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HPIM 21e (Video CP16-1) - 17670489
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HPIM 21e (Video CP16-1) - 17670489
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Duration:
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2023-07-25T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:1 Introduction.
I'm John Mascarenhas, a hematologist-oncologist specializing in malignant hematology with a clinical research interest in myeloproliferative neoplasms. Bone marrow biopsy and aspiration are performed on a regular basis in our field and are routinely done in both the inpatient and outpatient settings. The two procedures are typically done together and should be performed by a trained medical professional that is familiar with the procedure and the indications.
The aspiration is useful for assessing cellular morphology. And the biopsy is useful in assessing marrow cellularity, the presence of infiltrative disease, fibrosis and to evaluate bone marrow stromal structure and degree of angiogenesis when clinically relevant. The most common indication for bone marrow biopsy and aspiration
Segment:2 Indications.
is in the diagnosis of a hematologic disorder or assessment of response after treatment for a blood or bone marrow disorder.
The varied indications for this procedure in the adult population are to evaluate abnormal peripheral blood counts or presence of abnormal blood cells, to establish a diagnosis of hematologic malignancy, to determine bone marrow involvement by cancer, to diagnose lipid storage disease, to diagnose granulomatous disease, to diagnose infectious disease, and to monitor treatment response. For a bone marrow biopsy and aspiration, assemble the following equipment and place
Segment:3 Equipment.
on a sterile sheet near the side of the procedure bed, sterile gloves, Betadine, sterile gauze 4-by-4 pack, 10 milliliters of 2% lidocaine, 1 milliliter of heparin 5,000 units, box of glass slides, paper tape, alcohol swabs, three 10-cc syringes, 25-gauge and 18-gauge needle, bone marrow aspirate needle, bone marrow trephine biopsy needle 8 gauge by 4 inches, bone marrow tissue container with formaldehyde solution, one cytogenetics/fluorescence in situ hybridization wash media container.
Draw 10 cc of 2% lidocaine into a syringe connected to a 25-gauge needle. Next, draw approximately 1 cc of heparin into a 5-cc syringe. Since the preferred site when performing this procedure is the iliac crest, you can remove the aspirate guard from the aspirate needle. In this video, a T-Lok Biopsy Needle will be used instead of a Jamshidi needle.
Segment:4 Positioning.
Rarely are bone marrow aspirations performed on the sternum. Use that location for patients who are unable to tolerate the prone position. This includes patients who are on mechanical ventilation. The most accessible location to perform a bone marrow biopsy and aspiration is the posterior superior iliac crest, the PIC. The best approach is with the patient in the prone position and the procedure bed set at the level of the physician's waist.
This will optimize leverage with the needle. Some practitioners prefer to have the patient laying on the opposite lateral decubitus position of the PIC that will be biopsied. In either case, it is essential that both you and the patient are comfortable, as this will facilitate the ease of obtaining the specimen and reducing discomfort. You can stand on either the side of the PIC or opposite and use your fingers to locate the anterior superior iliac crest as a landmark to guide the thumb directly over the PIC.
This method can be very helpful in patients in which the PIC is not easily palpated as may be the case with overweight patients. Use your thumb to palpate and determine the most superficial and flat area of the crest.
Segment:5 Sterile Preparation and Local Anesthesia.
You do not need to wear a sterile gown and mask for this procedure. To prepare the PIC for the procedure, clean the area with either a Betadine or chlorhexidine swab, using a circular motion from the center of the PIC moving outwards in three to four successive sweeps.
Isolate the area with a sterile drape. Anesthetize the procedure site by first using the 25-gauge needle containing 2% lidocaine. Apply it gently to the skin at a 45-degree angle and infiltrate it into the dermis. The patient will initially feel a burning sensation and then numbness. Advance the needle slowly towards the bone and administer lidocaine at each level. Depending on the depth of subcutaneous tissue for a given individual, an 18-gauge needle may be necessary to ensure delivery of anesthetic to the level of the periosteum.
Upon the needle reaching the periosteum, gently tap the needle in a circumferential area and release lidocaine with each tap. This will serve to adequately numb the periosteum, as this is the most innervated part of the bone and the most sensitive to pain. Use approximately 5 cc of lidocaine to numb the periosteum. To ensure adequate anesthesia, allow 5 to 10 minutes after infiltrating the periosteum with lidocaine before starting the aspiration. Although not considered standard for highly anxious patients, you can premedicate them with low-dose anxiolytic or opiate 30 minutes prior to starting the procedure.
Insert the biopsy needle into the skin puncture hole and gently tap against the surface of the bone
Segment:6 Biopsy.
to assure adequate anesthesia at that spot. Twist the biopsy needle with your wrist in a clockwise-counterclockwise motion applying gentle pressure downward. As the biopsy needle passes through the cortex, remove the stylet and cap the end of the needle to prevent air from reaching the inside of the needle.
Then advance the needle further into the bone with the same movement in order to core the marrow into the trephine. You can measure the depth of the marrow by removing the cap and placing the graded inner rod to determine the depth of the trocar. Although an optimal specimen length of 2 to 3 centimeters is desirable, specimens less than 2 centimeters can also be informative. Next, place the trap into the trephine and snap it into place.
This causes the marrow piece to become secured with the clutches of the trap. Rotate the biopsy needle 360 degrees in both directions. Then using a gentle even pull, remove it with a clockwise-counterclockwise motion. Immediately after removing the needle from the skin, apply manual pressure with a sterile gauze once again to the PIC. Remove the trap from the trephine and push the marrow specimen out with the inner rod. You can either place the specimen directly into formaldehyde for pathology or you can first make touch prints by gently pressing the specimen multiple times on the side of a microscope slide.
Segment:7 Aspiration.
You can perform the aspirate procedure at the same location as the biopsy. Doing so will not interfere with the results. The typical method to perform the aspirate is to first place the aspirate needle securely and firmly on the PIC at 90-degree angle to the bone surface. Use your dominant hand to grip the needle handle, apply even downward pressure as you slowly and methodically twist in a clockwise-counterclockwise motion. Use your other hand to spread the skin apart at the needle entry to help facilitate advancement of the needle into the marrow space.
As the needle passes through the cortex, resistance stops, and no further advancement is necessary. Gently remove the stylet and connect the 10-cc syringe without heparin to the end of the aspirate needle. Apply a quick and deliberate suction to the syringe to remove approximately 1 cc to 2 cc of aspirate blood to make smears. As the pulling of the aspirate can cause pain, it is best to warn the patient beforehand of this part of the procedure.
To make sure that the specimen does not coagulate, make the smears immediately upon obtaining the aspirate. This can be done with ease when an assistant is present to make slides and allows you to proceed with obtaining the specimens for flow cytometry and cytogenetics, which require applying the other 10-cc syringe with heparin to the aspirate needle and removing approximately 3 to 6 cc of aspirate blood. More aspirate can be removed depending on the indication. For example, more may be required to send for cultures in an infectious fever workup.
Having removed a sufficient sample, twist the aspirate needle in a clockwise-counterclockwise motion, pulling gently away from the bone. Apply immediate pressure to the puncture site. Make aspirate smears by dropping a few drops of the marrow aspirate from the syringe onto a glass slide placed at a 45-degree angle. The aspirate will move down the angle of the slide. And the spiculated component will remain on the slide surface. Using a clean slide edge, gently scrape the spicules from the slide and press it on top of another clean slide.
Then gently and deliberately pull the slides apart, which causes a smearing effect of the aspirate spicules. Alternatively, marrows that are inaspiratable, such as in the case of myelofibrosis, you can make touch prints with the biopsy specimen, as shown earlier. Based on the indications and the variety of tests available, it is best to determine the specific test needed on the specimens prior to starting the procedure. Understanding the morphologic changes can contribute to the diagnosis or treatment response for many hematologic malignancies, such as leukemia.
Either a hematopathologist or a hematologist will review the aspirate smears in the laboratory using hematoxylin and eosin, as well as iron stains. Bone marrow touch prints are useful when an aspirate is unobtainable, as in cases for patients with bone marrow fibrosis in primary myelofibrosis. The specimen for flow cytometry will determine the presence of certain cell populations by staining the surface of the cells with antibodies specific for various proteins.
It is often used to determine the percentage of a cell population in question when an adequate aspirate smear is not available. An example of this is in the percentage of blasts in a patient with myelodysplastic syndrome. The specimen for chromosomal analysis is processed in a cytogenetics laboratory and is essential for determining karyotypic abnormalities that can both confirm a diagnosis, such as chronic myelogenous leukemia, and provide prognostic information, such as acute myeloid leukemia.
Aspirate can also be sent for aerobic, anaerobic, and fungal isolate cultures when investigating a fever of unknown origin. Biopsy pathologic specimen can also be stained with reticulin and trichrome stains to assess reticulin and collagen fibrosis, respectively. Again, deciding on which of the various tests to use depends on the indication for the procedure and requires thought before the procedure is even started. After performing the procedure and removing any residual Betadine with alcohol swabs, apply a sterile gauze dressing to the PIC and tape it securely.
Instruct the patient to remain in the recumbent position for 20 to 30 minutes to ensure pressure on the PIC. The patient has no real restrictions after the procedure,
Segment:8 Post Procedure.
but caution them to avoid strenuous physical activity for least 24 hours. The dressing can be removed and the area cleaned after 24 hours. Discomfort at the biopsy site can last for several days and can remain sore with palpation for 7 to 10 days after the procedure.
Always encourage patients to call you immediately if they develop fevers, swelling, erythema, or drainage from the PIC. The risks from a bone marrow biopsy and aspiration are very low
Segment:9 Potential Complications.
but can include bleeding, particularly in patients with thrombocytopenia or coagulopathies, and infection. If done carefully, it is not essential to require platelet count threshold for this procedure. This needs to be assessed on a case-by-case basis.
Major bleeding is a rarity and only infrequently cited in the literature. Additionally, an allergic reaction to the lidocaine is rarely seen in some patients. Instruct your patients to take acetaminophen for pain after the procedure and avoid NSAIDs, as they may contribute to bleeding. Thank you for watching this Harrison's Bone Marrow Biopsy and Aspiration Procedure video.
Segment:10 References .
Language: ES.
Segment:1 Introduction.
Soy John Mascarenhas, un hematólogo oncólogo especializado en hematologia maligna con un interés en la investigación clínica en neoplasias mieloproliferativas. La biopsia y aspiración de la médula ósea son realizadas de manera regular en nuestro campo y se realizan tanto en pacientes hospitalizados como en ambulatorios. Ambos procedimientos se realizan juntos típicamente y deberían ser realizados por un médico capacitado que esté familiarizado con el procedimiento y las indicaciones.
La aspiración es útil para evaluar la morfología celular. Y la biopsia es útil para evaluar la celularidad de la médula, la presencia de una enfermedad infiltrativa, fibrosis y para evaluar la estructura estromal y grado de angiogénesis de la médula ósea cuando sea clínicamente relevante. La indicación más común para biopsia y aspiración de médula ósea
Segment:2 Indications.
es en el diagnóstico de un trastorno hematológico o evaluación de la respuesta a un tratamiento de un desorden de la sangre o médula ósea.
Las varias indicaciones para este procedimiento en la población adulta son Para evaluar hemogramas anormales de sangre periférica o presencia de células sanguíneas anormales. Para establecer un diagnóstico de malignidad hematológica. Para determinar la afectación de la médula ósea por cáncer. Para diagnosticar la enfermedad de almacenamiento de lípidos. Para diagnosticar la enfermedad granulomatosa. Para diagnosticar una enfermedad infecciosa, y para monitorear la respuesta al tratamiento.
Para una biopsia y aspiración de la médula ósea obtenga el siguiente equipo
Segment:3 Equipment.
y ubiquelo en una hoja estéril cerca de un lado de la cama. Guantes estériles, Betadine, empaque de gasa estéril 4 por 4, 10 mililitros de lidocaína al 2%, 1 mililitro de heparina 5000 UI, caja de portaobjetos de vidrio, cinta de papel, toallitas de alcohol, tres jeringas de 10 cc, aguja calibre 25 y 18, aguja de aspirado de médula ósea, trépano calibre 8 por 4 pulgadas para biopsia de médula ósea, contenedor de tejido de médula ósea con solución de formaldehído, un contenedor de hibridación in situ citogenética / fluorescencia.
Extraiga 10 cc de lidocaína al 2% a una jeringa conectada a una aguja de calibre 25. A continuación, extraiga aproximadamente 1 cc de heparina en una jeringa de 5 cc. Dado que el sitio preferido para realizar este procedimiento es la cresta ilíaca, usted puede quitar el protector del aspirado de la aguja de aspiración. En este video, se usara una aguja de biopsia T Lok en lugar de una aguja Jamshidi.
Segment:4 Positioning.
Rara vez las aspiraciones de médula ósea son realizadas en el esternón. Utilice esa ubicación para los pacientes que son incapazes de tolerar la posición prona. Esto incluye pacientes que están en ventilación mecánica. La ubicación más accesible para llevar a cabo una biopsia y aspiración de médula ósea es en la cresta ilíaca posterior superior. El mejor acercamiento es con el paciente en la posición prona y la cama de procedimiento nivelada con la cintura del médico.
Esto optimizará el apalancamiento con la aguja. Algunos médicos prefieren que el paciente se recueste en posición decúbito lateral opuesta a la cresta ilíaca que será operada. En cualquier caso, es esencial que tanto usted como el paciente estén cómodos, ya que esto facilitará obtener la muestra y reducira el malestar. Usted puede parase ya sea al mismo lado de la cresta ilíaca o al lado opuesto y utilizar sus dedos para localizar la cresta ilíaca superior anterior como un hito para guiar el pulgar directamente sobre la cresta ilíaca posterior.
Este método puede ser muy útil con los pacientes en la que la cresta ilíaca posterior no se palpa fácilmente como puede ser el caso con pacientes obesos. Utilice el pulgar para palpar y determinar la zona más superficial y plana de la cresta.
Segment:5 Sterile Preparation and Local Anesthesia.
No es necesario usar un vestido y máscara estéril para este procedimiento. Para preparar la cresta ilíaca posterior para el procedimiento, limpie el área con un hisopo ya sea con Betadine o clorhexidina en forma circular desde el centro de la cresta ilíaca posterior moviendo hacia afuera en tres a cuatro movimientos sucesivos.
Aislar el área con un paño estéril. Anestesiar la zona del procedimiento usando primero la aguja de calibre 25 que contiene lidocaína al 2%. Aplique suavemente a la piel en ángulo de 45 grados e infiltrelo en la dermis. El paciente inicialmente sentira una sensación de ardor y luego de entumecimiento. Continúe dirigiendo la aguja lentamente hacia el hueso y administre lidocaína en cada nivel. Dependiendo de la profundidad del tejido subcutáneo del individuo, quizá sea necesario una jeringa calibre 18 para asegurar la aplicación de la anestesia al nivel del periostio.
Al llegar la aguja al periostio, toque suavemente la aguja en una zona circunferencial y libere lidocaína con cada toque. Esto servirá para adormecer adecuadamente el periostio, ya que esta es la parte más inervada del hueso y la más sensible al dolor. Utilice aproximadamente 5 cc de lidocaína para adormecer el periostio. Para asegurar una anestesia adecuada, espere de 5 a 10 minutos después de infiltrar el periostio con lidocaína antes de iniciar la aspiración.
Aunque no se considera estándar para los pacientes altamente ansiosos, se puede premedicar al paciente con bajas dosis de ansiolíticos u opiáceos 30 minutos antes de iniciar el procedimiento. Inserte la aguja de biopsia en el orificio de punción de la piel y toque suavemente contra la superficie del hueso
Segment:6 Biopsy.
para asegurar una anestesia adecuada en ese lugar. Gire la aguja de biopsia con su muñeca moviendo a favor y en contra de las agujas del reloj aplicando presión leve hacia abajo.
A medida que la aguja de biopsia pasa a través la corteza, retire el estilete y tape el extremo de la aguja para evitar que el aire entre al interior de la aguja. Luego avance la aguja más hacia dentro del hueso con el mismo movimiento con el fin de insertar la médula ósea en el trépano. La profundidad de la médula ósea se puede medir removiendo la tapa y colocando la varilla graduada interna para determinar la profundidad del trocar.
Aunque es óptima una longitud de muestra de 2 a 3 centímetros, especímenes menores a 2 centímetros también pueden ser de carácter informativo. Luego, coloque la trampa en el trepáno y encajelo en su lugar. Esto causa que la pieza ósea quede bien sujetada con las garras de la trampa. Gire la aguja de biopsia 360 grados en ambas direcciones. Luego, jalando suave y uniformemente, retírela con un movimiento a favor y en contra de las agujas del reloj. Inmediatamente después de extraer la aguja de la piel, aplique presión manual con una gasa estéril una vez más a la cresta ilíaca posterior.
Retire la trampa del trépano y usando la varilla interna empuje el espécimen de médula hacia afuera. Usted puede colocar el espécimen directamente en formaldehído para patología o puede primero hacer impresiones táctiles presionando suavemente las muestras varias veces en el lado de un portaobjetos de microscopio.
Segment:7 Aspiration.
Puede llevar a cabo el procedimiento de aspiración en la misma ubicación que la biopsia.
El hacerlo no va a interferir con los resultados. El método típico para realizar el aspirado es primero colocar la aguja de aspirado con seguridad y firmeza en la cresta ilíaca posterior en un ángulo de 90 grados con la superficie del hueso. Use su mano dominante para manejar la aguja, aplique presión hacia abajo mientras que lenta y metódicamente gira en un movimiento hacia a favor y en contra de las agujas del reloj. Use la otra mano para separar la piel en la entrada de la aguja para facilitar el avance de la aguja en el espacio medular.
A medida que la aguja pasa a través la corteza, la resistencia desaparece, y no es necesario seguir avanzando. Retire con cuidado el estilete y conecte la jeringa de 10 cc sin heparina al extremo de la aguja de aspirado. Aplique una aspiración rápida y deliberada a la jeringa para eliminar aproximadamente de 1 cc a 2 cc de sangre aspirada para hacer frotis. Ya que la extracción del aspirado puede causar dolor, es mejor advertir al paciente de antemano de esta parte del procedimiento.
Para asegurar que el espécimen no se coagule, haga los frotis de inmediato al obtener el aspirado. Esto se puede hacer con facilidad cuando un ayudante está presente para preparar los portaobjetos y le permite continuar con la obtención de las muestras para flujo de citometría y citogenética, lo cual requieren la aplicación de la otra jeringa de 10 cc con heparina a la aguja de aspirarado y extraer aproximadamente de 3 a 6 cc de sangre aspirada.
Se puede extraer más aspirado dependiendo de la indicación. Por ejemplo se puede necesitar mas para enviarlos a cultivos para estudios de diagnóstico de fiebre infecciosa. Después de haber tomado una muestra suficiente, gire la aguja de aspiración en un movimiento a favor y en contra de la aguja del reloj, tirando suavemente del hueso. Aplique presión inmediata a la zona de la punción. Haga frotis de aspirado dejando caer unas gotas del aspirado de médula de la jeringa a un portaobjetos de vidrio colocado en un ángulo de 45 grados.
El aspirado se moverá hacia abajo con el ángulo del portaobjeto. Y el componente espiculado permanecerá en la superficie del portaobjeto. Usando el borde de un portaobjetos limpio, suavemente raspe las espículas del portaobjeto y colóquelas sobre otro portaobjetos limpio. Luego suave y deliberadamente separe los portaobjetos, lo que provoca un efecto de manchas de las espículas de aspirado. Alternativamente, para las médulas que no son aspirables, tal como en el caso de la mielofibrosis, se puede hacer impresiones táctiles con la muestra de la biopsia, como se mostró anteriormente.
Ya que existen una gran variedad de indicaciones y pruebas, es mejor determinar que prueba específica es necesaria para las muestras antes de iniciar el procedimiento. El comprender los cambios morfológicos, puede beneficiar al diagnóstico o tratamiento sugerido para muchas neoplasias hematológicas malignas, tales como leucemia. Ya sea un hematopatólogo o un hematólogo revisara los frotis de aspirado en el laboratorio utilizando hematoxilina y eosina, así como manchas de hierro.
Impresiones táctiles de la médula ósea son útiles cuando un aspirado es inalcanzable, como en los casos de pacientes con fibrosis de médula ósea en la mielofibrosis primaria. La muestra para flujo de citometría determinará la presencia de ciertas poblaciones de células mediante la tinción de la superficie de las células con anticuerpos específicos para diferentes proteínas. A menudo se utiliza para determinar el porcentaje de una población de células en cuestión cuando una frotis de aspirado adecuada no está disponible.
Un ejemplo de esto es el porcentaje de blastos en un paciente con síndrome mielodisplásico. La muestra para el análisis cromosómico es procesada en un laboratorio de citogenética y es esencial para determinar anomalías del cariotipo que puede tanto confirmar un diagnóstico —tales como la leucemia mielógena crónica— y proporcionar información pronóstica —tales como la leucemia mieloide aguda. El aspirado también puede ser entregado para cultivos aeróbico, anaeróbico, y aislado fúngico al investigar una fiebre de origen desconocido.
Los espécimenes patológicos de la biopsia pueden ser también manchados con manchas de reticulina y tricrómico para evaluar la reticulina y fibrosis del colágeno, respectivamente. Una vez más, decidir cuál de las diversas pruebas se usará dependera de la indicación para el procedimiento y requiere consideración antes de poner en marcha el procedimiento. Después de realizar el procedimiento y haber removido cualquier residuo de betadine con isopos y alcohol, aplique un apósito de gasa estéril a la cresta ilíaca posterior y asegúrelo con cinta.
Pídale al paciente que permanezca en posición recostada durante 20 a 30 minutos para asegurar que haya presión en la cresta ilíaca posterior. El paciente no tiene realmente restricciones despues del procedimiento
Segment:8 Post Procedure.
pero es aconsejable que eviten actividades fisicas extenuantes por un mínimo de 24 horas. El apósito se puede quitar y limpiar el area después de 24 horas. El malestar en el sitio de la biopsia puede durar varios días y puede permanecer inflamado con palpaciónes durante 7 a 10 días después del procedimiento.
Siempre aliente al paciente para que lo llame inmediatamente si desarrolla fiebre, hinchazón, eritema o drenaje de cresta ilíaca posterior. Los riesgos de una biopsia y apsiracipon de médula ósea son muy bajos pero pueden incluir hemorragia,
Segment:9 Potential Complications.
especialmente en pacientes con trombocitopenia o coagulopatías, e infecciónes. Si se hace con cuidado, es no es esencial requerir un recuento de plaquetas para este procedimiento. Esto debe evaluarse en base a cada caso.
Las hemorragias mayores son raras y se abordan con poca frecuencia en la literatura. Además, una reacción alérgica a la lidocaína rara vez se ve en los pacientes. Instruya a sus pacientes a tomar acetaminofén para el dolor después del procedimiento y evitar los AINEs, ya que pueden contribuir a que resulte una hemorragia. Gracias por ver este video de Harrison de procedimiento de Biopsia y Aspiración de Médula Ósea.
CHAPTER: References
Segment:10 References .
Language: PTB.
Segment:0 Introduction.
Eu sou o John Mascarenhas, hemato-oncologista especializado em cânceres hematológicos com um interesse em pesquisas clínicas sobre neoplasias mieloproliferativas. A biópsia e aspiração da medula óssea é realizada frequentemente em nossa área sendo rotineiramente realizada em pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Os dois procedimentos são tipicamente feitos em conjunto e devem ser realizados por um médico treinado e que esteja familiarizado com o procedimento e suas indicações.
A aspiração é útil para avaliar a morfologia celular. E a biópsia éútil para avaliar a celularidade da medula óssea, a presença de doença infiltrativa, fibrose e para avaliar a estrutura estromal da medula óssea e o grau de angiogênese quando for clinicamente relevante. A indicação mais comum para a biópsia e aspiração da medula óssea
Segment:1 Indications.
é o diagnóstico de um distúrbio hematológico ou a avaliação da resposta após o tratamento de um distúrbio do sangue ou da medula óssea.
As indicações variadas para este procedimento na população adulta são a avaliação de contagens celulares anormais no sangue periférico ou a presença de células sanguíneas anormais, o estabelecimento de um diagnóstico de câncer hematológico, a determinação de envolvimento da medula óssea por câncer, o diagnóstico de doença por armazenamento de lipídeos, o diagnóstico de doenças granulomatosas, o diagnóstico de doenças infecciosas e o monitoramento da resposta ao tratamento. Para realizar uma biópsia e aspiração da medula óssea, prepare o seguinte equipamento e coloque
Segment:2 Equipment.
em um local estéril ao lado do leito do procedimento, luvas estéreis, Betadine, gaze estéril 4x4, 10 mL de lidocaína a 2%, 1 mL de heparina 5.000 U, uma caixa de lâminas de vidro, fita adesiva, swabs de álcool, três seringas de 10 mL, agulhas de calibre 25 G e 18 G, agulha de aspiração da medula óssea, agulha de biópsia trefina de medula óssea de calibre 8 G e 4 polegadas, reservatório para o tecido da medula óssea com solução de formaldeído, um reservatório com meio para citogenética/hibridização fluorescente in situ.
Aspire 10 mL de lidocaína a 2% em uma seringa conectada a uma agulha calibre 25 G. Depois, aspire cerca de 1 mL de heparina em uma serinfa de 5 mL. Como o local preferidopara a realização deste procedimento é a crista ilíaca, você pode remover a proteção do aspirado da agulha de aspirado. Neste vídeo, será usada uma agulha de biópsia T-Lok em vez da agulha de Jamshidi.
Segment:3 Positioning.
A aspiração de medula óssea raramente é realizada no esterno. Este local é usado em pacientes que não toleram a posição prona. Isso inclui os pacientes que estão sob ventilação mecânica. O local mais acessível para a realização de uma biópsia e aspiração de medula óssea é a crista ilíaca posterossuperios ou CIPS. A melhor abordagem é com o paciente em posição prona e o leito de procedimento ao nível da cintura do médico.
Isso otimizará a alavanca com a agulha. Alguns profissionais preferem que o paciente em decúbito lateral sobre o lado oposto ao da CIPS que será biopsiada. Em todo caso, é fundamental que você e o paciente estejam confortáveis, pois isso facilitará a obtenção da amostra e reduzirá o desconforto. Você pode ficar tanto do mesmo lado da CIPS como do lado oposto e usar os dedos para localizar a crista ilíaca anterossuperior como referência para orientar o polegar diretamente sobre a CIPS.
Este método pode ser muito útil em pacientes nos quais a CIPS não é facilmente palpada como pode ser o caso em pacientes obesos. Use o polegar para palpar e determinar a área mais superficial e plana da crista.
Segment:4 Sterile Preparation and Local Anesthesia.
Você não precisa usar um avental estéril nem máscara para realizar este procedimento. Para preparar a CIPS para o procedimento, limpe a área com etadine ou clorexidina em swab, usando movimentos circulares desde o centro da CIPS e progredindo externamente em três ou quatro movimentos sucessivos.
Isole a área com um campo estéril. Anestesie o local do procedimento usando primeiro a agulha 25 G contendo lidocaína a 2%. Aplique o anestésicodelicadamente à peleem um ângulo de 45 graus e infiltre-o na derme. O paciente irá inicialmente sentir queimação e dormência. Avance lentamente a agulha em direção ao osso e administre lidocaína em todos os níveis. Dependendo da profundidade do tecido subcutâneo do paciente, pode ser necessária uma agulha 18 G para garantir a aplicação do anestésico até o nível do periósteo.
Quando a agulha alcançar o periósteo, toque com a agulha em uma área circunferencial e libere lidocaína em cada nova posição. Isso servirá para anestesiar adequadamente o periósteo, pois esta é a parte mais inervada do osso e a mais sensível à dor. Use cerca de 5 mL de lidocaína para anestesiar o periósteo. Para assegurar uma anestesia adequada, espere 5 a 10 minutos após a infiltração do periósteo com lidocaína para iniciar a aspiração. Embora isso não seja condoerado o padrão em pacientes muito ansiosos, pode-se pré-medicar estes pacientes com doses baixas de ansiolítico ou opioide 30 minutos antes de iniciar o procedimento.
Insira a agulha de biópsia no buraco de punção da pele e toque delicadamente com ela na superfície do osso
Segment:5 Biopsy.
para garantir a anestesia adequada daquele ponto. Gire a agulha de biópsia com o punho com movimentos em sentido horário e anti-horário aplicando pressão delicada para baixo. Quando a agulha de biópsia passar pelo córtes ósseo, remova o estilete e cubra a extremidade da agulha para evitar a entrada de ar na parte interna da agulha.
Avance depois a agulha um pouco mais até o osso com o mesmo movimento para que o centro da medula penetre na trefina. Pode-se medir aprofundidade da medula removendo a cobertura e colocando o bastão interno graduado para determinar a profundidade do trocarte. Embora um comprimento ideal da amostra de 2 a 3 centímetros seja desejável, amostras com menos de 2 centímetros também podem ser informativas. Depois disso, reposicione a trefina.
Isso faz com que o pedaço de medula fique preso nas garras da agulha. Gire a agulha de biópsia em 360 graus em ambas as direções. Depois, usando um movimento suave para puxar, remova-a com movimentos horários e anti-horários. Imediatamente após a remoção da agulha da pele, aplique pressão manual com gaze estéril sobre a CIPS. Remova a agulha da trefina e empurre a amostra de medula com o bastão interno. Você pode colocar a amostra diretamente em formaldeído para a patologia ou pode primeiro fazer imprints pressionando suavemente a amostra várias vezes sobre uma lâmina de microscópio.
Segment:6 Aspiration.
Pode-se realizar o procedimento de aspirado no mesmo local da biópsia. Fazer isso não irá interferir com os resultados. O método típico para realizar o aspirado é primeiro colocar a agulha de aspirado com segurança e firmeza sobre a CIPS em um ângulo de 90 graus com a superfície óssea. Use a mão dominante para segurar o cabo da agulha, aplique pressão contínua para baixo à medida que gira de forma lenta e metódica com movimentos horários e anti-horários. Use a outra mão para afastar a pele na entrada da agulha para ajudar a facilitar o avanço da agulha até o espaço da medula.
à medida que a agulha passa através do córtex a resistência cessa, e não há necessidade de avançar mais. Remova delicadamente o estilete e conecte a seringa de 10 mL sem heparina à extremidade da agulha de aspiração. Aplique uma sucção rápida e deliberada à seringa para remover cerca de 1 mL a 2 mL de sangue aspirado para preparar as lâminas. Como a retirada do aspirado pode causar dor, é melhor alertar o paciente previamente sobre esta parte do procedimento.
Para certificar-se de que a amostra não coagule, prepare as lâminas imediatamente após a obtenção do aspirado. Isso pode ser feito facilmente quando um assistente está presente para preparar as lâminas, permitindo que você continue obtendo as amostras para a citometria de fluxo e citogenética, o que exige a aplicação da outra seringa de 10 mL com heparina à agulha de aspirado e a remoção de cerca de 3 a 6 mL de sangue aspirado. Pode-se remover mais aspirado dependendo da indicação. Por exemplo, pode haver necessidade de mais para o envio a culturas na avaliação de febre infecciosa.
Após a remoçãode uma amostra suficiente, gire a agulha de aspirado em sentido horário e anti-horário, puxando delicadamente para retirá-la do osso. Aplique pressão imediata ao local da punção. Prepare lâminas do aspirado colocando algumas gotas do aspirado da medula da seringa sobre uma lâmina de vidro colocada em ângulo de 45 graus. O aspirado irá descer pelo ângulo da lâmina. E o componente espiculado irá permanecer na superfície da lâmina. Usando a borda de uma lâmina limpa, raspe delicadamente as espículas da lâmina e pressione-a com outra lâmina limpa.
Depois puxe de maneira delicada e deliberada para afastar as lâminas, o que fazer exerce um efeito de deixar as manchas das espículas do aspirado. De modo alternativo, nas medulas impossíveis de aspirar, como é o caso da mielofibrose, pode-se fazer imprintis com a amostra da biópsia, conforme mostrado antes. Com base nas indicações e variedade de testes disponíveis, é melhor determinar o teste específico necessário nas amostras antes de começar o procedimento. A compreensão das alterações morfológicas pode contribuir para o diagnóstico ou resposta terapêutica em muitas neoplasias hematológicas, como a leucemia.
As lâminas do aspirado serão revisadas por um hematologista ou hemopatologista usando hematoxilina e eosina, além das colorações para ferro. Os imprintings de medula óssea são úteis quando for difícil de obter o aspirado, como no caso de pacientes com fibrose da medula óssea na mielofibrose primária. A amostra para a citometria de fluxo irá determinar a presença de determinadas populações celulares ao corar a superfície das células com anticorpos específicos para várias proteínas.
Ela costuma ser usada na determinação da porcentagem de uma população celular em questão quando não há uma lâmina de aspirado adequada. Um exemplo disso é a porcentagem de blastos em um paciente com síndrome mielodisplásica. A amostra para análise cromossômica é processada em um laboratório de citogenética e é fundamental para a determinação das anormalidades cariotípicas que podem confirmar um diagnóstico, como na leucemia mielógena crônica, e fornece informação prognóstica, como na leucemia mieloide aguda.
O aspirado também pode ser enviado para culturas de aeróbios, anaeróbios e fungos ao se investigar febre de origem obscura. A amostra patológica da biópsia também pode ser corada com reticulina e tricromo para avaliar, respectivamente, a presença de reticulina e colágeno na fibrose. Mais uma vez, a decisão sobre os testes a serem usados depende da indicação para o procedimento e exige que seja considerada mesmo antes de iniciar o procedimento. Após a realização do procedimento e a remoção de qualquer Betadine residual com um swab de álcool, aplique um curativo de gaze estéril à CIPS e fixe com fita adesiva.
Instrua o paciente a permanecer em decúbito por 20 a 30 minutos para garantir a compressão sobre a CIPS. O paciente não tem restrições reais após o procedimento,
Segment:7 Post Procedure.
mas deve-se evitar a atividade física extenuante por pelo menos 24 horas. O curativo pode ser removido e a área limpa após 24 horas. O desconforto no local da biópsia pode durar vários dias podendo permanecer uma dor à palpação por 7 a 10 dias após o procedimento.
Deve-se sempre estimular os pacientes a entrar em contato imediatamente se houver febre, edema, eritema ou drenagem na CIPS. Os riscos de uma biópsia e aspiração da medula óssea são muito baixos,
Segment:8 Potential Complications.
mas podem incluir sangramento, em especial nos pacientes com trombocitopenia, coagulopatias ou infecções. Se realizada com cuidaddo, não é fundamental exigir um limite de contagem de plaquetas para este procedimento. Isso deve ser avaliado individualmente.
Um sangramento importante é uma raridade, sendo raramente citado na literatura. Além disso, uma reação alérgica à lidocaína é raramente vista em alguns pacientes. Instrua seus pacientes a tomar paracetamol para dor após o procedimento e a evitar os AINEs, pois podem contribuir para sangramentos. Obrigado por assistir a este vídeo de procedimentos de biópsia e aspiração da medula óssea do Harrison.
Segment:9 References .