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08 Mediastinal Vessels
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08 Mediastinal Vessels
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Duration:
T00H07M54S
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https://cadmoreoriginalmedia.blob.core.windows.net/c5af22ae-cd0f-4789-baba-9a7580ac3d99/0820Mediastinal20Vessels.mov?sv=2019-02-02&sr=c&sig=tDVcZzqTrkrp%2FICyS257Xik%2BcLWRRgELqKrn%2Bc2vWwM%3D&st=2025-09-14T06%3A35%3A29Z&se=2025-09-14T08%3A40%3A29Z&sp=r
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2025-07-29T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
In this video, we will discuss the proper technique for exposure and repair of the mediastinal vessels.
Segment:1 Objectives.
for exposure and repair of the mediastinal vessels. We will begin by reviewing the anatomy, the necessary instruments, proper patient positioning, then demonstrate exposure of the mediastinal vessels through a median sternotomy. Finally, we will discuss tips and pitfalls of this procedure.
Segment:2 Anatomy.
Finally, we will discuss tips and pitfalls of this procedure. In the upper mediastinum, just above the reflection of the pericardium on the ascending aorta, lies the aortic arch, with its three major branches the innominate artery-- which gives rise to the right subclavian and right common carotid artery-- the left common carotid artery, and the left subclavian artery, which is most posterior.
The left innominate vein crosses laterally, just superior to the aortic arch, and joins the right innominate vein at a right angle to form the superior vena cava. Note the location of the right recurrent laryngeal nerve, as it loops around the right subclavian artery.
Segment:3 Instruments and Positioning.
as it loops around the right subclavian artery. The patient should be positioned supine with the arms abducted out at 90 degrees. The patient should be prepped and draped from the neck to the knees to allow for extension of the incision, as well as for possible saphenous vein harvest if needed.
Instruments should include a sternotomy tray, sternal saw, or lebsche knife, a Finochietto or Canadian sternal retractor, vascular instruments, and assorted vascular conduits. Median sternotomy provides excellent exposure to the mediastinal vessels. This incision may be extended to the neck if needed, and also across the left clavicle if exposure of the left subclavian artery is needed.
Despite the excellent exposure of asternotomy, patients presenting without vital signs should be managed instead with a resuscitative thoracotomy, and exposure to the mediastinal vessels can be improved by extending to a clamshell thoracotomy.
Segment:4 Exposure and Technique .
The skin incision is made from the sternal notch to below the xiphoid process. The incision is carried down through the fascia to the sternum, and the sternum is scored with electrocautery. The inner clavicular ligament at the sternal notch is divided with electrocautery so as to allow purchase for the sternal saw.
Pass the finger under the sternum from above and below to allow for safe passage of the sternal saw. Ventilations are temporarily suspended, the hook of the saw is engaged at the suprasternal notch, and upward traction is maintained as the sternum is divided in the midline. The sternum is then gently spread manually, and the Finochietto chest wall retractor is spread in the upper part of sternum with the opening facing superorly.
The pericardium is divided to expose the heart and the root of the aorta so that they may be inspected for any injuries. Just superior to the investment of the pericardium on the aorta, the left innominate vein is encountered. A vessel loop is placed around it in order to aid with retraction and exposure to the aortic branches. Once the innominate vein is isolated with a vessel loop, it is retracted and the innominate artery, which is located anteriorly on the right side of the aortic arch, can be carefully dissected.
A vessel loop is then used to isolate the innominate artery at its origin. Distal to the innominate artery, on the aortic arch, is the origin of the left common carotid artery. The left common carotid artery is similarly dissected and isolated using a vessel loop. Note the relatively posterior and lateral position of the left subclavian artery.
Because of its location, exposure through a median sternotomy is challenging and may require extension of the sternotomy over the left clavicle. The origins of the major branches of the aortic arch are now completely exposed and isolated, yielding proximal control if necessary secondary to an injury located more distal on the vessels. If exposure of the superior vena cava is required, the left innominate vein is dissected to its convergence with the right innominate vein becoming the superior vena cava.
Note the near perpendicular relationship between the left innominate vein and the superior vena cava. Superior vena cava injuries should always be repaired as ligation is associated with unacceptable morbidity and mortality. Distal exposure of the innominate artery through a median sternotomy is challenging and may require extension of the sternotomy over the right clavicle to expose the takeoff of the right subclavian artery, or over the right neck to expose the takeoff of the right common carotid artery.
Demonstrated here is the distal most extent of exposure of these vessels through a sternotomy. The right common carotid artery is first dissected and isolated using a vessel loop. Note the location of the right recurrent laryngeal nerve as it loops around the right subclavian artery during exposure. Care should be taken to preserve this nerve during the exposure.
Next, a vessel loop is used to isolate the proximal right subclavian artery. Although routine ligation of the left innominate vein is not necessary during exposure of the mediastinal vessels, if it is injured or preventing adequate exposure for repair of the vessels, ligation is generally well-tolerated with arm edema being the most common sequelae. Repair of injuries should only be attempted if able to be performed without stricture greater than 50%, as this will lead to increased risk for DVT and PE.
Segment:5 Tips and Pitfalls.
A median sternotomy provides excellent exposure to the aortic arch and its branches. In patients presenting without vital signs, a left anterolateral thoracotomy, or resuscitative thoracotomy incision, should be used for exposure and extension to a clamshell thoracotomy can facilitate exposure of the mediastinal vessels. With a clamshell thoracotomy incision, remember to ligate the internal mammary arteries. Intraoperative air embolism is a common and potentially lethal complication because of negative venous pressure in the severely hypovolemic patient.
Early control of venous injuries is recommended to decrease the risk of air embolus. Primary repair of the aortic arch branches is preferred if possible without stenosis greater than 50%. If not, a synthetic graft should be utilized. Injuries of the descending thoracic aorta are best approached with a left posterolateral incision. Thank you.
Language: ES.
Segment:0 .
En este video, hablaremos de la técnica adecuada para la exposición y reparación de los vasos mediastínicos.
Segment:1 Objectives.
para la exposición y reparación de los vasos mediastínicos. Empezaremos repasando la anatomía, los instrumentos necesarios, la posición adecuada del paciente, a continuación, demostraremos la exposición de los vasos mediastínicos a través de una esternotomía media. Por último, hablaremos de los consejos y las dificultades durante este procedimiento.
Segment:2 Anatomy.
Por último, hablaremos de los consejos y las dificultades durante este procedimiento. En el mediastino superior, justo por arriba de la reflexión del pericardio sobre la aorta ascendente, se encuentra el arco aórtico, con sus tres ramas principales, el tronco arterial braquiocefálico, que da origen a la subclavia derecha y a la arteria carótida común derecha, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, que es la más posterior.
La vena braquiocefálica izquierda cruza lateralmente, justo por arriba del arco aórtico, y se une a la vena braquiocefálica derecha en ángulo recto para formar la vena cava superior. Observe la localización del nervio laríngeo recurrente derecho, mientras crea un asa alrededor de la arteria subclavia derecha.
Segment:3 Instruments and Positioning.
mientras crea un asa alrededor de la arteria subclavia derecha. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal con los brazos en abducción de 90 grados. El paciente debe ser preparado y cubierto desde el cuello hasta las rodillas. Para permitir la ampliación de la incisión, así como para una posible extracción de la vena safena en caso necesario.
El instrumental debe incluir una bandeja de esternotomía, sierra esternal, o cuchillo Lebsche, un separador esternal de Finochietto o un separador canadiense, instrumentos vasculares e implantes vasculares variados. La esternotomía media proporciona una exposición excelente a los vasos mediastínicos. Esta incisión puede extenderse al cuello si es necesario, y también a través de la clavícula izquierda si la exposición de la arteria subclavia izquierda.
A pesar de la excelente exposición de la esternotomía, los pacientes que se presentan sin signos vitales deben ser tratados en el sitio de atención en urgencias con una toracotomía de reanimación; la exposición de los vasos mediastínicos puede mejorarse ampliando la incisión para crear una toracotomía bilateral.
Segment:4 Exposure and Technique .
La incisión cutánea se realiza desde la escotadura esternal hasta debajo de la apófisis xifoides. La incisión se profundiza hasta la fascia del esternón, y el esternón se marca con electrocauterio. El ligamento clavicular interno en la escotadura esternal se divide con electrocauterio para permitir la colocación de la sierra esternal.
Se pasa el dedo por debajo del esternón desde arriba y desde abajo para permitir el paso seguro de la sierra esternal. La insuflación respiratoria se suspenden temporalmente, mientras el gancho de la sierra se engancha en la escotadura supraesternal, y se mantiene la tracción hacia arriba mientras se divide el esternón en la línea media. A continuación, el esternón se separa manualmente con suavidad, y el separador de Finochietto se extiende en la parte superior del esternón con la abertura hacia arriba.
El pericardio se divide para exponer el corazón y la raíz de la aorta. Para que puedan ser inspeccionados en busca de posibles lesiones. Justo por encima del revestimiento pericárdico de la aorta se encuentra la vena braquiocefálica izquierda. Se coloca un asa vascular alrededor de la vena para facilitar la tracción y la exposición de las ramas aórticas. Una vez aislada la vena braquiocefálica con un asa vascular, se separa; con esto puede disecarse el tronco arterial braquiocefálico, situado en dirección anterior en el lado derecho del arco aórtico.
A continuación, se utiliza un asa vascular para aislar el tronco arterial braquiocefálico en su origen. Distal al tronco arterial braquiocefálico, en el arco aórtico, se encuentra el origen de la arteria carótida común izquierda. La arteria carótida común izquierda se diseca de forma similar y se aísla utilizando un asa vascular. Nótese la posición relativamente posterior y lateral de la arteria subclavia izquierda.
Debido a su localización, es difícil la exposición a través de una esternotomía media y puede requerir la ampliación de la esternotomía sobre la clavícula izquierda. El origen de las principales ramas del arco aórtico están completamente expuestas y aisladas, lo que permite un control proximal si es necesario a causa de una lesión localizada en posición más distal en los vasos sanguíneos. Si se requiere la exposición de la vena cava superior, la vena braquiocefálica izquierda se diseca hasta su convergencia con la vena braquiocefálica derecha convirtiéndose en la vena cava superior.
Nótese la relación casi perpendicular entre la vena braquiocefálica izquierda y la vena cava superior. Las lesiones de la vena cava superior deben repararse siempre ya que la ligadura se asocia a una morbilidad y mortalidad inaceptables. La exposición distal del tronco arterial braquiocefálico a través de una esternotomía media es un reto y puede requerir la extensión de la esternotomía sobre la clavícula derecha para exponer el origen de la arteria subclavia derecha, o sobre el lado derecho del cuello para exponer el origen de la arteria carótida común derecha.
Aquí se muestra la extensión más distal de la exposición de estos vasos a través de una esternotomía. La arteria carótida común derecha se diseca primero y se aísla mediante un asa vascular. Obsérvese la localización del nervio laríngeo recurrente derecho mientras se rodea la arteria subclavia derecha durante la exposición. Hay que tener cuidado de preservar este nervio durante la exposición.
A continuación, se utiliza un asa vascular para aislar la arteria subclavia derecha proximal. Aunque por lo general no es necesaria la ligadura sistemática de la vena braquiocefálica izquierda durante la exposición de los vasos mediastínicos, si ocurren lesiones o si es necesaria una exposición adecuada para la reparación de los vasos, la ligadura por lo general se tolera bien. En estos casos, la secuela más frecuente es el edema del brazo. La reparación de las lesiones solo debe intentarse si puede realizarse sin una estenosis superior al 50%, ya que aumentaría el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Segment:5 Tips and Pitfalls.
Una esternotomía media proporciona una excelente exposición del arco aórtico y de sus ramas. En pacientes que se presentan sin signos vitales, Para la exposición debe llevarse a cabo una toracotomía anterolateral izquierda, o una incisión de toracotomía de reanimación, la cual puede ampliarse a una toracotomía bilateral para facilitar la exposición de los vasos mediastínicos. Con una incisión de toracotomía bilateral, deben ligarse las arterias mamarias internas. La embolia gaseosa transoperatoria es una complicación frecuente y potencialmente letal debido a la presión venosa negativa en el paciente con hipovolemia grave.
Se recomienda el control precoz de las lesiones venosas para disminuir el riesgo de embolia gaseosa. Se prefiere la reparación primaria de las ramas del arco aórtico si es posible sin estenosis superior al 50%. Si no es así, debe utilizarse un injerto sintético. Las lesiones de la aorta torácica descendente se abordan mejor con una incisión posterolateral izquierda. Gracias.
Segment:0 .
In this video, we will discuss the proper technique for exposure and repair of the mediastinal vessels.
Segment:1 Objectives.
for exposure and repair of the mediastinal vessels. We will begin by reviewing the anatomy, the necessary instruments, proper patient positioning, then demonstrate exposure of the mediastinal vessels through a median sternotomy. Finally, we will discuss tips and pitfalls of this procedure.
Segment:2 Anatomy.
Finally, we will discuss tips and pitfalls of this procedure. In the upper mediastinum, just above the reflection of the pericardium on the ascending aorta, lies the aortic arch, with its three major branches the innominate artery-- which gives rise to the right subclavian and right common carotid artery-- the left common carotid artery, and the left subclavian artery, which is most posterior.
The left innominate vein crosses laterally, just superior to the aortic arch, and joins the right innominate vein at a right angle to form the superior vena cava. Note the location of the right recurrent laryngeal nerve, as it loops around the right subclavian artery.
Segment:3 Instruments and Positioning.
as it loops around the right subclavian artery. The patient should be positioned supine with the arms abducted out at 90 degrees. The patient should be prepped and draped from the neck to the knees to allow for extension of the incision, as well as for possible saphenous vein harvest if needed.
Instruments should include a sternotomy tray, sternal saw, or lebsche knife, a Finochietto or Canadian sternal retractor, vascular instruments, and assorted vascular conduits. Median sternotomy provides excellent exposure to the mediastinal vessels. This incision may be extended to the neck if needed, and also across the left clavicle if exposure of the left subclavian artery is needed.
Despite the excellent exposure of asternotomy, patients presenting without vital signs should be managed instead with a resuscitative thoracotomy, and exposure to the mediastinal vessels can be improved by extending to a clamshell thoracotomy.
Segment:4 Exposure and Technique .
The skin incision is made from the sternal notch to below the xiphoid process. The incision is carried down through the fascia to the sternum, and the sternum is scored with electrocautery. The inner clavicular ligament at the sternal notch is divided with electrocautery so as to allow purchase for the sternal saw.
Pass the finger under the sternum from above and below to allow for safe passage of the sternal saw. Ventilations are temporarily suspended, the hook of the saw is engaged at the suprasternal notch, and upward traction is maintained as the sternum is divided in the midline. The sternum is then gently spread manually, and the Finochietto chest wall retractor is spread in the upper part of sternum with the opening facing superorly.
The pericardium is divided to expose the heart and the root of the aorta so that they may be inspected for any injuries. Just superior to the investment of the pericardium on the aorta, the left innominate vein is encountered. A vessel loop is placed around it in order to aid with retraction and exposure to the aortic branches. Once the innominate vein is isolated with a vessel loop, it is retracted and the innominate artery, which is located anteriorly on the right side of the aortic arch, can be carefully dissected.
A vessel loop is then used to isolate the innominate artery at its origin. Distal to the innominate artery, on the aortic arch, is the origin of the left common carotid artery. The left common carotid artery is similarly dissected and isolated using a vessel loop. Note the relatively posterior and lateral position of the left subclavian artery.
Because of its location, exposure through a median sternotomy is challenging and may require extension of the sternotomy over the left clavicle. The origins of the major branches of the aortic arch are now completely exposed and isolated, yielding proximal control if necessary secondary to an injury located more distal on the vessels. If exposure of the superior vena cava is required, the left innominate vein is dissected to its convergence with the right innominate vein becoming the superior vena cava.
Note the near perpendicular relationship between the left innominate vein and the superior vena cava. Superior vena cava injuries should always be repaired as ligation is associated with unacceptable morbidity and mortality. Distal exposure of the innominate artery through a median sternotomy is challenging and may require extension of the sternotomy over the right clavicle to expose the takeoff of the right subclavian artery, or over the right neck to expose the takeoff of the right common carotid artery.
Demonstrated here is the distal most extent of exposure of these vessels through a sternotomy. The right common carotid artery is first dissected and isolated using a vessel loop. Note the location of the right recurrent laryngeal nerve as it loops around the right subclavian artery during exposure. Care should be taken to preserve this nerve during the exposure.
Next, a vessel loop is used to isolate the proximal right subclavian artery. Although routine ligation of the left innominate vein is not necessary during exposure of the mediastinal vessels, if it is injured or preventing adequate exposure for repair of the vessels, ligation is generally well-tolerated with arm edema being the most common sequelae. Repair of injuries should only be attempted if able to be performed without stricture greater than 50%, as this will lead to increased risk for DVT and PE.
Segment:5 Tips and Pitfalls.
A median sternotomy provides excellent exposure to the aortic arch and its branches. In patients presenting without vital signs, a left anterolateral thoracotomy, or resuscitative thoracotomy incision, should be used for exposure and extension to a clamshell thoracotomy can facilitate exposure of the mediastinal vessels. With a clamshell thoracotomy incision, remember to ligate the internal mammary arteries. Intraoperative air embolism is a common and potentially lethal complication because of negative venous pressure in the severely hypovolemic patient.
Early control of venous injuries is recommended to decrease the risk of air embolus. Primary repair of the aortic arch branches is preferred if possible without stenosis greater than 50%. If not, a synthetic graft should be utilized. Injuries of the descending thoracic aorta are best approached with a left posterolateral incision. Thank you.
Language: ES.
Segment:0 .
En este video, hablaremos de la técnica adecuada para la exposición y reparación de los vasos mediastínicos.
Segment:1 Objectives.
para la exposición y reparación de los vasos mediastínicos. Empezaremos repasando la anatomía, los instrumentos necesarios, la posición adecuada del paciente, a continuación, demostraremos la exposición de los vasos mediastínicos a través de una esternotomía media. Por último, hablaremos de los consejos y las dificultades durante este procedimiento.
Segment:2 Anatomy.
Por último, hablaremos de los consejos y las dificultades durante este procedimiento. En el mediastino superior, justo por arriba de la reflexión del pericardio sobre la aorta ascendente, se encuentra el arco aórtico, con sus tres ramas principales, el tronco arterial braquiocefálico, que da origen a la subclavia derecha y a la arteria carótida común derecha, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, que es la más posterior.
La vena braquiocefálica izquierda cruza lateralmente, justo por arriba del arco aórtico, y se une a la vena braquiocefálica derecha en ángulo recto para formar la vena cava superior. Observe la localización del nervio laríngeo recurrente derecho, mientras crea un asa alrededor de la arteria subclavia derecha.
Segment:3 Instruments and Positioning.
mientras crea un asa alrededor de la arteria subclavia derecha. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal con los brazos en abducción de 90 grados. El paciente debe ser preparado y cubierto desde el cuello hasta las rodillas. Para permitir la ampliación de la incisión, así como para una posible extracción de la vena safena en caso necesario.
El instrumental debe incluir una bandeja de esternotomía, sierra esternal, o cuchillo Lebsche, un separador esternal de Finochietto o un separador canadiense, instrumentos vasculares e implantes vasculares variados. La esternotomía media proporciona una exposición excelente a los vasos mediastínicos. Esta incisión puede extenderse al cuello si es necesario, y también a través de la clavícula izquierda si la exposición de la arteria subclavia izquierda.
A pesar de la excelente exposición de la esternotomía, los pacientes que se presentan sin signos vitales deben ser tratados en el sitio de atención en urgencias con una toracotomía de reanimación; la exposición de los vasos mediastínicos puede mejorarse ampliando la incisión para crear una toracotomía bilateral.
Segment:4 Exposure and Technique .
La incisión cutánea se realiza desde la escotadura esternal hasta debajo de la apófisis xifoides. La incisión se profundiza hasta la fascia del esternón, y el esternón se marca con electrocauterio. El ligamento clavicular interno en la escotadura esternal se divide con electrocauterio para permitir la colocación de la sierra esternal.
Se pasa el dedo por debajo del esternón desde arriba y desde abajo para permitir el paso seguro de la sierra esternal. La insuflación respiratoria se suspenden temporalmente, mientras el gancho de la sierra se engancha en la escotadura supraesternal, y se mantiene la tracción hacia arriba mientras se divide el esternón en la línea media. A continuación, el esternón se separa manualmente con suavidad, y el separador de Finochietto se extiende en la parte superior del esternón con la abertura hacia arriba.
El pericardio se divide para exponer el corazón y la raíz de la aorta. Para que puedan ser inspeccionados en busca de posibles lesiones. Justo por encima del revestimiento pericárdico de la aorta se encuentra la vena braquiocefálica izquierda. Se coloca un asa vascular alrededor de la vena para facilitar la tracción y la exposición de las ramas aórticas. Una vez aislada la vena braquiocefálica con un asa vascular, se separa; con esto puede disecarse el tronco arterial braquiocefálico, situado en dirección anterior en el lado derecho del arco aórtico.
A continuación, se utiliza un asa vascular para aislar el tronco arterial braquiocefálico en su origen. Distal al tronco arterial braquiocefálico, en el arco aórtico, se encuentra el origen de la arteria carótida común izquierda. La arteria carótida común izquierda se diseca de forma similar y se aísla utilizando un asa vascular. Nótese la posición relativamente posterior y lateral de la arteria subclavia izquierda.
Debido a su localización, es difícil la exposición a través de una esternotomía media y puede requerir la ampliación de la esternotomía sobre la clavícula izquierda. El origen de las principales ramas del arco aórtico están completamente expuestas y aisladas, lo que permite un control proximal si es necesario a causa de una lesión localizada en posición más distal en los vasos sanguíneos. Si se requiere la exposición de la vena cava superior, la vena braquiocefálica izquierda se diseca hasta su convergencia con la vena braquiocefálica derecha convirtiéndose en la vena cava superior.
Nótese la relación casi perpendicular entre la vena braquiocefálica izquierda y la vena cava superior. Las lesiones de la vena cava superior deben repararse siempre ya que la ligadura se asocia a una morbilidad y mortalidad inaceptables. La exposición distal del tronco arterial braquiocefálico a través de una esternotomía media es un reto y puede requerir la extensión de la esternotomía sobre la clavícula derecha para exponer el origen de la arteria subclavia derecha, o sobre el lado derecho del cuello para exponer el origen de la arteria carótida común derecha.
Aquí se muestra la extensión más distal de la exposición de estos vasos a través de una esternotomía. La arteria carótida común derecha se diseca primero y se aísla mediante un asa vascular. Obsérvese la localización del nervio laríngeo recurrente derecho mientras se rodea la arteria subclavia derecha durante la exposición. Hay que tener cuidado de preservar este nervio durante la exposición.
A continuación, se utiliza un asa vascular para aislar la arteria subclavia derecha proximal. Aunque por lo general no es necesaria la ligadura sistemática de la vena braquiocefálica izquierda durante la exposición de los vasos mediastínicos, si ocurren lesiones o si es necesaria una exposición adecuada para la reparación de los vasos, la ligadura por lo general se tolera bien. En estos casos, la secuela más frecuente es el edema del brazo. La reparación de las lesiones solo debe intentarse si puede realizarse sin una estenosis superior al 50%, ya que aumentaría el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Segment:5 Tips and Pitfalls.
Una esternotomía media proporciona una excelente exposición del arco aórtico y de sus ramas. En pacientes que se presentan sin signos vitales, Para la exposición debe llevarse a cabo una toracotomía anterolateral izquierda, o una incisión de toracotomía de reanimación, la cual puede ampliarse a una toracotomía bilateral para facilitar la exposición de los vasos mediastínicos. Con una incisión de toracotomía bilateral, deben ligarse las arterias mamarias internas. La embolia gaseosa transoperatoria es una complicación frecuente y potencialmente letal debido a la presión venosa negativa en el paciente con hipovolemia grave.
Se recomienda el control precoz de las lesiones venosas para disminuir el riesgo de embolia gaseosa. Se prefiere la reparación primaria de las ramas del arco aórtico si es posible sin estenosis superior al 50%. Si no es así, debe utilizarse un injerto sintético. Las lesiones de la aorta torácica descendente se abordan mejor con una incisión posterolateral izquierda. Gracias.
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