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16 Duodenum Med
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16 Duodenum Med
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T00H08M47S
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2025-07-29T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
In this video, we will discuss the proper technique to expose the duodenum.
Segment:1 Objectives .
We will begin by reviewing the anatomy, followed by the necessary instruments and proper positioning, the techniques to expose the duodenum, and finally the tips and pitfalls of this exposure. The duodenum is approximately 25cm in length,
Segment:2 Anatomy.
The duodenum is approximately 25cm in length, and the most fixed part of the small intestine. It is divided into four parts.
The superior, or first portion, starts distal to the pylorus and is intraperitoneal along the anterior half of its circumference. It is attached superiorly to the hepatoduodenal ligament. Posterior to the first portion, lies the gastroduodenal artery, the common bile duct and the portal vein. The descending, or second portion, lies posterior to the hepatic flexure of the colon. With the hepatic flexure mobilized, the second portion of the duodenum is visible.
Laterally, the second portion of the duodenum has peritoneal attachments. The common bile duct courses within the hepatoduodenal ligament, and travels posterior, to insert into the duodenum in the second portion. Medially, it is intimately associated with the head of the pancreas, and shares a blood supply with it, from the anterior and posterior arcades. These anatomic points, make injuries to the second portion particularly challenging.
The transverse or third portion, is located in the retroperitoneum, posterior to the small bowel mesentery. A right visceral medial rotation, or Cattell-Braasch maneuver, is necessary for this exposure. The superior mesenteric vessels, as they cross the duodenum, are the surgical landmark, identifying the junction between the third and fourth portion of the duodenum. The ascending or fourth portion, is mostly retroperitoneal, starting at the crossing of the mesenteric vessels.
It briefly comes intraperitoneal, at its junction with the jejunum at the Ligament of Treitz. Posterior to the duodenum and pancreatic head, lies the inferior vena cava, and the renal veins on the right. The aorta and the superior mesenteric artery lie posterior to the duodenum, on the left side. The patient should be positioned supine,
Segment:3 Instrumentation and Positioning .
The patient should be positioned supine, and the preparation should include the abdomen, from the nipples to the knees.
Instruments required, include a standard laparotomy tray, abdominal retractor, such as a Bookwalter, surgical staplers and a tube, for possible jejunal feeding access. A mid-line laparotomy is made in the skin, from the xiphoid process to the pubis symphysis, using a scalpel. Upon entry to the peritoneal cavity, a fixed self-retaining retractor, such as the Bookwalter is helpful. With the retractor in place, the anterior surface of the stomach, of the pylorus, the first portion of the duodenum and the hepatoduodenal ligament are easily visible.
In order to expose the distal part of the first portion and the second portion of the duodenum, the hepatic flexure of the colon must be mobilized. The colon is retracted immediately, and the peritoneal attachments are divided. Care should be taken to avoid injury to the underlining duodenum. Once the hepatic flexure has been mobilized, the underlying first and second portion of the duodenum are visible. A Kocher maneuver is performed, incising the lateral attachments of the duodenum, from just distal to the hepatoduodenal ligament, and around the second portion of the duodenum.
Mobilization of the duodenum is continued medially, and the duodenal and pancreatic head are retracted medially, exposing the underlying, inferior vena cava and right renal vein, taking care not to injure them. The distal most extent of the Kocher maneuver, is identified by the left renal vein, which approximates the location of the superior mesenteric vessels, as they cross over the junction of the third and fourth portions of the duodenum.
Further distal exposure of the duodenum, requires mobilization of the superior mesenteric vessels, where they cross over the duodenum. This is achieved with the right, visceral, medial rotation, or Cattell-Braasch maneuver. The right colon is retracted medially, and the white line of Toldt is sharply incised. Mobilization of the colon is continued around the cecum, until the terminal ileum. Once the right colon is mobilized, the small bowel is retracted to the right, exposing the base of the mesentery, from the ileocecal junction to the Ligament of Treitz.
The base of the mesentery is then divided along this line. The right colon and small bowel, are now able to be retracted towards the patient left chest, providing wide exposure of the retroperitoneal structures, and the posterior aspect of the duodenum. Care must be taken when retracting the bowel, once medial rotation has been completed, as the bowel is attached, only by the mesenteric vessels. The Cattell-Braasch maneuver also provides excellent exposure to the inferior vena cava and bilateral renal veins.
Note the location of the superior mesenteric artery after mobilization, and that it no longer crosses over the left renal vein. The final step to exposing the entirety of the duodenum, is to mobilize the Ligament of Treitz. The transverse colon is retracted superiorly, and the small bowel, inferiorly, placing tension on the ligament. The Ligament of Treitz, is then carefully incised. The location of the superior mesenteric artery at the base of the mesentery, should be identified by palpation, prior to incising the ligament, in order to avoid an inadvertent injury.
Once the Ligament of Treitz has been incised, the duodenum is now freely mobile through the defect in the mesentery. The extent of this mobilization, is demonstrated here, beginning at the stomach, into the first portion of the duodenum, around the C-loop and the second portion of the duodenum. And finally, the third and the fourth portions of the duodenum. While pyloric exclusions is not necessary in most duodenal injuries, particularly destructive ones may warrant it.
A gastrotomy is made with the electric cautery. The pylorus is then grasped, using a Babcock and delivered via the gastrotomy. A heavy silk suture is then used to close the pylorus. The gastrotomy is then used to create a gastrojejunostomy. An alternative method using a TA stapler may also be utilized across the pylorus, and is particularly useful, if a gastrojejunostomy is not to be performed, and a decompressive naso-gastric tube is left instead.
Segment:4 Tips and Pitfalls.
and a decompressive naso-gastric tube is left instead.
Avoid excessive traction during the Kocher and Cattell-Braasch maneuvers, as the superior mesenteric vein can easily be injured. Identify the superior mesenteric vessels, when mobilizing the Ligament of Treitz, to avoid inadvertent injury. During repairs of the second portion of the duodenum, be sure to identify and preserve the Ampulla of Vater. Separation of the pancreas and the second portion of the duodenum, will result in ischemia and necrosis of the duodenum.
The majority of injuries are amenable to primary repair or resection and anastomosis, with adequate exposure and mobilization. Pyloric exclusion should be used selectively. Always consider distal feeding access, and closed suction drains should always be placed. Thank you.
Language: ES.
Segment:0 .
En este video, hablaremos de la técnica adecuada para exponer el duodeno.
Segment:1 Objectives .
Comenzaremos repasando la anatomía, seguido de los instrumentos necesarios y la colocación adecuada, las técnicas para exponer el duodeno, y, por último, los consejos y dificultades de esta exposición. El duodeno tiene una longitud aproximada de 25 cm,
Segment:2 Anatomy.
El duodeno tiene una longitud aproximada de 25 cm, Y es la parte más fija del intestino delgado. Se divide en cuatro partes.
La porción superior, o primera porción, comienza distal al píloro y es intraperitoneal a lo largo de la mitad anterior de su circunferencia. Se encuentra unido al ligamento hepatoduodenal. Por detrás de la primera porción, se encuentra la arteria gastroduodenal, la vía biliar común y la vena porta. La segunda porción, o porción descendente se encuentra por detrás del ángulo hepático del colon. Con el ángulo hepático del colon movilizada, la segunda porción del duodeno es visible.
Lateralmente, la segunda porción del duodeno tiene adherencias peritoneales. La vía biliar común sigue su trayecto sobre el ligamento hepatoduodenal, y se desplaza posteriormente, para insertarse en el duodeno en la segunda porción. En dirección medial, está íntimamente asociado a la cabeza del páncreas, y comparte con ella una irrigación sanguínea procedente de las arcadas anterior y posterior. Estos puntos anatómicos, hacen que las lesiones de la segunda porción Sean particularmente difíciles de tratar.
La tercera porción del duodeno o porción transversa, se sitúa en el retroperitoneo, posterior al mesenterio del intestino delgado. Para su exposición es necesaria la rotación visceral medial derecha o maniobra de Cattell-Braasch. Los vasos mesentéricos superiores, cuando atraviesan el duodeno, son el punto de referencia quirúrgico, identificando la unión entre la tercera y la cuarta porción del duodeno. La cuarta porción o porción ascendente, es en su mayor parte retroperitoneal, a partir del cruce de los vasos mesentéricos.
Tiene un segmento intraperitoneal corto, en su unión con el yeyuno en el ligamento de Treitz. Por detrás del duodeno y de la cabeza del páncreas, se encuentra la vena cava inferior, y las venas renales a la derecha. La aorta y la arteria mesentérica superior se encuentran detrás del duodeno, en el lado izquierdo. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal,
Segment:3 Instrumentation and Positioning .
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, y la preparación debe incluir el abdomen, desde los pezones hasta las rodillas.
Los instrumentos necesarios incluyen una bandeja de laparotomía estándar, Un separador abdominal, como el de Bookwalter, grapadoras quirúrgicas y una sonda, para una posible colocación de una sonda yeyunal para alimentación. Se realiza una laparotomía media en la piel, desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, utilizando un bisturí. Al entrar en la cavidad peritoneal, es de utilidad contar con un separador con mecanismo de autorretención, como el Bookwalter. Con el separador colocado, puede observarse con facilidad la superficie anterior del estómago, el píloro, la primera porción del duodeno y el ligamento hepatoduodenal.
Para exponer la parte distal de la primera porción y la segunda porción del duodeno, debe movilizarse el ángulo hepático del colon. El colon se moviliza en dirección medial y se dividen las fijaciones peritoneales. Hay que tener cuidado de no lesionar el duodeno subyacente. Una vez movilizado el ángulo hepático del colon, Se pueden observar la primera y la segunda porción del duodeno. Se realiza una maniobra de Kocher, con la incisión de los archivos adjuntos laterales del duodeno, justo distal al ligamento hepatoduodenal, y alrededor de la segunda porción del duodeno.
La movilización del duodeno se continúa en dirección medial, y el duodeno y la cabeza del páncreas se separan en dirección medial Con lo que se expone la vena cava inferior subyacente y la vena renal derecha, teniendo cuidado para evitar las lesiones. Al completar la maniobra de Kocher, se puede observar la vena renal izquierda, que se aproxima a la localización de los vasos mesentéricos superiores, al nivel del sitio de unión De la tercera y cuarta porciones del duodeno.
Para una mayor exposición distal del duodeno, se requiere la movilización de los vasos mesentéricos superiores, en el punto donde se cruzan sobre el duodeno. Esto se consigue con la rotación visceral medial derecha, que se conoce como maniobra de Cattell-Braasch. El colon derecho se moviliza en dirección medial, y se realiza disección cortante de la línea de Toldt. Se continúa la movilización del colon alrededor del ciego, hasta el íleon terminal. Una vez movilizado el colon derecho, el intestino delgado se separa hacia la línea media, exponiendo la base del mesenterio, desde la unión ileocecal al Ligamento de Treitz.
La base del mesenterio se divide a lo largo de esta línea. Ahora puede separarse el colon derecho y el intestino delgado, hacia el hemitórax izquierdo del paciente, con lo que se obtiene exposición amplia de las estructuras retroperitoneales, y la cara posterior del duodeno. Hay que tener cuidado al separar el intestino, una vez completada la rotación medial, ya que el intestino está unido, solo por los vasos mesentéricos. La maniobra de Cattell-Braasch también proporciona una excelente exposición a la vena cava inferior y a las venas renales bilaterales.
Obsérvese la localización de la arteria mesentérica superior tras la movilización; esta arteria no cruza la vena renal izquierda. El paso final para exponer la totalidad del duodeno, es movilizar el Ligamento de Treitz. El colon transverso se separa en dirección cefálica, y el intestino delgado, en dirección caudal, ejerciendo tensión sobre el ligamento. A continuación, se incide cuidadosamente el ligamento de Treitz. Localización de la arteria mesentérica superior en la base del mesenterio, debe identificarse por palpación, antes de incidir en el ligamento, para evitar una lesión accidental.
Una vez que se ha cortado el ligamento de Treitz, el duodeno es muy móvil y puede pasarse a través del defecto en el mesenterio. Aquí se demuestra el alcance de esta movilización, comenzando en el estómago, en la primera porción del duodeno, alrededor del asa en C y la segunda porción del duodeno. Y por último, la tercera y la cuarta porción del duodeno. En la mayor parte de las lesiones duodenales no suele ser necesaria la exclusión pilórica, pero en lesiones con destrucción grave puede estar indicada.
Se realiza una gastrotomía con electrocauterio. A continuación, se sujeta el píloro, utilizando una pinza de Babcock y extrae a través de la gastrotomía. A continuación, se coloca un surgete continuo con seda gruesa para cerrar el píloro. La gastrotomía se utiliza para crear una gastroyeyunostomía. También puede utilizarse un método alternativo utilizando una grapadora TA a través del píloro, y es particularmente útil, si no puede realizarse una gastroyeyunostomía, y en su lugar se deja una sonda nasogástrica para descompresión.
Segment:4 Tips and Pitfalls.
y en su lugar se deja una sonda nasogástrica para descompresión.
Se evita la tracción excesiva durante las maniobras de Kocher y Cattell-Braasch, ya que la vena mesentérica superior puede lesionarse con facilidad. Se identifican los vasos mesentéricos superiores, al movilizar el ligamento de Treitz, para evitar lesiones accidentales. Durante la reparación de la segunda porción del duodeno, Se identifica y se conserva la ampolla de Vater. La separación del páncreas y de la segunda porción del duodeno, provocará isquemia y necrosis del duodeno.
La mayoría de las lesiones son susceptibles a reparación primaria o resección y anastomosis, con una exposición y movilización adecuadas. La exclusión pilórica debe utilizarse de forma selectiva. Siempre debe considerarse la creación de un acceso distal para alimentación, y siempre deben colocarse drenes de aspiración cerradas. Gracias.
Segment:0 .
In this video, we will discuss the proper technique to expose the duodenum.
Segment:1 Objectives .
We will begin by reviewing the anatomy, followed by the necessary instruments and proper positioning, the techniques to expose the duodenum, and finally the tips and pitfalls of this exposure. The duodenum is approximately 25cm in length,
Segment:2 Anatomy.
The duodenum is approximately 25cm in length, and the most fixed part of the small intestine. It is divided into four parts.
The superior, or first portion, starts distal to the pylorus and is intraperitoneal along the anterior half of its circumference. It is attached superiorly to the hepatoduodenal ligament. Posterior to the first portion, lies the gastroduodenal artery, the common bile duct and the portal vein. The descending, or second portion, lies posterior to the hepatic flexure of the colon. With the hepatic flexure mobilized, the second portion of the duodenum is visible.
Laterally, the second portion of the duodenum has peritoneal attachments. The common bile duct courses within the hepatoduodenal ligament, and travels posterior, to insert into the duodenum in the second portion. Medially, it is intimately associated with the head of the pancreas, and shares a blood supply with it, from the anterior and posterior arcades. These anatomic points, make injuries to the second portion particularly challenging.
The transverse or third portion, is located in the retroperitoneum, posterior to the small bowel mesentery. A right visceral medial rotation, or Cattell-Braasch maneuver, is necessary for this exposure. The superior mesenteric vessels, as they cross the duodenum, are the surgical landmark, identifying the junction between the third and fourth portion of the duodenum. The ascending or fourth portion, is mostly retroperitoneal, starting at the crossing of the mesenteric vessels.
It briefly comes intraperitoneal, at its junction with the jejunum at the Ligament of Treitz. Posterior to the duodenum and pancreatic head, lies the inferior vena cava, and the renal veins on the right. The aorta and the superior mesenteric artery lie posterior to the duodenum, on the left side. The patient should be positioned supine,
Segment:3 Instrumentation and Positioning .
The patient should be positioned supine, and the preparation should include the abdomen, from the nipples to the knees.
Instruments required, include a standard laparotomy tray, abdominal retractor, such as a Bookwalter, surgical staplers and a tube, for possible jejunal feeding access. A mid-line laparotomy is made in the skin, from the xiphoid process to the pubis symphysis, using a scalpel. Upon entry to the peritoneal cavity, a fixed self-retaining retractor, such as the Bookwalter is helpful. With the retractor in place, the anterior surface of the stomach, of the pylorus, the first portion of the duodenum and the hepatoduodenal ligament are easily visible.
In order to expose the distal part of the first portion and the second portion of the duodenum, the hepatic flexure of the colon must be mobilized. The colon is retracted immediately, and the peritoneal attachments are divided. Care should be taken to avoid injury to the underlining duodenum. Once the hepatic flexure has been mobilized, the underlying first and second portion of the duodenum are visible. A Kocher maneuver is performed, incising the lateral attachments of the duodenum, from just distal to the hepatoduodenal ligament, and around the second portion of the duodenum.
Mobilization of the duodenum is continued medially, and the duodenal and pancreatic head are retracted medially, exposing the underlying, inferior vena cava and right renal vein, taking care not to injure them. The distal most extent of the Kocher maneuver, is identified by the left renal vein, which approximates the location of the superior mesenteric vessels, as they cross over the junction of the third and fourth portions of the duodenum.
Further distal exposure of the duodenum, requires mobilization of the superior mesenteric vessels, where they cross over the duodenum. This is achieved with the right, visceral, medial rotation, or Cattell-Braasch maneuver. The right colon is retracted medially, and the white line of Toldt is sharply incised. Mobilization of the colon is continued around the cecum, until the terminal ileum. Once the right colon is mobilized, the small bowel is retracted to the right, exposing the base of the mesentery, from the ileocecal junction to the Ligament of Treitz.
The base of the mesentery is then divided along this line. The right colon and small bowel, are now able to be retracted towards the patient left chest, providing wide exposure of the retroperitoneal structures, and the posterior aspect of the duodenum. Care must be taken when retracting the bowel, once medial rotation has been completed, as the bowel is attached, only by the mesenteric vessels. The Cattell-Braasch maneuver also provides excellent exposure to the inferior vena cava and bilateral renal veins.
Note the location of the superior mesenteric artery after mobilization, and that it no longer crosses over the left renal vein. The final step to exposing the entirety of the duodenum, is to mobilize the Ligament of Treitz. The transverse colon is retracted superiorly, and the small bowel, inferiorly, placing tension on the ligament. The Ligament of Treitz, is then carefully incised. The location of the superior mesenteric artery at the base of the mesentery, should be identified by palpation, prior to incising the ligament, in order to avoid an inadvertent injury.
Once the Ligament of Treitz has been incised, the duodenum is now freely mobile through the defect in the mesentery. The extent of this mobilization, is demonstrated here, beginning at the stomach, into the first portion of the duodenum, around the C-loop and the second portion of the duodenum. And finally, the third and the fourth portions of the duodenum. While pyloric exclusions is not necessary in most duodenal injuries, particularly destructive ones may warrant it.
A gastrotomy is made with the electric cautery. The pylorus is then grasped, using a Babcock and delivered via the gastrotomy. A heavy silk suture is then used to close the pylorus. The gastrotomy is then used to create a gastrojejunostomy. An alternative method using a TA stapler may also be utilized across the pylorus, and is particularly useful, if a gastrojejunostomy is not to be performed, and a decompressive naso-gastric tube is left instead.
Segment:4 Tips and Pitfalls.
and a decompressive naso-gastric tube is left instead.
Avoid excessive traction during the Kocher and Cattell-Braasch maneuvers, as the superior mesenteric vein can easily be injured. Identify the superior mesenteric vessels, when mobilizing the Ligament of Treitz, to avoid inadvertent injury. During repairs of the second portion of the duodenum, be sure to identify and preserve the Ampulla of Vater. Separation of the pancreas and the second portion of the duodenum, will result in ischemia and necrosis of the duodenum.
The majority of injuries are amenable to primary repair or resection and anastomosis, with adequate exposure and mobilization. Pyloric exclusion should be used selectively. Always consider distal feeding access, and closed suction drains should always be placed. Thank you.
Language: ES.
Segment:0 .
En este video, hablaremos de la técnica adecuada para exponer el duodeno.
Segment:1 Objectives .
Comenzaremos repasando la anatomía, seguido de los instrumentos necesarios y la colocación adecuada, las técnicas para exponer el duodeno, y, por último, los consejos y dificultades de esta exposición. El duodeno tiene una longitud aproximada de 25 cm,
Segment:2 Anatomy.
El duodeno tiene una longitud aproximada de 25 cm, Y es la parte más fija del intestino delgado. Se divide en cuatro partes.
La porción superior, o primera porción, comienza distal al píloro y es intraperitoneal a lo largo de la mitad anterior de su circunferencia. Se encuentra unido al ligamento hepatoduodenal. Por detrás de la primera porción, se encuentra la arteria gastroduodenal, la vía biliar común y la vena porta. La segunda porción, o porción descendente se encuentra por detrás del ángulo hepático del colon. Con el ángulo hepático del colon movilizada, la segunda porción del duodeno es visible.
Lateralmente, la segunda porción del duodeno tiene adherencias peritoneales. La vía biliar común sigue su trayecto sobre el ligamento hepatoduodenal, y se desplaza posteriormente, para insertarse en el duodeno en la segunda porción. En dirección medial, está íntimamente asociado a la cabeza del páncreas, y comparte con ella una irrigación sanguínea procedente de las arcadas anterior y posterior. Estos puntos anatómicos, hacen que las lesiones de la segunda porción Sean particularmente difíciles de tratar.
La tercera porción del duodeno o porción transversa, se sitúa en el retroperitoneo, posterior al mesenterio del intestino delgado. Para su exposición es necesaria la rotación visceral medial derecha o maniobra de Cattell-Braasch. Los vasos mesentéricos superiores, cuando atraviesan el duodeno, son el punto de referencia quirúrgico, identificando la unión entre la tercera y la cuarta porción del duodeno. La cuarta porción o porción ascendente, es en su mayor parte retroperitoneal, a partir del cruce de los vasos mesentéricos.
Tiene un segmento intraperitoneal corto, en su unión con el yeyuno en el ligamento de Treitz. Por detrás del duodeno y de la cabeza del páncreas, se encuentra la vena cava inferior, y las venas renales a la derecha. La aorta y la arteria mesentérica superior se encuentran detrás del duodeno, en el lado izquierdo. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal,
Segment:3 Instrumentation and Positioning .
El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, y la preparación debe incluir el abdomen, desde los pezones hasta las rodillas.
Los instrumentos necesarios incluyen una bandeja de laparotomía estándar, Un separador abdominal, como el de Bookwalter, grapadoras quirúrgicas y una sonda, para una posible colocación de una sonda yeyunal para alimentación. Se realiza una laparotomía media en la piel, desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, utilizando un bisturí. Al entrar en la cavidad peritoneal, es de utilidad contar con un separador con mecanismo de autorretención, como el Bookwalter. Con el separador colocado, puede observarse con facilidad la superficie anterior del estómago, el píloro, la primera porción del duodeno y el ligamento hepatoduodenal.
Para exponer la parte distal de la primera porción y la segunda porción del duodeno, debe movilizarse el ángulo hepático del colon. El colon se moviliza en dirección medial y se dividen las fijaciones peritoneales. Hay que tener cuidado de no lesionar el duodeno subyacente. Una vez movilizado el ángulo hepático del colon, Se pueden observar la primera y la segunda porción del duodeno. Se realiza una maniobra de Kocher, con la incisión de los archivos adjuntos laterales del duodeno, justo distal al ligamento hepatoduodenal, y alrededor de la segunda porción del duodeno.
La movilización del duodeno se continúa en dirección medial, y el duodeno y la cabeza del páncreas se separan en dirección medial Con lo que se expone la vena cava inferior subyacente y la vena renal derecha, teniendo cuidado para evitar las lesiones. Al completar la maniobra de Kocher, se puede observar la vena renal izquierda, que se aproxima a la localización de los vasos mesentéricos superiores, al nivel del sitio de unión De la tercera y cuarta porciones del duodeno.
Para una mayor exposición distal del duodeno, se requiere la movilización de los vasos mesentéricos superiores, en el punto donde se cruzan sobre el duodeno. Esto se consigue con la rotación visceral medial derecha, que se conoce como maniobra de Cattell-Braasch. El colon derecho se moviliza en dirección medial, y se realiza disección cortante de la línea de Toldt. Se continúa la movilización del colon alrededor del ciego, hasta el íleon terminal. Una vez movilizado el colon derecho, el intestino delgado se separa hacia la línea media, exponiendo la base del mesenterio, desde la unión ileocecal al Ligamento de Treitz.
La base del mesenterio se divide a lo largo de esta línea. Ahora puede separarse el colon derecho y el intestino delgado, hacia el hemitórax izquierdo del paciente, con lo que se obtiene exposición amplia de las estructuras retroperitoneales, y la cara posterior del duodeno. Hay que tener cuidado al separar el intestino, una vez completada la rotación medial, ya que el intestino está unido, solo por los vasos mesentéricos. La maniobra de Cattell-Braasch también proporciona una excelente exposición a la vena cava inferior y a las venas renales bilaterales.
Obsérvese la localización de la arteria mesentérica superior tras la movilización; esta arteria no cruza la vena renal izquierda. El paso final para exponer la totalidad del duodeno, es movilizar el Ligamento de Treitz. El colon transverso se separa en dirección cefálica, y el intestino delgado, en dirección caudal, ejerciendo tensión sobre el ligamento. A continuación, se incide cuidadosamente el ligamento de Treitz. Localización de la arteria mesentérica superior en la base del mesenterio, debe identificarse por palpación, antes de incidir en el ligamento, para evitar una lesión accidental.
Una vez que se ha cortado el ligamento de Treitz, el duodeno es muy móvil y puede pasarse a través del defecto en el mesenterio. Aquí se demuestra el alcance de esta movilización, comenzando en el estómago, en la primera porción del duodeno, alrededor del asa en C y la segunda porción del duodeno. Y por último, la tercera y la cuarta porción del duodeno. En la mayor parte de las lesiones duodenales no suele ser necesaria la exclusión pilórica, pero en lesiones con destrucción grave puede estar indicada.
Se realiza una gastrotomía con electrocauterio. A continuación, se sujeta el píloro, utilizando una pinza de Babcock y extrae a través de la gastrotomía. A continuación, se coloca un surgete continuo con seda gruesa para cerrar el píloro. La gastrotomía se utiliza para crear una gastroyeyunostomía. También puede utilizarse un método alternativo utilizando una grapadora TA a través del píloro, y es particularmente útil, si no puede realizarse una gastroyeyunostomía, y en su lugar se deja una sonda nasogástrica para descompresión.
Segment:4 Tips and Pitfalls.
y en su lugar se deja una sonda nasogástrica para descompresión.
Se evita la tracción excesiva durante las maniobras de Kocher y Cattell-Braasch, ya que la vena mesentérica superior puede lesionarse con facilidad. Se identifican los vasos mesentéricos superiores, al movilizar el ligamento de Treitz, para evitar lesiones accidentales. Durante la reparación de la segunda porción del duodeno, Se identifica y se conserva la ampolla de Vater. La separación del páncreas y de la segunda porción del duodeno, provocará isquemia y necrosis del duodeno.
La mayoría de las lesiones son susceptibles a reparación primaria o resección y anastomosis, con una exposición y movilización adecuadas. La exclusión pilórica debe utilizarse de forma selectiva. Siempre debe considerarse la creación de un acceso distal para alimentación, y siempre deben colocarse drenes de aspiración cerradas. Gracias.
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