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Transcript: Language: EN.
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Reflexes are an extremely important part of the neurological examination for a number of reasons. One, in the office it's often very useful to use reflexes to help us know where in the nervous system the lesion is. And secondly, they don't require any cooperation from the patient at all. So if you have somebody who won't cooperate with you, or can't cooperate because they're very sick in the hospital, in the ICU, you can certainly do reflexes, and you can learn a lot about what's wrong with the nervous system.
Now there are four kinds of reflexes. We name them according to their purpose. They have survived the exigencies of evolution because they obviously served some purpose along the way, and that's how we name them. The first group are called the proprioceptive receptive reflexes. Proprioceptive meaning that they're stimulated by the stimulation of a proprioceptive organ, in this case the intramuscular proprioceptor, the muscle spindle.
These are sometimes called muscle stretch reflexes, and sometimes incorrectly called deep tendon reflexes. There's five of these-- three in the upper extremity and two in the lower, and I'm going to show you how to elicit those correctly. Second category are the nociceptive reflexes, meaning they're stimulated by a noxious stimulus, meaning something which is potentially tissue damaging. Usually something that scratches the skin in one place or another, at least a tickle, which is a minor form of pain, or pain itself.
And these reflexes are less well known as far as their wiring diagram is concerned, but often quite important as well, particularly one or two of the most useful ones. The third category of reflex are what we call the anti-gravity reflexes. These are primitive reflexes that helped our former ancestors stand upright in the face of severe neurological injury. There's two subtypes, one is so-called decerebration, or the four-limbed anti-gravity posture in which the animal internally rotates and extends all four limbs.
You can imagine how a cat would then stand up on the floor of the jungle. This is decerebration. And a slightly higher level reflex in which the legs do the same but the upper extremities adduct and flexed as if the animal were pulling itself into a tree or feeding itself, this is called the decortication reflex. These are all reflexes that really are seen only in very ill, damaged patients.
You really don't see them in otherwise normal people. And finally, there are the so-called release reflexes. These are reflexes which are hardwired into our nervous system, they occur with development. We see them at birth, and they are related to the stage of development-- sucking, snouting, rooting, so on. They disappear with normal development. By the age of a year or so, most of them disappear.
And then as a person grows old with aging and neurodegeneration some of them come back, and rarely that's useful to us neurologically. So let me show you how to elicit these four kinds of reflexes. We're going to start with the proprioceptive reflex. And for that we use, I guess the most classical tool of the neurologist, the reflex hammer. This particular one that I have is a pediatric version of the Babinski hammer, invented and popularized by Joseph Babinski whose name will come up in a minute again as we talk about nociceptive reflexes.
There are many other kinds of reflex hammers. I don't have a strong feeling about which one is better. I think it's a matter of your own experience, your own comfort. I like this one because of the way it's weighed, and I can use it as a nice lever. And yet it's small and will fit in my white coat pocket and I can carry it around on the ward. The really big long ones, sometimes called the Queen Square Hammer, are fine in an office like this if you have a place to put the hammer.
But you can't really carry it around the service very conveniently. I find that the Taylor hammer, the little one looks like a Tomahawk, is a problem for me. Because it just isn't heavy enough in most cases to give me that nice swing that I need to elicit the reflex. There is a bit of an art to eliciting these muscle stretch reflexes. There's three of them in the upper extremity and two in the lower for which we know the wiring diagram very precisely.
That's the biceps, triceps, brachioradialis reflexes of the upper extremity, and the quadriceps and the Achilles reflex in the lower extremity, otherwise known as the knee jerk and the ankle jerk. So a good way to elicit it is to have the person either sit on the examining table the way Alan is sitting, or I often have people sit opposite me in a chair. So they're there in a chair, I just sit down right opposite. I pull my chair up right opposite them so I can look right at them and do the reflex.
One of the keys here is to not hit the muscle belly itself. Because if you hit the muscle belly itself as I've already demonstrated to you, the muscle will contract. There is the brachioradialis contracting because I hit it directly. That is not this muscle's stress reflex, that's a myotatic reflex. It's important, but for a different reason than these. What you have to do here is put your thumb over the tendon.
And I'm going to try to elicit the biceps reflex here on this side by hitting my own thumb, and there's the reflex. On this side, I'll turn my hand over. If I'm standing in front of somebody, I'll turn my hand over, put my thumb here-- you don't have to help me, just relax completely-- and I'll hit my own thumb. I don't know If you can appreciate seeing that reflex-- I can feel it.
Often in young people, particularly young men who have big muscles, the reflex can be dampened somewhat. But you can virtually always get it. There's the biceps reflex. Now for the triceps, you can actually cheat a little bit because the tendon in the triceps is way down here and the muscle is up there. So in fact, you don't really have to put your finger over the triceps.
A lot of people do just to remind themselves and to remind others that you should not hit the muscle directly. And you can do that by putting your thumb here over the biceps tendon and your second finger over the triceps tendon, and then just hit each of them sequentially to bring out the reflex. And you can see that triceps reflex, I think, very nicely. You can cheat a little on this one, drop it like a dead weight.
You say to the patient, just relax, let me hold the limb. And you can hit it right there and get the reflex. You all see that reflex happening? There it is. And I'm not hitting the muscle directly, I'm hitting the tendon. So that's a real muscle stretch reflex. We grade these reflexes 0 to 4. 0 is absent, 1 is depressed, 2 is average, 3 is increased, and 4 means that when I tap once, we get more than one reaction.
Some people call that clonus. It's fairly objective, pretty much like the MRC strength testing numbers. If I say something's a 2, another experienced neurologist would probably call it a 2. These biceps and triceps in Alan are 2s. They're average reflexes for a young man. Let's do the brachioradialis. If you want to be really a purest, you'll put your fingers over the tendon, hit the tendon.
But with this reflex, you can also cheat a little bit, grab the fingers like this, drop it like a dead weight, and sort of crawl up the brachioradialis tendon until you get the reflex. And there it is, you see it? That's the brachioradialis reflex, a nice average reflex. Biceps, triceps, brachioradialis. The knee jerks, you can have the person have their feet hanging like this.
Or if you really would like to get the reflex a little easier, you could have them come forward, put their feet flat on the ground. And what that does is it loads the muscle a little bit, gives you a better reflex. Let's see what they look like. It's a nice, average quadriceps reflex. You all see that? You don't have to worry about putting your finger here.
Because remember, the quadriceps muscle is above the patella and the tendon is below the patella, so no problem doing that without having to. Now you notice when I do it, don't grab the hammer way up here and sort of hit like this. You'll have a terrible time getting the reflect. Let it swing. You don't have to hit it hard. Let the hammer do the work.
That's what's nice about these nice Babinski hammers. And the ankle jerk I think you find easier if you slide forward a little, Alan, so your feet are on the ground. Feet are flat, good. And you come down here, and again, I don't have to put my finger over that tendon. Tendon's way down there nearly near the heel, and the muscle is way up here. But you can see that takes the foot right off the ground.
It's got a nice, average reflex. And if you're having trouble getting the reflex, you can do something called the Jendrassik maneuver. This is a functional transaction of the spinal cord. So we're going to occupy the spinal cord at a higher level, and it's almost as if we've cut the spinal cord. Remember, a lot of what descends in the spinal cord is inhibitory.
So if I can take the spinal cord out temporarily, the reflex should get bigger. So let's have you link your hands like this. Don't pull-- you're going to pull like that in a minute, but don't pull until I tell you. Let's put your feet forward a little bit more. Let's see what that quadriceps reflex looks like. Give it a good pull, and you can see that makes the reflex bigger.
So if you can only get the reflex with the Jendrassik maneuver, some people will call that a-- you can relax, thanks-- call that a trace reflex. I don't like to use the word "trace." I think either a reflex is there or it isn't there. You have to develop confidence that you can get reflexes, and that when you can't get them it's pathological. It's not good to be in a position where you can't get reflexes.
It's like not being able to see the fundus or something. If you're a professional, you've got to get them. Because when you don't get them you have to be able to say, that's not normal for me. I get reflexes, and not getting it is abnormal. Don't attribute loss of reflex to aging alone. It is true that as we grow older we develop some sensory neuronopathy. And by the time you're 90 or so a lot of people have reduced ankle jerks, that's true.
Based on the length rule, those are the longest dendrites. But you should really never attribute a loss of a reflex to aging alone, or you're going to miss things that are really important. And the main reason that older people have a higher incidence of reduced reflexes is that older people have accumulated the diseases that take away reflexes. They've had more years of diabetes.
They've had more years of drinking alcohol. They've had more episodes of sciatica than the rest of us. And by the time they get to be 90, a lot of people have lost their reflexes. But we should be able to say why they've lost their reflexes. If you don't do that, you're taking a very important card out of your hand. Put yourself in an emergency department some night.
A guy his age comes in, says he's had diarrhea for a week. And now he's feeling tingling in his feet, and you examine him and he has no ankle jerks. What would you say? Well, what you should say is I think this is a serious post-infectious neuropathy. Could be the so-called Guillain-Barre Syndrome. You should not say to yourself, well, I don't ever get ankle jerks.
I'm no good at getting ankle jerks. The fact that I don't get them doesn't mean anything. You see what I mean? If the tool's going to be useful to you, you have to be able to say, I can get these things and the fact that I don't get them is abnormal, period. So those are the proprioceptive reflexes-- very, very helpful for a lot of things. If a person came to you with pain in the arm, neck pain, and you thought, well, they pinched a nerve at C6 or something, you should be able to show that there's an asymmetric reflex on the two sides.
That should be very, very helpful to you. Somebody with sciatica pain down the leg, the ankle jerk is absent on one side, you would say, a-ha, that's a disk herniation at L5 S1. So you see how helpful these reflexes are when you know the wiring diagram and you can get them every time. So there's the five proprioceptive reflexes, and I would consider them part of my screening neurological exam. I don't think you can say that you've done a neurological exam if you haven't done this.
Then there's the nociceptive reflexes. These are ones, much more complicated, long loop reflexes, a lot of them go up into the brain. We don't know as much about the wiring diagram, but they can sometimes be useful. We've already tested one of them, that's the corneal reflex. That's a nociceptive reflex. So we touched a little cotton to the cornea, and both eyes blinked when we were checking our cranial nerves.
That's a nociceptive reflex, and very useful to test in some circumstances. But the most reliable, the most important, the most famous sign in all of neurology is the plantar response. So if I can have you lie down. The plantar response has been described by many, many, many different neurologists in the end of the 19th century. There are many names applied to the different ways of getting that plantar response.
But there's no doubt that the most famous of these is Babinski's sign. Joseph Felix Babinski was a registrar of Jean-Martin Charcot. Became a very eminent neurologist. In the last decade of the 19th century, he wrote two sequential papers on two aspects of this response, which in most people's minds have been fused together. One is called the toe sign, meaning when you scratch the bottom of the foot laterally, coming across medially across the ball of the foot, the big toe, after a short delay, extends-- dorsiflexes, that's abnormal.
He said whenever you see that, that means there's a corticospinal tract lesion. A super nuclear lesion of the cortical spinal tract-- very reliable. I would say the most reliable sign in all of neurology. Never, never been proved wrong in all the years since it was described in the mid part of the 1890s. In a separate paper, he described another sign which he called the fan sign.
Scratch the bottom of the foot in a similar way, and on this occasion the other four toes splay apart like a fan. Sometimes you see them together. The toe goes up, the other toes splay apart, those are both of Babinski's signs. The first and second sign of Babinski. I think most people have them sort of mixed up in their mind-- they're looking for both aspects of it. So how do you elicit this?
There are many ways of eliciting it that you'll read in the literature. Remember, you have to produce a noxious stimulus. If it doesn't tickle or hurt, then it's not going to cause the reflex. So let's look at the reflex. I'm going to scratch the bottom of the foot laterally, and watch the toe. So you see that the toe goes down-- that's the normal response.
The other toes do not splay apart. Now you know it's not pleasant, and you try to do this near the end of the exam and only do it once. He's not going to be able to imitative a Babinski sign. You're just going to have to learn by doing these yourself what a Babinski sign looks like. But what would happen is that after scratching the toe there would be a delay. And then this toe would dramatically go up like that, and sometimes the other four would splay apart.
That's Babinski's sign. You shouldn't be one of these people that talks about the equivocal Babinski. The Babinski sign is either there or it isn't there. In this case, it isn't there-- period. There is no Babinski sign. If the Babinski sign is present, then there's a corticospinal tract lesion-- period.
Think how important and useful that is. Somebody comes into your emergency department tingling in the feet. You don't know whether this is a neuropathy or a myelopathy. How are you going to decide? You're going to look for Babinski's sign. If you find Babinski's sign, that's a spinal cord disease. If you don't, it's probably a neuropathy. Those are two completely different categories of illness.
You have somebody who says that they have right-sided weakness, and you're not sure whether it's real or not. You're going to look for Babinski's sign, because nobody can fake Babinski's sign. If you see Babinski's sign, that's real. That finding is real. That's a corticospinal tract disease. If you don't, then all bets are off. We don't know whether it's real or not.
So this remains after all this time one of the most important signs we have. You'll see a lot of neurologists squeezing the calf, Gordon's Sign. Running their hand down the anterior part of the tibia, scratching on the side, tweaking the little toe-- all these things have eponyms. And they sometimes work in people who are very, very bad off with spasticity and spinal cord disease, but there's nothing that's reliable as Babinski's sign.
And there's really no advantage to doing all of these other tests. You should really emphasize Babinski's sign. The other nociceptive reflexes are all much, much less reliable, other than the corneal and looking for Babinski's sign. For example, there's something called the abdominal reflex. You see the belly button is here. If you scratch each quadrant, you'll see that the belly button moves toward the quadrant.
Now, he's a young guy. He's got good muscles in his abdomen. And they're there, all four quadrants-- one, two, three and four, they're all present. Now the problem with this is it disappears in a lot of normal people. Pregnancy takes it away. Virtually always never comes back again. Obesity might take it away.
Some people have them, some people don't have them-- not that reliable. Now, that doesn't mean there's never a time when they're useful. Sometimes it's useful. You have somebody with a possible spinal cord lesion at T10, that's the belly button. You find the two lower ones are absent, the two upper ones are present-- well, that supports your contention that there's a spinal cord illness at that level T10.
But by and large, not very helpful. We're not going to, in this videotape, examine genitalia, you'll be happy to know. But in actual fact, sometimes we do have to examine genitalia. I mean, it might be complaints, numbness around the penis or vagina, the anus. We would look, and there are some reflexes that we sometimes look for in that region.
One is called the cremasteric reflex in which we scratch the inner thigh and look for the scrotum to contract. Also quite unreliable-- a lot of times, people just don't have this reflex. So the fact that it's often not there in normal people makes it very reliable, not very useful for us. There's something called the anal wink, in which you can touch around the anus with a sharp stimulus and the anus will contract.
Sometimes we do use that reflex in people with a problem in the cauda equina or the conus medullaris But again, not particularly reliable. May or may not be present in normal people. So you can see, when you have a situation in which normal people don't have the finding, you don't know what to make out of it when you can't find it. That's a theme around reflexes that I wanted to make sure I develop with you so you understood how important it was to get used to getting the reflexes that you should get.
To be confident that you can always get them so that their absence actually means something. Otherwise, it doesn't really mean anything. As far as antigravity reflexes are concerned-- you can sit up again-- we don't test for them in people who are normal like this, they aren't going to be present. What we do is look in very sick comatose patients, people with brain stem lesions, and we will often see them.
However, very, very rare, the decerebration, decortication reflexes actually help us to localize a lesion and help a patient. It's really not a practical test to do. And finally, I do want to mention the release reflexes. Very important to pediatric neurologists, pediatricians, people interested in development, because this is how we measure the development of a little baby. Baby is born, has a lot of these reflexes hard wired into its nervous system.
And you're all aware that babies have sucking, and snouting and rooting reflexes. They have a number of others as well. And as their nervous system matures and they become myelinated, these reflexes go away. They stay away for most of midlife, and may come back in older people. The problem here again is, a lot of normal people have these reflexes.
What does that mean? If there's nothing wrong with the person, the fact that they have a little bit of one of these primitive reflexes doesn't mean a lot to me. I would say if there are very exaggerated it might be helpful. But how do we elicit them? Well, you might take the person's hand like this. Not give them any commands, just reach into the hand and move your hand across the palm.
If the person involuntarily grabs your hand, you might say don't grab my hand. If they still do it, that's pathological. That's a baby's reflex-- babies do that involuntarily, but adults do not. So you say, well, that might be something. Then you make a visual stimulus toward the mouth. He watches it coming to his mouth, he doesn't do anything. If you see this, or the mouth moving as you come near it, that's abnormal.
That's an infant's reflex. It should not be there in a normal adult. If you touch around the mouth or tap, with or without your reflex hammer-- I won't hurt you, I'm just going to touch you. In him you see there's no response. He doesn't pout his lips. If you let your jaw hang open, let me tap, he doesn't have a jaw jerk, a reflex when I tap his jaw.
I think all these have a similar meaning. Tap on one side, tap on the other side, we don't see any of those. In many old people you do. If you tap around the face, the face jerks, jumps, moves, puckers, and yet the person is otherwise a normal person, I don't worry about it. They really only have a meaning when they're very extreme in the context of a real neurological disease.
A person is becoming demented, their behavior is changing, and I find this grasping, sucking, snouting, rooting and so on. So these reflexes don't have that much use. I would say they have limited use in the context of a bigger neurological disorder. So in summary, reflexes are extremely important. Not just in office patients, but in hospitalized patients. There's four kinds-- proprioceptive, otherwise known as the muscle stretch reflexes.
Nociceptic, the most important ones of which are the corneal and the plantar. The abnormal plantar, of course, known as Babinski's Sign. The antigravity reflexes present in very sick neurological patients, but not really that useful. And the release reflexes, the things that are normal, hardwired, gone with normal growth and development, and back with aging and disease.
Only useful in the context of the rest of the history and examination. So there's an overview of how to use reflexes to help you understand the neurological exam.
Language: ES.
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Los reflejos son una parte muy importante del examen neurológico por varias razones. En primer lugar, es muy útil utilizar los reflejos en el consultorio como una ayuda para saber en qué parte del sistema nervioso se ubica la lesión. En segundo lugar, no es necesaria para nada la cooperación del paciente. Así que si encuentran a alguien que no quiera cooperar o no puede cooperar porque está hospitalizado en la UCI, por supuesto que puede examinar sus reflejos y puede indagar mucho sobre anomalías del sistema nervioso.
Hay cuatro clases de reflejos. Los nombramos de acuerdo a su finalidad. Han sobrevivido frente a las exigencias de la evolución porque es obvio que han servido a un propósito en el camino, y así fue como se les dió su nombre. El primer grupo se denomina los reflejos propioceptivos receptivos. Propioceptivo significa que son estimulados por la estimulación de un órgano propioceptor; en este caso el propioceptor intramuscular es el huso neuromúscular.
Generalmente se les denomina reflejos de estiramiento muscular y a veces, erróneamente, reflejos tendinosos profundos. Hay cinco de estos tres en la extremidad superior y dos en la inferior y voy a mostrar cómo se logra generarlos correctamente. La segunda categoría son los reflejos nociceptivos que significa que son estimulados por un estímulo nocivo, o sea, un estimulo que potencialmente puede dañar el tejido. Generalmente, algo que araña la piel en cualquier lugar, al menos cosquillas, que es una forma leve de dolor, o dolor propiamente dicho.
Y estos reflejos son menos conocidos en cuanto a su diagrama de conecciones pero suelen ser muy importantes, en particular uno o dos de los más útiles. La tercera categoría de reflejos son los llamados reflejos antigravitatorios. Son reflejos primitivos que permitieron a nuestros antepasados permanecer erguidos a pesar de lesiones neurológicas graves. Hay dos subtipos uno es la llamada descerebración o la postura anti-gravitatoria de cuatro extremidades, en la cual el animal gira internamente y extiende las cuatro extremidades.
Se puede imaginar como un gato se pone de pie en el suelo de la selva. Esta es descerebración. Y un reflejo de un nivel un poco superior en el que las piernas hacen lo mismo, pero las extremidades superiores se mueven hacia adentro y flexionan como si el animal subiera a un árbol o se alimentara. Este reflejo se denomina reflejo de decorticación. Estos son reflejos que solo se ven en pacientes muy enfermos y deteriorados.
No se presentan en personas normales. Y por último, los llamados reflejos de liberación. Estos son reflejos que están conectados directamente al sistema nervioso. Ocurren con el desarrollo. Los vemos en el nacimiento, y están relacionados con la etapa de desarrollo chupar, meter la nariz, buscar el seno, etc. Desaparecen con el desarrollo normal. Al cumplir el año, la mayoría desaparecen. Y a medida que una persona envejece y tiene algo de deterioro neurológico, algunos regresan, y en contadas ocasiones eso nos ayuda neurológicamente.
Pertítanme que les muestre la forma de provocar estos cuatro tipos de reflejos. Vamos a comenzar con el reflejo propiocenptivo. Para lograrlo se utiliza, imagino, la herramienta más clasica del neurólogo, el martillo de reflejos. Este en particular, es una versión pediátrica del martillo de Babinski, inventado y popularizado por José Babinski, cuyo nombre volveré a mencionar en un momento cuando hablemos de los reflejos nociceptivos.
Hay muchas otras clases de martillos de reflejos. No tengo mucha preferencia sobre cuál es mejor. Tiene que ver con la propia experiencia y la propia comodidad. Prefiero este por la forma en que se balancea, y puedo emplearlo como una buena palanca. Además es pequeño y cabe en el bolsillo de mi bata blanca y puedo llevarlo conmigo en las instalaciones. Los grandes de verdad, a veces llamados martillo para reflejos Queen Square van bien en una oficina como esta si hay un lugar donde guardarlos, pero no son los más cómodos.
para salir a servicio. Me parece que el martillo de Taylor, el pequeño que parece un hacha de guerra para mí es problemático porque carece del peso, en la mayoría de los casos, para producir ese balanceo grato con el cual inducir el reflejo. Hay un poco de arte al generar esos reflejos musculares de estiramiento. De esos hay tres en la extremidad superior y dos en la inferior, de los cuales conocemos el esquema de conecciones con precisión. Son los reflejos del biceps, el triceps, el supinador largo de la extremidad superior, y los reflejos cuadriceps y de aquiles en la extremidad inferior, que además se conocen como el reflejo rotuliano y el reflejo del tobillo.
Así que la mejor forma de inducirlo es hacer que la persona se siente sobre la camilla del modo en que Alan se sienta, o por lo general hago que la persona se siente frente a mí en una silla. Así que están en la silla, simplemente me siento enfrente. Acerco la silla para quedar enfrente de tal modo que pueda mirar de frente y generar el reflejo. Una de las claves es no golpear la masa muscular, porque si se golpea la masa muscular como ya les demostré, el músculo se contraerá.
Ahora el supinador largo se contrajo porque lo golpeé directamente. Ese no es el reflejo de tensión de este músculo, sino que es un reflejo miotático. Es importante, pero debido a una razón diferente. Lo que tienen que hacer es colocar el pulgar sobre el tendón. Voy a tratar de inducir el reflejo del biceps aquí en este lado golpeando mi pulgar, y aquí viene el reflejo. En este lado, voy a voltear la mano.
Si me paro frente a algien, volteo la mano coloco el pulgar aquí No me tiene que ayudar, solo relájese por completo -- y golpearé mi pulgar. No se si pueden ver ese reflejo lo puedo sentir. Es frecuente, en los jóvenes, especialmente en los hombre jóvenes que tienen músculos grandes, el reflejo se puede atenuar un poco. Pero casi siempre se puede lograr.
Ese es el reflejo del biceps. En cuanto al triceps, se puede hacer un poco de trampa porque el tendón en el triceps están aquí bien abajo y el músculo está acá arriba. Así que de hecho, no hay que colocar el dedo sobre el triceps. Muchas personas lo hacen para acordarse y hacer que otros se acuerden que no se golpea el músculo directamente. Eso se puede lograr colocando el pulgar aquí sobre el tendón del biceps y el dedo índice sobre el tendón del triceps y solo se golpea cada uno en secuencia para lograr el reflejo.
Y se puede ver ese reflejo del triceps, creo, bastante bien. En este se puede hacer algo de trampa, que caiga como un peso muerto. Le dicen al paciente, solo relájese, deje que le sostenga el brazo. Y puede golpear en este sitio y generar el reflejo. ¿Ven todos el reflejo que ocurre? Aquí está. Y no he golpeado el músculo de modo directo. Golpeé el tendón.
Así que este es de verdad un reflejo muscular de estiramiento. Estos reflejos se clasifican entre 0 y 4. O es nulo, 1 es disminuido, 2 es promedio, y 3 es aumentado. y 4 significa que cuando se golpea una vez, se obtiene más de una reacción. Algunos lo denominan clonus. Es bastante objetivo, muy parecido a los resultados de la prueba de fuerza MRC. Si asigno a algo un 2, otro neurólogo experto probablemente le asigne 2.
Los biceps y los triceps en Alan son 2. Son los reflejos medios de un hombre joven. Probemos el supinador largo. Si en realidad quieren ser puristas, deben colocar los dedos sobre el tendón, golpeen el tendón. Pero con este reflejo también se puede hacer un poco de trampa, aprisione los dedos así, déjelo caer como un peso muerto y suba poco a poco sobre el tendón del supinador largo hasta que genere el reflejo.
Y aquí está, ¿lo ven? Ese es el reflejo del supinador largo, un buen reflejo en promedio. Bíceps, tríceps, supinador largo. Para el reflejo de la rodilla pueden hacer que la persona deje caer el pie así. Y si en realidad quieren generar el reflejo de modo más fácil pueden hacer que se mueva hacia adelante, coloque el pie aplanado sobre el piso. Esto pone un poco de carga en el músculo y genera un mejor reflejo. Veamos cómo ocurre. Es un buen reflejo promedio del cuadriceps ¿Todos lo ven?
No deben preocuparse por colocar el dedo aquí porque, recuerden, el músculo cuadriceps está sobre la rótula y el tendón está bajo la rótula, así que no hay que complicarse sin necesidad. Ahora pueden notar cuando lo hago, que no deben agarra el martillo en la parte de arriba y golpear un poco de este modo. Va a ser muy difícil que generen el reflejo. Dejen que se balancee. No hay que golpear con fuerza.
Dejen al martillo trabajar. Es lo bueno de estos agradables martillos de Babinski. Y el reflejo del tobillo, creo que se genera más fácil si se desliza un poco hacia adelante, Alan, de tal modo que su pies posen sobre el suelo. Los pies se aplanan, bien. Y bajas aquí, y otra vez, no tengo que colocar el dedo sobre ese tendón. El tendón está bien abajo cerca del talón y el músculo está aquí bien arriba.
Se puede apreciar que eso hace que el pie se levante del suelo. Logramos un buen reflejo promedio. Y si tiene problema generando el reflejo, puede realizar la maniobra de Jendrassik. Esta es un transacción funcional de la médula espinal. Así que vamos a emplear la médula espinal en un nivel más alto, y es casi como si hubiéramos cortado la médula espinal. Recuerden, mucho de lo que baja por la médula espinal es inhibidor. Así que si pueden desconectar la médula espinal temporalmente se puede generar un reflejo aumentado.
Así que entrelacemos las manos de este modo. No tire va a tirar de ese modo en un momento, pero no tire hasta que le diga. Coloque los pies hacia adelante un poco más. Veamos cómo se genera el reflejo del cuadriceps. Dele un buen tirón, y se puede apreciar que el reflejo se intensifica. Así que si solo pueden generar el reflejo con la maniobra de Jendrassik, algunos lo denominarán...
puede descansar, gracias--- lo denominarán reflejo vestigial. No me gusta emplear la palabra "vestigial". Pienso que, o hay un reflejo o no lo hay. Deben desarrollar la confianza para generar los reflejos y cuando no se generan, es patológico. No es bueno estar en condidiones de no generar reflejos. Es como no tener la habilidad para ver los fondos o por el estilo.
Si es un profesional, tiene que generarlos. Porque cuando no se generan hay que ser capaz de decir, eso no es normal para mí. Genero reflejos y cuando no se generan, es anormal. No le atribuya la pérdida de reflejos solo al envejecimiento. Es verdad que a medida que envejecemos desarrollamos alguna neuronopatía sensorial. Para cuando se llega a los 90 años a muchas personas se les reducen los reflejos de los tobillos, es verdad.
Con base en la regla de la longitud, esas son las dendritas más largas. Nunca deberían atribuir la pérdida de un reflejo solo al envejecimiento, o van a pasar por alto cosas en verdad importantes. La razón básica por la que la gente mayor tiene una incidencia superior de reflejos reducidos es que la gente de edad han acumulado las enfermedades que acaban con los reflejos. Han tenido más años de diabetes. Han bebido alcohol durante más tiempo.
Han sufrido más de ciática que el resto. Y cuando llegan a los 90 muchos ya han perdido los reflejos. Pero deberíamos ser capaces de decir por qué los han perdido. Si no lo hacen, estarán descartando algo de mucha importancia. Sitúese en una sala de urgencias alguna noche. Llega alguien de esta edad y dice que ha tenido diarrea durante una semana y ahora siente que los pies le hormiguean y lo examina y no tiene reflejos en el tobillo.
¿Qué diría? Bueno, diría que cree que es un caso serio de neuropatía postinfeciosa. Podría ser el llamado Síndrome de Guillain-Barre. No es del caso decirse bueno, nunca genero reflejos del tobillo. No soy bueno para generar reflejos del tobillo. El hecho de que no los genere no significa nada. ¿Entienden lo que quiero decir? Si esta herramienta les va a ser de utilidad, tienen que ser capaces de decir, se que los puedo generar y el hecho es que no los estoy generando, es anormal, y punto.
Así que esos son los reflejos propioceptivos muy, muy útiles para muchas cosas. Si una persona llega con dolor en el brazo, dolor en el cuello, y ustedes creen que tiene un nervio comprimido en C6 o parecido, deben ser capaces de mostrar que hay un reflejo asimétrico en los dos lados. Lo que sería de mucha, mucha utilidad para usted. Alguien con dolor de ciática en la pierna, sin reflejo de tobillo en una pierna, usted diría es una hernia de disco en L5 S1.
Así que pueden apreciar la utilidad de estos reflejos cuando conocen los diagramas de conexiones y los pueden tener siempre. Así que esos son los cinco reflejos propioceptivos y los consideraría parte de mi examen de revisión neurológica. No creo que pueda decir que ha realizado un examen neurológico si no ha hecho esto. Entonces tenemos los reflejos nociceptivos. Estos son reflejos de arco más grande, mucho más complicados, muchos van hasta el cerebro. No sabemos tanto de su diagrama de conexión, pero a veces pueden ser útiles.
Ya probamos uno, el reflejo corneal. Es un reflejo nociceptivo. Así que acercamos un algodón a la córnea, y ambos ojos parpadean al comprobar los nervios craneales. Ese es un reflejo nociceptivo, y muy útil para pruebas en algunas circunstancias. Pero el más confiable, el más importante, el más famoso indicio de la neurología es el reflejo plantar.
Por favor acuéstese. El reflejo plantar fue descrito por muchos, y muy diversos neurólogos al final del siglo XIX. Se han aplicado numerosos nombres a las diferentes formas de generar el reflejo plantar. Pero no hay duda de que la más famosa es el signo de Babinski. Joseph Feliz Babinski era el secretario de Jean-Martin Charcot. Se volvió un neurólogo reconocido.
En la década final del siglo XIX, escribió dos artículos sucesivos sobre dos aspectos de este signo, que la mayoría considera como uno. Uno es el signo del dedo gordo del pie, que se presenta cuando se rasca el costado de la planta del pie y se sube en medio hasta el metatarso del pie, el dedo gordo, después de un breve intervalo, se estira dorsiflexión, eso es anormal. Él dijo que siempre que vieran eso, significaba que había una lesión del tracto corticoespinal.
Una lesión super nuclear del tracto corticoespinal muy confiable. Diría que es el signo más confiable en toda la neurología. Nunca, nunca se ha demostrado que no funcione, en todos los años desde que se describió a mediados de 1890. En otro artículo aparte, describió otro signo al cual lo denominó "El signo del abanico". Rasque la planta del pie de modo similar, y en esta ocasión, los otros cuatro dedos se separan como si fueran un abanico.
A veces se ve que se juntan. El dedo gordo se levanta, los otros dedos se separan ambos son signos de Babinski. El primer y el segundo signo de Babinski. Pienso que muchas personas los confunden buscan ambos aspectos del signo. ¿Entonces cómo se generan? Hay muchas formas de generarlos que encontrará en la literatura. Recuerde, debe producir un estímulo nocivo.
Si no produce cosquillas o duele, entonces no va a producir el reflejo. Así que examinemos el reflejo Voy a rascar el costado de la planta del pie y observe el dedo gordo. Se aprecia que el dedo gordo se agacha es la reacción normal. Los otros dedos no se abren separándose. Ahora saben que no es agradable y deben tratar de hacerlo hacia el final del examen y solo una vez.
Él no va a ser capaz de imitar una señal de Babinski. Van a tener que aprender por experiencia propia la forma que tiene el signo de Babinski. Pero lo que puede ocurrir es que después de rascar el pie, el dedo gordo, va a ocurrir un retardo. Y después este dedo gordo se levantará de modo dramático y algunas veces los otros cuatro dedos se abren separándose. Ese es el signo de Babinkski. No debería convertirse en los que hablan del Babinski ambiguo.
El signo de Babinski o se da, o no se da, en este caso, no se dio y punto. No hay signo de Babinski. Si el signo de Babinski se presenta, entonces hay una lesión del tracto corticoespinal y punto. Piensen en la importancia y utilidad de eso. Alguien llega a la sala de urgencias con un hormigueo en el pie. Ustedes no saben si se trata de una neuropatía o una mielopatía.
¿Cómo van a decidir? Van a buscar el signo de Babinski. Si hallan el signo de Babinski, es una enfermedad de la médula espinal. Si no, probablemente es una neuropatía. Son categorías de padecimientos completamente diferentes. Tienen un paciente que dice que tiene debilidad en el costado derecho y no están seguros si es real o no. Van a a buscar a el signo de Babinski, porque el signo de Babinski no se finge.
Si aparece el signo de Babinski, es verdadero. El hallazgo es verdadero. Es una lesión del tracto corticoespinal. Si no lo hallan, entonces cualquier cosa puede ocurrir. No sabemos si es verdadero o no. Así que después de todo es el signo más importante que tenemos. Van a ver a muchos neurólogos apretando la pantorrilla, el signo de Gordon. Pasando la mano hacia abajo en la parte anterior de la tibia, rascando el costado, pellizcando el dedo pequeño del pie todos estos tienen epónimos.
Y a veces trabajan en personas que están muy, muy mal sufriendo de espasticidad y de enfermedades de la médula espinal, pero no hay nada tan confiable como el signo de Babinski. Y en realidad no es muy beneficioso realizar todos esas otras pruebas. Deben dar prioridad al signo de Babinski. Todos los otros reflejos nociceptivos son mucho, menos confiables, excepto el corneal y la búsqueda del signo de Babinski. Por ejemplo, existe algo que se denomina el reflejo abdominal. Aquí se puede ver el ombligo.
Si rasca todos los cuadrantes, verá que el ombligo se mueve hacia el cuadrante rascado. Bien, este es un hombre joven. Tiene músculos firmes en el abdomen. Y allí están todos, los cuatro cuadrantes Uno, dos, tres y cuatro, todos están presentes. El problema con esto es que desaparece en muchas personas normales. El embarazo lo hace desaparecer casi siempre, y nunca regresa.
La obesidad puede hacerlo desaparecer. Algunos los tienen, otros no lo tienen no es tan confiable. Eso no significa que nunca sean útiles. A veces son útiles. Si tienen alguien con una posible lesión en la médula espinal en T10, es el ombligo. Encuentre que las dos inferiores no existen, las dos superiores existen bien, eso apoya su opinión de que hay una enfermedad de la médula espinal en el nivel T10.
Pero, en general, no muy útil. En este video no vamos a examinar genitales, eso le alegrará. Pero en una situación real, a veces tenemos que examinar genitales. Pueden ser quejas de adormecimiento alrededor del pene o la vagina, el ano. Si los miraríamos, y hay algunos reflejos que podemos buscar en esa zona. Uno es llamado el reflejo cremastérico en el que rascamos el interior del muslo para que el escroto se contraiga.
También poco confiable; muchas veces la gente no tiene este reflejo. Así que el hecho de que con frecuencia no se presenta en las personas normales lo convierte en poco confiable, de poca utilidad para nosotros. Hay algo llamado el guiño anal, en el que puede tocar alrededor del ano con un estímulo agudo y el ano se contrae. A veces se emplea ese reflejo con personas con un problema en la cauda equina o el cono medular, pero, una vez más, no es muy confiable.
Puedo estar o no estar presente en las personas normales. Así que pueden apreciar, que cuando tengan una situación en la que la condición no se manifieste en personas normales, no sabrán como interpretarlo —cuando no lo pueden encontrar. Es un tema sobre los reflejos que quería tratar con ustedes para que entienderan la importancia de acostumbrarse a generar los reflejos apropiados. Tener la confianza de que siempre pueden generarlos para que la falta de reflejos sea significativa.
De otro modo, carecen de significado. En cuanto a los reflejos antigravitatorios se puede sentar -- no hacemos pruebas en personas normales como esta, los podremos generar. Lo que hacemos es mirar en pacientes muy enfermos en coma, personas con lesiones en el tallo encefálico, y con frecuencia los encontramos. Sin embargo, es muy, muy escaso que los reflejos de decerebración de decorticación ayuden en verdad a localizar una lesión y ayudar al paciente.
En verdad no es una prueba práctica de realizar. Finalmente, quiero mencionar los reflejos de liberación. Muy importante para los neurólogos pediatras, las personas interesadas en el desarrollo, porque así se mide el desarrollo del bebé. Cuando un bebé nace, tiene muchos de estos reflejos conectados directamente al sistema nervioso. Y sabemos que los bebés tienen reflejos de chupar buscar el seno y meter la nariz.
También tienen muchos otros. Y a medida que el sistema nervioso madura y se llena de mielina, estos reflejos desaparecen. Se ausentan en la mayor parte de la vida media y pueden regresar en ancianos. Otra vez, el problema es que muchas personas normales tienen estos reflejos. ¿Eso qué significa? Si una persona está sana, el hecho de que tengan algo de estos reflejos primitivos no significa mucho para mí.
Diría que si están muy exagerados, pueden ser útiles. ¿Pero cómo los inducimos? Bueno, podría tomar la mano del paciente de este modo. No le den ninguna orden, solo tomen la mano y muevan sus manos a través de la palma. Si la persona le agarra la mano de modo involuntario, pueden decirle no me agarre la mano. Sí a pesar de eso lo hace, eso es patológico.
Es un reflejo de un bebé los bebés lo hacen de modo involuntario, pero los adultos no. Así que dirán, bueno, eso puede significar algo. Después se hace un estímulo visual hacia la boca. El paciente ve que viene hacia su boca, no reacciona. Si ve esto, o mueve la boca a medida que se acerca, eso no es normal. Es un reflejo de un niño. No debe aparecer en un adulto normal.
Si lo toca alrededor de la boca o golpea con o sin el martillo de reflejos No voy a hacerle daño, solo voy a tocarle. Vean que no hay respuesta alguna en el paciente. No hace pucheros. Si deja la boca abierta, déjeme golpear, el paciente no tiene reflejo en la mandíbula cuando la golpeo. Creo que todo esto tiene un significado similar. Golpee un lado, golpee, el otro lado no se observa ninguno.
En muchas ancianos se puede observar. Si golpea alrededor de la cara, la cara reacciona, salta, se mueve, se arruga. Sin embargo la persona es, en todos los aspectos, una persona normal, no hay que preocuparse. Solo tienen sentido si son muy intensos en el contexto de una verdadera enfermedad neurológica. Una persona comienza a tener demencia, su comportamiento cambia, y encontramos que agarra, chupa, busca el pezón busca con la nariz, etc.
Así que estos reflejos no tiene mucha utilidad. Diría que tienen un uso muy limitado en el contexto de un desorden neurológico mayor. Para resumir, los reflejos son extremadamente importantes, no solo en la consulta, sino en los pacientes hospitalizados. Hay cuatro clases propioceptivos, también conocidos como los reflejos musculares de estiramiento. Nociocépticos, los más importantes son el corneal y el plantar.
El plantar anormal, por supuesto conocido como el signo de Babinski. Los reflejos antigravitatorios —que están presentes en personas muy enfermas— pero que no son tan útiles. Y los reflejos de liberación, las cosas que son normales conectados directamente, ausentes en el desarrollo y crecimiento normales y que vuelven con el envejecimiento y la enfermedad. Solo son útiles en el contexto del resto de la historia y los exámenes.
Así que es una visión general de cómo usar los reflejos para ayudar a entender el examen neurológico.
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Os reflexos são uma parte muito importante do exame neurológico por vários motivos. Primeiro, no consultório, muitas vezes é útil usar os reflexos para nos ajudar a descobrir onde está a lesão do sistema nervoso. E, segundo, eles não exigem qualquer cooperação do paciente. Então, se você tiver uma pessoa que não coopera com você ou não consegue cooperar porque está muito doente no hospital, na UTI, você pode testar os reflexos e pode aprender muito sobre o que há de errado com o sistema nervoso.
Existem quatro tipos de reflexo. Eles são nomeados de acordo com seu objetivo. Eles sobreviveram às exigências da evolução porque, é claro, eles servem para algum propósito e é assim como os designamos. O primeiro grupo é dos chamados reflexos proprioceptivos. Proprioceptivo significa que eles são estimulados pela estimulação de um órgão proprioceptor. Neste caso, o proprioceptor intramuscular, o fuso muscular.
Existem os chamados “reflexos de alongamento muscular”, às vezes in corretamente chamados de “reflexos tendinosos profundos”. Existe cinco destes, três nas extremidades superiores e dois nas inferiores Vou mostrar como você pode provocá-los corretamente. A segunda categoria são os reflexos nociceptores, estimulados por um estímulo desagradável, que é potencialmente uma lesão no tecido. Em geral, algo que arranha a pele em um lugar ou outro, cócegas, que são uma forma mínima de dor, ou a dor propriamente dita.
E esses reflexos são bem menos conhecidos, à medida que seu diagrama de conexões é estudado, mas muitas vezes muito importantes, como também um ou dois dos mais úteis. A terceira categoria de reflexos consiste no que chamamos de reflexos antigravidade. São os reflexos primitivos que ajudaram nossos ancestrais a ficarem em pé a despeito de grave lesão neurológica. Existem dois subtipos deste grupo. Um é o chamado descerebração, ou a postura antigravidade de quatro membros, no qual o animal internamente gira e estende todos os quatro membros.
Você pode imaginar como um gato ficaria em pé no chão da selva. Isto é descerebração. E um reflexo de nível um pouco superior, no qual as pernas fazem o mesmo, mas as extremidades superiores aduzem e flexionam como se o animal estivesse pulando para uma árvore ou se alimentando, este é chamado de reflexo decorticação. Esses são todos os reflexos observados em pacientes muito doentes, prejudicados.
Você não os vê em pessoas normais. E, finalmente, os chamados reflexos de liberação. São os reflexos embutidos no nosso sistema nervoso. Eles ocorrem com o desenvolvimento. Observamo-los no nascimento e eles estão relacionados com o estágio de desenvolvimento da sucção, faro e assim por diante. Eles desaparecem no desenvolvimento normal com um ano de idade, ou a maioria deles desaparece,
e, então, à medida que a pessoa envelhece e surge a neurodegeneração, alguns deles retornam. E, em raros casos, eles são úteis para os neurologistas. Vou mostrar como você produz estes quatro tipos de reflexos. Vamos iniciar com o reflexo proprioceptor. E, para isso, usaremos a ferramenta mais clássica do neurologista, o martelo de reflexo. Este aqui que tenho é uma versão pediátrica do martelo Babinski, inventado e popularizado por Joseph Babinski, cujo nome surgiu assim que falamos sobre os reflexos nociceptores.
Existem vários outros tipos de martelos de reflexo. Não tenho certeza de qual é o melhor. Acho que é uma questão da sua própria experiência, conforto. Gosto deste em razão do seu peso e posso usá-lo como uma alavanca suave, e ainda é pequeno e posso guardá-lo no bolso do meu jaleco e leva-lo para onde for. Os maiores de todos, às vezes chamados de martelos Queen’s Square, são ideais para um consultório como este, se você tiver um local para colocá-lo,
mas você não pode carregá-lo por aí. Acho que o martelo Taylor, o pequeno que se assemelha a um tacape, é um problema para mim, porque ele não é pesado o suficiente para, na maioria dos casos, me dar o balanço ideal que preciso para produzir o reflexo. Existe um pouco de arte para estimular esses reflexos de alongamento muscular. Existem três deles para a extremidade superior e dois para a inferior, para os
quais conhecemos o diagrama de conexão muito bem, ou seja, os reflexos do bíceps, tríceps e braquiorradial da extremidade superior; e o quadríceps e o reflexo Aquileu, na extremidade inferior, conhecidos como contração do joelho e contração do tornozelo. Então, uma forma de estimulá-lo é pedir que a pessoa se sente na mesa de exame da mesma forma que o Alan está sentado, ou peço para a pessoa sentar-se em uma cadeira oposta à minha. Então o paciente está em uma cadeira, eu me sento na cadeira oposta. Empurro minha cadeira oposta de modo que posso olhar direto para o paciente e fazer o reflexo.
Uma das partes fundamentais aqui é não bater na barriga do músculo, se você bater nela, como já demonstrei, o músculo vai se contrair. Ocorre a contração braquiorradial porque eu bati nele diretamente. Este não é um reflexo do alongamento muscular, é um reflexo miotático. É importante, mas para um objetivo diferente deste. O que você precisa fazer aqui é colocar seu polegar sobre o tendão, e vou tentar
estimular o reflexo do bíceps aqui neste lado ao bater com o meu polegar. E aqui temos o reflexo. Neste lado vou girar minha mão. Se eu ficar na frente de uma pessoa, vou deslocar minha mão para este lado, e colocar meu polegar aqui. Você não precisa me ajudar. Apenas relaxe. Vou bater no meu próprio polegar. Não sei se você consegue ver o reflexo. Posso senti-lo.
Em muitos casos, em particular de homens jovens que possuem grandes músculos, o reflexo pode ser amortecido, mas você pode quase sempre obtê-lo. Aqui temos o reflexo do bíceps. Agora, para o tríceps, você pode enganar um pouco, porque o tendão desse músculo está aqui embaixo e o músculo está aqui em cima. Então, na verdade, você não precisa colocar seus dedos sobre o tríceps.
Várias pessoas fazem isso para lembrar a si mesmas e a outros que você não deve bater diretamente no músculo. E você pode fazer isso ao colocar seu polegar sobre o tendão do bíceps e seu segundo dedo sobre o tendão do tríceps e então bater em cada um em sequência para obter o reflexo. E você consegue ver o reflexo do tríceps com clareza. Você pode trapacear um pouco neste. “Caia como um peso morto”,
você diz para o paciente. “Relaxe, deixe que eu seguro.” E você pode bater nele aqui e obter o reflexo. Vocês estão vendo o reflexo? Aqui está. Não estou batendo no músculo diretamente, só batendo no tendão. Este é um verdadeiro reflexo de alongamento muscular. Classificamos esses reflexos de 0 a 4. 0 é ausente, 1 é deprimido, 2 é médio, 3 é aumentado e 4 significa que, quando bato uma vez, obtenho mais de uma reação.
Algumas pessoas chamam isso de clônus. É bem objetivo, muito parecido com os números do teste de alongamento MRC. Se eu disser que é 2, outro neurologista experiente provavelmente chamaria isso de um 2. Os bíceps e tríceps do Alan são 2. São reflexos médios para um homem jovem. Vamos ver o músculo braquiorradial. Se você quiser ser um purista, coloque seus dedos sobre o tendão e bata nele.
Mas com esse reflexo, você também pode trapacear um pouco. Agarre os dedos assim, solte-os como peso morto e bata sobre o tendão braquiorradial até obter o reflexo. E aqui está. Você o vê? É o reflexo braquiorradial. Um reflexo médio bom. Bíceps, tríceps, braquiorradial. Os reflexos do joelho, você pode ter alguém que se sente dessa forma.
Ou você gostaria de ter um reflexo um pouco mais fácil, você pode tê-los assim. Coloque seus pés no chão, e eles intensificam o músculo um pouco. Você consegue um reflexo melhor. Vamos ver como eles se parecem. É um bom reflexo médio de quadríceps. Todos vocês veem? Você não precisa se preocupar em colocar seu
dedo aqui porque, lembre-se, o músculo quadríceps está acima da patela e o tendão está abaixo da patela. Não há problema em fazê-lo sem colocar o dedo. Você observa que quando faço isso, não agarro o martelo aqui nem bato assim. Você teria problemas para obter o reflexo. Deixe o balançar. Você não precisa bater com força. Deixe o martelo fazer o serviço.
Isso é fácil com estes martelos Babinski. E o reflexo do tornozelo, você pode achar mais fácil se deslizar um pouco, Alan, agora seus pés estão no chão. Os pés estão planos. Bom. Então você vem aqui. E novamente não preciso colocar meu dedo sobre este tendão. O tendão está na direção, próximo do calcanhar, e o músculo está neste sentido aqui. Mas você pode ver como ele retira o pé direito do chão.
É um bom reflexo médio. E se você tiver problema para obter o reflexo, você pode fazer algo chamado de manobra de Jendrassik. Essa é uma transecção funcional da medula espinhal. Então vamos ocupar a medula espinhal em um nível superior. E é quase como se tivéssemos cortado a medula espinhal. Lembre-se, muito do que descende da medula espinhal é inibitório.
Então, se você cortar temporariamente a medula, o reflexo deve ser maior. Vamos unir suas mãos assim. Não puxe. Vamos puxar assim em um minuto, mas não puxe até o pedir. Coloque seus pés para frente um pouco mais. Vamos ver como o reflexo do quadríceps se parece. Dê um bom puxão. E você pode ver que ele torna o reflexo maior.
Então se você pode obter o reflexo apenas com a manobra de Jendrassik, algumas pessoas o chamariam de reflexo traço. Você pode relaxar, obrigado. --o chamariam de reflexo traço. Não gosto de usar a palavra " traço". Acho que há ou não um reflexo aqui. Você precisa desenvolver a confiança de que pode obter os reflexos e, quando não consegue, é um quadro patológico. Não é bom ficar em uma posição onde você não consegue reflexos.
É como não ser capaz de ver o fundo ou algo assim. Se você é um profissional, você precisa vê-los. Porque quando você não conseguir, deve ser capaz de dizer “isso não é normal para mim, eu consigo os reflexos”. E não os conseguir é anormal. Não atribua a perda de reflexos apenas ao envelhecimento. É verdade que, à medida que envelhecemos, desenvolvemos alguma neuropatia sensorial, E quando estiverem com 90 anos ou mais, várias pessoas terão reflexos de tornozelo reduzidos.
Isso é verdade, com base na regra da extensão. Esses são os dendritos mais longos. Mas você nunca pode atribuir a perda de um reflexo apenas ao envelhecimento, ou você deixará escapar as coisas que são realmente importantes. A principal razão para as pessoas mais idosas terem uma maior incidência de reflexos reduzidos é que elas acumulam doenças que atrapalham os reflexos. Eles têm mais tempo de diabetes,
mais tempo de ingestão de álcool. Mais episódios de dor no nervo ciático do que nós e, quando chegarem aos 90, muitos terão perdido os seus reflexos. Mas você deve ser capaz de dizer por que eles perderam seus reflexos. Se você não fizer isso, você estará descartando uma carta importante da sua mão. Imagine-se numa noite no departamento de emergência.
Um rapaz desta idade chega, diz que tem diarreia há uma semana e agora está sentindo formigamento nos pés, e você o examina e descobre que ele não tem os reflexos do tornozelo. O que você diria? Bem, eu diria que este é um caso de grave neuropatia pós-infecção. Poderia ser a chamada síndrome de Guillain-Barré. Você não precisa dizer para si mesmo “bem, nunca consigo os reflexos do calcanhar”.
“Não sou bom para conseguir esses reflexos.” O fato de você não conseguir não significa nada. Entende o que eu quero dizer? Se a ferramenta vai ser útil para você, você deve ser capaz de dizer “consigo esses reflexos, e o fato de não os conseguir é anormal, ponto final”. Esses são os reflexos proprioceptivos. Muito, muito úteis para várias coisas. Se uma pessoa reclama de dor no braço e no pescoço e você pensa “bem, ele pinçou o nervo no C6 ou algo assim”, você deve ser capaz de mostrar que existe um reflexo assimétrico nos dois lados.
Que deve ser muito, muito útil para você. Uma pessoa com dor no nervo ciático abaixo da perna apresenta ausência de reflexo do tornozelo em um lado, você diria “é uma hérnia de disco em L5 S1”. Então você vê como esses reflexos são úteis quando você conhece o diagrama de conexões e você pode obtê-los a qualquer momento. Então, estes são os 5 reflexos proprioceptivos. Eu considerá-los-ia parte do meu exame neurológico de triagem. Não acho que você pode dizer que fez um exame
neurológico se não tiver feito este teste. E aqui temos os reflexos nociceptores. Esses são muito mais complicados, os reflexos de mecanismo longo. Muitos deles vão para o cérebro. Não conhecemos muito sobre o diagrama de conexões, mas eles podem ser úteis em alguns casos. Já testamos um deles, que é o reflexo corneano, um reflexo nociceptor. Então tocamos um algodão pequeno no olho, na córnea, e os dois olhos piscam quando verificamos nossos nervos cranianos.
Este é um reflexo nociceptor, e muito útil para se testar em alguns casos. Mas o sinal mais confiável, importante e famoso em toda a neurologia é a resposta plantar. Por favor, deite-se. A resposta plantar foi descrita por muitos, muitos diferentes neurologistas no final do século XIX. Existem vários nomes aplicados às diferentes formas de obter a resposta plantar.
Mas não há dúvida que o mais famoso é o sinal de Babinski. Joseph Felix Babinski foi um registrador de Jean-Martin Charcot e se tornou um neurologista muito famoso na última década do século XIX. Ele escreveu dois artigos em sequência sobre os dois aspectos desta resposta, que, na mente da maioria das pessoas, foram unidos. Um é chamado de “sinal de Babinski”, Ou seja, quando você arranha o fundo do pé lateralmente, vindo medialmente para a bola do pé, o dedão do pé, após um curto atraso, se estende, em dorsiflexão, isso é anormal.
Ele diz que sempre que você vir este caso, significa que existe uma lesão do trato corticoespinhal, uma lesão supranuclear. Muito confiável. Eu diria que é o sinal mais confiável em toda a neurologia. Nunca foi provado o contrário em todos esses anos desde que foi descrito, em meados dos anos 90. Em artigo separado, ele descreveu outro sinal, que ele chamou de “sinal do leque”.
Arranhe o peito do pé de forma semelhante, e, neste caso, os outros quatro dedos se afastam como um leque. Às vezes você os vê juntos, o dedo sobe e os outros se afastam. São sinais de Babinski. O primeiro e o segundo sinais de Babinski. Acredito que a maioria das pessoas os confundem suas mentes, estão olhando para ambos os aspectos deste. Então, como você produz esse reflexo?
Existem várias formas, você pode ver na literatura. Lembre-se, você precisa produzir um reflexo nocivo. Se não faz cócegas nem dói, então não está provocando o reflexo. Então vamos ao reflexo. Vou arranhar o peito do pé lateralmente, e observar o dedão. Você vê que o dedo abaixa. Esta é a resposta normal.
Os outros dedos não se afastam. Não é agradável, e você tenta fazer isso no final do exame e apenas uma vez. Ele não consegue imitar um sinal de Babinski. Você tem que aprender a fazer estes por sua conta, como um sinal de Babinski é. Mas o que aconteceria é que, após arranhar, ocorreria um atraso, então esse dedo subiria rapidamente, e em algumas vezes, os outros dedos se afastariam.
Este é o sinal de Babinski. Você não deve ser uma dessas pessoas que fala sobre o Babinski errado. O sinal de Babinski está aqui ou não está. Neste caso, não está, ponto final. Não há sinal de Babinski. Se este sinal estiver presente, existe uma lesão do trato corticoespinhal, ponto final.
Pense em como este teste é importante e útil. Uma pessoa chega ao departamento de emergência com formigamento no pé. Você não sabe se é uma neuropatia ou mielopatia. Como vai decidir? Você procura o sinal de Babinski. Se encontrá-lo, é uma doença na medula espinhal. Se não, provavelmente é uma neuropatia. São duas categorias completamente diferentes de doença.
Você tem uma pessoa que sente fraqueza do lado direito, e você não tem certeza se é real ou não. Você vai procurar o sinal de Babinski porque ninguém pode fingi-lo. Se você vir o sinal de Babinski, este achado é real. Trata-se de uma doença do trato corticoespinhal. Se não, então todas as possibilidades são descartadas, você não sabe se é real ou não.
Mesmo assim, após todo esse tempo, ele permanece como o sinal mais importante. Você verá vários neurologistas apertando a panturrilha, sinal de Gordon. Correndo sua mão para baixo na parte anterior da tíbia, arranhando o lado, beliscando o dedo pequeno. Tudo isso possui epônimos e, às vezes, trabalham em pessoas que estão muito, muito mal, com espasticidade e doença da medula espinhal. Mas não há nada tão confiável quanto o sinal de Babinski.
E não existe vantagem real em fazer todos esses outros testes. Você deve enfatizar o sinal de Babinski. Os outros reflexos nociceptores são muito menos confiáveis, além do sinal corneano e do de Babinski. Por exemplo, existe algo chamado de reflexo abdominal. Você vê o umbigo aqui. Se você arranhar cada quadrante, verá que ele se move na direção deste quadrante.
Ele é um homem jovem, tem bons músculos no seu abdome, e aqui estão todos os quatro quadrantes: um, dois, três e quatro, todos presentes. Agora, o problema é que ele desaparece em várias pessoas normais. A gravidez os afasta. Quase nunca eles retornam. A obesidade pode afastá-los também.
Algumas pessoas possuem, outras não. Não é algo confiável. Mas não significa que nunca será útil. Às vezes, é útil. Você tem alguém com uma possível lesão da medula espinhal em T10, este é o umbigo. Você descobrirá que os inferiores estão ausentes e os dois superiores estão presentes. Isso apoia a sua alegação de que há uma doença na medula espinhal no nível T10,
mas, em geral, não é muito útil. Não vamos examinar a genitália neste vídeo, você ficará feliz em saber. Mas, um fato é que às vezes precisamos examiná-la. Existem reclamações, dormência ao redor do pênis, da vagina e do ânus. Nós examinamos. Existem alguns reflexos que examinamos nessa região.
Um é chamado de reflexo cremastérico, no qual arranhamos a parte interna da coxa e vemos o escroto se contrair. Também pouco confiável. Em vários casos as pessoas não apresentam esse reflexo. Então, o fato é que, em muitos casos, existe uma pessoa normal que o torna pouco confiável, pouco útil para os neurologistas. Existe algo chamado “piscada anal”, no qual você toca ao redor do ânus com um estímulo pontudo e ele se contrai.
Às vezes usamos esse reflexo em pessoas com problema na cauda equina ou no cone medular. Mas, novamente, não é muito confiável. Pode ou não estar presente em uma pessoa normal. Você poderá ver quando tiver uma situação na qual as pessoas normais não apresentam este quadro, você não sabe como decifrá-lo quando não pode achá-lo. Sobre a questão dos reflexos quero ter certeza de que vocês compreenderam como é importante obter os reflexos necessários. Ter certeza de que vocês entenderam que
sempre podem ativá-los e que sua ausência, em geral, tem algum motivo. De outro modo, ele não significa nada. Na medida em que os reflexos antigravidade-- [com Alan] Pode sentar-se de novo. --estão envolvidos, não os testamos em pessoas normais assim. Eles não estarão presentes. O que fazemos é examinar pacientes em coma, muito enfermos, pessoas com lesões do tronco cerebral, e, em muitos casos, observamos esses reflexos.
Entretanto, raramente os reflexos de descerebração e decorticação nos ajudam a localizar uma lesão e ajudar o paciente. Não é um teste prático para se fazer. E, finalmente, quero falar sobre os reflexos de liberação. Eles são muito importantes para neuropediatras, pediatras, pessoas interessadas em desenvolvimento, porque é assim que medimos o desenvolvimento de um bebê. Quando o bebê nasce, vários desses reflexos estão gravados no seu sistema nervoso.
E você estará ciente de que os bebês possuem reflexos de sucção, faro etc. Eles também possuem outros e, à medida que seu sistema nervoso amadurece, e eles se tornam mielinizados, esses reflexos desaparecem. E eles ficam desativados durante a vida e podem retornar na velhice. O problema aqui, mais uma vez, é que várias pessoas normais têm esses reflexos.
O que isso quer dizer? Se não existe nada de errado com a pessoa, o fato de ela ter um pouco desses reflexos primitivos não significa nada para mim. Eu diria que, se eles forem muito exagerados, podem ser úteis. Como os estimulamos? Bem, você pega a mão da pessoa, assim, não dá nenhum comando, apenas pega a mão e desloca sua mão pela palma da mão do paciente.
Se a pessoa agarrar sua mão involuntariamente, você pode dizer “não agarre minha mão”. Se a pessoa insistir, é patológico. É um reflexo de bebê. Os bebês fazem isso involuntariamente, mas os adultos não. Você diz então “bem, isso deve ser algo”. Então você faz um estímulo visual na direção da boca. Ele observa você se aproximar da sua boca e não faz nada. Se você vê isso, a boca se movendo à medida que você se aproxima, é anormal.
É um reflexo de bebê, ele não deve ocorrer em um adulto normal. Se você tocar ao redor da boca ou bater com ou sem o seu martelo de reflexo, [com Alan] Não vou machucá-lo, só vou encostar em você. --você verá que não há resposta. Ele não faz beiço com os lábios. Deixe sua mandíbula aberta, vou dar uma batida. Ele não tem um reflexo de mandíbula, um reflexo quando você bate nela.
Acho que todos esses sintomas têm um significado parecido. Bata em um lado. Bata no outro lado. Não vemos nenhum deles. Em muitas pessoas idosas funcionaria. Se você batesse ao redor do rosto, o rosto contrairia, pularia, se moveria, se enrugaria e a pessoa está normal. Não me preocupo com isso. Eles apenas têm um significado quando são muito extremos no contexto de uma doença neurológica real.
Uma pessoa está ficando demente, seu comportamento está mudando e acho esse ato de agarrar, succionar, farejar e assim por diante. Então esses reflexos não possuem muita utilidade. Eu diria que eles possuem uso limitado no contexto de um distúrbio neurológico maior. Então, para resumir, os reflexos são muito importantes, não apenas para pacientes ambulatoriais, mas também para os hospitalizados. Existem quatro tipos. Os proprioceptores, também conhecidos como reflexos do alongamento muscular.
Os nociceptores, dos quais os mais importantes são o corneano e o plantar. O plantar anormal, é claro, conhecido como sinal de Babinski. Os antigravidade, presentes em pacientes com grave doença neurológica, mas não são tão úteis. E os reflexos de liberação. As coisas que são normais, embutidas no sistema nervoso, desaparecem com o crescimento e desenvolvimento normais e retornam com o envelhecimento ou em uma doença.
São úteis apenas no contexto do restante do histórico e do exame médico. Então, esta é uma revisão de como usar os reflexos para ajudá-los a compreender o exame neurológico.
Language: IT.
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I riflessi sono una parte estremamente importante dell'esame neurologico, per una serie di ragioni. Primo, è spesso molto utile usare i riflessi per aiutarci a capire in quale punto del sistema nervoso si trova una lesione. E in secondo luogo, non richiedono alcuna cooperazione da parte del paziente. Quindi, se avete un paziente che non collabora, o non può collaborare perché ricoverato e molto grave, oppure in terapia intensiva, è certamente possibile valutare i riflessi, ottenendo informazioni utili su ciò che non va nel sistema nervoso.
Ora, ci sono quattro tipi di riflessi. Li chiamiamo così in base al loro scopo. Sono sopravvissuti alle esigenze dell'evoluzione perché ovviamente sono serviti a qualche scopo lungo il percorso evolutivo, ed è così che li chiamiamo. Il primo gruppo è chiamato riflessi propriocettivi recettivi. Propriocettivo significa che sono elicitati dalla stimolazione di un organo propriocettivo, in questo caso il propriocettore intramuscolare, il fuso muscolare.
Questi sono talvolta chiamati riflessi di stiramento muscolare, e a volte chiamati impropriamente riflessi tendinei profondi. Esistono cinque di questi riflessi - tre nelle estremità superiori e due nelle estremità inferiori, e vi mostrerò come elicitarli in modo corretto. La seconda categoria è costituita dai riflessi nocicettivi, che significa che sono stimolati da uno stimolo nocivo, cioè qualcosa che è potenzialmente dannoso per i tessuti. Di solito qualcosa che graffia la cute in un punto o in un altro, almeno un solletico, che è una forma minore di dolore, o dolore vero e proprio.
E questi riflessi sono meno noti per quanto riguarda i loro circuiti, ma sono spesso molto importanti, in particolare uno o due di quelli più utili. La terza categoria di riflessi sono quelli che chiamiamo riflessi antigravitari. Si tratta di riflessi primitivi che hanno aiutato i nostri antenati a stare in piedi in presenza di gravi lesioni neurologiche. Esistono due sottotipi, uno è la cosiddetta decerebrazione, o la postura antigravitazionale a quattro arti, in cui l'animale ruota internamente ed estende tutti e quattro gli arti.
Potete immaginare, come un gatto si alzerebbe in piedi sul suolo della giungla. Questa è la decerebrazione. E un riflesso di livello leggermente superiore in cui le gambe fanno lo stesso, ma gli arti superiori adducono e flettono come se l'animale si stesse tirando su un albero o si stesse nutrendo, questo è chiamato riflesso di decorticazione. Questi sono tutti riflessi che sono osservati solo in caso di pazienti molto malati.
Non si vedono in persone altrimenti normali. Infine, ci sono i cosiddetti riflessi di liberazione. Si tratta di riflessi che sono radicati nel nostro sistema nervoso si verificano con lo sviluppo. Li vediamo alla nascita e sono sono legati allo stadio di sviluppo - succhiare, annusare, radicamento e così via. Scompaiono con il normale sviluppo. All'età di circa un anno, la maggior parte di essi scompare.
Poi, quando una persona invecchia, con l'età e la neurodegenerazione, alcuni di essi tornano, e raramente questo è utile per noi a livello neurologico. Lasciate quindi che vi mostri come elicitare questi quattro tipi di riflessi. Inizieremo con i riflessi propriocettivi. E per questo usiamo, credo, lo strumento più classico del neurologo, il martelletto neurologico. Questo particolare che ho è una versione pediatrica del martello di Babinski, inventato e reso popolare da Joseph Babinski, il cui nome tornerà tra un minuto quando parleremo di riflessi nocicettivi.
Esistono molti altri tipi di martelletti neurologici. Non ho una opinione forte su quale sia il migliore. Penso che sia questione della propria esperienza, del proprio comfort. Questo mi piace per il suo peso, e posso utilizzarlo come una bella leva. Eppure è piccolo e può stare nella tasca del mio camice bianco e posso portarlo in giro in reparto. Quelli molto grandi e lunghi, a volte chiamati martelli Queen Square, vanno bene in un ambulatorio come questo, se si dispone di un posto per mettere il martello.
Ma non è possibile portarlo in giro molto facilmente. Trovo che il martello Taylor, quello piccolo che sembra un Tomahawk, sia un po' problematico per me. Perché non è abbastanza pesante, nella maggior parte dei casi per fare quel bel movimento di cui ho bisogno per stimolare il riflesso. C'è un po' di arte nel nel suscitare questi riflessi da stiramento muscolare. Ce ne sono tre nell'estremità superiore e due nell'estremità inferiore per i quali conosciamo i circuiti molto precisamente.
Sono i riflessi bicipitale, tricipitale, e brachioradiale dell'arto superiore, e il riflesso del quadricipite e Achilleo dell'estremità inferiore, altrimenti noti come riflesso patellare e riflesso achilleo. Perciò un buon modo per stimolarlo è quello di far sedere la persona sul tavolo da visita nel modo in cui Alan è seduto, oppure spesso faccio sedere le persone di fronte a me su una sedia. Quindi loro sono lì su una sedia, io mi siedo proprio di fronte. Mi metto a sedere proprio di fronte a loro, in modo da poter guardare proprio verso di loro e stimolare il riflesso.
Uno dei punti chiave è quello di non colpire il ventre muscolare stesso. Perché se si colpisce il ventre muscolare, come vi ho già dimostrato, il muscolo si contrae. Questo è il brachioradiale che si contrae perché l'ho colpito direttamente. Questo non è il riflesso da stress di questo muscolo, questo è un riflesso miotatico. È importante, ma per un motivo diverso. Quello che dovete fare qui è mettere il vostro pollice sul tendine.
Ora cercherò di elicitare il riflesso bicipitale su questo lato colpendo il mio stesso pollice, ed ecco il riflesso. Da questo lato, girerò la mia mano. Se sono in piedi di fronte a qualcuno, giro la mano e metto il mio pollice qui - non devi aiutarmi, rilassati completamente - e mi colpirò il pollice. Non so se riuscite ad apprezzare quel riflesso - Io lo sento.
Spesso nei giovani, in particolare nei giovani uomini che hanno muscoli grandi, il riflesso può essere smorzato in qualche modo. Ma è praticamente sempre possibile ottenerlo. Questo è il riflesso del bicipite. Ora, per i tricipiti, si può imbrogliare un po' perché il tendine del tricipite è molto in basso e il muscolo è lassù. Quindi, in realtà, non è necessario mettere il dito sopra i tricipiti.
Molte persone lo fanno solo per ricordare a se stessi e per ricordare agli altri che non si deve colpire direttamente il muscolo. E per farlo basta mettere il pollice sopra il tendine del bicipite e il secondo dito sul tendine del tricipite, e poi colpire ognuno di essi in sequenza per stimolare il riflesso. E si può vedere il riflesso del tricipite, direi, molto bene. Si può imbrogliare un po' su questo, lasciandolo cadere come un peso morto.
Si dice al paziente: "Si rilassi, mi lasci tenere l'arto." E si può colpire proprio lì e ottenere il riflesso. Vedete tutti questo riflesso che si verifica? Eccolo. E non sto colpendo il muscolo direttamente, Sto colpendo il tendine. Si tratta di un vero e proprio riflesso di stiramento muscolare. Classifichiamo questi riflessi da 0 a 4. 0 è assente, 1 è ridotto, 2 è medio, 3 è aumentato, e 4 significa che quando lo facciamo una volta, otteniamo più di una reazione.
Alcuni lo chiamano clono. È abbastanza oggettivo, più o meno come la scala della forza del MRC. Se dico che un riflesso è un 2, un altro neurologo esperto probabilmente lo definirebbe un 2. Questi riflessi bicipitali e tricipitali di Alan sono 2. Sono riflessi normali per un giovane uomo. Facciamo il brachioradiale. Se vuoi fare davvero il purista, metti le tue dita sul tendine, colpisci il tendine.
Ma con questo riflesso si può anche imbrogliare un po', afferrando le dita in questo modo, lasciandolo cadere come un peso morto, e andando su per il tendine brachioradiale fino a ottenere il riflesso. Ed ecco, lo vedete? Questo è il riflesso brachioradiale, un bel riflesso normale. Bicipitale, tricipitale, brachioradiale. Il patellare, potete far sì che la persona metta i piedi sospesi così.
O se volete davvero ottenere il riflesso in modo un po' più facile, si potrebbe farlo venire avanti, mettendo i piedi piatti a terra. E ciò che fa è caricare il muscolo un po', dando un riflesso migliore. Vediamo come sono. È un bel riflesso normale del quadricipite. Lo vedete tutti? Non dovete preoccuparvi di mettere il dito qui.
Perché ricordate che il muscolo quadricipite si trova sopra la rotula e il tendine si trova sotto la rotula, quindi nessun problema a farlo senza. Ora notate quando lo faccio, non afferro il martello in alto colpendo più o meno in questo modo. Sarebbe molto difficile ottenere il riflesso. Lasciatelo oscillare. Non è necessario colpire con forza. Lasciate che il martello faccia il suo lavoro.
Ecco cosa c'è di bello in questi martelli Babinski. E l'Achilleo credo sia più facile se scivola leggermente in avanti, Alan, in modo da appoggiare i piedi a terra. I piedi sono in piano, bene. Lei viene qui, e di nuovo, non devo mettere il mio dito sul tendine. Il tendine è laggiù, quasi vicino al tallone, e il muscolo è molto in alto. Ma si vede che ciò solleva il piede da terra.
Ha un bel riflesso normale. E se avete problemi a ottenere il riflesso, si può fare una cosa chiamata manovra di Jendrassik. Si tratta di una transezione funzionale del midollo spinale. Quindi occuperemo il midollo spinale a un livello superiore, ed è quasi come se avessimo tagliato il midollo spinale. Ricordate che molto di ciò che discende nel midollo spinale è inibitorio.
Quindi se posso "escludere" il midollo spinale temporaneamente, il riflesso dovrebbe diventare più evidente. Quindi, facciamo in modo che unisca le mani in questo modo. Non tiri - tirerà in questo modo tra un minuto, ma non tiri finché non lo dico io. Mettiamo i piedi in avanti un po' di più. Vediamo come appare il riflesso del quadricipite. Tiri bene, e osservate che si può vedere che ciò rende il riflesso più ampio.
Quindi, se è possibile ottenere il riflesso solo con la manovra di Jendrassik, alcune persone definiranno ciò - si può rilassare, grazie - Lo definiranno "riflesso elicitabile con rinforzo". Non mi piace usare la parola "rinforzo". Penso che o un riflesso c'è oppure non c'è. Bisogna sviluppare la fiducia di poter ottenere riflessi, e quando non si riesce a ottenerli poter dire che è patologico. Non è bello trovarsi in una posizione in cui non si possono ottenere riflessi.
È come non essere in grado di vedere il fundus o qualcosa del genere. Se sei un professionista, devi procurarteli. Perché quando non li ottieni devi essere in grado di dire, per me non è normale. Ottengo dei riflessi, e non ottenerli è anormale Non attribuite la perdita di riflessi solo all'invecchiamento. È vero che con l'avanzare dell'età sviluppiamo alcune neuronopatie sensoriali. E quando si arriva a 90 anni o giù di li, molti hanno già una riduzione dell'Achilleo, è vero.
In base alla regola della lunghezza, quelli sono i dendriti più lunghi. Ma non si dovrebbe mai attribuire la perdita di un riflesso soltanto all'invecchiamento, o vi perderete cose che sono davvero importanti. La ragione principale per cui gli anziani hanno una maggiore incidenza di riduzione dei riflessi è che le persone anziane accumulano quelle malattie che riducono i riflessi. Hanno avuto il diabete per più anni.
Hanno consumato alcolici per più anni. Hanno avuto più episodi di sciatica di tutti noi. E quando si arriva a 90 anni, molte persone hanno perso i loro riflessi. Ma dovremmo essere in grado di dire perché hanno perso i riflessi. Se non lo si fa, si sta togliendo una carta molto importante dalla propria mano. Pensatevi in un reparto di emergenza una notte al pronto soccorso.
Arriva un ragazzo della sua età, dice che ha la diarrea da una settimana. E ora sente un formicolio ai piedi, voi esaminate e non ha riflesso Achilleo. Cosa direste? Beh, quello che dovreste dire è "penso che sia una grave neuropatia post-infettiva". Potrebbe essere la cosiddetta Sindrome di Guillain-Barre. Non dovreste dire a voi stessi, "Beh, non ho mai ottenuto un riflesso Achilleo, Non sono bravo a ottenere un riflesso Achilleo.
Il fatto che non lo ottenga non significa nulla." Capite cosa intendo? Per essere uno strumento utile per voi, dovete essere in grado di poter dire: posso ottenere questi riflessi e il fatto che io non li ottenga è anormale, punto. Quindi questi sono i riflessi propriocettivi, riflessi molto, molto utili per molte cose. Se una persona venisse da voi con dolore al braccio, o un dolore al collo, e voi aveste pensato, beh, c'è una compressione di un nervo a C6 o qualcosa di simile, dovreste essere in grado di dimostrare che c'è un riflesso asimmetrico sui due lati.
Questo dovrebbe essere molto, molto utile per voi. Una persona con dolore sciatico lungo la gamba, con l'Achilleo assente da un lato, voi direste: "Ecco, questa è un'ernia. del disco L5-S1". Quindi capite quanto siano utili questi riflessi quando si conoscono i circuiti e quando si possono elicitare ogni volta. Quindi ci sono i cinque riflessi propriocettivi, e io li considererei parte del mio esame neurologico di screening. Non credo che si possa dire di aver fatto un esame neurologico se non li avete fatti.
Poi ci sono i riflessi nocicettivi. Questi sono molto più complicati, a lunga latenza, molti dei quali salgono fino al cervello. Non sappiamo molto dei loro circuito, ma a volte possono essere utili. Abbiamo già testato uno di essi, è il riflesso corneale. È un riflesso nocicettivo. Così abbiamo toccato con un po' di cotone la cornea, ed entrambi gli occhi hanno sbattuto le palpebre mentre stavamo esaminando i nervi cranici.
Si tratta di un riflesso nocicettivo, e molto utile da testare in alcune circostanze. Ma il più affidabile, il più importante, il segno più famoso in tutta la neurologia, è la risposta plantare. Quindi se posso farla sdraiare. La risposta plantare è stata descritta da molti, molti, molti diversi neurologi alla fine del XIX secolo. Ci sono molti nomi applicati ai diversi modi di ottenere la risposta plantare.
Ma non c'è dubbio che il più famoso di questi è il Segno di Babinski. Joseph Felix Babinski era un assistente di Jean-Martin Charcot. È diventato un eminente neurologo. Nell'ultimo decennio del XIX secolo secolo, scrisse due articoli in sequenza su due aspetti di questa risposta, che nella mente della maggior parte delle persone sono stati fusi insieme. Uno di questi è chiamato "segno dell'alluce", significa che quando si gratta la pianta del piede lateralmente, attraversando medialmente l'avampiede, l'alluce, dopo un breve ritardo, estende - dorsiflette, è anormale.
Lui diceva - ogni volta che lo vedi, significa che c'è una lesione del tratto corticospinale. Una lesione sopranucleare del tratto corticospinale - molto affidabile. Direi che è il segno più affidabile in tutta la neurologia. Mai, mai si è dimostrato errato in tutti gli anni trascorsi da quando è stato descritto nella metà degli anni 90 del 1800. In un altro articolo, ha descritto un altro segno che ha chiamato il segno del ventaglio.
Grattate la parte inferiore del piede in modo simile, e vedete le altre quattro dita dei piedi che si aprono a ventaglio. A volte si vedono insieme. L'alluce sale, le altre dita si si distanziano, sono entrambi segni di Babinski. Il primo e il secondo segno di Babinski. Credo che la maggior parte delle persone li abbia confusi nella loro mente, e li cerchi entrambi insieme. Come fare per elicitarlo?
In letteratura troverete molti modi per stimolarlo. Ricordate che dovete produrre uno stimolo nocicettivo. Se non fa il solletico o non fa male, allora lo stimolo non causerà il riflesso. Vediamo quindi il riflesso. Grattiamo la parte inferiore del piede lateralmente, e guardate l'alluce. Quindi vedete che l'alluce va verso il basso - è la risposta normale.
Le altre dita dei piedi non si aprono. Ora, poichè sapete che non è piacevole, cercate di farlo verso la fine dell'esame e farlo solo una volta. Il paziente non sarà in grado di imitare un segno di Babinski. Dovrete solo imparare, facendolo da soli, come si presenta un segno Babinski. Ma ciò che accadrebbe è che dopo aver grattato l'alluce ci sarebbe un ritardo. E poi questo dito si alzerebbe drammaticamente in questo modo, e a volte le altri quattro dita si aprirebbero.
È il segno di Babinski. Non dovreste fare come quelle persone che parlano di "Babinski incerto". Il segno di Babinski o c'è o non c'è. In questo caso, non c'è - punto. Non c'è alcun segno di Babinski. Se è presente il segno di Babinski, allora c'è una lesione del tratto corticospinale - punto.
Pensate a quanto questo sia importante e utile. Qualcuno arriva nel vostro pronto soccorso con un formicolio nei piedi. Non si sa se si tratta di una neuropatia o una mielopatia. Come deciderete? Cercherete il segno di Babinski. Se si trova il segno di Babinski, si tratta di una malattia del midollo spinale. Se non lo trovate, probabilmente si tratta di una neuropatia. Si tratta di due categorie di malattie completamente diverse.
Avete qualcuno che dice di avere debolezza nel lato destro e non si è sicuri se ciò sia reale o meno. Si cercherà il segno di Babinski, perché nessuno può simulare quel segno. Se vedete il segno di Babinski, è reale. Quel reperto è reale. Si tratta di una malattia del tratto corticospinale. Se non lo trovate, allora tutte le ipotesi sono annullate. Non sappiamo se è reale o meno.
Quindi questo rimane, dopo tutto questo tempo, uno dei più importanti segni che abbiamo. Vedrete molti neurologi che comprimono il polpaccio, segno di Gordon. Fanno scorrere la mano lungo la parte anteriore della tibia, grattando di lato, toccando il quinto dito del piede. Tutte queste cose hanno un eponimo. E a volte funzionano in persone che sono molto, molto affette da spasticità e malattie del midollo spinale, ma non c'è niente che sia affidabile come il segno di Babinski.
E non c'è alcun vantaggio nel fare tutti questi altri test. Dovreste davvero evidenziare il segno di Babinski. Gli altri riflessi nocicettivi sono tutti molto, molto meno affidabili, oltre a quello corneale e alla ricerca del Segno di Babinski. Per esempio, ce n'è uno chiamato riflesso addominale. Vedete che l'ombelico è qui. Se si sfrega ogni quadrante, vedrete che l'ombelico si sposta verso il quel quadrante.
Ora, è un ragazzo giovane. Ha una buona muscolatura nell'addome. E sono lì, tutti e quattro i quadranti - uno, due, tre e quattro, sono tutti presenti. Il problema è che scompare in un sacco di persone normali. In gravidanza scompare. Praticamente sempre, non torna di nuovo. L'obesità potrebbe farlo scomparire.
Alcune persone ce l'hanno, altre non ce l'hanno - non è così affidabile. Questo non significa che non esiste mai un momento in cui sono utili. A volte è utile. Avete una persona con una possibile lesione del midollo spinale a T10, quello è l'ombelico. Trovate che i due inferiori sono assenti, e i due superiori sono presenti - Beh, questo supporta la tua opinione che ci sia una malattia del midollo spinale a livello T10.
Ma in linea di massima, non è molto utile. In questo video non esamineremo i genitali, sarete felici di saperlo. Ma in realtà, a volte dobbiamo esaminare i genitali. Potrebbe trattarsi di sintomi, intorpidimento intorno al pene o alla vagina, o all'ano. Guarderemmo, e ci sono alcuni riflessi che a volte possiamo cercare in quella regione.
Uno è chiamato riflesso cremasterico in cui si gratta l'interno coscia e cerchiamo la contrazione dello scroto. Anche questo piuttosto inaffidabile - molte volte le persone non hanno questo riflesso. Quindi il fatto che spesso non sia presente nelle persone normali lo rende molto poco affidabile, non molto utile per noi. Esiste una cosa chiamata riflesso anale, in cui è possibile toccare l'ano con uno stimolo appuntito e l'ano si contrarrà.
A volte usiamo questo riflesso nelle persone con problemi della cauda equina o del cono midollare, ma di nuovo, non particolarmente affidabile. Può essere presente o meno nelle persone normali. Come si vede, quando si ha una situazione in cui le persone normali possono non avere il reperto, non sai cosa fare quando non riesci a trovarlo. Questo è un tema che riguarda i riflessi e che voglio assicurarmi di chiarire con voi in modo che possiate capire quanto sia importante abituarsi a ottenere quei riflessi che si dovrebbero avere.
Per essere sicuri di poterli sempre ottenere in modo che la loro assenza significhi davvero qualcosa. Altrimenti, non significa niente. Per quanto riguarda i riflessi antigravitari - può sedersi di nuovo - non li testiamo nelle persone che sono normali come lui, non saranno presenti. Quello che facciamo è cercarli in pazienti molto malati, pazienti in coma, persone con lesioni al tronco encefalico, e spesso li vedremo.
Tuttavia, molto, molto raramente, i riflessi di decerebrazione, o decorticazione, ci aiutano a a localizzare una lesione e aiutare un paziente. Non sono test pratici da fare. E infine, voglio menzionare i riflessi di liberazione. Molto importanti per i neurologi e pediatri, persone interessate allo sviluppo, perché questo è il modo in cui misuriamo lo sviluppo di un bambino. Il bambino nasce, ha molti di questi riflessi, che sono già presenti nel suo sistema nervoso.
E siete tutti consapevoli che i bambini hanno il riflesso di suzione, e riflessi del muso e di radicamento. Hanno anche una serie di altri riflessi. E quando il loro sistema nervoso matura e diventa mielinizzato, questi riflessi scompaiono. Rimangono assenti per la maggior parte dell'età adulta, e possono tornare negli anziani. Il problema, anche in questo caso, è che molte persone normali hanno questi riflessi.
Che cosa significa? Se non c'è nulla di anomalo nella persona, il fatto che mostrino un po' di uno di questi riflessi primitivi non significa molto per me. Direi che se sono molto esagerati, ciò potrebbe essere utile. Ma come possiamo elicitarli? Si può prendere la mano della persona in questo modo. Non date loro alcun comando, ma prendete solo la mano e muovete la vostra mano lungo il palmo.
Se la persona afferra involontariamente la vostra mano, si potrebbe dire non afferri la mia mano. Se lo fanno ancora, è patologico. È un riflesso del bambino - i bambini lo fanno involontariamente, ma gli adulti non lo fanno. Quindi si dice: "Beh, potrebbe essere qualcosa". Poi si effettua uno stimolo visivo verso la bocca. Guardate che gli arrivi vicino alla bocca, senza fare nulla. Se vedete questo, o la bocca si muove quando ci si avvicina, è anormale.
È il riflesso di un neonato. Non dovrebbe essere presente in un adulto normale. Se si tocca intorno alla bocca o si picchietta, con o senza martello - Non le farò del male, la toccherò e basta. In lui si vede che non c'è nessuna risposta. Non mette il broncio alle labbra. Se lascia la mandibola aperta, lasci che le dia un colpetto, lui non ha un riflesso quando gli do un colpetto sulla mandibola.
Credo che tutti questi segni abbiano un significato simile. Tocco da un lato, tocco l'altro lato, noi non vediamo nessuno di questi riflessi. In molti anziani lo vediamo. Se si picchietta intorno al viso, il viso sobbalza, salta, si muove, eppure la persona è una persona normale, io non mi preoccupo. Hanno davvero un significato solo quando sono molto estremi, nel contesto di una malattia neurologica reale.
Una persona sta diventando demente, il suo comportamento sta cambiando, e trovo questo afferrare, succhiare, annusare e così via. Quindi questi riflessi non sono molto utili. Direi che hanno un'utilità limitata nel contesto di un più ampio disturbo neurologico. In sintesi, i riflessi sono estremamente importanti. Non solo nei pazienti ambulatoriali, ma anche nei pazienti ricoverati. Ce ne sono di quattro tipi - propriocettivi, altrimenti conosciuti come riflessi da stiramento muscolare.
Nocicettivi, tra cui i più importanti sono il corneale e il plantare. Il plantare anomalo, naturalmente, noto come Segno di Babinski. I riflessi antigravitari presenti in soggetti molto malati, pazienti neurologici, ma non sono molto utili. E i riflessi di liberazione, che sono normalmente congeniti e che si esauriscono con la normale crescita e sviluppo, e tornano con l'invecchiamento e la malattia.
Utili solo nel contesto del resto dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. Questa è una panoramica su come utilizzare i riflessi per aiutarvi a comprendere l'esame neurologico.

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