Name:
Español- Harrison's Podclass - Episodio 32- Mujer de 27 años de edad con hinchazón de la pierna
Description:
Español- Harrison's Podclass - Episodio 32- Mujer de 27 años de edad con hinchazón de la pierna
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Duration:
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Upload Date:
2023-01-16T00:00:00.0000000
Transcript:
Language: ES.
Segment:0 .
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 32 Mujer de 27 años de edad con hinchazón de la pierna.
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 27 años que desarrolló hinchazón en la pierna izquierda durante la semana 20 de su embarazo. La ecografía de la extremidad inferior izquierda revela una trombosis venosa profunda de la vena iliaca izquierda. [CATHY HANDY] El embarazo y la trombosis venosa profunda (TVP) es un tema importante2 es verdad que la mayor parte de las TVP unilaterales ocurren en la pierna izquierda porque la vena iliaca izquierda puede ser comprimida por la arteria iliaca derecha cuando cruza en la pelvis.
Y esa es también la explicación anatómica del síndrome de May-Thurner, pero en las mujeres embarazadas también se presenta porque el útero puede comprimir la vena cava inferior y causar disminución del flujo sanguíneo, que es otro factor de riesgo para la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. El embarazo también es un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda. [CHARLIE WIENER] Entonces durante el embarazo se presenta un estado de hipercoagulabilidad.
¿Cuál es el mecanismo para esto? [CATHY HANDY] Se asocia con aumento en los factores procoagulantes, como los factores V y VII, y también hay disminución en la actividad anticoagulante, lo que incluye las proteínas C y S. ¿Tenemos más información? [CHARLIE WIENER] Sí. Esta pregunta se refiere al tratamiento, no se trata del diagnóstico. El tratamiento adecuado para esta paciente incluye A) Reposo en cama B) Trombólisis dirigida por catéter C) Enoxaparina D) Colocación de filtros en la vena cava inferior, o E) Warfarina.
[CATHY HANDY] Esta es una pregunta bastante directa y la respuesta es C. Pero antes mencionemos un poco sobre las otras opciones. En primer lugar, revisemos la opción C. La heparina y la heparina de bajo peso molecular son los anticoagulantes indicados en el embarazo, así que recuerde que cuatro semanas antes del parto, debe cambiar a heparina no fraccionada para disminuir el riesgo de hematoma epidural. [CHARLIE WIENER] ¿Esto se debe a la larga semivida de las heparinas de bajo peso molecular?
[CATHY HANDY] Es correcto. [CHARLIE WIENER] ¿Y la warfarina? ¿Por qué la warfarina es una respuesta incorrecta? [CATHY HANDY] Es incorrecta porque no se puede utilizar durante el embarazo y está contraindicado en el primer trimestre del embarazo debido a su asociación con la condrodisplasia fetal punteada, pero en el segundo y tercer trimestres también puede causar atrofia óptica fetal y retraso mental. En el puerperio, no está contraindicado en mujeres que amamantan, así que, si la paciente se encuentra en el puerperio, podría realizarse la transición a warfarina, pero no en este caso, ya que la paciente está en su semana 20 de embarazo.
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de los anticoagulantes más nuevos? Hay varios anticoagulantes nuevos que han salido al mercado en los últimos diez años. [CATHY HANDY] Sí, anticoagulantes novedosos como dabigatrán, apixaban, por nombrar tan solo un par de ellos. Las mujeres embarazadas fueron excluidas de la mayor parte de los nuevos estudios de fármacos, que incluyen estos. Es por ello, que no hay muchos datos sobre la seguridad de estos fármacos durante el embarazo, por lo que no se recomienda que se inicien en el periodo cercano al parto.
[CHARLIE WIENER] ¿Tienes algún comentario sobre los procedimientos que se mencionan, como trombólisis dirigida por catéter o colocación de filtro en la vena cava inferior? [CATHY HANDY] Ninguno de ellos es de utilidad en este caso. En general, la utilidad de los filtros en la vena cava inferior son motivo de controversia y, en este caso en particular, no hay contraindicación para la anticoagulación, por lo que no sería de utilidad la colocación de un filtro en la vena cava y se cuenta con pocos estudios que lo apoyan.
Las únicas indicaciones se dan en pacientes con fracaso documentado de la anticoagulación apropiada o en pacientes que tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda, como cirugía, y que no pueden recibir anticoagulación. Pero en muchos de esos casos sería mejor un filtro temporal extraíble en la vena cava inferior. [CHARLIE WIENER] Así que, en realidad, no es una opción que se deba considerar. [CATHY HANDY] Así es, no consideraría ese procedimiento. Y la trombólisis dirigida por catéter, es un procedimiento que tampoco se utiliza de forma sistemática.
Hubo un gran estudio clínico recientemente, denominado ATTRACT, que se publicó en la revista New England Journal of Medicine en 2017, donde se comparó a 692 pacientes con tromboembolia venosa proximal aguda para que recibieran anticoagulación sola o la anticoagulación más la trombólisis dirigida con catéter, y no cumplió con el criterio de valoración primario de reducción del síndrome postrombótico. Así que no se recomendaría en este caso.
[CHARLIE WIENER] Además, el estudio ATTRACT no incluyó a pacientes con embarazo, así que no hay evidencia que nos brinde información en ese sentido. [CATHY HANDY] Sí, eso es absolutamente correcto. [CHARLIE WIENER] ¿Y qué opinas del reposo en cama? [CATHY HANDY] El reposo en cama no está indicado para la trombosis venosa profunda durante el embarazo, no está indicado para pacientes con trombosis venosa profunda ni para la vida en general.
En algunos casos, para pacientes obstétricas de alto riesgo se puede prescribir reposo en cama, pero no es de utilidad para este. [CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que el embarazo es, en general, un estado de hipercoagulabilidad y las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda a causa de algunas consideraciones anatómicas. Es más probable que ocurran en el lado izquierdo debido a la anatomía. El tratamiento preferido para la trombosis venosa profunda en una mujer embarazada es enoxaparina y heparina no fraccionada al acercarse al parto.
Y otro punto importante en este caso es que, en mujeres embarazadas, la warfarina está absolutamente contraindicada. [CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 479, Enfermedades durante el embarazo. [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina.
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