Name: HPIM 21e (Video V7-01) - 17610995

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Upload Date: 2024-05-21T00:00:00.0000000

Transcript: Language: EN.
Segment:0 .
Hi. I'm Dr. Martin Samuels. I'm Chief of Neurology at the Brigham and Women's Hospital in Boston and Harvard Medical School. And what we're going to do is to show you how to do a neurological examination on a normal person, give you some idea how we run through the neurological examination. And our volunteer today is Allen, who's come in to help us out today.
Thanks for coming in. I'm Dr. Samuels. What we'd like to do is show people how to do a neurological examination. The neurological examination really evolved gradually over time. It isn't something that was invented. I like to think of it as being something like baseball in that way.
It wasn't invented by somebody. It just gradually changed with time. And the one we use now here early in the 21st century was really put on the map in the late part of the 19th century by the great European groups of neurologists in London and Paris and Belgium and so on. They gradually put together a neurological examination that we still use. This exam really has seven components to it.
And almost every neurologist in the world uses the seven-component neurological examination. Now, in reality, of course, we don't always do them in this order. But for today, just to learn how to do the examination, I'm going to go through them in this sort of compulsive order. In reality, of course, in your office, you're not going to do this entire examination. Your exam is going to be tailored to the situation.
It's going to depend on the person's complaint. And when you're working in the hospital, you may have to shorten the exam. You may have to do it in a different order because the patient just won't be able to cooperate because of their illness. In particular with their neurological illness, with every aspect of it. But today, just for the sake of learning the examination, what we're going to do is go right through the examination, one through seven.
These seven components are a general physical examination with special emphasis on the neurological features of the general exam. And then we're going to go to the more standard neurological examination, which is a mental status exam, a cranial nerve examination, an examination of the motor system, of the sensory system, an examination of coordination and gait, and then reflexes, which is the final part of the examination. The way you record this examination is really important because other people are going to depend on how you record it and what you've written down about it.
And of course, you're going to depend on it, too. Because when you see the patient again, in a few hours, days, weeks, months, years later, you're going to look back at that note. And you're going to depend on how that examination is recorded. So it's very important to record it accurately. And I can tell you that even after doing this for all these years, I still like to record it in this compulsive way-- one through seven, general exam, mental status, cranial nerves, motor, sensory, coordination, and reflexes-- even if I don't actually carry the examination out in that order.
One last little introductory point about this and that is there are sometimes parts of the exam that we just don't feel are relevant. It's not practical in the modern era to spend two hours with somebody doing a neurological examination, as we will here today. Doctors have to work in 15-minute intervals, by and large, maybe 30-minute intervals. So the reality is we're not going to do this whole examination.
It's important when you write your note to say specifically what it is that you did and what you didn't do. So that people don't misconstrue the note later, thinking that something was normal when in fact you never actually did that part of the exam. There's nothing wrong with that. You just have to be honest with yourself and with others about what you're going to do. So let's start with the main components of the general examination.
Obviously, the general physical examination is in its own right a big deal. It could take a very long time. But there are only certain aspects of it that we would routinely do as neurologists. And that really is an examination of the cardiovascular system and, in particular, the cerebrovascular system, a quick look at the heart and the extremities.
And that would be enough for a reasonable examination. This is where I put the examination of the autonomic nervous system into my examination. So let me show you how I might start doing that. Let's start with a standard blood pressure measurement. And Allen, here, I'll just have your right arm here. Allen, I'll take your blood pressure. What we're going to do is have you lie down here on this examining table.
And I'm going to test the blood pressure lying down. And then we're going to test it sitting and then standing. So we're actually testing the autonomic nervous system here, maintenance of the blood pressure in the upright posture. So let's take his blood pressure. And I think all of you know how put the cuff on and to measure the blood pressure. So I'm not going to emphasize that.
Let's just have a look and see what Allen's blood pressure is today. I hope I'm not making him too anxious with the white coat syndrome here. And it doesn't look like I have, because his blood pressure is 108/60. So he's going to live forever with that blood pressure. Let's have you sit on the examining table now, Allen. I also took his heart rate in that lying position.
And I'm going to take it again. His heart rate was about 72 in the lying position. I'm going to test it again sitting. So I've tested lying. Test it immediately upon sitting. Let's do that again and see what his blood pressure is in the sitting position.
So it's 110/64 in the sitting position. His heart rate is solid at about 72. And let me have you just stand here at the side of the examining table and just stand there. In reality, what we would want to do if the complaint for which he came to see me had anything to do with dizziness, dizziness on standing up, I would do this. And then I would actually let him stand here for five minutes and repeat the blood pressure and heart rate again after five minutes.
Because some people don't develop the orthostatic symptoms for a little while. In reality, I'm not going to do that here today. First of all, I don't have any reason to think that that's his problem. And secondly, I'm not going to make you look at me for five minutes while I wait for that period to pass. Let's see what his blood pressure did in the upright posture.
It's still about 106/64. So his blood pressure stayed the same lying, sitting, and on standing. In his case, I'm not going to wait for delayed standing. If there's anything that the patient tells you that might bring out a feeling of dizziness in upright posture, you'd actually have them do that. Sit down, Allen. Thanks very much.
You'd actually have them do that. So if the person said, I get this after I climb stairs or after I suddenly stand, we'd actually have them do that in the office. I often will have people actually hyperventilate in the squatting position and then have them stand up and see if I can reproduce that kind of dizziness, see if their blood pressure or heart rate changes. Remember, if the heart rate goes up and the blood pressure does not fall, this is called the postural orthostatic tachycardia syndrome, which ordinarily means that there's a mild degree of autonomic instability.
The heart rate is trying to compensate. That can also be caused by anxiety. But you can see that Allen is not particularly anxious. His heart rate didn't go up on standing. His blood pressure didn't fall on standing. Now, let me just do one or two things about the cardiovascular system just to be sure those are intact. We'd want to listen to his heart. You have to remember of course, put your hand over the heart and feel that point of maximum impulse right there, which is in a nice, normal location.
Let me have you just raise your shirt enough so I can listen to your heart. So he doesn't have any heart murmur. I can hear the sounds very clearly. And I'm not going to do a detailed, complete exam of his heart because again, there's no indication for it. But I want to just remind that you should look at people's heart. And if he's having trouble breathing, of course you'd listen to his lungs as well.
Now let's emphasize the cerebrovascular part of the examination. A lot of people like to feel the carotids. And you can feel the carotids here in the neck where I'm putting my fingers here. This is probably an overrated test. The truth is, when you put your fingers here, you don't really know what vessel you're feeling. You could be feeling the common carotid.
You could be feeling the external carotid. It's actually unlikely that you're feeling the internal carotid, which is the vessel that we really care about. Still, it's probably worth it if there's a big difference or a disappearance of the pulse on one side. That's probably useful. Now, should you listen with your stethoscope? A lot of people do, of course. It's a debatable question because it's not a very sensitive or specific test.
If you are going to do it, listen here at the carotid bulb, just at the angle of the jaw, with the bell of your stethoscope. Don't push very hard or you'll turn your bell into a diaphragm. And then say to the person-- hold your breath for a second, Allen. Good. Breathe normally.
I don't hear any unusual sounds there. Hold your breath. Breathe normally. Good. And if you suspect that there's disease in the distal internal carotid, you'd say, close your eyes. Relax completely. Get a nice suction there. Open your eyes.
I have him open his eyes because I want to get rid of the fluttering sound of his eyelids. And I listen to see if I hear a bruit. And I don't. Close your eyes lightly. Open your eyes. What might be more useful than actually feeling and listening for a bruit is to actually measure the function of the cerebral vessels.
And there's a way at the bedside to do this that we call dynamic palpation of the facial pulses. It requires a very simple principle. The high pressure system here is in the internal carotid artery. Blood comes up the internal carotid artery. And if you remember, the first intracranial branch of the internal carotid is the ophthalmic artery. It comes out at right angles here to the eye.
And it ultimately ends in the central retinal artery, the artery we see with our ophthalmoscope. The external carotid branches out here onto the face. And there are branches that go behind the ear, the occipital artery, and in front of the ear. The one in front of the ear is called the preauricular artery. And I can feel that very easily in virtually everybody. And I could feel it very easily in him.
This artery then goes up here and branches onto the scalp and produces, among others, a couple of descending arteries here in the forehead, which go down toward the eye. One of them runs in this little notch, the trochlear notch. This is called the supratrochlear artery. And the one next to it is called the angular artery. I can feel all those in him. Now, in a normal person with an open carotid, internal carotid, the blood flows up the internal carotid.
And it comes out toward us, out of the eye. And when it gets to the orbit, it goes outward, away, centrifugally away from the eye. So therefore, if I were to feel that pulse in the trochlear notch and put another finger here on the preauricular pulse and then compress the preauricular pulse, I should not alter that pulse in the trochlear notch. Because the blood should be coming from the inside out. This is called dynamic palpation.
So I feel both pulses simultaneously. I press on the preauricular. And I don't feel any difference in this vessel. That's normal. On the other hand, if the internal carotid were tightly stenosed to the point where it was hemodynamically embarrassed, blood would start flowing up the external carotid, onto the face, and go backwards, centripetally, into the eye.
And therefore, if I put pressure on the preauricular artery, I would feel that pulse disappear at the angle of the nose, either the angular artery or the supratrochlear artery, or both of them. That would be abnormal. You would only see that in a tightly stenosed or occluded internal carotid, somewhere between the origin of the carotid and the takeoff of the ophthalmic. Now that test, of course, does not distinguish between a tightly stenosed and a totally occluded vessel.
You can't decide based on that test. But it does tell you that there's a hemodynamically significant lesion. You can take it one step further, although many people don't anymore because we have ultrasound that's so easily available. But if you're examining a person and you don't have ultrasound, what you can do is you can take your ophthalmoscope here.
And you can look in the eye-- I'll come back to using the ophthalmoscope in a little bit-- but we're going to look in the back of the eye. Pick out a vessel on the surface of the retina, the central retinal artery. I'm going to look right in there. So look over my shoulder and just pick out something on the wall and don't look at me. So I'm going to come in here and look at that artery.
And I can see that artery, any artery coming out of there. I'm seeing a branch of the central retinal artery. And now what I'm going to do-- I won't hurt you. But I'm going to push on your eyeball a little bit. I'm just going to put pressure on your eyeball. Here I come. I'm putting pressure on the eyeball. I'm now increasing the pressure in his globe.
And at a certain point, I'll increase the pressure so high it will exceed the diastolic pressure in his central retinal artery. When that happens, I'll see a big flash coming back to me from the ophthalmoscope. That means I've reached diastolic pressure. With a little practice, you can learn how much pressure it takes in a normal person to reach diastolic pressure and see that flash of the artery.
It's very easy to see. You just have to practice doing it. And it takes a lot of pressure. You have to press pretty darn hard before that thing collapses during diastole. Remember, that's going to be in his case about 60 millimeters of mercury. I'd have to push with that kind of pressure to cause that artery to flash in diastole, to close during diastole.
And of course, if I kept pressing on it, I'd reach systolic pressure. And the little artery would just be closed altogether. And he would say to me, I'm seeing a big black spot. He'd lose his vision temporarily. I don't need to go that far. I'm interested in diastolic pressure. If I'm examining somebody who might have carotid artery disease and I hear a bruit in the neck and the pulses are reversed when I do dynamic palpation.
And I look here and I just touch lightly and that thing collapses during diastole, I've got three bits of evidence now that there's carotid artery disease. Again, I can't distinguish tight stenosis from occlusion. But I've got three bits of evidence. Now, in actual fact, just as a sort of historical point, you can quantify and actually measure the pressure in the central retinal artery using this little gadget here, which is called an ophthalmodynamometer.
It was invented by Dr. Bailliart. It's still called the Dr. Bailliart ophthalmodynamometer. And I remember very distinctly using this all the time because we didn't have good noninvasive tests. And I'll show you how we use it in him. I'm not going to go to the detail of actually using it. Because in order to use it, you'd have to put a little local anesthetic in the eye so I wouldn't hurt him.
Because you're going to take this little pad. And you're going to put in the outer canthus of the eye and press it against the globe. See, we're going to press there and make a quantitative pressure of the kind of that I did with my finger. And I'm not going to actually do that to him. I'm going to put it against the bone instead. And I'm going to look with my ophthalmoscope. There I am, looking at a vessel.
And I'm going to increase the pressure. And you see what the dial does. The dial goes up. And when I reach diastolic pressure, I see that artery flash. I let it go. And I have a measurement. And that little measurement can be converted into millimeters of mercury.
And I can now know what the diastolic pressure is in his central retinal artery. Let's say I'd measured in him, and I found it to be 30. Well, I just measured the artery, the brachial artery. It was 60 diastolic pressure. It's 30 here. There's a 30 millimeter mercury drop-off between the brachial artery and the central retinal artery, another bit of evidence that there is carotid stenosis.
So there's several ways of examining the cerebral vessels in your office, even without any kind of fancy technology. Finally, with the general examination, I always look at the extremities to see if there's any edema or swelling of the extremities. And I look at the fingernail beds to make sure that they're nice and pink. There isn't any cyanosis or any clubbing of the fingers, which would indicate some kind of a cardiovascular disease.
Now, obviously, there are other circumstances in which you might feel the abdomen, feel the liver if you thought that somebody might be having hepatic encephalopathy. But in most cases, what I have just done would be a fairly reasonable general examination for a neurological patient.
Language: ES.
Segment:0 .
Hola. Soy el Dr. Martin Samuels Jefe de Neurología en el Hospital Brigham and Women's en Boston y la escuela de medicina de Harvard. Lo que haremos es mostrarle cómo realizar la exploración neurológica en una persona normal, le daremos una idea sobre el procedimiento del examen neurológico. Nuestro voluntario de hoy es Allen, quien nos ayudará hoy.
Gracias por venir. Soy el Dr. Samuels. Nos gustaría mostrarle a las personas cómo realizar un examen neurológico. El examen neurológico ha evolucionado gradualmente a través del tiempo. No es algo que se haya inventado. Me gusta pensar en ello como algo parecido al bésibol.
No lo inventó alguien. Sólo fue cambiando gradualmente con el tiempo. Y el que usamos ahora, a principios del siglo XXI surgió durante la última parte del siglo XIX por los grandes grupos europeos de neurólogos en Londres, París, Bélgica y otros. Poco a poco recopilaron la prueba neurológica que aún utilizamos. Este examen consta de siete componentes.
Y casi todo neurólogo en el mundo utiliza el examen neurológico de siete componentes. En realidad, no siempre lo usamos en este orden Pero por hoy, con tal de aprender cómo realizar el examen, los llevaré a cabo en este orden particular. En realidad, en su consultorio no realizará todo el examen. Sino que estará ajustado a la situación.
Dependerá de lo que aqueje al paciente. Y cuando trabaje en el hospital, tendrá que acortar el examen. Quizá tenga que realizarlo en otro orden ya que el paciente no podrá cooperar debido a su padecimiento. En particular con su padecimiento neurológico, en todos los aspectos. Pero hoy, con tal de aprender cómo es el examen, Lo que haremos será practicarlo todo del paso uno al siete.
Estos siete componentes son un examen físico con énfasis en las características neurológicas del examen general. Después procederemos al examen neurológico usual; que es una prueba de estado mental, una revisión de los nervios craniales, una revisión del sistema motor, del sistema sensorial, una prueba de coordinación y marcha, seguida de reflejos, que es la parte final. La forma de registrar este procedimiento es muy importante ya que otras personas se basarán en lo que registre y cómo lo escriba.
Y usted también lo usará. Porque cuando vea al paciente, en un par de horas, días, semanas, meses o años después, volverá a ver sus notas. Y se basará en la forma en que registró las pruebas. Así que es muy importante que lo registre acertadamente. Y le aseguro que aún después de muchos años de hacerlo así, aún lo hago compulsivamente-- del uno al siete, examen general, estado mental, nervios craniales, motor, sensorial, coordinación y reflejos-- aún si no lo llevo a cabo en ese preciso orden.
Un último punto introductorio al respecto, en ocasiones, sentiremos que algunas partes del examen son irrelevantes. En estos tiempos no es práctico pasar dos horas con alguien realizando un examen neurológico así como lo haremos hoy. Los médicos deben trabajar en intervalos de 15 minutos. a lo más, intervalos de 30 minutos. Así que en realidad no haremos todo el examen.
Es importante cuando escriba sus notas que especifique lo que hizo y lo que no hizo. Para que otras personas no malinterpreten la nota después, pensando que algo estaba normal cuando usted no realizó esa parte de la prueba. No hay nada malo con ello. Sólo debe ser honesto consigo mismo y con los demás respecto a lo que hará. Comencemos con los componentes principales del examen general.
Obviamente, el examen físico general es importante por sí mismo. Podría tomar mucho tiempo. Pero hay algunos aspectos que como neurólogos haremos rutinariamente. Y eso es en realidad un examen del sistema cardiovascular y, en particular, del sistema cerebrovascular, una revisión rápida al corazón y las extremidades.
Eso debería ser suficiente para un examen razonable. Aquí es donde realizo el examen del sistema nervioso autónomo. Permítame mostrarle cómo lo hago. Comenzaremos con la medición rutinaria de la presión. Allen, tomaré su brazo derecho. Allen, tomaré su presión. Lo recostaremos en esta mesa de exploración.
Tomaré la presión mientras está recostado. Luego lo haremos mientras está sentado y luego de pie. Así, estamos revisando el sistema nervioso autónomo. manteniendo la presión sanguínea estando de pie. Tomemos su presión sanguínea. Pienso que todos ustedes saben cómo colocar la almohadilla y medir la presión sanguínea. Así que no haré énfasis en ello.
Veamos cuál es la presión sanguínea de Allen. el día de hoy. Espero no ponerlo ansioso con el síndrome de la bata blanca. Parece que no, pues su presión es de 108/60. Vivirá para siempre con esa presión. Ahora, siéntese en la mesa de exploración, Allen. También tomé su ritmo cardíaco al estar recostado.
Y lo haré nuevamente. Su ritmo cardíaco fue de alrededor de 72, recostado. Lo tomaré nuevamente, sentado. Asi que lo tomé acostado, lo tomaré inmediatamente en cuanto se siente. Hagámoslo nuevamente y veamos cuál es su presión sanguínea estando sentado.
Es 110/64 estando sentado. Su ritmo cardíaco permanece cerca de 72. Permítame ponerlo de pie al lado de la mesa de exploración. En realidad, lo que haríamos si el paciente llega a verme por cualquier cosa relacionada con mareos, mareos al estar de pie, haría esto. Y luego lo dejaría de pie por cinco minutos para tomar su presión y ritmo cardíaco nuevamente luego de cinco minutos.
Porque algunas personas no desarrollan los síntomas ortostáticos por un tiempo. En realidad, no lo haré así hoy. En primer lugar, no hay razón para sospechar que sea su caso. Y en segundo lugar, no los haré verme durante cinco minutos mientras espero a que pase el tiempo. Veamos su presión sanguínea estando de pie.
Permanece cerca de 106/64. Así que su presión sanguínea se mantuvo constante estando acostado, sentado y de pie. En su caso, no esperaré más tiempo de pie. Si hay algo que el paciente les diga que sugiera mareos al estar de pie, entonces tendrían que hacerlo. Siéntese, Allen. Muchas gracias. Haría que el paciente lo haga; entonces, si la persona dijera que le sucede al subir escaleras, o luego de ponerse en pie, Les pediríamos hacerlo en el consultorio.
En ocasiones hago que la persona hiperventile estando en cuclillas y que luego se levante para ver si puedo hacer que sienta mareo, o si cambió su presión o ritmo cardíaco Recuerden, si sube el ritmo cardíaco y la presión no cae a esto se le llama síndrome de taquicardia ortostática postural que generalmente significa que hay un leve grado de inestabilidad autonómica. El corazón intenta compensar.
También puede ser causado por ansiedad. Pero pueden ver que Allen no está ansioso. Su ritmo cardíaco no aumentó al ponerse en pie. Su presión sanguínea no disminuyó al levantarse. Ahora, permítanme revisar una o dos cosas al sistema cardiovascular para asegurarme de que está intacto. Querremos escuchar a su corazón. Deben recordar, por supuesto, colocar su mano sobre el corazón y sentir el punto de máximo impulso aquí mismo, en una posición cómoda, normal.
Levantaré su camisa lo suficiente para escuchar su corazón. No tiene ningún murmullo cardíaco. Escucho los sonidos claramente. Y no realizaré un examen completo y detallado del corazón ya que no hay motivo para hacerlo. Pero quisiera recordarles que deben revisar el corazón de los pacientes. Y si tuviera problemas para respirar, escucharían sus pulmones también.
Ahora enfatizaremos la parte cerebrovascular del examen. Algunas personas revisan las carótidas. Las pueden sentir aquí en el cuello donde estoy poniendo mis dedos. Este es posiblemente una prueba sobrevaluada. En realidad, cuando colocan sus dedos aquí no saben realmente qué vaso están palpando. Podrían estar palpando la arteria carótida común o la carótida externa.
Es inusual que estén palpando la carótida interna, la arteria que realmente nos interesa. Aún así, quizá valga la pena si algo fuera distinto o si no estuviera el pulso en un lado. Eso tal vez sería útil. ¿Deberían escucharlo con un estetoscopio? Muchas personas lo hacen, por supuesto. Es una pregunta debatible pues no es una prueba sensible ni específica.
Si lo harán, escuchen al bulbo carotídeo, justo en el ángulo de la mandíbula, con la campana del estetoscopio. No presionen muy fuerte o convertirán la campana en diafragma. Luego pidan que mantenga la respiración por un instante, Allen. Bien. Respire normalmente.
No escucho ningún sonido inusual. Mantenga la respiración. Respire normalmente. Bien. Si sospechan que hubiera alguna enfermedad en la arteria carótida interna distal, dirán, "cierre los ojos, relájese completamente, succione ahí. Abra los ojos." Le he pedido que abra los ojos para librarme del sonido de aleteo de los párpados.
E intento escuchar si hay un rumor. No lo hay. Cierre levemente sus ojos. Abra los ojos. Lo que podría ser más útil que palpar y escuchar un rumor es medir la función de los vasos cerebrales Y hay una forma de hacerlo en cama que llamamos "la palpación dinámica de los pulsos faciales".
Requiere de un principio muy simple. El sistema de alta presión está en la carótida interna. La sangre sube por la arteria carótida. Y si recuerdan, la primera rama intracraneal de la carótida interna es la oftálmica. Parte en ángulos rectos hacia el ojo, aquí. Y termina en la arteria retinal central, la arteria que vemos por el oftalmoscopio.
La carótida externa ramifica aquí hacia la cara. Y hay ramas que van detrás de la oreja, y frente al oído. La que está frente a la oreja es la arteria preauricular. Y la puedo palpar fácilmente en cualquier persona Y la puedo sentir muy fácilmente en él. Luego la arteria sube aquí y se ramifica hacia el pericráneo y produce, entre otras, un par de arterias descendientes. aquí en la frente, que descienden hacia los ojos.
Una de ellas corre por esta pequeña muesca, el agujero supraorbitario A esta se le conoce como arteria supratrochlear. Y la que está junto es la arteria angular. Puedo sentirlas todas en él. En una persona normal con una carótida abierta, la sangre fluye hacia la carótida interna. Y vuelve hacia nosotros, a través del ojo. Y al llegar a la órbita, sale, centrifugalmente lejos del ojo.
Así que si palpara ese pulso en el agujero supraorbitario y colocara otro dedo aquí en el pulso preauricular, y lo comprimiera, no debería alterar ese pulso en la estocadura troclear. Ya que la sangre debería venir de adentro hacia afuera. Esto es plapación dinámica. Así siento ambos pulsos simultáneamente. Presiono en el preauricular. Y no siento diferencia con este vaso.
Es normal. Por otra parte, si la carótida interna estuviera levemente estenosada al punto de estar comprometida hemodinámicamente, la sangre fluiría hacia la carótida externa, hacia la cara, y de regreso, centripetalmente, hacia el ojo. Si pongo presión en la arteria preauricular, sentiré que desaparece el pulso en ángulo con la nariz, ya sea la arteria angular o la arteria supratroclear, o ambas.
Eso sería anormal. Sólo verían algo así en una carótida interna ocluída o estenosada, entre el origen de la carótida y la salida de la oftálmica. Esta prueba, desde luego, no distingue entre un vaso totalmente ocluído o estenosado. No pueden decidirlo basándose en esta prueba. Pero sí indica una lesión hemodinámica significativa. Pueden llevarlo un paso más allá, aunque ya no se acostumbra ya que tenemos ultrasonido fácilmente disponible.
Pero si examinan a un paciente y no tienen ultrasonido, pueden tomar su oftalmoscopio y observar en el ojo-- Volveré al uso del oftalmoscopio en un instante-- pero observaremos el fondo del ojo. Veremos un vaso sobre la retina la arteria retinal central. Observaré aquí mismo. Mire sobre mi hombro, vea algo en la pared y no me mire a mí.
Pasaré aquí y veré la arteria. Y puedo per la arteria, saliendo de ahí. Observo una rama de la arteria retinal central. Y ahora lo que haré-- No lo lastimaré. Pero presionaré su ojo un instante. Presionaré su ojo. Aquí voy. Estoy presionando su ojo.
Incremento la presión en el globo. Y en cierto punto, la incrementaré tanto que excederá la presión diastólica en su arteria retinal central. Cuando eso suceda, veré un destello hacia mi del oftalmoscopio. Eso significa que he alcanzado la presión diastólica. Con práctica, pueden aprender cuánta presión se necesita para alcanzar la presión diastólica y observar el destello de la arteria.
Es fácil de ver. Sólo necesitan práctica. Y toma mucha presión. Deben presionar bastante fuerte antes de que colapse durante la diástole. Recuerden, en su caso serán como 60 milímetros de mercurio. Tendré que presionar con esa misma presión para que destelle la arteria en diastole, que cierre durante diastole.
Y por supuesto, si continúo presionando, alcanzaré la presión sistólica. Y la pequeña arteria se cerraría por completo. Y él me diría que está viendo un punto negro. Perdería su visión temporalmente. No necesito llegar tan lejos. Me interesa la presión diastolica. Si examino a alguien quien podría tener algo en la carótida, y escucho un murmullo en el cuello y el pulso está invertido durante la palpación dinámica, Y miro aquí tocando levemente y colapsa durante la diastole, tengo evidencia de que hay un padecimiento carotidal.
Una vez más, no puedo distinguir estenosis de oclusión. Pero tengo evidencia. Ahora, de hecho, como punto histórico, pueden cuantificar y medir la presión en la arteria retinal central usando este artefacto, llamado oftalmodinamómetro. Lo inventó el Dr. Baillart. Aún se llama oftalmodinamómetro del Dr. Baillard. Recuerdo claramente que lo usaba todo el tiempo pues no teníamos buenas pruebas no invasivas.
Les mostraré cómo usarlo. No entraré en detalle de cómo usarlo. Pues para usarlo debería poner anestético local en el ojo para no lastimarlo. Ya que tomarán esta almohadilla. Y se la pondrán en el canto externo del ojo y la presionarán contra el globo. Presionaremos aquí y tomaremos la presión cuantitativa como lo hice con mi dedo.
Y no se lo haré a él. Lo pondré contra el hueso. Y veré con mi oftalmoscopio. Estoy buscando un vaso. E incrementaré la presión. Ahora ven lo que hace el dial. El dial sube. Y cuando llego a la presión diastólica, veo el destello arterial. Lo dejo ir.
Y tengo una medición. Y esa pequeña medición se puede convertir a milímetros de mercurio. Y ahora puedo saber cuál es la presión diastólica en su arteria retinal central. Digamos que la medí en él, y vi que es de 30. Acabo de medir la arteria braquial. Tenía 60 de presión diastólica. Aquí 30.
Hay una diferencia de 30 mm de mercurio entre la braquial y la retinal central, más evidencia de estenosis carotidea. Hay varias formas de examinar los vasos cerebrales en su consultorio aún sin gran tecnología. Finalmente, en el examen general, siempre reviso las extremidades para ver si hay edema o hinchazón en las extremidades. Y observo las uñas para asegurarme de que estén bien y rosadas.
No hay cianosis ni achatamiento de los dedos, lo que indicaría algún tipo de enfermedad cardiovascular. Obviamente, hay otras circunstancias en las que palparían el abdomen, para sengir el hígado si pensaran que alguien podría tener encefalopatía hepática. Pero en la mayoría de los casos, lo que he hecho sería un examen general razonable para un paciente neurológico.
Language: PTB.
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Olá. Sou o Dr. Martin Samuels. Sou chefe da neurologia no Brigham and Women's Hospital, em Boston e na Harvard Medical School. O que vamos mostrar aqui é como você faz um exame neurológico em uma pessoa normal, para dar uma ideia de como realizamos este exame. E nosso voluntário de hoje é Alan, que veio nos ajudar.
Obrigado por vir. Sou o Dr. Samuels. O que queremos mostrar às pessoas é como realizar um exame neurológico. Na verdade, este exame evoluiu com o tempo. Não é algo que foi inventado. Acredito que é algo como o beisebol.
Não foi inventado por uma pessoa, ele gradualmente mudou com o tempo. E o que usamos agora, aqui, no início do século XXI, foi colocado em evidência no final do século XIX pelos principais grupos europeus de neurologistas em Londres, Paris, Bélgica, entre outros. Eles gradualmente uniram os exames neurológicos que ainda usamos. Este exame tem sete componentes, e quase
todo o neurologista no mundo usa o exame neurológico de sete componentes. Na verdade, é claro, não fazemos sempre nessa ordem, mas hoje, para aprender como fazer o exame, vou usá-los neste tipo de ordem compulsiva. É claro que você não realiza este exame inteiro no consultório. Nosso exame será adaptado à situação,
vai depender da reclamação da pessoa. E quando você trabalha no hospital, pode ter que encurtar o exame, fazê-lo em uma ordem diferente porque o paciente não é capaz de cooperar, em razão da sua doença, e particularmente da sua doença neurológica, em todos os seus aspectos. Mas hoje, para aprender a fazer o exame, vamos direto aos seus componentes, de um a sete.
Esses sete componentes são um exame físico geral, com ênfase especial nas características neurológicas do exame geral. Vamos fazer um exame neurológico que considere exame do quadro mental, um dos nervos cranianos e do sistema motor, um dos sistema sensorial, um exame de coordenação e marcha, e então dos reflexos, a parte final do exame. A forma como registramos este exame é muito importante, por que outras pessoas dependem de como você o registrou e o que escreveu sobre ele.
E é claro que vamos depender dele também, porque quando você examinar o paciente de novo, em algumas horas, dias, semanas, meses, anos depois, irá verificar essas anotações e depender de como este exame foi registrado. Por isso, é tão importante registrá-lo com precisão. E posso dizer que, após fazer isso durante todos estes anos, ainda gosto de registrá-lo desta forma compulsiva, do um ao sete, exame geral, quadro mental, nervos cranianos, coordenação motora e sensorial e os reflexos, mesmo que não realize o exame nesta ordem.
Um último ponto de introdução sobre o exame, é que, às vezes existem algumas partes do exame que não consideramos relevantes. Não é prático atualmente gastar duas horas com uma pessoa realizando um exame neurológico, como faremos aqui. Os médicos precisam trabalhar em intervalos de 15 minutos, talvez em intervalos de 30 minutos no máximo. Portanto, não faremos este exame completo.
É importante, ao escrever suas anotações, dizer especificamente o que você fez e o que você não fez, de modo que as pessoas não interpretem erroneamente suas anotações, pensando que algo estava normal, quando de fato você não realizou esta parte do exame. Não há nada errado com isso, você só precisa ser honesto com você mesmo e com outras pessoas sobre o que você está fazendo. Então vamos iniciar com os principais componentes do exame geral.
É claro, o exame físico geral é, por si só, um grande desafio. Ele pode levar um bom tempo. Mas existem apenas alguns aspectos do exame que fazemos na rotina como neurologistas. E que é, na verdade, um exame do sistema cardiovascular, e em particular do sistema cerebrovascular. Um olhar rápido sobre o coração e as extremidades,
e isso será suficiente para um exame razoável. E incluo neste o exame do sistema nervoso autônomo. Então vou mostrar como eu começaria. Vamos começar com a aferição da pressão arterial do Alan aqui. Coloque seu braço direito aqui, Alan. Vou aferir sua pressão sanguínea. O que vamos fazer é deitá-lo aqui nesta mesa de exame.
Vou verificar sua pressão sanguínea enquanto deitado, então sentado e, então, em pé. Na verdade, estamos testando o sistema nervoso autônomo, a manutenção da pressão sanguínea na postura vertical. Então, vamos verificar sua pressão sanguínea. Acredito que todos vocês saibam como colocar o manguito, então não vou dar ênfase a essa etapa.
Vamos ver como está a pressão arterial do Alan hoje. Espero não o deixar muito nervoso com A “Síndrome do jaleco branco” aqui. Acho que não é o caso, pois sua pressão é 108/60. Ele deve viver para sempre com esta pressão sanguínea. Vamos sentá-lo na mesa de exame agora, Alan. Como eu verifiquei sua frequência cardíaca
deitado, vou fazer o mesmo agora. Sua frequência era 72 quando estava deitado. Agora vou verificá-la com ele sentado. Então eu a verifiquei com o paciente deitado, agora vou verificá-la imediatamente ao se sentar. Vamos repetir e verificar sua pressão sanguínea com você sentado.
Ela é de 110/64 quando ele está sentado. Sua frequência cardíaca está estável em 72. E vamos levantá-lo ao lado da cama de exame. Fique aqui. Na verdade, o que faríamos, se a reclamação fosse sobre tontura, tontura ao ficar em pé, seria este exame. E eu o deixaria em pé por cinco minutos e repetiria a verificação da pressão sanguínea e da frequência cardíaca após estes cinco
minutos, pois algumas pessoas Não desenvolvem os sintomas ortostáticos logo após ficarem em pé. Na verdade, não vou fazer este teste hoje. Antes de tudo, não tenho motivos para acreditar que este seja o problema do paciente. E segundo, não vou fazê-lo me olhar por cinco minutos enquanto espero o tempo passar. Vamos verificar sua pressão arterial na postura vertical.
Ainda é 106/64. Então sua pressão permaneceu a mesma deitado, sentado e em pé. No seu caso, não vou esperar mais tempo. Se existe algo que os pacientes dizem que possa ser uma sensação de tontura na posição vertical, você tem que fazer este teste. Sente-se, Alan. Muito obrigado.
Se a pessoa disser “fico assim após subir escadas ou ficar em pé de repente”, temos que fazer este teste no consultório. Na verdade, tenho alguns pacientes hiperventilados agachados, então eles ficam em pé e vejo se posso reproduzir este tipo de tontura, se sua pressão sanguínea ou frequência cardíaca são alteradas. Lembre-se, se a frequência cardíaca subir e a pressão cardíaca não cair, chamamos de Síndrome de taquicardia ortostática postural, o que simplesmente significa que existe um leve grau de instabilidade autônoma.
A frequência cardíaca está tentando compensar. Também pode ser causada por ansiedade. Mas vocês podem ver que Alan não está nervoso. Sua frequência cardíaca não aumentou ao ficar em pé. Sua pressão sanguínea não caiu ao ficar em pé. Agora, vamos fazer um ou dois testes para o sistema cardiovascular, apenas para ter certeza de que está intacto. Vamos ouvir seu coração. Você deve lembrar, é claro, coloque sua mão sobre o coração e sinta o ponto de impulso máximo aqui, que esteja em um local bom, normal.
Vou levantar sua camisa o suficiente para ouvir seu coração. Ele não apresenta sussurro (sopro) no coração. Posso ouvir os sons com muita clareza. Não vou fazer um exame completo detalhado do seu coração, porque, é claro, não há indicação para este exame. Mas quero lembrá-los de que vocês devem examinar o coração do paciente. E se ele tiver dificuldade para respirar, é claro, você também ouve seus pulmões.
Agora, vamos enfatizar a parte cerebrovascular do exame. Várias pessoas gostam de sentir as carótidas. E você pode sentir as carótidas aqui no pescoço, onde estou colocando meus dedos. É provável que este seja um teste exagerado. A verdade é que, quando você coloca seus dedos aqui, você não sabe de fato que vaso está sentindo. Você pode estar sentindo a carótida comum,
mas pode ser a carótida externa. Na verdade, é improvável que você sinta a carótida interna, que é o vaso de real importância. Mesmo assim é um teste válido. É provável que este teste seja útil se existe uma grande diferença ou o pulso desaparece em um lado. Agora, vamos ouvir com o estetoscópio? Várias pessoas o fazem, é claro. É uma questão controvérsia, por que não é um teste muito sensível ou específico.
Se você for fazer este teste, escute aqui no bubo da carótida, no ângulo da mandíbula com a campânula do seu estetoscópio. Não empurre com muita força, sua campânula vai se transformar em um diafragma. Então diga para a pessoa “segure sua respiração por um segundo, Alan”. Bom. Respire normalmente.
Não ouço sons incomuns aqui. Segure sua respiração. Respire normalmente. Bom. E se você suspeitar de doença na carótida interna distal, você diria “feche seus olhos”. “Relaxe completamente”. Obtenha uma boa sucção aqui. “abra seus olhos.”
Quero que ele abra seus olhos porque quero me livrar do som de flutuação das suas pálpebras. E presto atenção para ver se escuto um barulho. E não escuto. “Feche seus olhos suavemente. Abra seus olhos”. O que seria mais útil do que sentir e ouvir um barulho é de fato medir a função desses vasos cerebrais.
E existe uma forma ao lado do leito para fazer isto, que chamamos de “palpação dinâmica dos pulsos faciais”. Isso requer um princípio muito simples. O sistema de alta pressão aqui está na artéria carótida interna, e o sangue vem da artéria carótida interna. Se você lembrar, o primeiro ramo intracraniano da carótida interna é a artéria oftálmica. Ela vem em ângulos retos aqui para os olhos
e termina na artéria retinal central, artéria que vemos com o nosso oftalmoscópio. Os ramos externos da carótida estão aqui no rosto, e existem ramos que vão atrás do ouvido, a artéria occipital, e na frente do ouvido. Aqui, esta na frente do ouvido é chamada de artéria pré-auricular. E posso senti-la muito facilmente em quase todo mundo e posso senti-la com muita facilidade nele.
Esta artéria, então, vai daqui e se ramifica no couro cabeludo e produz, entre outros, Um grupo de artérias descendentes na testa, que segue no sentido do olho. Uma delas corre nesta pequena incisura, que é chamada de artéria supratroclear. E uma próxima a esta é chamada de artéria angular. Posso sentir todas neste paciente. Agora, em uma pessoa normal, com uma artéria interna aberta, o sangue flui da carótida
interna e vai no nosso sentido, para o olho. E então ela alcança a órbita, sai, se afasta, no sentido centrífugo do olho. Portanto, se eu tiver que sentir o pulso na incisura troclear e colocar outro dedo aqui no pulso pré-auricular e então comprimir o pulso pré-auricular, não devo alterar o pulso na incisura troclear, porque o sangue deve sair. Isso é a chamada palpação dinâmica.
Sinto ambos os pulsos simultaneamente. Pressiono a pré-auricular. e não sinto nenhuma diferença neste vaso. Está normal. Por outro lado, se a carótida interna estiver levemente estenosada, no ponto onde ela estava hemodinamicamente instável, o sangue começa a fluir para a carótida externa, para o rosto, e retorna centripetamente para o olho.
Portanto, se eu comprimisse a artéria pré-auricular, sentiria que o pulso desaparece no ângulo do nariz, a artéria angular ou a supratroclear ou ambas. Isso seria anormal. Você veria apenas em uma carótida interna levemente estenosada ou obstruída, em algum lugar entre a origem da carótida e o ponto de partida da oftálmica. Agora, este teste, é claro, não diferencia entre um vaso levemente estenosado ou totalmente obstruído.
Você não pode decidir com base neste teste. Mas ele diz que existe uma lesão hemodinamicamente importante. Você pode ir adiante. Entretanto, muitas pessoas não vão porque temos o ultrassom, que está disponível, mas se você examinar uma pessoa e não tiver um ultrassom, o que você pode fazer é usar seu oftalmoscópio aqui examinar o olho.
Você pode olhar dentro do olho. Vou usar novamente o oftalmoscópio. Mas vamos olhar para a parte de trás do olho, selecionar um vaso da superfície da retina, a artéria retinal central. Vou examiná-la. Olhe sobre meu ombro e escolha algo na parede para observar e não olhe para mim. Então vou retornar aqui e examinar aquela artéria.
E posso ver esta artéria, qualquer artéria, surgindo. Vejo um ramo da artéria retinal central. E agora vamos fazer isso, não vou machucá-lo, mas vou empurrar seu globo ocular um pouco. Vou pressionar seu globo ocular. Vamos lá. Estou pressionando o seu globo ocular. Estou aumentando a pressão no seu globo.
E, em uma certa posição, aumentarei a pressão o suficiente para exceder a pressão diastólica na sua artéria retinal central. Quando isso acontece, vejo um grande clarão retornando para mim no oftalmoscópio. Isso significa que alcancei a pressão diastólica. Com um pouco de prática, você aprenderá o quanto de pressão é necessário em uma pessoa normal para alcançar a pressão diastólica e ver o clarão da artéria.
É muito fácil de ver, você só precisa treinar. E demanda muita pressão. Você precisa pressionar muito antes de colapsar durante a diástole. Lembre-se, isso deve ser, no seu caso, cerca de 60 mmHg, que coloca nesse tipo de pressão, para fazer com que a artéria brilhe na diástole, para fechar durante a diástole.
E, é claro, se eu continuar pressionando, alcançarei a pressão sistólica, e a pequena artéria será fechada, e ele diria para mim “estou vendo uma grande mancha preta”. Ele perderia a sua visão temporariamente. Não preciso ir tão longe, estou interessado na pressão diastólica. Se eu estou examinando uma pessoa que possa ter uma doença da artéria carótida e ouço um barulho no pescoço, e os pulsos são invertidos quando faço a palpação dinâmica,
olho aqui e toco de leve, e aquilo colapsa durante a diástole, tenho três amostras de evidência de que existe uma doença na artéria carótida. Novamente, não posso distinguir a estenose firme da obstrução, mas tenho três amostras de evidência. Agora, de fato, apenas um ponto histórico, você pode quantificar e até verificar a pressão na artéria retinal central usando este pequeno dispositivo aqui, que é chamado oftalmodinamômetro.
Ele foi inventado pelo Dr. Bailliart, e ainda é chamado de oftalmodinamômetro do Dr. Bailliart. E lembro que o usávamos o tempo todo, porque não tínhamos testes não invasivos seguros. E vou mostrar como usá-lo. Não vou chegar ao ponto de realmente usá-lo, você precisa adicionar um anestésico local no olho para não o machucar.
Vamos tirar essa pequena almofada e colocá-la no canto externo do olho e pressioná-lo contra o globo. Vamos pressionar nesse ponto e fazer uma pressão quantitativa do tipo que eu faria com o meu dedo. Não vou fazer isso agora, vou colocá-la contra o osso. E vou olhar com o meu oftalmoscópio aqui.
Estou olhando um vaso e vou aumentar a pressão. E você vê o que o indicador faz, ele sobe. E quando eu alcançar a pressão diastólica, verei o brilho da artéria. Vou soltar, e tenho uma medida. E esta pequena medida pode ser convertida em mmHg.
E agora você pode saber que a pressão diastólica está na sua artéria retinal central. Vamos dizer que eu encontrei, nele, 30. Bem, eu verifiquei a artéria braquial, sua pressão diastólica era 60, aqui é 30. Ocorre uma queda de 30 mmHg entre a artéria braquial e a artéria retinal central. Outra pequena evidência de que existe estenose da carótida.
Existem várias formas de examinar os vasos cerebrais no seu consultório, mesmo sem qualquer tipo de tecnologia. Finalmente, com o exame geral, sempre examino as extremidades para ver se há algum edema ou inchaço. E examino os leitos das unhas para ter certeza de que estão bem e rosadas. Não há cianose ou qualquer pancada nos dedos, o que indicaria algum tipo de doença cardiovascular.
É claro, existem outras circunstâncias nas quais você pode sentir o abdome, sentir o fígado, se você acredita que a pessoa possa ter uma encefalopatia hepática. Mas, na maioria dos casos, o que tenho feito é um exame geral bem razoável para um paciente neurológico.
Language: IT.
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Salve. Sono il dottor Martin Samuels. Sono primario di neurologia al Brigham and Women's Hospital di Boston all'Harvard Medical School. Quello che faremo è mostrarvi come fare un esame neurologico su una persona normale, darvi qualche idea di come eseguire l'esame neurologico. Il nostro volontario di oggi è Allen, che è venuto ad aiutarci oggi.
Grazie per essere venuto. Sono il dottor Samuels. Quello che vorremmo fare è mostrare alle persone come fare un esame neurologico. L'esame neurologico in realtà è evoluto gradualmente nel tempo. Non è qualcosa che è stato inventato. Mi piace pensare che sia come il baseball, in qualche modo.
Non è stato inventato da qualcuno. Si è evoluto gradualmente con il tempo. E quello che facciamo oggi all'inizio del 21° secolo è stato in realtà diffuso verso la fine del 19° secolo dagli eccezionali gruppi europei di neurologi di Londra, di Parigi, del Belgio e così via. Gradualmente hanno messo insieme un esame neurologico che noi usiamo ancora. Questo esame ha in realtà sette componenti.
E quasi tutti i neurologi nel mondo eseguono l'esame neurologico a sette componenti. Ora, nella realtà, ovviamente, non facciamo sempre tutto in quest'ordine. Ma per oggi, solo per imparare a eseguire l'esame, farò tutto in questa sorta di ordine fisso. In realtà, ovviamente, nel vostro ambulatorio, non farete tutto questo esame. Il vostro esame sarà personalizzato in base alla situazione.
Dipenderà dai sintomi lamentati dalla persona. E quando si lavora in ospedale potrebbe essere necessario abbreviare l'esame. Potrebbe essere necessario eseguire l'esame in un ordine diverso perché il paziente non sarà in grado di collaborare a causa della sua malattia. In particolare a causa della sua malattia neurologica, con ogni aspetto di essa. Ma oggi, solo con l'obiettivo di imparare a fare l'esame, quello che faremo è ripassare tutto l'esame, da uno a sette.
Queste sette componenti sono un esame obiettivo generale con particolare attenzione alle caratteristiche neurologiche dell'esame obiettivo. E poi passeremo all'esame neurologico più classico che è l'esame dello stato mentale, l'esame dei nervi cranici, l'esame del sistema motorio, del sistema sensoriale, l'esame della coordinazione e dell'andatura e poi i riflessi, che sono la parte finale dell'esame. Il modo in cui viene documentato questo esame è davvero importante perché altre persone dipenderanno da come voi l'avrete riportato, e da ciò che avete scritto a riguardo.
E, naturalmente, anche voi dipenderete da questo. Perché quando vedrete il paziente tra qualche ora, giorni, settimane, mesi, o anni, guarderete a quell'esame che avete scritto. E dipenderete dal modo in cui lo avete annotato. È quindi molto importante riportarlo accuratamente. E posso dire che anche dopo aver fatto questo per tutti questi anni, mi piace ancora riportarlo in questo modo fisso - da uno a sette, esame generale, stato mentale, nervi cranici, motorio, sensoriale, coordinazione e riflessi.
anche se in realtà non eseguo l'esame in quest'ordine. Un ultimo piccolo punto introduttivo su questo, e cioè che a volte ci sono parti dell'esame che semplicemente non riteniamo essere rilevanti. Nell'era moderna, non è pratico passare due ore con qualcuno a fare un esame neurologico, come faremo oggi. I medici devono lavorare in intervalli di 15 minuti, più o meno, magari a intervalli di 30 minuti.
Quindi la realtà è che non faremo tutto questo esame. È importante che quando scrivete la vostra nota riportiate specificamente cosa avete fatto e cosa non avete fatto. Affinché le persone non fraintendano la nota in seguito, pensando che qualcosa fosse normale quando in realtà non avevate svolto quella parte dell'esame. Non c'è nulla di sbagliato in questo. Bisogna solo essere onesti con se stessi e con gli altri su ciò che si fa.
Cominciamo con i principali componenti dell'esame generale. Ovviamente, l'esame obiettivo generale è già di per sè un bel problema. Potrebbe volerci molto tempo. Ma ci sono solo alcuni aspetti di esso che vorremmo fare di routine come neurologi. E cioè sostanzialmente un esame del sistema cardiovascolare e, in particolare, del sistema cerebrovascolare, un rapido sguardo al cuore e alle estremità.
E questo sarebbe sufficiente per un esame ragionevole. Qui è dove inserisco l'esame del sistema nervoso autonomico nel mio esame. Lasciate quindi che vi mostri come iniziare a farlo. Cominciamo con una misurazione standard della pressione arteriosa. E Allen, qui, metta il braccio destro qui. Allen, le misuro la pressione sanguigna. Quello che faremo è farla sdraiare su questo lettino.
E io misurerò la pressione arteriosa in posizione sdraiata. E poi la misureremo da seduti e poi in piedi. Quindi stiamo testando il sistema nervoso autonomo, il mantenimento della pressione sanguigna in posizione eretta. Misuriamo la sua pressione arteriosa. E credo che tutti voi sappiate come mettere il bracciale e misurare la pressione arteriosa. Quindi non ho intenzione di enfatizzare questo aspetto.
Diamo un'occhiata e vediamo com'è la pressione arteriosa di Allen oggi.. Spero di non renderlo troppo ansioso con la sindrome del camice bianco. E non sembra che lo abbia fatto perchè la sua pressione è 108/60. Potrebbe vivere per sempre con questa pressione arteriosa. La facciamo sedere sul lettino ora, Allen. Ho anche misurato la sua frequenza cardiaca in posizione sdraiata.
E lo farò di nuovo. La frequenza cardiaca era di circa 72 in posizione sdraiata. La misurerò di nuovo da seduto. Quindi l'ho misurata da steso. La misuro immediatamente dopo essersi seduto. Ripetiamo l'operazione e vediamo quant'è la sua pressione arteriosa in posizione seduta.
è 110/64 in posizione seduta. La frequenza cardiaca è stabile a circa 72. Ora si metta in piedi qui al lato del lettino e stia lì in piedi. In realtà, ciò che avremmo voluto fare se il sintomo per il quale è venuto da me avesse avuto a che fare con le vertigini, quando si alza in piedi, sarebbe stato ciò. E lo avrei lasciato in piedi per cinque minuti per poi ripetere la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca dopo cinque minuti.
Perché alcune persone non sviluppano sintomi ortostatici per un po' di tempo. In realtà, non ho intenzione di farlo oggi. Prima di tutto, non ho nessun motivo di pensare che quello sia il suo problema. E in secondo luogo, non ho intenzione di farvi guardare per cinque minuti mentre aspetto che il tempo passi. Vediamo ora com'era la sua pressione arteriosa in posizione eretta.
È ancora a circa 106/64. Quindi la sua pressione arteriosa è rimasta la stessa da sdraiato, da seduto e in piedi. Nel suo caso, non ho intenzione di aspettare per la stazione eretta prolungata. Se c'è qualcosa che il paziente vi dice che potrebbe suggerire una sensazione di vertigine in posizione eretta, in realtà dovreste farlo. Si sieda, Allen. Grazie mille.
In realtà lo dovreste fare. Quindi, se la persona dicesse: "Mi viene questo dopo aver fatto le scale o dopo che mi sono alzato improvvisamente", noi in realtà gliela misureremmo in ambulatorio. Spesso faccio iperventilare le persone in posizione accovacciata e poi li faccio mettere in piedi per vedere se ciò riproduce quel tipo di vertigini, per vedere se la loro pressione o la loro frequenza cardiaca cambia. Ricordate, se la frequenza cardiaca sale e la pressione arteriosa non scende, questa si chiama sindrome della tachicardia posturale ortostatica, che normalmente significa che c'è un lieve grado di instabilità autonomica.
La frequenza cardiaca cerca di compensare. Anche questo può essere causato dall'ansia. Ma si vede che Allen non è particolarmente ansioso. Il suo battito cardiaco non aumenta in posizione eretta. La sua pressione sanguigna non scende stando in piedi. Ora, permettetemi di fare un paio di cose riguardo al sistema cardiovascolare per essere sicuri che sia intatto. Vorremmo ascoltare il suo cuore. Naturalmente bisogna ricordarsi, di mettere la mano sul cuore e sentire quel punto di massimo impulso proprio lì, che si trova proprio in una bella posizione normale.
Mi permetta di farle alzare la camicia abbastanza da permettermi di ascoltare il suo cuore. Non ha alcun soffio al cuore. Riesco a sentire i suoni molto chiaramente. E non ho intenzione di fare un esame dettagliato e completo del suo cuore perché, ancora una volta, non c'è nessuna indicazione a farlo. Ma voglio solo ricordare che dovreste esaminare il cuore delle persone. E se ha problemi a respirare, ovviamente dovreste anche ascoltare i suoi polmoni.
Ora sottolineiamo la parte cerebrovascolare dell'esame. A molte persone piace sentire le carotidi. E si possono sentire le carotidi qui nel collo dove sto mettendo le dita, qui. Questo è probabilmente un po' sopravvalutato. La verità è che quando si mettono le dita qui, non sapete davvero quale vaso state sentendo. Potreste sentire la carotide comune.
Potreste sentire la carotide esterna. In realtà è improbabile che stiate sentendo la carotide interna, che è il vaso che ci interessa davvero. Tuttavia, probabilmente ne vale la pena se c'è una grande differenza o una scomparsa del polso su un lato. Probabilmente è utile. Ora, è il caso di ascoltare con lo stetoscopio? Molte persone lo fanno, ovviamente. È una domanda discutibile perché non è un test molto sensibile o specifico.
Se avete intenzione di farlo, ascoltate qui il bulbo carotideo, proprio all'angolo della mandibola, con la campana dello stetoscopio. Non spingete molto forte o trasformerete la vostra campana in un diaframma. E poi dite alla persona - trattenga il respiro per un secondo, Allen. Bene. Respiri normalmente.
Non sento nessun rumore anomalo lì. Trattenga il respiro. Respiri normalmente. Bene. E se sospettate che ci sia una malattia nella zona distale della carotide interna, voi direste, chiuda gli occhi. Si rilassi completamente. Fate una bella suzione qui. Apra gli occhi.
Gli faccio aprire gli occhi perché voglio liberarmi di quel frusciare delle sue palpebre. E ausculto per vedere se sento un rumore. E non lo sento. Chiuda leggermente gli occhi. Apra gli occhi. Ciò che potrebbe essere più utile di cercare di sentire e ascoltare un rumore è misurare la funzione dei vasi cerebrali.
E c'è un modo di farlo al letto del paziente, ciò che noi chiamiamo palpazione dinamica dei polsi facciali. Ciò applica un principio molto semplice. Il sistema di alta pressione qui è quello della arteria carotide interna Il sangue risale nelll'arteria carotidea interna. E se ricordate, il primo ramo intracranico della carotide interna è l'arteria oftalmica. Esce ad angolo retto verso l'occhio.
E alla fine termina nell'arteria retinica centrale, l'arteria che vediamo con il nostro oftalmoscopio. La carotide esterna si dirama qui sul volto. E ci sono rami che vanno dietro l'orecchio, l'arteria occipitale e davanti all'orecchio. Quello che si trova davanti all'orecchio si chiama arteria preauricolare. E posso sentirla molto facilmente in quasi tutti. E potevo sentirla molto facilmente su di lui.
Questa arteria sale qui e si dirama sul cuoio capelluto e produce, tra l'altro, una coppia di arterie discendenti qui nella fronte, che scendono verso l'occhio. Una di queste corre in questa piccola fossetta, la fossetta trocleare. Questa è chiamata arteria sopratrocleare. E quella accanto è chiamata arteria angolare. Posso sentirle tutte su di lui. Ora, in una persona normale con una carotide interna pervia, il sangue risale nella carotide interna.
E viene fuori verso di noi, verso l'occhio. E quando raggiunge l'orbita, va verso l'esterno, lontano, centrifugamente rispetto all'occhio. Quindi, se dovessi sentire quella pulsazione nella fossetta trocleare, e metto un altro dito qui sul polso preauricolare e poi comprimo il polso preauricolare non dovrei alterare il polso nella fossetta trocleare. Perché il sangue dovrebbe venire dall'interno verso l'esterno. Questa è la cosiddetta palpazione dinamica.
Quindi sento entrambe le pulsazioni contemporaneamente. Premo sul preauricolare. E non sento alcuna differenza in questo vaso. È normale. D'altra parte, se la carotide interna fosse molto stenotica al punto da essere emodinamicamente significativo, il sangue inizierebbe a a scorrere verso la carotide esterna, sul viso, e andrebbe all'indietro, centripetamente, verso l'occhio.
E quindi, se faccio pressione sull'arteria preauricolare sentirei il polso scompare all'angolo del naso, o l'arteria angolare o l'arteria sopratrocleare, o entrambe. Sarebbe anormale. Lo vedreste solo in una carotide interna gravemente stenotica o occlusa, da qualche parte tra l'origine della carotide e l'origine dell'oftalmica. Ora, questo test, ovviamente, non distingue tra un vaso molto stenotico e un vaso totalmente occluso.
Non si può capire in base a questo test. Ma vi dice che c'è una lesione emodinamicamente significativa. Si può fare un passo avanti, anche se molte persone non lo fanno più perché ormai abbiamo l'ecografia ampiamente diffusa. Ma se state esaminando una persona e non avete l'ecografia, quello che potete fare è prendere il vostro oftalmoscopio qui.
E potete guardare nell'occhio - tornerò a usare l'oftalmoscopio tra poco - ma guarderemo nella parte posteriore dell'occhio. Individuiamo un vaso sulla superficie della retina, l'arteria retinica centrale. Guarderò proprio lì dentro. Quindi guardi alle mie spalle, scelga qualcosa sul muro da guardare ma non guardi me. Quindi andrò qui e osserverò quell'arteria.
E posso vedere quell'arteria, e qualsiasi arteria che parte da lì. Vedo un ramo dell'arteria retinica centrale. E ora quello che farò - Non le farò del male. Ma premerò un po' sul suo bulbo oculare. Farò solo pressione sul suo bulbo oculare. Eccoci. Sto facendo pressione sul bulbo oculare. Ora sto aumentando la pressione nel suo globo.
E ad un certo punto, aumenterò la pressione così tanto che supererà la pressione diastolica della sua arteria retinica centrale. Quando ciò accade, vedrò un grande impulso venire verso di me dall'oftalmoscopio. Significa che ho raggiunto la pressione diastolica. Con un po' di pratica, si può imparare a capire quanta pressione è necessaria in una persona normale per raggiungere la pressione diastolica e vedere quell'impulso dell'arteria.
È molto facile da vedere. Basta solo esercitarsi a a farlo. E ci vuole molta pressione. Bisogna premere molto forte prima che quell'arteria collassi durante la diastole. Ricordate, nel suo caso serviranno circa 60 millimetri di mercurio. Dovrei spingere con quel tipo di pressione per provocare quell'impulso in diastole, per chiudere quell'arteria durante la diastole.
E naturalmente, se avessi continuato a premere su di essa, avrei raggiunto la pressione sistolica. E la piccola arteria si sarebbe chiusa del tutto. E mi avrebbe detto: "Vedo una grande macchia nera". Perderebbe la vista temporaneamente. Non ho bisogno di spingermi così lontano. Sono interessato alla pressione diastolica. Se sto esaminando una persona che potrebbe avere una patologia carotidea e sento un rumore nel collo, e la pulsazione è invertita quando eseguo la palpazione dinamica.
Guardo qui e appena tocco leggermente quell'arteria collassa durante la diastole, ho tre evidenze dell'esistenza di una patologia carotidea. Anche in questo caso, non riesco a distinguere la stenosi dall'occlusione. Ma ho tre prove. Ora, in realtà, solo come punto di vista storico, si possono quantificare e in realtà misurare le pressioni nell'arteria retinica centrale utilizzando questo piccolo aggeggio qui, chiamato oftalmodinamometro.
È stato inventato dal Dr. Bailliart. Si chiama ancora oftalmodinamometro del ‌Dr. Bailliart. E ricordo molto distintamente di averlo usato per tanto tempo perché non avevamo a disposizione buoni test non invasivi. E vi mostrerò come usarlo su di lui. Non mi soffermerò sui dettagli su come effettivamente utilizzarlo. Perché per usarlo, si dovrebbe mettere un po' di anestetico locale nell'occhio per non fargli male.
Perché dovreste prendere questo piccolo tamponcino. E inserirlo nel canto esterno dell'occhio premendo contro il globo oculare. Vedete, premeremo qui e eserciteremo una pressione quantitativa del tipo che ho fatto prima con il mio dito. Non ho intenzione di farlo a lui. Lo farò contro l'osso, invece. E guarderò con il mio oftalmoscopio. Eccomi lì, a guardare un vaso.
E aumenterò la pressione. E vedete cosa fa la lancetta. La lancetta si alza. E quando raggiungo la pressione diastolica, io vedrò l'impulso dell'arteria. E rilascio. E ho una misurazione. E questa piccola misurazione può essere convertita in millimetri di mercurio.
E ora posso sapere qual è la pressione diastolica nella sua arteria retinica centrale. Diciamo che ho eseguito la misurazione su di lui, e ho trovato 30. Beh, ho anche misurato l'arteria, l'arteria brachiale. La pressione diastolica era di 60. Qui è 30. C'è un calo di 30 millimetri di mercurio tra l'arteria brachiale e l'arteria centrale della retina, un'altra prova che che c'è una stenosi carotidea.
Esistono quindi diversi modi per esaminare i vasi cerebrali in ambulatorio, anche senza alcun tipo di tecnologia. Infine, con l'esame generale, guardo sempre alle estremità per vedere se c'è edema o gonfiore delle estremità. E guardo i letti ungueali per assicurarmi che siano belli e rosa. Non c'è cianosi, né ippocratismo delle dita, che indicherebbe un qualche tipo di malattia cardiovascolare.
Ora, ovviamente, ci sono altre circostanze in cui si potrebbe visitare l'addome, sentire il fegato se pensate che uno possa avere un'encefalopatia epatica. Ma nella maggior parte dei casi, quello che ho appena fatto sarebbe un esame obiettivo generale ragionevole per un paziente neurologico.

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