma frase que faça sentido, que tenha um sujeito e um objeto e que seja uma frase razoável. Não queremos um padrão muito elevado.
Não precisa ser um poema, mas queremos algo com significado. “Meu filho Casey tem dois anos e meio”. Ele conseguiu crédito total por essa frase. É uma frase que faz sentido. E está escrita corretamente. A sua linguagem está correta. Por fim, gostaria que você copiasse esta figura. Você vê pentágonos, pentágonos sobrepostos, e vou pedir que ele copie à direita deste diagrama.
Estamos testando o seu espaço extrapessoal, sua capacidade para ver formato, a fim de ver seu lobo parietal trabalhando, e, então, seu sistema motor. Sua mão direita está funcionando para reproduzir este diagrama. Não esperamos um trabalho de artista. Tudo o que queremos é o formato básico, o conceito de que uma dessas figuras está atrás da outra. E ele teve crédito total por isso. Ele vai perder dois pontos — ele pensou que fosse inverno.
De fato, estamos no outono. Está muito parecido com o inverno, mas não damos crédito parcial por isso. Então de um total de 30, ele obteve 28. Vou escrever 28 aqui. O ponto que quero destacar é que muitos, muitos estudos realizados, validaram este teste; foi demonstrado que até que a pontuação caia para 20, este teste não tem significado nenhum.
Mesmo esquecendo algumas coisas, está claro que ele não tem um quadro mental anormal. Você pode dizer “sabíamos que ele não tinha um quadro mental anormal antes de Iniciarmos este teste. Já conversamos com ele.” Conversei com ele sobre a situação do futebol americano em LA. Ele foi capaz de me contar uma boa história. A verdade é que se você obtém uma história boa e tem uma conversa razoável com a pessoa, você pode ter muita certeza de que seu quadro mental está bom,
mas existem algumas coisas que você pode deixar passar. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma boa conversa com você e não ser capaz de copiar estes diagramas. Eles podem ter um grande problema com o seu lobo parietal, que você não detecta ao ter uma simples conversa. Acho que o trabalho que os Folsteins e Paul McHugh fizeram é muito bom. Você deve fazê-lo de forma mais rigorosa. Não pode ser casual.
Não precisa ser o mini exame. Você poderia pensar na sua própria mente, por meio das quatro esferas testadas no mini exame, que, apenas para lembrá-lo, são os níveis de consciência, linguagem, memória e habilidades visuais e espaciais, e você pode ter seu próprio teste, se desejar, desde que declare de forma clara que fez todas estas coisas e tem certeza disso. Vou fornecer alguns pequenos truques que você pode usar nas pessoas que não possam fazer o mini exame por uma razão ou outra.
Talvez você esteja com pressa. Talvez a pessoa já tenha visto o mini exame recentemente e não seria justo aplicá-lo de novo. Ele já sabia o que era o mini exame e o que estava testando. Com relação ao nível de consciência, todos estamos entre alerta, consciente e comatoso. As pessoas que estão muito mal com relação ao nível de consciência, deixam isso muito claro. Seus olhos estão fechados, eles parecem sonolentos.
Estas são as pessoas que ficam principalmente no hospital, não no consultório. Basicamente, temos definições para os graus de inconsciência que usamos, e essas definições não possuem significado fisiológico importante. São apenas uma forma de comunicação um com o outro. Definimos coma como um estado de sono aparente que não pode ser superado mesmo com um estímulo nocivo. Você pode beliscar a pessoa, mas não consegue uma resposta significativa dela.
Eles podem ter um movimento de reflexo, como rodar ou girar internamente seus membros, mas não fazem nada significativo. Se o estímulo nocivo acorda o paciente, mesmo que seja temporariamente, chamamos de estupor. Se você acorda uma pessoa de um estado de sono aparente com um comando verbal “acorde!” e ela abre seus olhos, mesmo que volte a dormir, chamamos este quadro de sonolência.
É muito fácil identificar sonolência, estupor e coma, porque todos têm os olhos fechados em comum. É apenas o grau de estímulo que faz com que a pessoa abra os olhos. O intrigante, o problema que você lida no consultório — e em muitas consultas — é uma pessoa que não é normal do ponto de vista do quadro mental, mas não está mal o suficiente para fechar seus olhos. Ao olhar para elas, você não vê nada de estranho.
Então olho para o Alan, e ele parece estar bem. Seus olhos estão abertos, e ele está olhando para mim. Mas a questão é, existe uma anormalidade sutil no seu nível de consciência? No mini exame, eles testaram de muitas formas diferentes. Eles deram a ele três palavras para repetir imediatamente. Pediram para ele soletrar uma palavra de trás para frente. Pediram a ele que contasse de sete em sete de trás para frente. Isso demanda muita atenção.
Para as pessoas que não conseguem fazer isso, posso dar um comando motor. Então, vamos fazer isso juntos. Podemos bater palmas. — Quando eu bater uma vez, você bate duas. — OK. — Quando eu bater duas vezes, você não bate palmas. — OK. — Isso é chamado de protocolo “Vai/não vai”.
Não é fácil. Vamos tentar fazer e não cometer erros. Pronto? — OK. — Vamos lá. OK, está bom. Muito bom. Ele fez com perfeição. Você pode ver que isso requer muita atenção.
E tem a vantagem de ser um tipo de fenômeno parecido com jogos. Se uma pessoa estiver um pouco desligada, e ela não consegue fazer o mini exame detalhado, você pode fazer o protocolo vai/não vai e descobrir se a pessoa está atenta ou não. Alguém que consegue realizar esse teste está provavelmente muito atento. Agora, vamos para a próxima etapa, que é a linguagem. A linguagem eu testei, não testei? Apenas coletei meu histórico. Ele compreendeu minhas perguntas.
Suas respostas foram perfeitamente razoáveis. O truque surge quando uma pessoa não pode falar com você, mas ainda pode ter uma linguagem normal. O que ocorre então? Bem, este único caso seria uma pessoa intubada no hospital com um tubo em sua boca. Ela não consegue falar. Mas existem doenças neurológicas que podem ter o mesmo efeito. Se uma pessoa estava paralisada ou muito disártrica, em razão da ataxia cerebelar, tão mal que não poderíamos compreender sua fala, não significa que ela não tem uma linguagem normal.
Teríamos que partir para a linguagem escrita, é claro, mais entediante, mas poderíamos fazer. E, no mini teste, existe um teste de linguagem escrita. Pedi a ele que escrevesse uma frase. Ele criou uma frase na sua mente. Ele também leu alguns comandos para mim, então eu os testei. Se não funcionasse, o que faríamos então? Um paciente na unidade de terapia intensiva, com membros presos a fios e tubos em vários lugares não consegue falar com você. Você consegue testar sua linguagem?
Você pode conseguir, sim. Você poderia usar linguagem de computador que é apenas sim ou não. É assim que o computador funciona, e você pode testar as pessoas dessa forma. É bastante entediante e lento, mas pode ser feito. Por exemplo, posso fazer este teste com o Alan aqui. O que gostaria é que você levantasse sua mão esquerda para “sim” e sua mão direita para “não”. — O Nixon é presidente?
O Johnson é presidente? O Obama é presidente? Bom. Estamos na Primavera? Verão? Outono? Muito bem. Então ele aprendeu que estamos no outono. Você pode ver que 26:23.413 --> 26:26.750 posso testá-lo com perguntas de sim ou não.
E posso fazer com que a pessoa apenas pisque ou olhe para cima ou para baixo. Posso dizer: pisque uma vez para “sim” e duas vezes para “não”. Olhar para cima é “sim”. Olhar para baixo é “não” Às vezes você fica chocado ao descobrir que a pessoa que está muito mal tem uma linguagem normal. elas estão acordadas, alertas, apresentam uma linguagem normal. Você quer ter certeza do seu teste de linguagem.
Se há fala, é muito mais fácil testar a linguagem ao apenas conversar com a pessoa. E o que você está ouvindo é a cadência e a qualidade musical da linguagem, que chamamos de prosódia. Parece uma linguagem? O que digo às pessoas para tentar se lembrar é fazer de conta que você não fala a língua dessa pessoa. Digamos que ela fale espanhol. Você reconheceria como língua?
Reconheceria ou não? Se ela parece uma língua, então provavelmente diria que a prosódia ou qualidade musical é normal. Se não se parece com uma língua, então há algo errado com a prosódia, a capacidade do cérebro em fazer com que ela pareça uma língua normal. Vou dar um exemplo deste caso. Não consigo testar de fato o Alan porque ele é normal, mas se eu dissesse a alguém
“como está, sr. Jones” e o senhor Jones olhasse no meu olho e dissesse [língua inventada]. O que você diria? isso parece uma língua para você? Sim ou não? Ela tem a prosódia da língua. Tem a qualidade musical de uma língua, mas você não compreende. Então, seu primeiro pensamento é que é outra língua. Que língua é essa?
E me pergunto se algum de vocês vendo este caso pensaria “que língua é essa?” Que linguagem é essa que eu acabei de fornecer?
MADE-UP LANGUAGE: [Língua inventada] . Já fiz palestras sobre esse assunto em vários lugares, e as pessoas, algumas pessoas, dizem que é russo, polonês. O fato é que o trecho foi retirado de um episódio muito importante do Os três patetas, chamado de “My Three Little Pirates" [Meus três pequenos piratas], no qual eles falam gaguejando dessa forma. É um ótimo exemplo do que chamamos de afasia de fluência. Parece com uma linguagem, mas não tem a função de uma linguagem. Ela não transmite informação de uma pessoa para outra.
MADE-UP LANGUAGE: É uma afasia de fluência. Outras afasias, distúrbios de linguagem, não se parecem com uma língua. Eu não teria que falar a língua da pessoa para saber que há algo errado. “Como está Sr. Jones?” E o Sr. Jones fala para mim [palavras incompreensíveis intencionais] Está claro que há algo errado com a linguagem. Ele está apontando para a sua mão direita paralisada. É um tipo não-fluente de afasia.
MADE-UP LANGUAGE: Então se as pessoas repetirem, como fizemos no mini exame de estado mental, sem “ses, es ou poréns”, você terá feito um exame de linguagem muito bom. Você testou a compreensão. Ouviu a fluência e testou a repetição. De fato, se você pode dizer que a linguagem da pessoa tinha compreensão, fluência ou repetição normais ou anormais, você de fato caracterizou a afasia, se existia afasia, com muita precisão.
MADE-UP LANGUAGE: Então é linguagem. A memória, é claro, testamos no mini exame ao dar três objetos e perguntar minutos mais tarde quais eram. Este é um teste muito cru. Se você precisasse saber mais sobre a memória, seria melhor ter uma conversação com a pessoa sobre um assunto que ela domina. E nós fizemos isso com o Alan.
MADE-UP LANGUAGE: Conversamos um pouco sobre futebol americano e o que aconteceu com o LA Rams, e ele foi capaz de nos contar a história com muita precisão. É um teste muito bom de memória, linguagem e fluência, apenas com essa conversa. Acho que é muito mais sensível ter uma conversa como essa do que dar alguns desses teste ou fornecer à pessoa uma história sem significado nem importância para ela.
MADE-UP LANGUAGE: Existe uma famosa história neurológica chamada de História de Tom e Bill. Tom e Bill foram pescar, e Bill pegou três black bass. “Lembre-se disso”, você diz à pessoa. Então você retorna 20 minutos depois e pergunta sobre essa história que você contou. E, se você perguntar, várias pessoas terão esqueci dos detalhes dessa história. A história não é interessante. Não tem importância para o paciente.
MADE-UP LANGUAGE: Contar uma história sem importância não é um teste muito bom. Finalmente, a questão da habilidade visual e espacial que testamos no mini exame ao pedir que ele desenhe dois pentágonos, um na frente do outro. Existem outras formas de fazer esse teste. Você poderia dizer “Alan, você pode desenhar na sua mente um mapa dos Estados Unidos?” Todos vocês que estão me
MADE-UP LANGUAGE: assistindo podem fazer isso. Não? Vocês podem imaginar nos olhos da sua mente, que estão atrás do lobo occipital parietal. Essa região estaria iluminada em um PET scan neste momento, com a atividade metabólica. E eu diria para você “pode ver Boston neste mapa? Consegue ver LA no mapa?” — Sim. — Que caminho você usaria para ir de Boston para LA? Que direção?
MADE-UP LANGUAGE: — Oeste. — Certo. — Diretamente para oeste ou noroeste, sudoeste? — Sudoeste. — É no sul, não? — Sim. Você vê, ele criou essa imagem na sua mente. Ele sabe qual via é direita e esquerda, norte e sul, em cima e embaixo.
MADE-UP LANGUAGE: Todos temos esse mapa do espaço extrapessoal. Finalmente, quando estou nesse estágio do exame eu testo algo chamado de práxis. A práxis está muito relacionada com a linguagem. A práxis é a capacidade de executar atividades motoras aprendidas. Uma apraxia é análoga de uma afasia. É a incapacidade de executar uma atividade motora aprendida, apesar do fato de você ter a força motora suficiente para executá-la. Você tem função sensorial suficiente para executá-la
MADE-UP LANGUAGE: e função cerebelar suficiente para isso. Você pode fazer, mas é incapaz por algum motivo, então você transmite a uma pessoa uma tarefa aprendida. — Por exemplo, imagine que você esteja segurando um quadro na parede. Mostre-me como faz isso. Pegue o martelo e o prego, aja. — OK. Vamos ver você fazendo essa tarefa. — Tudo bem.
MADE-UP LANGUAGE: — Muito bem. Você pode ver o que ele faz aqui. Ele está segurando um prego imaginário. Ele está segurando um martelo imaginário com sua mão. Está tudo imaginado na sua mente, e ele está usando os dois hemisférios. Ele usa seu hemisfério direito para fazer esse. Ele usa seu hemisfério esquerdo para fazer esse. Ele tem a ideia da linguagem. Ele a distribuiu nos dois hemisférios.
MADE-UP LANGUAGE: Se ele não pudesse fazer isso, haveria algo errado com sua linguagem ou com a capacidade de obter essa linguagem nos sistemas motores em um ou outro hemisfério. — Você fuma? — Não. — Você já fumou? — Não. — Não.
MADE-UP LANGUAGE: Observe isso. Imagine que você fuma. Pegue um maço de cigarros. Retire um cigarro. Coloque na sua boca como se você fizesse isso normalmente. Vamos ver como você faz isso — OK. — Apenas faça de conta que você tem um maço de cigarros. — OK, abro a caixa, pego um, guardo o maço.
MADE-UP LANGUAGE: — Tem que acendê-lo, certo? Procurando por seu isqueiro. Ele tem um isqueiro elétrico. Acende o cigarro. Então, você vê, ele nunca fumou. Ele tem um programa no seu cérebro, ao ver televisão ou ver outras pessoas fumando. Para fazer isso, ele pode imaginar isso fora da linguagem nos dois hemisférios de forma muito complicada. Existem dois tipos de apraxias. Existe um tipo de
MADE-UP LANGUAGE: apraxia que parece estupidez. Então, se eu dissesse “vamos ver você martelar um prego”, uma pessoa faria isso. Ou ele poderia usar sua mão para simular o objeto. Em vez de ter um martelo imaginário, ele bateria com sua mão. Mãos para objetos. É estranho. E se eu dissesse para ele “não, não faça isso”, não ajudaria.
MADE-UP LANGUAGE: Ele ainda faria isso ou outra coisa que não seria certa. Isso se chama apraxia ideomotora. Eles têm a ideia certa, mas não conseguem fazê-la da forma normal. Parece estranho e mostrar para eles não ajuda. Existe algo chamado de apraxia de ideias, que é mais uma apraxia real, em que a ideia está errada. Então você diz para uma pessoa “quero que você pendure um quadro na parede. Imagine como você faria isso.”
MADE-UP LANGUAGE: A pessoa faz. Não está nem perto. Está totalmente fora de contexto. Então você diz “bem, não, isso é que tem que ser feito” e a pessoa faz assim. Se você der a ideia, eles podem fazê-la, mas eles não têm a ideia para executá-la. A ideia se perdeu. Em geral, essas apraxia ideomotoras são mais anteriores no cérebro, e essas apraxias de ideia são mais posteriores no cérebro.
MADE-UP LANGUAGE: Uma pequena ideia sobre como pensar sobre apraxia. Apraxia é muito importante porque pode imitar paralisia. Uma pessoa não parece fazer as coisas, e isso ocorre porque elas perderam esse programa. Não que o membro esteja paralisado, na verdade não chamaríamos de apraxia se o membro estivesse paralisado. O ponto final sobre isso é que você não pode ter uma apraxia para algo que não foi ensinado.
MADE-UP LANGUAGE: Por exemplo, caminhada. A caminhada não é aprendida. Nascemos incapazes de andar. Não temos mielina suficiente. Nosso sistema nervoso não está maduro o suficiente, mas em torno de um ano, mais ou menos alguns meses, os bebês ficam em pé e começam a andar, não? Eles não precisam ver outra pessoa caminhando. Eles não precisam ser ensinados sobre como andar. Eles apenas andam.
MADE-UP LANGUAGE: Quando o sistema nervoso está pronto para andar, ele anda. Então, se você perdesse a capacidade de andar, não chamaríamos isso de apraxia. Porém, você ouve várias pessoas dizendo “uma apraxia de caminhada”. Esse é um uso inadequado do termo. A razão de eu ser tão exigente a respeito disso é que, se esses termos possuem algum uso, temos que usá-los da forma correta.
MADE-UP LANGUAGE: Não existe sentido falar de apraxia de caminhada quando queremos dizer que a apraxia é a perda da capacidade de fazer uma atividade aprendida, apesar das boas funções motoras, sensoriais e de coordenação. Espero que esta apresentação forneça a vocês uma abordagem do exame do quadro mental, que será praticado no seu consultório.
Language: IT.
Segment:0 .
La prima parte del vero e proprio esame neurologico stesso è l'esame dello stato mentale. Ora, per ragioni arbitrarie, abbiamo diviso lo stato mentale in due sottocomponenti, quello che chiamiamo stato mentale psichiatrico e quello che viene chiamato stato mentale neurologico. Naturalmente, qualsiasi persona esperta sa che tutti i comportamenti provengono dal cervello e quindi è un po' arbitrario separare un cosiddetto stato mentale psichiatrico dal cosiddetto stato mentale neurologico.
Ma la realtà è che ci sono quelle che noi consideriamo malattie psichiatriche, come la schizofrenia e le malattie depressive e maniacali, e così via. E ci sono le malattie neurologiche come l'Alzheimer e la sclerosi multipla, e così via. Quindi è vero che li distinguiamo nella nostra mente, anche se sappiamo che queste malattie provengono tutte dal cervello. Ora, non intendo parlare dell'esame dello stato mentale psichiatrico molto dettagliatamente oggi.
Tratteremo in realtà lo stato mentale neurologico. Ma direi che ogni medico, neurologo, internista, urgentista, ginecologo, tutti coloro che si prendono cura dei pazienti dovrebbero avere un po' di conoscenza dello stato mentale del paziente. Perché la verità è che i disturbi dello stato mentale rappresentano molte delle ragioni per cui le persone si presentano per essere visitate dai medici. E direi che un non-psichiatra, e questo comprende i neurologi come me, o un internista, medico di base, medico d'emergenza-urgenza, dovrebbero tutti ottenere almeno tre informazioni dallo stato mentale psichiatrico.
E le chiamerei affettività, umore e pensiero. Permettetemi di definirli brevemente e spiegarvi di cosa sto parlando. L'affettività è come appare la persona a un estraneo. E si può imparare facilmente semplicemente guardando la persona mentre la intervistate. Quindi si sta conversando con il paziente, si sta facendo l'anamnesi. Dovreste registrare nella vostra mente, questa persona appare felice, triste, neutra, spaventata?
Qual è la sua affettività? Un affetto, in modo da tenerlo a mente, è ciò che fa un attore quando il regista dice di comportarsi in un certo modo. Quindi se il regista dice all'attore di sembrare sorpreso, l'attore potrebbe fare così. Non necessariamente un buon attore, ma un attore fa così. È uno sguardo sorpreso, o uno sguardo spaventato, e così via. Questa è l'affettività - è stata eseguita da una persona in risposta a un comando.
L'umore è il sentimento reale di quella persona. E il modo in cui monitoriamo l'umore è quello che io chiamo tecnica riflessiva. Ciò significa che monitorate i vostri sentimenti in presenza del paziente mentre si raccoglie l'anamnesi. Questo non è qualcosa che viene insegnato molto bene nella maggior parte delle scuole di medicina, perché viene considerato per certi versi politicamente scorretto avere sentimenti riguardo ai pazienti. Ma la verità è che siamo esseri umani, i medici lo sono.
Proviamo sentimenti verso i pazienti. Alcuni pazienti ci rendono ansiosi. Alcuni ci fanno arrabbiare. Alcuni ci rendono allegri. Altri ci rendono tristi. Questi sono i dati, e stiamo esaminando il il sistema nervoso. È molto importante per noi sapere cosa proviamo. Non significa che agiremo in base a ciò. Sarebbe poco professionale, ovviamente, agire di conseguenza, ma noi abbiamo bisogno di sapere di cosa si tratta.
Quindi, se mi sento ansioso in presenza di un paziente, ciò in genere significa che il paziente è ansioso. E se mi sento triste, di solito significa che il paziente è triste. Naturalmente, tutto questo presuppone che voi siate normali. Se siete persone normali e vi sentite ansiosi, è probabile che questo venga trasmesso a voi in qualche modo non verbale - ciò è utile.
E poi quello che dico alle persone di fare è di confrontare l'affettività e l'umore. Cioè, la sensazione che provate nei confronti del paziente corrisponde all'aspetto della persona? Se ci si sente tristi, la persona dovrebbe sembrare triste. Se vi sentite ansiosi, la persona dovrebbe sembrare ansiosa. Se non lo sembra, c'è quello che chiamerei una dissociazione affetto-umore. Dissociazione affetto-umore significa che c'è qualcosa che non va nel sistema nervoso.
Può trattarsi di una malattia psichiatrica come la depressione o la schizofrenia, oppure può essere una malattia neurologica come la sclerosi multipla o una malattia del motoneurone. Ricordate che nella malattia del motoneurone alcune persone hanno ciò che chiamiamo affettività pseudobulbare. Ridono e piangono in modo inappropriato, così che ridono quando sono tristi e quando ti rendono triste. Si tratta di una dissociazione affettiva.
È molto importante per voi riconoscere che siete in presenza di qualcuno che non è in grado di accoppiare la propria affettività con il proprio umore. Tutto questo viene fatto, ovviamente, durante le normali interazioni che avete con una persona dopo esservi presentati e aver raccolto l'anamnesi. Infine, per quanto riguarda lo stato mentale psichiatrico, io direi che si dovrebbe ottenere un po' di confidenza con il processo dei pensieri della persona, e i contenuti del suo pensiero.
Il pensiero è un codice. Viene utilizzato dal sistema nervoso per comunicare con se stesso. È un processo interno. L'unico modo in cui possiamo davvero monitorarlo è quello di usare il linguaggio. Dovremo usare un codice comprensibile. Potrebbe essere un linguaggio scritto, un linguaggio parlato, ma ci deve essere qualche forma di linguaggio. Mentre faccio l'anamnesi, penso tra me e me, questa storia ha senso?
A è collegato a B che è collegato a a C, o c'è qualcosa che non va con il pensiero di questa persona? O il processo del pensiero è anormale, oppure il contenuto del pensiero è anormale. Dovreste riflettere attentamente, questa storia ha un senso? La storia deve avere un senso. Se non lo ha, mettetevi in discussione. Chiedetevi, sono in presenza di una persona con un disturbo del pensiero.
Ricordate, i disturbi del pensiero sono problemi estremamente comuni - iniziano nei giovani. Non vanno via, in generale. Quindi ci sono tanti pazienti che si rivolgeranno al vostro ambulatorio, indipendentemente dal tipo di medico che siete, con un sintomo e, in realtà, hanno un disturbo del pensiero di qualche tipo. Potrebbero essere deliranti, potrebbero essere ossessivi, ed è molto importante per voi riconoscere ciò.
Questo tipo di informazioni si ottengono nell'interazione ordinaria con i pazienti. Allora Alan, mi racconti un po' della sua vita prima di venire qui a Boston. Dove si trovava prima di venire a Boston? Ho vissuto a Los Angeles, California, negli ultimi 10 anni. Wow, deve essere stato molto diverso venire a stare nel Nord-est, eh?
Sì, fa un po' più freddo qui. Infatti, non è vero? Quali altre differenze ci sono che ha notato? È culturalmente diverso, secondo lei? Sì, in linea di massima credo che ci sia una differenza tra la costa orientale e la costa occidentale. Ho subito avuto l'impressione che l'area di Boston sia un po' più concentrata sull'istruzione, e ovviamente anche sullo sport.
Sì, assolutamente. Immagino che a Los Angeles, piacciano ancora molto i Lakers, però, non è così? Sì, è così. Ma senza una squadra di football, non riesco a definirla una vera e propria città di sport. Proprio così. Quindi il punto è che stiamo avendo una conversazione. E dovremmo avere una conversazione su qualcosa che il paziente, la persona, conosce abbastanza.
Ciò che ho imparato è che sa qualcosa di sport, ha un certo interesse nello sport. È una cosa di cui posso parlare con lui. Potrebbe essere lo sport. Potrebbe essere la musica. Potrebbe essere la politica. Può essere qualsiasi cosa. Non fa alcuna differenza che cosa sia. Purché si tratti di qualcosa che susciti il suo interesse e su cui abbia conoscenza - il paziente, non voi.
E questo, ovviamente, significa che, come medici, dovete avere una vita. Perché dovrete avere una qualche forma di conversazione con le persone. Quindi, dopo aver sentito questo, potrei dirgli qualcosa del tipo, cosa è successo alla squadra di football di Los Angeles? Perché non hanno una squadra di football? È un'ottima domanda. Qual è il motivo?
La loro squadra si è trasferita a St. Louis, e da allora è iniziata una battaglia tra la lega e le autorità politiche locali. Dove giocavano? Giocavano in un grande stadio di Los Angeles. Come si chiamava? Era il Coliseum. Coliseum, giusto. Quindi quello che sto testando è la sua memoria, il suo linguaggio, e il suo pensiero.
E sto parlando di qualcosa che dovrebbe conoscere. Ha mostrato interesse per la cosa, e mi aspetto che ne sappia davvero qualcosa. Se si vuole davvero rilevare una lieve anormalità dello stato mentale, bisogna aspettarsi molto dai propri pazienti quando si parla di un ambito che conoscono. Quindi se mi avesse detto, sono molto interessato a diventare uno chef di cucina francese, questo è quello che faccio, allora avrei potuto dirgli, come fa la salsa olandese?
Come la farebbe? E mi aspetto che sappia come fare. Mentre nel caso di Alan, non so se sappia come si prepara la salsa olandese oppure no. Lo sa? Non credo di saperlo. Quindi non sarebbe una domanda corretta per lui. Non è necessariamente interessato a questo. Così scopriamo attraverso la nostra interazione con la persona durante l'anamnesi quali cose gli interessano, ed è di queste che parliamo.
E ciò di cui il paziente, ovviamente, non si rende conto, è che questo è parte dell'esame neurologico. È anche, ovviamente, un bene per il rapporto medico-paziente. È il tipo di interazione che si vuole avere con il proprio medico. Ma per un neurologo, o qualcuno interessato al sistema nervoso, questo è in realtà parte dell'esame. Questo è il modo in cui lo facciamo. E lo guardo - sorride al momento opportuno?
La sua affettività e il suo umore corrispondono? I pensieri si collegano l'uno all'altro? Quindi direi, nel mio rapido screening su di lui, che ha un affetto, un umore e un pensiero normali. I sentimenti che suscita in me corrispondono al suo aspetto. Mi racconta una storia. Molto logica, ha senso. Ora, qual è il suo stato neurologico mentale? Beh, lo stato neurologico mentale potrebbe essere estremamente complesso.
E probabilmente molti di voi hanno indirizzato pazienti a eseguire test neuropsicologici presso un esperto cognitivo. E questi test potrebbero richiedere giorni, letteralmente. E possono essere somministrati centinaia di test per tutti i tipi diversi di cognizione. E in effetti, è così complesso che è intimidatorio per molti medici. Non sanno da dove iniziare. Come faremo a testare tutte quelle funzioni corticali e sottocorticali che ci rendono esseri umani?
E ci sono alcuni modi in cui si può fare ciò. Il modo in cui lo faccio è quello di pensare allo stato mentale come un insieme di quattro principali sfere di attività, e si testano queste quattro sfere principali in sequenza. Tra un attimo vi spiegherò perché le testo in questa sequenza. Inizio con il livello di coscienza. Quanto è sveglia questa persona? C'è una via di mezzo tra sveglio, vigile e in stato comatoso - tutti si trovano da qualche parte in questo spettro.
E la domanda è: dove si trova questa persona precisamente? E vi mostrerò come farlo tra un minuto. Una volta deciso che questa persona è sveglia o quasi sveglia, ben vigile, posso quindi andare avanti e testare il suo linguaggio. Ricordate che ho detto poco fa che il linguaggio è il codice che noi usiamo per comunicare con gli altri. Ed è l'unico modo in cui possiamo esaminare il pensiero. Quindi esaminerò il linguaggio, e vi dirò tra un minuto come potremmo testare il linguaggio.
Se il linguaggio è ragionevolmente buono, non è necessario che sia perfetto, ma se è ragionevolmente buono, se c'è un linguaggio che ci permette di comunicare tra di noi. posso andare avanti e posso esaminare la memoria. La memoria è la funzione cognitiva principale. Non si può imparare nulla senza memoria, e molte patologie neurologiche causano deficit di memoria. Quindi voglio testare la memoria. E vi dirò alcuni modi per testare la memoria.
Vi ho già dato alcuni indizi. E infine, se queste tre cose sono abbastanza buone, è sveglio e attento, ha un linguaggio che posso usare e ha una memoria ragionevole, possiamo quindi testare le cosiddette abilità visuospaziali. Vale a dire, lui ha una mappa mentale dello spazio extrapersonale? Sa cos'è la destra e la sinistra, su e giù? Organizza le cose nel suo cervello in modo ragionevole riguardo alla sua visione del mondo esterno?
Ed è quello che farei per il test cognitivo. Ora, come faccio a organizzarlo? Beh, molti anni fa, nel 1975, Marshal Folstein e sua moglie Susan Folstein e Paul McHugh, Direttore di Psichiatria presso l'Hopkins, decisero che le persone non stavano facendo l'esame dello stato mentale. Non lo stavano facendo, quindi misero insieme ciò che chiamarno "mini mental state examination".
Ed è diventato uno degli articoli più citati in tutta la medicina, direi, molto usato, ampiamente in tutta la medicina per valutare lo stato mentale. E quello che ho pensato di fare è quello di fare il mini mental state examination qui su Alan oggi. Tra un minuto vi dirò che questo test non è perfetto. Non è perfettamente sensibile, e non è perfettamente specifico.
Ma come Marshal Folstein una volta mi ha detto di persona, l'hanno inventato perché volevano creare qualcosa che fosse molto meglio di niente, il che era ciò che facevano le persone prima del mini mental. Quindi ho intenzione di fare il mini mental. È possibile scaricarlo da Internet. È molto facile ottenere diverse versioni di questo test. Si prende il nome del paziente e la data di nascita. Quanti anni ha, Alan?
33. Che scuole ha fatto? Ho una laurea triennale. Laurea triennale all'università. Quindi diciamo quattro anni di università, e mettiamo la data del nostro esame. Quindi iniziamo subito. Qual è la data di oggi? 12 dicembre 2009.
Bene, quindi quello che sto facendo è spuntarla. La sua risposta è corretta. Questa è la data corretta di oggi. E qual è il mese? Me l'ha già detto, può dirlo di nuovo. E l'anno? 2009. Che giorno della settimana è oggi?
Oggi è sabato. È sabato. E che stagione dell'anno è questa? L'inverno. In realtà, non è corretto. In realtà è l'autunno. Sembra di essere in inverno, ma non è ancora inverno. Si tratta quindi di una domanda piuttosto particolare, il 12 dicembre.
In ogni caso, questo mostra solo alcune delle possibili debolezze che si possono riscontrare in un esame come questo. Ma alla fine vi mostrerò che funziona abbastanza bene. Come si chiama questo posto, questo edificio dove siamo in questo momento? Ospedale. Mi dica nello specifico, di che ospedale si tratta? Il Brigham and Women's Hospital.
Sì. E in che reparto dell'ospedale siamo? Neurologia. Che città è questa? Boston. Sa in quale contea ci troviamo? Non lo so. Eccone un'altra. È la Contea di Suffolk.
Molte persone non lo sanno. Non è una domanda così semplice. In che stato siamo? Massachusetts. Massachusetts, perfetto. Ora metterò alla prova la sua memoria. Dica queste tre parole dopo di me, e poi le memorizzi. Lo farà? Ok.
Palla, bandiera e albero. Le ripeta. Palla, bandiera e albero. Abbiamo appena testato il richiamo immediato, che è un test di capacità attentiva. Lui è stato in grado di ripetere immediatamente. E voglio che le memorizzi, quindi le tenga a mente, ok? Ok.
Ok, bene. Ora, vorrei che iniziando da 100, sottraendo 7, torni indietro di sette finché non le dico di fermarsi. Si prenda il tempo necessario. 93, 86, 79, 72, 65. Bene. Quindi lasciamo che le persone tornino indietro per cinque volte. Devo spuntare per ogni risposta corretta. È solo un altro test di attenzione - la persona è in grado di tenere a mente il compito mentre torna indietro di sette?
Alcuni difetti di questo test. Molte, moltissime persone che io esamino non riescono a farlo. E sono persone altrimenti normali, e potrebbero ricevere cinque punti in meno per questo. Quindi c'è un problema con questo, non è vero? Per alcuni, è troppo difficile. A volte è necessario adattarlo. Dovete dire, beh, voglio che lei torni indietro di tre, a seconda del livello di istruzione che una persona potrebbe avere.
Vorrei che rifletta, con molta attenzione, che proceda lentamente e che provi a scrivere la parola "world" (mondo, N.d.R.) al contrario. D, L, R, O, W. Molto bene. Perfetto. Un altro test di attenzione. Si tratta di chiedere alla persona di fare due cose insieme, in pratica. Tenere a mente il compito, immaginarselo in testa, come ci piace dire, è probabilmente da qualche parte nel lobo occipitale parietale, e poi estrarle, una per una.
Molto bene. Quali erano le tre parole che le avevo chiesto di memorizzare? Palla, bandiera e albero. Quindi è stato in grado di tenere in mente queste cose. Quindi questa è la sua capacità di ricordare. Abbiamo testato prima la sua capacità di memorizzarle, e ora sappiamo che può farle emergere. Come si chiama questo oggetto qui? È un orologio da polso.
E questo qui? Una matita. Quindi orologio e matita gli fanno guadagnare due punti. Può ripetere dopo di me, "no ifs, ands or buts" (senza se e senza ma, N.d.R.). No ifs, ands or buts. Questa è una classica domanda neurologica. Non so se sia stato inventato da lui, ma è stato certamente reso famoso da Norman Geschwind, il grande neurologo cognitivo comportamentale.
E ricordo che mi disse che questa era una frase molto utile in inglese. Perché era una frase che aveva significato, senza se e senza ma. ma in realtà era estremamente difficile da ripetere per il sistema nervoso. Si tratta quindi di un test sensibile ma non specifico per i disturbi del linguaggio. Ora le darò un foglio di carta. E vorrei che prendesse questo pezzo di carta, lo piegasse a metà e lo mettesse sulla barella accanto a lei.
Si tratta di un comando in tre fasi: prendere il pezzo di carta, piegarlo a metà, metterlo sul tavolo accanto a lui, cosa che ha appena fatto. E ora vorrei che guardasse qui e che facesse ciò che dice la scheda. E probabilmente non si vede, ma ha chiuso i suoi occhi correttamente. Questo è un semplice ordine scritto sulla sua capacità di leggere, quindi ottiene un punto per questo.
E ora le darò questo pezzo di carta e una cartellina. Vorrei che scrivesse una frase sua, qualsiasi cosa, una frase completa. Non dovrei parlare mentre lui esegue. E se stessi effettivamente facendo il test, non starei interferendo con il suo pensiero qui. Ma volevo che voi capiste cosa stiamo cercando di fare qui.
Vogliamo un campione della sua calligrafia. Non è solo la sua calligrafia, ma naturalmente il suo linguaggio scritto. Abbiamo testato la sua capacità di leggere, ora stiamo testando la sua capacità di scrivere. E quello che stiamo cercando è una frase che abbia senso, che abbia un soggetto e un oggetto in una frase ragionevole. Non richiediamo standard molto elevati.
Non deve essere necessariamente poesia, ma ci piacerebbe che fosse qualcosa di sensato. Mio figlio Casey ha due anni e mezzo. Quindi prende il punteggio pieno per questa frase. È una frase che ha senso. È scritta correttamente, il linguaggio è corretto. E infine, vorrei che copiasse questa figura. Quindi vedete questi pentagoni sovrapposti, e gli chiediamo semplicemente di copiare questo diagramma.
Ora stiamo testando lo spazio extrapersonale, la sua capacità di vedere la forma, per far lavorare il suo lobo parietale. E poi il suo sistema motorio, la sua mano destra, sta lavorando per riprodurre questo diagramma. Ancora una volta, non ci aspettiamo talento artistico. Tutto ciò che vogliamo è la forma di base, il concetto che una di queste figure è dietro l'altra. E prende il punteggio pieno per questo. Quindi gli verranno tolti due punti.
Pensava fosse inverno, in realtà è autunno. È molto vicino all'inverno, ma non diamo un punteggio parziale per questo. Quindi su un totale di 30, ottiene un 28. Devo scrivere 28 qui. Il punto che volevo sottolineare è che molti, molti studi di validazione di questo test, hanno dimostrato che fino a quando il punteggio scende a circa 20, il punteggio non ha davvero alcun significato.
Quindi, anche se ha mancato un paio di domande, è chiaro che non ha uno stato mentale anormale. Ora, si potrebbe dire, noi sapevamo che non aveva uno stato mentale anormale prima di iniziare a a fare questo test. Avevamo già parlato con lui. Ho parlato con lui della situazione del football a Los Angeles. È stato in grado di raccontare una bella storia. La verità è che se si prende una buona storia come questa e si ha una conversazione ragionevole con le persone, si può essere abbastanza certi che il loro stato mentale è a posto.
Ma ci sono alcune cose che potrebbero sfuggirvi. Per esempio, una persona può avere una conversazione piacevole con voi e non essere in grado di copiare questi diagrammi. Possono avere un grosso problema del lobo parietale, che non riuscireste a cogliere soltanto avendo una conversazione informale con loro. Quindi, ciò che i Folstein e Paul McHugh hanno fatto credo sia una cosa molto buona. È necessario fare questo test in modo rigoroso, non può essere casuale.
Non deve per forza essere il mini mental. Potreste pensare nella vostra mente alle quattro sfere che vengono testate dal mini mental, che solo per ricordarvi sono il livello di coscienza, il linguaggio, la memoria, e le abilità visive e spaziali. E potete fare il vostro personale test se lo desiderate, purché dichiarate chiaramente di aver fatto tutte queste cose e che siate sicuri su di esse. Ora, permettetemi di darvi un paio di altri piccoli trucchi che si potrebbero usare nelle persone che non possono fare il mini mental per un motivo o per l'altro.
Magari avete fretta. Magari la persona ha fatto il mini mental di recente e non sarebbe corretto somministrarglielo di nuovo. Saprebbero già cosa sta testando il mini mental. Per quanto riguarda il livello di coscienza, siamo tutti a metà strada tra l'allerta, lo sveglio e o lo stato comatoso. Nelle persone che stanno molto male in relazione al loro livello di coscienza, ciò è molto evidente - i loro occhi sono chiusi, sembrano addormentati.
Si tratta di persone che sono principalmente ricoverate, non in ambulatorio. E fondamentalmente abbiamo definizioni che utilizziamo per i gradi di incoscienza. E queste definizioni non hanno un importante significato fisiologico, sono solo un modo di comunicare con gli altri. Definiamo quindi il coma come uno stato di sonno apparente che non può essere superato, anche con uno stimolo nocivo. Se si pizzica la persona, non si può ottenere una significativa risposta da parte sua.
La persona potrebbe fare un movimento riflesso, come allontanarsi o ruotare internamente gli arti, ma non faranno nulla che abbia un significato. Se con uno stimolo nocivo la persona si sveglia, anche se temporaneamente, lo chiamiamo stupore. Se si riesce a svegliare una persona da uno stato di sonno apparente solo con un comando verbale, si sveglia e apre gli occhi - anche se si riaddormenta, lo chiameremo sonnolenza.
Quindi la sonnolenza, lo stupore e il coma sono molto facili da riconoscere, perché hanno in comune che gli occhi sono chiusi. La differenza è solo nel grado di stimolo che serve per fare aprire gli occhi. La cosa difficile, il problema che si incontra in ambulatorio e in molti consulti, è quando una persona non è normale dal punto di vista dello stato mentale, ma non lo è abbastanza da far sì che gli occhi siano chiusi. Quindi, guardandoli, non si vede qualcosa che non va in loro.
Allora guardo Alan e sembra che stia bene. I suoi occhi sono aperti e sta prestandomi attenzione. Ma la domanda è: c'è una sottile anomalia nel suo livello di coscienza? Ora, nel mini mental, si testa la coscienza in molti modi diversi. Gli vengono date tre parole da ripetere immediatamente. Gli si chiede di compitare la parola "world" al contrario. Gli si chiede di tornare indietro di sette, il che richiede un bel po' di attenzione.
E per le persone che non sono in grado di fare questo, potrei dare loro un comando motorio. Quindi, facciamolo insieme. Possiamo applaudire. Quando io applaudo una volta, lei applaude due volte. Ok. E quando applaudo due volte, non applauda. Ok. Si tratta del cosiddetto protocollo "go-no go".
Non è così facile. Quindi proviamo a farlo e cerchiamo di non commettere errori. Pronti? Ok. Eccoci qua. Ok, molto bene. Quindi lo ha fatto perfettamente. Vedete che richiede una discreta quantità di attenzione per farlo.
Questo ha il vantaggio di essere più o meno simile a un gioco. Se qualcuno è un po' spento e non è in grado di fare il mini mental nei dettagli, a volte è possibile fare il protocollo go-no go e scoprire se la persona è attenta o meno. Una persona in grado di farlo è probabilmente attenta. E ora si può passare alla fase successiva, che è quella del linguaggio. Ho già testato il linguaggio, vero, mentre raccoglievo l'anamnesi. Ha capito le mie domande.
Le sue risposte erano perfettamente ragionevoli. Il trucco arriva quando qualcuno non può parlare con voi, ma potrebbe comunque avere un linguaggio normale. E quando accadrebbe? Beh, la cosa più semplice sarebbe quando qualcuno è intubato in ospedale con un tubo in bocca, non può parlare. Ma ci sono malattie neurologiche che potrebbero impedire di parlare. Quindi se qualcuno fosse paralizzato o molto disartrico a causa di un'atassia cerebellare, e sta così male che non siete in grado di capire il suo eloquio, questo non significa che non abbia un linguaggio normale.
E dovremmo quindi passare al linguaggio scritto, che ovviamente è molto più noioso da testare, ma possiamo farlo. E nel mini mental, c'era un test del linguaggio scritto. Gli ho chiesto di scrivere una frase. Ha creato una frase nella sua mente e ha anche letto alcuni comandi per me, quindi li ho testati. E se non funzionasse, cosa faresti allora? Per una persona in terapia intensiva, i suoi arti sono tenuti giù, ci sono fili e tubi ovunque, non può parlare - potete testare il linguaggio?
Potreste esserne in grado. Potreste usare il linguaggio informatico, che è semplicemente sì e no. È così che funzionano i computer, e si possono testare le persone in questo modo. È molto noioso e lento, ma si può fare. Per esempio, posso fare questo con Alan. Quello che vorrei che lei facesse è alzare la mano sinistra per dire sì, e alzare la mano destra per dire no. Nixon è presidente?
Johnson è presidente? Obama è presidente? Bene. È primavera? Estate? Autunno? Molto bene. Quindi ha imparato che è autunno, e si vede che io E posso farlo con persone che riescono a sbattere le palpebre, che possono guardare in alto o guardare in basso.
Posso dire che un battito è sì, due battiti sono no. Guardare in alto è sì, guardare in basso è no. E a volte si rimane scioccati nello scoprire che una persona che sembra stare molto male in realtà ha un linguaggio normale. Sono svegli, sono vigili, hanno un linguaggio normale. Per questo motivo è necessario assicurarsi di testare il linguaggio. Se c'è il parlato, spesso è molto facile verificare il linguaggio semplicemente parlando con la persona.
E ciò che si ascolta è la cadenza e la musicalità qualità del linguaggio, quello che chiamiamo prosodia. Sembra una lingua? E la cosa che dico alle persone di cercare di ricordare è di immaginare di non parlare la lingua di quella persona. Supponiamo che la persona parli Spagnolo. La riconoscereste comunque come lingua? Lo fareste o no? E se sembra una lingua, allora probabilmente direste che la prosodia, o la qualità musicale, è normale.
Se non sembra una lingua, allora c'è qualcosa di sbagliato nella prosodia, la capacità del cervello di farla sembrare come una lingua normale. Lasciate che vi faccia un esempio su questo. Non posso fare questo test su Alan perché è normale. Ma se dicessi a qualcuno come sta lei, signor Jones, e il signor Jones mi guardasse negli occhi e mi dicesse: LINGUAGGIO INVENTATO, che cosa direste? Ti sembra che sia una lingua?
È così, non è vero? Ha la prosodia del linguaggio, ha la musicalità del linguaggio, ma non la capite. Quindi il primo pensiero, naturalmente, è che sia un'altra lingua. Che lingua è? E mi chiedo se qualcuno di voi guardando ciò potrebbe pensare a che lingua è questa. Che lingua è quella che ho appena parlato?
LINGUAGGIO INVENTATO: . Ho tenuto conferenze sull'argomento in tutto il mondo, e alcuni dicono che è russo, o polacco. Beh, il fatto è che è in realtà tratta da un importante episodio dei Tre Marmittoni, quel linguaggio, chiamato "Three Little Pirates" in cui parlano in questo modo incomprensibile. Ed è un bell'esempio di quella che chiamiamo afasia fluente. Sembra una lingua, ma non ha la funzione di una lingua, non trasmette informazioni da una persona a un'altra.
LINGUAGGIO INVENTATO: Si tratta di afasia fluente. Altre afasie, altri disturbi del linguaggio, non somigliano a qualcosa di simile a una lingua. Non dovrei parlare la lingua della persona per sapere che qualcosa non va. Come sta, signor Jones? e il signor Jones mi dice, FARFUGLIA. È chiaro che c'è qualcosa di sbagliato con il linguaggio. Indica la mano destra paralizzata. Si tratta di un tipo di afasia non fluente.
LINGUAGGIO INVENTATO: Poi se facciamo ripetere le persone, come abbiamo fatto nel mini mental, "no ifs, ands or buts, avete fatto un esame del linguaggio molto buono. Avete verificato la comprensione, avete ascoltato la fluidità, e avete testato la ripetizione. E infatti, se si può dire del linguaggio di qualcuno che aveva una normale o anormale comprensione, con una normale o anormale fluenza, con ripetizione normale o anormale, avete effettivamente caratterizzato l'afasia, se c'è una afasia, in modo molto accurato.
LINGUAGGIO INVENTATO: Questo è il linguaggio. Poi la memoria, naturalmente, l'abbiamo testata nel mini mental dando quei tre oggetti e chiedendo qualche minuto dopo quali erano. Si tratta di un test piuttosto grossolano. Se avete bisogno di saperne di più sulla memoria, è meglio conversare con le persone su qualche argomento che conoscono. E lo abbiamo fatto con Alan.
LINGUAGGIO INVENTATO: Abbiamo parlato un po' di football e di cosa è successo ai LA Rams. Ed è stato in grado di raccontarci quella storia in modo molto accurato. Quindi quello è un buon test della memoria, del linguaggio e della fluidità, semplicemente avendo avuto quella conversazione. E penso che sia in realtà più sensibile avere una conversazione di questo tipo rispetto a somministrare uno di questi tipi di test, o dare alle persone una storia che non ha alcun significato e nessuna importanza per loro.
LINGUAGGIO INVENTATO: C'è una famosa storia neurologica che si chiama la storia di Tom e Bill. Tom e Bill sono andati a pescare e Bill catturò tre pesci black bass. Ricordate questo, dite alla persona. E poi si torna 20 minuti dopo e si chiede alla persona di questa storia, a patto che vi ricordiate voi stessi di chiedere. E se lo chiederete, molte persone avranno dimenticato i dettagli di quella storia. La storia non è molto interessante, non ha importanza per il paziente.
LINGUAGGIO INVENTATO: Non è un buon test dare alle persone una storia poco importante. Infine, quella abilità visuospaziale che abbiamo testato nel mini mental facendogli disegnare i due pentagoni, uno di fronte all'altro. Esistono altri modi per verificare questo aspetto. Potrei dire a lei, Alan, può immaginare nella sua mente una mappa degli Stati Uniti? Mi sta guardando.
LINGUAGGIO INVENTATO: Può farlo, vero? Può evocarla nella mente. È nel lobo parieto-occipitale, si illuminerebbe inn una scansione PET in questo momento, sarebbe metabolicamente attivo. E direi: "Vede Boston su quella mappa?" Uh huh. Riesce a vedere Los Angeles sulla mappa? Quale strada seguirebbe per andare da Boston a Los Angeles? In che direzione?
LINGUAGGIO INVENTATO: Verso ovest. Giusto. Direttamente a ovest, o a nord-ovest, sud-ovest, dove si trova? Sud-ovest. È un po' verso sud, no? Sì. Quindi, come vedete, ha immaginato nella sua mente. Sa in quale direzione è destra e sinistra, nord e sud, su e giù.
LINGUAGGIO INVENTATO: Tutti noi abbiamo questa mappa dello spazio extrapersonale. E infine, quando sono in questa fase dell'esame, io testo una cosa che si chiama prassia. La prassia è strettamente correlata al linguaggio. La prassia è la capacità di eseguire attività motorie apprese. E l'aprassia è analoga all'afasia. È l'incapacità di svolgere un'attività motoria appresa, nonostante si abbia un'adeguata potenza motoria per farla, e abbastanza funzioni sensoriali per farla, e abbastanza funzioni cerebellari per farla.
LINGUAGGIO INVENTATO: Potete farla, ma non siete in grado per qualche motivo. E quindi bisogna dare alla persona un comando appreso. Per esempio, faccia finta di stare appendendo un quadro al muro, e mi mostri come si fa. Prenda il martello e il chiodo e mi faccia vedere. Ok. Vediamo come lo fa. Va bene.
LINGUAGGIO INVENTATO: Molto bene. Quindi vedete cosa ha fatto qui, sta tenendo questo chiodo immaginario qui. Tiene in mano un martello immaginario in mano. È tutto immaginato nella sua testa, e sta usando entrambi gli emisferi. Ha usato il suo emisfero destro per fare questo. Ha usato il suo emisfero sinistro per fare questo. Ha avuto l'idea del linguaggio, l'ha distribuita a entrambi gli emisferi.
LINGUAGGIO INVENTATO: Quindi se non riuscisse a farlo, ci sarebbe qualcosa di sbagliato con il suo linguaggio o con la capacità di trasmettere quel linguaggio ai sistemi motori nell'uno o nell'altro emisfero. Fuma? No. Ha mai fumato? No. No.
LINGUAGGIO INVENTATO: Guardate qui. Faccia finta di fumare. Tiri fuori un pacchetto di sigarette. Tiri fuori una sigaretta, la metta in bocca come farebbe normalmente e la accenda. Vediamo come fa. Ok, um - Faccia finta di avere un pacchetto di sigarette. Ok, io lo aprirei, ne prenderei una e metterei giù il pacchetto.
LINGUAGGIO INVENTATO: Bisogna accenderla, no? Sì, cerca il suo accendino. Ha un accendino elettrico, accende la sigaretta. Quindi, come vedete, non ha mai fumato, ha un programma nel suo cervello che deriva dalla televisione, o da qualsiasi cosa, dal guardare altre persone fumare. Per fare questo, può evocare tutto ciò dal linguaggio in entrambi gli emisferi in modo molto complicato. Esistono due tipi di aprassia.
LINGUAGGIO INVENTATO: Esiste una sorta di aprassia che assomiglia alla goffaggine. Quindi, se dicessi, vediamo come martella un chiodo, la persona potrebbe fare questo. Oppure potrebbe usare la mano al posto dell'oggetto. Invece di avere il martello immaginario, avrebbe colpito con la mano. La mano per l'oggetto - è strano. E se gli dicessi: "No, no, faccia così" non sarebbe d'aiuto.
LINGUAGGIO INVENTATO: Lo farebbe ancora in quel modo, o farebbe qualche altra cosa che non sarebbe corretta. Si tratta di un'aprassia ideomotoria. Ha l'idea giusta, ma non riesce a farlo normalmente. Sembra strano, e mostrarlo non aiuta. E poi c'è una cosa chiamata aprassia ideativa, che è più una vera e propria aprassia dove l'idea è sbagliata. Quindi si dice alla persona: "Voglio che appenda un quadro al muro, come lo farebbe".
LINGUAGGIO INVENTATO: E la persona farebbe questo. Non si avvicina nemmeno. È completamente fuori strada. Quindi dite, beh, no, no, si fa così, e la persona lo fa. Quindi, se si dà loro l'idea loro possono farlo, ma non hanno l'idea per farlo. L'idea è andata perduta. In generale, le aprassie ideomotorie sono più anteriori nel cervello, e le aprassie ideative sono più posteriori nel cervello.
LINGUAGGIO INVENTATO: È solo un piccolo esempio di come pensare all'aprassia. L'aprassia è molto importante, perché può imitare la paralisi. Una persona sembra non riuscire a fare delle cose, e in realtà è perché ha perso questa programmazione. Non è che l'arto sia paralizzato, e in effetti, noi non la chiameremmo aprassia se l'arto fosse paralizzato. Il punto finale è che non si può avere un'aprassia per qualcosa che non si impara.
LINGUAGGIO INVENTATO: Per esempio, l'andatura. L'andatura non viene appresa. Nasciamo incapaci di camminare. Non abbiamo abbastanza mielina. Il nostro sistema nervoso non è abbastanza maturo. Ma entro il primo anno di vita, più o meno qualche mese, i bambini si alzano e iniziano a camminare, non è vero? Non devono vedere altre persone che camminano. Non è necessario insegnare loro come camminare, camminano e basta.
LINGUAGGIO INVENTATO: Quando il sistema nervoso è pronto a camminare, cammina. Quindi se si perde la capacità di camminare, non potremmo chiamarla aprassia. Ora, sentirete molte persone dire - aprassia dell'andatura. Questo è probabilmente un uso scorretto del termine. E la ragione per cui sono così esigente a questo proposito è che per avere qualche utilità da questi termini, dobbiamo utilizzarli in un certo modo.
LINGUAGGIO INVENTATO: Non ha senso parlare di aprassia dell'andatura quando intendiamo per aprassia la perdita della capacità di eseguire un'attività appresa nonostante una buona funzione motoria, sensoriale e delle funzioni di coordinamento. Spero che questo vi dia un approccio all'esame dello stato mentale che sarà utile in ambulatorio.

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