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Duration:
T00H15M05S
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2025-04-05T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:1 Introduction.
I'm Doctor Aaron Lipskar from the Mount Sinai Medical Center. In this video, we will review basic cutaneous suturing principles and techniques. Cutaneous suturing is an ancient art. And while materials and techniques have evolved, the endpoint remains unchanged-- the gentle approximation of skin edges in an aesthetic manner so that the tissues can reestablish their inherent tensile strength. Critical to proper suturing technique is the concept of approximation without strangulation, which is accomplished by virtue of understanding basic wound healing, different suture materials, and the principles regarding closure of wounds.
Each element is necessary in order to obtain adequate outcomes.
Segment:2 Indication.
The indication for cutaneous suturing is reapproximation of any cutaneous wound. The cause of these wounds is almost always either traumatic or iatrogenic.
Segment:3 Contraindication.
The only absolute contraindication to cutaneous suturing is a grossly infected or contaminated wound.
If these wounds are reapproximated, there is an unacceptably high rate of wound infection. A relative contraindication could be considered an uncooperative patient, as this could place both the patient and the physician at risk.
Segment:4 Materials and Instruments.
A standard curved suturing needle has three sections-- the tip, the body, and the swage. The tip is a fine point that is used to penetrate the tissue.
The body is the mid portion of the needle where the needle is grasped with instruments. And the swage is the thickest portion of the needle to which the suture material is attached. There are many different types of suturing needles, but in cutaneous suturing, cutting and reverse cutting needles are typically used. These needles both have a triangular body. In a cutting needle, the sharp edge is on the inner curve of the needle. In a reverse cutting needle, the sharp edge is on the outer curve of the needle away from the wound edge, thus reducing the risk of the suture pulling through the tissue.
In general, suture material is categorized as absorbable and nonabsorbable. Examples of commonly used nonabsorbable cutaneous suture materials are silk and nylon. Examples of commonly used absorbable suture materials are vicryl, a synthetic multifilament suture coated with a lactide and glycolide copolymer and chromic surgical gut. The choice of absorbable versus nonabsorbable suture depends on what tissues are being approximated.
In cutaneous suturing, the most commonly used suture material is monofilament nylon. Optimal cosmetic results are achieved by using the finest suture possible. In general, 3-0 or 4-0 should be used on the trunk, 4-0 or 5-0 on the extremities or scalp, and 5-0 or 6-0 on the face. Mucosal lacerations that require closure should be sutured with a 3-0 or 4-0 absorbable suture material.
The standard needle driver has a ratchet type locking mechanism. Tissue forceps with fine teeth, known as Adson forceps, allow for gentle handling and stabilization of the tissues. Finally, suture scissors, such as these, will also be needed. Before performing cutaneous suturing, prep and drape the area in standard sterile fashion.
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Before performing cutaneous suturing, prep and drape the area in standard sterile fashion. Use either Betadine or chlorhexidine as a sterilizing agent.
Give local anesthesia with or without epinephrine, depending on what part of the body is being anesthetized until the area is effectively without sensation. Body parts where epinephrine cannot be used include those that receive blood by an end artery, such as the tip of a finger, toe, penis, and the nose. Materials required for preparation and anesthesia include sterile gloves, sterile drapes, sterile gauze, skin cleanser, face shield, 1% Lidocaine with or without epinephrine, a 22 and 25 gauge needle, and a 10 or 5 cc syringe.
Segment:6 General Suture Technique.
Grasp the needle holder with the thumb and ring finger in the loops of the instrument with your forefinger extended and resting at or near the fulcrum of the instrument. The fingers should not be inserted past the first knuckle, allowing for greater dexterity and rotation. Grasp the tissue forceps like a pencil. Lock the needle in the jaws of the needle holder about 2/3 of the way from the tip to the swage on the proximal flat portion of the body of the needle.
Tighten the needle driver only until the first ratchet catches. The needle should be oriented vertically and longitudinally perpendicular to or at a slight angle to the axis of the needle holder. Care should be made not to load the needle at the rounded swaged portion of the needle.
Segment:7 General Principles and Technique.
Regardless of the type of suturing technique or knot tying method used, there are a number of basic principles that must be adhered to.
Proper wound closure requires precise suture placement in order to reestablish the original anatomic configuration of the tissues. The tissue must be stabilized with the tissue forceps. The needle must always penetrate the tissues at right angles in order to minimize the size of the entry wound and to precisely approximate wound edges with mild eversion, thus allowing for better healing. Depending on skin thickness, insert the needle 1 to 3 millimeters from the wound edge.
The supination pronation movement of the wrist, rotating the needle along its long axis, should advance the needle. A well-placed suture takes a slightly bigger bite of the deeper part of the wound. It is critical that the needle enters and exits the tissues on both wound edges at the same depth of penetration in order to prevent wound edge malalignment. The tissue forceps are used to stabilize the needle once it penetrates the tissues. And it is important to release the needle from the needle holder without excessive motion of the needle itself.
Unnecessary punctures and rough handling of the tissues with the tissue forceps should be avoided. Next we review the basic knot tying principles and a step by step demonstration of instrument tying, as this is the most commonly used technique in cutaneous suturing. The general concept is that wound edges be approximated without undue tension and tissue constriction regardless of the type of knot tying methods used.
The right balance between tightness to approximate tissues and looseness to avoid necrosis is critical. In addition, it is essential that the knots be thrown in such a way that they will not slip. This is accomplished by properly squaring successive ties, meaning that each tie is laid down parallel to the previous one. For the instrument tying technique, hold the needle holder parallel with the incision. The working end of the suture is left purposefully short. The non-working end of the suture is draped over the needle driver.
Form a loop with the suture around the instrument. To use a surgeon's knot, also known as a friction knot, form a double loop. Grasp the end of the suture working end, reverse the non-working end, and bring the working end towards the operator. Tighten the knot predominantly with the non-working end so as not to lengthen the working end. Repeat these four maneuvers in the opposite direction in order to throw a square knot. Continue a similar pattern until you tie the desired number of throws.
Similar knots can be thrown using either a one-handed or two-handed technique. We will not be reviewing the step by step instructions for hand tying, but if performed properly hand tying can be used in lieu of instrument tying.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
The following is a step by step review of the two most common suturing techniques used in cutaneous suturing-- simple interrupted and vertical mattress.
The simple interrupted is the most commonly used suturing technique because of its ease and versatility. Using the technique for suturing previously described, the wound edges are reapproximated. Remember, the needle should enter the skin at 90 degrees, approximately 1 to 3 millimeters from the wound edge, and traverse downward through the epidermis and dermis while only taking a small bite of the subcutaneous tissue. The suture should follow a mirror image on the opposite side. Tie the suture with either an instrument or by hand such that the skin edges are approximated without too much tension.
Cut the suture after you complete the desired number of throws. Additional sutures should be placed 0.5 to 1.0 centimeters apart. Advantages to the simple interrupted suture are the ability to make changes in order to obtain proper alignment and tension, the allowance of blood or serum to express between sutures, thus minimizing infectious complications, and a higher level of security than a running stitch. If the suture is placed incorrectly, the potential disadvantages are wound inversion and, if left in place too long, crosshatch scarring.
Sometimes it is difficult to evert the wound edges due to tension. In these cases, the vertical mattress suture is useful. In addition, the vertical mattress suture allows for precise edge approximation. A vertical mattress uses a far-far-near-near system. First insert the needle into the skin 4 to 8 millimeters from the wound edge and allow it to penetrate deep into the subdermis and traverse the wound, exiting the skin at an equidistant level on the opposite side, far-far.
Then pass the needle back with a shallow dermal bite 1 to 2 millimeters from the skin edge and exiting at an equidistant level on the adjacent wound edge, near-near. Tie the two ends of the suture on the side where the suturing began, either by hand or with instruments, paying attention not to tie the suture with excessive tension. Cut the suture after you complete the desired number of throws. Place additional sutures along the wound edge 0.5 to 1.0 centimeters apart.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Other suturing techniques include running simple, running locked, running subcuticular, horizontal mattress, and buried absorbable. Each of these techniques have their own advantages and disadvantages. I encourage you to learn about these techniques on your own, as they will not be reviewed in this video.
Segment:10 Care and Follow Up.
Cover freshly repaired wounds with antibiotic ointment and dress in sterile fashion for 48 hours.
After 48 hours, wounds may be left uncovered and treated with antibiotic ointment alone. It is critical that sutures are removed in a timely fashion in order to achieve aesthetic scarring. As a general guideline, sutures on the face should be removed in 3 to 5 days.
Sutures on the scalp should be removed in 5 to 7 days. Sutures on non-mobile parts of extremities in 7 days. Sutures on thick skin, such as shoulders, soles, or palms should removed in 10 to 14 days. And sutures on mobile body parts, such as joints or on the back, should be removed in 14 to 21 days.
Segment:11 Potential Complications.
There are a few complications from wound closure.
Immediate complications include bleeding, although quite rare, and malalignment of the wound edges. Later complications include infection, ischemia leading to necrosis, non-healing wounds, and hypertrophic scar formation. Most complications of cutaneous suturing can be avoided with proper and precise tissue handling and suturing technique.
Segment:12 Summary.
In conclusion, suturing is a technique that requires practice and experience.
It is important to have all the necessary materials and to be conscious of sterility. The goal of suturing should be a cosmetically attractive scar. A quality cosmetic outcome is a direct result of proper suturing technique, which is accomplished with handling the tissue gently, placing sutures evenly and exactly, and approximating tissue without tension or strangulation.
Segment:13 References and Image Credits.
Language: ES.
Segment:1 Introduction.
Algo fundamental para una técnica de sutura adecuada es el concepto de aproximación sin estrangulación, el cual se logra conociendo el concepto básico de la cicatrización, diferentes materiales de sutura y los principios relacionados a cierres de heridas. Cada elemento es necesario a fin de obtener los resultados adecuados.
Segment:2 Indication.
Cada elemento es necesario a fin de obtener los resultados adecuados. La indicación para la sutura cutánea es la reaproximación de cualquier herida cutánea.
La causa de estas heridas es casi siempre traumática o iatrogénica.
Segment:3 Contraindication.
La causa de estas heridas es casi siempre traumática o iatrogénica. La única contraindicación absoluta de sutura cutánea es una herida gravemente infectada o contaminada. Si se reaproximan estas heridas, hay un índice altamente inaceptable de infección de la herida. Una contraindicación relativa podría ser un paciente que no coopera, ya que esto podría poner en riesgo tanto al paciente como al médico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Una aguja curva de sutura estándar tiene tres secciones-- la punta, el cuerpo, y el engarce. La punta es fina y se usa para penetrar el tejido. El cuerpo es la parte media, y es donde se agarra la aguja con los instrumentos. Y el engarce es la parte más gruesa de la aguja y al cual se une el material de sutura.
Hay muchos tipos diferentes de agujas de sutura, pero en la sutura cutánea, se utilizan típicamente agujas de corte y corte inverso. Ambas agujas tienen un cuerpo triangular. En una aguja de corte, el borde afilado está en la curva interior de la aguja. En una aguja de corte inverso, el borde afilado está en la curva exterior de la aguja lejos del borde de la herida, reduciendo así el riesgo de que la sutura jale a través del tejido.
En general, el material de sutura se clasifica como absorbible y no absorbible. Ejemplos de materiales de sutura cutánea no absorbibles de uso común son seda y nylon. Un ejemplo de materiales de sutura cutánea absorbible de uso común es el vicryl, una sutura sintética multifilamento recubierta con copolimero glicólido y lactido y catgut quirúrgico crómico.
La elección de sutura absorbible versus no absorbible depende de qué tejidos están siendo aproximados. En la sutura cutánea, el material de sutura más comúnmente utilizado es el nylon monofilamento. Se logran resultados estéticos óptimos mediante el uso de la sutura más fina posible. En general, debe utilizarse 3-0 o 4-0 en el tronco, 4-0 o 5-0 en las extremidades o el cuero cabelludo, y 5-0 o 6-0 en la cara.
Las laceraciones de la mucosa que requieren el cierre se deben suturar con un material de sutura absorbible 3-0 o 4-0. El porta-agujas estándar tiene un mecanismo tipo trinquete. Los fórceps de tejido con dentado fino, conocidos como fórceps Adson, permiten un manejo suave y estabilización de los tejidos. Finalmente, también serán necesarias las tijeras de sutura, así como éstas. Antes de realizar la sutura cutánea,
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Antes de realizar la sutura cutánea, esterilice y cubra el área de forma estándar.
Utilice Betadine o clorhexidina como agente esterilizante. Aplique anestesia local con o sin epinefrina dependiendo de la parte del cuerpo qué se este anestesiando-- hasta que el área esté efectivamente adormecida. Las partes del cuerpo donde no se puede utilizar epinefrina, incluye aquellas que reciben sangre por una arteria terminal, tal como la punta de un dedo, dedo del pie, el pene y la nariz. Los materiales necesarios para preparación y anestesia son guantes estériles, paños estériles, gasa estéril, limpiador cutáneo, protector facial, lidocaína al 1% con o sin epinefrina, agujas calibre 22 y 25, y una jeringa de 10 o 5 cc.
Segment:6 General Suture Technique.
agujas calibre 22 y 25, y una jeringa de 10 o 5 cc.
Sujete el porta-agujas con el pulgar y el dedo anular en los bucles del instrumento con su dedo índice extendido y descansando en, o cerca del fulcro del instrumento. No se deben introducir los dedos más allá del primer nudillo, permitiendo una mayor destreza y rotación. Sujete el fórceps como un lápiz. Bloquee la aguja en las mandíbulas del porta-agujas a 2/3 de distancia de la punta al engarce en la parte plana proximal del cuerpo de la aguja.
Apriete el porta-agujas sólo hasta que el primer trinquete se bloquee. La aguja debe estar orientada vertical y longitudinalmente perpendicular --o a un pequeño ángulo-- en relación al eje del porta-agujas. Se debe tener cuidado de no sujetar la aguja por el engarce.
Segment:7 General Principles and Technique.
Independientemente de la técnica de sutura o método de atado del nudo utilizado, hay una serie de principios básicos que deben respetarse.
El cierre adecuado de la herida requiere colocación precisa de la sutura con el fin de restablecer la configuración anatómica original de los tejidos. El tejido debe ser estabilizado con el fórceps de tejido. La aguja debe penetrar los tejidos siempre en ángulo recto con el fin de minimizar el tamaño de la herida y para aproximar de forma precisa los bordes de la herida con eversión leve, lo que permite una mejor cicatrización.
Dependiendo del grosor de la piel, inserte la aguja de 1 a 3 milímetros del borde de la herida. Los movimientos de pronación y supinación de la muñeca, rotando la aguja a lo largo de su eje mayor, debería hacer avanzar la aguja. Una sutura bien colocada toma un una parte un poco mas grande de la parte más profunda de la herida. Es fundamental que la aguja entre y salga del tejido, en ambos bordes de la herida a la misma profundidad de penetración con el fin de evitar la mala alineación del borde de la herida.
Los fórceps de tejido se utilizan para estabilizar la aguja una vez que penetra el tejido. Y es importante liberar la aguja del porta-agujas sin mover excesivamente la propia aguja. Las punciones innecesarias y el manejo tosco de tejidos con el fórceps debe evitarse. A continuación revisaremos los principios básicos de atar nudos y una demostración paso a paso de amarre con instrumento, ya que es la técnica más común en sutura cutánea.
El concepto general es que los bordes de la herida sean aproximados sin tensión excesiva y constricción del tejido independientemente del método utilizado para atar el nudo. El equilibrio justo entre tensión para unir los tejidos, y holgura para evitar la necrosis es critico. Además, es esencial que los nudos sean colocados en una manera tal que no se deslicen. Esto se logra ajustando adecuadamente lazos sucesivos, lo que significa que cada lazo se coloca paralelo al anterior.
Para la técnica de amarre con instrumento, sostenga el porta-agujas paralelo a la incisión. El extremo del hilo con aguja se deja deliberadamente corto. El extremo contrario de la sutura se pasa sobre el porta-agujas. Forme un bucle con la sutura alrededor del instrumento. Para utilizar un nudo de cirujano, también conocido como nudo de fricción, forme un bucle doble.
Sujete el extremo del hilo que tiene aguja, revierta el extremo corto, y lleve el extremo con aguja hacia el operador. Ajuste el nudo principalmente con el extremo corto a fin de no alargar el extremo largo. Repita estas cuatro maniobras en dirección opuesta con el fin de hacer un nudo cuadrado. Continúe con un patrón similar hasta atar el número deseado de nudos.
Se pueden aplicar nudos similares utilizando una técnica de una sola mano, o de dos manos. No se revisará aquí las instrucciones paso a paso para ataduras a mano, pero realizándose adecuadamente, se pueden utilizar en lugar del amarre con instrumento.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
utilizar en lugar del amarre con instrumento. A continuación, revisamos paso a paso, las dos técnicas más comunes utilizadas en sutura cutánea-- simple interrumpida y de colchonero vertical.
La simple interrumpida es el técnica de sutura más común debido a su facilidad y versatilidad. Al utilizar la técnica de sutura previamente descrita, los bordes de la herida se reaproximan. Recuerde, la aguja debe entrar en la piel a 90 grados, aproximadamente de 1 a 3 milímetros desde el borde de la herida y atravesar hacia abajo a través de la epidermis y la dermis tomando solo una pequeña parte del tejido subcutáneo.
La sutura debe seguir un patrón idéntico al lado opuesto. Ate la sutura, con un instrumento o con la mano de tal manera que los bordes de la piel se aproximen sin demasiada tensión. Corte el hilo después de completar el número deseado de puntos. Se deben colocar suturas adicionales de 0,5 a 1,0 centímetros de distancia. Entre las ventajas de la sutura simple interrumpida están la posibilidad de hacer cambios con el fin de obtener la alineación y tensión adecuada, permitir que la sangre o suero salga de la sutura, minimizando así las complicaciones infecciosas, y un mayor nivel de seguridad que una puntada corriente.
Si la sutura se coloca incorrectamente, las desventajas potenciales son reversión de la herida y, si se deja por mucho tiempo la cicatrización de rayado. A veces es difícil evertir los bordes de la herida debido a la tensión. En estos casos, es útil la sutura de colchonero vertical. Además, la sutura de colchonero vertical permite una aproximación de borde precisa.
La sutura de colchonero vertical utiliza un sistema lejos-lejos, cerca-cerca. Primero inserte la aguja en la piel 4 a 8 milímetros del borde de la herida y deje que penetre profundamente en la subdermis y cruce la herida, saliendo de la piel a un nivel equidistante en el lado opuesto, lejos-lejos. Luego pase la aguja de vuelta con una porción de dermis superficial 1 a 2 milímetros desde el borde de la piel y saliendo a un nivel equidistante del borde adyacente de la herida, cerca-cerca.
Ate los dos extremos de la sutura en el lado donde comenzó ya sea a mano o con instrumento, prestando atención de no atar con tensión excesiva. Corte el hilo después de completar el número deseado de puntos. Coloque suturas adicionales a lo largo del borde de la herida de 0,5 a 1,0 centímetros de distancia.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
0,5 a 1,0 centímetros de distancia. Otras técnicas de sutura incluyen punto corrido, punto continuo bloqueante, corrido subcuticular, colchonero horizontal, e intradérmica reabsorbible.
Cada una de estas técnicas tienen sus propias ventajas y desventajas. Os animo a que aprenda acerca de estas técnicas por su cuenta, ya que no se examinarán en este video.
Segment:10 Care and Follow Up.
ya que no se examinarán en este video. Cubra las heridas recién reparadas con pomada antibiótica y cubra en forma estéril durante 48 horas. Después de 48 horas, las heridas se pueden dejar descubiertas y tratarse únicamente con ungüento antibiótico.
Es fundamental que las suturas sean retiradas en el momento adecuado con el fin de lograr una cicatrización estética. Como norma general, las suturas en la cara deben ser removidas en 3 a 5 días. Las suturas en el cuero cabelludo deben ser retiradas en 5 a 7 días.
Las suturas en las partes no móviles de las extremidades en 7 días. Las suturas en la piel gruesa, como los hombros, suelas, o palmas deben ser retiradas en 10 a 14 días. Y las suturas en las partes móviles del cuerpo, tales como las articulaciones o en la espalda, deben ser retiradas en 14 a 21 días.
Segment:11 Potential Complications.
deben ser retiradas en 14 a 21 días. Hay algunas complicaciones con cierre de heridas. Complicaciones inmediatas incluyen sangrado, aunque bastante raro, y desalineación de los bordes de la herida.
Complicaciones posteriores incluyen la infección, isquemia que conduce a la necrosis, heridas que no cicatrizan, y la formación de cicatriz hipertrófica. La mayoría de las complicaciones de la sutura cutánea pueden evitarse con el manejo preciso y adecuado del tejido y de la técnica de sutura. En conclusión, la sutura es una técnica que
Segment:12 Summary.
En conclusión, la sutura es una técnica que requiere práctica y experiencia.
Es importante tener todos los materiales necesarios y ser conscientes de la esterilidad. El objetivo debe ser una cicatriz cosméticamente atractiva. Un resultado estético de calidad es resultado directo de una técnica de sutura adecuada, que se logra con el manejo delicado del tejido, colocando suturas uniformes y exactas, y la aproximación del tejido sin tensión o estrangulación.
CHAPTER: References and Image Credits
Segment:13 References and Image Credits.
Language: PTB.
Segment:1 Introduction.
Eu sou o Dr. Aaron Lipskar do Centro Clínico Mount Sinai. Neste vídeo, revisaremos os princípios e técnicas básicos da sutura da pele. A sutura da pele é uma arte ancestral. E, embora os materiais e técnicas tenham evoluído, o objetivo permanece o mesmo-- a delicada aproximação das margens da pele de maneira estética de modo que os tecidos possam restabelecer sua força tênsil inerente. Para uma técnica de sutura adequada é fundamental o conceito de aproximação sem estrangulamento, o que se obtém com a compreensão básica da cicatrização de feridas, dos diferentes materiais de sutura e dos princípios do fechamento de feridas.
Cada elemento é necessário para obter resultados adequados.
Segment:2 Indication.
A indicação para a sutura da pele é a reaproximação de qualquer ferida cutânea. A causa dessas feridas é quase sempre traumática ou iatrogênica.
Segment:3 Contraindication.
A única contraindicação absoluta para a sutura da pele é a ferida grosseiramente infectada ou contaminada.
Se essas feridas forem reaproximadas, há uma taxa inaceitavelmente alta de infecção da ferida. Uma contraindicação relativa seria um paciente não colaborativo, pois isso representa risco para o paciente e o médico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Uma agulha de sutura curva padrão tem três partes-- a ponta, o corpo e o fundo. A ponta é uma ponta fina usada para penetrar nos tecidos.
O corpo é a parte média da agulha onde ela é segurada pelos instrumentos. E o fundo é a porção mais espessa da agulha onde o material de sutura é fixado. Há muitos tipos diferentes de agulhas de sutura, mas nas suturas de pele, são tipicamente usadas as agulhas cortantes e de corte reverso. Essas agulhas têm corpo triangular. Em uma agulha cortante, a margem afiada se localiza na curvatura interna da agulha. Em uma agulha de corte reverso, a margem afiada se localiza na curvatura externa da agulha distante da margem da ferida, reduzindo o risco de que a sutura atravesse o tecido.
Em geral, o material de sutura é classificado como absorvível e não absorvível. Os exemplos de materias de sutura da pele não absorvíveis são a seda e o náilon. Os exemplos de materiais de sutura absorvíveis comumente usados são vicryl, um fio de sutura sintético multifilamentar com copolímero de lactídeo e glicolídeo e categute cromado cirúrgico. A escolha entre fios absorvíveis versus não absorvíveis depende de quais tecidos estão sendo aproximados.
Na sutura da pele, o material de sutura mais comumente usado é o náilon monofilamentoso. O resultados cosméticos ideais são alcançados com o uso do fio mais fino possível. Em geral, deve-se usar fio 3-0 ou 4-0 no tronco, 4-0 ou 5-0 nas extremidades e couro cabeludo e 5-0 ou 6-0 na face. As lacerações mucosas que necessitam de fechamento devem ser suturadas com fio 3-0 ou 4-0 absorvível.
O porta-agulhas padrão tem um mecanismo de tranca tipo cremalheira. As pinças de tecidos com dentes finos, conhecidas como Adson, permitem o manuseio delicado e a estabilização dos tecidos. Por fim, as tesouras de suturas, como essas, também serão necessárias. Antes de realizar a sutura da pele, preparar e
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Antes de realizar a sutura da pele, preparar e colocar os campos na área da maneira estéril padrão. Use Betadine ou clorexidina como agente esterilizante.
Administre anestésico local com ou sem epinefrina, dependendo da parte do corpo que está sendo anestesiada, até que a área esteja efetivamente insensível. As partes do corpo onde a epinefrina não pode ser usada incluem aquelas que recebem sangue por uma artéria terminal, como a ponta dos dedos, dos artelhos, o pênis e o nariz. Os materiais necessários para a preparação e a anestesia incluem luvas estéreis, campos cirpurgicos estéreis, gazes estéreis, solução de limpeza da pele, escudo facial, lidocaína a 1% com ou sem epinefrina, agulha de calibre 22 G e 25 G e uma seringa de 10 mL ou 5 mL.
Segment:6 General Suture Technique.
Segura o porta-agulhas com o polegar e o dedo anelar nas alças do instrumento com o dedo indicador estendido e repousando no fulcro do instrumento ou próximo a ele. Os dedos não devem ser inseridos além da primeira articulação, o que permite uma maior destreza e rotação. Segure a pinça de tecidos como uma caneta. Fixe a agulha nos dentes do porta-agulhas a cerca de 2/3 da distância entre a ponta e o fundo na porção plana proximal do corpo da agulha.
Aperte o porta-agulhas apenas até o primeiro dente da cremalheira. A agulha deve ser orientada vertical e longitudinalmente perpendicular ao ângulo do porta-agulhas ou com discreta angulação em relação a ele. Deve-se ter o cuidado de não fixar a agulha por sua porção arredondada.
Segment:7 General Principles and Technique.
Independentemente do tipo de técnica de sutura ou do método usado para os nós, há vários princípios básicos que devem ser seguidos.
O fechamento adequado das feridas exige a colocação precisa das suturas para restabelecer a configuração anatômica original dos tecidos. O tecido deve ser estabilizado com a pinça de tecidos. A agulha deve sempre penetrar nos tecidos em ângulo reto para minimizar o tamanho do ferimento de entrada e para aproximar com precisão as margens da ferida com leve eversão, permitindo uma melhor cicatrização. Dependendo da espessura da pele, inserir a agulha 1 a 3 milímetros distante da margem da ferida.
O movimento de supinação e pronação do punho, girando a agulha em torno de seu eixo longo, deve avançar a agulha. Uma sutura bem colocada "pega" um pedaço um pouco maior da porção mais profunda da ferida. É fundamental que a agulha penetre e saia dos tecidos em ambas as margens com a mesma profundidade de penetração para evitar desalinhamentos das margens da ferida. A pinça de tecidos é usada para estabilizar a agulha após ela penetrar nos tecidos.
É importante liberar a agulha do porta-agulhas sem movimento excessivo da própria agulha. Deve-se evitar as punções desnecessárias e o manuseio descuidado dos tecidos com a pinça. Depois revisaremos os princípios básicos da execução de nós com uma demonstração passo a passo da execução de nós por instrumentos, pois esta é a técnica mais comumente usada na sutura da pele. O conceito geral é de que as margens da ferida devem ser aproximadas sem tensão desnecessária ou constrição tecidual independentemente do tipo de nó usado.
O equilíbrio correto entre apertar os tecidos para reaproximá-los e deixá-los soltos para evitar a necrose é fundamental. Além disso, é fundamental que os nós sejam feitos de maneira que não deslizem. Isso é obtido realizando-se amarras retas sucessivas adequadas, o que significa que cada amarra é deixada paralela à anterior. Para a técnica do nó por instrumento, segure o porta-agulhas paralelo à incisão. A extremidade de trabalho do fio é deixado curto de propósito. A extremidade não de trabalho do fio é enrolada sobre o porta-agulhas.
Forme uma alça com o fio ao redor do instrumento. Para realizar um nó de cirurgião, também chamado de nó de fricção, forme uma alça dupla. Segure a extremidade detrabalho do fio, reverta a extremidade não de trabalho e aproxime a extremidade de trabalho do operador. Aperte o nó predominantemente com a extremidade não de trabalho de modo a não aumentar o comprimento da extremidade de trabalho. Repita essas quatro manobras na direção oposta para realizar um nó quadrado. Continue com um padrão semelhante até marrar o número desejado de voltas.
Nós semelhantes podem ser feitos usando-se uma técnica com uma ou duas mãos. Não revisaremos passo a passo as instruções para a realização de nós com as mãos, mas, quando realizado de maneira adequada, a técnica com asmãos pode ser usada no lugar da técnica de nó com o instrumento.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
A seguir está descrita uma revisão passo a passo das duas técnicas de sutura mais comumente usadas nas suturas de pele-- interrompida simples e em colchoeiro vertical.
A sutura interropida simples é a técnica de sutura mais comumente usada devido a sua facilidade e versatilidade. Com o uso da técnica de sutura previamente descrita, as margens da ferida são reaproximadas. Lembre-se de que a agulha deve entrar na pele em ângulo de 90 graus, a cerca de 1 a 3 milímetros da margem da ferida, atravessando a epiderme e a derme e pegando apenas um pequeno pedaço do tecido subcutâneo. A sutura deve seguir uma imagem em espelho do lado oposto.
Amarre o fio com um instrumento ou manualmente de modo que as margens da pele sejam aproximadas sem tensão excessiva. Corte o fio após realizar o número desejado de voltas. As outras suturas devem ser colocadas com distanciamento de 0,5 a 1,0 centímetros entre elas. As vantagens de uma sutura interropida simples são a capacidade de fazer alterações para obter o alinhamento e tensão adequado, a possibilidade da saída de sangue ou soro por entre as suturas, minimizando as complicações infecciosas, e um maior nível de segurança do que com uma sutura contínua.
Se a sutura for colocada incorretamente, as possíveis desvantagens são a inversão da ferida e, se permanecer por tempo demasiado, a fibrose cruzada. Algumas vezes é difícil everter as margens da ferida devido à tensão. Nesses casos, é útil a sutura em colchoeiro vertical. Além disso, a sutura em colchoeiro vertical permite a aproximação precisa das margens. Uma sutura em colchoeiro vertical utiliza um sistema longe-longe-perto-perto. Primeiro insira a agulha na pele a 4 a 8 milímetros da margem da ferida e permita que ela penetre profundamente até a subderme atravessando a ferida e saindo na pele em um nível equidistante no lado oposto, longe-longe.
Depois passe a agulha de volta pegando mais superficialmente a derme a 1 ou 2 milímetros da margem da ferida e saindo em nível equidistante na margem adjacente da ferida, perto-perto. Amarre as duas extremidades do fio no lado em que iniciou a sutura, seja manualmente ou com instrumentos, cuidando para não amarrar a sutura com tensão excessiva. Corte o fio após completar o número desejado de voltas. Coloque suturas adicionais ao longo da margem da ferida a intervalos de 0,5 a 1,0 centímetros.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Outras técnicas de sutura incluem a contínua simples, a contínua ancorada, a contínua subcuticular, a em colchoeiro horizontal e a absorvível intradérmica. Cada uma dessas técnicas tem suas próprias vantagens e desvantagens. Acredito que você deve aprender essas técnicas por conta própria, e elas não serão revisadas neste vídeo.
Segment:10 Care and Follow Up.
Cubra as feridas recentemente reparadas com pomada antibiótica e curativo estéril por 48 horas.
Após 48 horas, as feridas podem ser deixadas descobertas e tratadas apenas com pomada antibiótica. É fundamental que as suturas sejam removidas emmomento adequado para obter uma cicatrização estética. Como regra geral, as suturas na face devem ser removidas em 3 a 5 dias.
As suturas no couro cabeludo devem ser removidas em 5 a 7 dias. As suturas em partes não móveis das extremidades em 7 dias. As suturas em pele espessa, como ombros, plantas ou palmas, devem ser removidas em 10 a 14 dias. E as suturas em partes móveis do corpo, como articulações ou o dorso, devem ser removidas em 14 a 21 dias.
Segment:11 Potential Complications.
Há poucas complicações com o fechamento de feridas.
As complicações imediatas incluem sangramento, embora muito raro, e desalinhamento das margens da ferida. As complicações tardias incluem infecção, isquemia levando a necrose, feridas que não cicatrizam, e formação de cicatrizes hipertróficas. A maioria das complicações das suturas cutâneas pode ser evitada com o manejo adequado e preciso dos tecidos e com uma técnica de sutura apropriada.
Segment:12 Summary.
Em resumo, a sutura é uma técnica que exige prática e experiência.
É importante ter todos osmateriais necessários e estar consciente da técnica estéril. O objetivo da sutura deve ser uma cicatriz cosmeticamente atraente. Um resultado cosmético de qualidade é resultado direto da técnica de sutura adequada, o que é obtido com o manuseio delicado dos tecidos, a colocação das suturas de forma equilibrada e exata e a aproximação dos tecidos sem tensão ou estrangulamento.
CHAPTER: References and Image Credits
Segment:13 References and Image Credits.
CHAPTER: References and Image Credits
Language: IT.
Segment:1 Introduction.
Sono il dottor Aaron Lipskar del Mount Sinai Medical Center. In questo video rivedremo i principi e le tecniche di base della sutura cutanea. La sutura cutanea è un'arte antica. E mentre i materiali e le tecniche si sono evoluti, l'obiettivo finale rimane invariato: il delicato accostamento dei bordi della cute in modo estetico in modo che i tessuti possano ristabilire la loro intrinseca resistenza alla trazione. Il concetto di accostamento è fondamentale per una corretta tecnica di sutura senza strangolamento, che si realizza in virtù di una corretta comprensione dei meccanismi di base di guarigione delle ferite, dei diversi materiali di sutura e dei principi della sutura delle ferite.
Ogni elemento è necessario per ottenere risultati adeguati.
Segment:2 Indication.
L'indicazione per la sutura cutanea è il riaccostamento di qualsiasi ferita cutanea. La causa di queste ferite è quasi sempre traumatica o iatrogena.
Segment:3 Contraindication.
L'unica controindicazione assoluta alla sutura cutanea è rappresentata da una ferita gravemente infetta o contaminata.
Se vengono riaccostate, si verifica un tasso inaccettabilmente elevato di infezione della ferita. Una controindicazione relativa potrebbe essere rappresentata da un paziente non collaborante, perché ciò potrebbe mettere a rischio sia il paziente che il medico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Un ago da sutura curvo standard è composto da tre sezioni: la punta, il corpo e l'attacco. La punta è una punta sottile che viene utilizzata per penetrare i tessuti.
Il corpo è la parte centrale dell'ago, dove l'ago viene afferrato dagli strumenti. E l'attacco è la parte più spessa dell'ago. a cui è attaccato il materiale di sutura. Esistono diversi tipi di aghi da sutura, ma nella sutura cutanea, In genere si utilizzano aghi a taglio e a taglio inverso. Questi aghi hanno entrambi un corpo triangolare. In un ago a taglio, il bordo tagliente si trova sulla curva interna dell'ago. In un ago a taglio inverso, il bordo tagliente si trova sulla curva esterna dell'ago lontano dal bordo della ferita, riducendo così il rischio di trazione della sutura attraverso il tessuto.
In generale, i materiali di sutura sono classificati come assorbibili e non assorbibili. Esempi di materiali di sutura cutanea non assorbibili comunemente utilizzati sono la seta e il nylon. Esempi di materiali di sutura assorbibili comunemente utilizzati sono il vicryl, una sutura sintetica multifilamento rivestita da un copolimero di lattide e glicolide e la sutura gut cromica. La scelta della sutura assorbibile rispetto a quella non assorbibile dipende dai tessuti che vengono accostati.
Nella sutura cutanea, il materiale di sutura più comunemente utilizzato è il nylon monofilamento. Risultati estetici ottimali si ottengono utilizzando la sutura più fine possibile. In generale, 3-0 o 4-0 dovrebbero essere utilizzati sul tronco, 4-0 o 5-0 sulle estremità o sul cuoio capelluto, e 5-0 o 6-0 sul viso. Le lacerazioni della mucosa che richiedono la chiusura devono essere suturate con un materiale di sutura assorbibile 3-0 o 4-0.
Il portaaghi è dotato di un meccanismo di bloccaggio a cricchetto. Pinze per tessuti con denti sottili, note come pinze di Adson, consentono di manipolare e stabilizzare delicatamente i tessuti. Infine, saranno necessarie anche delle forbici da sutura, come queste. Prima di eseguire la sutura cutanea, preparare e coprire l'area in modo sterile.
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Prima di eseguire la sutura cutanea, preparare e coprire l'area in modo sterile. Utilizzare Betadine o clorexidina come agente sterilizzante.
Somministrare l'anestesia locale con o senza epinefrina, a seconda della parte del corpo che viene anestetizzata, fino a quando l'area è effettivamente priva di sensibilità. Le parti del corpo in cui non è possibile utilizzare l'epinefrina includono quelle che ricevono il sangue da un'arteria terminale, come la punta di un dito, l'alluce, il pene e il naso. Materiali necessari per la preparazione e l'anestesia includono guanti sterili, teli sterili, garze sterili, detergente per la cute, mascherine, lidocaina all'1% con o senza epinefrina, un ago da 22 e 25 gauge e una siringa da 10 o 5 cc.
Segment:6 General Suture Technique.
Afferrare il portaaghi con il pollice e l'anulare nelle anse dello strumento, con l'indice esteso e appoggiato al fulcro dello strumento o in prossimità di esso. Le dita non devono essere inserite oltre la prima nocca, per consentire una maggiore destrezza e rotazione. Afferrare la pinza per tessuti come una matita. Bloccare l'ago nel portaaghi a circa 2/3 tra la punta e l'attacco dell'ago, sulla parte prossimale e piana del corpo dell'ago.
Serrare il portaaghi solo quando il primo cricchetto si blocca. L'ago deve essere orientato verticalmente e longitudinalmente in modo perpendicolare rispetto all'asse del portaaghi o con un leggero angolo rispetto a esso. Fare attenzione a non caricare l'ago nella parte arrotondata dell'ago.
Segment:7 General Principles and Technique.
Indipendentemente dal tipo di tecnica di sutura o dal tipo di nodi utilizzato, ci sono alcuni principi di base che devono essere rispettati.
Una corretta chiusura della ferita richiede un posizionamento preciso della sutura per ristabilire la configurazione anatomica originale dei tessuti. Il tessuto deve essere stabilizzato con la pinza per tessuti. L'ago deve sempre penetrare nei tessuti perpendicolarmente per ridurre al minimo le dimensioni del punto d'ingresso e accostare con precisione i bordi della ferita con una leggera estroflessione, consentendo così una migliore guarigione. A seconda dello spessore della cute, inserire l'ago a 1-3 millimetri dal margine della ferita.
Il movimento di pronazione supinazione del polso, che fa ruotare l'ago lungo il suo asse lungo, dovrebbe essere eseguito per far avanzare l'ago. Una sutura ben eseguita comprende una porzione un po' più grande della parte più profonda della ferita. È fondamentale che l'ago entri ed esca dai tessuti, su entrambi i margini della ferita, alla stessa profondità di penetrazione, per evitare il disallineamento dei bordi della ferita. Le pinze per tessuti servono a stabilizzare l'ago una volta penetrato nei tessuti. Ed è importante rilasciare l'ago dal portaaghi senza un eccessivo movimento dell'ago stesso.
Punture non necessarie e manipolazione approssimativa dei tessuti con la pinza per tessuti dovrebbero essere evitate. Ora rivediamo i principi di base del confezionamento dei nodi con una dimostrazione passo passo del confezionamento dei nodi con gli strumenti, in quanto è la tecnica più utilizzata nella sutura cutanea. Il concetto generale è che i bordi della ferita devono essere accostati senza tensioni eccessive e strangolamento dei tessuti, indipendentemente dal tipo di nodo utilizzato.
Il giusto equilibrio tra stretto accostamento dei tessuti e rilassamento degli stessi per evitare la necrosi è fondamentale. Inoltre, è essenziale che i nodi siano fatti in modo da non sciogliersi. Ciò si ottiene eseguendo correttamente i successivi tiri del nodo, cioè in modo che ogni tiro venga posizionato parallelamente al precedente. Per il confezionamento di nodi con strumenti, tenere il portaaghi parallelo all'incisione. L'estremità libera della sutura viene lasciata volutamente corta. L'altra estremità della sutura viene girata sul portaaghi.
Formare un'ansa con la sutura intorno allo strumento. Per eseguire un nodo chirurgico, noto anche come nodo di frizione, formate una doppia ansa. Afferrare l'estremità libera della sutura, invertendo l'altra estremità e portare l'estremità libera verso l'operatore. Stringere il nodo prevalentemente con l'estremità attaccata all'ago in modo da non allungare l'estremità libera. Ripetere queste quattro manovre nella direzione opposta per eseguire un nodo piatto. Continuare con uno schema simile fino a quando si annoda il numero desiderato di volte.
Nodi simili possono essere eseguiti con una o due mani. Non rivedremo le istruzioni passo-passo per la legatura a mano, ma se viene eseguita in modo appropriato, essa può essere eseguita al posto della legatura strumentale.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
Di seguito vengono descritte passo per passo le due tecniche di sutura più comuni nella sutura cutanea: semplice interrotta e a materassaio verticale.
La semplice interrotta è la tecnica di sutura più comunemente utilizzata per la sua facilità e versatilità. Utilizzando la tecnica di sutura precedentemente descritta, i bordi della ferita vengono riaccostati. Ricordate che l'ago deve entrare nella cute a 90 gradi, per circa 1 o 3 millimetri dal bordo della ferita e attraversano l'epidermide e il derma verso il basso prendendo solo una piccola porzione di tessuto sottocutaneo. La sutura deve essere speculare sul lato opposto. Legare la sutura con uno strumento, o a mano, in modo tale che i bordi della cute siano accostati senza troppa tensione.
Tagliare la sutura dopo aver completato il numero di tiri desiderato. Le suture aggiuntive devono essere posizionate a distanza di 0,5-1,0 centimetri l'una dall'altra. I vantaggi della sutura semplice interrotta sono la capacità di apportare modifiche per ottenere un allineamento e una tensione corretti, permettendo al sangue o al siero di evacuare tra i punti, riducendo così al minimo le complicanze infettive, e un maggior livello di sicurezza rispetto a una sutura continua. Se la sutura viene posizionata in modo non corretto, i potenziali svantaggi sono l'inversione della ferita e, se lasciata in sede troppo a lungo, la cicatrizzazione a linee trasversali.
A volte l'eversione dei margini della ferita è difficile a causa della tensione. In questi casi è utile la sutura a materassaio verticale. Inoltre, la sutura a materassaio verticale consente un accostamento preciso dei bordi. Una sutura a materassaio verticale utilizza un sistema lontano-lontano-vicino-vicino. Inserire l'ago nella cute a 4-8 millimetri dal bordo della ferita e farlo penetrare in profondità nel sottoderma attraversando la ferita, uscendo dalla cute a un livello equidistante sul lato opposto, lontano-lontano.
Passare quindi l'ago indietro con una puntura dermica poco profonda a 1 o 2 millimetri dal bordo della cute uscendo a un livello equidistante sul bordo della ferita adiacente, vicino-vicino. Legare le due estremità della sutura sul lato in cui è iniziata la sutura, a mano o con strumenti, prestando attenzione a non annodare la sutura con una tensione eccessiva. Tagliare la sutura dopo aver completato il numero di tiri desiderato. Posizionare ulteriori suture lungo il bordo della ferita a distanza di 0,5-1,0 cm l'una dall'altra.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Altre tecniche di sutura sono la continua semplice e la continua bloccata, continua sottocuticolare, a materassaio orizzontale e intradermica assorbibile. Ciascuna di queste tecniche presenta vantaggi e svantaggi. Vi invito a imparare queste tecniche autonomamente, poiché non saranno esaminate in questo video.
Segment:10 Care and Follow Up.
Coprire le ferite appena suturate con un unguento antibiotico e medicarle in modo sterile per 48 ore.
Dopo 48 ore, le ferite possono essere lasciate scoperte e trattate con il solo unguento antibiotico. È fondamentale che le suture vengano rimosse in modo tempestivo per per ottenere una cicatrice estetica. Come linea guida generale, le suture sul viso devono essere rimosse in 3-5 giorni.
Le suture sul cuoio capelluto devono essere rimosse entro 5-7 giorni. Suture su parti non mobili delle estremità entro 7 giorni. Quelle su cute spessa, come spalle, piante dei piedi o palmi delle mani, devono essere rimosse in 10-14 giorni. E suture su parti del corpo mobili, come le articolazioni o la schiena, dovrebbero essere rimosse in 14-21 giorni.
Segment:11 Potential Complications.
La chiusura della ferita può comportare alcune complicanze.
Le complicanze immediate includono il sanguinamento, anche se piuttosto raro, e il disallineamento dei bordi della ferita. Le complicanze successive includono infezioni, ischemia che porta alla necrosi, ferite che non guariscono, e la formazione di cicatrici ipertrofiche. La maggior parte delle complicanze delle suture cutanee può essere evitata con un'adeguata e precisa tecnica di sutura e manipolazione dei tessuti.
Segment:12 Summary.
In conclusione, la sutura è una tecnica che richiede pratica ed esperienza.
È importante disporre di tutti i materiali necessari ed essere consapevoli della sterilità. L'obiettivo della sutura deve essere una cicatrice esteticamente gradevole. Un risultato cosmetico di qualità è il risultato diretto di una tecnica di sutura adeguata, che si ottiene maneggiando delicatamente i tessuti, posizionando le suture in modo uniforme e preciso, e accostando i tessuti senza tensioni o strangolamenti.
Segment:13 References and Image Credits.
Segment:1 Introduction.
I'm Doctor Aaron Lipskar from the Mount Sinai Medical Center. In this video, we will review basic cutaneous suturing principles and techniques. Cutaneous suturing is an ancient art. And while materials and techniques have evolved, the endpoint remains unchanged-- the gentle approximation of skin edges in an aesthetic manner so that the tissues can reestablish their inherent tensile strength. Critical to proper suturing technique is the concept of approximation without strangulation, which is accomplished by virtue of understanding basic wound healing, different suture materials, and the principles regarding closure of wounds.
Each element is necessary in order to obtain adequate outcomes.
Segment:2 Indication.
The indication for cutaneous suturing is reapproximation of any cutaneous wound. The cause of these wounds is almost always either traumatic or iatrogenic.
Segment:3 Contraindication.
The only absolute contraindication to cutaneous suturing is a grossly infected or contaminated wound.
If these wounds are reapproximated, there is an unacceptably high rate of wound infection. A relative contraindication could be considered an uncooperative patient, as this could place both the patient and the physician at risk.
Segment:4 Materials and Instruments.
A standard curved suturing needle has three sections-- the tip, the body, and the swage. The tip is a fine point that is used to penetrate the tissue.
The body is the mid portion of the needle where the needle is grasped with instruments. And the swage is the thickest portion of the needle to which the suture material is attached. There are many different types of suturing needles, but in cutaneous suturing, cutting and reverse cutting needles are typically used. These needles both have a triangular body. In a cutting needle, the sharp edge is on the inner curve of the needle. In a reverse cutting needle, the sharp edge is on the outer curve of the needle away from the wound edge, thus reducing the risk of the suture pulling through the tissue.
In general, suture material is categorized as absorbable and nonabsorbable. Examples of commonly used nonabsorbable cutaneous suture materials are silk and nylon. Examples of commonly used absorbable suture materials are vicryl, a synthetic multifilament suture coated with a lactide and glycolide copolymer and chromic surgical gut. The choice of absorbable versus nonabsorbable suture depends on what tissues are being approximated.
In cutaneous suturing, the most commonly used suture material is monofilament nylon. Optimal cosmetic results are achieved by using the finest suture possible. In general, 3-0 or 4-0 should be used on the trunk, 4-0 or 5-0 on the extremities or scalp, and 5-0 or 6-0 on the face. Mucosal lacerations that require closure should be sutured with a 3-0 or 4-0 absorbable suture material.
The standard needle driver has a ratchet type locking mechanism. Tissue forceps with fine teeth, known as Adson forceps, allow for gentle handling and stabilization of the tissues. Finally, suture scissors, such as these, will also be needed. Before performing cutaneous suturing, prep and drape the area in standard sterile fashion.
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Before performing cutaneous suturing, prep and drape the area in standard sterile fashion. Use either Betadine or chlorhexidine as a sterilizing agent.
Give local anesthesia with or without epinephrine, depending on what part of the body is being anesthetized until the area is effectively without sensation. Body parts where epinephrine cannot be used include those that receive blood by an end artery, such as the tip of a finger, toe, penis, and the nose. Materials required for preparation and anesthesia include sterile gloves, sterile drapes, sterile gauze, skin cleanser, face shield, 1% Lidocaine with or without epinephrine, a 22 and 25 gauge needle, and a 10 or 5 cc syringe.
Segment:6 General Suture Technique.
Grasp the needle holder with the thumb and ring finger in the loops of the instrument with your forefinger extended and resting at or near the fulcrum of the instrument. The fingers should not be inserted past the first knuckle, allowing for greater dexterity and rotation. Grasp the tissue forceps like a pencil. Lock the needle in the jaws of the needle holder about 2/3 of the way from the tip to the swage on the proximal flat portion of the body of the needle.
Tighten the needle driver only until the first ratchet catches. The needle should be oriented vertically and longitudinally perpendicular to or at a slight angle to the axis of the needle holder. Care should be made not to load the needle at the rounded swaged portion of the needle.
Segment:7 General Principles and Technique.
Regardless of the type of suturing technique or knot tying method used, there are a number of basic principles that must be adhered to.
Proper wound closure requires precise suture placement in order to reestablish the original anatomic configuration of the tissues. The tissue must be stabilized with the tissue forceps. The needle must always penetrate the tissues at right angles in order to minimize the size of the entry wound and to precisely approximate wound edges with mild eversion, thus allowing for better healing. Depending on skin thickness, insert the needle 1 to 3 millimeters from the wound edge.
The supination pronation movement of the wrist, rotating the needle along its long axis, should advance the needle. A well-placed suture takes a slightly bigger bite of the deeper part of the wound. It is critical that the needle enters and exits the tissues on both wound edges at the same depth of penetration in order to prevent wound edge malalignment. The tissue forceps are used to stabilize the needle once it penetrates the tissues. And it is important to release the needle from the needle holder without excessive motion of the needle itself.
Unnecessary punctures and rough handling of the tissues with the tissue forceps should be avoided. Next we review the basic knot tying principles and a step by step demonstration of instrument tying, as this is the most commonly used technique in cutaneous suturing. The general concept is that wound edges be approximated without undue tension and tissue constriction regardless of the type of knot tying methods used.
The right balance between tightness to approximate tissues and looseness to avoid necrosis is critical. In addition, it is essential that the knots be thrown in such a way that they will not slip. This is accomplished by properly squaring successive ties, meaning that each tie is laid down parallel to the previous one. For the instrument tying technique, hold the needle holder parallel with the incision. The working end of the suture is left purposefully short. The non-working end of the suture is draped over the needle driver.
Form a loop with the suture around the instrument. To use a surgeon's knot, also known as a friction knot, form a double loop. Grasp the end of the suture working end, reverse the non-working end, and bring the working end towards the operator. Tighten the knot predominantly with the non-working end so as not to lengthen the working end. Repeat these four maneuvers in the opposite direction in order to throw a square knot. Continue a similar pattern until you tie the desired number of throws.
Similar knots can be thrown using either a one-handed or two-handed technique. We will not be reviewing the step by step instructions for hand tying, but if performed properly hand tying can be used in lieu of instrument tying.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
The following is a step by step review of the two most common suturing techniques used in cutaneous suturing-- simple interrupted and vertical mattress.
The simple interrupted is the most commonly used suturing technique because of its ease and versatility. Using the technique for suturing previously described, the wound edges are reapproximated. Remember, the needle should enter the skin at 90 degrees, approximately 1 to 3 millimeters from the wound edge, and traverse downward through the epidermis and dermis while only taking a small bite of the subcutaneous tissue. The suture should follow a mirror image on the opposite side. Tie the suture with either an instrument or by hand such that the skin edges are approximated without too much tension.
Cut the suture after you complete the desired number of throws. Additional sutures should be placed 0.5 to 1.0 centimeters apart. Advantages to the simple interrupted suture are the ability to make changes in order to obtain proper alignment and tension, the allowance of blood or serum to express between sutures, thus minimizing infectious complications, and a higher level of security than a running stitch. If the suture is placed incorrectly, the potential disadvantages are wound inversion and, if left in place too long, crosshatch scarring.
Sometimes it is difficult to evert the wound edges due to tension. In these cases, the vertical mattress suture is useful. In addition, the vertical mattress suture allows for precise edge approximation. A vertical mattress uses a far-far-near-near system. First insert the needle into the skin 4 to 8 millimeters from the wound edge and allow it to penetrate deep into the subdermis and traverse the wound, exiting the skin at an equidistant level on the opposite side, far-far.
Then pass the needle back with a shallow dermal bite 1 to 2 millimeters from the skin edge and exiting at an equidistant level on the adjacent wound edge, near-near. Tie the two ends of the suture on the side where the suturing began, either by hand or with instruments, paying attention not to tie the suture with excessive tension. Cut the suture after you complete the desired number of throws. Place additional sutures along the wound edge 0.5 to 1.0 centimeters apart.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Other suturing techniques include running simple, running locked, running subcuticular, horizontal mattress, and buried absorbable. Each of these techniques have their own advantages and disadvantages. I encourage you to learn about these techniques on your own, as they will not be reviewed in this video.
Segment:10 Care and Follow Up.
Cover freshly repaired wounds with antibiotic ointment and dress in sterile fashion for 48 hours.
After 48 hours, wounds may be left uncovered and treated with antibiotic ointment alone. It is critical that sutures are removed in a timely fashion in order to achieve aesthetic scarring. As a general guideline, sutures on the face should be removed in 3 to 5 days.
Sutures on the scalp should be removed in 5 to 7 days. Sutures on non-mobile parts of extremities in 7 days. Sutures on thick skin, such as shoulders, soles, or palms should removed in 10 to 14 days. And sutures on mobile body parts, such as joints or on the back, should be removed in 14 to 21 days.
Segment:11 Potential Complications.
There are a few complications from wound closure.
Immediate complications include bleeding, although quite rare, and malalignment of the wound edges. Later complications include infection, ischemia leading to necrosis, non-healing wounds, and hypertrophic scar formation. Most complications of cutaneous suturing can be avoided with proper and precise tissue handling and suturing technique.
Segment:12 Summary.
In conclusion, suturing is a technique that requires practice and experience.
It is important to have all the necessary materials and to be conscious of sterility. The goal of suturing should be a cosmetically attractive scar. A quality cosmetic outcome is a direct result of proper suturing technique, which is accomplished with handling the tissue gently, placing sutures evenly and exactly, and approximating tissue without tension or strangulation.
Segment:13 References and Image Credits.
Language: ES.
Segment:1 Introduction.
Algo fundamental para una técnica de sutura adecuada es el concepto de aproximación sin estrangulación, el cual se logra conociendo el concepto básico de la cicatrización, diferentes materiales de sutura y los principios relacionados a cierres de heridas. Cada elemento es necesario a fin de obtener los resultados adecuados.
Segment:2 Indication.
Cada elemento es necesario a fin de obtener los resultados adecuados. La indicación para la sutura cutánea es la reaproximación de cualquier herida cutánea.
La causa de estas heridas es casi siempre traumática o iatrogénica.
Segment:3 Contraindication.
La causa de estas heridas es casi siempre traumática o iatrogénica. La única contraindicación absoluta de sutura cutánea es una herida gravemente infectada o contaminada. Si se reaproximan estas heridas, hay un índice altamente inaceptable de infección de la herida. Una contraindicación relativa podría ser un paciente que no coopera, ya que esto podría poner en riesgo tanto al paciente como al médico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Una aguja curva de sutura estándar tiene tres secciones-- la punta, el cuerpo, y el engarce. La punta es fina y se usa para penetrar el tejido. El cuerpo es la parte media, y es donde se agarra la aguja con los instrumentos. Y el engarce es la parte más gruesa de la aguja y al cual se une el material de sutura.
Hay muchos tipos diferentes de agujas de sutura, pero en la sutura cutánea, se utilizan típicamente agujas de corte y corte inverso. Ambas agujas tienen un cuerpo triangular. En una aguja de corte, el borde afilado está en la curva interior de la aguja. En una aguja de corte inverso, el borde afilado está en la curva exterior de la aguja lejos del borde de la herida, reduciendo así el riesgo de que la sutura jale a través del tejido.
En general, el material de sutura se clasifica como absorbible y no absorbible. Ejemplos de materiales de sutura cutánea no absorbibles de uso común son seda y nylon. Un ejemplo de materiales de sutura cutánea absorbible de uso común es el vicryl, una sutura sintética multifilamento recubierta con copolimero glicólido y lactido y catgut quirúrgico crómico.
La elección de sutura absorbible versus no absorbible depende de qué tejidos están siendo aproximados. En la sutura cutánea, el material de sutura más comúnmente utilizado es el nylon monofilamento. Se logran resultados estéticos óptimos mediante el uso de la sutura más fina posible. En general, debe utilizarse 3-0 o 4-0 en el tronco, 4-0 o 5-0 en las extremidades o el cuero cabelludo, y 5-0 o 6-0 en la cara.
Las laceraciones de la mucosa que requieren el cierre se deben suturar con un material de sutura absorbible 3-0 o 4-0. El porta-agujas estándar tiene un mecanismo tipo trinquete. Los fórceps de tejido con dentado fino, conocidos como fórceps Adson, permiten un manejo suave y estabilización de los tejidos. Finalmente, también serán necesarias las tijeras de sutura, así como éstas. Antes de realizar la sutura cutánea,
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Antes de realizar la sutura cutánea, esterilice y cubra el área de forma estándar.
Utilice Betadine o clorhexidina como agente esterilizante. Aplique anestesia local con o sin epinefrina dependiendo de la parte del cuerpo qué se este anestesiando-- hasta que el área esté efectivamente adormecida. Las partes del cuerpo donde no se puede utilizar epinefrina, incluye aquellas que reciben sangre por una arteria terminal, tal como la punta de un dedo, dedo del pie, el pene y la nariz. Los materiales necesarios para preparación y anestesia son guantes estériles, paños estériles, gasa estéril, limpiador cutáneo, protector facial, lidocaína al 1% con o sin epinefrina, agujas calibre 22 y 25, y una jeringa de 10 o 5 cc.
Segment:6 General Suture Technique.
agujas calibre 22 y 25, y una jeringa de 10 o 5 cc.
Sujete el porta-agujas con el pulgar y el dedo anular en los bucles del instrumento con su dedo índice extendido y descansando en, o cerca del fulcro del instrumento. No se deben introducir los dedos más allá del primer nudillo, permitiendo una mayor destreza y rotación. Sujete el fórceps como un lápiz. Bloquee la aguja en las mandíbulas del porta-agujas a 2/3 de distancia de la punta al engarce en la parte plana proximal del cuerpo de la aguja.
Apriete el porta-agujas sólo hasta que el primer trinquete se bloquee. La aguja debe estar orientada vertical y longitudinalmente perpendicular --o a un pequeño ángulo-- en relación al eje del porta-agujas. Se debe tener cuidado de no sujetar la aguja por el engarce.
Segment:7 General Principles and Technique.
Independientemente de la técnica de sutura o método de atado del nudo utilizado, hay una serie de principios básicos que deben respetarse.
El cierre adecuado de la herida requiere colocación precisa de la sutura con el fin de restablecer la configuración anatómica original de los tejidos. El tejido debe ser estabilizado con el fórceps de tejido. La aguja debe penetrar los tejidos siempre en ángulo recto con el fin de minimizar el tamaño de la herida y para aproximar de forma precisa los bordes de la herida con eversión leve, lo que permite una mejor cicatrización.
Dependiendo del grosor de la piel, inserte la aguja de 1 a 3 milímetros del borde de la herida. Los movimientos de pronación y supinación de la muñeca, rotando la aguja a lo largo de su eje mayor, debería hacer avanzar la aguja. Una sutura bien colocada toma un una parte un poco mas grande de la parte más profunda de la herida. Es fundamental que la aguja entre y salga del tejido, en ambos bordes de la herida a la misma profundidad de penetración con el fin de evitar la mala alineación del borde de la herida.
Los fórceps de tejido se utilizan para estabilizar la aguja una vez que penetra el tejido. Y es importante liberar la aguja del porta-agujas sin mover excesivamente la propia aguja. Las punciones innecesarias y el manejo tosco de tejidos con el fórceps debe evitarse. A continuación revisaremos los principios básicos de atar nudos y una demostración paso a paso de amarre con instrumento, ya que es la técnica más común en sutura cutánea.
El concepto general es que los bordes de la herida sean aproximados sin tensión excesiva y constricción del tejido independientemente del método utilizado para atar el nudo. El equilibrio justo entre tensión para unir los tejidos, y holgura para evitar la necrosis es critico. Además, es esencial que los nudos sean colocados en una manera tal que no se deslicen. Esto se logra ajustando adecuadamente lazos sucesivos, lo que significa que cada lazo se coloca paralelo al anterior.
Para la técnica de amarre con instrumento, sostenga el porta-agujas paralelo a la incisión. El extremo del hilo con aguja se deja deliberadamente corto. El extremo contrario de la sutura se pasa sobre el porta-agujas. Forme un bucle con la sutura alrededor del instrumento. Para utilizar un nudo de cirujano, también conocido como nudo de fricción, forme un bucle doble.
Sujete el extremo del hilo que tiene aguja, revierta el extremo corto, y lleve el extremo con aguja hacia el operador. Ajuste el nudo principalmente con el extremo corto a fin de no alargar el extremo largo. Repita estas cuatro maniobras en dirección opuesta con el fin de hacer un nudo cuadrado. Continúe con un patrón similar hasta atar el número deseado de nudos.
Se pueden aplicar nudos similares utilizando una técnica de una sola mano, o de dos manos. No se revisará aquí las instrucciones paso a paso para ataduras a mano, pero realizándose adecuadamente, se pueden utilizar en lugar del amarre con instrumento.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
utilizar en lugar del amarre con instrumento. A continuación, revisamos paso a paso, las dos técnicas más comunes utilizadas en sutura cutánea-- simple interrumpida y de colchonero vertical.
La simple interrumpida es el técnica de sutura más común debido a su facilidad y versatilidad. Al utilizar la técnica de sutura previamente descrita, los bordes de la herida se reaproximan. Recuerde, la aguja debe entrar en la piel a 90 grados, aproximadamente de 1 a 3 milímetros desde el borde de la herida y atravesar hacia abajo a través de la epidermis y la dermis tomando solo una pequeña parte del tejido subcutáneo.
La sutura debe seguir un patrón idéntico al lado opuesto. Ate la sutura, con un instrumento o con la mano de tal manera que los bordes de la piel se aproximen sin demasiada tensión. Corte el hilo después de completar el número deseado de puntos. Se deben colocar suturas adicionales de 0,5 a 1,0 centímetros de distancia. Entre las ventajas de la sutura simple interrumpida están la posibilidad de hacer cambios con el fin de obtener la alineación y tensión adecuada, permitir que la sangre o suero salga de la sutura, minimizando así las complicaciones infecciosas, y un mayor nivel de seguridad que una puntada corriente.
Si la sutura se coloca incorrectamente, las desventajas potenciales son reversión de la herida y, si se deja por mucho tiempo la cicatrización de rayado. A veces es difícil evertir los bordes de la herida debido a la tensión. En estos casos, es útil la sutura de colchonero vertical. Además, la sutura de colchonero vertical permite una aproximación de borde precisa.
La sutura de colchonero vertical utiliza un sistema lejos-lejos, cerca-cerca. Primero inserte la aguja en la piel 4 a 8 milímetros del borde de la herida y deje que penetre profundamente en la subdermis y cruce la herida, saliendo de la piel a un nivel equidistante en el lado opuesto, lejos-lejos. Luego pase la aguja de vuelta con una porción de dermis superficial 1 a 2 milímetros desde el borde de la piel y saliendo a un nivel equidistante del borde adyacente de la herida, cerca-cerca.
Ate los dos extremos de la sutura en el lado donde comenzó ya sea a mano o con instrumento, prestando atención de no atar con tensión excesiva. Corte el hilo después de completar el número deseado de puntos. Coloque suturas adicionales a lo largo del borde de la herida de 0,5 a 1,0 centímetros de distancia.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
0,5 a 1,0 centímetros de distancia. Otras técnicas de sutura incluyen punto corrido, punto continuo bloqueante, corrido subcuticular, colchonero horizontal, e intradérmica reabsorbible.
Cada una de estas técnicas tienen sus propias ventajas y desventajas. Os animo a que aprenda acerca de estas técnicas por su cuenta, ya que no se examinarán en este video.
Segment:10 Care and Follow Up.
ya que no se examinarán en este video. Cubra las heridas recién reparadas con pomada antibiótica y cubra en forma estéril durante 48 horas. Después de 48 horas, las heridas se pueden dejar descubiertas y tratarse únicamente con ungüento antibiótico.
Es fundamental que las suturas sean retiradas en el momento adecuado con el fin de lograr una cicatrización estética. Como norma general, las suturas en la cara deben ser removidas en 3 a 5 días. Las suturas en el cuero cabelludo deben ser retiradas en 5 a 7 días.
Las suturas en las partes no móviles de las extremidades en 7 días. Las suturas en la piel gruesa, como los hombros, suelas, o palmas deben ser retiradas en 10 a 14 días. Y las suturas en las partes móviles del cuerpo, tales como las articulaciones o en la espalda, deben ser retiradas en 14 a 21 días.
Segment:11 Potential Complications.
deben ser retiradas en 14 a 21 días. Hay algunas complicaciones con cierre de heridas. Complicaciones inmediatas incluyen sangrado, aunque bastante raro, y desalineación de los bordes de la herida.
Complicaciones posteriores incluyen la infección, isquemia que conduce a la necrosis, heridas que no cicatrizan, y la formación de cicatriz hipertrófica. La mayoría de las complicaciones de la sutura cutánea pueden evitarse con el manejo preciso y adecuado del tejido y de la técnica de sutura. En conclusión, la sutura es una técnica que
Segment:12 Summary.
En conclusión, la sutura es una técnica que requiere práctica y experiencia.
Es importante tener todos los materiales necesarios y ser conscientes de la esterilidad. El objetivo debe ser una cicatriz cosméticamente atractiva. Un resultado estético de calidad es resultado directo de una técnica de sutura adecuada, que se logra con el manejo delicado del tejido, colocando suturas uniformes y exactas, y la aproximación del tejido sin tensión o estrangulación.
CHAPTER: References and Image Credits
Segment:13 References and Image Credits.
Language: PTB.
Segment:1 Introduction.
Eu sou o Dr. Aaron Lipskar do Centro Clínico Mount Sinai. Neste vídeo, revisaremos os princípios e técnicas básicos da sutura da pele. A sutura da pele é uma arte ancestral. E, embora os materiais e técnicas tenham evoluído, o objetivo permanece o mesmo-- a delicada aproximação das margens da pele de maneira estética de modo que os tecidos possam restabelecer sua força tênsil inerente. Para uma técnica de sutura adequada é fundamental o conceito de aproximação sem estrangulamento, o que se obtém com a compreensão básica da cicatrização de feridas, dos diferentes materiais de sutura e dos princípios do fechamento de feridas.
Cada elemento é necessário para obter resultados adequados.
Segment:2 Indication.
A indicação para a sutura da pele é a reaproximação de qualquer ferida cutânea. A causa dessas feridas é quase sempre traumática ou iatrogênica.
Segment:3 Contraindication.
A única contraindicação absoluta para a sutura da pele é a ferida grosseiramente infectada ou contaminada.
Se essas feridas forem reaproximadas, há uma taxa inaceitavelmente alta de infecção da ferida. Uma contraindicação relativa seria um paciente não colaborativo, pois isso representa risco para o paciente e o médico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Uma agulha de sutura curva padrão tem três partes-- a ponta, o corpo e o fundo. A ponta é uma ponta fina usada para penetrar nos tecidos.
O corpo é a parte média da agulha onde ela é segurada pelos instrumentos. E o fundo é a porção mais espessa da agulha onde o material de sutura é fixado. Há muitos tipos diferentes de agulhas de sutura, mas nas suturas de pele, são tipicamente usadas as agulhas cortantes e de corte reverso. Essas agulhas têm corpo triangular. Em uma agulha cortante, a margem afiada se localiza na curvatura interna da agulha. Em uma agulha de corte reverso, a margem afiada se localiza na curvatura externa da agulha distante da margem da ferida, reduzindo o risco de que a sutura atravesse o tecido.
Em geral, o material de sutura é classificado como absorvível e não absorvível. Os exemplos de materias de sutura da pele não absorvíveis são a seda e o náilon. Os exemplos de materiais de sutura absorvíveis comumente usados são vicryl, um fio de sutura sintético multifilamentar com copolímero de lactídeo e glicolídeo e categute cromado cirúrgico. A escolha entre fios absorvíveis versus não absorvíveis depende de quais tecidos estão sendo aproximados.
Na sutura da pele, o material de sutura mais comumente usado é o náilon monofilamentoso. O resultados cosméticos ideais são alcançados com o uso do fio mais fino possível. Em geral, deve-se usar fio 3-0 ou 4-0 no tronco, 4-0 ou 5-0 nas extremidades e couro cabeludo e 5-0 ou 6-0 na face. As lacerações mucosas que necessitam de fechamento devem ser suturadas com fio 3-0 ou 4-0 absorvível.
O porta-agulhas padrão tem um mecanismo de tranca tipo cremalheira. As pinças de tecidos com dentes finos, conhecidas como Adson, permitem o manuseio delicado e a estabilização dos tecidos. Por fim, as tesouras de suturas, como essas, também serão necessárias. Antes de realizar a sutura da pele, preparar e
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Antes de realizar a sutura da pele, preparar e colocar os campos na área da maneira estéril padrão. Use Betadine ou clorexidina como agente esterilizante.
Administre anestésico local com ou sem epinefrina, dependendo da parte do corpo que está sendo anestesiada, até que a área esteja efetivamente insensível. As partes do corpo onde a epinefrina não pode ser usada incluem aquelas que recebem sangue por uma artéria terminal, como a ponta dos dedos, dos artelhos, o pênis e o nariz. Os materiais necessários para a preparação e a anestesia incluem luvas estéreis, campos cirpurgicos estéreis, gazes estéreis, solução de limpeza da pele, escudo facial, lidocaína a 1% com ou sem epinefrina, agulha de calibre 22 G e 25 G e uma seringa de 10 mL ou 5 mL.
Segment:6 General Suture Technique.
Segura o porta-agulhas com o polegar e o dedo anelar nas alças do instrumento com o dedo indicador estendido e repousando no fulcro do instrumento ou próximo a ele. Os dedos não devem ser inseridos além da primeira articulação, o que permite uma maior destreza e rotação. Segure a pinça de tecidos como uma caneta. Fixe a agulha nos dentes do porta-agulhas a cerca de 2/3 da distância entre a ponta e o fundo na porção plana proximal do corpo da agulha.
Aperte o porta-agulhas apenas até o primeiro dente da cremalheira. A agulha deve ser orientada vertical e longitudinalmente perpendicular ao ângulo do porta-agulhas ou com discreta angulação em relação a ele. Deve-se ter o cuidado de não fixar a agulha por sua porção arredondada.
Segment:7 General Principles and Technique.
Independentemente do tipo de técnica de sutura ou do método usado para os nós, há vários princípios básicos que devem ser seguidos.
O fechamento adequado das feridas exige a colocação precisa das suturas para restabelecer a configuração anatômica original dos tecidos. O tecido deve ser estabilizado com a pinça de tecidos. A agulha deve sempre penetrar nos tecidos em ângulo reto para minimizar o tamanho do ferimento de entrada e para aproximar com precisão as margens da ferida com leve eversão, permitindo uma melhor cicatrização. Dependendo da espessura da pele, inserir a agulha 1 a 3 milímetros distante da margem da ferida.
O movimento de supinação e pronação do punho, girando a agulha em torno de seu eixo longo, deve avançar a agulha. Uma sutura bem colocada "pega" um pedaço um pouco maior da porção mais profunda da ferida. É fundamental que a agulha penetre e saia dos tecidos em ambas as margens com a mesma profundidade de penetração para evitar desalinhamentos das margens da ferida. A pinça de tecidos é usada para estabilizar a agulha após ela penetrar nos tecidos.
É importante liberar a agulha do porta-agulhas sem movimento excessivo da própria agulha. Deve-se evitar as punções desnecessárias e o manuseio descuidado dos tecidos com a pinça. Depois revisaremos os princípios básicos da execução de nós com uma demonstração passo a passo da execução de nós por instrumentos, pois esta é a técnica mais comumente usada na sutura da pele. O conceito geral é de que as margens da ferida devem ser aproximadas sem tensão desnecessária ou constrição tecidual independentemente do tipo de nó usado.
O equilíbrio correto entre apertar os tecidos para reaproximá-los e deixá-los soltos para evitar a necrose é fundamental. Além disso, é fundamental que os nós sejam feitos de maneira que não deslizem. Isso é obtido realizando-se amarras retas sucessivas adequadas, o que significa que cada amarra é deixada paralela à anterior. Para a técnica do nó por instrumento, segure o porta-agulhas paralelo à incisão. A extremidade de trabalho do fio é deixado curto de propósito. A extremidade não de trabalho do fio é enrolada sobre o porta-agulhas.
Forme uma alça com o fio ao redor do instrumento. Para realizar um nó de cirurgião, também chamado de nó de fricção, forme uma alça dupla. Segure a extremidade detrabalho do fio, reverta a extremidade não de trabalho e aproxime a extremidade de trabalho do operador. Aperte o nó predominantemente com a extremidade não de trabalho de modo a não aumentar o comprimento da extremidade de trabalho. Repita essas quatro manobras na direção oposta para realizar um nó quadrado. Continue com um padrão semelhante até marrar o número desejado de voltas.
Nós semelhantes podem ser feitos usando-se uma técnica com uma ou duas mãos. Não revisaremos passo a passo as instruções para a realização de nós com as mãos, mas, quando realizado de maneira adequada, a técnica com asmãos pode ser usada no lugar da técnica de nó com o instrumento.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
A seguir está descrita uma revisão passo a passo das duas técnicas de sutura mais comumente usadas nas suturas de pele-- interrompida simples e em colchoeiro vertical.
A sutura interropida simples é a técnica de sutura mais comumente usada devido a sua facilidade e versatilidade. Com o uso da técnica de sutura previamente descrita, as margens da ferida são reaproximadas. Lembre-se de que a agulha deve entrar na pele em ângulo de 90 graus, a cerca de 1 a 3 milímetros da margem da ferida, atravessando a epiderme e a derme e pegando apenas um pequeno pedaço do tecido subcutâneo. A sutura deve seguir uma imagem em espelho do lado oposto.
Amarre o fio com um instrumento ou manualmente de modo que as margens da pele sejam aproximadas sem tensão excessiva. Corte o fio após realizar o número desejado de voltas. As outras suturas devem ser colocadas com distanciamento de 0,5 a 1,0 centímetros entre elas. As vantagens de uma sutura interropida simples são a capacidade de fazer alterações para obter o alinhamento e tensão adequado, a possibilidade da saída de sangue ou soro por entre as suturas, minimizando as complicações infecciosas, e um maior nível de segurança do que com uma sutura contínua.
Se a sutura for colocada incorretamente, as possíveis desvantagens são a inversão da ferida e, se permanecer por tempo demasiado, a fibrose cruzada. Algumas vezes é difícil everter as margens da ferida devido à tensão. Nesses casos, é útil a sutura em colchoeiro vertical. Além disso, a sutura em colchoeiro vertical permite a aproximação precisa das margens. Uma sutura em colchoeiro vertical utiliza um sistema longe-longe-perto-perto. Primeiro insira a agulha na pele a 4 a 8 milímetros da margem da ferida e permita que ela penetre profundamente até a subderme atravessando a ferida e saindo na pele em um nível equidistante no lado oposto, longe-longe.
Depois passe a agulha de volta pegando mais superficialmente a derme a 1 ou 2 milímetros da margem da ferida e saindo em nível equidistante na margem adjacente da ferida, perto-perto. Amarre as duas extremidades do fio no lado em que iniciou a sutura, seja manualmente ou com instrumentos, cuidando para não amarrar a sutura com tensão excessiva. Corte o fio após completar o número desejado de voltas. Coloque suturas adicionais ao longo da margem da ferida a intervalos de 0,5 a 1,0 centímetros.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Outras técnicas de sutura incluem a contínua simples, a contínua ancorada, a contínua subcuticular, a em colchoeiro horizontal e a absorvível intradérmica. Cada uma dessas técnicas tem suas próprias vantagens e desvantagens. Acredito que você deve aprender essas técnicas por conta própria, e elas não serão revisadas neste vídeo.
Segment:10 Care and Follow Up.
Cubra as feridas recentemente reparadas com pomada antibiótica e curativo estéril por 48 horas.
Após 48 horas, as feridas podem ser deixadas descobertas e tratadas apenas com pomada antibiótica. É fundamental que as suturas sejam removidas emmomento adequado para obter uma cicatrização estética. Como regra geral, as suturas na face devem ser removidas em 3 a 5 dias.
As suturas no couro cabeludo devem ser removidas em 5 a 7 dias. As suturas em partes não móveis das extremidades em 7 dias. As suturas em pele espessa, como ombros, plantas ou palmas, devem ser removidas em 10 a 14 dias. E as suturas em partes móveis do corpo, como articulações ou o dorso, devem ser removidas em 14 a 21 dias.
Segment:11 Potential Complications.
Há poucas complicações com o fechamento de feridas.
As complicações imediatas incluem sangramento, embora muito raro, e desalinhamento das margens da ferida. As complicações tardias incluem infecção, isquemia levando a necrose, feridas que não cicatrizam, e formação de cicatrizes hipertróficas. A maioria das complicações das suturas cutâneas pode ser evitada com o manejo adequado e preciso dos tecidos e com uma técnica de sutura apropriada.
Segment:12 Summary.
Em resumo, a sutura é uma técnica que exige prática e experiência.
É importante ter todos osmateriais necessários e estar consciente da técnica estéril. O objetivo da sutura deve ser uma cicatriz cosmeticamente atraente. Um resultado cosmético de qualidade é resultado direto da técnica de sutura adequada, o que é obtido com o manuseio delicado dos tecidos, a colocação das suturas de forma equilibrada e exata e a aproximação dos tecidos sem tensão ou estrangulamento.
CHAPTER: References and Image Credits
Segment:13 References and Image Credits.
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Language: IT.
Segment:1 Introduction.
Sono il dottor Aaron Lipskar del Mount Sinai Medical Center. In questo video rivedremo i principi e le tecniche di base della sutura cutanea. La sutura cutanea è un'arte antica. E mentre i materiali e le tecniche si sono evoluti, l'obiettivo finale rimane invariato: il delicato accostamento dei bordi della cute in modo estetico in modo che i tessuti possano ristabilire la loro intrinseca resistenza alla trazione. Il concetto di accostamento è fondamentale per una corretta tecnica di sutura senza strangolamento, che si realizza in virtù di una corretta comprensione dei meccanismi di base di guarigione delle ferite, dei diversi materiali di sutura e dei principi della sutura delle ferite.
Ogni elemento è necessario per ottenere risultati adeguati.
Segment:2 Indication.
L'indicazione per la sutura cutanea è il riaccostamento di qualsiasi ferita cutanea. La causa di queste ferite è quasi sempre traumatica o iatrogena.
Segment:3 Contraindication.
L'unica controindicazione assoluta alla sutura cutanea è rappresentata da una ferita gravemente infetta o contaminata.
Se vengono riaccostate, si verifica un tasso inaccettabilmente elevato di infezione della ferita. Una controindicazione relativa potrebbe essere rappresentata da un paziente non collaborante, perché ciò potrebbe mettere a rischio sia il paziente che il medico.
Segment:4 Materials and Instruments.
Un ago da sutura curvo standard è composto da tre sezioni: la punta, il corpo e l'attacco. La punta è una punta sottile che viene utilizzata per penetrare i tessuti.
Il corpo è la parte centrale dell'ago, dove l'ago viene afferrato dagli strumenti. E l'attacco è la parte più spessa dell'ago. a cui è attaccato il materiale di sutura. Esistono diversi tipi di aghi da sutura, ma nella sutura cutanea, In genere si utilizzano aghi a taglio e a taglio inverso. Questi aghi hanno entrambi un corpo triangolare. In un ago a taglio, il bordo tagliente si trova sulla curva interna dell'ago. In un ago a taglio inverso, il bordo tagliente si trova sulla curva esterna dell'ago lontano dal bordo della ferita, riducendo così il rischio di trazione della sutura attraverso il tessuto.
In generale, i materiali di sutura sono classificati come assorbibili e non assorbibili. Esempi di materiali di sutura cutanea non assorbibili comunemente utilizzati sono la seta e il nylon. Esempi di materiali di sutura assorbibili comunemente utilizzati sono il vicryl, una sutura sintetica multifilamento rivestita da un copolimero di lattide e glicolide e la sutura gut cromica. La scelta della sutura assorbibile rispetto a quella non assorbibile dipende dai tessuti che vengono accostati.
Nella sutura cutanea, il materiale di sutura più comunemente utilizzato è il nylon monofilamento. Risultati estetici ottimali si ottengono utilizzando la sutura più fine possibile. In generale, 3-0 o 4-0 dovrebbero essere utilizzati sul tronco, 4-0 o 5-0 sulle estremità o sul cuoio capelluto, e 5-0 o 6-0 sul viso. Le lacerazioni della mucosa che richiedono la chiusura devono essere suturate con un materiale di sutura assorbibile 3-0 o 4-0.
Il portaaghi è dotato di un meccanismo di bloccaggio a cricchetto. Pinze per tessuti con denti sottili, note come pinze di Adson, consentono di manipolare e stabilizzare delicatamente i tessuti. Infine, saranno necessarie anche delle forbici da sutura, come queste. Prima di eseguire la sutura cutanea, preparare e coprire l'area in modo sterile.
Segment:5 Preparation and Anesthesia.
Prima di eseguire la sutura cutanea, preparare e coprire l'area in modo sterile. Utilizzare Betadine o clorexidina come agente sterilizzante.
Somministrare l'anestesia locale con o senza epinefrina, a seconda della parte del corpo che viene anestetizzata, fino a quando l'area è effettivamente priva di sensibilità. Le parti del corpo in cui non è possibile utilizzare l'epinefrina includono quelle che ricevono il sangue da un'arteria terminale, come la punta di un dito, l'alluce, il pene e il naso. Materiali necessari per la preparazione e l'anestesia includono guanti sterili, teli sterili, garze sterili, detergente per la cute, mascherine, lidocaina all'1% con o senza epinefrina, un ago da 22 e 25 gauge e una siringa da 10 o 5 cc.
Segment:6 General Suture Technique.
Afferrare il portaaghi con il pollice e l'anulare nelle anse dello strumento, con l'indice esteso e appoggiato al fulcro dello strumento o in prossimità di esso. Le dita non devono essere inserite oltre la prima nocca, per consentire una maggiore destrezza e rotazione. Afferrare la pinza per tessuti come una matita. Bloccare l'ago nel portaaghi a circa 2/3 tra la punta e l'attacco dell'ago, sulla parte prossimale e piana del corpo dell'ago.
Serrare il portaaghi solo quando il primo cricchetto si blocca. L'ago deve essere orientato verticalmente e longitudinalmente in modo perpendicolare rispetto all'asse del portaaghi o con un leggero angolo rispetto a esso. Fare attenzione a non caricare l'ago nella parte arrotondata dell'ago.
Segment:7 General Principles and Technique.
Indipendentemente dal tipo di tecnica di sutura o dal tipo di nodi utilizzato, ci sono alcuni principi di base che devono essere rispettati.
Una corretta chiusura della ferita richiede un posizionamento preciso della sutura per ristabilire la configurazione anatomica originale dei tessuti. Il tessuto deve essere stabilizzato con la pinza per tessuti. L'ago deve sempre penetrare nei tessuti perpendicolarmente per ridurre al minimo le dimensioni del punto d'ingresso e accostare con precisione i bordi della ferita con una leggera estroflessione, consentendo così una migliore guarigione. A seconda dello spessore della cute, inserire l'ago a 1-3 millimetri dal margine della ferita.
Il movimento di pronazione supinazione del polso, che fa ruotare l'ago lungo il suo asse lungo, dovrebbe essere eseguito per far avanzare l'ago. Una sutura ben eseguita comprende una porzione un po' più grande della parte più profonda della ferita. È fondamentale che l'ago entri ed esca dai tessuti, su entrambi i margini della ferita, alla stessa profondità di penetrazione, per evitare il disallineamento dei bordi della ferita. Le pinze per tessuti servono a stabilizzare l'ago una volta penetrato nei tessuti. Ed è importante rilasciare l'ago dal portaaghi senza un eccessivo movimento dell'ago stesso.
Punture non necessarie e manipolazione approssimativa dei tessuti con la pinza per tessuti dovrebbero essere evitate. Ora rivediamo i principi di base del confezionamento dei nodi con una dimostrazione passo passo del confezionamento dei nodi con gli strumenti, in quanto è la tecnica più utilizzata nella sutura cutanea. Il concetto generale è che i bordi della ferita devono essere accostati senza tensioni eccessive e strangolamento dei tessuti, indipendentemente dal tipo di nodo utilizzato.
Il giusto equilibrio tra stretto accostamento dei tessuti e rilassamento degli stessi per evitare la necrosi è fondamentale. Inoltre, è essenziale che i nodi siano fatti in modo da non sciogliersi. Ciò si ottiene eseguendo correttamente i successivi tiri del nodo, cioè in modo che ogni tiro venga posizionato parallelamente al precedente. Per il confezionamento di nodi con strumenti, tenere il portaaghi parallelo all'incisione. L'estremità libera della sutura viene lasciata volutamente corta. L'altra estremità della sutura viene girata sul portaaghi.
Formare un'ansa con la sutura intorno allo strumento. Per eseguire un nodo chirurgico, noto anche come nodo di frizione, formate una doppia ansa. Afferrare l'estremità libera della sutura, invertendo l'altra estremità e portare l'estremità libera verso l'operatore. Stringere il nodo prevalentemente con l'estremità attaccata all'ago in modo da non allungare l'estremità libera. Ripetere queste quattro manovre nella direzione opposta per eseguire un nodo piatto. Continuare con uno schema simile fino a quando si annoda il numero desiderato di volte.
Nodi simili possono essere eseguiti con una o due mani. Non rivedremo le istruzioni passo-passo per la legatura a mano, ma se viene eseguita in modo appropriato, essa può essere eseguita al posto della legatura strumentale.
Segment:8 Simple Suturing Techniques.
Di seguito vengono descritte passo per passo le due tecniche di sutura più comuni nella sutura cutanea: semplice interrotta e a materassaio verticale.
La semplice interrotta è la tecnica di sutura più comunemente utilizzata per la sua facilità e versatilità. Utilizzando la tecnica di sutura precedentemente descritta, i bordi della ferita vengono riaccostati. Ricordate che l'ago deve entrare nella cute a 90 gradi, per circa 1 o 3 millimetri dal bordo della ferita e attraversano l'epidermide e il derma verso il basso prendendo solo una piccola porzione di tessuto sottocutaneo. La sutura deve essere speculare sul lato opposto. Legare la sutura con uno strumento, o a mano, in modo tale che i bordi della cute siano accostati senza troppa tensione.
Tagliare la sutura dopo aver completato il numero di tiri desiderato. Le suture aggiuntive devono essere posizionate a distanza di 0,5-1,0 centimetri l'una dall'altra. I vantaggi della sutura semplice interrotta sono la capacità di apportare modifiche per ottenere un allineamento e una tensione corretti, permettendo al sangue o al siero di evacuare tra i punti, riducendo così al minimo le complicanze infettive, e un maggior livello di sicurezza rispetto a una sutura continua. Se la sutura viene posizionata in modo non corretto, i potenziali svantaggi sono l'inversione della ferita e, se lasciata in sede troppo a lungo, la cicatrizzazione a linee trasversali.
A volte l'eversione dei margini della ferita è difficile a causa della tensione. In questi casi è utile la sutura a materassaio verticale. Inoltre, la sutura a materassaio verticale consente un accostamento preciso dei bordi. Una sutura a materassaio verticale utilizza un sistema lontano-lontano-vicino-vicino. Inserire l'ago nella cute a 4-8 millimetri dal bordo della ferita e farlo penetrare in profondità nel sottoderma attraversando la ferita, uscendo dalla cute a un livello equidistante sul lato opposto, lontano-lontano.
Passare quindi l'ago indietro con una puntura dermica poco profonda a 1 o 2 millimetri dal bordo della cute uscendo a un livello equidistante sul bordo della ferita adiacente, vicino-vicino. Legare le due estremità della sutura sul lato in cui è iniziata la sutura, a mano o con strumenti, prestando attenzione a non annodare la sutura con una tensione eccessiva. Tagliare la sutura dopo aver completato il numero di tiri desiderato. Posizionare ulteriori suture lungo il bordo della ferita a distanza di 0,5-1,0 cm l'una dall'altra.
Segment:9 Additional Suturing Techniques.
Altre tecniche di sutura sono la continua semplice e la continua bloccata, continua sottocuticolare, a materassaio orizzontale e intradermica assorbibile. Ciascuna di queste tecniche presenta vantaggi e svantaggi. Vi invito a imparare queste tecniche autonomamente, poiché non saranno esaminate in questo video.
Segment:10 Care and Follow Up.
Coprire le ferite appena suturate con un unguento antibiotico e medicarle in modo sterile per 48 ore.
Dopo 48 ore, le ferite possono essere lasciate scoperte e trattate con il solo unguento antibiotico. È fondamentale che le suture vengano rimosse in modo tempestivo per per ottenere una cicatrice estetica. Come linea guida generale, le suture sul viso devono essere rimosse in 3-5 giorni.
Le suture sul cuoio capelluto devono essere rimosse entro 5-7 giorni. Suture su parti non mobili delle estremità entro 7 giorni. Quelle su cute spessa, come spalle, piante dei piedi o palmi delle mani, devono essere rimosse in 10-14 giorni. E suture su parti del corpo mobili, come le articolazioni o la schiena, dovrebbero essere rimosse in 14-21 giorni.
Segment:11 Potential Complications.
La chiusura della ferita può comportare alcune complicanze.
Le complicanze immediate includono il sanguinamento, anche se piuttosto raro, e il disallineamento dei bordi della ferita. Le complicanze successive includono infezioni, ischemia che porta alla necrosi, ferite che non guariscono, e la formazione di cicatrici ipertrofiche. La maggior parte delle complicanze delle suture cutanee può essere evitata con un'adeguata e precisa tecnica di sutura e manipolazione dei tessuti.
Segment:12 Summary.
In conclusione, la sutura è una tecnica che richiede pratica ed esperienza.
È importante disporre di tutti i materiali necessari ed essere consapevoli della sterilità. L'obiettivo della sutura deve essere una cicatrice esteticamente gradevole. Un risultato cosmetico di qualità è il risultato diretto di una tecnica di sutura adeguata, che si ottiene maneggiando delicatamente i tessuti, posizionando le suture in modo uniforme e preciso, e accostando i tessuti senza tensioni o strangolamenti.
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