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Español- Harrison's Podclass - Episodio 22- Varón de 62 años de edad con dolor torácico y disnea
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 22- Varón de 62 años de edad con dolor torácico y disnea
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 22 Varón de 62 años de edad, con dolor torácico y disnea.
[CHARLIE WIENER] Se trata de una paciente que es un antiguo coleccionista de erizos de mar, con antecedente de tabaquismo intenso y de cirugía de reemplazo total de rodilla derecha hace 10 años. Acudió a consulta por dolor torácico con el esfuerzo moderado y disnea leve mientras ascendía por una colina. [CATHY HANDY] El dolor torácico es en realidad un síntoma muy común por el que se solicita atención médica, en especial en los servicios de urgencias. La mayor parte de las ocasiones no es un problema que ponga en riesgo la vida y, de hecho, la mayor parte de las veces no es causado por cardiopatías.
Es necesario descartar síndrome coronario agudo o cualquier otra cardiopatía, porque esos diagnósticos no pueden pasarse por alto. En este caso se trata de un varón de 62 años de edad, en el intervalo de edad relevante y que tiene algunos factores de riesgo que deben tomarse en consideración. El consumo excesivo de tabaco en el pasado lo pone en alto riesgo2 en definitiva, necesito más información. [CHARLIE WIENER] La información disponible no proporciona datos adicionales de la anamnesis, por lo que nos centraremos en la exploración física en donde se encuentra un soplo sistólico medio.
Después de la auscultación cuidadosa existe la duda si corresponde con un soplo de estenosis aórtica o la variante obstructiva de miocardiopatía hipertrófica. [CATHY HANDY] Ambas son enfermedades muy diferentes, pero pueden producir soplos similares durante la auscultación del área cardiaca. Los síntomas descritos, ya que se mencionó dolor torácico y disnea de esfuerzo, son síntomas comunes en ambas enfermedades. Si pensamos en la estenosis aórtica, esta cardiopatía es ocasionada por calcificación degenerativa de las valvas aórticas.
Ocurre más a menudo en personas con antecedente de enfermedades congénitas, como tener una válvula aórtica bicúspide o si existe un deterioro crónico de las valvas en una válvula normal o bien, si hubo un proceso inflamatorio atribuible a cardiopatía reumática. El proceso de deterioro de la válvula aórtica comparte muchas características con la ateroesclerosis vascular. Esto incluye disfunción endotelial, acumulación de lípidos, activación de células inflamatorias y liberación de citocinas.
Puede ocurrir regulación ascendente de varias vías de señalización que ocasiona calcificación de las valvas aórticas. [CHARLIE WIENER] Así que la estenosis aórtica es bastante común, en especial en este grupo de edad. Pero ¿qué hay de la cardiopatía hipertrófica obstructiva? [CATHY HANDY] La miocardiopatía hipertrófica obstructiva es la hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo, diferente de la hipertrofia del ventrículo izquierdo más común que se origina por hipertensión de larga evolución.
A causa del mal alineamiento y la alteración anatómica de las miofibrillas aumentadas de tamaño y de los miocitos del tabique, protruyen hacia el infundíbulo del ventrículo izquierdo, lo que ocasiona obstrucción. [CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son los datos demográficos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva? [CATHY HANDY] La edad promedio para el diagnóstico es de 35 a 40 años para la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pero puede presentarse en pacientes de la séptima década de la vida.
La mayor parte de los pacientes poseen una mutación de sarcómera, por lo general casi 60% de ellos. La estenosis aórtica tiende a ser más común en personas de edad avanzada. [CHARLIE WIENER] En lo que se refiere a la exploración física, ¿cuáles son los hallazgos típicos en cada caso? [CATHY HANDY] Empecemos con la estenosis aórtica. El soplo suele ser más intenso en el borde esternal derecho al nivel del segundo espacio intercostal y se irradia hacia las arterias carótidas.
La estenosis o esclerosis aórtica son la causa más común de soplo diastólico en un adulto. Por otra parte, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva se asocia con soplo mesosistólico que suele ser más intenso sobre el borde esternal o entre el borde esternal inferior izquierdo y el vértice. El soplo se produce por obstrucción dinámica del flujo a través del infundíbulo ventricular izquierdo y por insuficiencia mitral. Así que el soplo que se ausculta es una combinación de un fenómeno de expulsión y de insuficiencia valvular.
[CHARLIE WIENER] Entonces continuaré con la pregunta, que está relacionada con cuáles son las maniobras físicas adicionales que se pueden utilizar para diferenciar entre estenosis aórtica y la miocardiopatía obstructiva hipertrófica. La pregunta dice ¿qué maniobra es apropiada en la clínica para hacer el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía obstructiva hipertrófica y estenosis de la válvula aórtica? La opción A es maniobra de prensión con las manos, que disminuirá la intensidad del soplo.
La opción B es iniciar tratamiento intravenoso con milrinona, lo que ocasionará incremento del soplo sistólico. La opción C menciona palpación del choque carotídeo que presentará disminución del ascenso carotídeo tardío. La opción D indica cambiar de la posición de pie a la posición de cuclillas, lo que ocasionará aumento de la intensidad del soplo y la opción E, la maniobra de Valsalva incrementará la intensidad del soplo. Nuevamente, se está tratando de identificar cuál de estas maniobras permitirá el diagnóstico diferencial entre estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
[CATHY HANDY] Revisemos cada una de estas maniobras. Al considerar en primer lugar la opción A, la maniobra de prensión con las manos aumenta la poscarga. Cuando esto ocurre, disminuye la intensidad de los soplos tanto de la estenosis aórtica como de la miocardiopatía obstructiva hipertrófica. En realidad, no es tan útil para hacer el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, descartamos la opción A. Ocurre lo mismo con la opción D, cambiar la posición de pie a cuclillas, que también incrementa la poscarga.
Ya que ambas maniobras disminuyen la intensidad de ambos soplos, no son de utilidad para el diagnóstico diferencial. [CHARLIE WIENER] La opción B se refería al uso de milrinona. La milrinona es un inotrópico cardiaco positivo. ¿Qué efecto tendrá en el soplo de estenosis aórtica o de miocardiopatía obstructiva hipertrófica? [CATHY HANDY] Aumentará la intensidad de ambos soplos. De nuevo, no es de utilidad para el diagnóstico diferencial. Lo mismo ocurre con la opción C, con disminución del ascenso carotídeo tardío al palpar el pulso carotídeo, ya que ambos presentarían retraso y no es la mejor forma de hacer el diagnóstico diferencial.
Aunque es un dato importante y común en la exploración física en pacientes con estenosis aórtica grave, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad, que no es el caso en este paciente. [CHARLIE WIENER] Quisiera señalar los datos en la auscultación de pacientes con estenosis aórtica grave, es muy importante diferenciarlos porque se acompañan de mal pronóstico, lo que incluye un componente aórtico suave ausente del segundo ruido cardíaco, desdoblamiento paradójico del segundo ruido y un ruido S4 apical o un soplo sistólico tardío.
Estos deben verificarse en todo paciente con sospecha de estenosis aórtica de importancia hemodinámica. Para esta pregunta, solo queda la opción E, ¿qué me puedes decir sobre esta maniobra CATHY? [CATHY HANDY] La maniobra de Valsalva consiste en hacer fuerza contra la glotis cerrada, lo que incrementa la presión intratorácica. Al hacer esto, disminuye el retorno venoso y la precarga. En este caso, el soplo de miocardio patía obstructiva hipertrófica se incrementará, mientras que el de estenosis aórtica disminuirá.
De manera que es el dato más útil en la exploración física en la práctica clínica con este tipo de pacientes. Esta es la maniobra clínica de mayor utilidad, es fácil de realizar y permite diferenciar entre las dos enfermedades. [CHARLIE WIENER] Así que, la respuesta es E, maniobra de Valsalva. ¿El ecocardiograma permite diferenciar entre los dos trastornos? [CATHY HANDY] Sí, el ecocardiograma permitirá diferenciar entre los dos trastornos y probablemente sea la mejor prueba diagnóstica y en este caso, debería ser la siguiente prueba a realizar.
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. La estenosis aórtica y la miocardiopatía obstructiva hipertrófica pueden manifestarse al inicio con síntomas similares, es decir disnea y tal vez dolor torácico. La exploración inicial en ambos casos puede mostrar un soplo mesodiastólico, pero la exploración más minuciosa con la realización de maniobras de Valsalva puede ayudar a diferenciar entre estos dos soplos. [CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 42, Estudio del paciente con soplo cardiaco.
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.