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Transcript: Language: EN.
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Gait and balance difficulties present a tremendous challenge for elderly patients and their caregivers. These patients are especially likely to experience falls with subsequent injury. And this can lead to prolonged hospital stays and nursing home placement. There are many different regions of the central and peripheral nervous system that control gait and balance. In the brain stem there are certain regions that communicate with spinal pattern generators.
These spinal pattern generators are neural circuits that generate periodic motor control for locomotion. Through this communication between the brain stem and the spinal pattern generators, gait can be modified as necessary. There are also other areas of the nervous system involved in postural control and balance. These include the visual system, the vestibular system, the cerebellum, and proprioceptive receptors.
In examining a patient with a gait or balance disorder, there are important key features to assess during the gait evaluation. In addition, it is important to pay close attention to the other possible neurological signs in the remainder of the neurological examination. These may provide clues regarding the ultimate diagnosis. Some of these features will be highlighted in the videos that accompany this chapter.
Parkinsonism is a common source of gait dysfunction in adults. However, since the Parkinsonian gait rarely happens in isolation, it is important to discuss the syndrome of Parkinsonism in general. The Parkinsonian syndrome is characterized by a rest tremor, bradykinesia or slowness, stiffness or rigidity, and postural instability. The most common source of Parkinsonism is Idiopathic Parkinson's Disease, or PD.
It is the second most common neurodegenerative disorder after Alzheimer's disease. Other causes a Parkinsonism include the atypical syndromes, which include multiple systems atrophy, progressive supranuclear palsy, or corticobasal syndrome. Secondary causes include vascular Parkinsonism or drug-induced Parkinsonism. The tremor of Parkinson's disease is most typically asymmetric in its presentation and most prominent at rest.
It has a slower frequency of around 46 Hertz, and has a pill-rolling or pronation-supination character to it. This first gentlemen has tremor-predominant idiopathic Parkinson's disease. You can see he has a very asymmetric tremor with his right upper extremity, rest tremor, almost no tremor at all on the left. He also motions towards his right shoulder to show that he probably has some stiffness there, again on the most symptomatic side, the right side.
There, you can see a very rolling, pill-rolling form of the tremor. This gentleman is another man within idiopathic Parkinson's disease. He also has an asymmetric rest tremor with the typical pill-rolling pronation-supination motion. It's most prominent at rest. There's a little bit on the left, as well. Slightly attenuates with holding his hands out for postural tremor, although, it's still probably graded at two or three on the UPDRS.
And then on action tremor with finger to nose, it attenuates slightly more. And this last gentleman, he has a genetic form of idiopathic Parkinson's disease, and he has a severe tremor, probably graded a four on UPDRS. The slowness or bradykinesia of Parkinson's disease can manifest in several ways for patients. Patients commonly describe a loss of manual dexterity, especially with fine motor tasks.
They also report that activities of daily living, such as dressing, hygiene, or eating take much more time. The handwriting becomes smaller. This is called micrographia. And the speech becomes quieter and more monotone. This is called hypophonia. On general neurologic examination, the examiner can take note of several aspects of bradykinesia. There's a general loss of spontaneous movement, including hand gesturing while speaking, or the unconscious movements, that we shift in our seats to get comfortable, these are all diminished in Parkinson's disease.
There is, as mentioned, the micrographia, the hypophonia, or quiet speech. There's also decreased facial expression or hypomimia, which can manifest as decreased blink rate, just general loss of subtle facial expression. Here we see four patients with idiopathic Parkinson's disease that will show a graded scaling on the Unified Parkinson's Disease Rating Scale, or the UPDRS. This first lady is normal on the right, a zero.
On the left hand, she might have a score of one given the slight decrement in amplitude and speed of the motions. This second gentleman we would probably score a two, as he has a few hesitations in those rapid repetitive movements, especially on the right upper extremity. This third person is a lady with much more significant bradykinesia. You can see, she has frequent hesitations in performing these repetitive movements, with very decreased amplitude and decreased speed.
And this fourth gentleman is barely able to perform the task at all. So this would probably be graded a four on the UPDRS. Rigidity is experienced by the patient as stiffness. When it's more significant, it can take on an aching or even painful quality to it. Rigidity is difficult to appreciate visually, so it is picked up by the examiner as increased tone or increased resistance of skeletal muscle across a joint.
As opposed to spasticity, this increased tone or resistance is even across the full range of motion of the joint. And it's velocity independent, so it's been described as a lead pipe rigidity. As mentioned, rigidity is usually very difficult to visualize. But as you can see in this patient, the rigidity is so significant that the examiner visually has difficulty passively moving the joints at the elbow, wrists, and knees.
As with most aspects of Parkinson's disease, gait dysfunction varies widely from patient to patient. This is not only due to early Parkinson's disease versus advanced Parkinson's disease, but due to the vast clinical heterogeneity seen from patient to patient. Some patients have a very tremor-predominant form of the disease, which tends to have less gait dysfunction, whereas the akinetic-rigid form of the disease tends to have earlier and more prominent gait dysfunction.
In the early or mild idiopathic Parkinson's disease, gait dysfunction or postural instability is not typically a major source of disability in the patient. However, there can be subtle symptoms that the patient picks up or signs that the examiner can pick up on examination. One of the earliest signs of Parkinsonian gait on exam is the decreased arm swing. As with the other features of idiopathic Parkinson's disease, it typically presents asymmetrically.
So where one arm my swing quite normally, the other one might have a subtle decrease in the amplitude of the arm swing or, if more significant, maybe tend to be held in a flexed posture, flexed at the elbow. Another early sign in the Parkinsonian gait is the classic stooped posture, where the neck and trunk tend to be flexed forward. Patients also describe a problem with their steps, sometimes even early in the disease process.
They can describe this as catching their foot when stepping up on a curve or a step, or maybe a subtle dragging of one foot over the other. This can be picked up on in an exam with decreased stride length step to step versus normal individuals, but can also, when more significant or even severe, manifest as the classic Parkinsonian shuffling gait, with each foot dragging on the floor, not having the good stride length or picking it up, clearing the floor well.
This first patient has an almost normal gait. You can see the rest tremor in the right arm. However, his stride length is normal, as is his arm swing. He only has minimally stooped posture. This second patient has more significantly stooped posture and a decreased arm swing on the right. However, his arm swing on the left and his stride length are quite normal. This third patient has decreased arm swing bilaterally.
She has much more decreased stride length. And you can see here, the turning on block. This last patient has more significantly decreased arm swing and stride length, but again, is walking with little difficulty. With progression of Parkinson's disease into its moderate or advanced stages, the classic posture instability becomes more of a source of disability for patients.
Postural instability can manifest in several ways for the patient, as well. When combined with the dysfunction of stepping or the shuffling gait, it can lead to a festination. Festination is a hastening forward of a Parkinson's patient's steps. It can be thought of as does the steps are decreased and you start to lose your balance. The top part of the body continues to propel forward, where the feet can get hung up.
And in an effort to keep one's balance, the feet start hastening forward. For some patients this can be so severe that the only thing that will stop them is grabbing hold of the door or something else. When postural instability becomes more severe, a patient's entire postural reflexes can be lost, such that any perturbance can make them have a fall. On examination, this is tested by the pull test.
An abnormal pull test is when the patient takes more than two or three steps of retropulsion before recovering their balance. This would be a mild form of retropulsion. When retropulsion is more significant, they will take many more steps. And if there's complete lack of postural reflexes, no reflex steps may happen at all, and the examiner may have to catch the patient.
These three patients show more significantly affected gait. They all have idiopathic Parkinson's disease. This first patient is probably the most affected. His stride length and arm swing are very decreased. There, you can see this turning on block. He also had some slight freezing in that turn. The amount that his stride length is shortened and the festination interfere with his gait, making it difficult. Therefore, I would rate that a two on UPDRS.
This second patient has decreased stride length and some dystonia in the neck, which make his gait somewhat difficult. This third patient shows the response to medications that can happen in Parkinsonian gait. First here, we see him with significantly stooped posture. And the next with meds, he has better stride length and, although his posture is still affected, is improved somewhat.
These three patients show severely affected Parkinsonian gait. This first patient actually has a diagnosis of Multiple Systems Atrophy, or MSA. You can see the difficulty she has rising out of a chair, even needing assistance using her hands to push up. When walking, she is unable to walk without an assist device, here, her cane, and has much difficulty taking any steps. Once she's out in the open, she fares a little better.
However, her shortened stride length and severe truncal dystonia, here, leaning towards the right, which could be described as Pisa syndrome, which is frequently seen in MSA, are causing her severe gait disturbance. This second patient has idiopathic Parkinson's disease and is off his medications. We can see that he needs full assistance to stand and is unable to even take one or two steps in his gait. This last patient demonstrates the postural instability seen in some Parkinson's patients.
On pull tests for balance, she has complete lack of postural responses and needs to be caught by the examiner. Another particularly disabling aspect of the Parkinsonian gait, especially in advanced stages, is freezing of gait. Freezing of gait is defined as the inability to take effective steps. It is a major source of disability for Parkinson's patients, not only greatly decreasing their mobility, but also getting them into danger, as this can provoke falls.
Patients describe the feeling of their feet being stuck to the floor. Another particularly challenging part of freezing of gait that it's unpredictable and dynamic. It's actually notorious that a patient who is greatly disabled by freezing at home will come into the examiner's office and have more normal or only mildly Parkinsonian gait, without any freezing episodes. There are several things that can provoke freezing of gait, though.
Perhaps the most common is start hesitation or difficulty initiating their gait. So when the patient stands up to the first starting, their feet are immediately stuck to the floor. Perhaps the next most common for a trigger of freezing of gait is making turns. In a more milder gait dysfunction this can be described as turning on block, where the patient has to take several more steps to make that turn, instead of just pivoting one foot and changing direction.
But with true freezing of gait, when attempting to make a turn, a patient will freeze in place. In fact, any form of stimuli, whether it be auditory or visual, can provoke freezing episodes. It is thought that this is because any stimulus can draw attention away from the person's gait and then provoke a freezing episode. Here, we see patient off his medications, who has significant difficulty walking through the tight space of a doorway.
In fact, the examiner here is probably adding an extra stimulus that makes it more difficult for him to walk. He also demonstrates some destination freezing. On his medications he has no difficulty at all walking through the doorway. This second patient has an atypical Parkinsonism, possibly progressive supranuclear palsy. Here, you can see the difficulty in him initiating his gait.
This is called start hesitation or gait ignition failure. In the open hallway he has little, if any, freezing. However, in his turn you can see the freezing of gait. Freezing of gait is notoriously difficult to sometimes capture in the open hallways of the doctor's office. Therefore, constructing a maze such as this can sometimes provoke freezing, given that it causes more tight and narrow spaces and makes the patient go through many turns.
Here, the tight spaces and frequent turns provoke almost continuous freezing of gait. Ataxia is a term used to describe the inability to perform coordinated movements, as well as difficulty maintaining certain positions. Ataxia can affect almost any region of the body, ocular motor control, limbs, hands, feet, gait, truncal stability.
The underlying etiology of ataxia is basically a result of a disruption in communication amongst areas of the nervous system that are responsible for the coordination of movement. Individuals with cerebellar ataxia can display a variety of neurologic signs. Some of these include abnormal eye movements, dysarthria, intention tremor, dysmetria, dysdiadokinesis, a characteristic abnormal gait, and postural instability.
In discussing each of these, abnormal eye movements can include nystagmus, as well as undershoot or overshoot. For example, when testing a patient for ataxia or problems with eye movements, one might ask them to look at an object and to vary between the examiner and the object. When looking at either the examiner or the object, instead of their eyes going to directly to the target, they might overshoot the target and then come back. And that might be due to an ataxia or cerebellar dysfunction.
Regarding intention tremor, this is a tremor that usually occurs during voluntary movement. For example, if someone is trying to reach and touch the tip of the pen, somebody with an intention tremor, as they get closer to the target, they might have a little bit more difficulty. Dysmetria is usually the undershoot or overshoot of an intended position. It could be dysmetria of the eyes, as I've already described, or it could be in testing finger to nose or heel to shin.
On finger testing, one might ask the patient to touch a target. And somebody with a dysmetria might overshoot or undershoot the target. And this could occur with a leg or the arm and is often due cerebellar dysfunction. Dysdiadokinesia is impairment of alternating movements, such as protonation-supination or the movement of the hands in rapid alternating movements.
Somebody with dysdiadokinesis due to a cerebellar problem will often have irregularity in the movement. Somebody with Parkinsonism just might be very slow but would be regular. And it's usually the irregularity that is more of a cerebellar problem. A characteristic gait from a cerebellar disorder would often be wide-based. There might be unequal steps.
There might be lateral deviations or deviation from one side to the other, basically an inability to maintain a straight line. And also, an abnormal pattern of stopping and starting. Lastly was postural instability. There's often considerable difficulty with a patient performing tandem walking, such as heel-to-toe walking. And truncal sway may be evident when a patient is trying to maintain a standing balance or sometimes even sitting.
The causes of cerebellar ataxia include a broad range of neurologic disorders. When assessing a patient with a cerebellar ataxia, the examiner should consider several different possibilities for the underlying ideology. Some of these might include stroke, trauma, tumor, an exogenous substance, such as alcohol, anti-epileptic medications or other drugs, recreational drug use, as well as neurodegenerative diseases that would differ between children and adults.
One might consider diseases such as multiple system atrophy, Jakob-Creutzfeldt Disease, or CJD, Huntington's disease. In children, one might consider various disorders of development, ataxia telangietctasia, neuroacanthocytosis. There are many neurodegenerative disorders that can result in cerebellar ataxia. This video shows a left-handed patient with the midline and an asymmetric limb ataxic syndrome due to anti-neuronal autoimmune antibodies, specifically anti-GAD65 antibodies.
On finger-to-nose testing, note that she has some very mild left arm ataxia. Note at the end of the finger-to-nose movement, when attempting to touch the examiner's finger, she has difficulty precisely touching the target, often undershooting or overshooting. This is a very subtle sign of ataxia in this patient, and is called dysmetria. Note that it is important to test dysmetria by having the patient try to fully extend the arm.
If the examiner does not do this, they may miss more subtle forms of dysmetria. On the patient's right side, she shows much more profound ataxia that is present throughout most of her movements, which worsen as she gets closer to the examiner's finger. This suggests that she has worse right rather than left cerebellar hemisphere dysfunction. Similarly, on heel-to-shin testing, she does much better.
In fact, she's relatively normal on the left side, but she has severe ataxia, or dysmetria, on her right, being barely able to perform the task. On gait testing, we see that she's very wide-based, with difficulty turning and maintaining an upright balance, either while standing or walking. She cannot even maintain an upright posture when attempting to stand with her feet together, even with her eyes open.
The midline and gait dysfunction suggests that she has a problem with the vermis of the cerebellum, which is a midline structure in the cerebellum. Her problems with limb dysmetria suggested that there was a problem with the cerebellar hemispheres or the lateral aspects of the cerebellum. Pyschogenic gait disorders, like psychogenic movement disorders in general, can be difficult from many perspectives, from assessment, to diagnosis, to treatment.
And one of the things that makes diagnosis of psychogenic gait disorder difficult is that frequently a psychologic or psychiatric diagnosis is not found if you were to refer them to a psychiatrist. Also, even though the gait dysfunction is termed psychogenic, there is not always a source of stress, either conscious or subconscious, that can be found that provokes these gait problems. However there are some principles that can be relied upon to raise a red flag that a gait dysfunction might be a psychogenic ideology.
One of these, and perhaps most importantly, is if the gait pattern does not fit into a specific known movement disorder. It does not look especially Parkinsonian, or if it does, there's some things that don't make clinical or physiologic sense. It's not a classic ataxic gait, or so forth. Another aspect is if there is inconsistency in how the gait dysfunction presents.
If there is wide variation in terms of its severity, it fluctuates from very severe to mild, or especially if it's episodic in nature, where sometimes they walk completely normally and others the full blown gait dysfunction comes out. This is not usually seen in movement disorders at least. Another issue is if there is complete remissions in the gait dysfunction for days or weeks at a time. This is also unusual in psychogenic movement disorders.
This patient demonstrates several features of the psychogenic gait. The first thing to note is that the phenomenonology of the gait itself does not fit any particular pattern of a known neurologic diagnosis. Second, the bizarre movement seen here in this odd, rhythmic bouncing and the flailing of the legs in his steps. Finally, altogether these movements are actually somewhat acrobatic and require more balance than a normal gait.
Language: ES.
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Videoteca de trastornos de la marcha Los problemas de marcha y equilibrio presentan un gran desafío para los pacientes de edad avanzada y quienes los cuidan. Estos pacientes son especialmente propensos a sufrir caídas que pueden provocar lesiones. Esto puede conducir a prolongadas estancias hospitalarias y al ingreso en residencias de ancianos. Hay muchas regiones del sistema nervioso periférico central que controlan la marcha y el equilibrio.
En el tronco encefálico hay ciertas regiones que se comunican con los generadores centrales de patrones. Estos generadores centrales de patrones son circuitos neuronales que generan el control motor periódico para la locomoción. A través de esta comunicación entre el tronco encefálico y los generadores centrales de patrones la marcha se puede modificar según sea necesario. También hay otras áreas del sistema nervioso que participan en control de la postura y el equilibrio.
Estas incluyen el sistema visual, el sistema vestibular, el cerebelo y los receptores propioceptivos. Al examinar a un paciente con un trastorno de marcha o equilibrio, deben valorarse ciertas características clave importantes durante la evaluación de marcha. Además, es importante prestar mucha atención a otros posibles signos neurológicos durante el resto del examen neurológico. Estos pueden proporcionar indicios sobre el diagnóstico final.
Algunas de estas características se destacarán en los videos que acompañan este capítulo. El síndrome parkinsoniano El parkinsonismo es una causa común de disfunción de la marcha en adultos. Puesto que la marcha parkinsoniana rara vez se presenta de forma aislada, es importante analizar el síndrome de Parkinson en general. El síndrome de Parkinson se caracteriza por el temblor en reposo, bradicinesia o lentitud, agarrotamiento o rigidez, e inestabilidad postural.
La causa más común de parkinsonismo es la enfermedad de Parkinson idiopática, o EP. Es el segundo transtorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. Otras causas de parkinsonismo incluyen los síndromes atípicos, entre ellos la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva, o síndrome corticobasal. Las causas secundarias incluyen parkinsonismo vascular o parkinsonismo inducido por medicamentos.
El temblor parkinsoniano El temblor de la enfermedad de Parkinson típicamente se manifiesta de forma asimétrica y se agudiza en reposo. Tiene una frecuencia más lenta en torno a 46 hercios, y consiste en un movimiento como de rodar píldoras, o de pronación y supinación. Este caballero tiene la enfermedad de Parkinson idiopática con temblor predominante. Se puede ver que tiene un temblor muy asimétrico en su extremidad superior derecha, temblor en reposo, y casi nada de temblor en el lado izquierdo.
Hace también un gesto hacia el hombro derecho indicando que probablemente tiene rigidez ahí, en el lado más sintomático, el lado derecho. Y se puede observar el típico temblor de rodar píldoras. Este caballero es otro paciente con enfermedad de Parkinson idiopática. También tiene un temblor de reposo asimétrico con el típico movimiento de rodar píldoras y pronación y supinación. Se agudiza en reposo.
Tiene un poco también en el lado izquierdo. Se atenúa ligeramente al extender las manos para evaluar el temblor postural, aunque probablemente siga siendo un dos o tres en la escala UPDRS. Y luego el temblor de acción con el dedo a la nariz, se atenúa un poco más, Y este último caballero tiene una forma genética de enfermedad de Parkinson idiopática, y tiene un temblor intenso, probablemente un 4 en la escala UPDRS Bradicinesia La lentitud o bradicinesia de la enfermedad de Parkinson puede manifestarse en los pacientes de varias formas.
Los pacientes suelen describir una pérdida de destreza manual, especialmente con tareas de motricidad fina. También informan que las actividades de su vida diaria, tales como vestirse, asearse o comer, les llevan mucho más tiempo. Su escritura a mano se hace más pequeña. Esto se denomina micrografía. Y hablan en voz más baja y más monótona. Esto se denomina hipofonía. En la exploración neurológica general, el examinador puede observar varios aspectos de la bradicinesia.
Hay una pérdida generalizada de movimientos espontáneos, incluyendo los gestos con las manos al hablar, o movimientos inconscientes, como moverse en el asiento para estar cómodo, todos ellos disminuyen con la enfermedad de Parkinson. Existe, como se ha mencionado, la micrografía, la hipofonía, o habla en voz baja. También hay una disminución de la expresión facial, o hipomimia, que puede manifestarse como disminución de la frecuencia de parpadeo, o pérdida generalizada de la expresión facial sutil.
Aquí vemos cuatro pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática que mostrarán una graduación escalonada en la Escala Unificada para la Evaluación de la Enfermedad de Parkinson UPDRS. Esta señora tiene el lado derecho normal, un cero. En la mano izquierda, podría tener una valoración de uno dada la ligera disminución en la amplitud y velocidad de los movimientos. A este caballero probablemente le daríamos una valoración de dos, ya que muestra algunas vacilaciones en esos rápidos movimientos repetitivos, especialmente en la extremidad superior derecha.
Este tercer paciente es una señora con una bradicinesia mucho mayor. Como se puede ver, tiene frecuentes vacilaciones al realizar estos movimientos repetitivos, con una amplitud muy reducida y velocidad reducida. Y este cuarto caballero apenas puede realizar la tarea. Así que probablemente se valoraría como un cuatro en la escala UPDRS. Rigidez parkinsoniana El paciente sufre la rigidez en forma de agarrotamiento. Cuando es más pronunciada, puede llegar a ser incluso dolorosa.
Es difícil valorar la rigidez visualmente, por lo que el examinador la detecta como un aumento del tono o mayor resistencia del músculo esquelético en las articulaciones. A diferencia de la espasticidad este aumento de tono o resistencia es uniforme en toda la gama de movimientos de la articulación. Y es independiente de la velocidad, por lo que ha sido descrita como rigidez de tubo de plomo. Como ya mencionamos, suele ser muy difícil visualizar la rigidez.
Pero como se puede ver en este paciente, la rigidez es tanta que al examinador se le dificulta mover pasivamente las articulaciones del codo, muñecas y rodillas. Disfunción de la marcha en la enfermedad de Parkinson Como con la mayoría de los aspectos de la enfermedad de Parkinson, la disfunción de la marcha es muy variable de paciente a paciente. Esto no solo se debe a la enfermedad de Parkinson temprana frente a la enfermedad de Parkinson avanzada, sino a la gran heterogeneidad clínica observada de paciente a paciente.
Algunos pacientes tienen una forma de la enfermedad con mucho temblor, que suele tener una menor disfunción de la marcha, mientras la forma rígida acinética de la enfermedad implica una disfunción de la marcha más temprana y más marcada. Marcha parkinsoniana leve En la enfermedad de Parkinson idiopática temprana o leve, la disfunción de la marcha o inestabilidad postural no son normalmente causas importantes de discapacidad en el paciente. Sin embargo, el paciente puede notar síntomas sutiles o el examinador puede notar signos durante el examen.
Uno de los primeros signos de marcha parkinsoniana a evaluar es la disminución en el balanceo de los brazos. Al igual que las otras características de la enfermedad de Parkinson idiopática, normalmente se manifiesta de forma asimétrica. Mientras un brazo puede balancearse con bastante normalidad, el otro puede tener una disminución sutil en la amplitud del balanceo del brazo o, si es más pronunciado, tal vez tiende a estar en una postura flexionada, flexionado en el codo. Otro signo temprano de la marcha parkinsoniana es la típica postura encorvada, con el cuello y el tronco flexionados hacia delante.
Los pacientes también describen un problema al dar pasos, a veces incluso temprano en el proceso de la enfermedad. Puede que lo describan como tropezarse al subir a una acera o escalón, o tal vez arrastrar sutilmente un pie sobre el otro. Esto puede observarse durante un examen por una menor longitud del paso frente a individuos normales, pero cuando es más pronunciada o incluso severa, puede manifestarse como la clásica marcha parkinsoniana, arrastrando los pies por el suelo, con poca longitud de paso, o pisando sin levantarlos del suelo por completo.
Este primer paciente tiene una marcha casi normal. Se puede ver el temblor en reposo en el brazo derecho. Sin embargo, la longitud de su paso y el balanceo de sus brazos son normales. Tiene una postura solo ligeramente encorvada. Este segundo paciente tiene una postura encorvada mucho más pronunciada y un balanceo de los brazos reducido en el lado derecho. Sin embargo, el balanceo del brazo izquierdo y la longitud de su paso son bastante normales. Este tercer paciente tiene un balanceo de brazos reducido a ambos lados.
Tiene una longitud del paso mucho más reducida. Y como pueden ver aquí, el giro en bloque. Este último paciente tiene una disminución del balanceo de brazos y de la longitud del paso mucho mayor, pero camina sin dificultades. Marcha parkinsoniana moderada y grave Cuando la enfermedad de Parkinson llega a la fase moderada o avanzada, la clásica inestabilidad de la postura se convierte en causa de discapacidad para los pacientes. La inestabilidad de la postura se puede manifestar de varias formas también para el paciente.
Cuando se combina con la disfunción de la marcha o el arrastre de los pies, puede conducir a festinación. La festinación es una aceleración hacia delante de los pasos de un paciente con Parkinson. Puede considerarse como reducir el número de pasos y se empieza a perder el equilibrio. La parte superior del cuerpo sigue impulsándose hacia delante, mientras los pies pueden quedarse atrás. Y para mantener el equilibrio, los pies empiezan a acelerarse.
En algunos pacientes esto puede ser tan grave que la única forma de parar es agarrarse a la puerta o cualquier otra cosa. Cuando la inestabilidad postural se agrava, el paciente puede perder todos sus reflejos posturales, de modo que cualquier perturbación puede hacer que se caiga. En la exploración, esto se comprueba por la prueba de tracción. Una prueba de tracción anómala se da cuando el paciente necesita más de dos o tres pasos de retropulsión para recuperar el equilibrio.
Esto sería una forma leve de retropulsión. Cuando la retropulsión es más significativa, dará muchos más pasos. Y si hay una ausencia total de reflejos posturales, puede que no dé ningún paso reflejo, y el examinador podría tener que sujetar al paciente. Estos tres pacientes muestran una marcha considerablemente más afectada. Todos ellos tienen enfermedad de Parkinson idiopática. Este primer paciente es probablemente el más afectado.
Tiene una longitud del paso y un balanceo de brazos muy reducidos. Ahí se puede ver este giro en bloque. También se quedó un poco bloqueado en ese giro. El acortamiento de su paso y la festinación afectan a su marcha, dificultándola. Por lo tanto, lo clasificaría como un dos en la escala UPDRS. Este segundo paciente tiene disminución de la longitud del paso y algo de distonía en el cuello, lo que dificulta bastante su marcha.
Este tercer paciente muestra la respuesta a los medicamentos que puede ocurrir con la marcha parkinsoniana. Primero aquí vemos que tiene una postura considerablemente encorvada. Y después con los medicamentos tiene mejor longitud del paso, y aunque todavía afecta a su postura, ha mejorado un poco. Estos tres pacientes tienen marcha parkinsoniana gravemente afectada. Esta primera paciente tiene un diagnóstico de atrofia multisistémica, o AMS.
Se puede ver la dificultad que tiene al levantarse de una silla, incluso necesita ayudarse con las manos para empujar hacia arriba. Cuando camina, no puede hacerlo sin un dispositivo de asistencia, en este caso el bastón, y tiene gran dificultad para andar. Cuando está en un espacio más amplio, le va un poco mejor. Sin embargo, su acortada longitud de pasos y grave distonía del tronco, aquí, inclinada hacia el lado derecho, descrito como síndrome de Pisa, muy frecuente en AMS, le causan una grave alteración de la marcha.
Este segundo paciente tiene enfermedad de Parkinson idiopática y no está tomando sus medicamentos. Podemos observar que necesita plena asistencia para levantarse y no puede incluso dar uno o dos pasos con su marcha. Este último paciente muestra la inestabilidad postural que se observa en algunos pacientes de Parkinson. En las pruebas de tracción para evaluar el equilibrio, carece completamente de reacciones posturales y el examinador tiene que sujetarla.
Bloqueo de la marcha Otro aspecto particularmente incapacitante de la marcha parkinsoniana especialmente en sus fases avanzadas, es el bloqueo de la marcha. El bloqueo de la marcha se define como la incapacidad para dar pasos efectivos. Es una importante causa de incapacidad para los pacientes, no solo disminuyendo su movilidad considerablemente, sino también poniéndolos en peligro, ya que puede provocar caídas. Los pacientes describen la sensación de que sus pies están pegados al suelo.
Otro aspecto especialmente difícil del bloqueo de la marcha es que es impredecible y dinámico. Es bien sabido que un paciente considerablemente discapacitado por el bloqueo en casa puede ir a la consulta del examinador y tener una marcha más normal o solo ligeramente parkinsoniana, sin sufrir ataques de bloqueo. Pero hay varias cosas que pueden provocar el bloqueo de la marcha. Tal vez la más común sea la vacilación inicial o dificultad para iniciar la marcha.
De modo que cuando el paciente se pone de pie al primer arranque, sus pies están pegados al suelo inmediatamente. Quizás el segundo desencadenante más frecuente del bloqueo de la marcha sea hacer giros. En una disfunción más leve de la marcha, esto puede ser descrito como girar en bloque, cuando el paciente tiene que dar varios pasos más para hacer ese giro, en lugar de girar sobre un pie y cambiar de dirección. Pero con el bloqueo de marcha, cuando intenta hacer un giro, el paciente se queda bloqueado en su sitio.
De hecho, cualquier forma de estímulo, ya sea auditivo o visual, puede provocar ataques de bloqueo. Se cree que esto es debido a que cualquier estímulo puede desviar la atención de la marcha y entonces provocar un ataque de bloqueo. Aquí, vemos a un paciente que no está tomando sus medicamentos, que tiene una gran dificultad para pasar por el estrecho espacio de una puerta. De hecho, el examinador puede que esté agregando otro estímulo que dificulta su caminar.
También muestra algo de bloqueo por destino. Cuando toma sus medicamentos no tiene ninguna dificultad para pasar por la puerta. Este segundo paciente tiene un parkinsonismo atípico, posiblemente una parálisis supranuclear progresiva. Aquí, se puede ver la dificultad que tiene para iniciar la marcha. Esto se llama vacilación inicial o fallo al iniciar la marcha. En el pasillo despejado tiene poco, o ningún, bloqueo.
Sin embargo, en su giro se puede ver el bloqueo de la marcha. El bloqueo de la marcha es a veces muy difícil de captar en los pasillos despejados del consultorio del médico. Por eso construir un laberinto como este a veces puede provocar el bloqueo, porque crea espacios más reducidos y estrechos y hace al paciente dar muchas vueltas. Aquí, los espacios reducidos y vueltas frecuentes provocan un bloqueo casi continuo de la marcha.
Marcha con ataxia cerebelosa Ataxia es un término usado para describir la incapacidad de realizar movimientos coordinados, así como la dificultad de mantener ciertas posturas. La ataxia puede afectar a casi cualquier región del cuerpo, control motor ocular, extremidades, manos, pies, marcha, estabilidad troncal. La etiología subyacente de la ataxia es básicamente el resultado de una interrupción en la comunicación entre las áreas del sistema nervioso responsables de la coordinación del movimiento.
Signos Las personas con ataxia cerebelosa pueden mostrar una variedad de signos neurológicos. Algunos de estos incluyen movimientos oculares anómalos, disartria, temblores de intención, dismetría, disdiadoquinesia, alteración característica de la marcha, e inestabilidad postural. Descripción de los signos Al analizar cada uno de estos, los movimientos oculares anómalos pueden incluir nistagmo, así como hipometría o hipermetría.
Por ejemplo, al evaluar a un paciente para detectar ataxia o problemas con los movimientos oculares, podemos pedirle que mire a un objeto. y que alterne entre el examinador y el objeto. Al mirar al examinador o al objeto, en vez de ir directamente al objetivo, puede que sus ojos lo rebasen y luego regresen. Y eso podría ser debido a una ataxia o disfunción cerebelosa. En cuanto al temblor de intención, este suele ocurrir durante el movimiento voluntario.
Por ejemplo, si alguien intenta alcanzar y tocar la punta del bolígrafo, alguien con un temblor de intención, a medida que se acerca al objetivo, podría tener una mayor dificultad. La dismetría es generalmente hipometría o hipermetría con respecto a la posición deseada. Puede ser dismetría de los ojos, como ya he descrito, o al hacer la prueba de tocarse la nariz con el dedo, o la espinilla con el talón.
Al hacer pruebas con los dedos, se le pide al paciente que toque un objeto. Y alguien con una dismetría podría rebasar o no llegar al objetivo. Y esto podría ocurrir con la pierna o el brazo, y con frecuencia se debe a una disfunción cerebelosa. La disdiadoquinesia es la dificultad para realizar movimientos alternantes, como pronación-supinación, o hacer rápidos movimientos alternantes con las manos. Alguien con disdiadoquinesia causada por un problema cerebeloso a menudo tendrá irregularidad en el movimiento.
Alguien con parkinsonismo puede ser muy lento, pero regular. Y normalmente la irregularidad suele ser un mayor problema cerebeloso. Una marcha característica de un trastorno cerebeloso a menudo sería de base amplia. Puede haber pasos desiguales. Puede haber desviaciones laterales o desviación de un lado a otro, basicamente la incapacidad de mantener una línea recta.
Y también, un patrón anormal de parar y arrancar. Por último, estaba la inestabilidad postural. Con frecuencia el paciente tiene una dificultad considerable para caminar en tándem, como caminar de talón a punta del pie. Y el balanceo troncal puede resultar evidente cuando el paciente intenta mantener el equilibrio de pie o a veces incluso sentado. Evaluación del paciente Las causas de la ataxia cerebelosa incluyen una amplia gama de trastornos neurológicos.
Al evaluar a un paciente con ataxia cerebelosa, el examinador debe tener en cuenta varias posibilidades distintas para la etiología subyacente. Estas pueden incluir derrame cerebral, traumatismo, tumor, una sustancia exógena, como el alcohol, medicamentos contra la epilepsia u otros medicamentos, consumo de drogas recreativas, así como enfermedades neurodegenerativas que difieren entre niños y adultos. Se pueden considerar enfermedades como la atrofia multisistémica, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o ECJ, la enfermedad de Huntington.
En niños, se pueden considerar diversos trastornos del desarrollo, ataxia telangiectasia, neuroacantocitosis. Hay muchos trastornos neurodegenerativos que pueden resultar en ataxia cerebelosa. Videoclip de pacientes Este vídeo muestra a una paciente zurda con un síndrome atáxico de línea media y extremidad asimétrica causada por anticuerpos autoinmunes antineuronales, específicamente anticuerpos anti-GAD65.
Al hacer la prueba de nariz-dedo observe que tiene una ataxia muy leve en el brazo izquierdo. Observe que al final del movimiento de dedo a nariz, al intentar tocar el dedo del examinador, tiene dificultad para tocar el objetivo con precisión, con frecuencia quedándose corta o rebasándolo. Esta es una señal muy sutil de ataxia en esta paciente, y se denomina dismetría. Observe que es importante hacer una prueba de dismetría haciendo que el paciente intente extender completamente el brazo.
Si el examinador no hace esto, puede que no detecte formas más sutiles de dismetría. En el lado derecho, la paciente muestra una ataxia mucho más pronunciada, que se manifiesta en casi todos sus movimientos, que empeoran a medida que se acerca al dedo del examinador. Esto sugiere que la disfunción del hemisferio cerebeloso es peor en el lado derecho que en el izquierdo. Del mismo modo, al hacer la prueba de tocar la espinilla con el talón, lo hace mucho mejor.
De hecho, es relativamente normal en el lado izquierdo, pero tiene una grave ataxia, o dismetría, en el lado derecho, y apenas es capaz de realizar la tarea. En las pruebas de marcha, vemos que anda con base muy amplia, con dificultades para girar y mantener el equilibrio de pie, tanto al pararse como al andar. Ni siquiera puede mantener una postura erguida cuando intenta pararse con los dos pies juntos, incluso con los ojos abiertos.
La disfunción de línea media y marcha sugiere que tiene un problema con el vermis cerebeloso, que es una estructura en la línea media del cerebelo. Sus problemas con dismetría de las extremidades sugieren que existe un problema con los hemisferios del cerebelo o los aspectos laterales del cerebelo. Marcha psicogénica Los trastornos psicogénicos de la marcha, como los trastornos psicogénicos del movimiento en general, puede ser difíciles en muchos aspectos, desde la evaluación, a la diagnosis, al tratamiento.
Algo que dificulta la diagnosis de trastornos psicogénicos de la marcha es que con frecuencia no se detecta una diagnosis psicológica o psiquiátrica si se remite el paciente a un psiquiatra. Además, aunque la disfunción de la marcha se denomine psicogénica, no siempre existe una fuente de estrés, ya sea consciente o subconsciente, que pueda provocar estos problemas de la marcha. Signos de marcha psicogénica Sin embargo, existen ciertos principios en los que se puede confiar como señal de alerta de que una disfunción de la marcha pueda tener una etiología psicogénica.
Uno de ellos, y quizás el más importante, es si el patrón de la marcha no se ajusta a un trastorno del movimiento específico conocido. No parece especialmente parkinsoniano, o si lo hace, hay ciertas cosas que no tienen sentido a nivel clínico o fisiológico. No es una marcha atáxica clásica, etc. Otro aspecto es si hay inconsistencia en cómo se manifiesta la disfunción de la marcha. Si hay una amplia variación en cuanto a su gravedad, fluctúa desde muy grave a leve, o sobre todo si tiene carácter episódico, cuando a veces caminan con total normalidad y otras, la disfunción de la marcha parece estar más avanzada.
Esto no se ve generalmente en trastornos del movimiento por lo menos. Otra cuestión es si hay remisiones completas de la disfunción por días o semanas enteros. Esto también es inusual en los trastornos psicogénicos del movimiento. Atasia-abasia Este paciente muestra varias características de la marcha psicogénica. Lo primero a destacar es que la fenomenología de la propia marcha no se ajusta a ningún patrón particular de diagnóstico neurológico conocido.
En segundo lugar, el extraño movimiento que vemos aquí, este extraño rebote rítmico y la agitación de sus pasos. Por último, en conjunto estos movimientos son un tanto acrobáticos y requieren más equilibrio que una marcha normal.
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As dificuldades de marcha e equilíbrio são um grande desafio para os pacientes idosos e seus cuidadores. Esses pacientes estão muito propensos a cair e sofrer lesões e isso pode levar a períodos prolongados de internação em hospitais e casas de retorno. Existem diferentes regiões do sistema nervoso central e periférico que controlam a marcha e o equilíbrio, e algumas regiões no tronco cerebral se comunicam com os Geradores de Padrão Central (GPC).
Esses geradores são circuitos neuronais que geram o controle motor periódico para locomoção. A marcha pode ser modificada por meio dessa comunicação entre o tronco cerebral e os geradores de padrão da medula espinal, se necessário. Existem também outras áreas do sistema nervosos envolvidas no controle e equilíbrio da postura. Elas incluem o sistema visual, o sistema vestibular, o cerebelo e os proprioceptores.
Existem características-chave importantes para observar durante a avaliação da marcha ao examinar um paciente com distúrbio de marcha e equilíbrio. Além disso, é importante ter atenção para outros possíveis sinais neurológicos no restante do exame neurológico. Eles podem oferecer pistas sobre o principal diagnóstico. Algumas dessas características podem ser destacadas nos vídeos que acompanham este capítulo.
Parkinsonismo é uma fonte comum de disfunção da marcha em adultos. Entretanto, como é raro a marcha parkinsoniana surgir isolada, é importante discutir a síndrome de Parkinson no geral. A síndrome parkinsoniana é caracterizada por tremor no repouso, bradicinesia ou lentidão, inflexibilidade ou rigidez e instabilidade postural. A fonte mais comum de parkinsonismo é a Doença de Parkinson idiopática ou DP.
É o segundo distúrbio neurodegenerativo mais comum depois da Doença de Alzheimer. As outras causas de parkinsonismo incluem as síndromes atípicas como a Atrofia de Múltiplos Sistemas, a paralisia supranuclear progressiva ou a síndrome corticobasal. As causas secundárias incluem o parkinsonismo vascular ou parkinsonismo induzido por fármacos. O tremor da Doença de Parkinson é mais assimétrico no seu início e mais evidente no repouso.
Tem uma frequência mais lenta, em torno de 4 a 6 Hz, e tem um giro (conhecido como pill-rolling) ou pronação-supinação para caracterizá-lo. Este primeiro senhor tem Doença de Parkinson idiopática com tremor predominante. Você pode observar que ele possui um tremor muito assimétrico na sua extremidade superior direita, com tremor no repouso e quase sem tremor em toda a extremidade esquerda. Ele também se gesticula no sentido do seu ombro direito, de modo que apresenta alguma inflexibilidade, mais uma vez no lado mais sintomático, o lado direito.
Aqui você pode observar um movimento rítmico e circular dos dedos, o pill-rolling. Este senhor é outro homem com a Doença de Parkinson idiopática. Ele também apresenta um tremor assimétrico no repouso, com o típico movimento de pronação-supinação como o de “contar moedas”. Esse movimento é mais evidente no repouso. Também podemos observar um pouco no lado esquerdo. Atenua ligeiramente ao segurar suas mãos para não tremer, embora a doença ainda seja classificada como 2 ou 3 na UPDRS (Rating Scale),
e então o tremor, ao deslocar o dedo para o nariz, atenua um pouco mais. Neste último senhor, há uma forma genética da Doença de Parkinson idiopática, com um forte tremor, provavelmente classificada como 4 na UPDRS. A lentidão da bradicinesia da doença de Parkinson pode se manifestar de várias formas nos pacientes. É comum os pacientes descreverem uma perda de dextralidade, especialmente para as habilidades motoras finas.
Eles também relatam que levam muito mais tempo para realizar as atividades diárias, como se vestir, realizar a higiene ou comer. A caligrafia se torna menor. Este fenômeno é chamado de micrografia. A fala se torna mais silenciosa e monótona. Este fenômeno é chamado de hipofonia. No exame neurológico geral, o examinador pode tomar nota de vários aspectos da bradicinesia. Ocorre uma perda geral de movimento espontâneo, incluindo os de gesticular as mãos enquanto fala ou os movimentos inconscientes quando troca de lugar para ficar confortável. Todos esses movimentos são reduzidos na Doença de Parkinson.
Como já foi mencionado, ocorre micrografia, hipofonia ou fala com voz baixa. Ocorre também redução da expressão facial ou hipomimia, que pode manifestar-se como menor velocidade de piscar de olhos, junto com a perda geral da expressão facial sutil. Aqui observamos quatro pacientes com a Doença de Parkinson idiopática que mostrarão uma escala graduada na Escala Unificada de avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS). Essa primeira senhora está normal à direita, a zero.
Na mão esquerda, ela pode ter um escore 1 dado à leve diminuição na amplitude e na velocidade dos movimentos. Este segundo senhor teria um escore de 2, já que ele apresenta algumas hesitações e existem movimentos repetitivos rápidos, em especial na extremidade direita superior. O terceiro paciente é uma senhora com bradicinesia muito mais significativa. Você pode observar que ela tem frequentes hesitações e executa estes movimentos repetitivos com amplitude muito reduzida e velocidade reduzida.
Este quarto senhor é muito pouco capaz de executar qualquer tarefa, então é provável que ele seja classificado como 4 na UPDRS. A rigidez é demonstrada pelo paciente como inflexibilidade. Quando mais intensa, ela pode provocar dor ou pode, até mesmo, ser doloroso realizar um movimento. A rigidez é difícil de ser apreciada visualmente, assim ela é captada pelo examinador como o aumento do tônus ou o aumento da resistência do músculo esquelético em uma articulação.
Como oposto à espasticidade, este aumento do tônus ou resistência afeta até a faixa total de movimento da articulação e independe da velocidade. Ele é descrito como rigidez em cano de chumbo. Como já mencionado, em alguns casos é muito difícil visualizar a rigidez, mas como você pode observar neste paciente, a rigidez é tão significativa que o examinador tem dificuldade para mover de forma passiva as articulações do cotovelo, do punho e dos joelhos.
Como ocorre com a maioria dos aspectos da Doença de Parkinson, a disfunção da marcha varia muito entre os pacientes. Isso não ocorre apenas devido à doença de Parkinson precoce versus a doença de Parkinson avançada, mas em razão da grande heterogeneidade clínica observada entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam uma forma predominante de tremor, que leva à menor disfunção da marcha, enquanto a forma acinética, rígida da doença, leva à disfunção da marcha mais precoce e mais evidente.
Na doença de Parkinson idiopática inicial ou suave, a disfunção da marcha ou instabilidade postural não é a principal fonte de incapacidade do paciente. Entretanto, podem existir sintomas sutis que o paciente percebe, ou sinais que o examinador pode captar durante o exame. Um dos sinais mais iniciais da marcha parkinsoniana no exame é a redução do balanço do braço. Como ocorre com outras características da doença de Parkinson ou da doença de Parkinson idiopática, ela apresenta assimetria,
de modo que, quando um braço balança normalmente, o outro pode ter uma sutil redução na amplitude do balanço ou, se for mais significativo, tende a ser mantido numa postura flexionada, flexionada no cotovelo. Outro sinal inicial da marcha parkinsoniana é a clássica postura inclinada, em que o pescoço e o tronco tendem a se flexionar para a frente. Os pacientes também descrevem um problema com seus passos, às vezes até no estágio inicial do processo da doença.
Eles podem descrever isso como prender o pé ao subir em curva ou em um degrau, ou talvez arrastar sutilmente um pé sobre outro. Isso pode ser notado no exame, com a redução da extensão do passo comparado ao andar típico, mas também pode, quando for mais significativo ou até grave, se manifestar como a dificuldade para andar clássica da marcha parkinsoniana, com cada pé se se arrastando no chão e sem um bom comprimento do passo, ou também notar os pés “limpando” o chão.
Este primeiro paciente tem uma marcha quase normal. Você pode observar o tremor no repouso do seu braço direito. Entretanto, a extensão do seu passo é normal à medida que seu braço balança. Ele tem mínima postura inclinada. Este segundo paciente tem uma postura inclinada mais evidente e uma redução no balanço do braço para a direita. No entanto, o balanço do seu braço para a esquerda e a extensão do seu passo são quase normais. Esta terceira paciente tem redução do balanço bilateral dos braços.
Ela tem muito maior redução da extensão do passo, e você pode ver aqui o giro em bloco. Este último paciente tem um balanço do braço e extensão do passo muito reduzidos, mas, novamente, ele caminha com pouca dificuldade. Com a progressão da doença de Parkinson para seus estágios moderado ou avançado, a clássica instabilidade postural se torna mais uma fonte de incapacidade para os pacientes.
A instabilidade postural pode se manifestar de várias formas para o paciente também. Quando combinada com a disfunção de caminhada ou marcha arrastada, ela pode levar à festinação. A festinação é uma aceleração dos passos dos pacientes com Parkinson. Ela pode ser observada à medida que os passos são reduzidos e perde-se o equilíbrio. A parte superior do corpo continua a impulsionar para a frente quando os pés podem estar lentos.
Em um esforço para manter o equilíbrio, os pés começam a andar apressados. Para alguns pacientes, isso pode ser tão grave que a única coisa que consegue pará-los é agarrar a maçaneta de uma porta ou algo do tipo. Quando a instabilidade postural se torna mais grave, os reflexos de postura do paciente podem ser perdidos, de modo que qualquer perturbação pode fazer com que ele caia. A técnica usada no exame é o teste de tração.
Um teste de tração anormal é quando o paciente anda mais de dois ou três passos de retropulsão antes de recuperar seu equilíbrio. Isso seria uma forma suave de retropulsão. Quando a retropulsão é mais evidente, ele pode dar muito mais passos, e, se há uma completa falta de reflexos de postura, não ocorrem passos de reflexo. O examinador pode precisar segurar o paciente.
Estes três pacientes mostram marcha mais afetada. Todos apresentam a doença de Parkinson idiopática. Este primeiro paciente é provavelmente o mais afetado. Suas extensões de passo e o balanço do braço estão muito reduzidos. Aqui você pode observar seu giro em bloco. Ele também tem um leve congelamento neste giro. O encurtamento de seu passo e a festinação interferem em sua marcha, dificultando-a. Portanto, eu o classificaria como 2 na UPDRS.
Este segundo paciente tem uma extensão de passada reduzida e alguma distonia no pescoço, o que dificulta sua marcha. Este terceiro paciente mostra a resposta aos medicamentos que podem provocar a marcha parkinsoniana. Primeiro, aqui o observamos com postura bem inclinada, e depois, com os medicamentos, ele tem uma extensão de passada melhor. Embora sua postura ainda seja afetada, ela melhorou.
Estes três pacientes apresentam marcha parkinsoniana gravemente afetada. Esta primeira paciente tem um diagnóstico de Atrofia de Múltiplos Sistemas ou AMS. Você pode observar a dificuldade que ela tem para se levantar da cadeira, mesmo precisando de ajuda e usando as mãos para se levantar. Ela é incapaz de caminhar sem um auxílio, aqui sua bengala, e tem muita dificuldade para dar passos. Uma vez que está em local aberto, se sai um pouco melhor.
Entretanto, a extensão reduzida de sua passada e a grave distonia do tronco, aqui inclinado para a direita, que pode ser descrita como a Síndrome de Pisa, que é muito observada na AMS, provocam grave distúrbio de marcha. Este segundo paciente tem doença de Parkinson idiopática e está sem medicamentos. Podemos observar que ele precisa de ajuda integral para ficar em pé e que é incapaz de dar um ou dois passos. Esta última paciente demonstra instabilidade postural observada em alguns pacientes com Parkinson.
No teste de tração, para testar o equilíbrio, ela tem total falta de respostas posturais e precisa ser segurada pelo examinador. Outro aspecto particularmente incapacitante da marcha parkinsoniana, em especial nos estágios avançados, é o congelamento da marcha. O congelamento da marcha é definido como a incapacidade de dar passos efetivos. É a principal causa de incapacidade dos pacientes com Parkinson, não apenas reduzindo em muito sua mobilidade, mas também os colocando em risco, já que pode provocar quedas.
Os pacientes descrevem a sensação de seus pés estarem presos ao chão. Outro ponto, particularmente desafiador, do congelamento da marcha é que é imprevisível e dinâmico. Na verdade, é notório que um paciente muito incapacitado pelo congelamento em casa, quando chega ao consultório, tem a marcha parkinsoniana mais normal ou apenas suave, sem qualquer episódio de congelamento. Entretanto, existem vários fatores que podem provocar o congelamento da marcha.
Talvez o mais comum seja a hesitação inicial ou a dificuldade para iniciar sua marcha. Então, quando o paciente fica em pé para a primeira partida, seus pés estão imediatamente presos ao chão. Talvez o gatilho mais comum do congelamento da marcha seja girar. Em uma disfunção de marcha mais suave, ele pode ser descrito como turning 'en bloc, quando o paciente precisa dar vários passos para girar, em vez de apenas girar sobre um pé e mudar de direção.
Com o verdadeiro congelamento da marcha, o paciente fica congelado no lugar quando tenta fazer um giro. De fato, qualquer forma de estímulo, seja auditivo ou visual, pode provocar episódios de congelamento. Acredita-se que isso ocorra porque qualquer estímulo pode tirar a atenção da marcha da pessoa, e então provoca o episódio de congelamento. Aqui observamos um paciente sem seus medicamentos que tem significativa dificuldade para caminhar por um espaço apertado de uma entrada.
De fato, o examinador aqui está adicionando um estímulo extra que pode dificultar mais ainda sua caminhada. Ele também demonstra algum congelamento de destino. Com suas medicações, ele não tem dificuldade para andar pela porta. Este segundo paciente tem um parkinsonismo atípico, possivelmente paralisia supranuclear progressiva. Aqui você pode observar a dificuldade que ele tem para iniciar a marcha.
Isso é chamado de hesitação no início ou incapacidade de iniciar a marcha. No corredor aberto, ele tem pouco ou nenhum congelamento. Entretanto, quando retorna, você pode observar o congelamento da marcha. Às vezes é muito difícil capturar o congelamento da marcha nos corredores abertos do consultório médico. Portanto, fazer um labirinto como este pode provocar, em alguns casos, o congelamento, visto que ele gera espaços mais apertados e estreitos e faz com que o paciente faça várias voltas.
Aqui os espaços apertados e voltas frequentes provocam quase o congelamento contínuo da marcha. A ataxia é um termo usado para descrever a incapacidade de executar movimentos coordenados, assim como a dificuldade para manter algumas posições. Ela pode afetar quase qualquer região do corpo: controle motor ocular, membros, mãos, pés, marcha, estabilidade do tronco.
A etiologia envolvida na ataxia é basicamente o resultado de uma interrupção da comunicação entre as áreas do sistema nervoso responsáveis pela coordenação do movimento. As pessoas com ataxia cerebelar podem apresentar vários sinais neurológicos. Alguns desses incluem movimento anormal dos olhos, disartria, tremor de intenção, dismetria, disdiadococinesia, uma marcha anormal característica e instabilidade postural.
Ao discutir cada um desses sinais, os movimentos anormais dos olhos podem incluir nistagmo, assim como undershoot ou overshoot. Por exemplo, quando se faz o teste para saber se um paciente tem ataxia ou problemas com os movimentos oculares, pode-se pedir para que ele olhe para um objeto e alterne entre o examinador e o objeto. Quando olhar tanto para o examinador quanto para o objeto, em vez de seus olhos irem diretamente para o alvo, eles passam pelo alvo e então retornam, e isso pode ocorrer devido a uma ataxia ou disfunção cerebelar.
Sobre o tremor de intenção, é um tremor que ocorre geralmente durante o movimento voluntário. Por exemplo, se alguém estiver tentando alcançar e tocar a ponta da caneta, uma pessoa com um tremor de intenção, à medida que chega mais próximo do alvo, pode apresentar um pouco mais de dificuldade. A dismetria é geralmente undershoot ou overshoot de uma posição indicada. Ela pode ser uma dismetria dos olhos, como já dito, ou pode ser um teste do dedo até o nariz ou do calcanhar até a perna.
No teste do dedo, pode-se pedir ao paciente para tocar um alvo, e uma pessoa com dismetria pode ultrapassar ou não alcançar o alvo, e isso poderia ocorrer com a perna ou o braço e, em muitas vezes, ocorre por causa da disfunção cerebelar. A disdiadococinesia é o comprometimento dos movimentos alternados, como pronação-supinação, ou o movimento das mãos nos movimentos alternados rápidos.
Uma pessoa com disdiadococinesia por causa de problemas no cerebelo apresentará irregularidade no movimento. Uma pessoa com parkinsonismo pode até ser muito lenta, mas é regular, e é geralmente a irregularidade que é um problema cerebelar. Uma marcha característica de um distúrbio cerebelar teria uma base ampla. Podem ocorrem passos desiguais.
Podem ser passos laterais ou desvio de um lado para outro, basicamente uma incapacidade para manter uma linha reta e também um padrão anormal de parar e iniciar. Por último, a instabilidade postural. Existe uma considerável dificuldade para o paciente de caminhar em tandem, com um pé bem na frente do outro, e o balanço do tronco pode ser evidente quando o paciente está tentando manter o equilíbrio em pé ou, às vezes, até sentado.
As causas da ataxia cerebelar incluem uma ampla faixa de distúrbios neurológicos. Quando avalia um paciente com ataxia cerebelar, o examinador deve considerar várias possibilidades diferentes para a etiologia subjacente. Algumas dessas possibilidades podem incluir AVC, trauma, tumor, uma substância exógena como álcool, medicamentos antiepiléticos ou outros fármacos, substâncias ilícitas, assim como doenças neurodegenerativas que diferem entre crianças e adultos.
Podem-se considerar doenças como a Atrofia de Múltiplos Sistemas, a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) ou a a doença de Huntington. Nas crianças, podem-se considerar os vários distúrbios de desenvolvimento: ataxia, telangiectasia, neuroacantocitose. Existem vários distúrbios neurodegenerativos que podem levar à ataxia cerebelar. Este vídeo mostra uma paciente canhota com uma síndrome atáxica na linha média e de membro assimétrico devido a anticorpos antineuronais, especificamente os anticorpos anti-GAD65.
No teste do dedo ao nariz, observe que ela tem ataxia leve do braço esquerdo. Observe que no final do movimento dedo-nariz, quando ela tenta tocar o dedo do examinador, ela tem dificuldade para tocar o alvo precisamente, ultrapassando-o ou errando-o. Este é um sinal muito sutil de ataxia e é chamado de dismetria. Observe que é importante testar a dismetria ao pedir que a paciente tente estender totalmente o braço.
Se o examinador não fizer este teste, ele pode não detectar formas mais sutis de dismetria. O lado direito da paciente mostra ataxia muito mais profunda, que está presente durante a maioria dos seus movimentos, e piora à medida que ela chega mais perto do dedo do examinador. Isso sugere que ela tem disfunção do hemisfério cerebelar pior do lado direito do que do esquerdo. Da mesma forma, no teste calcanhar-canela, ela tem desempenho melhor.
De fato, ela está relativamente normal do lado esquerdo, mas apresenta grave ataxia ou dismetria do lado direito, sendo pouco capaz de executar a tarefa. No teste da marcha, vemos que ela tem uma base ampla, com dificuldade para girar e manter o equilíbrio horizontal enquanto fica de pé ou anda. Ela não consegue manter uma postura vertical quando tenta ficar em pé com seus pés juntos, mesmo com seus olhos abertos.
Sua linha média e a disfunção da marcha sugerem que ela tem um problema com vermis cerebelar, que é uma estrutura da linha média no cerebelo. Seus problemas com dismetria do membro sugerem que existe um problema com os hemisférios cerebelares ou com os aspectos laterais do cerebelo. Distúrbios psicogênicos da marcha, como distúrbios de movimento psicogênicos em geral, podem ser difíceis a partir de várias perspectivas, desde a avaliação até o diagnóstico e o tratamento.
Um dos fatores que dificulta o diagnóstico do distúrbio psicogênico da marcha é que, em muitos casos, não é encontrado um diagnóstico psicológico ou psiquiátrico se você encaminhar o paciente a um psiquiatra. Também, mesmo que a disfunção de marcha seja chamada de psicogênica, nem sempre existe uma fonte de estresse, tanto consciente quanto inconsciente, que possa ser provada como sendo o motivo para esses problemas de marcha. Entretanto, existem alguns princípios que podem ser usados para levantar a bandeira vermelha de que a disfunção da marcha possa ter uma etiologia psicogênica.
Destes, e talvez o mais importante, é se o padrão de marcha não se encaixa num distúrbio de movimento conhecido específico. Ele se parece ou não com parkinsonismo, existem algumas coisas que não fazem sentido do ponto de vista clínico ou psicológico. Não é uma marcha atáxica clássica ou algo assim. Outro aspecto é se existe inconsistência em como a disfunção da marcha se apresenta.
Se existe uma ampla variação em termos de gravidade, que oscila de muito grave a leve ou, especialmente, se é episódica, em que às vezes os pacientes andam normalmente e em outras, a disfunção da marcha surge. Pelo menos não é comum observar esse padrão nos distúrbios de movimento. Outra questão é se há uma completa remissão de disfunção da marcha por dias ou semanas num período. Isso também é incomum nos distúrbios de movimento psicogênicos.
Este paciente demonstra várias características de marcha psicogênica. A primeira coisa a se observar é que a fenomenologia da marcha em si não se encaixa em nenhum padrão particular de diagnóstico neurológico conhecido. Segundo, o movimento bizarro visto aqui neste balanço rítmico ímpar e o bater das pernas nos seus passos. Finalmente, todos estes movimentos juntos são de fato algo acrobático que requer mais equilíbrio do que a marcha normal.
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Le difficoltà della deambulazione e dell'equilibrio rappresentano una sfida enorme per i pazienti anziani e i loro caregivers. Questi pazienti sono a particolare rischio di incorrere in cadute con conseguenti lesioni. E questo può portare a prolungate degenze ospedaliere e ricoveri in strutture assistenziali. Ci sono molte regioni diverse del sistema nervoso centrale e periferico che controllano l'andatura e l'equilibrio. Nel tronco encefalico ci sono alcune regioni che comunicano con i generatori spinali di schemi motori.
Questi generatori spinali di schemi motori sono circuiti neurali che generano un controllo motorio periodico per la locomozione. Attraverso questa comunicazione tra il tronco encefalico e i generatori spinali di schemi motori, l'andatura può essere modificata se necessario. Esistono anche altre aree del sistema nervoso coinvolte nel controllo posturale e nell'equilibrio. Questi includono il sistema visivo, il sistema vestibolare, il cervelletto e i recettori propriocettivi.
Quando si esamina un paziente con un disturbi dell'andatura o dell'equilibrio, ci sono importanti caratteristiche chiave da esaminare durante la valutazione dell'andatura. Inoltre, è importante prestare attenzione ad altri possibili segni neurologici nel restante esame neurologico. Questi possono fornire indizi riguardanti la diagnosi definitiva. Alcune di queste caratteristiche saranno evidenziate nei video che accompagnano questo capitolo.
Il parkinsonismo è una fonte comune di disturbi dell'andatura negli adulti. Tuttavia, poiché l'andatura parkinsoniana raramente si osserva in modo isolato, è importante discutere la sindrome parkinsoniana in generale. La sindrome parkinsoniana è caratterizzata da tremore a riposo, bradicinesia o lentezza, rigidezza o rigidità e instabilità posturale. La fonte più comune di Parkinsonismo è la malattia di Parkinson idiopatica, o PD.
È il secondo disturbo neurodegenerativo più comune dopo la malattia di Alzheimer. Altre cause di parkinsonismo includono le sindromi atipiche, che includono atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, o sindrome corticobasale. Le cause secondarie includono parkinsonismo vascolare o parkinsonismo indotto da farmaci. Il tremore della malattia di Parkinson è tipicamente asimmetrico nella sua presentazione e più evidente a riposo.
Ha una frequenza più lenta di circa 46 Hertz, e un caratteristico aspetto a conta delle monete o pronazione-supinazione in esso. Questo primo signore ha una malattia di Parkinson idiopatica con tremore predominante. Si può notare che ha un tremore molto asimmetrico nella sua estremità superiore destra, un tremore a riposo, e quasi nessun tremore a sinistra. Fa anche un movimento verso la sua spalla destra per mostrare che probabilmente ha una certa rigidità lì, sempre sul lato più sintomatico, il lato destro.
Lì si può vedere una forma di tremore a conta delle monete. Questo signore è un altro paziente con malattia di Parkinson idiopatica. Ha anche un tremore asimmetrico a riposo con il tipico movimento a conta delle monete, di pronazione-supinazione. È più evidente a riposo. C'è un po' anche a sinistra. Si attenua leggermente quando tiene le mani per il tremore posturale, anche se è probabilmente ancora classificabile come due o tre sulla scala UPDRS.
E poi su un tremore d'azione con il test dito-naso, si attenua ancora un po' di più. E quest'ultimo signore, ha una forma genetica di morbo di Parkinson idiopatico, e ha un grave tremore, probabilmente classificato quattro sulla scala UPDRS. La lentezza o la bradicinesia della malattia di Parkinson può manifestarsi in diversi modi nei pazienti. I pazienti descrivono comunemente una perdita di destrezza manuale, soprattutto con compiti motori fini.
Riferiscono inoltre che le attività della vita quotidiana, come il vestirsi, l'igiene o il mangiare richiedono molto più tempo. La scrittura diventa più piccola. Si tratta della cosiddetta micrografia. E l'eloquio diventa più silenzioso e più monotono. Questo fenomeno è chiamato ipofonia. All'esame neurologico generale, l'esaminatore può prendere nota di diversi aspetti della bradicinesia. C'è una perdita generale di movimento spontaneo, compresi i gesti delle mani mentre si parla, o i movimenti inconsapevoli, per esempio spostarci sulla nostra sedia per stare comodi, tutti questi sono diminuiti nella malattia di Parkinson.
Vi sono, come già detto, la micrografia, l'ipofonia, o l'eloquio a voce bassa. C'è anche una diminuzione delle espressioni facciali o ipomimia, che può manifestarsi come una diminuzione dell'ammiccamento o come una perdita generale delle sottili espressioni facciali. Qui vediamo quattro pazienti con malattia di Parkinson idiopatica che mostreranno una gravità crescente sulla Unified Parknison's Disease Rating Scale, o UPDRS. Questa prima signora, a destra è normale, uno zero.
A sinistra, potrebbe avere un punteggio di uno, data la lieve diminuzione dell'ampiezza e della velocità dei movimenti. Questo secondo signore avrebbe probabilmente un due, dato che ha qualche esitazione in quei movimenti rapidi e ripetitivi, soprattutto all'estremità superiore. Questa terza persona è una signora con una bradicinesia molto più significativa. Come potete vedere, ha frequenti esitazioni nell'eseguire questi movimenti ripetitivi, con ampiezza molto ridotta e velocità diminuita.
E questo quarto signore è a malapena in grado di eseguire il compito. Quindi questo sarebbe probabilmente classificato come un quattro sull'UPDRS. La rigidità è percepita dal paziente come un blocco. Quando è più significativo, può assumere un aspetto doloroso o addirittura una qualità dolorosa. La rigidità è difficile da apprezzare visivamente, quindi è rilevata dall'esaminatore come un aumento del tono o un aumento della resistenza del muscolo scheletrico a cavallo di un'articolazione.
Al contrario della spasticità, questo aumento del tono o resistenza è uniforme lungo l'intero arco di movimento dell'articolazione. Ed è indipendente dalla velocità, quindi è stato descritto come una rigidità a tubo di piombo. Come già detto, la rigidità di solito è molto difficile da visualizzare. Ma come si può vedere in questo paziente, la rigidità è così significativa che l'esaminatore ha evidentemente una difficoltà a muovere passivamente le articolazioni del gomito, dei polsi e delle ginocchia.
Come per la maggior parte degli aspetti della malattia di Parkinson, i disturbi dell'andatura variano molto da paziente a paziente. Questo non è dovuto soltanto alla fase iniziale della malattia di Parkinson rispetto alla malattia di Parkinson avanzata, ma anche a causa della vasta eterogeneità da un paziente all'altro. Alcuni pazienti presentano una forma di malattia dominata dal tremore, tendendo a presentare meno disturbi dell'andatura, mentre la forma acinetico-rigida della malattia tende ad avere un'insorgenza più precoce e una più evidente disfunzione dell'andatura.
Nel Parkinson idiopatico precoce o lieve, i disturbi dell'andatura o l'instabilità posturale non sono tipicamente una delle principali fonti di disabilità del paziente. Tuttavia, possono essere presenti sintomi che il paziente lamenta, o segni che l'esaminatore può rilevare durante l'esame. Uno dei primi segni di andatura parkinsoniana all'esame è la diminuzione dell'oscillazione del braccio. Come per le altre caratteristiche della malattia di Parkinson idiopatica, si presenta tipicamente asimmetrica.
Quindi, mentre un braccio oscilla normalmente, l'altro potrebbe avere una sottile diminuzione dell'ampiezza del movimento o, se più significativo, forse tendere a essere tenuto in una postura flessa, flessa al gomito. Un altro segno precoce nell'andatura parkinsoniana è la classica postura china, in cui il collo e il tronco tendono a essere flessi in avanti. I pazienti descrivono anche un problema con i loro passi, a volte anche nelle prime fasi del processo di malattia.
Possono descriverli come inciampo quando si effettua una curva o un gradino, o forse un lieve trascinamento di un piede sull'altro. Questo può essere rilevato in un esame come una riduzione della lunghezza della falcata da un passo all'altro rispetto a individui normali, ma può anche, quando è più significativo o grave, manifestarsi come la classica andatura parkinsoniana, con entrambi i piedi che si trascinano a terra, non avendo una buona lunghezza della falcata o un corretto distacco dei piedi dal pavimento, come a spazzarlo.
Questo primo paziente ha un'andatura quasi normale. Si può notare il tremore a riposo a livello del braccio destro. Tuttavia, la lunghezza della falcata è normale, così come l'oscillazione del braccio. Ha solo una postura minimamente china. Questo secondo paziente ha una postura significativamente china e una ridotta oscillazione del braccio destro. Tuttavia, la sua oscillazione del braccio a sinistra e la lunghezza della falcata sono del tutto normali. Questa terza paziente ha una diminuzione dell'oscillazione del braccio bilateralmente.
Ha una lunghezza del passo molto più ridotta. E qui si può vedere il blocco alla rotazione. Quest'ultimo paziente presenta una significativa diminuzione dell'oscillazione del braccio e della lunghezza della falcata, ma anche in questo caso, sta camminando con poca difficoltà. Con la progressione della malattia di Parkinson nelle sue fasi moderate o avanzate, la classica instabilità posturale diventa una fonte maggiore di disabilità per i pazienti.
L'instabilità posturale può manifestarsi in diversi modi anche per i pazienti. Se combinata con i disturbi della camminata o l'andatura strascicata, può portare a una festinazione. La festinazione è un'accelerazione in avanti della marcia di un paziente con Parkinson. La si può pensare come una diminuzione dei passi e a una iniziale perdita dell'equilibrio. La parte superiore del corpo continua a spingersi in avanti, dove i piedi possono inciampiare.
E nel tentativo di mantenere l'equilibrio, i piedi iniziano ad affrettarsi in avanti. Per alcuni pazienti questo può essere così grave che l'unica cosa che li fermerà è afferrare la porta o un altro oggetto. Quando l'instabilità posturale diventa più grave, tutti i riflessi posturali di un paziente possono essere persi, così che qualsiasi perturbazione può farli cadere. All'esame, ciò viene valutato mediante il test di retropulsione.
Un test di retropulsione anormale si ha quando il paziente necessità di più di due o tre passi di retropulsione prima di recuperare il suo equilibrio. Si tratta di una forma lieve di retropulsione. Quando la retropulsione è più significativa, i pazienti necessiteranno di molti altri passi. E se c'è una totale mancanza di riflessi posturali, potrebbero non eseguire alcun passo di riflesso, e l'esaminatore potrebbe dovere prendere il paziente.
Questi tre pazienti mostrano un'andatura significativamente affetta. Sono tutti affetti da malattia di Parkinson idiopatica. Questo primo paziente è probabilmente il più colpito. La lunghezza della falcata e l'oscillazione del braccio sono molto ridotti. Lì, si può vedere questo blocco alla rotazione. Ha avuto anche un leggero congelamento in quella svolta. La riduzione della lunghezza del passo e la festinazione interferiscono con la sua andatura, rendendola difficoltosa. Pertanto, valuterei un due sulla UPDRS.
Questo secondo paziente ha una riduzione della lunghezza del passo e una distonia del collo, che rendono la sua andatura un po' difficoltosa. Questo terzo paziente mostra la risposta ai farmaci che può verificarsi nell'andatura parkinsoniana. Per prima cosa qui lo vediamo con una postura significativamente chinata. E poi con i farmaci, ha una migliore lunghezza del passo e, anche se la sua postura è ancora colpita, è migliorata in qualche modo.
Questi tre pazienti sono gravemente affetti dall'andatura parkinsoniana. Questo primo paziente ha in realtà una diagnosi di atrofia multisistemica, o MSA. Si può vedere la difficoltà che ha nell'alzarsi dalla sedia, ha persino bisogno di assistenza usando le mani per spingere verso l'alto. Quando cammina, non è in grado di camminare senza un dispositivo di assistenza, qui, il suo bastone, e ha molte difficoltà a fare i passi. Una volta che è all'aperto, se la cava un po' meglio.
Tuttavia, la sua ridotta lunghezza della falcata e la grave distonia, qui inclinato verso destra, che potrebbe essere descritta come sindrome di Pisa, che si manifesta frequentemente nella MSA, sono la causa dei suoi gravi disturbi dell'andatura. Questo secondo paziente ha una malattia di Parkinson idiopatica e ha smesso di prendere i farmaci. Possiamo vedere che ha bisogno di assistenza per stare in piedi ed è incapace di fare anche solo uno o due passi nella sua andatura. Quest'ultimo paziente dimostra l'instabilità posturale vista in alcuni pazienti con Parkinson.
Nei test di retropulsione per l'equilibrio ha una completa mancanza di risposta e deve essere preso dall'esaminatore. Un altro aspetto particolarmente invalidante dell'andatura Parkinsoniana, soprattutto negli stadi avanzati, è il è il congelamento dell'andatura. Il congelamento dell'andatura è definito come l'incapacità di compiere dei passi efficaci. È una delle principali fonti di disabilità per i pazienti con Parkinson, non solo riducendo notevolmente la loro mobilità, ma mettendoli in pericolo, perché questo può provocare cadute.
I pazienti descrivono la sensazione di avere i piedi incollati al pavimento. Un altro aspetto particolarmente impegnativo del congelamento dell'andatura, è che è imprevedibile e dinamica. In realtà è noto che un paziente che è molto affetto da congelamento a casa, si presenterà in ambulatorio e presenterà un'andatura più normale o solo lievemente parkinsoniana, senza alcun episodio di congelamento. Ci sono diverse cose che possono provocare un congelamento dell'andatura, però.
Forse il più comune è l'esitazione all'avvio o la difficoltà a iniziare la deambulazione. Quindi, quando il paziente si alza per iniziare la deambulazione, i loro piedi sono immediatamente bloccati al pavimento. Forse il successivo fattore scatenante più comune per il congelamento dell'andatura è rappresentato dalle curve. In una disfunzione dell'andatura più lieve ciò può essere descritto come un blocco alla rotazione, in cui il paziente deve fare diversi passi in più per fare una svolta, invece di limitarsi a fare perno su un piede e cambiare direzione.
Ma con un vero congelamento dell'andatura, quando cerca di girarsi, il paziente si blocca sul posto. In effetti, qualsiasi forma di stimolo, che sia uditivo o visivo, può provocare episodi di congelamento. Si pensa che ciò avvenga perché qualsiasi stimolo può distrarre l'attenzione dall'andatura e quindi provocare un episodio di congelamento. Qui vediamo un paziente che ha smesso di prendere farmaci, che ha difficoltà significative a camminare attraverso lo spazio stretto di una porta.
In effetti, l'esaminatore qui sta probabilmente aggiungendo un ulteriore stimolo che rende più difficile per lui camminare. Dimostra anche un po' di congelamento allla destinazione. Con i suoi farmaci non ha difficoltà a camminare attraverso l'ingresso. Questo secondo paziente presenta un Parkinsonismo atipico, probabilmente una paralisi sopranucleare progressiva. Qui si può vedere la sua difficoltà nell'iniziare la deambulazione.
Questo fenomeno si chiama esitazione o fallimento dell'inizio dell'andatura. Nel corridoio aperto ha poco, se non addirittura nessun, congelamento. Tuttavia, nel suo girarsi è possibile osservare il congelamento dell'andatura. Il congelamento dell'andatura è notoriamente difficile da osservare a volte nei corridoi aperti degli studi medici. Pertanto, la costruzione di un labirinto come questo può talvolta provocare il congelamento, dato che comporta spazi più stretti e fa sì che il paziente debba attraversare molte curve.
Qui, gli spazi ristretti e le frequenti curve provocano quasi un congelamento continuo dell'andatura. L'atassia è un termine utilizzato per descrivere l'incapacità di eseguire movimenti coordinati, nonché la difficoltà a mantenere determinate posizioni. L'atassia può colpire quasi tutte le regioni del corpo, il controllo motorio oculare, gli arti, le mani, i piedi, l'andatura, la stabilità del tronco.
L'eziologia di fondo dell'atassia è fondamentalmente il risultato di un'interruzione della comunicazione tra le aree del sistema nervoso che sono responsabili della coordinazione del movimento. I soggetti con atassia cerebellare possono mostrare una varietà di segni neurologici. Alcuni di questi includono movimenti oculari movimenti oculari, disartria, tremore intenzionale, dismetria, disdiadococinesia, un'andatura andatura anomala e caratteristica, e instabilità posturale.
Nel discutere ciascuno di questi aspetti, i movimenti oculari anomali possono includere il nistagmo, così come l'"undershoot" o l'"overshoot" Per esempio, quando si esamina un paziente per latassia o per problemi con i movimenti oculari, si potrebbe chiedergli di guardare un oggetto e di passare dall'esaminatore alll'oggetto. Quando guarda alternativamente l'esaminatore o l'oggetto, invece che andare direttamente al bersaglio, i suoi occhi potrebbero superare l'obiettivo e poi tornare indietro. E questo potrebbe essere dovuto a un'atassia o una disfunzione cerebellare.
Per quanto riguarda il tremore intenzionale, questo è un tremore che di solito si verifica durante il movimento volontario. Per esempio, se qualcuno sta cercando di raggiungere e toccare la punta di una penna, qualcuno con un tremore intenzionale, non appena si avvicina all'obiettivo, potrebbe avere un po' più di difficoltà. La dismetria è di solito il mancare o l'oltrepassare il bersaglio rispetto a una posizione prevista. Potrebbe trattarsi di dismetria degli occhi, come ho già descritto, oppure potrebbe essere riscontrata in un dito nella prova dito-naso o calcagno-tibia. .
Per quanto riguarda il test delle dita, si potrebbe chiedere al paziente di toccare un bersaglio. E chi ha una dismetria può mancare l'obiettivo per eccesso o per difetto. E questo può verificarsi con una gamba o un braccio, e spesso è causato da una disfunzione cerebellare. La disdiadococinesia è un'alterazione dei movimenti alternati, come la pronazione-supinazione o il movimento delle mani in movimenti rapidi e alternati.
Una persona con disdiadococinesia a causa di un problema cerebellare spesso presenta irregolarità nel movimento. Una persona affetta da Parkinsonismo potrebbe essere molto lenta ma sarebbe regolare. E di solito è l'irregolarità che è più suggestiva di un problema cerebellare. Un'andatura caratteristica di un disturbo cerebellare è spesso a base ampia. Potrebbero esserci passi diseguali.
Potrebbero esserci deviazioni laterali o deviazioni da una parte all'altra, in pratica l'incapacità di mantenere una linea retta. E inoltre, uno schema anomalo di blocchi e ripartenze. Infine, l'instabilità posturale. Spesso ci sono notevoli difficoltà con un paziente che esegue una camminata in tandem, come la camminata tacco-punta. E l'oscillazione del tronco può essere evidente quando un paziente cerca di mantenere un equilibrio in piedi o a volte anche seduto.
Le cause dell'atassia cerebellare includono un'ampia gamma di disturbi neurologici. Quando si valuta un paziente con un'atassia cerebellare, l'esaminatore deve considerare diverse possibilità per la diagnosi della patologia sottostante. Alcuni di questi possono includere ictus, traumi, tumori, una sostanza esogena, come alcol, farmaci antiepilettici o altri farmaci, l'uso di droghe a scopo ricreativo, nonché malattie neurodegenerative che differiscono tra bambini e adulti.
Si possono considerare malattie come l'atrofia multisistemica, la malattia di Jakob-Creutzfeldt, o CJD, e la malattia di Huntington. Nei bambini si possono considerare vari disturbi dello sviluppo, atassia telangectasia, neuroacantocitosi. Esistono molti disturbi neurodegenerativi che possono causare atassia cerebellare. Questo video mostra un paziente mancino con una sindrome atassica della linea mediana e asimmetrica degli arti, dovuta ad anticorpi autoimmuni anti-neuronali, in particolare anticorpi anti-GAD65.
Per quanto riguarda la prova dito-naso, si noti che ha una forma molto lieve di atassia del braccio sinistro. Si noti che alla fine del movimento dito-naso, quando tenta di toccare il dito dell'esaminatore, lei ha difficoltà a toccare con precisione il bersaglio, spesso fermandosi prima o andando oltre. Si tratta di una forma molto sottile di atassia in questa paziente, ed è chiamata dismetria. Si noti che è importante testare la dismetria, facendo estendere completamente alla paziente il braccio.
Se l'esaminatore non lo fa fare, potrebbero sfuggirgli altri forme sottili di dismetria. Sul lato destro della paziente, lei mostra una forma molto più profonda di atassia che è presente nella maggior parte dei suoi movimenti, che peggiorano man mano che si avvicina al dito dell'esaminatore. Questo suggerisce che ha una disfunzione dell'emisfero cerebellare destro piuttosto che sinistro. Allo stesso modo, nel test calcagno-tibia va molto meglio.
In effetti, è relativamente normale sul lato sinistro, ma ha una grave atassia, o dismetria, a destra, essendo a malapena in grado di eseguire il compito. Quando testiamo l'andatura, vediamo che è molto ampia, con difficoltà a girarsi e a mantenere un equilibrio in posizione eretta, sia in in piedi che camminando. Non riesce nemmeno a mantenere una postura eretta quando cerca di stare con i piedi uniti, anche con gli occhi aperti.
La disfunzione della linea mediana e dell'andatura suggerisce che lei ha un problema con il verme del del cervelletto, che è una struttura della linea mediana del cervelletto. I suoi problemi di dismetria degli arti suggerivano che ci fosse un problema con gli emisferi cerebellari o le parti laterali del cervelletto. Disturbi psicogeni dell'andatura, come i disturbi psicogeni del movimento in generale, possono essere impegnativi da molti punti di vista, dalla valutazione, alla diagnosi e al trattamento.
E uno degli aspetti che rende difficile la diagnosi dei disturbi dell'andatura psicogeni è che frequentemente una diagnosi psicologica o psichiatrica non verrebbe effettuata se li si dovessero inviare a uno psichiatra. Inoltre, anche se la disfunzione dell'andatura è definita psicogena, non sempre c'è una fonte di stress, conscio o subconscio, che può essere trovata, e che provoca problemi di andatura. Esistono tuttavia alcuni principi su cui si può fare affidamento per capire che una disfunzione dell'andatura potrebbe essere una ideologia psicogena.
Uno di questi, forse il più importante, è se il pattern dell'andatura non si adatta a un modello specifico e noto di disturbo del movimento. Non sembra particolarmente Parkinsoniano, o se lo è, ci sono cose che non hanno senso clinico o fisiologico. Non si tratta di una classica andatura atassica, e così via. Un altro aspetto è la presenza di incoerenza nel modo in cui la disfunzione dell'andatura si presenta.
Se c'è un'ampia variazione in termini di gravità, e fluttua da molto grave a lieve, o soprattutto se è di natura episodica, dove a volte camminano completamente normalmente e altre volte la disfunzione dell'andatura si manifesta in maniera completa. Questo non si riscontra di solito nei disturbi del movimento. Un'altra questione è se c'è una remissione completa nella disfunzione dell'andatura per giorni o settimane di seguito. Anche questo è insolito nei disturbi psicogeni del movimento.
Questo paziente mostra diverse caratteristiche della andatura psicogena. La prima cosa da notare è che la fenomenologia dell'andatura in sé non si adatta ad alcuno schema particolare di una diagnosi neurologica nota. In secondo luogo, il bizzarro movimento visto qui in questo strano, balzellare ritmico e l'agitarsi delle sue gambe durante i suoi passi. Infine, tutti questi movimenti sono in realtà un po' acrobatici e richiedono un equilibrio maggiore rispetto a un'andatura normale.

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