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Español- Harrison's Podclass - Episodio 08- Varón de 65 años con caídas frecuentes
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 08- Varón de 65 años con caídas frecuentes
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 8 Varón de 65 años con caídas frecuentes.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 65 años que refiere caídas frecuentes y trastornos de la marcha. Observó los síntomas por primera vez hace unos seis meses. Tiene antecedentes de hipertensión, hipotiroidismo e hiperlipidemia. Sus fármacos actuales incluyen amlodipino, 10 mg diarios, simvastatina 20 mg diarios y levotiroxina 75 mg diarios. En la exploración neurológica, se observa marcha de base ancha con pasos cortos y arrastrando los pies.
Tiene dificultad para levantarse de su silla e iniciar su marcha. Para girar requiere dar varios pasos y su marcha es inestable. Sin embargo, las pruebas cerebelosas son normales, lo que incluye la prueba de talón-espinilla y la prueba de Romberg. No hay evidencia de déficits sensitivos en las extremidades inferiores y la fuerza es 5/5 en todos los grupos musculares explorados. No hay datos de espasticidad muscular con el movimiento pasivo. ¿Con cuál de las siguientes causas es compatible su exploración neurológica?
A) Degeneración cerebelosa alcohólica2 B) Hidrocefalia comunicante2 C) Neurosífilis2 D) Atrofia sistémica múltiple, o E) Mielopatía lumbar. CATHY, ¿qué crees que está causando las caídas y los trastornos de la marcha en este paciente? [CATHY HANDY] Cuando el síntoma principal son caídas recurrentes siempre es difícil hacer un diagnóstico, ya que es un síntoma informado con frecuencia, en especial en la consulta del médico familiar o general.
Es importante distinguir las caídas del síncope o presíncope que tiende a ser más agudo al inicio. Y al analizar el caso de nuestro paciente, que tiene edad avanzada y varias enfermedades asociadas (se mencionó hipertensión e hiperlipidemia, que incrementan el riesgo de accidente cerebrovascular) y que presenta una evolución mucho más subaguda, es poco probable que esto sea síncope o presíncope. Con los datos que se nos proporciona pareciera que se trata principalmente de un trastorno de la marcha y se mencionó que la exploración neurológica fue anormal.
Así que creo que esa es la causa más probable. Pero es importante recordar que cosas como artritis, fatiga o fragilidad, en especial en pacientes de edad avanzada, podrían presentar manifestaciones similares. [CHARLIE WIENER] Oye, y que llama la atención de la exploración neurológica en este paciente? [CATHY HANDY] Es importante agrupar los datos positivos en la exploración de este paciente y luego compararlos con los datos negativos. La primera es la dificultad para levantarse de una silla2 cuando se detecta esto en un paciente, puede sospecharse debilidad motora primaria, en especial en los músculos proximales.
En la exploración, al observar al paciente cuando intenta levantarse de la silla se podría observar que utiliza sus brazos u otros músculos para ayudar a incorporarse. Esto también puede observarse en personas que tienen déficits sensitivos o problemas de coordinación. Así que, la dificultad para iniciar la marcha y para girar, la marcha de base amplia y pasos cortos, y arrastrando los pies son manifestaciones típicas de apraxia de la marcha2 en realidad el paciente no puede planificar sus movimientos y coordinarlos.
Los aspectos negativos en este caso también son de importancia. Se mencionó que el paciente no tiene debilidad muscular, no hay signos cerebelosos, no hay problemas sensitivos ni espasticidad muscular2 la ausencia de esos hallazgos también es importante. [CHARLIE WIENER] Ah, entonces con base en las manifestaciones positivas y negativas que presenta este paciente, ¿qué puede concluirse de la exploración física? ¿Cuál es su diagnóstico neurológico?
[CATHY HANDY] Las manifestaciones son típicas de un trastorno frontal de la marcha o apraxia de la marcha y las causas más comunes son enfermedad cerebrovascular e hidrocefalia comunicante. El caso clínico hace referencia a un paciente con factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular y esta es la causa más común. Pero no oímos hablar de eso como una de las opciones de respuesta. La hidrocefalia comunicante es otra causa común y es el diagnóstico que yo sospecharía en este caso.
Recordemos la tríada de demencia, marcha inestable e incontinencia urinaria, donde el paciente presenta alteraciones del estado mental, apraxia de la marcha o inestabilidad e incontinencia urinaria. [CHARLIE WIENER] Así que, la opción B, hidrocefalia comunicante, es la mejor respuesta de las mencionadas para la apraxia de la marcha de este paciente. ¿Por qué no revisamos algunas de las otras enfermedades mencionadas? Podríamos mencionar por qué no corresponden con las manifestaciones clínicas de este paciente.
[CATHY HANDY] La degeneración cerebelosa alcohólica, la opción A y la atrofia sistémica múltiple, la opción D, se manifiestan con signos de ataxia cerebelosa y pueden involucrar la marcha. Algunos de los resultados de la exploración que se mencionan aquí, como la marcha de base amplia, la inestabilidad al girar, son similares a lo que se puede observar en la ataxia cerebelosa, pero hay múltiples diferencias. Por lo tanto, el inicio de la marcha suele ser normal en pacientes con ataxia cerebelosa y presentarán hallazgos cerebelosos notables como dismetría que se detecta con las pruebas de dedo-nariz o talón-espinilla.
En este caso, no se mencionaron los resultados de esas pruebas en la exploración física. En pacientes con ataxia cerebelosa, se esperaría que estas pruebas fueran anormales. [CHARLIE WIENER] Es importante mencionar que las caídas en estos pacientes suelen ser una manifestación tardía. Por lo general, tendrán algunas manifestaciones neurológicas antes de progresar a las caídas.
CATHY, ¿por qué no sospechar los otros diagnósticos mencionados? [CATHY HANDY] La neurosífilis y la mielopatía lumbar son ejemplos de ataxia sensitiva, que puede presentarse con caídas, pero de nuevo, el patrón de marcha en estas enfermedades es diferente. Por lo tanto, típicamente, esos pacientes tendrán una marcha de base estrecha y tienden a mirar hacia abajo mientras caminan. El inicio de la marcha suele ser normal, una manifestación que no se encontró en este caso.
En la exploración física se encontraría prueba de Romberg positiva y el paciente presentaría inestabilidad grave. [CHARLIE WIENER] Así que en este caso se destacaron las diferencias entre varias ataxias de la marcha y la importancia de una exploración neurológica detallada, lo que incluye valorar al paciente en posición de pie y durante la marcha. Ese componente de la exploración física, que es muy simple y muy rápido, puede ayudarle a distinguir entre las causas centrales, cerebelosas, motoras y sensitivas de las caídas2 además permitiría diagnosticar otros trastornos de la marcha.
[CATHY HANDY] Si se desea más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 26, Trastornos de la marcha. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.