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Español- Harrison's Podclass - Episodio 16- Mujer joven con pérdida del estado de alerta
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 16- Mujer joven con pérdida del estado de alerta
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Éste es el episodio 16 Mujer joven con pérdida del estado de alerta.
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer joven que fue llevada al servicio de urgencias después de presentar pérdida súbita del estado de alerta mientras estaba corriendo en un parque cercano. Hubo testigos del evento, quienes describieron los sucesos. En la exploración se encontró fractura nasal y dientes rotos. No tiene identificación. Se encuentra consciente, pero en estado de confusión y sus signos vitales indicaron presión arterial de 60 mm Hg sobre pulso palpable, y su frecuencia cardiaca es de casi 280 latidos por minuto.
CATHY, ¿qué piensas hasta ahora, y qué más quieres saber? [CATHY HANDY] Se trata de una mujer joven con síncope, con frecuencia cardiaca a su llegada al hospital de 280 por minuto. No corresponde con taquicardia sinusal, porque la frecuencia cardiaca máxima esperada para pacientes con taquicardia sinusal se obtiene de la fórmula 220 menos la edad. No conocemos su edad, pero esto no es relevante porque 280 es una frecuencia demasiado elevada para que corresponda con taquicardia sinusal.
Asumo que la paciente fue trasladada por los servicios de urgencias, por lo que es de esperarse que contemos con un electrocardiograma que muestre su ritmo cardiaco. [CHARLIE WIENER] El electrocardiograma muestra taquicardia compleja e irregular con una frecuencia de alrededor de 250 a 300 latidos por minuto. ¿Esto es de utilidad? [CATHY HANDY] Al pensar en taquicardias, es importante diferenciar entre las taquicardias de complejo ancho y las de complejo estrecho.
Las taquicardias de complejo estrecho por lo general tienen origen supraventricular y las taquicardias de complejo ancho suelen ser ventriculares. [CHARLIE WIENER] Pero, ¿todas las taquicardias complejas se originan en el ventrículo? [CATHY HANDY] No todas, aunque sí la mayor parte de las veces y en definitiva es necesario saber si la paciente presenta taquicardia ventricular. Las taquicardias supraventriculares que no pasan a través del nódulo auriculoventricular pueden dar origen a taquicardia de complejos anchos.
Si existe una alteración preexistente del sistema de conducción, podría manifestarse con complejos anchos. [CHARLIE WIENER] Y cuando mencionas enfermedad de conducción preexistente, ¿quieres decir como un bloqueo de rama o algo así? [CATHY HANDY] Sí, absolutamente. Y eso es común en las personas mayores que tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, o en pacientes con miocardiopatía infiltrativa. [CHARLIE WIENER] Mencioné que esta taquicardia parecía irregularmente irregular. ¿Eso es de utilidad?
[CATHY HANDY] Con un ritmo irregularmente irregular, es poco probable que se trate de taquicardia ventricular, ya que normalmente tiene un ritmo regular. No es fibrilación ventricular, porque la paciente está consciente. Por lo tanto, se sospecha de ritmos supraventriculares que son irregularmente irregulares. Así que, ahí está el diagnóstico diferencial, ¿es fibrilación auricular o taquicardia auricular multifocal? Y la forma de distinguirlos se encuentra en el ECG2 en la taquicardia auricular multifocal se encontrarán diferentes morfologías de la onda P y en la fibrilación auricular no se identifican ondas P.
[CHARLIE WIENER] Al revisar el electrocardiograma no identifico ondas P. Por lo tanto, ¿crees que es probable que se trate de fibrilación auricular con conducción anterógrada a través de una vía accesoria? [CATHY HANDY] Sí, pensaría en ese mecanismo. [CHARLIE WIENER] Ahora haré la pregunta, ¿cuál es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento? Y las opciones son A) Amiodarona2 B) Lidocaína2 C) Metoprolol2 D) Desfibrilación2 o E) Una tomografía computarizada de urgencia con medio de contraste para valorar embolia pulmonar.
[CATHY HANDY] La paciente se encuentra inestable con hipotensión e hipoperfusión cerebral. Además, presenta taquicardia de complejos anchos, de forma que la desfibrilación es el único tratamiento apropiado, que debe realizarse tan pronto como sea posible. Con cualquier taquicardia con estos síntomas está indicada la desfibrilación y deberían evitarse otras medidas que serían de utilidad para situaciones no urgentes. [CHARLIE WIENER] ¿Qué opinas de esas otras opciones, y en qué caso serían de utilidad?
[CATHY HANDY] Si la paciente se encontraba estable, podría utilizarse amiodarona o metoprolol en un paciente con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida. La realización de una tomografía podría ser razonable si se sospecha embolia pulmonar y si el paciente tiene signos vitales estables. Si existen indicios fuertes de embolia pulmonar y no es posible realizar la tomografía computarizada, podría iniciarse la anticoagulación con bases empíricas. La lidocaína se utiliza para arritmias ventriculares, de forma que no sería de utilidad en este caso.
[CHARLIE WIENER] De forma que el punto relevante en este caso es que, al valorar a cualquier paciente inestable con taquiarritmia, el primer paso debería ser la cardioversión con corriente directa. Además, la causa de las taquicardias debe diferenciarse con base en la morfología del complejo QRS y su regularidad. [CATHY HANDY] Para más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, sección 3, Trastornos del ritmo.
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.