Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video CP03-1) - 12986898
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HPIM 21e (Video CP03-1) - 12986898
Description:
HPIM 21e (Video CP03-1) - 12986898
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Duration:
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2023-07-20T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: EN.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello. My name is Dr. Lindsay King from Brigham and Women's Hospital. This instructional video will review the indications, contraindications, techniques, and potential complications in the performance of an abdominal paracentesis. An abdominal paracentesis is performed for diagnostic or therapeutic purposes. Any patient who presents with a new diagnosis of ascites
Segment:2 Indications.
should undergo a diagnostic paracentesis to determine the etiology of the ascites.
A diagnostic paracentesis will also rule out spontaneous bacterial peritonitis in a patient with known ascites. Because acidic fluid infection is common, it is recommended that any patient admitted to the hospital with cirrhosis and ascites undergo a diagnostic paracentesis. A therapeutic paracentesis can be performed to relieve symptoms such as dyspnea, or abdominal discomfort in a patient with tense ascites.
There are a few relative contraindications to performing an abdominal paracentesis. Coagulopathy is present in many patients undergoing the procedure.
Segment:3 Relative Contraindications.
There are no set guidelines for coagulation parameters. Studies have shown extremely low rates of clinically significant bleeding, despite thrombocytopenia and/or elevated international normalized ratio. And the routine use of blood products prior to the procedure is not recommended. However, patients with coagulopathy due to clinically significant hyperfibrinolysis or disseminated intravascular coagulation should not undergo this procedure.
Other relative contraindications include an uncooperative patient, pregnancy, severe bowel or bladder distension, inability to detect ascites on clinical exam, and cellulitis, hematoma, engorged vessels, or surgical scar at the abdominal wall puncture site. Here are the supplies you will need to perform an abdominal paracentesis.
Many of these come prepackaged in paracentesis kits.
Segment:4 Equipment.
Become familiar with the kits used at your location. Specifically, the supplies needed for sterile preparation and anesthesia are sterile gloves, sterile drape, sterile gauze, skin cleanser, face shield, skin marking pen, 1% lidocaine, 5 to 10 cc, 22 and 25 gauge needle, and a 5 to 10 cc syringe. The supplies needed for fluid collection for diagnostic only paracentesis are a 20 to 22 gauge, 1.5 inch needle, and a 20 to 50 cc syringe.
The supplies needed for fluid collection for therapeutic paracentesis are an over the catheter needle device, such as a 15 gauge, 3.25 inch Caldwell needle, a #11 blade scalpel, a 5 to 10 cc syringe, a 60 cc syringe, large evacuation containers, and high pressure drainage tubing. The supplies needed for specimen collection and procedure completion are specimen tubes, blood culture bottles, sterile occlusive dressing.
In prepping to perform an abdominal paracentesis, please note and accomplish the following. Obtain a written informed consent prior to performing the procedure.
Segment:5 Preparation.
Ask the patient to void prior to the procedure. Place the patient in the supine position with the head of the bed slightly elevated at 30 to 45 degrees. And percuss the abdominal wall to assess level of dullness in determining the proposed entry site. In a study comparing clinical maneuvers and signs for the detection of ascites to ultrasonography, which is the gold standard, oscillatory percussion had the highest sensitivity, followed by flank dullness, while a fluid wave sign had the highest specificity.
A bedside ultrasound can be performed by a trained clinician to help locate the proper site of needle insertion if ascites is difficult to detect. Ultrasound can be very helpful in patients who are obese or have undergone prior abdominal surgeries. There are two recommended areas for needle insertion. One is a site in the midline, halfway between the umbilicus and the pubis. The other insertion site is the area of percussible dullness in the left or right lower quadrant, approximately two finger breadths cephalad, and two finger breadths medial to the anterior superior iliac spine.
This site should be lateral to the rectus sheath to avoid inserting a needle into the inferior epigastric artery. Either the left lower quadrant or right lower quadrant site is recommended because it is thinner and the depth of ascites is greater in these locations when compared with the midline. The left lower quadrant is preferred over the right lower quadrant if one is concerned about a dilated cecum or appendectomy scar in the right lower quadrant. After determining the insertion point, mark the site with a skin marking pen.
Perform the procedure using sterile protocols. Wear sterile gloves and a face shield. Clean the entry site with an antiseptic solution and place a sterile drape with a hole over the site. Anesthetize the entry site with a local anesthetic such as lidocaine. Use a 22 or 25 gauge needle to place a wheal of about one cc of 1% lidocaine in the superficial skin. Insert the needle into the deeper tissues in the anticipated direction of the paracentesis needle.
Alternate injecting the lidocaine with pulling back on the plunger to prevent entering vascular structures. You may encounter a loss of resistance as you enter the peritoneum. Once peritoneal fluid begins to enter the syringe, inject additional lidocaine, 3 to 5 ccs, to anesthetize the peritoneum. This will take a total of five to 10 ccs of lidocaine. For a diagnostic-only paracentesis, attach a 20 to 50 cc syringe to a 20 to 22 gauge needle.
Segment:6 Procedure.
For a therapeutic paracentesis, use a number 11 blade scalpel to make a nick in the skin, enabling the catheter to be inserted smoothly. Connect a 5 to 10 cc syringe to the needle catheter device. There are two techniques for catheter advancement. The purpose of these techniques is to prevent overlap of the skin insertion site with the peritoneal insertion site to minimize the risk of post procedure fluid leak. For the angular insertion technique, the needle is held at a 45 degree angle as it goes through the skin.
Maintain the needle at a 45 degree angle as it passes through the deeper tissues and into the peritoneal cavity. For the z-track method, pull the skin two centimeters caudad before inserting the needle. Once the needle enters the peritoneal cavity and fluid flows into the syringe, the skin is released. The skin will slide back to its original position when removing the needle. When the catheter is in place in the peritoneum, hold the syringe in the dominant hand and steady the needle with the non-dominant hand, which is resting against the patient's skin.
Advance the needle slowly in three millimeter increments with an intermittent rather than continuous aspiration as you advance the needle. The intermittent aspiration prevents drawing bowel or omentum to the end of the needle. When you enter the peritoneum, you may feel a loss of resistance. Once fluid flows into the syringe, stabilize the needle and advance the catheter over the needle. The needle can then be withdrawn. Connect a 60 cc syringe to the catheter to obtain fluid for diagnosis.
To remove larger volumes of fluid, high pressure connective tubing can be attached to the catheter and evacuation containers. There are no set guidelines for the maximum amount of fluid that can be removed during a large volume paracentesis. However, the risk of post paracentesis circulatory dysfunction is increased when greater than four to five liters of ascites is removed. It is generally recommended to get six to eight grams of albumin per liter of fluid removed when more than five liters of ascites is removed.
When you have removed 60 ccs for a diagnostic paracentesis, or a set number of liters for a therapeutic paracentesis, remove the catheter and apply a sterile occlusive dressing to the entry wound. Send the aspirative fluid to the laboratory for analysis. In addition, submit a tube for albumin and total protein measurement. Submit an EDTA coated tube for cell count and differential. At bedside, inoculate blood culture bottles directly.
Depending on the clinical scenario, other tests may be sent to the laboratory, including amylase, LDH, glucose, and cytology. You calculate the serum ascites albumin gradient by subtracting the ascitic fluid albumin from the serum albumin. A value of greater than 1.1 grams per deciliter suggests portal hypertension as the etiology of the ascites, while a value of less than 1.1 suggest other etiologies such as an infection, pancreatitis, or malignancy.
The presence of greater than or equal to 250 polymorphonuclear cells per microliter without any evident intraabdominal, surgically treatable source of infection suggests the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis An abdominal paracentesis is generally a safe procedure. Potential complications include a localized skin infection or ascitic fluid leak at the site
Segment:7 Complications.
of entry, bleeding, including hemoperitoneum or abdominal wall hematoma, perforation of a viscus, and circulatory dysfunction.
Severe abdominal hemorrhage occurs in less than 0.2% of cases. Bowel perforation is rare, and is usually clinically insignificant and self sealing. Circulatory dysfunction, including hypotension, hyponatremia, and renal dysfunction can occur after a large volume paracentesis. Plasma expansion with albumin helps to prevent this complication as previously described.
In summary, abdominal paracentesis can be performed for diagnostic or therapeutic purposes. There are few relative contraindications to the procedure.
Segment:8 Summary.
Complications can occur, but are rare. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:9 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola. Soy la Dra. Lindsay King del Hospital Brigham and Women. Este video instruccional ofrecerá las indicaciones, contraindicaciones, técnicas y posibles complicaciones al realizar una paracentesis abdominal. Una paracentesis abdominal se realiza para propósitos de diagnóstico o terapéuticos. Cualquier paciente que se presente con un diagnóstico de ascitis
Segment:2 Indications.
debe someterse a una paracentesis diagnóstica para determinar la etiología de la ascitis.
Una paracentesis diagnóstica también servirá para descartar una peritonitis bacteriana espontánea en un paciente con ascitis. En vista de que la infección del fluido ácido es común, se recomienda que cualquier paciente admitido en el hospital con cirrosis y ascitis se someta a una paracentesis diagnóstica. Una paracentesis terapéutica puede realizarse para aliviar síntomas como la disnea, o malestar abdominal en un paciente con ascitis tensa.
Hay algunas contraindicaciones relativas para realizar una paracentesis abdominal. La coagulopatía se presenta en muchos pacientes que se someten al procedimiento.
Segment:3 Relative Contraindications.
No existen pautas establecidas para parámetros de coagulación. Los estudios han demostrado tasas extremadamente bajas de sangrado clínico considerable, a pesar de la trombocitopenia y/o un nivel elevado de la proporción internacional normalizada. Y el uso rutinario de productos sanguíneos antes del procedimiento no es recomendado.
Sin embargo, los pacientes con coagulopatía debido a una hiperfibrinólisis clínicamente considerable o a una coagulación intravascular diseminada no deberían someterse a este procedimiento. Otras contraindicaciones relativas incluyen un paciente no cooperativo, embarazo, distensión severa del intestino o la vejiga, incapacidad para detectar ascitis en un examen clínico, así como celulitis, hematoma, vasos congestionados, o cicatriz quirúrgica en el sitio de punción de la pared abdominal.
Estos son los suministros que necesitarán para realizar una paracentesis abdominal. Muchos de ellos vienen preempacados en kits de paracentesis.
Segment:4 Equipment.
Debe familiarizarse con los kits que se usan en su localidad. Específicamente, los suministros necesarios para la preparación del campo estéril y la anestesia son guantes estériles, cubierta estéril, gaza estéril, limpiador cutáneo, protector facial, marcador de piel, lidocaína al 1%, 5 a 10 cc, aguja de calibre 22 y 25, y una jeringa de 5 a 10 cc.
Los suministros necesarios para la recolección de fluido solo para paracentesis diagnóstica son aguja de 1,5 pulgadas y calibre 20 a 22 y una jeringa de 20 a 50 cc. Los suministros necesarios para recolección de fluido para paracentesis terapéutica son dispositivo catéter sobre aguja, como la aguja Caldwell de calibre 15 y 3,25 pulgadas, una hoja de bisturí número 11, una jeringa de 5 a 10 cc, una jeringa de 60 cc, contenedores grandes para evacuación, y tubos de drenaje de alta presión.
Los suministros necesarios para la recolección de muestras y para finalizar el procedimiento son tubos para muestras, frascos para hemocultivo, y vendaje oclusivo estéril. Al prepararse para realizar una paracentesis abdominal, por favor tenga en cuenta lo siguiente Obtenga un consentimiento informado por escrito antes de realizar
Segment:5 Preparation.
el procedimiento. Pida al paciente que evacúe antes del procedimiento.
Ubique al paciente en posición de decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada ligeramente de 30 a 45 grados. Y haga percusión en la pared abdominal para evaluar el nivel de matidez y determinar el sitio de entrada. En un estudio que comparaba maniobras clínicas y señales para detectar ascitis versus la ultrasonografía, que es el patrón oro, la percusión oscilatoria obtuvo la mayor sensibilidad, seguida por matidez del flanco, mientras que la señal de onda por fluido obtuvo una mayor precisión.
Un médico entrenado puede realizar un ultrasonido a pie de cama para ayudarle a ubicar el sitio apropiado para la inserción de la aguja si se dificulta la detección de ascitis. El ultrasonido puede ser de gran ayuda en pacientes obesos o que se han sometido a cirugías abdominales previamente. Existen dos áreas recomendadas para la inserción de la aguja Una es el sitio en la hendidura central, en la mitad del trayecto entre el ombligo y el pubis. El otro sitio de inserción es el área de matidez percutoria en el cuadrante inferior derecho o izquierdo, aproximadamente dos dedos a nivel cefálico, y dos dedos en dirección medial a la espina ilíaca anterosuperior.
Este sitio debe ser lateral a la vaina del músculo recto para evitar insertar la aguja en la arteria epigástrica inferior. Se recomienda el sitio del cuadrante inferior izquierdo o derecho, ya que es más delgado y la profundidad de la ascitis es mayor en estas ubicaciones si se compara con la hendidura central. Es preferible el cuandrante inferior izquierdo en vez del cuadrante inferior derecho si nos preocupa un ciego dilatado o una cicatriz de apendectomía en el cuadrante inferior derecho.
Luego de establecer el punto de inserción, marque el sitio con un marcador de piel. Realice el procedimiento utilizando protocolos de esterilización. Utilice guantes estériles y un protector facial. Limpie la zona de entrada con una solución antiséptica y coloque una cubierta estéril con un hoyo en el sitio. Aplique anestesia en el sitio de entrada con un anestésico local como la lidocaína. Use una aguja de calibre 22 o 25 para hacer un habón de 1 cc de lidocaína al 1 % en la piel superficial.
Inserte la aguja en los tejidos más profundos en dirección anticipada a la aguja de paracentesis. Alterne inyectando la lidocaína retirando el émbolo para evitar entrar en las estructuras vasculares. Es posible que encuentre pérdida de resistencia a medida que entra al peritoneo. Una vez que el fluido del peritoneo empieza a entrar en la jeringa, inyecte lidocaína adicional, de 3 a 5 cc, para anestesiar el peritoneo.
Esto requerirá de 5 a 10 cc de lidocaína. Únicamente para una paracentesis diagnóstica, acople una jeringa de 20 a 50 cc a una aguja de calibre 22 a 22.
Segment:6 Procedure.
Para una paracentesis terapéutica, utilice una hoja de bisturí número 11 para hacer un corte en la piel, permitiendo insertar el catéter suavemente. Conecte una jeringa de 5 a 10 cc al dispositivo para aguja del catéter.
Hay dos técnicas para hacer avanzar el catéter. El propósito de estas técnicas es prevenir la superposición del sitio de inserción en la piel sobre la inserción peritoneal para minimizar el riesgo de fuga de fluido luego del procedimiento. Para la técnica de inserción angular, la aguja se sostiene en un ángulo de 45 grados a medida que penetra la piel. Mantenga la aguja en un ángulo de 45 grados mientras pasa hacia los tejidos más profundos hasta llegar a la cavidad peritoneal.
Para la técnica de inyección en Z, estire la piel dos centímetros hacia abajo antes de insertar la aguja. Una vez que la aguja entra a la cavidad peritoneal y el fluido pasa a la jeringa, la piel se libera. La piel se retraerá a su posición original cuando se retire la aguja. Cuando el catéter esté en el peritoneo, sostenga la jeringa con la mano dominante y fije la aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la piel del paciente.
Introduzca la aguja lentamente con incrementos de tres centímetros con una aspiración intermitente no continua a medida que la aguja avanza. La aspiración intermitente evita que el intestino o el epiplón se enganchen al extremo de la aguja. Al entrar al peritoneo, puede experimentar una pérdida de resistencia. Una vez que el fluido pasa a la jeringa, estabilice la aguja e introduzca el catéter sobre la aguja. En ese momento puede retirar la aguja.
Conecte una jeringa de 60 cc al catéter para obtener fluido para el diagnóstico. Para remover grandes cantidades de fluido, tubos de conexión de alta presión pueden ser acoplados al catéter y a los contenedores para evacuación. No existen parámetros establecidos para la cantidad máxima de fluido que puede ser removido durante una paracentesis de gran volumen. Sin embargo, el riesgo de disfunción circulatoria postparacentesis aumenta cuando se remueven mas de cuatro a cinco litros de ascitis.
Por lo general, se recomienda extraer de seis a ocho gramos de albúmina por litro de líquido removido cuando se extraen más de cinco litros de ascitis. Cuando haya extraído 60 cc para una paracentesis diagnóstica, o una cantidad específica de litros para una paracentesis terapéutica, retire el catéter y aplique un vendaje oclusivo estéril en la herida de entrada. Envíe el fluido extraído al laboratorio para el análisis. Además de eso, envíe un tubo para el conteo total de albúmina y de proteínas.
Entregue un tubo EDTA para el conteo de células y el diferencial. Al pie de la cama, inocule los frascos para hemocultivo directamente. Dependiendo del escenario clínico, pueden enviarse otras pruebas al laboratorio, incluyendo amilasa, LDH, glucosa y citología. El gradiente de albúmina sérica-ascítica se calcula al sustraer la albúmina del líquido ascítico de la albúmina sérica. Un valor mayor al los 1,1 gramos por decilitro indica hipertensión portal como la etiología de la ascitis, mientras que un valor menor a 1,1 indica otras etiologías tales como una infección, pancreatitis o neoplasia.
La presencia de 250 o más células polimorfonucleares por microlitro sin evidencia de fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente, sugiere el diagnóstico de una peritonitis bacteriana espontánea. Generalmente, una paracentesis abdominal es un procedimiento seguro. Las posibles complicaciones abarcan una infección localizada en la piel o una fuga de líquido ascítico por el sitio de entrada,
Segment:7 Complications.
sangrado, incluyendo hematoma hemoperitoneo o abdominal, perforación de una víscera, y disfunción circulatoria.
Una hemorragia abdominal severa ocurre en menos del 0,2% de los casos. La perforación del intestino es poco común y suele ser clínicamente insignificante y cicatriza por sí sola. La disfunción circulatoria, incluyendo hipotensión, hiponatremia e insuficiencia renal puede ocurrir después de una paracentesis de gran volumen. La expansión plasmática con albúmina ayuda a prevenir estas complicaciones como se describió anteriormente.
En resumen, la paracentesis abdominal puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. Hay pocas contraindicaciones
Segment:8 Summary.
relativas con respecto al procedimiento. Las complicaciones pueden ocurrir, pero son poco comunes. Gracias por ver este video de procedimiento de Harrison.
Segment:9 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Olá. Meu nome é Dra. Lindsay King, do Hospital Brigham and Women's. Este vídeo educacional revisará as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações na execução de uma paracentese abdominal. Uma paracentese abdominal é feita para diagnóstico ou tratamento. Qualquer paciente que apresente um novo diagnóstico de ascite deve ser submetido
Segment:2 Indications.
a uma paracentese de diagnóstico para determinar a etiologia da ascite.
Uma paracentese de diagnóstico também descartará uma peritonite bacteriana espontânea em um paciente já diagnosticado com ascite. Dado que a infecção do fluido da ascite é comum, recomenda-se que qualquer paciente internado com cirrose e ascite seja submetido à paracentese de diagnóstico. Uma paracentese terapêutica pode ser feita para aliviar os sintomas como dispneia ou ou desconforto abdominal em um paciente com ascite retesada .
Existem algumas contraindicações relativas para executar um paracentese abdominal. A coagulopatia está presente em vários pacientes submetidos ao procedimento.
Segment:3 Relative Contraindications.
Não existem diretrizes específicas para os parâmetros da coagulação. Estudos demonstraram taxas muito baixas de sangramento clinicamente importantes, apesar da trombocitopenia e/ou índice normalizado internacional elevado; e o uso de produtos do sangue na rotina antes do procedimento não é recomendado. Entretanto, pacientes com coagulopatia em razão de hiperfibronólise significativa ou coagulação intravascular disseminada não devem ser submetidos a esse procedimento.
Outras contraindicações relativas incluem: paciente que não coopera, gravidez, grave distensão do intestino ou bexiga , incapacidade de detectar ascite no exame, clínico e celulite, hematoma, vasos ingurgitados ou cicatriz abdominal no local da punção da parece abdominal. Aqui estão os materiais que você vai precisar para executar uma paracentese abdominal.
Muitos deles vêm pré-acondicionados em kits de paracentese.
Segment:4 Equipment.
Familiarize-se com os kits usados em sua localidade. Especificamente, os materiais necessários para a preparação estéril e a anestesia são: luvas estéreis, campo estéril, gaze estéril, limpador de pele , escudo para rosto , caneta para marcação de pele, lidocaína a 1% (5 a 10 mL), agulhas 22 e 25 G e seringas de 5 e 10 mL. Os suprimentos necessários na coleta do fluido para a paracentese apenas para diagnóstico são: uma agulha de 1,5 polegada, 20 –22 G e uma seringa de 20 a 25 mL.
Os suprimentos necessários na coleta do fluido para paracentese terapêutica são: um dispositivo de agulha-cateter , como uma agulha de Caldwell 15 G de 3,25 polegadas, uma lâmina de bisturi nº11, uma seringa de 5 a 10 mL, uma seringa de 60 mL, um recipiente para evacuação grande e tubulação de drenagem de alta pressão . Os suprimentos necessários para coleta de amostra e término do procedimento são: tubos para amostra, frascos para cultura de sangue, curativo oclusivo estéril.
Ao se preparar para executar uma paracentese abdominal, observe e faça o seguinte: obtenha o Termo de Consentimento assinado pelo paciente;
Segment:5 Preparation.
peça ao paciente que ele defeque antes do procedimento; Coloque o paciente na posição supina, com a cabeceira da cama ligeiramente elevada em 30 a 45 graus, e bata no abdome para avaliar o nível de maciez para determinar o local de entrada proposto. Em um estudo que comparou as manobras e sinais clínicos para detecção de ascite na ultrassonografia, que é o padrão-ouro, a percussão auscultatória teve a maior sensibilidade, seguida por maciez de flanco, enquanto um sinal de onda de fluido teve a maior especificidade.
Um ultrassom ao lado da cama pode ser feito por um médico para ajudar O ultrassom pode ser muito útil em pacientes que são obesos ou possuem cirurgias abdominais anteriores. Existem duas áreas recomendadas para a inserção da agulha. Uma é na linha média no meio do caminho entre o umbigo e o púbis. O outro local de inserção é a área de maciez percussível no quadrante inferior esquerdo ou direito, aproximadamente a largura de dois dedos em direção à cabeça e de dois dedos medial à espinha ilíaca anterossuperior.
O local deve ser lateral à bainha do reto para evitar a inserção da agulha na artéria epigástrica inferior. O quadrante inferior esquerdo ou direito é recomendado porque é mais fino e a profundidade da ascite é maior nesses locais quando comparada com a linha média. O quadrante inferior esquerdo é preferido em relação ao direito se a pessoa estiver preocupada com um ceco dilatado ou cicatriz de apendectomia no quadrante inferior direito. Após determinar o ponto de inserção, faça uma marca com uma caneta para marcação de pele.
Execute o procedimento usando protocolos de esterilidade. Use luvas estéreis e face shield. Limpe o local de entrada com uma solução antisséptica e coloque um campo estéril com o buraco sobre o local. Anestesie o local com um anestésico local, como a lidocaína. Use uma agulha 22 ou 25 G para colocar um volume de cerca de 1 mL de lidocaína a 1% na camada superficial da pele. Insira a agulha nos tecidos mais profundos na direção antecipada da agulha da paracentese.
Injete a lidocaína e puxe de volta o êmbolo, alternadamente, para evitar que entre nas estruturas vasculares. Você pode encontrar uma perda de resistência à medida que entra no peritônio. Uma vez que o fluido peritoneal comece, a entrar na seringa, injete mais 3 –5 mL de lidocaína para anestesiar o peritônio. Isso consumirá um total de 5 a 10 mL de lidocaína. Para uma paracentese apenas de diagnóstico, prenda uma seringa de 20 a 50 mL a uma agulha de 20 a 22 G.
Segment:6 Procedure.
Para uma paracentese terapêutica, use uma lâmina de bisturi nº11 para fazer um corte na pele, permitindo que o cateter seja inserido suavemente. Conecte uma seringa de 5 a 10 mL no dispositivo de cateter-agulha . Existem duas técnicas para o avanço do cateter. O objetivo delas é evitar a sobreposição do local de inserção na pele com o local da inserção peritoneal, para reduzir o risco de vazamento de fluido pós-procedimento. Para a técnica de inserção angular, a agulha é mantida em um ângulo de 45 graus à medida que entra na pele.
Mantenha a agulha a 45 graus à medida que ela passa pelos tecidos mais profundos e para a cavidade peritoneal. Para o método Z-track , empurre a pele 2 cm em direção à cauda antes de inserir a agulha. Uma vez que a agulha entra na cavidade peritoneal e o fluido flui para a seringa, a pele é liberada. A pele desliza de volta para sua posição original quando a agulha for removida. Quando o cateter for colocado no peritônio, segure a seringa com a mão dominante e fixe a agulha com a mão não dominante, que está repousando na pele do paciente.
Avance a agulha lentamente de 3 em 3 mm, com uma aspiração intermitente em vez de uma aspiração contínua, à medida que você avança com a agulha. A aspiração intermitente evita puxar o intestino ou o omento para a extremidade da agulha. Quando você entra no peritônio, você sente a perda de resistência. Uma vez que o fluido entra na seringa, estabilize a agulha e avance o cateter sobre a agulha. A agulha pode então ser retirada. Conecte uma seringa de 60 mL ao cateter para obter o fluido para diagnóstico.
Para remover grandes volumes de fluido, pode-se prender uma tubulação de conexão de alta pressão ao cateter e aos recipientes de evacuação. Não existe diretrizes definidas para a quantidade máxima de fluido que pode ser removida durante uma paracentese de grande volume. Entretanto, o risco de disfunção circulatória pós-paracentese é aumentado quando mais de 4 ou 5 L de ascite são removidos. Em geral, é recomendado administrar 6 a 8 gramas de albumina por litro de fluido removido quando mais de 5 litros de ascite são removidos.
Quando você tiver removido 60 mL para uma paracentese de diagnóstico ou um número definido de litros para uma paracentese terapêutica, remova o cateter e aplique uma compressa oclusiva estéril na ferida de entrada. Envie o fluido aspirado para a análise em laboratório. Além disso, selecione um tubo para medida de albumina e proteínas totais. Selecione um tubo com EDTA para contagem de células e diferencial. No leito da cama, inocule um frasco de cultura de sangue diretamente.
Dependendo do cenário clínico, outros testes podem ser enviados para o laboratório, incluindo amilase, LDH, glicose e citologia. Você calcula o gradiente de albumina sérica na ascite ao subtrair a albumina do fluido da ascite sérica. Um valor maior que 1,1 grama por decilitro sugere hipertensão portal como a etiologia da ascite, enquanto um valor menor que 1,1 sugere outras etiologias, como infecção, pancreatite ou malignidade.
A presença de quantidade maior ou igual a 250 células polimorfonucleares por microlitro sem uma fonte de infecção intra-abdominal tratável com cirurgia sugere o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea. Em geral, uma paracentese abdominal é um procedimento seguro. As potenciais complicações incluem: uma infecção cutânea localizada ou
Segment:7 Complications.
vazamento de fluido da ascite no local de entrada, sangramento, incluindo hemoperitônio ou hematoma de parede abdominal, perfuração do intestino e disfunção circulatória.
Hemorragia abdominal grave ocorre em menos de 0,2% dos casos. A perfuração do intestino é rara e, em geral, sem importância e se cura sozinha. A disfunção circulatória, incluindo hipotensão, hiponatremia e disfunção renal, pode ocorrer após uma paracentese de grande volume. A expansão do plasma com albumina ajuda a evitar esta complicação, como já foi descrito.
Resumindo, a paracentese abdominal é feita para diagnóstico ou tratamento. Existem poucas contraindicações relativas ao procedimento.
Segment:8 Summary.
Complicações podem ocorrer, mas são raras. Obrigada por assistir a este vídeo de procedimento do Harrison.
Segment:9 References.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hello. My name is Dr. Lindsay King from Brigham and Women's Hospital. This instructional video will review the indications, contraindications, techniques, and potential complications in the performance of an abdominal paracentesis. An abdominal paracentesis is performed for diagnostic or therapeutic purposes. Any patient who presents with a new diagnosis of ascites
Segment:2 Indications.
should undergo a diagnostic paracentesis to determine the etiology of the ascites.
A diagnostic paracentesis will also rule out spontaneous bacterial peritonitis in a patient with known ascites. Because acidic fluid infection is common, it is recommended that any patient admitted to the hospital with cirrhosis and ascites undergo a diagnostic paracentesis. A therapeutic paracentesis can be performed to relieve symptoms such as dyspnea, or abdominal discomfort in a patient with tense ascites.
There are a few relative contraindications to performing an abdominal paracentesis. Coagulopathy is present in many patients undergoing the procedure.
Segment:3 Relative Contraindications.
There are no set guidelines for coagulation parameters. Studies have shown extremely low rates of clinically significant bleeding, despite thrombocytopenia and/or elevated international normalized ratio. And the routine use of blood products prior to the procedure is not recommended. However, patients with coagulopathy due to clinically significant hyperfibrinolysis or disseminated intravascular coagulation should not undergo this procedure.
Other relative contraindications include an uncooperative patient, pregnancy, severe bowel or bladder distension, inability to detect ascites on clinical exam, and cellulitis, hematoma, engorged vessels, or surgical scar at the abdominal wall puncture site. Here are the supplies you will need to perform an abdominal paracentesis.
Many of these come prepackaged in paracentesis kits.
Segment:4 Equipment.
Become familiar with the kits used at your location. Specifically, the supplies needed for sterile preparation and anesthesia are sterile gloves, sterile drape, sterile gauze, skin cleanser, face shield, skin marking pen, 1% lidocaine, 5 to 10 cc, 22 and 25 gauge needle, and a 5 to 10 cc syringe. The supplies needed for fluid collection for diagnostic only paracentesis are a 20 to 22 gauge, 1.5 inch needle, and a 20 to 50 cc syringe.
The supplies needed for fluid collection for therapeutic paracentesis are an over the catheter needle device, such as a 15 gauge, 3.25 inch Caldwell needle, a #11 blade scalpel, a 5 to 10 cc syringe, a 60 cc syringe, large evacuation containers, and high pressure drainage tubing. The supplies needed for specimen collection and procedure completion are specimen tubes, blood culture bottles, sterile occlusive dressing.
In prepping to perform an abdominal paracentesis, please note and accomplish the following. Obtain a written informed consent prior to performing the procedure.
Segment:5 Preparation.
Ask the patient to void prior to the procedure. Place the patient in the supine position with the head of the bed slightly elevated at 30 to 45 degrees. And percuss the abdominal wall to assess level of dullness in determining the proposed entry site. In a study comparing clinical maneuvers and signs for the detection of ascites to ultrasonography, which is the gold standard, oscillatory percussion had the highest sensitivity, followed by flank dullness, while a fluid wave sign had the highest specificity.
A bedside ultrasound can be performed by a trained clinician to help locate the proper site of needle insertion if ascites is difficult to detect. Ultrasound can be very helpful in patients who are obese or have undergone prior abdominal surgeries. There are two recommended areas for needle insertion. One is a site in the midline, halfway between the umbilicus and the pubis. The other insertion site is the area of percussible dullness in the left or right lower quadrant, approximately two finger breadths cephalad, and two finger breadths medial to the anterior superior iliac spine.
This site should be lateral to the rectus sheath to avoid inserting a needle into the inferior epigastric artery. Either the left lower quadrant or right lower quadrant site is recommended because it is thinner and the depth of ascites is greater in these locations when compared with the midline. The left lower quadrant is preferred over the right lower quadrant if one is concerned about a dilated cecum or appendectomy scar in the right lower quadrant. After determining the insertion point, mark the site with a skin marking pen.
Perform the procedure using sterile protocols. Wear sterile gloves and a face shield. Clean the entry site with an antiseptic solution and place a sterile drape with a hole over the site. Anesthetize the entry site with a local anesthetic such as lidocaine. Use a 22 or 25 gauge needle to place a wheal of about one cc of 1% lidocaine in the superficial skin. Insert the needle into the deeper tissues in the anticipated direction of the paracentesis needle.
Alternate injecting the lidocaine with pulling back on the plunger to prevent entering vascular structures. You may encounter a loss of resistance as you enter the peritoneum. Once peritoneal fluid begins to enter the syringe, inject additional lidocaine, 3 to 5 ccs, to anesthetize the peritoneum. This will take a total of five to 10 ccs of lidocaine. For a diagnostic-only paracentesis, attach a 20 to 50 cc syringe to a 20 to 22 gauge needle.
Segment:6 Procedure.
For a therapeutic paracentesis, use a number 11 blade scalpel to make a nick in the skin, enabling the catheter to be inserted smoothly. Connect a 5 to 10 cc syringe to the needle catheter device. There are two techniques for catheter advancement. The purpose of these techniques is to prevent overlap of the skin insertion site with the peritoneal insertion site to minimize the risk of post procedure fluid leak. For the angular insertion technique, the needle is held at a 45 degree angle as it goes through the skin.
Maintain the needle at a 45 degree angle as it passes through the deeper tissues and into the peritoneal cavity. For the z-track method, pull the skin two centimeters caudad before inserting the needle. Once the needle enters the peritoneal cavity and fluid flows into the syringe, the skin is released. The skin will slide back to its original position when removing the needle. When the catheter is in place in the peritoneum, hold the syringe in the dominant hand and steady the needle with the non-dominant hand, which is resting against the patient's skin.
Advance the needle slowly in three millimeter increments with an intermittent rather than continuous aspiration as you advance the needle. The intermittent aspiration prevents drawing bowel or omentum to the end of the needle. When you enter the peritoneum, you may feel a loss of resistance. Once fluid flows into the syringe, stabilize the needle and advance the catheter over the needle. The needle can then be withdrawn. Connect a 60 cc syringe to the catheter to obtain fluid for diagnosis.
To remove larger volumes of fluid, high pressure connective tubing can be attached to the catheter and evacuation containers. There are no set guidelines for the maximum amount of fluid that can be removed during a large volume paracentesis. However, the risk of post paracentesis circulatory dysfunction is increased when greater than four to five liters of ascites is removed. It is generally recommended to get six to eight grams of albumin per liter of fluid removed when more than five liters of ascites is removed.
When you have removed 60 ccs for a diagnostic paracentesis, or a set number of liters for a therapeutic paracentesis, remove the catheter and apply a sterile occlusive dressing to the entry wound. Send the aspirative fluid to the laboratory for analysis. In addition, submit a tube for albumin and total protein measurement. Submit an EDTA coated tube for cell count and differential. At bedside, inoculate blood culture bottles directly.
Depending on the clinical scenario, other tests may be sent to the laboratory, including amylase, LDH, glucose, and cytology. You calculate the serum ascites albumin gradient by subtracting the ascitic fluid albumin from the serum albumin. A value of greater than 1.1 grams per deciliter suggests portal hypertension as the etiology of the ascites, while a value of less than 1.1 suggest other etiologies such as an infection, pancreatitis, or malignancy.
The presence of greater than or equal to 250 polymorphonuclear cells per microliter without any evident intraabdominal, surgically treatable source of infection suggests the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis An abdominal paracentesis is generally a safe procedure. Potential complications include a localized skin infection or ascitic fluid leak at the site
Segment:7 Complications.
of entry, bleeding, including hemoperitoneum or abdominal wall hematoma, perforation of a viscus, and circulatory dysfunction.
Severe abdominal hemorrhage occurs in less than 0.2% of cases. Bowel perforation is rare, and is usually clinically insignificant and self sealing. Circulatory dysfunction, including hypotension, hyponatremia, and renal dysfunction can occur after a large volume paracentesis. Plasma expansion with albumin helps to prevent this complication as previously described.
In summary, abdominal paracentesis can be performed for diagnostic or therapeutic purposes. There are few relative contraindications to the procedure.
Segment:8 Summary.
Complications can occur, but are rare. Thank you for watching this Harrison's procedural video.
Segment:9 References.
Language: ES.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Hola. Soy la Dra. Lindsay King del Hospital Brigham and Women. Este video instruccional ofrecerá las indicaciones, contraindicaciones, técnicas y posibles complicaciones al realizar una paracentesis abdominal. Una paracentesis abdominal se realiza para propósitos de diagnóstico o terapéuticos. Cualquier paciente que se presente con un diagnóstico de ascitis
Segment:2 Indications.
debe someterse a una paracentesis diagnóstica para determinar la etiología de la ascitis.
Una paracentesis diagnóstica también servirá para descartar una peritonitis bacteriana espontánea en un paciente con ascitis. En vista de que la infección del fluido ácido es común, se recomienda que cualquier paciente admitido en el hospital con cirrosis y ascitis se someta a una paracentesis diagnóstica. Una paracentesis terapéutica puede realizarse para aliviar síntomas como la disnea, o malestar abdominal en un paciente con ascitis tensa.
Hay algunas contraindicaciones relativas para realizar una paracentesis abdominal. La coagulopatía se presenta en muchos pacientes que se someten al procedimiento.
Segment:3 Relative Contraindications.
No existen pautas establecidas para parámetros de coagulación. Los estudios han demostrado tasas extremadamente bajas de sangrado clínico considerable, a pesar de la trombocitopenia y/o un nivel elevado de la proporción internacional normalizada. Y el uso rutinario de productos sanguíneos antes del procedimiento no es recomendado.
Sin embargo, los pacientes con coagulopatía debido a una hiperfibrinólisis clínicamente considerable o a una coagulación intravascular diseminada no deberían someterse a este procedimiento. Otras contraindicaciones relativas incluyen un paciente no cooperativo, embarazo, distensión severa del intestino o la vejiga, incapacidad para detectar ascitis en un examen clínico, así como celulitis, hematoma, vasos congestionados, o cicatriz quirúrgica en el sitio de punción de la pared abdominal.
Estos son los suministros que necesitarán para realizar una paracentesis abdominal. Muchos de ellos vienen preempacados en kits de paracentesis.
Segment:4 Equipment.
Debe familiarizarse con los kits que se usan en su localidad. Específicamente, los suministros necesarios para la preparación del campo estéril y la anestesia son guantes estériles, cubierta estéril, gaza estéril, limpiador cutáneo, protector facial, marcador de piel, lidocaína al 1%, 5 a 10 cc, aguja de calibre 22 y 25, y una jeringa de 5 a 10 cc.
Los suministros necesarios para la recolección de fluido solo para paracentesis diagnóstica son aguja de 1,5 pulgadas y calibre 20 a 22 y una jeringa de 20 a 50 cc. Los suministros necesarios para recolección de fluido para paracentesis terapéutica son dispositivo catéter sobre aguja, como la aguja Caldwell de calibre 15 y 3,25 pulgadas, una hoja de bisturí número 11, una jeringa de 5 a 10 cc, una jeringa de 60 cc, contenedores grandes para evacuación, y tubos de drenaje de alta presión.
Los suministros necesarios para la recolección de muestras y para finalizar el procedimiento son tubos para muestras, frascos para hemocultivo, y vendaje oclusivo estéril. Al prepararse para realizar una paracentesis abdominal, por favor tenga en cuenta lo siguiente Obtenga un consentimiento informado por escrito antes de realizar
Segment:5 Preparation.
el procedimiento. Pida al paciente que evacúe antes del procedimiento.
Ubique al paciente en posición de decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada ligeramente de 30 a 45 grados. Y haga percusión en la pared abdominal para evaluar el nivel de matidez y determinar el sitio de entrada. En un estudio que comparaba maniobras clínicas y señales para detectar ascitis versus la ultrasonografía, que es el patrón oro, la percusión oscilatoria obtuvo la mayor sensibilidad, seguida por matidez del flanco, mientras que la señal de onda por fluido obtuvo una mayor precisión.
Un médico entrenado puede realizar un ultrasonido a pie de cama para ayudarle a ubicar el sitio apropiado para la inserción de la aguja si se dificulta la detección de ascitis. El ultrasonido puede ser de gran ayuda en pacientes obesos o que se han sometido a cirugías abdominales previamente. Existen dos áreas recomendadas para la inserción de la aguja Una es el sitio en la hendidura central, en la mitad del trayecto entre el ombligo y el pubis. El otro sitio de inserción es el área de matidez percutoria en el cuadrante inferior derecho o izquierdo, aproximadamente dos dedos a nivel cefálico, y dos dedos en dirección medial a la espina ilíaca anterosuperior.
Este sitio debe ser lateral a la vaina del músculo recto para evitar insertar la aguja en la arteria epigástrica inferior. Se recomienda el sitio del cuadrante inferior izquierdo o derecho, ya que es más delgado y la profundidad de la ascitis es mayor en estas ubicaciones si se compara con la hendidura central. Es preferible el cuandrante inferior izquierdo en vez del cuadrante inferior derecho si nos preocupa un ciego dilatado o una cicatriz de apendectomía en el cuadrante inferior derecho.
Luego de establecer el punto de inserción, marque el sitio con un marcador de piel. Realice el procedimiento utilizando protocolos de esterilización. Utilice guantes estériles y un protector facial. Limpie la zona de entrada con una solución antiséptica y coloque una cubierta estéril con un hoyo en el sitio. Aplique anestesia en el sitio de entrada con un anestésico local como la lidocaína. Use una aguja de calibre 22 o 25 para hacer un habón de 1 cc de lidocaína al 1 % en la piel superficial.
Inserte la aguja en los tejidos más profundos en dirección anticipada a la aguja de paracentesis. Alterne inyectando la lidocaína retirando el émbolo para evitar entrar en las estructuras vasculares. Es posible que encuentre pérdida de resistencia a medida que entra al peritoneo. Una vez que el fluido del peritoneo empieza a entrar en la jeringa, inyecte lidocaína adicional, de 3 a 5 cc, para anestesiar el peritoneo.
Esto requerirá de 5 a 10 cc de lidocaína. Únicamente para una paracentesis diagnóstica, acople una jeringa de 20 a 50 cc a una aguja de calibre 22 a 22.
Segment:6 Procedure.
Para una paracentesis terapéutica, utilice una hoja de bisturí número 11 para hacer un corte en la piel, permitiendo insertar el catéter suavemente. Conecte una jeringa de 5 a 10 cc al dispositivo para aguja del catéter.
Hay dos técnicas para hacer avanzar el catéter. El propósito de estas técnicas es prevenir la superposición del sitio de inserción en la piel sobre la inserción peritoneal para minimizar el riesgo de fuga de fluido luego del procedimiento. Para la técnica de inserción angular, la aguja se sostiene en un ángulo de 45 grados a medida que penetra la piel. Mantenga la aguja en un ángulo de 45 grados mientras pasa hacia los tejidos más profundos hasta llegar a la cavidad peritoneal.
Para la técnica de inyección en Z, estire la piel dos centímetros hacia abajo antes de insertar la aguja. Una vez que la aguja entra a la cavidad peritoneal y el fluido pasa a la jeringa, la piel se libera. La piel se retraerá a su posición original cuando se retire la aguja. Cuando el catéter esté en el peritoneo, sostenga la jeringa con la mano dominante y fije la aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la piel del paciente.
Introduzca la aguja lentamente con incrementos de tres centímetros con una aspiración intermitente no continua a medida que la aguja avanza. La aspiración intermitente evita que el intestino o el epiplón se enganchen al extremo de la aguja. Al entrar al peritoneo, puede experimentar una pérdida de resistencia. Una vez que el fluido pasa a la jeringa, estabilice la aguja e introduzca el catéter sobre la aguja. En ese momento puede retirar la aguja.
Conecte una jeringa de 60 cc al catéter para obtener fluido para el diagnóstico. Para remover grandes cantidades de fluido, tubos de conexión de alta presión pueden ser acoplados al catéter y a los contenedores para evacuación. No existen parámetros establecidos para la cantidad máxima de fluido que puede ser removido durante una paracentesis de gran volumen. Sin embargo, el riesgo de disfunción circulatoria postparacentesis aumenta cuando se remueven mas de cuatro a cinco litros de ascitis.
Por lo general, se recomienda extraer de seis a ocho gramos de albúmina por litro de líquido removido cuando se extraen más de cinco litros de ascitis. Cuando haya extraído 60 cc para una paracentesis diagnóstica, o una cantidad específica de litros para una paracentesis terapéutica, retire el catéter y aplique un vendaje oclusivo estéril en la herida de entrada. Envíe el fluido extraído al laboratorio para el análisis. Además de eso, envíe un tubo para el conteo total de albúmina y de proteínas.
Entregue un tubo EDTA para el conteo de células y el diferencial. Al pie de la cama, inocule los frascos para hemocultivo directamente. Dependiendo del escenario clínico, pueden enviarse otras pruebas al laboratorio, incluyendo amilasa, LDH, glucosa y citología. El gradiente de albúmina sérica-ascítica se calcula al sustraer la albúmina del líquido ascítico de la albúmina sérica. Un valor mayor al los 1,1 gramos por decilitro indica hipertensión portal como la etiología de la ascitis, mientras que un valor menor a 1,1 indica otras etiologías tales como una infección, pancreatitis o neoplasia.
La presencia de 250 o más células polimorfonucleares por microlitro sin evidencia de fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente, sugiere el diagnóstico de una peritonitis bacteriana espontánea. Generalmente, una paracentesis abdominal es un procedimiento seguro. Las posibles complicaciones abarcan una infección localizada en la piel o una fuga de líquido ascítico por el sitio de entrada,
Segment:7 Complications.
sangrado, incluyendo hematoma hemoperitoneo o abdominal, perforación de una víscera, y disfunción circulatoria.
Una hemorragia abdominal severa ocurre en menos del 0,2% de los casos. La perforación del intestino es poco común y suele ser clínicamente insignificante y cicatriza por sí sola. La disfunción circulatoria, incluyendo hipotensión, hiponatremia e insuficiencia renal puede ocurrir después de una paracentesis de gran volumen. La expansión plasmática con albúmina ayuda a prevenir estas complicaciones como se describió anteriormente.
En resumen, la paracentesis abdominal puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. Hay pocas contraindicaciones
Segment:8 Summary.
relativas con respecto al procedimiento. Las complicaciones pueden ocurrir, pero son poco comunes. Gracias por ver este video de procedimiento de Harrison.
Segment:9 References.
Language: PTB.
Segment:0 .
Segment:1 Introduction.
Olá. Meu nome é Dra. Lindsay King, do Hospital Brigham and Women's. Este vídeo educacional revisará as indicações, contraindicações, técnicas e potenciais complicações na execução de uma paracentese abdominal. Uma paracentese abdominal é feita para diagnóstico ou tratamento. Qualquer paciente que apresente um novo diagnóstico de ascite deve ser submetido
Segment:2 Indications.
a uma paracentese de diagnóstico para determinar a etiologia da ascite.
Uma paracentese de diagnóstico também descartará uma peritonite bacteriana espontânea em um paciente já diagnosticado com ascite. Dado que a infecção do fluido da ascite é comum, recomenda-se que qualquer paciente internado com cirrose e ascite seja submetido à paracentese de diagnóstico. Uma paracentese terapêutica pode ser feita para aliviar os sintomas como dispneia ou ou desconforto abdominal em um paciente com ascite retesada .
Existem algumas contraindicações relativas para executar um paracentese abdominal. A coagulopatia está presente em vários pacientes submetidos ao procedimento.
Segment:3 Relative Contraindications.
Não existem diretrizes específicas para os parâmetros da coagulação. Estudos demonstraram taxas muito baixas de sangramento clinicamente importantes, apesar da trombocitopenia e/ou índice normalizado internacional elevado; e o uso de produtos do sangue na rotina antes do procedimento não é recomendado. Entretanto, pacientes com coagulopatia em razão de hiperfibronólise significativa ou coagulação intravascular disseminada não devem ser submetidos a esse procedimento.
Outras contraindicações relativas incluem: paciente que não coopera, gravidez, grave distensão do intestino ou bexiga , incapacidade de detectar ascite no exame, clínico e celulite, hematoma, vasos ingurgitados ou cicatriz abdominal no local da punção da parece abdominal. Aqui estão os materiais que você vai precisar para executar uma paracentese abdominal.
Muitos deles vêm pré-acondicionados em kits de paracentese.
Segment:4 Equipment.
Familiarize-se com os kits usados em sua localidade. Especificamente, os materiais necessários para a preparação estéril e a anestesia são: luvas estéreis, campo estéril, gaze estéril, limpador de pele , escudo para rosto , caneta para marcação de pele, lidocaína a 1% (5 a 10 mL), agulhas 22 e 25 G e seringas de 5 e 10 mL. Os suprimentos necessários na coleta do fluido para a paracentese apenas para diagnóstico são: uma agulha de 1,5 polegada, 20 –22 G e uma seringa de 20 a 25 mL.
Os suprimentos necessários na coleta do fluido para paracentese terapêutica são: um dispositivo de agulha-cateter , como uma agulha de Caldwell 15 G de 3,25 polegadas, uma lâmina de bisturi nº11, uma seringa de 5 a 10 mL, uma seringa de 60 mL, um recipiente para evacuação grande e tubulação de drenagem de alta pressão . Os suprimentos necessários para coleta de amostra e término do procedimento são: tubos para amostra, frascos para cultura de sangue, curativo oclusivo estéril.
Ao se preparar para executar uma paracentese abdominal, observe e faça o seguinte: obtenha o Termo de Consentimento assinado pelo paciente;
Segment:5 Preparation.
peça ao paciente que ele defeque antes do procedimento; Coloque o paciente na posição supina, com a cabeceira da cama ligeiramente elevada em 30 a 45 graus, e bata no abdome para avaliar o nível de maciez para determinar o local de entrada proposto. Em um estudo que comparou as manobras e sinais clínicos para detecção de ascite na ultrassonografia, que é o padrão-ouro, a percussão auscultatória teve a maior sensibilidade, seguida por maciez de flanco, enquanto um sinal de onda de fluido teve a maior especificidade.
Um ultrassom ao lado da cama pode ser feito por um médico para ajudar O ultrassom pode ser muito útil em pacientes que são obesos ou possuem cirurgias abdominais anteriores. Existem duas áreas recomendadas para a inserção da agulha. Uma é na linha média no meio do caminho entre o umbigo e o púbis. O outro local de inserção é a área de maciez percussível no quadrante inferior esquerdo ou direito, aproximadamente a largura de dois dedos em direção à cabeça e de dois dedos medial à espinha ilíaca anterossuperior.
O local deve ser lateral à bainha do reto para evitar a inserção da agulha na artéria epigástrica inferior. O quadrante inferior esquerdo ou direito é recomendado porque é mais fino e a profundidade da ascite é maior nesses locais quando comparada com a linha média. O quadrante inferior esquerdo é preferido em relação ao direito se a pessoa estiver preocupada com um ceco dilatado ou cicatriz de apendectomia no quadrante inferior direito. Após determinar o ponto de inserção, faça uma marca com uma caneta para marcação de pele.
Execute o procedimento usando protocolos de esterilidade. Use luvas estéreis e face shield. Limpe o local de entrada com uma solução antisséptica e coloque um campo estéril com o buraco sobre o local. Anestesie o local com um anestésico local, como a lidocaína. Use uma agulha 22 ou 25 G para colocar um volume de cerca de 1 mL de lidocaína a 1% na camada superficial da pele. Insira a agulha nos tecidos mais profundos na direção antecipada da agulha da paracentese.
Injete a lidocaína e puxe de volta o êmbolo, alternadamente, para evitar que entre nas estruturas vasculares. Você pode encontrar uma perda de resistência à medida que entra no peritônio. Uma vez que o fluido peritoneal comece, a entrar na seringa, injete mais 3 –5 mL de lidocaína para anestesiar o peritônio. Isso consumirá um total de 5 a 10 mL de lidocaína. Para uma paracentese apenas de diagnóstico, prenda uma seringa de 20 a 50 mL a uma agulha de 20 a 22 G.
Segment:6 Procedure.
Para uma paracentese terapêutica, use uma lâmina de bisturi nº11 para fazer um corte na pele, permitindo que o cateter seja inserido suavemente. Conecte uma seringa de 5 a 10 mL no dispositivo de cateter-agulha . Existem duas técnicas para o avanço do cateter. O objetivo delas é evitar a sobreposição do local de inserção na pele com o local da inserção peritoneal, para reduzir o risco de vazamento de fluido pós-procedimento. Para a técnica de inserção angular, a agulha é mantida em um ângulo de 45 graus à medida que entra na pele.
Mantenha a agulha a 45 graus à medida que ela passa pelos tecidos mais profundos e para a cavidade peritoneal. Para o método Z-track , empurre a pele 2 cm em direção à cauda antes de inserir a agulha. Uma vez que a agulha entra na cavidade peritoneal e o fluido flui para a seringa, a pele é liberada. A pele desliza de volta para sua posição original quando a agulha for removida. Quando o cateter for colocado no peritônio, segure a seringa com a mão dominante e fixe a agulha com a mão não dominante, que está repousando na pele do paciente.
Avance a agulha lentamente de 3 em 3 mm, com uma aspiração intermitente em vez de uma aspiração contínua, à medida que você avança com a agulha. A aspiração intermitente evita puxar o intestino ou o omento para a extremidade da agulha. Quando você entra no peritônio, você sente a perda de resistência. Uma vez que o fluido entra na seringa, estabilize a agulha e avance o cateter sobre a agulha. A agulha pode então ser retirada. Conecte uma seringa de 60 mL ao cateter para obter o fluido para diagnóstico.
Para remover grandes volumes de fluido, pode-se prender uma tubulação de conexão de alta pressão ao cateter e aos recipientes de evacuação. Não existe diretrizes definidas para a quantidade máxima de fluido que pode ser removida durante uma paracentese de grande volume. Entretanto, o risco de disfunção circulatória pós-paracentese é aumentado quando mais de 4 ou 5 L de ascite são removidos. Em geral, é recomendado administrar 6 a 8 gramas de albumina por litro de fluido removido quando mais de 5 litros de ascite são removidos.
Quando você tiver removido 60 mL para uma paracentese de diagnóstico ou um número definido de litros para uma paracentese terapêutica, remova o cateter e aplique uma compressa oclusiva estéril na ferida de entrada. Envie o fluido aspirado para a análise em laboratório. Além disso, selecione um tubo para medida de albumina e proteínas totais. Selecione um tubo com EDTA para contagem de células e diferencial. No leito da cama, inocule um frasco de cultura de sangue diretamente.
Dependendo do cenário clínico, outros testes podem ser enviados para o laboratório, incluindo amilase, LDH, glicose e citologia. Você calcula o gradiente de albumina sérica na ascite ao subtrair a albumina do fluido da ascite sérica. Um valor maior que 1,1 grama por decilitro sugere hipertensão portal como a etiologia da ascite, enquanto um valor menor que 1,1 sugere outras etiologias, como infecção, pancreatite ou malignidade.
A presença de quantidade maior ou igual a 250 células polimorfonucleares por microlitro sem uma fonte de infecção intra-abdominal tratável com cirurgia sugere o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea. Em geral, uma paracentese abdominal é um procedimento seguro. As potenciais complicações incluem: uma infecção cutânea localizada ou
Segment:7 Complications.
vazamento de fluido da ascite no local de entrada, sangramento, incluindo hemoperitônio ou hematoma de parede abdominal, perfuração do intestino e disfunção circulatória.
Hemorragia abdominal grave ocorre em menos de 0,2% dos casos. A perfuração do intestino é rara e, em geral, sem importância e se cura sozinha. A disfunção circulatória, incluindo hipotensão, hiponatremia e disfunção renal, pode ocorrer após uma paracentese de grande volume. A expansão do plasma com albumina ajuda a evitar esta complicação, como já foi descrito.
Resumindo, a paracentese abdominal é feita para diagnóstico ou tratamento. Existem poucas contraindicações relativas ao procedimento.
Segment:8 Summary.
Complicações podem ocorrer, mas são raras. Obrigada por assistir a este vídeo de procedimento do Harrison.
Segment:9 References.
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