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Español- Harrison's Podclass - Episodio 31- Varón de 23 años con disfagia
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 31- Varón de 23 años con disfagia
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Duration:
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2023-01-16T00:00:00.0000000
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Language: ES.
Segment:0 .
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 31 Varón de 23 años con disfagia.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 23 años que acudió a valoración por padecimiento de seis meses de evolución, con disfagia cada vez más intensa y regurgitación posprandial. El paciente informó que tenía dificultad y dolor al tragar líquidos y sólidos. No tiene dificultad con los componentes iniciales de la deglución, pero reporta dolor en la porción media del tórax. Con frecuencia regurgita alimentos no digeridos 20 a 60 minutos después de comer o beber.
En los últimos dos meses, ha perdido 7.5 kg. Tuvo un episodio de presunta neumonía hace aproximadamente cuatro meses que mostró un infiltrado del lóbulo inferior derecho en la radiografía de tórax. No tiene antecedentes patológicos de importancia, no toma fármacos, no fuma cigarrillos y no consume alcohol. Trabaja como representante de servicio en una tienda de equipo electrónico y nunca ha salido de Estados Unidos.
Aparte de los signos de pérdida de peso reciente, la exploración física es normal. Entonces, CATHY, ¿alguna idea preliminar? [CATHY HANDY] Hasta ahora pareciera un trastorno de la motilidad esofágica. Oímos hablar de disfagia, dolor torácico y acidez gástrica y hay pérdida de peso significativa y la neumonía, que en función de su ubicación, estaba relacionada con un evento de aspiración. Hay algunas causas diferentes a los trastornos de la motilidad en los que podría pensar por ejemplo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, o acalasia como las causas más comunes y pueden ocurrir como trastornos aislados.
También puede haber estos síntomas en enfermedades sistémicas, como esclerodermia, aunque no oímos hablar de ninguna otra manifestación clínica o antecedente de esclerodermia. Además de otras enfermedades poco frecuentes en Estados Unidos, como la enfermedad de Chagas, que siempre se menciona. Si se hubiera comentado que acostumbraba radicar en Sudamérica, ese hubiera sido mi diagnóstico inicial, pero al no contar con ese antecedente, esto es poco probable.
[CHARLIE WIENER] ¿Sospechas cáncer de esófago en este paciente, con estos síntomas? [CATHY HANDY] Los pacientes con cáncer de esófago pueden presentar seudoacalasia, que ocurre de manera similar. Pero, en este caso, el paciente es joven y no tiene ningún factor de riesgo, así que no sospecharía ese diagnóstico. [CHARLIE WIENER] ¿Cuál es el siguiente paso en el diagnóstico? [CATHY HANDY] Yo comenzaría con la prueba con trago de bario para ayudar a distinguir entre las entidades que mencioné antes.
[CHARLIE WIENER] El paciente fue sometido a un estudio con trago de bario y las imágenes están disponibles. CATHY, ¿puedes describir lo que estás viendo aquí en el estudio radiográfico con trago de bario? [CATHY HANDY] Este es un estudio con trago de bario. Se observan estas imágenes brillantes que corresponden al bario. El resto del pulmón y del tórax se ve de color oscuro. Se observa una estructura en forma de tubo que está llena de bario, es decir, el esófago, que está bastante dilatado y termina en punta con una pequeña cuerda que conduce al estómago.
El estrechamiento que se ve aquí se encuentra en la estenosis esofágica inferior o en la unión gastroesofágica. Esto me recuerda lo que se denomina el clásico aspecto en “pico de pájaro” en este tipo de imagen. [CHARLIE WIENER] Entonces, ¿cuál es tu diagnóstico? [CATHY HANDY] Así que, basado en esto, yo diría que el diagnóstico es acalasia. Ahí es donde se encuentra el esfínter esofágico inferior, el cual no se relaja, así avanza una mínima cantidad de medio de contraste2 desde la perspectiva del paciente, hay paso mínimo de alimento o líquidos a través del esfínter y no hay peristalsis del esófago.
El trago de bario se considera una prueba diagnóstica2 se utiliza bario, que se observa con facilidad en las radiografías, se observa la ausencia de peristalsis, la dilatación del esófago y mínimo paso del medio de contraste a través del esfínter y el aspecto clásico en “pico de pájaro”. [CHARLIE WIENER] Ok. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su enfermedad? La opción A es reacción autoinmunitaria al virus del herpes latente La opción B es espasmo difuso del músculo liso La opción C es infección por Trypanosoma cruzi La opción D es crecimiento maligno de células epiteliales columnares, y La opción E es crecimiento maligno de células epiteliales escamosas [CATHY HANDY] Así que, esta es una pregunta de dos partes porque primero se necesita saber de qué enfermedad estamos hablando y con base en la anamnesis, exploración física y estudios de imagen, sospecho en acalasia, como mencioné antes.
Por lo tanto, ahora tenemos que hablar de la fisiopatología y esta es un área de investigación activa, por lo que la respuesta a esta pregunta puede cambiar en el futuro. Pero lo que sabemos ahora es que, funcionalmente, las neuronas inhibidoras median la relajación del esfínter esofágico inferior y también la propagación secuencial de la peristalsis. Cuando usted tiene un paciente con acalasia, estas están ausentes, lo que conduce a la relajación deteriorada del esfínter y peristalsis ausente.
Hay cada vez más pruebas que sugieren que la causa última de la degeneración de las células ganglionares es un proceso autoinmune que es atribuible a una infección latente con el virus del herpes simple humano 1 combinado con susceptibilidad genética. [CHARLIE WIENER] Así que ahora estamos pensando que la acalasia puede ser un fenómeno autoinmunitario posinfeccioso, eso es interesante. ¿Qué piensas de las otras respuestas?
[CATHY HANDY] Bien, el espasmo difuso es poco probable, basado en la imagen. La ingestión de bario mostró una sola lesión. Y como mencioné, la enfermedad de Chagas es poco común en Estados Unidos, pero es endémica en áreas del centro de Brasil, Venezuela y el norte de Argentina, se propaga por la picadura de insectos del género triatoma y es causada por el protozoario Trypanosoma cruzi que era la opción C, que es una respuesta incorrecta.
Además, la fase crónica de la enfermedad se desarrolla muchos años después de la infección y es el resultado de la destrucción de las células ganglionares autonómicas en todo el cuerpo. Se puede observar esto en el intestino, pero también en el corazón, y en los aparatos urinario y respiratorio. Pero como mencioné antes, esto no es la enfermedad de Chagas, así que excluiría esa respuesta. Y entonces no hay evidencia de malignidad o alguna tumoración que parezca estar causando sus síntomas, así que también excluiría cualquier crecimiento maligno.
[CHARLIE WIENER] Okay, la segunda parte de la pregunta es, ¿cuál de los siguientes es el tratamiento más eficaz? La opción A es la toxina botulínica La opción B es el tratamiento con bloqueador de los conductos de calcio La opción C es esofagectomía La opción D es nitroglicerina, y La opción E es la radioterapia. [CATHY HANDY] Bueno, ninguno de estos aborda en realidad la causa subyacente de la enfermedad, sino que se centra más bien en arreglar los síntomas.
Y todos ellos, excepto la radiación, a veces se utilizan en el manejo de la acalasia. En la etapa con la que este paciente se presentó no hay cura y el peristaltismo es poco probable que se recupere, así que el objetivo del tratamiento es, en realidad, disminuir la presión del esfínter esofágico inferior. Y esto se puede hacer con tratamiento farmacológico, dilatación neumática de balón o una miotomía quirúrgica. No existen grandes estudios con grupo testigo de alternativas terapéuticas y se debate el enfoque óptimo.
Pero aquellos que son los más aptos probablemente deberían obtener un procedimiento. Ahora, de las opciones mencionadas, vemos esofagectomía y eso no es un procedimiento preferido, así que podemos excluir eso. Los procedimientos preferidos serían la dilatación neumática o la miotomía quirúrgica. Por lo tanto, esos serían los tratamientos de primera línea. Y en los pacientes que no son aptos para ninguno de esos, después se haría la inyección de la toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior para relajarlo.
Así que, de las opciones mencionadas, esa es la más eficaz y la respuesta a tu pregunta. [CHARLIE WIENER] ¿Cómo funciona la toxina botulínica? [CATHY HANDY] Inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y mejora la disfagia en aproximadamente 66% de los casos y esto típicamente dura por lo menos seis meses. [CHARLIE WIENER] Entonces, la toxina botulínica, opción A, es la respuesta a esta pregunta pero, ¿es de alguna utilidad en estos pacientes con acalasia el tratamiento con antagonistas de los conductos de calcio o nitroglicerina?
[CATHY HANDY] Los tratamientos farmacológicos son bastante ineficaces, pero pueden usarse como medidas transitorias. Por lo tanto, los dos que mencionas pueden ser administrados antes de comer, pero obviamente tienen que verse sus efectos en la presión arterial, en especial en pacientes normotensos. [CHARLIE WIENER] En este caso donde el paciente en realidad no mostró peristalsis con el trago de bario, sospecho que probablemente no funcionarían, ¿verdad?
[CATHY HANDY] Sí y también oímos que este paciente era joven y con buena condición física, así que probablemente un procedimiento sería la mejor primera opción para él. [CHARLIE WIENER] Así que el punto relevante de estas dos preguntas es que los principales síntomas de la acalasia son la disfagia, la regurgitación, el dolor torácico y la pérdida de peso. La acalasia se puede diagnosticar con el trago de bario que muestra el aspecto clásico del “pico de pájaro”. Se cree que la causa es, ahora, una reacción autoinmune a la infección latente del virus del herpes y el tratamiento gira en torno a aliviar la alta presión del esfínter esofágico inferior en la unión gastroesofágica, ya sea con un procedimiento o con inyección de toxina botulínica.
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre esto, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, Edición 21, capítulo 321, Estudio del paciente con enfermedades gastrointestinales y capítulo 323, Enfermedades del Esófago. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina.
Para obtener más información, visite accessmedicina.com.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 31 Varón de 23 años con disfagia.
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 23 años que acudió a valoración por padecimiento de seis meses de evolución, con disfagia cada vez más intensa y regurgitación posprandial. El paciente informó que tenía dificultad y dolor al tragar líquidos y sólidos. No tiene dificultad con los componentes iniciales de la deglución, pero reporta dolor en la porción media del tórax. Con frecuencia regurgita alimentos no digeridos 20 a 60 minutos después de comer o beber.
En los últimos dos meses, ha perdido 7.5 kg. Tuvo un episodio de presunta neumonía hace aproximadamente cuatro meses que mostró un infiltrado del lóbulo inferior derecho en la radiografía de tórax. No tiene antecedentes patológicos de importancia, no toma fármacos, no fuma cigarrillos y no consume alcohol. Trabaja como representante de servicio en una tienda de equipo electrónico y nunca ha salido de Estados Unidos.
Aparte de los signos de pérdida de peso reciente, la exploración física es normal. Entonces, CATHY, ¿alguna idea preliminar? [CATHY HANDY] Hasta ahora pareciera un trastorno de la motilidad esofágica. Oímos hablar de disfagia, dolor torácico y acidez gástrica y hay pérdida de peso significativa y la neumonía, que en función de su ubicación, estaba relacionada con un evento de aspiración. Hay algunas causas diferentes a los trastornos de la motilidad en los que podría pensar por ejemplo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, o acalasia como las causas más comunes y pueden ocurrir como trastornos aislados.
También puede haber estos síntomas en enfermedades sistémicas, como esclerodermia, aunque no oímos hablar de ninguna otra manifestación clínica o antecedente de esclerodermia. Además de otras enfermedades poco frecuentes en Estados Unidos, como la enfermedad de Chagas, que siempre se menciona. Si se hubiera comentado que acostumbraba radicar en Sudamérica, ese hubiera sido mi diagnóstico inicial, pero al no contar con ese antecedente, esto es poco probable.
[CHARLIE WIENER] ¿Sospechas cáncer de esófago en este paciente, con estos síntomas? [CATHY HANDY] Los pacientes con cáncer de esófago pueden presentar seudoacalasia, que ocurre de manera similar. Pero, en este caso, el paciente es joven y no tiene ningún factor de riesgo, así que no sospecharía ese diagnóstico. [CHARLIE WIENER] ¿Cuál es el siguiente paso en el diagnóstico? [CATHY HANDY] Yo comenzaría con la prueba con trago de bario para ayudar a distinguir entre las entidades que mencioné antes.
[CHARLIE WIENER] El paciente fue sometido a un estudio con trago de bario y las imágenes están disponibles. CATHY, ¿puedes describir lo que estás viendo aquí en el estudio radiográfico con trago de bario? [CATHY HANDY] Este es un estudio con trago de bario. Se observan estas imágenes brillantes que corresponden al bario. El resto del pulmón y del tórax se ve de color oscuro. Se observa una estructura en forma de tubo que está llena de bario, es decir, el esófago, que está bastante dilatado y termina en punta con una pequeña cuerda que conduce al estómago.
El estrechamiento que se ve aquí se encuentra en la estenosis esofágica inferior o en la unión gastroesofágica. Esto me recuerda lo que se denomina el clásico aspecto en “pico de pájaro” en este tipo de imagen. [CHARLIE WIENER] Entonces, ¿cuál es tu diagnóstico? [CATHY HANDY] Así que, basado en esto, yo diría que el diagnóstico es acalasia. Ahí es donde se encuentra el esfínter esofágico inferior, el cual no se relaja, así avanza una mínima cantidad de medio de contraste2 desde la perspectiva del paciente, hay paso mínimo de alimento o líquidos a través del esfínter y no hay peristalsis del esófago.
El trago de bario se considera una prueba diagnóstica2 se utiliza bario, que se observa con facilidad en las radiografías, se observa la ausencia de peristalsis, la dilatación del esófago y mínimo paso del medio de contraste a través del esfínter y el aspecto clásico en “pico de pájaro”. [CHARLIE WIENER] Ok. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su enfermedad? La opción A es reacción autoinmunitaria al virus del herpes latente La opción B es espasmo difuso del músculo liso La opción C es infección por Trypanosoma cruzi La opción D es crecimiento maligno de células epiteliales columnares, y La opción E es crecimiento maligno de células epiteliales escamosas [CATHY HANDY] Así que, esta es una pregunta de dos partes porque primero se necesita saber de qué enfermedad estamos hablando y con base en la anamnesis, exploración física y estudios de imagen, sospecho en acalasia, como mencioné antes.
Por lo tanto, ahora tenemos que hablar de la fisiopatología y esta es un área de investigación activa, por lo que la respuesta a esta pregunta puede cambiar en el futuro. Pero lo que sabemos ahora es que, funcionalmente, las neuronas inhibidoras median la relajación del esfínter esofágico inferior y también la propagación secuencial de la peristalsis. Cuando usted tiene un paciente con acalasia, estas están ausentes, lo que conduce a la relajación deteriorada del esfínter y peristalsis ausente.
Hay cada vez más pruebas que sugieren que la causa última de la degeneración de las células ganglionares es un proceso autoinmune que es atribuible a una infección latente con el virus del herpes simple humano 1 combinado con susceptibilidad genética. [CHARLIE WIENER] Así que ahora estamos pensando que la acalasia puede ser un fenómeno autoinmunitario posinfeccioso, eso es interesante. ¿Qué piensas de las otras respuestas?
[CATHY HANDY] Bien, el espasmo difuso es poco probable, basado en la imagen. La ingestión de bario mostró una sola lesión. Y como mencioné, la enfermedad de Chagas es poco común en Estados Unidos, pero es endémica en áreas del centro de Brasil, Venezuela y el norte de Argentina, se propaga por la picadura de insectos del género triatoma y es causada por el protozoario Trypanosoma cruzi que era la opción C, que es una respuesta incorrecta.
Además, la fase crónica de la enfermedad se desarrolla muchos años después de la infección y es el resultado de la destrucción de las células ganglionares autonómicas en todo el cuerpo. Se puede observar esto en el intestino, pero también en el corazón, y en los aparatos urinario y respiratorio. Pero como mencioné antes, esto no es la enfermedad de Chagas, así que excluiría esa respuesta. Y entonces no hay evidencia de malignidad o alguna tumoración que parezca estar causando sus síntomas, así que también excluiría cualquier crecimiento maligno.
[CHARLIE WIENER] Okay, la segunda parte de la pregunta es, ¿cuál de los siguientes es el tratamiento más eficaz? La opción A es la toxina botulínica La opción B es el tratamiento con bloqueador de los conductos de calcio La opción C es esofagectomía La opción D es nitroglicerina, y La opción E es la radioterapia. [CATHY HANDY] Bueno, ninguno de estos aborda en realidad la causa subyacente de la enfermedad, sino que se centra más bien en arreglar los síntomas.
Y todos ellos, excepto la radiación, a veces se utilizan en el manejo de la acalasia. En la etapa con la que este paciente se presentó no hay cura y el peristaltismo es poco probable que se recupere, así que el objetivo del tratamiento es, en realidad, disminuir la presión del esfínter esofágico inferior. Y esto se puede hacer con tratamiento farmacológico, dilatación neumática de balón o una miotomía quirúrgica. No existen grandes estudios con grupo testigo de alternativas terapéuticas y se debate el enfoque óptimo.
Pero aquellos que son los más aptos probablemente deberían obtener un procedimiento. Ahora, de las opciones mencionadas, vemos esofagectomía y eso no es un procedimiento preferido, así que podemos excluir eso. Los procedimientos preferidos serían la dilatación neumática o la miotomía quirúrgica. Por lo tanto, esos serían los tratamientos de primera línea. Y en los pacientes que no son aptos para ninguno de esos, después se haría la inyección de la toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior para relajarlo.
Así que, de las opciones mencionadas, esa es la más eficaz y la respuesta a tu pregunta. [CHARLIE WIENER] ¿Cómo funciona la toxina botulínica? [CATHY HANDY] Inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y mejora la disfagia en aproximadamente 66% de los casos y esto típicamente dura por lo menos seis meses. [CHARLIE WIENER] Entonces, la toxina botulínica, opción A, es la respuesta a esta pregunta pero, ¿es de alguna utilidad en estos pacientes con acalasia el tratamiento con antagonistas de los conductos de calcio o nitroglicerina?
[CATHY HANDY] Los tratamientos farmacológicos son bastante ineficaces, pero pueden usarse como medidas transitorias. Por lo tanto, los dos que mencionas pueden ser administrados antes de comer, pero obviamente tienen que verse sus efectos en la presión arterial, en especial en pacientes normotensos. [CHARLIE WIENER] En este caso donde el paciente en realidad no mostró peristalsis con el trago de bario, sospecho que probablemente no funcionarían, ¿verdad?
[CATHY HANDY] Sí y también oímos que este paciente era joven y con buena condición física, así que probablemente un procedimiento sería la mejor primera opción para él. [CHARLIE WIENER] Así que el punto relevante de estas dos preguntas es que los principales síntomas de la acalasia son la disfagia, la regurgitación, el dolor torácico y la pérdida de peso. La acalasia se puede diagnosticar con el trago de bario que muestra el aspecto clásico del “pico de pájaro”. Se cree que la causa es, ahora, una reacción autoinmune a la infección latente del virus del herpes y el tratamiento gira en torno a aliviar la alta presión del esfínter esofágico inferior en la unión gastroesofágica, ya sea con un procedimiento o con inyección de toxina botulínica.
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre esto, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, Edición 21, capítulo 321, Estudio del paciente con enfermedades gastrointestinales y capítulo 323, Enfermedades del Esófago. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina.
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