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Right Colectomy
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Right Colectomy
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Duration:
T00H14M06S
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2022-03-18T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
My name is Konstantin Umanskiy. I'm a colorectal surgeon at the University of Chicago. This is a case of an 85-year-old gentleman who on colonoscopy was found to have hepatic flexure cancer. His metastatic workup revealed no evidence of metastatic disease. His past surgical history included cholecystectomy via Kocher incision and an appendectomy via McBurney incision.
He was found to be a candidate for a laparoscopically assisted right hemicolectomy.
Segment:2 Initial Exploration and Patient Positioning.
We're starting with an upper midline incision and extending it down towards the base of the umbilicus. The base of the umbilicus is grasped, incised, and we enter the peritoneal cavity under direct visualization. We use a 12-millimeter balloon-tip port and 10-millimeter, 30-degree scope.
The initial exploration of the abdomen reveals adhesions of the colon to the interior abdominal wall, which is to be expected with a patient having
Segment:3 Dissection and Identification of Anatomy.
a history of previous open cholecystectomy and open appendectomy, but it's not precluding us from proceeding with a laparoscopic approach. Two 5-millimeter ports are placed in the left lower and the left upper quadrants, approximately 8 centimeters apart and also 8 centimeters from the umbilical port.
This creates a most favorable ergonomic positioning for the surgeon. The third right lower quadrant port also is placed approximately 8 centimeters from the umbilical port and is used for retraction of the cecum as well as to obtain exposure. The next step is to identify the ileocolic pedicle in order to perform a high ligation. The anatomy's slightly distorted, but we are able to identify the cecum, and ileocolic pedicle is identified.
The area cephalad to it is what the duodenum is expected to be. We start medial to lateral dissection by opening the peritoneum and identify the duodenum located cephalad. Blunt dissection is carried out in a medial to lateral fashion extending it both laterally, slightly cephalad and caudad. We now take the ileocolic pedicle using a bipolar energy device, performing a high ligation while keeping the duodenum in clearer view.
Once they complete division performed, we identify a plane that should be located anterior to the duodenum where all retroperitoneal plane is preserved. And now we're getting into a somewhat more superficial plane that we will continue, both laterally and caudad. The dissection performed either with a suction tip or blunt instrument as we're advancing our dissection laterally.
So now we're at the level of the lateral abdominal wall, as indicated by the suction tip. And we're confirming it by looking over the colon. Again, you can see that the duodenum located within the retroperitoneum is intact. Now we mobilize the small bowel out of the pelvis and turn our attention to the cecum and its attachments. This is also done with the use of a bipolar energy device.
The ureter is identified. And even though we're not intending on working deep in the retroperitoneal plane, identification of the ureter prevents inadvertent injury. Terminal ileal attachments are taken down, and lateral attachments of the colon are taken down along the white line of Toldt. Additional mobilization of the terminal ileum is performed to achieve the length.
And now we are seeing the previous plane of dissection as indicated here, which we will join from lateral to medial plane of dissection. Constant lateral traction helps to expose the plane of dissection. Additional division of terminal ileal attachments is performed while taking care to avoid getting deeper into the retroperitoneum to avoid injury to the ureter. Again, this is our plane of dissection.
And now we're joining the previous plane of dissection that we started from the mediolateral. With a few quick cuts of the bipolar energy device, these planes are now joined.
Segment:4 Patient Repositioning and Continued Mobilization of Colon.
At this point, the patient is rotated and placed in reversed Trendelenburg position to allow the viscera to retract more caudally. Some of the attachments of the colon are taken down, which are not very dense, and the colon is brought down.
So this is the transverse colon, and the hepatocolic ligament is being identified. Because of the previous cholecystectomy, the hepatocolic ligament is somewhat distorted in this area. It is densely adherent to the inferior surface of the liver. Therefore, meticulous dissection can be performed at this point to avoid injury to the liver or colon.
And once that hepatocolic ligament is divided, we're joining the previous plane of dissection that was started from the lateral aspect of the colon. At this segment, we have to be careful to avoid injury to the duodenum that's located posterior to that and also to the biliary tree. It is preferred to perform the hepatic flexure takedown by approaching it from both ascending colon distally and from transverse colon proximally.
Segment:5 Colon is Mobilized.
The colon now is fully mobilized, and you can see the tattoo marked cancer within the hepatic flexure. The duodenum within the retroperitoneum is preserved, and it's peristalsing. The Gerota's fascia is intact. The liver and its undersurface is intact.
Segment:6 Resection of Specimen.
We're now extending the incision to perform extraction of the specimen, resection, and an anastomosis.
Because of the size of the tumor, the size of our incision is slightly larger than we typically perform because the tumor appears to be bulky. The point of transection on the terminal ileum is chosen approximately 5 centimeters proximal to the ileocecal valve, and the bowel is transected with a linear GIA stapler. We mark the proximal end with a silk suture so it helps us to identify it and deliver it into the operating field later in the operation.
Again using the bipolar energy device, we partially transect the mesentery and connect it to the previous plane of dissection. The terminal ileum was returned into the operating field, and we deliver the colon by extracting it with the omentum. We chose the point of transection on the transverse colon. The omentum is divided towards the colon, again using the bipolar energy device.
The window in the mesocolon was made, and the colon is transected in a similar fashion with the GIA stapler. It is preferable to place the staple line in such a way that the corner is located at the taenia libera, where anastomosis could be constructed. And the mesocolon is now divided with the bipolar energy device.
This is a critical step of the operation where branches of the middle colic artery are divided. We're dividing the right branch of the middle colic artery, and it is very important to perform a high ligation to achieve an excellent nodal harvest and also to avoid injury to the duodenum, which can be seen and indicated with forceps.
So this is just the remaining segment of mesocolon that is divided and ligated with the bipolar energy device. So the specimen is completely extracted. We evaluate the margins and also palpate the cancer.
Segment:7 Anastomosis.
Anastomosis is to be constructed in a side-to-side functional end-to-end fashion. Our first step is to clear a segment of the mesentery border of the bowel in preparation for the anastomosis, both on the colonic side and on the ileal side.
It is done with the use of Bovie electrocautery. Once the ends of the bowel are prepared, we're ready to set up the anastomosis. We take special care to maintain the orientation of the transected ileum to avoid the twist. The corners of the staple lines are excised, and we place the stapler in each of the limbs in the small bowel in the colon.
And as I mentioned, we try to fire the staple line through the taenia libera. The staple is now connected, closed, and fired. We prefer to excise the entire staple line from both small bowel and the colon using TA stapler, and that is why we clear some of the mesentery of the bowel so that we can accomplish this more easily.
By excising the staple lines completely, we're replacing the previous staple lines with one clean transverse staple line across the entire anastomosis. We oversew the corners of the anastomosis with Lembert sutures on both the colonic and the small bowel side. And also, we oversew the confluence of the staple lines at the top of the anastomosis where, essentially, three staple lines meet creating a potentially weak spot in the anastomosis.
This is done in the modified horizontal mattress fashion coming across the staple lines and over the transverse staple line in return fashion. Once it's tight, it inverts the confluence of the staple line. Finally, we place a Lembert stitch at the heel of the anastomosis.
Segment:8 Closure.
The anastomosis is now returned into the abdominal cavity, the abdomen is irrigated, and we close the fascia using a simple interrupted absorbable braided suture. In this particular case, we're using 0 Vicryl. The total length of the incision is 7 and 1/2 centimeters, partly because of the size of the specimen that we needed to accommodate.
The incision is closed using subcuticular staples and sutures. Postoperative course of this patient was unremarkable. He was discharged in postoperative day number five. His final pathology revealed T3 N0 adenocarcinoma with 17 lymph nodes negative for metastatic disease. The patient elected not to undergo chemotherapy, and presently he's doing well.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
Mi nombre es Konstantin Umanskiy Soy cirujano colorectal en la Universidad de Chicago. Este es el caso de un hombre de 85 años de edad a quien mediante colonoscopia se le encontró cáncer en la flexura hepática. Los análisis realizados no mostraron evidencia de metástasis. Su historial quirúrgico presenta una colecistectomía mediante incisión de Kocher y una apendectomía mediante incisión de McBurney.
Se encontró apto para realizarle una hemicolectomía derecha laparoscópica. Empezaremos con una incisión en la parte superior de la línea media
Segment:2 Initial Exploration and Patient Positioning.
y la extenderemos hacia abajo hacia la base umbilical. Sujetamos la base umbilical, realizamos la incisión, y entramos en la cavidad peritoneal visualizándola directamente. Utilizaremos un trócar de punta roma de 12 mm y una torre de laparoscopia de 10 mm a 30º.
La exploración inicial del abdomen revela adhesiones del colon a la pared abdominal interior, lo cual es de esperarse en un paciente que ha tenido
Segment:3 Dissection and Identification of Anatomy.
un historial de colecistectomía abierta y apendectomía abierta, pero ello no nos impide realizar un procedimiento con laparoscopia. Ubicaremos dos trócares de 5 mm en los cuadrantes inferior izquierdo y superior izquierdo, aproximadamente a 8 cm de distancia entre sí y a 8 cm de distancia del trócar umbilical.
Esto promueve un posición ergonómicamente favorable para el cirujano. El tercer trócar del cuadrante inferior derecho también se colocará a 8cm de distancia del trócar umbilical, y será usado para la retracción del ciego y para obtener mayor exposición. El siguiente paso es identificar el pedículo ileocólico para relizar una ligadura alta. La anatomía está algo distorsionada, pero logramos identificar el ciego y el pedículo ileocólico.
En en área anterior a este es donde se espera encontrar el duodeno. Realizaremos una disección medial a lateral abriendo el peritoneo e identificando el duodeno, localizado en el área proximal. Se realiza la disección directa en dirección medial a lateral, extrendiéndola lateralmente y también anterior y caudalmente. Ahora sujetaremos al pedículo ileocólico usando un instrumento electro-quirúrgico bipolar y realizamos una ligadura alta, mientras mantenemos al duodeno a la vista.
Una vez realizada la división, identificamos un plano que debería estar localizado en la parte anterior al duodeno, donde se mantiene el plano retroperitoneal. Ahora ingresamos a un plano un poco más superficial en el que seguiremos lateral y caudalmente. Realizaremos la disección con una punta de succión o con un instrumento de corte a medida que avanzamos lateralmente con la disección.
Ahora estamos al nivel de la pared abdominal lateral, como lo indica la punta de succión, y lo confirmamos observando al colon. Una vez más, se puede observar que el duodeno ubicado dentro del retroperineo está intacto. Ahora movilizaremos al intestino delgado fuera de la pelvis y nos enfocaremos en el ciego y sus adherencias. Para ello también utilizaremos un instrumento de electrocirugía.
Identificamos el uréter. Aunque no estamos intentando trabajar profundamente en el plano retroperitoneal identificar el uréter ayuda a prevenir lesiones involuntarias. Retiramos las adherencias terminales del íleo y las adherencias laterales del colon son retiradas a lo largo de la línea blanca de Toldt. Realizamos una movilización adicional del íleo terminal a fin de obtener longitud. Ahora estamos viendo el plano previo de disección como se indica aquí, el cual uniremos del plano medial al lateral de la disección.
Una tracción lateral constante ayuda a exponer el plano de disección. Se realiza una división adicional de adherencias terminales del íleo, evitando cuidadosamente profundizar en el retroperineo para prevenir lesiones al uréter. Una vez más, este es nuestro plano de disección. Ahora vamos a unirlo con el plano de disección previo que iniciamos desde la parte media lateral.
Con algunos cortes rápidos con el instrumento de electro-cirugía, los planos quedan unidos.
Segment:4 Patient Repositioning and Continued Mobilization of Colon.
En este punto, el paciente es girado y ubicado en la posición inversa de Trendelenburg para permitir que las vísceras se retraigan caudalmente. Retiramos algunas de las adherencias del colon, las cuales no son muy densas, y obtenemos el colon. Este es el colon transversal, y podemos identificar el ligamento hepatocólico.
Debido a la colecistectomía anterior, el ligamento hepatocólico está algo distorsionado en esta área. Se adhiere con densidad a la superficie inferior del hígado. Por ello, aquí debe hacerse una disección meticulosa para evitar lesionar el hígado o el colon. Un vez dividimos el ligamento hepatocólico, uniremos en plano de disección previo que se había empezado desde el aspecto lateral del colon.
En este segmento, debemos tener cuidado de no lastimar el duodeno que se encuentra detras y también detrás del árbol biliar. Es preferible realizar el corte de la flexura hepática relizándolo desde el colon ascendente de modo distal y desde el colon transversal de modo proximal.
Segment:5 Colon is Mobilized.
El colon está totalmente movilizado y podemos observar el cáncer marcado con tinta en la flexura hepática.
El duodeno dentro del retroperineo está preservado y presenta peristalsis. La fascia de Gerota está intacta. El hígado y su superficie inferior están intactos.
Segment:6 Resection of Specimen.
ahora extenderemos la incisión para realizar la extracción de la pieza, resección y la anastomosis. Debido al tamaño del tumor, la incisión será más grande de lo que acostumbramos, porque el tumor parece tener mucha masa.
Escogemos el punto de transección del íleo terminal a ~5 cm de distancia proximal de la válvula lileocecal, y transeccionamos la valvula con una grapadora quirúrgica GIA. Marcamos el extremo proximal con una sutura de seda para ayudar a identificarlo y a operarlo en una etapa posterior de la cirugía. Nuevamente, usamos el instrumento de electrocirugía bipolar, transeccionamos parcialmete el mesenterio y lo conectamos al plano de disección previo.
El íleo terminal fue devuelto al campo de cirugía, y obtenemos el colon al extraerlo junto con el omento. Escogemos el punto de transección en el colon transversal. Dividimos el omento hacia el colon utilizando el instrumento de electrocirugía. Realizamos la apertura de la ventana del mesocolon, y transeccionamos el colon de forma similar con la grapadora quirúrgica GIA.
Es preferible ubicar la línea de grapado de tal modo que la esquina se ubique en la tenia libera, donde puede realizarse la anastomosis. Ahora dividimos al mesocolon con el instrumento de electrocirugía. Este es un paso crítico de la cirugía donde se realiza la división de ramas de la arteria cólica media. Dividiremos la rama derecha de la arteria cólica media, y es muy importante realizar una ligadura alta para lograr una buena recolección de ganglios y evitar lesiones al duodeno, el cual está señalado con el fórceps.
Este es solo el segmento restante del mesocolon que dividiremos y ligaremos con el instrumento de electrocirugía. De este modo extraemos totalmente la pieza. Evaluamos ls márgenes y palpamos el cáncer.
Segment:7 Anastomosis.
La anastomosis debe realizarse funcionalmente de lado a lado, y de extremo a extremo. El primer paso es liberar un segmento del borde mesentérico del intestino en preparación para la anastomosis, tanto en el lado del colon como del íleo.
Esto se realiza con un electrocauterizador Bovie. Una vez preparados los extremos del intestino, estamos listos para iniciar la anastomosis. Debemos cuidar de mantener la orientación del íleo transeccionado para evitar torsiones. Extirpamos las esquinas de las líneas de la grapa, e insertamos la grapadora en cada uno de los extremos de intestino delgado en el colon.
Como ya mencionamos, trataremos de grapar a través de la tenia libera. La grapadora está en posición, cerrada y activada, Preferimos extirpar toda la linea de grapas desde el intestino delgado y el colon usando una grapadora quirúrgica TA, y por eso removemos parte del mesenterio del intestino, para poder hacerlo más fácil.
Al extirpar las grapas por completo, reemplazamos las grapas anteriores con una sola grapa transversal a través de toda la anastomosis Suturamos las esquinas de la anastomosis con suturas de Lembert tanto en el lado del colon como del intestino delgado. También suturamos la confluencia de las grapas en la parte superior de la anastomosis donde, en esencia, se juntan tres grapas, generando un potencial punto débil en la anastomosis.
Esto se realiza con puntadas horizontales de colchonero a través de las grapas y sobre la grapa transversal al retornar. Una vez sellado, invierte la confluencia de la linea de grapas. Por último, ponemos una sutura de Lembert en la base de la anastomosis.
Segment:8 Closure.
Retornamos la anastomosis dentro de la cavidad abdominal, irrigamos el abdomen, y cerramos la fascia utilizando una sutura absorbible trenzada con puntadas interrumpidas simples. En este caso particular usamos Vicryl 0. La longitud total de la incisión es de 7.5 centímetros, en parte por el tamaño de la pieza qe tuvimos que operar.
Cerramos la incisión usando grapas y suturas subcuticulares. El paciente no presentó complicaciones en la etapa post-operatoria. Fue dado de alta al quinto día del postoperatorio. Su patología final reveló adenocarcinoma T3 N0 con 17 ganglios negativos para malignidad. El paciente escogió no someterse a quimioterapia y actualmente se encuentra bien.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
My name is Konstantin Umanskiy. I'm a colorectal surgeon at the University of Chicago. This is a case of an 85-year-old gentleman who on colonoscopy was found to have hepatic flexure cancer. His metastatic workup revealed no evidence of metastatic disease. His past surgical history included cholecystectomy via Kocher incision and an appendectomy via McBurney incision.
He was found to be a candidate for a laparoscopically assisted right hemicolectomy.
Segment:2 Initial Exploration and Patient Positioning.
We're starting with an upper midline incision and extending it down towards the base of the umbilicus. The base of the umbilicus is grasped, incised, and we enter the peritoneal cavity under direct visualization. We use a 12-millimeter balloon-tip port and 10-millimeter, 30-degree scope.
The initial exploration of the abdomen reveals adhesions of the colon to the interior abdominal wall, which is to be expected with a patient having
Segment:3 Dissection and Identification of Anatomy.
a history of previous open cholecystectomy and open appendectomy, but it's not precluding us from proceeding with a laparoscopic approach. Two 5-millimeter ports are placed in the left lower and the left upper quadrants, approximately 8 centimeters apart and also 8 centimeters from the umbilical port.
This creates a most favorable ergonomic positioning for the surgeon. The third right lower quadrant port also is placed approximately 8 centimeters from the umbilical port and is used for retraction of the cecum as well as to obtain exposure. The next step is to identify the ileocolic pedicle in order to perform a high ligation. The anatomy's slightly distorted, but we are able to identify the cecum, and ileocolic pedicle is identified.
The area cephalad to it is what the duodenum is expected to be. We start medial to lateral dissection by opening the peritoneum and identify the duodenum located cephalad. Blunt dissection is carried out in a medial to lateral fashion extending it both laterally, slightly cephalad and caudad. We now take the ileocolic pedicle using a bipolar energy device, performing a high ligation while keeping the duodenum in clearer view.
Once they complete division performed, we identify a plane that should be located anterior to the duodenum where all retroperitoneal plane is preserved. And now we're getting into a somewhat more superficial plane that we will continue, both laterally and caudad. The dissection performed either with a suction tip or blunt instrument as we're advancing our dissection laterally.
So now we're at the level of the lateral abdominal wall, as indicated by the suction tip. And we're confirming it by looking over the colon. Again, you can see that the duodenum located within the retroperitoneum is intact. Now we mobilize the small bowel out of the pelvis and turn our attention to the cecum and its attachments. This is also done with the use of a bipolar energy device.
The ureter is identified. And even though we're not intending on working deep in the retroperitoneal plane, identification of the ureter prevents inadvertent injury. Terminal ileal attachments are taken down, and lateral attachments of the colon are taken down along the white line of Toldt. Additional mobilization of the terminal ileum is performed to achieve the length.
And now we are seeing the previous plane of dissection as indicated here, which we will join from lateral to medial plane of dissection. Constant lateral traction helps to expose the plane of dissection. Additional division of terminal ileal attachments is performed while taking care to avoid getting deeper into the retroperitoneum to avoid injury to the ureter. Again, this is our plane of dissection.
And now we're joining the previous plane of dissection that we started from the mediolateral. With a few quick cuts of the bipolar energy device, these planes are now joined.
Segment:4 Patient Repositioning and Continued Mobilization of Colon.
At this point, the patient is rotated and placed in reversed Trendelenburg position to allow the viscera to retract more caudally. Some of the attachments of the colon are taken down, which are not very dense, and the colon is brought down.
So this is the transverse colon, and the hepatocolic ligament is being identified. Because of the previous cholecystectomy, the hepatocolic ligament is somewhat distorted in this area. It is densely adherent to the inferior surface of the liver. Therefore, meticulous dissection can be performed at this point to avoid injury to the liver or colon.
And once that hepatocolic ligament is divided, we're joining the previous plane of dissection that was started from the lateral aspect of the colon. At this segment, we have to be careful to avoid injury to the duodenum that's located posterior to that and also to the biliary tree. It is preferred to perform the hepatic flexure takedown by approaching it from both ascending colon distally and from transverse colon proximally.
Segment:5 Colon is Mobilized.
The colon now is fully mobilized, and you can see the tattoo marked cancer within the hepatic flexure. The duodenum within the retroperitoneum is preserved, and it's peristalsing. The Gerota's fascia is intact. The liver and its undersurface is intact.
Segment:6 Resection of Specimen.
We're now extending the incision to perform extraction of the specimen, resection, and an anastomosis.
Because of the size of the tumor, the size of our incision is slightly larger than we typically perform because the tumor appears to be bulky. The point of transection on the terminal ileum is chosen approximately 5 centimeters proximal to the ileocecal valve, and the bowel is transected with a linear GIA stapler. We mark the proximal end with a silk suture so it helps us to identify it and deliver it into the operating field later in the operation.
Again using the bipolar energy device, we partially transect the mesentery and connect it to the previous plane of dissection. The terminal ileum was returned into the operating field, and we deliver the colon by extracting it with the omentum. We chose the point of transection on the transverse colon. The omentum is divided towards the colon, again using the bipolar energy device.
The window in the mesocolon was made, and the colon is transected in a similar fashion with the GIA stapler. It is preferable to place the staple line in such a way that the corner is located at the taenia libera, where anastomosis could be constructed. And the mesocolon is now divided with the bipolar energy device.
This is a critical step of the operation where branches of the middle colic artery are divided. We're dividing the right branch of the middle colic artery, and it is very important to perform a high ligation to achieve an excellent nodal harvest and also to avoid injury to the duodenum, which can be seen and indicated with forceps.
So this is just the remaining segment of mesocolon that is divided and ligated with the bipolar energy device. So the specimen is completely extracted. We evaluate the margins and also palpate the cancer.
Segment:7 Anastomosis.
Anastomosis is to be constructed in a side-to-side functional end-to-end fashion. Our first step is to clear a segment of the mesentery border of the bowel in preparation for the anastomosis, both on the colonic side and on the ileal side.
It is done with the use of Bovie electrocautery. Once the ends of the bowel are prepared, we're ready to set up the anastomosis. We take special care to maintain the orientation of the transected ileum to avoid the twist. The corners of the staple lines are excised, and we place the stapler in each of the limbs in the small bowel in the colon.
And as I mentioned, we try to fire the staple line through the taenia libera. The staple is now connected, closed, and fired. We prefer to excise the entire staple line from both small bowel and the colon using TA stapler, and that is why we clear some of the mesentery of the bowel so that we can accomplish this more easily.
By excising the staple lines completely, we're replacing the previous staple lines with one clean transverse staple line across the entire anastomosis. We oversew the corners of the anastomosis with Lembert sutures on both the colonic and the small bowel side. And also, we oversew the confluence of the staple lines at the top of the anastomosis where, essentially, three staple lines meet creating a potentially weak spot in the anastomosis.
This is done in the modified horizontal mattress fashion coming across the staple lines and over the transverse staple line in return fashion. Once it's tight, it inverts the confluence of the staple line. Finally, we place a Lembert stitch at the heel of the anastomosis.
Segment:8 Closure.
The anastomosis is now returned into the abdominal cavity, the abdomen is irrigated, and we close the fascia using a simple interrupted absorbable braided suture. In this particular case, we're using 0 Vicryl. The total length of the incision is 7 and 1/2 centimeters, partly because of the size of the specimen that we needed to accommodate.
The incision is closed using subcuticular staples and sutures. Postoperative course of this patient was unremarkable. He was discharged in postoperative day number five. His final pathology revealed T3 N0 adenocarcinoma with 17 lymph nodes negative for metastatic disease. The patient elected not to undergo chemotherapy, and presently he's doing well.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Clinical Presentation.
Mi nombre es Konstantin Umanskiy Soy cirujano colorectal en la Universidad de Chicago. Este es el caso de un hombre de 85 años de edad a quien mediante colonoscopia se le encontró cáncer en la flexura hepática. Los análisis realizados no mostraron evidencia de metástasis. Su historial quirúrgico presenta una colecistectomía mediante incisión de Kocher y una apendectomía mediante incisión de McBurney.
Se encontró apto para realizarle una hemicolectomía derecha laparoscópica. Empezaremos con una incisión en la parte superior de la línea media
Segment:2 Initial Exploration and Patient Positioning.
y la extenderemos hacia abajo hacia la base umbilical. Sujetamos la base umbilical, realizamos la incisión, y entramos en la cavidad peritoneal visualizándola directamente. Utilizaremos un trócar de punta roma de 12 mm y una torre de laparoscopia de 10 mm a 30º.
La exploración inicial del abdomen revela adhesiones del colon a la pared abdominal interior, lo cual es de esperarse en un paciente que ha tenido
Segment:3 Dissection and Identification of Anatomy.
un historial de colecistectomía abierta y apendectomía abierta, pero ello no nos impide realizar un procedimiento con laparoscopia. Ubicaremos dos trócares de 5 mm en los cuadrantes inferior izquierdo y superior izquierdo, aproximadamente a 8 cm de distancia entre sí y a 8 cm de distancia del trócar umbilical.
Esto promueve un posición ergonómicamente favorable para el cirujano. El tercer trócar del cuadrante inferior derecho también se colocará a 8cm de distancia del trócar umbilical, y será usado para la retracción del ciego y para obtener mayor exposición. El siguiente paso es identificar el pedículo ileocólico para relizar una ligadura alta. La anatomía está algo distorsionada, pero logramos identificar el ciego y el pedículo ileocólico.
En en área anterior a este es donde se espera encontrar el duodeno. Realizaremos una disección medial a lateral abriendo el peritoneo e identificando el duodeno, localizado en el área proximal. Se realiza la disección directa en dirección medial a lateral, extrendiéndola lateralmente y también anterior y caudalmente. Ahora sujetaremos al pedículo ileocólico usando un instrumento electro-quirúrgico bipolar y realizamos una ligadura alta, mientras mantenemos al duodeno a la vista.
Una vez realizada la división, identificamos un plano que debería estar localizado en la parte anterior al duodeno, donde se mantiene el plano retroperitoneal. Ahora ingresamos a un plano un poco más superficial en el que seguiremos lateral y caudalmente. Realizaremos la disección con una punta de succión o con un instrumento de corte a medida que avanzamos lateralmente con la disección.
Ahora estamos al nivel de la pared abdominal lateral, como lo indica la punta de succión, y lo confirmamos observando al colon. Una vez más, se puede observar que el duodeno ubicado dentro del retroperineo está intacto. Ahora movilizaremos al intestino delgado fuera de la pelvis y nos enfocaremos en el ciego y sus adherencias. Para ello también utilizaremos un instrumento de electrocirugía.
Identificamos el uréter. Aunque no estamos intentando trabajar profundamente en el plano retroperitoneal identificar el uréter ayuda a prevenir lesiones involuntarias. Retiramos las adherencias terminales del íleo y las adherencias laterales del colon son retiradas a lo largo de la línea blanca de Toldt. Realizamos una movilización adicional del íleo terminal a fin de obtener longitud. Ahora estamos viendo el plano previo de disección como se indica aquí, el cual uniremos del plano medial al lateral de la disección.
Una tracción lateral constante ayuda a exponer el plano de disección. Se realiza una división adicional de adherencias terminales del íleo, evitando cuidadosamente profundizar en el retroperineo para prevenir lesiones al uréter. Una vez más, este es nuestro plano de disección. Ahora vamos a unirlo con el plano de disección previo que iniciamos desde la parte media lateral.
Con algunos cortes rápidos con el instrumento de electro-cirugía, los planos quedan unidos.
Segment:4 Patient Repositioning and Continued Mobilization of Colon.
En este punto, el paciente es girado y ubicado en la posición inversa de Trendelenburg para permitir que las vísceras se retraigan caudalmente. Retiramos algunas de las adherencias del colon, las cuales no son muy densas, y obtenemos el colon. Este es el colon transversal, y podemos identificar el ligamento hepatocólico.
Debido a la colecistectomía anterior, el ligamento hepatocólico está algo distorsionado en esta área. Se adhiere con densidad a la superficie inferior del hígado. Por ello, aquí debe hacerse una disección meticulosa para evitar lesionar el hígado o el colon. Un vez dividimos el ligamento hepatocólico, uniremos en plano de disección previo que se había empezado desde el aspecto lateral del colon.
En este segmento, debemos tener cuidado de no lastimar el duodeno que se encuentra detras y también detrás del árbol biliar. Es preferible realizar el corte de la flexura hepática relizándolo desde el colon ascendente de modo distal y desde el colon transversal de modo proximal.
Segment:5 Colon is Mobilized.
El colon está totalmente movilizado y podemos observar el cáncer marcado con tinta en la flexura hepática.
El duodeno dentro del retroperineo está preservado y presenta peristalsis. La fascia de Gerota está intacta. El hígado y su superficie inferior están intactos.
Segment:6 Resection of Specimen.
ahora extenderemos la incisión para realizar la extracción de la pieza, resección y la anastomosis. Debido al tamaño del tumor, la incisión será más grande de lo que acostumbramos, porque el tumor parece tener mucha masa.
Escogemos el punto de transección del íleo terminal a ~5 cm de distancia proximal de la válvula lileocecal, y transeccionamos la valvula con una grapadora quirúrgica GIA. Marcamos el extremo proximal con una sutura de seda para ayudar a identificarlo y a operarlo en una etapa posterior de la cirugía. Nuevamente, usamos el instrumento de electrocirugía bipolar, transeccionamos parcialmete el mesenterio y lo conectamos al plano de disección previo.
El íleo terminal fue devuelto al campo de cirugía, y obtenemos el colon al extraerlo junto con el omento. Escogemos el punto de transección en el colon transversal. Dividimos el omento hacia el colon utilizando el instrumento de electrocirugía. Realizamos la apertura de la ventana del mesocolon, y transeccionamos el colon de forma similar con la grapadora quirúrgica GIA.
Es preferible ubicar la línea de grapado de tal modo que la esquina se ubique en la tenia libera, donde puede realizarse la anastomosis. Ahora dividimos al mesocolon con el instrumento de electrocirugía. Este es un paso crítico de la cirugía donde se realiza la división de ramas de la arteria cólica media. Dividiremos la rama derecha de la arteria cólica media, y es muy importante realizar una ligadura alta para lograr una buena recolección de ganglios y evitar lesiones al duodeno, el cual está señalado con el fórceps.
Este es solo el segmento restante del mesocolon que dividiremos y ligaremos con el instrumento de electrocirugía. De este modo extraemos totalmente la pieza. Evaluamos ls márgenes y palpamos el cáncer.
Segment:7 Anastomosis.
La anastomosis debe realizarse funcionalmente de lado a lado, y de extremo a extremo. El primer paso es liberar un segmento del borde mesentérico del intestino en preparación para la anastomosis, tanto en el lado del colon como del íleo.
Esto se realiza con un electrocauterizador Bovie. Una vez preparados los extremos del intestino, estamos listos para iniciar la anastomosis. Debemos cuidar de mantener la orientación del íleo transeccionado para evitar torsiones. Extirpamos las esquinas de las líneas de la grapa, e insertamos la grapadora en cada uno de los extremos de intestino delgado en el colon.
Como ya mencionamos, trataremos de grapar a través de la tenia libera. La grapadora está en posición, cerrada y activada, Preferimos extirpar toda la linea de grapas desde el intestino delgado y el colon usando una grapadora quirúrgica TA, y por eso removemos parte del mesenterio del intestino, para poder hacerlo más fácil.
Al extirpar las grapas por completo, reemplazamos las grapas anteriores con una sola grapa transversal a través de toda la anastomosis Suturamos las esquinas de la anastomosis con suturas de Lembert tanto en el lado del colon como del intestino delgado. También suturamos la confluencia de las grapas en la parte superior de la anastomosis donde, en esencia, se juntan tres grapas, generando un potencial punto débil en la anastomosis.
Esto se realiza con puntadas horizontales de colchonero a través de las grapas y sobre la grapa transversal al retornar. Una vez sellado, invierte la confluencia de la linea de grapas. Por último, ponemos una sutura de Lembert en la base de la anastomosis.
Segment:8 Closure.
Retornamos la anastomosis dentro de la cavidad abdominal, irrigamos el abdomen, y cerramos la fascia utilizando una sutura absorbible trenzada con puntadas interrumpidas simples. En este caso particular usamos Vicryl 0. La longitud total de la incisión es de 7.5 centímetros, en parte por el tamaño de la pieza qe tuvimos que operar.
Cerramos la incisión usando grapas y suturas subcuticulares. El paciente no presentó complicaciones en la etapa post-operatoria. Fue dado de alta al quinto día del postoperatorio. Su patología final reveló adenocarcinoma T3 N0 con 17 ganglios negativos para malignidad. El paciente escogió no someterse a quimioterapia y actualmente se encuentra bien.
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