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Español- Harrison's Podclass - Episodio 33- Varón de 68 años con disnea
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Español- Harrison's Podclass - Episodio 33- Varón de 68 años con disnea
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2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 33 Varón de 68 años con disnea.
[CHARLIE WIENER] Se valora a un varón de 68 años con fibrosis pulmonar idiopática en etapa terminal. Su estado funcional es muy malo. El paciente está sujetado a la cama y ha iniciado su internamiento en un asilo de ancianos. [CATHY HANDY] En general recomiendo el internamiento en una institución de cuidados geriátricos con atención médica, lo que puede ser muy útil para controlar los síntomas, en especial al final de la vida, lo cual puede ser bueno para muchos pacientes.
[CHARLIE WIENER] El paciente recibe oxígeno crónico por puntas nasales a 4 L/min, con saturación de 94% mientras está en reposo. Él no ambulaba en absoluto. El paciente reporta inquietud y disnea grave que ha empeorado en los últimos dos meses. Ahora sus síntomas son más intensos. En la exploración física los signos vitales son normales excepto por la frecuencia respiratoria de 25/min. CATHY, ¿tienes alguna idea sobre el método diagnóstico en este paciente?
[CATHY HANDY] Es común que los pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca terminal desarrollen disnea debilitante y puede ser un síntoma extremadamente angustiante, incluso, en algunos pacientes puede ser peor que el dolor. Los síntomas, a menudo no se correlacionan con parámetros objetivos, como las concentraciones de oxígeno o de dióxido de carbono. [CHARLIE WIENER] De hecho, en este caso tienes síntomas con saturaciones que se han reportado de forma consistente por debajo de 94%. [CATHY HANDY] Este es un ejemplo perfecto y otra cosa que vale la pena recordar es que también puede haber causas potencialmente reversibles o tratables de la disnea.
Algunos ejemplos incluyen infecciones, derrame pleural, embolia pulmonar, edema pulmonar o asma, o si hay algún cáncer, el tumor puede afectar las vías respiratorias. Dependiendo del diagnóstico y del pronóstico general, puede estar indicado el tratamiento específico para corregir la causa subyacente. Debe considerarse cuidadosamente la razón de riesgo, contra el beneficio de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, en especial al final de la vida, antes de realizar estos procedimientos diagnósticos.
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. En este caso no hay evidencia de infección continua o de otra enfermedad pulmonar aguda. Su peso no se ha incrementado en las últimas cuatro semanas2 de hecho, ha perdido 4 kg en el último mes. [CATHY HANDY] Con esta información pareciera que tiene una infección aguda o sobrecarga de volumen, lo que podría tratarse y proporcionar, también, algún beneficio sintomático. [CHARLIE WIENER] ¿Qué otras manifestaciones suelen presentar pacientes como este?
[CATHY HANDY] Otros síntomas comunes que podrían investigarse incluyen dolor, fatiga, debilidad, insomnio o anorexia. Estos síntomas pueden ser muy molestos y los métodos para tratarlos pueden variar, en ocasiones dependiendo de la enfermedad subyacente que contribuye a la aparición de dichos síntomas. [CHARLIE WIENER] ¿Por qué los pacientes con neumopatía intersticial suelen tener tanta incomodidad y disnea? [CATHY HANDY] Los mecanismos son multifactoriales. Muchos de estos pacientes no tienen disminución de la saturación de oxígeno o aumento de la Pco2 para explicar estos síntomas.
Un mecanismo probablemente sea que, en estos pacientes ocurre la activación del centro respiratorio por volúmenes pulmonares pequeños y disminución de la distensibilidad pulmonar. La sensación de falta de aire por volúmenes pulmonares pequeños puede ser notablemente incómoda y los pacientes podrían percibir que se están sofocando. [CHARLIE WIENER] Muy bien. ¿Cuál de las siguientes intervenciones sería el primer paso razonable para mejorar la comodidad de este paciente?
A) Salbutamol B) Codeína C) Aumentar el suministro de oxígeno por catéter nasal a 8 L/min D) Lorazepam E) Morfina en nebulización [CATHY HANDY] Es poco probable que el incremento en el suministro de oxígeno beneficie al paciente reduciendo su disnea, dado que ya recibe 4 a 6 L/min y su saturación de oxígeno es de 94%.
Dado que tiene un mal estado funcional, no creo que haga suficiente esfuerzo para producir saturación y el paciente ha informado que presenta disnea en reposo, de forma que podríamos eliminar esta como una de las posibles respuestas. [CHARLIE WIENER] El resto de las opciones mencionadas consisten en fármacos. ¿Cuál de estos fármacos consideras mejor? [CATHY HANDY] La codeína es la mejor opción, de forma que para esta pregunta se elige la respuesta B, codeína. Los opioides reducen la sensibilidad del estímulo respiratorio central y a menudo reducen la sensación de disnea.
En pacientes que ya están recibiendo opioides, puede utilizarse morfina u otro opioide más potente en lugar de la codeína. Este paciente no ha recibido tratamiento con opioides por lo que parece razonable iniciar con codeína. La hidrocodona podría ser otra opción en este paciente. [CHARLIE WIENER] ¿Cuál es la dosis con la que suele iniciarse en estos pacientes? [CATHY HANDY] Se inicia con 30 mg cada 4 h, según sea necesario, para pacientes que no han recibido opioides. La dosis depende de la intensidad y de cuantos opioides haya tomado, en otro momento, el paciente.
El objetivo es suprimir el centro respiratorio lo suficiente para controlar la disnea. También puede iniciarse con morfina, 5 mg cada 4 horas. [CHARLIE WIENER] ¿Qué opinas sobre el lorazepam, salbutamol y morfina nebulizada? [CATHY HANDY] En ausencia de broncoespasmo, el salbutamol podría ocasionar empeoramiento de la disnea ya que es un estimulante respiratorio, de forma que debe evitarse. Las benzodiazepinas, que en esta pregunta se mencionan en la forma del lorazepam, pueden ser útiles si hay ansiedad, pero no deben utilizarse como único tratamiento para la disnea.
Puede añadirse un narcótico, si es necesario. No hay datos que apoyen el uso de morfina nebulizada para la disnea al final de la vida, por lo que yo no lo utilizaría. [CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que la disnea puede ser grave y es muy común al final de la vida. A menudo no se asocia con elevaciones de la Pco2 o reducciones en la saturación de oxígeno. En ausencia de una causa reversible, como sobrecarga de volumen, es razonable tratar a los pacientes solo para el control de los síntomas.
Los opioides son una medida apropiada, con el fin de disminuir los síntomas de aumento del estímulo respiratorio y la disnea. [CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 12, Cuidados paliativos y al final de la vida. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina.
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