Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video V4-01) - 17610969
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HPIM 21e (Video V4-01) - 17610969
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HPIM 21e (Video V4-01) - 17610969
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Duration:
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2024-05-21T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
The definition of a comatose state is a patient who is not awake and not aware. But quite simply, any patient whose eyes are closed and is unresponsive can be judged to be in a coma. Many physicians believe that when a patient's in a coma, we can learn nothing from the neurologic exam. In reality, by practicing a few simple techniques, we're able to interrogate essentially all of the nervous system even when a patient is in a coma.
When we perform a neurologic exam on a patient in a coma, we're trying to answer three fundamental questions. First, is the coma caused by dysfunction of the reticular activating system? Centers that live in the upper and mid brainstem. Or is the coma caused by damage to the bilateral hemispheres? Secondly, as with any other type of neurologic exam, we're trying to discern if there's any focality to the exam.
Focality to the exam means that there is a structural lesion in the brain until proven otherwise. And urgent neuroimaging is required. Finally, we use our neurologic exam and the general physical examination of the comatose patient to find clues to the etiology of the coma. Today, we will be presenting a very simple, efficient neurologic exam of the comatose patient that takes only a few minutes, but which allows us to discern all of these possibilities in the patient.
More complex neurologic examinations of the comatose patient and their descriptions are found elsewhere. In preparation for the neurologic exam, we want to make sure that the patient's limbs are exposed so that we can observe them. In the hospital setting, linens will often have to be removed. In addition, we need to stop all sedatives that may confound the examination. Sedatives with short half-lives such as propofol or dexmedetomidine can be turned off quickly.
Whereas others may require a period of time before you're able to get the best examination of the patient. The general physical examination of the patient is generally focusing on clues to the etiology of coma. For instance, we look for obvious external signs of trauma. If you're worried about a basilar skull fracture, you may use an otoscope to look in the external ear canal for signs of bleeding. We would look for meningismus by testing the neck, looking for signs of meningitis.
Although, it should be remembered, in deep coma, sometimes meningismus will not be present. We'll examine the limbs and the eyes, looking for subtle movements that may indicate non-convulsive status epilepticus as an etiology of coma. We would only be able to diagnose that with an EEG, but the finding on exam may lead to that particular test. We'd also like to examine the skin, looking for rashes that may be consistent with infections.
Such as the purpura of meningococcemia. And we may want to look for track marks or skin marks that suggest that the patient is an intravenous drug user. The first part of the exam is to assess mental status which to some extent is getting at the depth of coma. Patients who are yawning or having subtle movements generally are not in deep coma. We will call the patient's name in an attempt to get him or her to awake.
Liz, open your eyes. If that's ineffective, make sure you use a louder stimulus. For instance, clapping in the ear to see if the patient will wake up. You can also use stimulation of the chest, a sternal rub to see if the patient opens her eyes. Finally, in every comatose patient, it's important to ask the patient to follow some simple commands. For instance, I'll open the eyes and ask the patient to move the eyes up and down vertically.
Move your eyes up. Move your eyes down. If you can hear me, blink two times. This excludes the possibility that the patient is actually not in a coma, but is rather in a locked-in state often following damage to the bilateral ventral pons-- for instance, in a basilar artery thrombosis. These patients are actually normally aware, but because of quadriplegia and paralysis of horizontal eye movements are not able to communicate otherwise.
We spend much of our time in the examination of a comatose patient focusing on the cranial nerves. Cranial nerves 3 through 12 live in the brainstem, that same area that houses the reticular activating system. If any of the cranial nerves are abnormal on our exam then the localization is to the brainstem and the reticular activating system rather than the bilateral hemispheres. We can interrogate essentially all of the cranial nerves during the examination of a patient in coma.
We begin with the pupils. The pupillary exam is accomplished with a flashlight that is simply used to see that each pupil reacts. This is accomplished easily and if the patient's pupils react, fine. If they are non-reactive, consider a few possibilities. Number one, consider the possibility that the light stimulus was not adequate enough, was not a bright enough light. Number two, that there wasn't enough contrast. So turn the lights down in the room if the pupils are non-reactive.
And then finally, remember that there are some medications, including barbiturates, that will make the pupils non-reactive. There are a few special circumstances, small, sometimes difficult to get reactive pupils can be caused by opiate intoxication. Midpoint pupils are often found in brain death and large, unreactive pupils, the so-called blown pupil, often indicates dysfunction of the third nerve. For instance, an uncal herniation.
After the pupillary response, I will test the corneal reflex. And this can be accomplished in a number of different ways. The easiest is to lift the eyelids and place a drop of saline onto the cornea bilaterally, which leads to a blink response by the patient. It can also be accomplished by a gauze or a small piece of cotton that's used to stimulate the same response. Recall that the cornea is the part of the eye overlying the iris, not the sclera which is located more laterally and will not give the same response.
If the corneal reflex is intact bilaterally that suggests that cranial nerve five and cranial nerve seven are intact. We then move to looking at eye movements. And since there are no spontaneous eye movements in a patient in a coma, generally, we will try to elicit them using the oculocephalic response, otherwise known as the Doll's eyes maneuver. We will open the eyes and move the head gently from one side to the other.
The normal oculocephalic response occurs when the head is turned, the eyes move in the opposite direction. If that is not present, it suggests that there is damage to the brainstem and the horizontal eye centers. Sometimes in a patient in coma, the eyes after the head is turned to the side will slowly return to the midline, suggesting that the horizontal gaze centers, including the medial longitudinal fasciculus in the brainstem, are intact.
Please make sure prior to attempting the oculocephalic maneuver that the C-spine is cleared and that there's no cervical spine injury. If there is, you cannot obtain this test. It is rare that you will need to perform cold calorics, a more vigorous stimulation of the oculocephalic response, which involves putting ice cold saline into one ear at a time and looking for deviation of the eyes. This is often needed if the patient is in a collar, for instance, from cervical spine injury, or if we're trying to verify the diagnosis of brain death.
Other cranial nerves to examine include cranial nerves nine and ten which can be elicited through a gag response, placing a tongue depressor against each side of the palate. In a patient who is intubated, this can be accomplished in that manner, or it can be accomplished through deep suctioning through the endotracheal tube to see whether the patient coughs. The last part of the cranial nerve examination focuses on the lowest portion of the brainstem. This lower medulla is responsible for respirations.
So we'd like to note whether the patient has spontaneous respirations, and if they are intubated, note whether the patient is over-breathing the ventilator. Is their respiratory rate higher than that that is set by the ventilator? Breathing patterns are also important. Irregular patterns that are interrupted by apnea in short cycle, Cheyne-Stokes breathing as its cause, usually indicates lower medullary dysfunction.
Whereas longer cycles, 30, 45 seconds or more, usually indicates higher brainstem dysfunction. As a general rule, the more irregular the pattern of breathing, the more worrisome for brainstem injury. In addition to testing the function of all these cranial nerves, we're particularly attentive to any asymmetry which would signal a focal abnormality of the brain and likely brainstem.
The final part of the exam of the comatose patient is the motor and sensory examination. For the motor examination, we begin by simple observation of the limbs. Looking for spontaneous movements. Once that has been done, we'll test for tone. And in fact, it's often reasonable to move the limb up and drop it slowly. A patient who moves the arm away is generally in a lighter stage of coma, or perhaps even in a fictitious coma.
Once that has been accomplished, we want to begin with central painful stimulation observing the limbs as we provide this stimulation. That can be accomplished through sternal rub. It could be accomplished through supraorbital pressure with one thumb, or by pinching the most medial portion of the trapezius muscle. A number of responses can be seen. We could perform central painful stimulation and there's no response. We could perform central painful stimulation and there is extensor posturing.
Flexor or decorticate posturing could occur. Or the patient may actually localize to the painful stimulation, trying to remove the examiner's hand. That would suggest a lesser depth of coma. Once central painful stimulation has been accomplished, we will provide painful stimulation to each limb usually through painful nailbed pressure and observing what the limb does to that pressure. Not only will this allow us to view the motor system, but it will also allow us to interrogate the sensory pathways.
In a patient who has painful stimulation and grimaces yet doesn't move the limb, that would suggest that the sensory pathways are intact, but the motor pathways are not. Finally, one could use a test of reflexes to look for further asymmetry to see if there are subtle signs of hemiparesis, because after all, what we're looking for in this entire motor examination is that asymmetry that suggests a structural lesion. Keep in mind that reflexes are not usually formally part of the screening examination of a comatose patient, but can be used to look for more subtle asymmetries.
As with any neurologic examination, the key is to first define the disordered anatomy before moving on to specific etiology. In the case of the examination of the comatose patient, we are again trying to distinguish brainstem dysfunction from bilateral hemispheric dysfunction. I hope that the tools that we've discussed today in this video will allow you to perform a competent examination of a patient in coma. In the following video, we will illustrate a number of eye movement abnormalities that accompany coma.
Language: ES.
Segment:0 .
La definición de un estado de coma es un paciente que no está despierto ni consciente. Pero simplemente, cualquier paciente cuyos ojos estén cerrados y no responda, se puede considerar como un paciente en estado de coma. Muchos médicos creen que cuando un paciente esta en estado de coma, no podemos obtener nada del examen neurológico. En realidad, mediante la práctica de algunas técnicas simples, somos capaces de interrogar esencialmente a todo el sistema nervioso incluso cuando un paciente está en coma.
Cuando realizamos un examen neurológico de un paciente en estado de coma, tratamos de responder tres preguntas fundamentales. En primer lugar, ¿es el estado de coma causado por la disfunción del sistema de activación reticular? Los centros que viven en el tronco cerebral superior y medio. ¿O es el estado de coma causado por daño a los hemisferios bilaterales?
En segundo lugar, al igual que con cualquier otro tipo de examen neurológico, tratamos de discernir si hay alguna focalidad del examen. Focalidad de examen significa que hay una lesión estructural en el cerebro hasta que se demuestre lo contrario. Y se requiere una neuroimagen urgentemente. Finalmente, utilizamos nuestro examen neurológico y el examen físico general del paciente en estado de coma para encontrar pistas sobre la etiología del estado de coma.
El dia de hoy estaremos presentando una examen neurológico simple, eficiente del paciente en estado de coma que toma sólo unos minutos, pero que nos permite discernir todas estas posibilidades en el paciente. Exámenes neurológicos más complejos del paciente en estado de coma y sus descripciones se pueden encontrar en otros sitios. En preparación para el examen neurológico queremos asegurarnos que las extremidades del paciente estan expuestas de manera que podamos observarlas.
En el ámbito hospitalario, a menudo se debera remover la ropa de cama. Además, tenemos que descontinuar todos los sedantes que puedan confundir el examen. Sedantes de vida media corta como el propofol o dexmedetomidina se pueden descontinuar rápidamente. Mientras que otros puedan requerir cierto período de tiempo antes de que se pueda obtener el mejor examen del paciente.
El examen físico general del paciente generalmente se enfoca en pistas sobre la etiología del estado de coma. Por ejemplo, buscamos signos externos evidentes de trauma. Si está preocupado por una fractura basilar del cráneo, puede utilizar un otoscopio para mirar en el conducto auditivo externo en busca de signos de sangrado. Buscaríamos meningismo porbando el cuello, en busca de signos de meningitis.
Aunque, hay que recordar, en un coma profundo, a veces el meningismo no estará presente. Examinaremos las extremidades y los ojos, en busca de movimientos sutiles que puedan indicar estado no convulsivo epiléptico como una etiología del coma. Se podría diagnosticar eso solo con un EEG, pero el hallazgo en el examen puede conducirnos a esa prueba en particular. También nos gustaría examinar la piel, en busca de erupciones que pueden ser consecuentes con las infecciones.
Tales como la púrpura de meningococcemia. Y quizá debamos buscar rastros o marcas en la piel que sugieren que el paciente es un usuario de drogas por vía intravenosa. La primera parte del examen es evaluar el estado mental que hasta cierto punto trata de evaluar la profundidad del coma. Los pacientes que bostezan o tienen movimientos sutiles generalmente no están en coma profundo.
LLamaremos al paciente por su nombre para tratar de que se despierte. Liz, abre los ojos. Si eso es ineficaz, asegúrese de usar un estímulo más fuerte. Por ejemplo, aplaudir al oído para ver si el paciente se despierta. También puede utilizar la estimulación del pecho, un masaje esternal para ver si el paciente abre los ojos. Por último, en todos los pacientes en estado de coma, es importante pedirle al paciente que siga algunas órdenes sencillas.
Por ejemplo, voy a abrir los ojos y pedirle al paciente que mueva los ojos hacia arriba y abajo verticalmente. Mueva sus ojos hacia arriba. Mueva sus ojos hacia abajo. Si puede oírme, parpadee dos veces. Esto excluye la posibilidad de que el paciente en verdad no se encuentre en estado de coma, sino más bien en un estado de bloqueo que ocurre a menudo después de daños al puente troncoencefálico como por ejemplo, en una trombosis de la arteria basilar.
Estos pacientes en realidad estan normalmente conscientes, pero por causa de cuadriplejia y parálisis de los movimientos oculares horizontales no son capaces de comunicarse de otra manera. Pasamos gran parte de nuestro tiempo en el examen de un paciente comatoso centrándonos en los nervios craneales. Los nervios craneales 3 a 12 viven en el tronco cerebral, la misma zona que alberga el sistema de activación reticular.
Si cualquiera de los nervios craneales son anormales en nuestro examen entonces la ubicación es en el tronco cerebral y el sistema de activación reticular. en vez de los hemisferios bilaterales. Podemos interrogar esencialmente a todos los nervios craneales durante el examen de un paciente en coma. Comenzamos con las pupilas. El examen pupilar se lleva a cabo con una linterna que se utiliza simplemente para ver que cada pupila reaccione.
Esto se logra fácilmente y si las pupilas del paciente reaccionan, está bien. Si no reaccionan, considere algunas posibilidades. Número uno, considere la posibilidad de que el estímulo de luz no era lo suficientemente adecuado, no era una luz lo suficientemente brillante. Número dos, que no había suficiente contraste. Así que baje las luces de la habitación si las pupilas no reaccionan.
Y por último, recuerde que hay algunos medicamentos, como los barbitúricos, que harán que las pupilas no reaccionen. Hay algunas circunstancias especiales, pocas, donde es a veces difícil de conseguir que las pupilas reaccionen-- que son causa de la intoxicación por opiáceos. A menudo se encuentran las pupilas en punto medio cuando hay muerte cerebral y pupilas grandes no reactivas la denominada midriasis-- a menudo indica disfunción del tercer nervio.
Por ejemplo, una hernia uncal. Después del examen pupilar, Voy a probar el reflejo corneal. Y esto se puede lograr de diferentes maneras. Lo más fácil es levantar los párpados y colocar una gota de solución salina sobre la córnea de forma bilateral, lo que conduce a un parpadeo del paciente. También se puede lograr mediante una gasa o un pedazo pequeño de algodón que se utiliza para estimular la misma respuesta. Recordemos que la córnea es la parte del ojo que cubre el iris, no la esclerótica que se encuentra más lateralmente y que no va a dar la misma respuesta.
Si el reflejo corneal está intacto bilateralmente eso sugiere que los nervios craneales cinco y siete estan intactos. Luego pasamos a mirar los movimientos oculares. Y puesto que no hay movimientos oculares espontáneos en un paciente en estado de coma, --por lo general-- trataremos de provocar al paciente usando la respuesta oculocefálica, tambien conocida como la maniobra "ojos de muñeca".
Vamos a abrir los ojos y mover la cabeza suavemente de un lado a otro. La respuesta normal oculocefálica ocurre cuando se gira la cabeza, los ojos se mueven en la dirección opuesta. Si eso no ocurriese, sugiere que hay daños en el tronco cerebral y en los centros oculares horizontales. A veces, en un paciente en estado de coma, los ojos regresan poco a poco a la línea media, después de que se gira la cabeza hacia un lado, lo cual sugiere que los centros de mirada horizontal incluyendo el fascículo longitudinal medial en el tronco cerebral, están intactos.
Por favor, asegúrese antes de intentar la maniobra oculocefálica que las vertebras cervicales estan despejadas y de que no haya lesión de la columna cervical. De haberlo, no se puede realizar esta prueba. Es raro que necesite realizar una estimulación calórica, una estimulación más vigorosa del reflejo oculocefálico, que implica poner solución salina fría en un oído a la vez y buscar desviación de los ojos. Esto es a menudo necesario si el paciente está en un collar, por ejemplo, por una lesión de la columna cervical, o si estamos tratando de verificar el diagnóstico de muerte cerebral.
Otros nervios craneales que se debene examinar son los nervios craneales nueve y diez que pueden ser provocados por una respuesta de mordida, colocando un depresor de lengua contra cada lado del paladar. En un paciente que está intubado, esto puede llevarse a cabo de esa manera, o puede llevarse a cabo a través de una aspiración profunda a través del tubo endotraqueal para ver si el paciente tose.
La última parte del examen del nervio craneal se centra en la porción más baja del tronco cerebral. Esta médula inferior es responsable de las respiraciones. Así que debemos tener en cuenta si el paciente tiene respiración espontánea, y si están intubados, tenga en cuenta si el paciente está hiperventilando. ¿Es su frecuencia respiratoria mayor a la establecida por el ventilador?
Los patrones de respiración también son importantes. Patrones irregulares que son interrumpidos por la apnea en ciclo corto. Respiracion Cheyne-Stokes --como su causa-- indica por lo general disfunción medular menor. Mientras que los ciclos más largos, 30, 45 segundos o más, por lo general indica disfunción del tronco cerebral mayor. Como regla general, cuanto más irregular sea el patrón de la respiración más preocupante nos será la probabilidad de lesión del tronco cerebral.
Además de probar la función de todos estos nervios craneales, estamos particularmente atentos a cualquier asimetría que pudiera indicar una anomalía focal del cerebro y probablemente del tronco cerebral. La parte final del examen del paciente en estado de coma, es el examen de la función motora y sensorial. Para el examen de la función motora, empezamos por la simple observación de las extremidades.
Buscando movimientos espontáneos. Una vez que se haya hecho eso, vamos a probar el tono. De hecho, es a menudo razonable levantar la extremidad y soltarla lentamente. Un paciente que mueve el brazo, generalmente se encuentra en una etapa más ligera de coma, o tal vez incluso, en un estado de coma ficticia. Una vez que haya hecho eso, queremos empezar con estimulación dolorosa central observando las extremidades mientras proporcionamos esta estimulación.
Esto se puede lograr a través de la frotación del esternón. Se puede lograr a través de presión supraorbital con un pulgar, o pellizcando la porción mas medial del músculo trapecio. Se puede ver varias reacciones. Podríamos realizar una estimulación dolorosa central sin obtener respuesta. Podríamos realizar una estimulación dolorosa central y haber posturas del extensor.
Puede ocurrir postura flexora o de decorticación. O el paciente prodria localizar la estimulación dolorosa, intentando quitar la mano del examinador. Eso sugeriría una profundidad menor del coma. Una vez que la estimulación dolorosa central se haya hecho, vamos a proporcionar un estímulo doloroso a cada extremidad generalmente applicando presión dolorosa al lecho ungueal y observando como reacciona la extremidad a esa presión. Esto no sólo nos permitirá observar la función motora, sino que también nos permitirá interrogar a las vías sensoriales.
En un paciente que tiene la estimulación dolorosa y hace muecas mas no mueve la extremidad, sugiere que las vías sensoriales están intactas, pero las vías motoras no lo estan. Por último, se podría utilizar una prueba de reflejos para buscar más la asimetría para ver si hay signos sutiles de hemiparesia porque después de todo, lo que buscamos en estos examenes de funcion motora es aquella asimetría que sugiere una lesión estructural.
Tenga en cuenta que los reflejos por lo general no son formalmente parte del examen de un paciente comatoso, pero pueden ser utilizado para buscar asimetrías más sutiles. Como con cualquier examen neurológico, la clave es definir primero la anatomía desordenada antes de pasar a la etiología específica. Repito, en el caso del examen del paciente comatoso, tratamos de distinguir la disfunción del tronco cerebral de la disfunción hemisférica bilateral.
Espero que las herramientas que hemos discutido hoy en este vídeo le permitirá realizar un examen competente de un paciente en coma. En el siguiente video, ilustraremos una serie de movimientos anormales del ojo que acompañan al estado de coma.
Language: PTB.
Segment:0 .
A definição do estado de coma é um paciente que não está acordado nem consciente. Mas, de maneira simplista, qualquer paciente de olhos fechados e não responsivo pode ser considerado comatoso. Muitos médicos acreditam que quando um paciente está em coma, não podemos aprender nada no exame neurológico. Na realidade, praticando algumas simples técnicas, podemos interrogar essencialmente todo o sistema nervoso mesmo quando o paciente está em coma.
Quando realizamos um exame neurológico em um paciente comatoso, tentamos responder a três questões fundamentais. Primeira: o coma é causado por disfunção do sistema reticular de ativação? Centros existentes no tronco encefálico superior e médio? Ou o coma é causado por lesão hemisférica bilateral? Segunda: como em qualquer outro tipo de exame neurológico, tentamos descobrir se há qualquer alteração focal no exame.
Isso significa que há uma lesão estrutural no cérebro até que se prove o contrário, havendo necessidade urgente de exame de imagem. Por fim, usamos nosso exame neurológico e exame físico geral do paciente comatoso para encontrar pistas para a etiologia do coma. Hoje, apresentaremos um exame neurológico muito simples e eficiente do paciente comatoso e que só demora alguns minutos, mas que permite que diferenciemos todas essas possibilidades no paciente.
Exames neurológicos mais complexos do paciente comatoso e suas descrições são encontrados em outros materiais. Na preparação para o exame neurológico, queremos ter certeza que os membros do paciente estão expostos de modo que possamos observá-los. No ambiente hospitalar, deve-se geralmente retirar os lençóis. Além disso, devemos suspender todos os sedativos que possam confundir o exame. Os sedativos de meia-vida curta, como o propofol ou a dexmedetomidina, podem ser desligados rapidamente.
Enquanto outros podem necessitar de um período maior antes de você conseguir o melhor exame do paciente. O exame físico geral do paciente costuma se concentrar em pistas da etiologia do coma. Por exemplo, pesquisamos evidências de sinais externos de traumatismo. Se estiver preocupado com uma fratura na base do crânio, poderemos usar um otoscópio para procurar sinais de sangramento no canal auditivo externo. Procuramos sinais de meningismo, testando o pescoço à procura de sinais de meningite,
embora deva ser lembrado que no coma profundo o meningismo pode não estar presente. Examinaremos os membros e os olhos, pesquisando movimentos sutis que possam indicar estado epilético não convulsivo como etiologia do coma. Só poderíamos diagnosticar isso com um EEG, mas o achado no exame pode levar àquele teste em particular. Também examinaremos a pele, pesquisando erupções consistentes com infecções,
como a purpura meningococcemia. E procuraremos por picadas ou marcas de pele que sugiram que o paciente seja usuário de drogas intravenosas. A primeira parte do exame é avaliar o estado mental que até certo ponto indica a profundidade do coma. Os pacientes que estão bocejando ou com discretos movimentos não costumam estar em coma profundo. Chamaremos o nome do paciente tentando acordá-lo.
Liz, abra seus olhos. Se isso não for efetivo, certifique-se de usar um estímulo mais intenso. Por exemplo, bater palmas na orelha para ver se o paciente acorda. Você também pode usar um estímulo no tórax, uma fricção esternal para ver se o paciente abre os olhos. Por fim, em todos os pacientes comatosos, é importante pedir ao paciente que siga alguns comandos simples. Por exemplo, vou abrir os olhos do paciente e pedir que mova os olhos verticalmente para cima e para baixo.
Mova os olhos para cima. Mova os olhos para baixo. Se puder me ouvir, pisque duas vezes. Isso exclui a possibilidade de que o paciente não esteja realmente em coma, mas sim em um estado de encarceramento, geralmente após lesão bilateral da ponte ventral — por exemplo, em trombose da artéria basilar. Esses pacientes costumam estar na verdade acordados, mas, devido à quadriplegia e à paralisia dos movimentos oculares horizontais, não conseguem se comunicar.
Passamos boa parte do tempo do exame de um paciente comatoso focando nos nervos cranianos. Os nervos cranianos três a 12 se localizam no tronco encefálico, na mesma área que abriga o sistema reticular de ativação. Se qualquer um dos nervos cranianos for anormal ao exame, então a localização está no tronco encefálico e no sistema reticular de ativação, em vez de nos hemisférios cerebrais. Podemos interrogar essencialmente todos os nervos cranianos durante o exame de um paciente em coma.
Começamos com as pupilas. O exame pupilar é feito com um foco de luz que é simplesmente usado para ver se cada pupila reage. Isso é facilmente realizado. Se as pupilas reagirem, ótimo. Se elas não reagirem, considera se algumas possibilidades. Número um, considere a possibilidade de que o estímulo luminoso não foi suficiente, que não havia luz suficientemente forte. Número dois, que não havia contraste suficiente. Assim, desligue as luzes do ambiente se as pupilas não reagirem.
E, por fim, lembre-se de que há alguns medicamentos, incluindo barbitúricos, que deixarão as pupilas não reativas. Há algumas circunstâncias especiais. Pupilas pequenas e de difícil reação podem ser causadas por intoxicação por opioides. Pupilas médias costumam ser encontradas na morte cerebral e pupilas grandes e não reativas, as chamadas pupilas infladas, costumam indicar disfunção do terceiro nervo. por exemplo vírgula uma herniação uncal.
Após a resposta pupilar, testarei o reflexo corneano. E isso pode ser feito de várias formas diferentes. A mais fácil é levantar as pálpebras e colocar uma gota de solução salina na córnea bilateralmente, o que leva a uma resposta de piscada pelo paciente. Isso também pode ser feito com uma gaze ou pequeno pedaço de algodão usado para estimular a mesma resposta. Lembre-se que a córnea é a parte do olho que recobre a íris, e não a esclera, que se localiza mais lateralmente e não terá a mesma resposta.
Se o reflexo corneano estiver intacto bilateralmente, isso sugere que os nervos cranianos cinco e sete estão intactos. Depois passamos a pesquisar movimentos oculares. E, como geralmente não há movimento ocular espontâneo em um paciente em coma, tentaremos provocá-lo usando a resposta oculocefálica, também conhecida como manobra dos olhos de boneca. Vamos abrir os olhos e mover a cabeça delicadamente de um lado para outro.
A resposta oculocefálica normal ocorre quando a cabeça é virada e os olhos se movem para a direção oposta. Se isso não estiver presente, sugere que há lesão do tronco encefálico e dos centros oculares horizontais. Algumas vezes em um paciente comatoso, após a cabeça ser virada para o lado, os olhos retornarão lentamente para a linha média, sugerindo que os centros oculares horizontais, incluindo o fascículo longitudinal medial no tronco encefálico, estão intactos.
Antes de fazermos a manobra oculocefálica, devemos nos certificar de que a coluna cervical está bem e de que não há lesão na coluna cervical. Se houver, não é possível fazer este teste. É raro que seja necessário fazer teste com líquido gelado, um estímulo mais vigoroso da resposta oculocefálica, que envolve colocar soro gelado dentro da orelha e observar o desvio do olhar. Isso costuma ser necessário se o paciente usar colar cervical, por exemplo, por lesão de coluna cervical ou se tentarmos verificar o diagnóstico de morte cerebral.
Outros nervos cranianos para examinar incluem os nervos nove e dez, que podem ser testados por meio da resposta de vômito, colocando um abaixador de língua contra cada lado do palato. Em um paciente intubado, isso pode ser feito dessa maneira ou por aspiração profunda pelo tubo endotraqueal para ver se o paciente tosse. A última parte do exame dos nervos cranianos se concentra na porção mais inferior do tronco encefálico. Essa porção inferior do bulbo é responsável pela respiração.
Então queremos saber se o paciente tem respiração espontânea E, se estiver intubado, saber se o paciente respira além do ventilador. Sua frequência respiratória é maior que aquela ajustada no ventilador? O padrão respiratório também é importante. Padrões irregulares que são interrompidos por apneias em ciclos curtos, respiração de Cheyne-Stokes sendo a causa, costumam indicar disfunção da porção inferior do bulbo.
Enquanto ciclos mais longos, 30, 45 segundos ou mais, costumam indicar disfunção mais alta do tronco encefálico. Como regra geral, quanto mais irregular o padrão de respiração, mais preocupante a lesão do tronco encefálico. Além de testar a função de todos esses nervos cranianos, estamos particularmente atentos a qualquer assimetria que possa sinalizar uma anormalidade focal do cérebro e, talvez, do tronco encefálico.
A parte final do exame do paciente comatoso é o exame motor e sensorial. Para o exame motor, começamos pela simples observação dos membros, procurando movimentos espontâneos. Após fazer isso, testaremos o tônus. E, de fato, costuma ser razoável mover o membro para cima e deixá-lo cair lentamente. Um paciente que movimenta o braço para fora está geralmente em estágio mais leve do coma ou talvez em coma fictício.
Após se fazer isso, começamos com estimulação dolorosa central observando os membros enquanto fazemos a estimulação. Isso pode ser feito por meio de fricção esternal. Poderia ser feito por meio de pressão supraorbital com o polegar ou beliscando a porção mais medial do músculo trapézio. Várias respostas podem ser vistas. Podemos realizar a estimulação dolorosa central e não obter resposta. Podemos realizar a estimulação dolorosa central e a haver postura extensora.
Também pode haver postura flexora ou de decorticação. Ou o paciente pode localizar a estimulação dolorosa, tentando remover a mão do examinador. Isso sugere um coma menos profundo. Após a realização da estimulação dolorosa central, faremos estimulação dolorosa em cada membro, geralmente com pressão dolorosa em leito ungueal, e observaremos como o membro reage a essa pressão. Isso não apenas permitirá que analisemos o sistema motor, mas também que avaliemos as vias sensoriais.
Em um paciente cuja estimulação dolorosa gera faces de dor, mas sem movimento de membro, isso sugere que as vias sensoriais estão intacta, mas as vias motoras, não. Por fim, pode-se usar um teste de reflexos para pesquisar mais assimetria para ver se há sinais sutis de hemiparesia pois, no final das contas, o que estamos procurando em todo esse exame motor é uma assimetria que sugira uma lesão estrutural. Deve-se ter em mente que os reflexos não costumam fazer parte formal do exame de triagem de um paciente comatoso, mas pode ser usado para pesquisar assimetrias mais sutis.
Como em qualquer exame neurológico, o principal é primeiro definir a anatomia alterada antes de pensar na etiologia específica. No caso do exame do paciente comatoso, estamos novamente tentando diferenciar entre disfunção do tronco encefálico e disfunção hemisférica bilateral. Espero que as ferramentas discutidas hoje neste vídeo permitam a realização de um exame competente de um paciente em coma. No próximo vídeo, ilustraremos várias anormalidades dos movimentos oculares que acompanham o coma.
Language: IT.
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La definizione di stato comatoso è quella di un paziente non sveglio e non cosciente. Ma, molto semplicemente, qualsiasi paziente con gli occhi chiusi e che non reagisce potrebbe essere considerato in coma. Molti medici ritengono che, quando un paziente è in coma, non possiamo ottenere nessuna informazione dall'esame neurologico. In realtà, con alcune semplici tecniche, siamo in grado di esaminare sostanzialmente tutto il sistema nervoso anche quando il paziente è in coma.
Quando eseguiamo un esame neurologico su un paziente in coma, cerchiamo di rispondere a tre domande fondamentali. In primo luogo, il coma è causato da una disfunzione del sistema reticolare attivante? I centri che risiedono nella parte superiore e intermedia del tronco encefalico. Oppure il coma è causato da un danno agli emisferi bilaterali? In secondo luogo, come per qualsiasi altro tipo di esame neurologico, cerchiamo di capire se c'è una qualche focalità nell'esame.
La focalità all'esame indica la presenza di una lesione strutturale nel cervello fino a prova contraria. E la necessità di una neuroimmagine urgente. Infine, utilizziamo il nostro esame neurologico e l'esame obiettivo generale del paziente in coma per cercare indizi sull'eziologia del coma. Oggi presenteremo un esame neurologico molto semplice ed efficace del paziente in coma, che richiede solo pochi minuti, ma che ci permette di discernere tutte queste possibilità sul paziente.
Esami neurologici più complessi del paziente in coma, e la loro descrizione, possono essere trovati altrove. In preparazione all'esame neurologico, vogliamo assicurarci che gli arti del paziente siano scoperti in modo da poterli osservare. In ambito di ricovero, spesso è necessario rimuovere le lenzuola. Inoltre, è necessario sospendere tutti i sedativi che potrebbero confondere l'esame. I sedativi con emivita breve, come propofol o dexmedetomidina, possono essere sospesi rapidamente.
Mentre per altri può essere necessario un periodo di tempo prima di essere in grado di esaminare al meglio il paziente. L'esame obiettivo generale del paziente è generalmente mirato agli indizi sull'eziologia del coma. Per esempio, cerchiamo segni esterni evidenti di un trauma. Se sospettate una frattura della base cranica, potete usare un otoscopio per ispezionare il condotto uditivo esterno alla ricerca di segni di sanguinamento. Per verificare la presenza di un meningismo, si esamina il collo alla ricerca di segni di meningite.
Anche se, va ricordato, nel coma profondo a volte il meningismo non è presente. Esamineremo gli arti e gli occhi, alla ricerca di movimenti impercettibili che possono indicare uno stato epilettico non convulsivo come eziologia del coma. Saremmo in grado di diagnosticarlo solo con un EEG, ma il riscontro all'esame può portare a eseguire quel particolare test. Esamineremo anche la cute, alla ricerca di eruzioni cutanee che potrebbero essere compatibili con infezioni, come la porpora della meningococcemia.
E potremmo cercare buchi, o segni della cute che suggeriscano che il paziente è un consumatore di droghe per via endovenosa. La prima parte dell'esame consiste nel valutare lo stato mentale, che in una certa misura vuol dire andare alla profondità del coma. I pazienti che sbadigliano o fanno movimenti impercettibili in genere non sono in coma profondo. Chiameremo la paziente per nome nel tentativo di farla svegliare. Liz, apra gli occhi.
Se questo non è efficace, assicuratevi di utilizzare uno stimolo più forte. Per esempio, battere le mani alle orecchie per vedere se il paziente si sveglia. Si può anche ricorrere alla stimolazione del torace, a uno sfregamento dello sterno per vedere se la paziente apre gli occhi. Infine, in ogni paziente in coma, è importante chiedere al paziente di eseguire alcuni semplici comandi. Per esempio, aprirò gli occhi e chiederò alla paziente di muovere gli occhi in verticale verso l'alto e verso il basso.
Sposti lo sguardo verso l'alto. Sposti lo sguardo verso il basso. Se mi sente, sbatta le palpebre due volte. Questo esclude la possibilità che la paziente in realtà non sia in coma, ma si trovi piuttosto in uno stato di locked-in, spesso in seguito a un danno al ponte ventrale bilaterale, per esempio in caso di trombosi dell'arteria basilare. Normalmente, questi pazienti sono in realtà consapevoli, ma a causa della tetraplegia e della paralisi dei movimenti oculari orizzontali non sono in grado di comunicare altrimenti.
Dedichiamo gran parte del nostro tempo dell'esame di un paziente in coma ai nervi cranici. I nervi cranici dal 3 al 12 risiedono nel tronco encefalico, la stessa area che ospita il sistema reticolare attivante. Se al nostro esame uno qualsiasi dei nervi cranici risulta anormale, allora la localizzazione è al tronco encefalico e al sistema reticolare attivante piuttosto che agli emisferi bilaterali. Possiamo esaminare essenzialmente tutti i nervi cranici durante l'esame di un paziente in coma.
Iniziamo con le pupille. L'esame pupillare si esegue con una torcia elettrica tascabile che è utilizzata semplicemente per vedere la reazione di ogni pupilla. Questo si esegue facilmente e se le pupille del paziente reagiscono, bene. Se non sono reattive, è bene considerare alcune possibilità. Numero uno: considerare la possibilità che lo stimolo luminoso non fosse sufficientemente adeguato, non era una luce abbastanza intensa. Numero due: non c'era abbastanza contrasto. Quindi abbassate le luci nella stanza se le pupille non sono reattive.
Infine, ricordate che esistono alcuni farmaci, tra cui i barbiturici, che renderanno le pupille non reattive. Ci sono alcune circostanze particolari, pupille piccole, a volte difficili da far reagire possono essere causate dall'intossicazione da oppiacei. Le pupille intermedie si trovano spesso in caso di morte cerebrale e e pupille grandi e non reattive, la cosiddetta pupilla dilatata, spesso indica una disfunzione del terzo nervo, per esempio un'ernia uncale.
Dopo la risposta pupillare, si verifica il riflesso corneale. E questo può essere eseguito in diversi modi. Il metodo più semplice è quello di sollevare le palpebre e mettere una goccia di soluzione fisiologica sulla cornea bilateralmente, con conseguente risposta dell'ammiccamento da parte del paziente. Può essere realizzato anche con una garza o un piccolo pezzo di cotone che viene utilizzato per stimolare la stessa risposta. Ricordiamo che la cornea è la parte dell'occhio che sovrasta l'iride, non la sclera, che è situata più lateralmente e non darà la stessa risposta.
Se il riflesso corneale è intatto bilateralmente, ciò suggerisce che il quinto nervo cranico e il settimo nervo cranico sono intatti. Si passa poi a osservare i movimenti oculari. E poiché in un paziente in coma non ci sono movimenti oculari spontanei, in generale, cercheremo di suscitarli utilizzando la risposta oculocefalica, altrimenti nota come manovra degli occhi di bambola. Apriamo gli occhi e muoviamo delicatamente la testa da un lato all'altro.
La normale risposta oculocefalica si verifica quando girando la testa, gli occhi si muovono nella direzione opposta. Se questo non è presente, ciò suggerisce un danno al tronco encefalico e ai centri dello sguardo orizzontale. A volte, in un paziente in coma, dopo che la testa è stata girata di lato, gli occhi torneranno lentamente alla linea mediana, suggerendo che i centri dello sguardo orizzontale, compreso il fascicolo longitudinale mediale nel tronco encefalico, sono intatti.
Prima di tentare la manovra oculocefalica, accertarsi che la colonna cervicale sia libera e che non vi siano lesioni al rachide cervicale. In caso contrario, non è possibile eseguire questo test. È raro che sia necessario eseguire una prova calorica a freddo, una stimolazione più vigorosa della risposta oculocefalica, che prevede l'immissione di soluzione salina ghiacciata in un orecchio alla volta alla ricerca di una deviazione degli occhi. Ciò è spesso necessario se il paziente ha un collare, per esempio, per lesioni alla colonna vertebrale cervicale, o se stiamo cercando di verificare la morte cerebrale.
Altri nervi cranici da esaminare sono il nono e il decimo nervo che possono essere stimolati dal riflesso faringeo, posizionando un abbassalingua contro ciascun lato del palato. In un paziente intubato, ciò può essere eseguito in questo modo, oppure può essere eseguito attraverso l'aspirazione profonda attraverso il tubo endotracheale per vedere se il paziente tossisce. L'ultima parte dell'esame dei nervi cranici si concentra sulla porzione più bassa del tronco encefalico. Il bulbo è responsabile della respirazione.
Vorremmo quindi osservare se il paziente ha una respirazione spontanea e, se sono intubati, annotare se il paziente respira eccessivamente con il ventilatore. La frequenza respiratoria è superiore a quella impostata dal ventilatore? Anche i pattern di respirazione sono importanti. Pattern irregolari che sono interrotti da apnee in un ciclo breve, con il respiro di Cheyne-Stokes come causa, di solito indicano una disfunzione midollare inferiore.
Mentre cicli più lunghi, di 30-45 sec. o più, di solito indicano una disfunzione più alta del tronco encefalico. Come regola generale, più il pattern di respirazione è irregolare, più è sospetto per una lesione del tronco encefalico. Oltre a valutare la funzione di tutti questi nervi cranici, siamo particolarmente attenti a ogni asimmetria che segnalerebbe un'anomalia focale del cervello e probabilmente del tronco encefalico.
La parte finale dell'esame del paziente in coma è l'esame motorio e sensoriale. Per l'esame motorio, si inizia con la semplice osservazione degli arti, alla ricerca di movimenti spontanei. Una volta fatto questo, si procederà alla valutazione del tono. Anzi, spesso è ragionevole spostare l'arto verso l'alto e lasciarlo cadere lentamente. Un paziente che allontana il braccio è generalmente in uno stadio di coma più lieve, o forse anche in un coma fittizio.
Una volta fatto ciò, cominciamo con una stimolazione dolorosa centrale osservando gli arti mentre eseguiamo questa stimolazione. Questo può essere eseguito attraverso lo sfregamento sternale. Si può eseguire attraverso la pressione sovraorbitale con un pollice, o pizzicando la parte più mediale del muscolo trapezio. Si possono notare diverse risposte. Possiamo eseguire una stimolazione dolorosa centrale e non ottenere risposta. Potremmo eseguire una stimolazione dolorosa centrale e ottenere una postura estensoria.
Possono verificarsi posture flessorie o decorticate. Oppure il paziente può effettivamente localizzare la stimolazione dolorosa, cercando di rimuovere la mano dell'esaminatore. Questo suggerirebbe una minore profondità del coma. Una volta eseguita la stimolazione dolorosa centrale, eseguiremo una stimolazione dolorosa a ciascun arto, di solito con una pressione dolorosa del letto ungueale, e osserveremo la reazione dell'arto a tale pressione. Questo non solo ci permetterà di visualizzare il sistema motorio, ma ci permetterà anche di esaminare le vie sensoriali.
In un paziente che riceve una stimolazione dolorosa e fa smorfie, ma non muove l'arto, ciò suggerirebbe che le vie sensoriali sono intatte, ma le vie motorie no. Infine, si potrebbero testare i riflessi per cercare ulteriori asimmetrie per vedere se ci sono segni impercettibili di emiparesi, perché dopo tutto, quello che stiamo cercando in questo esame motorio è quell'asimmetria che suggerisce una lesione strutturale. Tenete presente che i riflessi di solito non sono formalmente parte dell'esame di screening di un paziente in coma, ma possono essere utilizzati per cercare asimmetrie più sfumate.
Come per qualsiasi esame neurologico, la chiave è definire innanzitutto l'anatomia del disturbo prima di passare all'eziologia specifica. Nel caso dell'esame del paziente in coma, stiamo ancora una volta cercando di distinguere la disfunzione del tronco encefalico da una disfunzione emisferica bilaterale. Spero che gli strumenti che abbiamo discusso oggi in questo video vi permettano di eseguire un esame adeguato di un paziente in coma. Nel video che segue vengono illustrate alcune anomalie dei movimenti oculari che accompagnano il coma.
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The definition of a comatose state is a patient who is not awake and not aware. But quite simply, any patient whose eyes are closed and is unresponsive can be judged to be in a coma. Many physicians believe that when a patient's in a coma, we can learn nothing from the neurologic exam. In reality, by practicing a few simple techniques, we're able to interrogate essentially all of the nervous system even when a patient is in a coma.
When we perform a neurologic exam on a patient in a coma, we're trying to answer three fundamental questions. First, is the coma caused by dysfunction of the reticular activating system? Centers that live in the upper and mid brainstem. Or is the coma caused by damage to the bilateral hemispheres? Secondly, as with any other type of neurologic exam, we're trying to discern if there's any focality to the exam.
Focality to the exam means that there is a structural lesion in the brain until proven otherwise. And urgent neuroimaging is required. Finally, we use our neurologic exam and the general physical examination of the comatose patient to find clues to the etiology of the coma. Today, we will be presenting a very simple, efficient neurologic exam of the comatose patient that takes only a few minutes, but which allows us to discern all of these possibilities in the patient.
More complex neurologic examinations of the comatose patient and their descriptions are found elsewhere. In preparation for the neurologic exam, we want to make sure that the patient's limbs are exposed so that we can observe them. In the hospital setting, linens will often have to be removed. In addition, we need to stop all sedatives that may confound the examination. Sedatives with short half-lives such as propofol or dexmedetomidine can be turned off quickly.
Whereas others may require a period of time before you're able to get the best examination of the patient. The general physical examination of the patient is generally focusing on clues to the etiology of coma. For instance, we look for obvious external signs of trauma. If you're worried about a basilar skull fracture, you may use an otoscope to look in the external ear canal for signs of bleeding. We would look for meningismus by testing the neck, looking for signs of meningitis.
Although, it should be remembered, in deep coma, sometimes meningismus will not be present. We'll examine the limbs and the eyes, looking for subtle movements that may indicate non-convulsive status epilepticus as an etiology of coma. We would only be able to diagnose that with an EEG, but the finding on exam may lead to that particular test. We'd also like to examine the skin, looking for rashes that may be consistent with infections.
Such as the purpura of meningococcemia. And we may want to look for track marks or skin marks that suggest that the patient is an intravenous drug user. The first part of the exam is to assess mental status which to some extent is getting at the depth of coma. Patients who are yawning or having subtle movements generally are not in deep coma. We will call the patient's name in an attempt to get him or her to awake.
Liz, open your eyes. If that's ineffective, make sure you use a louder stimulus. For instance, clapping in the ear to see if the patient will wake up. You can also use stimulation of the chest, a sternal rub to see if the patient opens her eyes. Finally, in every comatose patient, it's important to ask the patient to follow some simple commands. For instance, I'll open the eyes and ask the patient to move the eyes up and down vertically.
Move your eyes up. Move your eyes down. If you can hear me, blink two times. This excludes the possibility that the patient is actually not in a coma, but is rather in a locked-in state often following damage to the bilateral ventral pons-- for instance, in a basilar artery thrombosis. These patients are actually normally aware, but because of quadriplegia and paralysis of horizontal eye movements are not able to communicate otherwise.
We spend much of our time in the examination of a comatose patient focusing on the cranial nerves. Cranial nerves 3 through 12 live in the brainstem, that same area that houses the reticular activating system. If any of the cranial nerves are abnormal on our exam then the localization is to the brainstem and the reticular activating system rather than the bilateral hemispheres. We can interrogate essentially all of the cranial nerves during the examination of a patient in coma.
We begin with the pupils. The pupillary exam is accomplished with a flashlight that is simply used to see that each pupil reacts. This is accomplished easily and if the patient's pupils react, fine. If they are non-reactive, consider a few possibilities. Number one, consider the possibility that the light stimulus was not adequate enough, was not a bright enough light. Number two, that there wasn't enough contrast. So turn the lights down in the room if the pupils are non-reactive.
And then finally, remember that there are some medications, including barbiturates, that will make the pupils non-reactive. There are a few special circumstances, small, sometimes difficult to get reactive pupils can be caused by opiate intoxication. Midpoint pupils are often found in brain death and large, unreactive pupils, the so-called blown pupil, often indicates dysfunction of the third nerve. For instance, an uncal herniation.
After the pupillary response, I will test the corneal reflex. And this can be accomplished in a number of different ways. The easiest is to lift the eyelids and place a drop of saline onto the cornea bilaterally, which leads to a blink response by the patient. It can also be accomplished by a gauze or a small piece of cotton that's used to stimulate the same response. Recall that the cornea is the part of the eye overlying the iris, not the sclera which is located more laterally and will not give the same response.
If the corneal reflex is intact bilaterally that suggests that cranial nerve five and cranial nerve seven are intact. We then move to looking at eye movements. And since there are no spontaneous eye movements in a patient in a coma, generally, we will try to elicit them using the oculocephalic response, otherwise known as the Doll's eyes maneuver. We will open the eyes and move the head gently from one side to the other.
The normal oculocephalic response occurs when the head is turned, the eyes move in the opposite direction. If that is not present, it suggests that there is damage to the brainstem and the horizontal eye centers. Sometimes in a patient in coma, the eyes after the head is turned to the side will slowly return to the midline, suggesting that the horizontal gaze centers, including the medial longitudinal fasciculus in the brainstem, are intact.
Please make sure prior to attempting the oculocephalic maneuver that the C-spine is cleared and that there's no cervical spine injury. If there is, you cannot obtain this test. It is rare that you will need to perform cold calorics, a more vigorous stimulation of the oculocephalic response, which involves putting ice cold saline into one ear at a time and looking for deviation of the eyes. This is often needed if the patient is in a collar, for instance, from cervical spine injury, or if we're trying to verify the diagnosis of brain death.
Other cranial nerves to examine include cranial nerves nine and ten which can be elicited through a gag response, placing a tongue depressor against each side of the palate. In a patient who is intubated, this can be accomplished in that manner, or it can be accomplished through deep suctioning through the endotracheal tube to see whether the patient coughs. The last part of the cranial nerve examination focuses on the lowest portion of the brainstem. This lower medulla is responsible for respirations.
So we'd like to note whether the patient has spontaneous respirations, and if they are intubated, note whether the patient is over-breathing the ventilator. Is their respiratory rate higher than that that is set by the ventilator? Breathing patterns are also important. Irregular patterns that are interrupted by apnea in short cycle, Cheyne-Stokes breathing as its cause, usually indicates lower medullary dysfunction.
Whereas longer cycles, 30, 45 seconds or more, usually indicates higher brainstem dysfunction. As a general rule, the more irregular the pattern of breathing, the more worrisome for brainstem injury. In addition to testing the function of all these cranial nerves, we're particularly attentive to any asymmetry which would signal a focal abnormality of the brain and likely brainstem.
The final part of the exam of the comatose patient is the motor and sensory examination. For the motor examination, we begin by simple observation of the limbs. Looking for spontaneous movements. Once that has been done, we'll test for tone. And in fact, it's often reasonable to move the limb up and drop it slowly. A patient who moves the arm away is generally in a lighter stage of coma, or perhaps even in a fictitious coma.
Once that has been accomplished, we want to begin with central painful stimulation observing the limbs as we provide this stimulation. That can be accomplished through sternal rub. It could be accomplished through supraorbital pressure with one thumb, or by pinching the most medial portion of the trapezius muscle. A number of responses can be seen. We could perform central painful stimulation and there's no response. We could perform central painful stimulation and there is extensor posturing.
Flexor or decorticate posturing could occur. Or the patient may actually localize to the painful stimulation, trying to remove the examiner's hand. That would suggest a lesser depth of coma. Once central painful stimulation has been accomplished, we will provide painful stimulation to each limb usually through painful nailbed pressure and observing what the limb does to that pressure. Not only will this allow us to view the motor system, but it will also allow us to interrogate the sensory pathways.
In a patient who has painful stimulation and grimaces yet doesn't move the limb, that would suggest that the sensory pathways are intact, but the motor pathways are not. Finally, one could use a test of reflexes to look for further asymmetry to see if there are subtle signs of hemiparesis, because after all, what we're looking for in this entire motor examination is that asymmetry that suggests a structural lesion. Keep in mind that reflexes are not usually formally part of the screening examination of a comatose patient, but can be used to look for more subtle asymmetries.
As with any neurologic examination, the key is to first define the disordered anatomy before moving on to specific etiology. In the case of the examination of the comatose patient, we are again trying to distinguish brainstem dysfunction from bilateral hemispheric dysfunction. I hope that the tools that we've discussed today in this video will allow you to perform a competent examination of a patient in coma. In the following video, we will illustrate a number of eye movement abnormalities that accompany coma.
Language: ES.
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La definición de un estado de coma es un paciente que no está despierto ni consciente. Pero simplemente, cualquier paciente cuyos ojos estén cerrados y no responda, se puede considerar como un paciente en estado de coma. Muchos médicos creen que cuando un paciente esta en estado de coma, no podemos obtener nada del examen neurológico. En realidad, mediante la práctica de algunas técnicas simples, somos capaces de interrogar esencialmente a todo el sistema nervioso incluso cuando un paciente está en coma.
Cuando realizamos un examen neurológico de un paciente en estado de coma, tratamos de responder tres preguntas fundamentales. En primer lugar, ¿es el estado de coma causado por la disfunción del sistema de activación reticular? Los centros que viven en el tronco cerebral superior y medio. ¿O es el estado de coma causado por daño a los hemisferios bilaterales?
En segundo lugar, al igual que con cualquier otro tipo de examen neurológico, tratamos de discernir si hay alguna focalidad del examen. Focalidad de examen significa que hay una lesión estructural en el cerebro hasta que se demuestre lo contrario. Y se requiere una neuroimagen urgentemente. Finalmente, utilizamos nuestro examen neurológico y el examen físico general del paciente en estado de coma para encontrar pistas sobre la etiología del estado de coma.
El dia de hoy estaremos presentando una examen neurológico simple, eficiente del paciente en estado de coma que toma sólo unos minutos, pero que nos permite discernir todas estas posibilidades en el paciente. Exámenes neurológicos más complejos del paciente en estado de coma y sus descripciones se pueden encontrar en otros sitios. En preparación para el examen neurológico queremos asegurarnos que las extremidades del paciente estan expuestas de manera que podamos observarlas.
En el ámbito hospitalario, a menudo se debera remover la ropa de cama. Además, tenemos que descontinuar todos los sedantes que puedan confundir el examen. Sedantes de vida media corta como el propofol o dexmedetomidina se pueden descontinuar rápidamente. Mientras que otros puedan requerir cierto período de tiempo antes de que se pueda obtener el mejor examen del paciente.
El examen físico general del paciente generalmente se enfoca en pistas sobre la etiología del estado de coma. Por ejemplo, buscamos signos externos evidentes de trauma. Si está preocupado por una fractura basilar del cráneo, puede utilizar un otoscopio para mirar en el conducto auditivo externo en busca de signos de sangrado. Buscaríamos meningismo porbando el cuello, en busca de signos de meningitis.
Aunque, hay que recordar, en un coma profundo, a veces el meningismo no estará presente. Examinaremos las extremidades y los ojos, en busca de movimientos sutiles que puedan indicar estado no convulsivo epiléptico como una etiología del coma. Se podría diagnosticar eso solo con un EEG, pero el hallazgo en el examen puede conducirnos a esa prueba en particular. También nos gustaría examinar la piel, en busca de erupciones que pueden ser consecuentes con las infecciones.
Tales como la púrpura de meningococcemia. Y quizá debamos buscar rastros o marcas en la piel que sugieren que el paciente es un usuario de drogas por vía intravenosa. La primera parte del examen es evaluar el estado mental que hasta cierto punto trata de evaluar la profundidad del coma. Los pacientes que bostezan o tienen movimientos sutiles generalmente no están en coma profundo.
LLamaremos al paciente por su nombre para tratar de que se despierte. Liz, abre los ojos. Si eso es ineficaz, asegúrese de usar un estímulo más fuerte. Por ejemplo, aplaudir al oído para ver si el paciente se despierta. También puede utilizar la estimulación del pecho, un masaje esternal para ver si el paciente abre los ojos. Por último, en todos los pacientes en estado de coma, es importante pedirle al paciente que siga algunas órdenes sencillas.
Por ejemplo, voy a abrir los ojos y pedirle al paciente que mueva los ojos hacia arriba y abajo verticalmente. Mueva sus ojos hacia arriba. Mueva sus ojos hacia abajo. Si puede oírme, parpadee dos veces. Esto excluye la posibilidad de que el paciente en verdad no se encuentre en estado de coma, sino más bien en un estado de bloqueo que ocurre a menudo después de daños al puente troncoencefálico como por ejemplo, en una trombosis de la arteria basilar.
Estos pacientes en realidad estan normalmente conscientes, pero por causa de cuadriplejia y parálisis de los movimientos oculares horizontales no son capaces de comunicarse de otra manera. Pasamos gran parte de nuestro tiempo en el examen de un paciente comatoso centrándonos en los nervios craneales. Los nervios craneales 3 a 12 viven en el tronco cerebral, la misma zona que alberga el sistema de activación reticular.
Si cualquiera de los nervios craneales son anormales en nuestro examen entonces la ubicación es en el tronco cerebral y el sistema de activación reticular. en vez de los hemisferios bilaterales. Podemos interrogar esencialmente a todos los nervios craneales durante el examen de un paciente en coma. Comenzamos con las pupilas. El examen pupilar se lleva a cabo con una linterna que se utiliza simplemente para ver que cada pupila reaccione.
Esto se logra fácilmente y si las pupilas del paciente reaccionan, está bien. Si no reaccionan, considere algunas posibilidades. Número uno, considere la posibilidad de que el estímulo de luz no era lo suficientemente adecuado, no era una luz lo suficientemente brillante. Número dos, que no había suficiente contraste. Así que baje las luces de la habitación si las pupilas no reaccionan.
Y por último, recuerde que hay algunos medicamentos, como los barbitúricos, que harán que las pupilas no reaccionen. Hay algunas circunstancias especiales, pocas, donde es a veces difícil de conseguir que las pupilas reaccionen-- que son causa de la intoxicación por opiáceos. A menudo se encuentran las pupilas en punto medio cuando hay muerte cerebral y pupilas grandes no reactivas la denominada midriasis-- a menudo indica disfunción del tercer nervio.
Por ejemplo, una hernia uncal. Después del examen pupilar, Voy a probar el reflejo corneal. Y esto se puede lograr de diferentes maneras. Lo más fácil es levantar los párpados y colocar una gota de solución salina sobre la córnea de forma bilateral, lo que conduce a un parpadeo del paciente. También se puede lograr mediante una gasa o un pedazo pequeño de algodón que se utiliza para estimular la misma respuesta. Recordemos que la córnea es la parte del ojo que cubre el iris, no la esclerótica que se encuentra más lateralmente y que no va a dar la misma respuesta.
Si el reflejo corneal está intacto bilateralmente eso sugiere que los nervios craneales cinco y siete estan intactos. Luego pasamos a mirar los movimientos oculares. Y puesto que no hay movimientos oculares espontáneos en un paciente en estado de coma, --por lo general-- trataremos de provocar al paciente usando la respuesta oculocefálica, tambien conocida como la maniobra "ojos de muñeca".
Vamos a abrir los ojos y mover la cabeza suavemente de un lado a otro. La respuesta normal oculocefálica ocurre cuando se gira la cabeza, los ojos se mueven en la dirección opuesta. Si eso no ocurriese, sugiere que hay daños en el tronco cerebral y en los centros oculares horizontales. A veces, en un paciente en estado de coma, los ojos regresan poco a poco a la línea media, después de que se gira la cabeza hacia un lado, lo cual sugiere que los centros de mirada horizontal incluyendo el fascículo longitudinal medial en el tronco cerebral, están intactos.
Por favor, asegúrese antes de intentar la maniobra oculocefálica que las vertebras cervicales estan despejadas y de que no haya lesión de la columna cervical. De haberlo, no se puede realizar esta prueba. Es raro que necesite realizar una estimulación calórica, una estimulación más vigorosa del reflejo oculocefálico, que implica poner solución salina fría en un oído a la vez y buscar desviación de los ojos. Esto es a menudo necesario si el paciente está en un collar, por ejemplo, por una lesión de la columna cervical, o si estamos tratando de verificar el diagnóstico de muerte cerebral.
Otros nervios craneales que se debene examinar son los nervios craneales nueve y diez que pueden ser provocados por una respuesta de mordida, colocando un depresor de lengua contra cada lado del paladar. En un paciente que está intubado, esto puede llevarse a cabo de esa manera, o puede llevarse a cabo a través de una aspiración profunda a través del tubo endotraqueal para ver si el paciente tose.
La última parte del examen del nervio craneal se centra en la porción más baja del tronco cerebral. Esta médula inferior es responsable de las respiraciones. Así que debemos tener en cuenta si el paciente tiene respiración espontánea, y si están intubados, tenga en cuenta si el paciente está hiperventilando. ¿Es su frecuencia respiratoria mayor a la establecida por el ventilador?
Los patrones de respiración también son importantes. Patrones irregulares que son interrumpidos por la apnea en ciclo corto. Respiracion Cheyne-Stokes --como su causa-- indica por lo general disfunción medular menor. Mientras que los ciclos más largos, 30, 45 segundos o más, por lo general indica disfunción del tronco cerebral mayor. Como regla general, cuanto más irregular sea el patrón de la respiración más preocupante nos será la probabilidad de lesión del tronco cerebral.
Además de probar la función de todos estos nervios craneales, estamos particularmente atentos a cualquier asimetría que pudiera indicar una anomalía focal del cerebro y probablemente del tronco cerebral. La parte final del examen del paciente en estado de coma, es el examen de la función motora y sensorial. Para el examen de la función motora, empezamos por la simple observación de las extremidades.
Buscando movimientos espontáneos. Una vez que se haya hecho eso, vamos a probar el tono. De hecho, es a menudo razonable levantar la extremidad y soltarla lentamente. Un paciente que mueve el brazo, generalmente se encuentra en una etapa más ligera de coma, o tal vez incluso, en un estado de coma ficticia. Una vez que haya hecho eso, queremos empezar con estimulación dolorosa central observando las extremidades mientras proporcionamos esta estimulación.
Esto se puede lograr a través de la frotación del esternón. Se puede lograr a través de presión supraorbital con un pulgar, o pellizcando la porción mas medial del músculo trapecio. Se puede ver varias reacciones. Podríamos realizar una estimulación dolorosa central sin obtener respuesta. Podríamos realizar una estimulación dolorosa central y haber posturas del extensor.
Puede ocurrir postura flexora o de decorticación. O el paciente prodria localizar la estimulación dolorosa, intentando quitar la mano del examinador. Eso sugeriría una profundidad menor del coma. Una vez que la estimulación dolorosa central se haya hecho, vamos a proporcionar un estímulo doloroso a cada extremidad generalmente applicando presión dolorosa al lecho ungueal y observando como reacciona la extremidad a esa presión. Esto no sólo nos permitirá observar la función motora, sino que también nos permitirá interrogar a las vías sensoriales.
En un paciente que tiene la estimulación dolorosa y hace muecas mas no mueve la extremidad, sugiere que las vías sensoriales están intactas, pero las vías motoras no lo estan. Por último, se podría utilizar una prueba de reflejos para buscar más la asimetría para ver si hay signos sutiles de hemiparesia porque después de todo, lo que buscamos en estos examenes de funcion motora es aquella asimetría que sugiere una lesión estructural.
Tenga en cuenta que los reflejos por lo general no son formalmente parte del examen de un paciente comatoso, pero pueden ser utilizado para buscar asimetrías más sutiles. Como con cualquier examen neurológico, la clave es definir primero la anatomía desordenada antes de pasar a la etiología específica. Repito, en el caso del examen del paciente comatoso, tratamos de distinguir la disfunción del tronco cerebral de la disfunción hemisférica bilateral.
Espero que las herramientas que hemos discutido hoy en este vídeo le permitirá realizar un examen competente de un paciente en coma. En el siguiente video, ilustraremos una serie de movimientos anormales del ojo que acompañan al estado de coma.
Language: PTB.
Segment:0 .
A definição do estado de coma é um paciente que não está acordado nem consciente. Mas, de maneira simplista, qualquer paciente de olhos fechados e não responsivo pode ser considerado comatoso. Muitos médicos acreditam que quando um paciente está em coma, não podemos aprender nada no exame neurológico. Na realidade, praticando algumas simples técnicas, podemos interrogar essencialmente todo o sistema nervoso mesmo quando o paciente está em coma.
Quando realizamos um exame neurológico em um paciente comatoso, tentamos responder a três questões fundamentais. Primeira: o coma é causado por disfunção do sistema reticular de ativação? Centros existentes no tronco encefálico superior e médio? Ou o coma é causado por lesão hemisférica bilateral? Segunda: como em qualquer outro tipo de exame neurológico, tentamos descobrir se há qualquer alteração focal no exame.
Isso significa que há uma lesão estrutural no cérebro até que se prove o contrário, havendo necessidade urgente de exame de imagem. Por fim, usamos nosso exame neurológico e exame físico geral do paciente comatoso para encontrar pistas para a etiologia do coma. Hoje, apresentaremos um exame neurológico muito simples e eficiente do paciente comatoso e que só demora alguns minutos, mas que permite que diferenciemos todas essas possibilidades no paciente.
Exames neurológicos mais complexos do paciente comatoso e suas descrições são encontrados em outros materiais. Na preparação para o exame neurológico, queremos ter certeza que os membros do paciente estão expostos de modo que possamos observá-los. No ambiente hospitalar, deve-se geralmente retirar os lençóis. Além disso, devemos suspender todos os sedativos que possam confundir o exame. Os sedativos de meia-vida curta, como o propofol ou a dexmedetomidina, podem ser desligados rapidamente.
Enquanto outros podem necessitar de um período maior antes de você conseguir o melhor exame do paciente. O exame físico geral do paciente costuma se concentrar em pistas da etiologia do coma. Por exemplo, pesquisamos evidências de sinais externos de traumatismo. Se estiver preocupado com uma fratura na base do crânio, poderemos usar um otoscópio para procurar sinais de sangramento no canal auditivo externo. Procuramos sinais de meningismo, testando o pescoço à procura de sinais de meningite,
embora deva ser lembrado que no coma profundo o meningismo pode não estar presente. Examinaremos os membros e os olhos, pesquisando movimentos sutis que possam indicar estado epilético não convulsivo como etiologia do coma. Só poderíamos diagnosticar isso com um EEG, mas o achado no exame pode levar àquele teste em particular. Também examinaremos a pele, pesquisando erupções consistentes com infecções,
como a purpura meningococcemia. E procuraremos por picadas ou marcas de pele que sugiram que o paciente seja usuário de drogas intravenosas. A primeira parte do exame é avaliar o estado mental que até certo ponto indica a profundidade do coma. Os pacientes que estão bocejando ou com discretos movimentos não costumam estar em coma profundo. Chamaremos o nome do paciente tentando acordá-lo.
Liz, abra seus olhos. Se isso não for efetivo, certifique-se de usar um estímulo mais intenso. Por exemplo, bater palmas na orelha para ver se o paciente acorda. Você também pode usar um estímulo no tórax, uma fricção esternal para ver se o paciente abre os olhos. Por fim, em todos os pacientes comatosos, é importante pedir ao paciente que siga alguns comandos simples. Por exemplo, vou abrir os olhos do paciente e pedir que mova os olhos verticalmente para cima e para baixo.
Mova os olhos para cima. Mova os olhos para baixo. Se puder me ouvir, pisque duas vezes. Isso exclui a possibilidade de que o paciente não esteja realmente em coma, mas sim em um estado de encarceramento, geralmente após lesão bilateral da ponte ventral — por exemplo, em trombose da artéria basilar. Esses pacientes costumam estar na verdade acordados, mas, devido à quadriplegia e à paralisia dos movimentos oculares horizontais, não conseguem se comunicar.
Passamos boa parte do tempo do exame de um paciente comatoso focando nos nervos cranianos. Os nervos cranianos três a 12 se localizam no tronco encefálico, na mesma área que abriga o sistema reticular de ativação. Se qualquer um dos nervos cranianos for anormal ao exame, então a localização está no tronco encefálico e no sistema reticular de ativação, em vez de nos hemisférios cerebrais. Podemos interrogar essencialmente todos os nervos cranianos durante o exame de um paciente em coma.
Começamos com as pupilas. O exame pupilar é feito com um foco de luz que é simplesmente usado para ver se cada pupila reage. Isso é facilmente realizado. Se as pupilas reagirem, ótimo. Se elas não reagirem, considera se algumas possibilidades. Número um, considere a possibilidade de que o estímulo luminoso não foi suficiente, que não havia luz suficientemente forte. Número dois, que não havia contraste suficiente. Assim, desligue as luzes do ambiente se as pupilas não reagirem.
E, por fim, lembre-se de que há alguns medicamentos, incluindo barbitúricos, que deixarão as pupilas não reativas. Há algumas circunstâncias especiais. Pupilas pequenas e de difícil reação podem ser causadas por intoxicação por opioides. Pupilas médias costumam ser encontradas na morte cerebral e pupilas grandes e não reativas, as chamadas pupilas infladas, costumam indicar disfunção do terceiro nervo. por exemplo vírgula uma herniação uncal.
Após a resposta pupilar, testarei o reflexo corneano. E isso pode ser feito de várias formas diferentes. A mais fácil é levantar as pálpebras e colocar uma gota de solução salina na córnea bilateralmente, o que leva a uma resposta de piscada pelo paciente. Isso também pode ser feito com uma gaze ou pequeno pedaço de algodão usado para estimular a mesma resposta. Lembre-se que a córnea é a parte do olho que recobre a íris, e não a esclera, que se localiza mais lateralmente e não terá a mesma resposta.
Se o reflexo corneano estiver intacto bilateralmente, isso sugere que os nervos cranianos cinco e sete estão intactos. Depois passamos a pesquisar movimentos oculares. E, como geralmente não há movimento ocular espontâneo em um paciente em coma, tentaremos provocá-lo usando a resposta oculocefálica, também conhecida como manobra dos olhos de boneca. Vamos abrir os olhos e mover a cabeça delicadamente de um lado para outro.
A resposta oculocefálica normal ocorre quando a cabeça é virada e os olhos se movem para a direção oposta. Se isso não estiver presente, sugere que há lesão do tronco encefálico e dos centros oculares horizontais. Algumas vezes em um paciente comatoso, após a cabeça ser virada para o lado, os olhos retornarão lentamente para a linha média, sugerindo que os centros oculares horizontais, incluindo o fascículo longitudinal medial no tronco encefálico, estão intactos.
Antes de fazermos a manobra oculocefálica, devemos nos certificar de que a coluna cervical está bem e de que não há lesão na coluna cervical. Se houver, não é possível fazer este teste. É raro que seja necessário fazer teste com líquido gelado, um estímulo mais vigoroso da resposta oculocefálica, que envolve colocar soro gelado dentro da orelha e observar o desvio do olhar. Isso costuma ser necessário se o paciente usar colar cervical, por exemplo, por lesão de coluna cervical ou se tentarmos verificar o diagnóstico de morte cerebral.
Outros nervos cranianos para examinar incluem os nervos nove e dez, que podem ser testados por meio da resposta de vômito, colocando um abaixador de língua contra cada lado do palato. Em um paciente intubado, isso pode ser feito dessa maneira ou por aspiração profunda pelo tubo endotraqueal para ver se o paciente tosse. A última parte do exame dos nervos cranianos se concentra na porção mais inferior do tronco encefálico. Essa porção inferior do bulbo é responsável pela respiração.
Então queremos saber se o paciente tem respiração espontânea E, se estiver intubado, saber se o paciente respira além do ventilador. Sua frequência respiratória é maior que aquela ajustada no ventilador? O padrão respiratório também é importante. Padrões irregulares que são interrompidos por apneias em ciclos curtos, respiração de Cheyne-Stokes sendo a causa, costumam indicar disfunção da porção inferior do bulbo.
Enquanto ciclos mais longos, 30, 45 segundos ou mais, costumam indicar disfunção mais alta do tronco encefálico. Como regra geral, quanto mais irregular o padrão de respiração, mais preocupante a lesão do tronco encefálico. Além de testar a função de todos esses nervos cranianos, estamos particularmente atentos a qualquer assimetria que possa sinalizar uma anormalidade focal do cérebro e, talvez, do tronco encefálico.
A parte final do exame do paciente comatoso é o exame motor e sensorial. Para o exame motor, começamos pela simples observação dos membros, procurando movimentos espontâneos. Após fazer isso, testaremos o tônus. E, de fato, costuma ser razoável mover o membro para cima e deixá-lo cair lentamente. Um paciente que movimenta o braço para fora está geralmente em estágio mais leve do coma ou talvez em coma fictício.
Após se fazer isso, começamos com estimulação dolorosa central observando os membros enquanto fazemos a estimulação. Isso pode ser feito por meio de fricção esternal. Poderia ser feito por meio de pressão supraorbital com o polegar ou beliscando a porção mais medial do músculo trapézio. Várias respostas podem ser vistas. Podemos realizar a estimulação dolorosa central e não obter resposta. Podemos realizar a estimulação dolorosa central e a haver postura extensora.
Também pode haver postura flexora ou de decorticação. Ou o paciente pode localizar a estimulação dolorosa, tentando remover a mão do examinador. Isso sugere um coma menos profundo. Após a realização da estimulação dolorosa central, faremos estimulação dolorosa em cada membro, geralmente com pressão dolorosa em leito ungueal, e observaremos como o membro reage a essa pressão. Isso não apenas permitirá que analisemos o sistema motor, mas também que avaliemos as vias sensoriais.
Em um paciente cuja estimulação dolorosa gera faces de dor, mas sem movimento de membro, isso sugere que as vias sensoriais estão intacta, mas as vias motoras, não. Por fim, pode-se usar um teste de reflexos para pesquisar mais assimetria para ver se há sinais sutis de hemiparesia pois, no final das contas, o que estamos procurando em todo esse exame motor é uma assimetria que sugira uma lesão estrutural. Deve-se ter em mente que os reflexos não costumam fazer parte formal do exame de triagem de um paciente comatoso, mas pode ser usado para pesquisar assimetrias mais sutis.
Como em qualquer exame neurológico, o principal é primeiro definir a anatomia alterada antes de pensar na etiologia específica. No caso do exame do paciente comatoso, estamos novamente tentando diferenciar entre disfunção do tronco encefálico e disfunção hemisférica bilateral. Espero que as ferramentas discutidas hoje neste vídeo permitam a realização de um exame competente de um paciente em coma. No próximo vídeo, ilustraremos várias anormalidades dos movimentos oculares que acompanham o coma.
Language: IT.
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La definizione di stato comatoso è quella di un paziente non sveglio e non cosciente. Ma, molto semplicemente, qualsiasi paziente con gli occhi chiusi e che non reagisce potrebbe essere considerato in coma. Molti medici ritengono che, quando un paziente è in coma, non possiamo ottenere nessuna informazione dall'esame neurologico. In realtà, con alcune semplici tecniche, siamo in grado di esaminare sostanzialmente tutto il sistema nervoso anche quando il paziente è in coma.
Quando eseguiamo un esame neurologico su un paziente in coma, cerchiamo di rispondere a tre domande fondamentali. In primo luogo, il coma è causato da una disfunzione del sistema reticolare attivante? I centri che risiedono nella parte superiore e intermedia del tronco encefalico. Oppure il coma è causato da un danno agli emisferi bilaterali? In secondo luogo, come per qualsiasi altro tipo di esame neurologico, cerchiamo di capire se c'è una qualche focalità nell'esame.
La focalità all'esame indica la presenza di una lesione strutturale nel cervello fino a prova contraria. E la necessità di una neuroimmagine urgente. Infine, utilizziamo il nostro esame neurologico e l'esame obiettivo generale del paziente in coma per cercare indizi sull'eziologia del coma. Oggi presenteremo un esame neurologico molto semplice ed efficace del paziente in coma, che richiede solo pochi minuti, ma che ci permette di discernere tutte queste possibilità sul paziente.
Esami neurologici più complessi del paziente in coma, e la loro descrizione, possono essere trovati altrove. In preparazione all'esame neurologico, vogliamo assicurarci che gli arti del paziente siano scoperti in modo da poterli osservare. In ambito di ricovero, spesso è necessario rimuovere le lenzuola. Inoltre, è necessario sospendere tutti i sedativi che potrebbero confondere l'esame. I sedativi con emivita breve, come propofol o dexmedetomidina, possono essere sospesi rapidamente.
Mentre per altri può essere necessario un periodo di tempo prima di essere in grado di esaminare al meglio il paziente. L'esame obiettivo generale del paziente è generalmente mirato agli indizi sull'eziologia del coma. Per esempio, cerchiamo segni esterni evidenti di un trauma. Se sospettate una frattura della base cranica, potete usare un otoscopio per ispezionare il condotto uditivo esterno alla ricerca di segni di sanguinamento. Per verificare la presenza di un meningismo, si esamina il collo alla ricerca di segni di meningite.
Anche se, va ricordato, nel coma profondo a volte il meningismo non è presente. Esamineremo gli arti e gli occhi, alla ricerca di movimenti impercettibili che possono indicare uno stato epilettico non convulsivo come eziologia del coma. Saremmo in grado di diagnosticarlo solo con un EEG, ma il riscontro all'esame può portare a eseguire quel particolare test. Esamineremo anche la cute, alla ricerca di eruzioni cutanee che potrebbero essere compatibili con infezioni, come la porpora della meningococcemia.
E potremmo cercare buchi, o segni della cute che suggeriscano che il paziente è un consumatore di droghe per via endovenosa. La prima parte dell'esame consiste nel valutare lo stato mentale, che in una certa misura vuol dire andare alla profondità del coma. I pazienti che sbadigliano o fanno movimenti impercettibili in genere non sono in coma profondo. Chiameremo la paziente per nome nel tentativo di farla svegliare. Liz, apra gli occhi.
Se questo non è efficace, assicuratevi di utilizzare uno stimolo più forte. Per esempio, battere le mani alle orecchie per vedere se il paziente si sveglia. Si può anche ricorrere alla stimolazione del torace, a uno sfregamento dello sterno per vedere se la paziente apre gli occhi. Infine, in ogni paziente in coma, è importante chiedere al paziente di eseguire alcuni semplici comandi. Per esempio, aprirò gli occhi e chiederò alla paziente di muovere gli occhi in verticale verso l'alto e verso il basso.
Sposti lo sguardo verso l'alto. Sposti lo sguardo verso il basso. Se mi sente, sbatta le palpebre due volte. Questo esclude la possibilità che la paziente in realtà non sia in coma, ma si trovi piuttosto in uno stato di locked-in, spesso in seguito a un danno al ponte ventrale bilaterale, per esempio in caso di trombosi dell'arteria basilare. Normalmente, questi pazienti sono in realtà consapevoli, ma a causa della tetraplegia e della paralisi dei movimenti oculari orizzontali non sono in grado di comunicare altrimenti.
Dedichiamo gran parte del nostro tempo dell'esame di un paziente in coma ai nervi cranici. I nervi cranici dal 3 al 12 risiedono nel tronco encefalico, la stessa area che ospita il sistema reticolare attivante. Se al nostro esame uno qualsiasi dei nervi cranici risulta anormale, allora la localizzazione è al tronco encefalico e al sistema reticolare attivante piuttosto che agli emisferi bilaterali. Possiamo esaminare essenzialmente tutti i nervi cranici durante l'esame di un paziente in coma.
Iniziamo con le pupille. L'esame pupillare si esegue con una torcia elettrica tascabile che è utilizzata semplicemente per vedere la reazione di ogni pupilla. Questo si esegue facilmente e se le pupille del paziente reagiscono, bene. Se non sono reattive, è bene considerare alcune possibilità. Numero uno: considerare la possibilità che lo stimolo luminoso non fosse sufficientemente adeguato, non era una luce abbastanza intensa. Numero due: non c'era abbastanza contrasto. Quindi abbassate le luci nella stanza se le pupille non sono reattive.
Infine, ricordate che esistono alcuni farmaci, tra cui i barbiturici, che renderanno le pupille non reattive. Ci sono alcune circostanze particolari, pupille piccole, a volte difficili da far reagire possono essere causate dall'intossicazione da oppiacei. Le pupille intermedie si trovano spesso in caso di morte cerebrale e e pupille grandi e non reattive, la cosiddetta pupilla dilatata, spesso indica una disfunzione del terzo nervo, per esempio un'ernia uncale.
Dopo la risposta pupillare, si verifica il riflesso corneale. E questo può essere eseguito in diversi modi. Il metodo più semplice è quello di sollevare le palpebre e mettere una goccia di soluzione fisiologica sulla cornea bilateralmente, con conseguente risposta dell'ammiccamento da parte del paziente. Può essere realizzato anche con una garza o un piccolo pezzo di cotone che viene utilizzato per stimolare la stessa risposta. Ricordiamo che la cornea è la parte dell'occhio che sovrasta l'iride, non la sclera, che è situata più lateralmente e non darà la stessa risposta.
Se il riflesso corneale è intatto bilateralmente, ciò suggerisce che il quinto nervo cranico e il settimo nervo cranico sono intatti. Si passa poi a osservare i movimenti oculari. E poiché in un paziente in coma non ci sono movimenti oculari spontanei, in generale, cercheremo di suscitarli utilizzando la risposta oculocefalica, altrimenti nota come manovra degli occhi di bambola. Apriamo gli occhi e muoviamo delicatamente la testa da un lato all'altro.
La normale risposta oculocefalica si verifica quando girando la testa, gli occhi si muovono nella direzione opposta. Se questo non è presente, ciò suggerisce un danno al tronco encefalico e ai centri dello sguardo orizzontale. A volte, in un paziente in coma, dopo che la testa è stata girata di lato, gli occhi torneranno lentamente alla linea mediana, suggerendo che i centri dello sguardo orizzontale, compreso il fascicolo longitudinale mediale nel tronco encefalico, sono intatti.
Prima di tentare la manovra oculocefalica, accertarsi che la colonna cervicale sia libera e che non vi siano lesioni al rachide cervicale. In caso contrario, non è possibile eseguire questo test. È raro che sia necessario eseguire una prova calorica a freddo, una stimolazione più vigorosa della risposta oculocefalica, che prevede l'immissione di soluzione salina ghiacciata in un orecchio alla volta alla ricerca di una deviazione degli occhi. Ciò è spesso necessario se il paziente ha un collare, per esempio, per lesioni alla colonna vertebrale cervicale, o se stiamo cercando di verificare la morte cerebrale.
Altri nervi cranici da esaminare sono il nono e il decimo nervo che possono essere stimolati dal riflesso faringeo, posizionando un abbassalingua contro ciascun lato del palato. In un paziente intubato, ciò può essere eseguito in questo modo, oppure può essere eseguito attraverso l'aspirazione profonda attraverso il tubo endotracheale per vedere se il paziente tossisce. L'ultima parte dell'esame dei nervi cranici si concentra sulla porzione più bassa del tronco encefalico. Il bulbo è responsabile della respirazione.
Vorremmo quindi osservare se il paziente ha una respirazione spontanea e, se sono intubati, annotare se il paziente respira eccessivamente con il ventilatore. La frequenza respiratoria è superiore a quella impostata dal ventilatore? Anche i pattern di respirazione sono importanti. Pattern irregolari che sono interrotti da apnee in un ciclo breve, con il respiro di Cheyne-Stokes come causa, di solito indicano una disfunzione midollare inferiore.
Mentre cicli più lunghi, di 30-45 sec. o più, di solito indicano una disfunzione più alta del tronco encefalico. Come regola generale, più il pattern di respirazione è irregolare, più è sospetto per una lesione del tronco encefalico. Oltre a valutare la funzione di tutti questi nervi cranici, siamo particolarmente attenti a ogni asimmetria che segnalerebbe un'anomalia focale del cervello e probabilmente del tronco encefalico.
La parte finale dell'esame del paziente in coma è l'esame motorio e sensoriale. Per l'esame motorio, si inizia con la semplice osservazione degli arti, alla ricerca di movimenti spontanei. Una volta fatto questo, si procederà alla valutazione del tono. Anzi, spesso è ragionevole spostare l'arto verso l'alto e lasciarlo cadere lentamente. Un paziente che allontana il braccio è generalmente in uno stadio di coma più lieve, o forse anche in un coma fittizio.
Una volta fatto ciò, cominciamo con una stimolazione dolorosa centrale osservando gli arti mentre eseguiamo questa stimolazione. Questo può essere eseguito attraverso lo sfregamento sternale. Si può eseguire attraverso la pressione sovraorbitale con un pollice, o pizzicando la parte più mediale del muscolo trapezio. Si possono notare diverse risposte. Possiamo eseguire una stimolazione dolorosa centrale e non ottenere risposta. Potremmo eseguire una stimolazione dolorosa centrale e ottenere una postura estensoria.
Possono verificarsi posture flessorie o decorticate. Oppure il paziente può effettivamente localizzare la stimolazione dolorosa, cercando di rimuovere la mano dell'esaminatore. Questo suggerirebbe una minore profondità del coma. Una volta eseguita la stimolazione dolorosa centrale, eseguiremo una stimolazione dolorosa a ciascun arto, di solito con una pressione dolorosa del letto ungueale, e osserveremo la reazione dell'arto a tale pressione. Questo non solo ci permetterà di visualizzare il sistema motorio, ma ci permetterà anche di esaminare le vie sensoriali.
In un paziente che riceve una stimolazione dolorosa e fa smorfie, ma non muove l'arto, ciò suggerirebbe che le vie sensoriali sono intatte, ma le vie motorie no. Infine, si potrebbero testare i riflessi per cercare ulteriori asimmetrie per vedere se ci sono segni impercettibili di emiparesi, perché dopo tutto, quello che stiamo cercando in questo esame motorio è quell'asimmetria che suggerisce una lesione strutturale. Tenete presente che i riflessi di solito non sono formalmente parte dell'esame di screening di un paziente in coma, ma possono essere utilizzati per cercare asimmetrie più sfumate.
Come per qualsiasi esame neurologico, la chiave è definire innanzitutto l'anatomia del disturbo prima di passare all'eziologia specifica. Nel caso dell'esame del paziente in coma, stiamo ancora una volta cercando di distinguere la disfunzione del tronco encefalico da una disfunzione emisferica bilaterale. Spero che gli strumenti che abbiamo discusso oggi in questo video vi permettano di eseguire un esame adeguato di un paziente in coma. Nel video che segue vengono illustrate alcune anomalie dei movimenti oculari che accompagnano il coma.
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