Cadmore media player playing video HPIM 21e (Video V7-06) - 17611000
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HPIM 21e (Video V7-06) - 17611000
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HPIM 21e (Video V7-06) - 17611000
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Duration:
T00H24M15S
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2022-04-01T00:00:00.0000000
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Language: EN.
Segment:0 .
Reflexes are an extremely important part of the neurological examination for a number of reasons. One, in the office it's often very useful to use reflexes to help us know where in the nervous system the lesion is. And secondly, they don't require any cooperation from the patient at all. So if you have somebody who won't cooperate with you, or can't cooperate because they're very sick in the hospital, in the ICU, you can certainly do reflexes, and you can learn a lot about what's wrong with the nervous system.
Now there are four kinds of reflexes. We name them according to their purpose. They have survived the exigencies of evolution because they obviously served some purpose along the way, and that's how we name them. The first group are called the proprioceptive receptive reflexes. Proprioceptive meaning that they're stimulated by the stimulation of a proprioceptive organ, in this case the intramuscular proprioceptor, the muscle spindle.
These are sometimes called muscle stretch reflexes, and sometimes incorrectly called deep tendon reflexes. There's five of these-- three in the upper extremity and two in the lower, and I'm going to show you how to elicit those correctly. Second category are the nociceptive reflexes, meaning they're stimulated by a noxious stimulus, meaning something which is potentially tissue damaging. Usually something that scratches the skin in one place or another, at least a tickle, which is a minor form of pain, or pain itself.
And these reflexes are less well known as far as their wiring diagram is concerned, but often quite important as well, particularly one or two of the most useful ones. The third category of reflex are what we call the anti-gravity reflexes. These are primitive reflexes that helped our former ancestors stand upright in the face of severe neurological injury. There's two subtypes, one is so-called decerebration, or the four-limbed anti-gravity posture in which the animal internally rotates and extends all four limbs.
You can imagine how a cat would then stand up on the floor of the jungle. This is decerebration. And a slightly higher level reflex in which the legs do the same but the upper extremities adduct and flexed as if the animal were pulling itself into a tree or feeding itself, this is called the decortication reflex. These are all reflexes that really are seen only in very ill, damaged patients.
You really don't see them in otherwise normal people. And finally, there are the so-called release reflexes. These are reflexes which are hardwired into our nervous system, they occur with development. We see them at birth, and they are related to the stage of development-- sucking, snouting, rooting, so on. They disappear with normal development. By the age of a year or so, most of them disappear.
And then as a person grows old with aging and neurodegeneration some of them come back, and rarely that's useful to us neurologically. So let me show you how to elicit these four kinds of reflexes. We're going to start with the proprioceptive reflex. And for that we use, I guess the most classical tool of the neurologist, the reflex hammer. This particular one that I have is a pediatric version of the Babinski hammer, invented and popularized by Joseph Babinski whose name will come up in a minute again as we talk about nociceptive reflexes.
There are many other kinds of reflex hammers. I don't have a strong feeling about which one is better. I think it's a matter of your own experience, your own comfort. I like this one because of the way it's weighed, and I can use it as a nice lever. And yet it's small and will fit in my white coat pocket and I can carry it around on the ward. The really big long ones, sometimes called the Queen Square Hammer, are fine in an office like this if you have a place to put the hammer.
But you can't really carry it around the service very conveniently. I find that the Taylor hammer, the little one looks like a Tomahawk, is a problem for me. Because it just isn't heavy enough in most cases to give me that nice swing that I need to elicit the reflex. There is a bit of an art to eliciting these muscle stretch reflexes. There's three of them in the upper extremity and two in the lower for which we know the wiring diagram very precisely.
That's the biceps, triceps, brachioradialis reflexes of the upper extremity, and the quadriceps and the Achilles reflex in the lower extremity, otherwise known as the knee jerk and the ankle jerk. So a good way to elicit it is to have the person either sit on the examining table the way Alan is sitting, or I often have people sit opposite me in a chair. So they're there in a chair, I just sit down right opposite. I pull my chair up right opposite them so I can look right at them and do the reflex.
One of the keys here is to not hit the muscle belly itself. Because if you hit the muscle belly itself as I've already demonstrated to you, the muscle will contract. There is the brachioradialis contracting because I hit it directly. That is not this muscle's stress reflex, that's a myotatic reflex. It's important, but for a different reason than these. What you have to do here is put your thumb over the tendon.
And I'm going to try to elicit the biceps reflex here on this side by hitting my own thumb, and there's the reflex. On this side, I'll turn my hand over. If I'm standing in front of somebody, I'll turn my hand over, put my thumb here-- you don't have to help me, just relax completely-- and I'll hit my own thumb. I don't know If you can appreciate seeing that reflex-- I can feel it.
Often in young people, particularly young men who have big muscles, the reflex can be dampened somewhat. But you can virtually always get it. There's the biceps reflex. Now for the triceps, you can actually cheat a little bit because the tendon in the triceps is way down here and the muscle is up there. So in fact, you don't really have to put your finger over the triceps.
A lot of people do just to remind themselves and to remind others that you should not hit the muscle directly. And you can do that by putting your thumb here over the biceps tendon and your second finger over the triceps tendon, and then just hit each of them sequentially to bring out the reflex. And you can see that triceps reflex, I think, very nicely. You can cheat a little on this one, drop it like a dead weight.
You say to the patient, just relax, let me hold the limb. And you can hit it right there and get the reflex. You all see that reflex happening? There it is. And I'm not hitting the muscle directly, I'm hitting the tendon. So that's a real muscle stretch reflex. We grade these reflexes 0 to 4. 0 is absent, 1 is depressed, 2 is average, 3 is increased, and 4 means that when I tap once, we get more than one reaction.
Some people call that clonus. It's fairly objective, pretty much like the MRC strength testing numbers. If I say something's a 2, another experienced neurologist would probably call it a 2. These biceps and triceps in Alan are 2s. They're average reflexes for a young man. Let's do the brachioradialis. If you want to be really a purest, you'll put your fingers over the tendon, hit the tendon.
But with this reflex, you can also cheat a little bit, grab the fingers like this, drop it like a dead weight, and sort of crawl up the brachioradialis tendon until you get the reflex. And there it is, you see it? That's the brachioradialis reflex, a nice average reflex. Biceps, triceps, brachioradialis. The knee jerks, you can have the person have their feet hanging like this.
Or if you really would like to get the reflex a little easier, you could have them come forward, put their feet flat on the ground. And what that does is it loads the muscle a little bit, gives you a better reflex. Let's see what they look like. It's a nice, average quadriceps reflex. You all see that? You don't have to worry about putting your finger here.
Because remember, the quadriceps muscle is above the patella and the tendon is below the patella, so no problem doing that without having to. Now you notice when I do it, don't grab the hammer way up here and sort of hit like this. You'll have a terrible time getting the reflect. Let it swing. You don't have to hit it hard. Let the hammer do the work.
That's what's nice about these nice Babinski hammers. And the ankle jerk I think you find easier if you slide forward a little, Alan, so your feet are on the ground. Feet are flat, good. And you come down here, and again, I don't have to put my finger over that tendon. Tendon's way down there nearly near the heel, and the muscle is way up here. But you can see that takes the foot right off the ground.
It's got a nice, average reflex. And if you're having trouble getting the reflex, you can do something called the Jendrassik maneuver. This is a functional transaction of the spinal cord. So we're going to occupy the spinal cord at a higher level, and it's almost as if we've cut the spinal cord. Remember, a lot of what descends in the spinal cord is inhibitory.
So if I can take the spinal cord out temporarily, the reflex should get bigger. So let's have you link your hands like this. Don't pull-- you're going to pull like that in a minute, but don't pull until I tell you. Let's put your feet forward a little bit more. Let's see what that quadriceps reflex looks like. Give it a good pull, and you can see that makes the reflex bigger.
So if you can only get the reflex with the Jendrassik maneuver, some people will call that a-- you can relax, thanks-- call that a trace reflex. I don't like to use the word "trace." I think either a reflex is there or it isn't there. You have to develop confidence that you can get reflexes, and that when you can't get them it's pathological. It's not good to be in a position where you can't get reflexes.
It's like not being able to see the fundus or something. If you're a professional, you've got to get them. Because when you don't get them you have to be able to say, that's not normal for me. I get reflexes, and not getting it is abnormal. Don't attribute loss of reflex to aging alone. It is true that as we grow older we develop some sensory neuronopathy. And by the time you're 90 or so a lot of people have reduced ankle jerks, that's true.
Based on the length rule, those are the longest dendrites. But you should really never attribute a loss of a reflex to aging alone, or you're going to miss things that are really important. And the main reason that older people have a higher incidence of reduced reflexes is that older people have accumulated the diseases that take away reflexes. They've had more years of diabetes.
They've had more years of drinking alcohol. They've had more episodes of sciatica than the rest of us. And by the time they get to be 90, a lot of people have lost their reflexes. But we should be able to say why they've lost their reflexes. If you don't do that, you're taking a very important card out of your hand. Put yourself in an emergency department some night.
A guy his age comes in, says he's had diarrhea for a week. And now he's feeling tingling in his feet, and you examine him and he has no ankle jerks. What would you say? Well, what you should say is I think this is a serious post-infectious neuropathy. Could be the so-called Guillain-Barre Syndrome. You should not say to yourself, well, I don't ever get ankle jerks.
I'm no good at getting ankle jerks. The fact that I don't get them doesn't mean anything. You see what I mean? If the tool's going to be useful to you, you have to be able to say, I can get these things and the fact that I don't get them is abnormal, period. So those are the proprioceptive reflexes-- very, very helpful for a lot of things. If a person came to you with pain in the arm, neck pain, and you thought, well, they pinched a nerve at C6 or something, you should be able to show that there's an asymmetric reflex on the two sides.
That should be very, very helpful to you. Somebody with sciatica pain down the leg, the ankle jerk is absent on one side, you would say, a-ha, that's a disk herniation at L5 S1. So you see how helpful these reflexes are when you know the wiring diagram and you can get them every time. So there's the five proprioceptive reflexes, and I would consider them part of my screening neurological exam. I don't think you can say that you've done a neurological exam if you haven't done this.
Then there's the nociceptive reflexes. These are ones, much more complicated, long loop reflexes, a lot of them go up into the brain. We don't know as much about the wiring diagram, but they can sometimes be useful. We've already tested one of them, that's the corneal reflex. That's a nociceptive reflex. So we touched a little cotton to the cornea, and both eyes blinked when we were checking our cranial nerves.
That's a nociceptive reflex, and very useful to test in some circumstances. But the most reliable, the most important, the most famous sign in all of neurology is the plantar response. So if I can have you lie down. The plantar response has been described by many, many, many different neurologists in the end of the 19th century. There are many names applied to the different ways of getting that plantar response.
But there's no doubt that the most famous of these is Babinski's sign. Joseph Felix Babinski was a registrar of Jean-Martin Charcot. Became a very eminent neurologist. In the last decade of the 19th century, he wrote two sequential papers on two aspects of this response, which in most people's minds have been fused together. One is called the toe sign, meaning when you scratch the bottom of the foot laterally, coming across medially across the ball of the foot, the big toe, after a short delay, extends-- dorsiflexes, that's abnormal.
He said whenever you see that, that means there's a corticospinal tract lesion. A super nuclear lesion of the cortical spinal tract-- very reliable. I would say the most reliable sign in all of neurology. Never, never been proved wrong in all the years since it was described in the mid part of the 1890s. In a separate paper, he described another sign which he called the fan sign.
Scratch the bottom of the foot in a similar way, and on this occasion the other four toes splay apart like a fan. Sometimes you see them together. The toe goes up, the other toes splay apart, those are both of Babinski's signs. The first and second sign of Babinski. I think most people have them sort of mixed up in their mind-- they're looking for both aspects of it. So how do you elicit this?
There are many ways of eliciting it that you'll read in the literature. Remember, you have to produce a noxious stimulus. If it doesn't tickle or hurt, then it's not going to cause the reflex. So let's look at the reflex. I'm going to scratch the bottom of the foot laterally, and watch the toe. So you see that the toe goes down-- that's the normal response.
The other toes do not splay apart. Now you know it's not pleasant, and you try to do this near the end of the exam and only do it once. He's not going to be able to imitative a Babinski sign. You're just going to have to learn by doing these yourself what a Babinski sign looks like. But what would happen is that after scratching the toe there would be a delay. And then this toe would dramatically go up like that, and sometimes the other four would splay apart.
That's Babinski's sign. You shouldn't be one of these people that talks about the equivocal Babinski. The Babinski sign is either there or it isn't there. In this case, it isn't there-- period. There is no Babinski sign. If the Babinski sign is present, then there's a corticospinal tract lesion-- period.
Think how important and useful that is. Somebody comes into your emergency department tingling in the feet. You don't know whether this is a neuropathy or a myelopathy. How are you going to decide? You're going to look for Babinski's sign. If you find Babinski's sign, that's a spinal cord disease. If you don't, it's probably a neuropathy. Those are two completely different categories of illness.
You have somebody who says that they have right-sided weakness, and you're not sure whether it's real or not. You're going to look for Babinski's sign, because nobody can fake Babinski's sign. If you see Babinski's sign, that's real. That finding is real. That's a corticospinal tract disease. If you don't, then all bets are off. We don't know whether it's real or not.
So this remains after all this time one of the most important signs we have. You'll see a lot of neurologists squeezing the calf, Gordon's Sign. Running their hand down the anterior part of the tibia, scratching on the side, tweaking the little toe-- all these things have eponyms. And they sometimes work in people who are very, very bad off with spasticity and spinal cord disease, but there's nothing that's reliable as Babinski's sign.
And there's really no advantage to doing all of these other tests. You should really emphasize Babinski's sign. The other nociceptive reflexes are all much, much less reliable, other than the corneal and looking for Babinski's sign. For example, there's something called the abdominal reflex. You see the belly button is here. If you scratch each quadrant, you'll see that the belly button moves toward the quadrant.
Now, he's a young guy. He's got good muscles in his abdomen. And they're there, all four quadrants-- one, two, three and four, they're all present. Now the problem with this is it disappears in a lot of normal people. Pregnancy takes it away. Virtually always never comes back again. Obesity might take it away.
Some people have them, some people don't have them-- not that reliable. Now, that doesn't mean there's never a time when they're useful. Sometimes it's useful. You have somebody with a possible spinal cord lesion at T10, that's the belly button. You find the two lower ones are absent, the two upper ones are present-- well, that supports your contention that there's a spinal cord illness at that level T10.
But by and large, not very helpful. We're not going to, in this videotape, examine genitalia, you'll be happy to know. But in actual fact, sometimes we do have to examine genitalia. I mean, it might be complaints, numbness around the penis or vagina, the anus. We would look, and there are some reflexes that we sometimes look for in that region.
One is called the cremasteric reflex in which we scratch the inner thigh and look for the scrotum to contract. Also quite unreliable-- a lot of times, people just don't have this reflex. So the fact that it's often not there in normal people makes it very reliable, not very useful for us. There's something called the anal wink, in which you can touch around the anus with a sharp stimulus and the anus will contract.
Sometimes we do use that reflex in people with a problem in the cauda equina or the conus medullaris But again, not particularly reliable. May or may not be present in normal people. So you can see, when you have a situation in which normal people don't have the finding, you don't know what to make out of it when you can't find it. That's a theme around reflexes that I wanted to make sure I develop with you so you understood how important it was to get used to getting the reflexes that you should get.
To be confident that you can always get them so that their absence actually means something. Otherwise, it doesn't really mean anything. As far as antigravity reflexes are concerned-- you can sit up again-- we don't test for them in people who are normal like this, they aren't going to be present. What we do is look in very sick comatose patients, people with brain stem lesions, and we will often see them.
However, very, very rare, the decerebration, decortication reflexes actually help us to localize a lesion and help a patient. It's really not a practical test to do. And finally, I do want to mention the release reflexes. Very important to pediatric neurologists, pediatricians, people interested in development, because this is how we measure the development of a little baby. Baby is born, has a lot of these reflexes hard wired into its nervous system.
And you're all aware that babies have sucking, and snouting and rooting reflexes. They have a number of others as well. And as their nervous system matures and they become myelinated, these reflexes go away. They stay away for most of midlife, and may come back in older people. The problem here again is, a lot of normal people have these reflexes.
What does that mean? If there's nothing wrong with the person, the fact that they have a little bit of one of these primitive reflexes doesn't mean a lot to me. I would say if there are very exaggerated it might be helpful. But how do we elicit them? Well, you might take the person's hand like this. Not give them any commands, just reach into the hand and move your hand across the palm.
If the person involuntarily grabs your hand, you might say don't grab my hand. If they still do it, that's pathological. That's a baby's reflex-- babies do that involuntarily, but adults do not. So you say, well, that might be something. Then you make a visual stimulus toward the mouth. He watches it coming to his mouth, he doesn't do anything. If you see this, or the mouth moving as you come near it, that's abnormal.
That's an infant's reflex. It should not be there in a normal adult. If you touch around the mouth or tap, with or without your reflex hammer-- I won't hurt you, I'm just going to touch you. In him you see there's no response. He doesn't pout his lips. If you let your jaw hang open, let me tap, he doesn't have a jaw jerk, a reflex when I tap his jaw.
I think all these have a similar meaning. Tap on one side, tap on the other side, we don't see any of those. In many old people you do. If you tap around the face, the face jerks, jumps, moves, puckers, and yet the person is otherwise a normal person, I don't worry about it. They really only have a meaning when they're very extreme in the context of a real neurological disease.
A person is becoming demented, their behavior is changing, and I find this grasping, sucking, snouting, rooting and so on. So these reflexes don't have that much use. I would say they have limited use in the context of a bigger neurological disorder. So in summary, reflexes are extremely important. Not just in office patients, but in hospitalized patients. There's four kinds-- proprioceptive, otherwise known as the muscle stretch reflexes.
Nociceptic, the most important ones of which are the corneal and the plantar. The abnormal plantar, of course, known as Babinski's Sign. The antigravity reflexes present in very sick neurological patients, but not really that useful. And the release reflexes, the things that are normal, hardwired, gone with normal growth and development, and back with aging and disease.
Only useful in the context of the rest of the history and examination. So there's an overview of how to use reflexes to help you understand the neurological exam.
Language: ES.
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Los reflejos son una parte muy importante del examen neurológico por varias razones. En primer lugar, es muy útil utilizar los reflejos en el consultorio como una ayuda para saber en qué parte del sistema nervioso se ubica la lesión. En segundo lugar, no es necesaria para nada la cooperación del paciente. Asà que si encuentran a alguien que no quiera cooperar o no puede cooperar porque está hospitalizado en la UCI, por supuesto que puede examinar sus reflejos y puede indagar mucho sobre anomalÃas del sistema nervioso.
Hay cuatro clases de reflejos. Los nombramos de acuerdo a su finalidad. Han sobrevivido frente a las exigencias de la evolución porque es obvio que han servido a un propósito en el camino, y asà fue como se les dió su nombre. El primer grupo se denomina los reflejos propioceptivos receptivos. Propioceptivo significa que son estimulados por la estimulación de un órgano propioceptor; en este caso el propioceptor intramuscular es el huso neuromúscular.
Generalmente se les denomina reflejos de estiramiento muscular y a veces, erróneamente, reflejos tendinosos profundos. Hay cinco de estos tres en la extremidad superior y dos en la inferior y voy a mostrar cómo se logra generarlos correctamente. La segunda categorÃa son los reflejos nociceptivos que significa que son estimulados por un estÃmulo nocivo, o sea, un estimulo que potencialmente puede dañar el tejido. Generalmente, algo que araña la piel en cualquier lugar, al menos cosquillas, que es una forma leve de dolor, o dolor propiamente dicho.
Y estos reflejos son menos conocidos en cuanto a su diagrama de conecciones pero suelen ser muy importantes, en particular uno o dos de los más útiles. La tercera categorÃa de reflejos son los llamados reflejos antigravitatorios. Son reflejos primitivos que permitieron a nuestros antepasados permanecer erguidos a pesar de lesiones neurológicas graves. Hay dos subtipos uno es la llamada descerebración o la postura anti-gravitatoria de cuatro extremidades, en la cual el animal gira internamente y extiende las cuatro extremidades.
Se puede imaginar como un gato se pone de pie en el suelo de la selva. Esta es descerebración. Y un reflejo de un nivel un poco superior en el que las piernas hacen lo mismo, pero las extremidades superiores se mueven hacia adentro y flexionan como si el animal subiera a un árbol o se alimentara. Este reflejo se denomina reflejo de decorticación. Estos son reflejos que solo se ven en pacientes muy enfermos y deteriorados.
No se presentan en personas normales. Y por último, los llamados reflejos de liberación. Estos son reflejos que están conectados directamente al sistema nervioso. Ocurren con el desarrollo. Los vemos en el nacimiento, y están relacionados con la etapa de desarrollo chupar, meter la nariz, buscar el seno, etc. Desaparecen con el desarrollo normal. Al cumplir el año, la mayorÃa desaparecen. Y a medida que una persona envejece y tiene algo de deterioro neurológico, algunos regresan, y en contadas ocasiones eso nos ayuda neurológicamente.
PertÃtanme que les muestre la forma de provocar estos cuatro tipos de reflejos. Vamos a comenzar con el reflejo propiocenptivo. Para lograrlo se utiliza, imagino, la herramienta más clasica del neurólogo, el martillo de reflejos. Este en particular, es una versión pediátrica del martillo de Babinski, inventado y popularizado por José Babinski, cuyo nombre volveré a mencionar en un momento cuando hablemos de los reflejos nociceptivos.
Hay muchas otras clases de martillos de reflejos. No tengo mucha preferencia sobre cuál es mejor. Tiene que ver con la propia experiencia y la propia comodidad. Prefiero este por la forma en que se balancea, y puedo emplearlo como una buena palanca. Además es pequeño y cabe en el bolsillo de mi bata blanca y puedo llevarlo conmigo en las instalaciones. Los grandes de verdad, a veces llamados martillo para reflejos Queen Square van bien en una oficina como esta si hay un lugar donde guardarlos, pero no son los más cómodos.
para salir a servicio. Me parece que el martillo de Taylor, el pequeño que parece un hacha de guerra para mà es problemático porque carece del peso, en la mayorÃa de los casos, para producir ese balanceo grato con el cual inducir el reflejo. Hay un poco de arte al generar esos reflejos musculares de estiramiento. De esos hay tres en la extremidad superior y dos en la inferior, de los cuales conocemos el esquema de conecciones con precisión. Son los reflejos del biceps, el triceps, el supinador largo de la extremidad superior, y los reflejos cuadriceps y de aquiles en la extremidad inferior, que además se conocen como el reflejo rotuliano y el reflejo del tobillo.
Asà que la mejor forma de inducirlo es hacer que la persona se siente sobre la camilla del modo en que Alan se sienta, o por lo general hago que la persona se siente frente a mà en una silla. Asà que están en la silla, simplemente me siento enfrente. Acerco la silla para quedar enfrente de tal modo que pueda mirar de frente y generar el reflejo. Una de las claves es no golpear la masa muscular, porque si se golpea la masa muscular como ya les demostré, el músculo se contraerá.
Ahora el supinador largo se contrajo porque lo golpeé directamente. Ese no es el reflejo de tensión de este músculo, sino que es un reflejo miotático. Es importante, pero debido a una razón diferente. Lo que tienen que hacer es colocar el pulgar sobre el tendón. Voy a tratar de inducir el reflejo del biceps aquà en este lado golpeando mi pulgar, y aquà viene el reflejo. En este lado, voy a voltear la mano.
Si me paro frente a algien, volteo la mano coloco el pulgar aquà No me tiene que ayudar, solo relájese por completo -- y golpearé mi pulgar. No se si pueden ver ese reflejo lo puedo sentir. Es frecuente, en los jóvenes, especialmente en los hombre jóvenes que tienen músculos grandes, el reflejo se puede atenuar un poco. Pero casi siempre se puede lograr.
Ese es el reflejo del biceps. En cuanto al triceps, se puede hacer un poco de trampa porque el tendón en el triceps están aquà bien abajo y el músculo está acá arriba. Asà que de hecho, no hay que colocar el dedo sobre el triceps. Muchas personas lo hacen para acordarse y hacer que otros se acuerden que no se golpea el músculo directamente. Eso se puede lograr colocando el pulgar aquà sobre el tendón del biceps y el dedo Ãndice sobre el tendón del triceps y solo se golpea cada uno en secuencia para lograr el reflejo.
Y se puede ver ese reflejo del triceps, creo, bastante bien. En este se puede hacer algo de trampa, que caiga como un peso muerto. Le dicen al paciente, solo relájese, deje que le sostenga el brazo. Y puede golpear en este sitio y generar el reflejo. ¿Ven todos el reflejo que ocurre? Aquà está. Y no he golpeado el músculo de modo directo. Golpeé el tendón.
Asà que este es de verdad un reflejo muscular de estiramiento. Estos reflejos se clasifican entre 0 y 4. O es nulo, 1 es disminuido, 2 es promedio, y 3 es aumentado. y 4 significa que cuando se golpea una vez, se obtiene más de una reacción. Algunos lo denominan clonus. Es bastante objetivo, muy parecido a los resultados de la prueba de fuerza MRC. Si asigno a algo un 2, otro neurólogo experto probablemente le asigne 2.
Los biceps y los triceps en Alan son 2. Son los reflejos medios de un hombre joven. Probemos el supinador largo. Si en realidad quieren ser puristas, deben colocar los dedos sobre el tendón, golpeen el tendón. Pero con este reflejo también se puede hacer un poco de trampa, aprisione los dedos asÃ, déjelo caer como un peso muerto y suba poco a poco sobre el tendón del supinador largo hasta que genere el reflejo.
Y aquà está, ¿lo ven? Ese es el reflejo del supinador largo, un buen reflejo en promedio. BÃceps, trÃceps, supinador largo. Para el reflejo de la rodilla pueden hacer que la persona deje caer el pie asÃ. Y si en realidad quieren generar el reflejo de modo más fácil pueden hacer que se mueva hacia adelante, coloque el pie aplanado sobre el piso. Esto pone un poco de carga en el músculo y genera un mejor reflejo. Veamos cómo ocurre. Es un buen reflejo promedio del cuadriceps ¿Todos lo ven?
No deben preocuparse por colocar el dedo aquà porque, recuerden, el músculo cuadriceps está sobre la rótula y el tendón está bajo la rótula, asà que no hay que complicarse sin necesidad. Ahora pueden notar cuando lo hago, que no deben agarra el martillo en la parte de arriba y golpear un poco de este modo. Va a ser muy difÃcil que generen el reflejo. Dejen que se balancee. No hay que golpear con fuerza.
Dejen al martillo trabajar. Es lo bueno de estos agradables martillos de Babinski. Y el reflejo del tobillo, creo que se genera más fácil si se desliza un poco hacia adelante, Alan, de tal modo que su pies posen sobre el suelo. Los pies se aplanan, bien. Y bajas aquÃ, y otra vez, no tengo que colocar el dedo sobre ese tendón. El tendón está bien abajo cerca del talón y el músculo está aquà bien arriba.
Se puede apreciar que eso hace que el pie se levante del suelo. Logramos un buen reflejo promedio. Y si tiene problema generando el reflejo, puede realizar la maniobra de Jendrassik. Esta es un transacción funcional de la médula espinal. Asà que vamos a emplear la médula espinal en un nivel más alto, y es casi como si hubiéramos cortado la médula espinal. Recuerden, mucho de lo que baja por la médula espinal es inhibidor. Asà que si pueden desconectar la médula espinal temporalmente se puede generar un reflejo aumentado.
Asà que entrelacemos las manos de este modo. No tire va a tirar de ese modo en un momento, pero no tire hasta que le diga. Coloque los pies hacia adelante un poco más. Veamos cómo se genera el reflejo del cuadriceps. Dele un buen tirón, y se puede apreciar que el reflejo se intensifica. Asà que si solo pueden generar el reflejo con la maniobra de Jendrassik, algunos lo denominarán...
puede descansar, gracias--- lo denominarán reflejo vestigial. No me gusta emplear la palabra "vestigial". Pienso que, o hay un reflejo o no lo hay. Deben desarrollar la confianza para generar los reflejos y cuando no se generan, es patológico. No es bueno estar en condidiones de no generar reflejos. Es como no tener la habilidad para ver los fondos o por el estilo.
Si es un profesional, tiene que generarlos. Porque cuando no se generan hay que ser capaz de decir, eso no es normal para mÃ. Genero reflejos y cuando no se generan, es anormal. No le atribuya la pérdida de reflejos solo al envejecimiento. Es verdad que a medida que envejecemos desarrollamos alguna neuronopatÃa sensorial. Para cuando se llega a los 90 años a muchas personas se les reducen los reflejos de los tobillos, es verdad.
Con base en la regla de la longitud, esas son las dendritas más largas. Nunca deberÃan atribuir la pérdida de un reflejo solo al envejecimiento, o van a pasar por alto cosas en verdad importantes. La razón básica por la que la gente mayor tiene una incidencia superior de reflejos reducidos es que la gente de edad han acumulado las enfermedades que acaban con los reflejos. Han tenido más años de diabetes. Han bebido alcohol durante más tiempo.
Han sufrido más de ciática que el resto. Y cuando llegan a los 90 muchos ya han perdido los reflejos. Pero deberÃamos ser capaces de decir por qué los han perdido. Si no lo hacen, estarán descartando algo de mucha importancia. Sitúese en una sala de urgencias alguna noche. Llega alguien de esta edad y dice que ha tenido diarrea durante una semana y ahora siente que los pies le hormiguean y lo examina y no tiene reflejos en el tobillo.
¿Qué dirÃa? Bueno, dirÃa que cree que es un caso serio de neuropatÃa postinfeciosa. PodrÃa ser el llamado SÃndrome de Guillain-Barre. No es del caso decirse bueno, nunca genero reflejos del tobillo. No soy bueno para generar reflejos del tobillo. El hecho de que no los genere no significa nada. ¿Entienden lo que quiero decir? Si esta herramienta les va a ser de utilidad, tienen que ser capaces de decir, se que los puedo generar y el hecho es que no los estoy generando, es anormal, y punto.
Asà que esos son los reflejos propioceptivos muy, muy útiles para muchas cosas. Si una persona llega con dolor en el brazo, dolor en el cuello, y ustedes creen que tiene un nervio comprimido en C6 o parecido, deben ser capaces de mostrar que hay un reflejo asimétrico en los dos lados. Lo que serÃa de mucha, mucha utilidad para usted. Alguien con dolor de ciática en la pierna, sin reflejo de tobillo en una pierna, usted dirÃa es una hernia de disco en L5 S1.
Asà que pueden apreciar la utilidad de estos reflejos cuando conocen los diagramas de conexiones y los pueden tener siempre. Asà que esos son los cinco reflejos propioceptivos y los considerarÃa parte de mi examen de revisión neurológica. No creo que pueda decir que ha realizado un examen neurológico si no ha hecho esto. Entonces tenemos los reflejos nociceptivos. Estos son reflejos de arco más grande, mucho más complicados, muchos van hasta el cerebro. No sabemos tanto de su diagrama de conexión, pero a veces pueden ser útiles.
Ya probamos uno, el reflejo corneal. Es un reflejo nociceptivo. Asà que acercamos un algodón a la córnea, y ambos ojos parpadean al comprobar los nervios craneales. Ese es un reflejo nociceptivo, y muy útil para pruebas en algunas circunstancias. Pero el más confiable, el más importante, el más famoso indicio de la neurologÃa es el reflejo plantar.
Por favor acuéstese. El reflejo plantar fue descrito por muchos, y muy diversos neurólogos al final del siglo XIX. Se han aplicado numerosos nombres a las diferentes formas de generar el reflejo plantar. Pero no hay duda de que la más famosa es el signo de Babinski. Joseph Feliz Babinski era el secretario de Jean-Martin Charcot. Se volvió un neurólogo reconocido.
En la década final del siglo XIX, escribió dos artÃculos sucesivos sobre dos aspectos de este signo, que la mayorÃa considera como uno. Uno es el signo del dedo gordo del pie, que se presenta cuando se rasca el costado de la planta del pie y se sube en medio hasta el metatarso del pie, el dedo gordo, después de un breve intervalo, se estira dorsiflexión, eso es anormal. Él dijo que siempre que vieran eso, significaba que habÃa una lesión del tracto corticoespinal.
Una lesión super nuclear del tracto corticoespinal muy confiable. DirÃa que es el signo más confiable en toda la neurologÃa. Nunca, nunca se ha demostrado que no funcione, en todos los años desde que se describió a mediados de 1890. En otro artÃculo aparte, describió otro signo al cual lo denominó "El signo del abanico". Rasque la planta del pie de modo similar, y en esta ocasión, los otros cuatro dedos se separan como si fueran un abanico.
A veces se ve que se juntan. El dedo gordo se levanta, los otros dedos se separan ambos son signos de Babinski. El primer y el segundo signo de Babinski. Pienso que muchas personas los confunden buscan ambos aspectos del signo. ¿Entonces cómo se generan? Hay muchas formas de generarlos que encontrará en la literatura. Recuerde, debe producir un estÃmulo nocivo.
Si no produce cosquillas o duele, entonces no va a producir el reflejo. Asà que examinemos el reflejo Voy a rascar el costado de la planta del pie y observe el dedo gordo. Se aprecia que el dedo gordo se agacha es la reacción normal. Los otros dedos no se abren separándose. Ahora saben que no es agradable y deben tratar de hacerlo hacia el final del examen y solo una vez.
Él no va a ser capaz de imitar una señal de Babinski. Van a tener que aprender por experiencia propia la forma que tiene el signo de Babinski. Pero lo que puede ocurrir es que después de rascar el pie, el dedo gordo, va a ocurrir un retardo. Y después este dedo gordo se levantará de modo dramático y algunas veces los otros cuatro dedos se abren separándose. Ese es el signo de Babinkski. No deberÃa convertirse en los que hablan del Babinski ambiguo.
El signo de Babinski o se da, o no se da, en este caso, no se dio y punto. No hay signo de Babinski. Si el signo de Babinski se presenta, entonces hay una lesión del tracto corticoespinal y punto. Piensen en la importancia y utilidad de eso. Alguien llega a la sala de urgencias con un hormigueo en el pie. Ustedes no saben si se trata de una neuropatÃa o una mielopatÃa.
¿Cómo van a decidir? Van a buscar el signo de Babinski. Si hallan el signo de Babinski, es una enfermedad de la médula espinal. Si no, probablemente es una neuropatÃa. Son categorÃas de padecimientos completamente diferentes. Tienen un paciente que dice que tiene debilidad en el costado derecho y no están seguros si es real o no. Van a a buscar a el signo de Babinski, porque el signo de Babinski no se finge.
Si aparece el signo de Babinski, es verdadero. El hallazgo es verdadero. Es una lesión del tracto corticoespinal. Si no lo hallan, entonces cualquier cosa puede ocurrir. No sabemos si es verdadero o no. Asà que después de todo es el signo más importante que tenemos. Van a ver a muchos neurólogos apretando la pantorrilla, el signo de Gordon. Pasando la mano hacia abajo en la parte anterior de la tibia, rascando el costado, pellizcando el dedo pequeño del pie todos estos tienen epónimos.
Y a veces trabajan en personas que están muy, muy mal sufriendo de espasticidad y de enfermedades de la médula espinal, pero no hay nada tan confiable como el signo de Babinski. Y en realidad no es muy beneficioso realizar todos esas otras pruebas. Deben dar prioridad al signo de Babinski. Todos los otros reflejos nociceptivos son mucho, menos confiables, excepto el corneal y la búsqueda del signo de Babinski. Por ejemplo, existe algo que se denomina el reflejo abdominal. Aquà se puede ver el ombligo.
Si rasca todos los cuadrantes, verá que el ombligo se mueve hacia el cuadrante rascado. Bien, este es un hombre joven. Tiene músculos firmes en el abdomen. Y allà están todos, los cuatro cuadrantes Uno, dos, tres y cuatro, todos están presentes. El problema con esto es que desaparece en muchas personas normales. El embarazo lo hace desaparecer casi siempre, y nunca regresa.
La obesidad puede hacerlo desaparecer. Algunos los tienen, otros no lo tienen no es tan confiable. Eso no significa que nunca sean útiles. A veces son útiles. Si tienen alguien con una posible lesión en la médula espinal en T10, es el ombligo. Encuentre que las dos inferiores no existen, las dos superiores existen bien, eso apoya su opinión de que hay una enfermedad de la médula espinal en el nivel T10.
Pero, en general, no muy útil. En este video no vamos a examinar genitales, eso le alegrará. Pero en una situación real, a veces tenemos que examinar genitales. Pueden ser quejas de adormecimiento alrededor del pene o la vagina, el ano. Si los mirarÃamos, y hay algunos reflejos que podemos buscar en esa zona. Uno es llamado el reflejo cremastérico en el que rascamos el interior del muslo para que el escroto se contraiga.
También poco confiable; muchas veces la gente no tiene este reflejo. Asà que el hecho de que con frecuencia no se presenta en las personas normales lo convierte en poco confiable, de poca utilidad para nosotros. Hay algo llamado el guiño anal, en el que puede tocar alrededor del ano con un estÃmulo agudo y el ano se contrae. A veces se emplea ese reflejo con personas con un problema en la cauda equina o el cono medular, pero, una vez más, no es muy confiable.
Puedo estar o no estar presente en las personas normales. Asà que pueden apreciar, que cuando tengan una situación en la que la condición no se manifieste en personas normales, no sabrán como interpretarlo —cuando no lo pueden encontrar. Es un tema sobre los reflejos que querÃa tratar con ustedes para que entienderan la importancia de acostumbrarse a generar los reflejos apropiados. Tener la confianza de que siempre pueden generarlos para que la falta de reflejos sea significativa.
De otro modo, carecen de significado. En cuanto a los reflejos antigravitatorios se puede sentar -- no hacemos pruebas en personas normales como esta, los podremos generar. Lo que hacemos es mirar en pacientes muy enfermos en coma, personas con lesiones en el tallo encefálico, y con frecuencia los encontramos. Sin embargo, es muy, muy escaso que los reflejos de decerebración de decorticación ayuden en verdad a localizar una lesión y ayudar al paciente.
En verdad no es una prueba práctica de realizar. Finalmente, quiero mencionar los reflejos de liberación. Muy importante para los neurólogos pediatras, las personas interesadas en el desarrollo, porque asà se mide el desarrollo del bebé. Cuando un bebé nace, tiene muchos de estos reflejos conectados directamente al sistema nervioso. Y sabemos que los bebés tienen reflejos de chupar buscar el seno y meter la nariz.
También tienen muchos otros. Y a medida que el sistema nervioso madura y se llena de mielina, estos reflejos desaparecen. Se ausentan en la mayor parte de la vida media y pueden regresar en ancianos. Otra vez, el problema es que muchas personas normales tienen estos reflejos. ¿Eso qué significa? Si una persona está sana, el hecho de que tengan algo de estos reflejos primitivos no significa mucho para mÃ.
DirÃa que si están muy exagerados, pueden ser útiles. ¿Pero cómo los inducimos? Bueno, podrÃa tomar la mano del paciente de este modo. No le den ninguna orden, solo tomen la mano y muevan sus manos a través de la palma. Si la persona le agarra la mano de modo involuntario, pueden decirle no me agarre la mano. Sà a pesar de eso lo hace, eso es patológico.
Es un reflejo de un bebé los bebés lo hacen de modo involuntario, pero los adultos no. Asà que dirán, bueno, eso puede significar algo. Después se hace un estÃmulo visual hacia la boca. El paciente ve que viene hacia su boca, no reacciona. Si ve esto, o mueve la boca a medida que se acerca, eso no es normal. Es un reflejo de un niño. No debe aparecer en un adulto normal.
Si lo toca alrededor de la boca o golpea con o sin el martillo de reflejos No voy a hacerle daño, solo voy a tocarle. Vean que no hay respuesta alguna en el paciente. No hace pucheros. Si deja la boca abierta, déjeme golpear, el paciente no tiene reflejo en la mandÃbula cuando la golpeo. Creo que todo esto tiene un significado similar. Golpee un lado, golpee, el otro lado no se observa ninguno.
En muchas ancianos se puede observar. Si golpea alrededor de la cara, la cara reacciona, salta, se mueve, se arruga. Sin embargo la persona es, en todos los aspectos, una persona normal, no hay que preocuparse. Solo tienen sentido si son muy intensos en el contexto de una verdadera enfermedad neurológica. Una persona comienza a tener demencia, su comportamiento cambia, y encontramos que agarra, chupa, busca el pezón busca con la nariz, etc.
Asà que estos reflejos no tiene mucha utilidad. DirÃa que tienen un uso muy limitado en el contexto de un desorden neurológico mayor. Para resumir, los reflejos son extremadamente importantes, no solo en la consulta, sino en los pacientes hospitalizados. Hay cuatro clases propioceptivos, también conocidos como los reflejos musculares de estiramiento. Nociocépticos, los más importantes son el corneal y el plantar.
El plantar anormal, por supuesto conocido como el signo de Babinski. Los reflejos antigravitatorios —que están presentes en personas muy enfermas— pero que no son tan útiles. Y los reflejos de liberación, las cosas que son normales conectados directamente, ausentes en el desarrollo y crecimiento normales y que vuelven con el envejecimiento y la enfermedad. Solo son útiles en el contexto del resto de la historia y los exámenes.
Asà que es una visión general de cómo usar los reflejos para ayudar a entender el examen neurológico.
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Reflexes are an extremely important part of the neurological examination for a number of reasons. One, in the office it's often very useful to use reflexes to help us know where in the nervous system the lesion is. And secondly, they don't require any cooperation from the patient at all. So if you have somebody who won't cooperate with you, or can't cooperate because they're very sick in the hospital, in the ICU, you can certainly do reflexes, and you can learn a lot about what's wrong with the nervous system.
Now there are four kinds of reflexes. We name them according to their purpose. They have survived the exigencies of evolution because they obviously served some purpose along the way, and that's how we name them. The first group are called the proprioceptive receptive reflexes. Proprioceptive meaning that they're stimulated by the stimulation of a proprioceptive organ, in this case the intramuscular proprioceptor, the muscle spindle.
These are sometimes called muscle stretch reflexes, and sometimes incorrectly called deep tendon reflexes. There's five of these-- three in the upper extremity and two in the lower, and I'm going to show you how to elicit those correctly. Second category are the nociceptive reflexes, meaning they're stimulated by a noxious stimulus, meaning something which is potentially tissue damaging. Usually something that scratches the skin in one place or another, at least a tickle, which is a minor form of pain, or pain itself.
And these reflexes are less well known as far as their wiring diagram is concerned, but often quite important as well, particularly one or two of the most useful ones. The third category of reflex are what we call the anti-gravity reflexes. These are primitive reflexes that helped our former ancestors stand upright in the face of severe neurological injury. There's two subtypes, one is so-called decerebration, or the four-limbed anti-gravity posture in which the animal internally rotates and extends all four limbs.
You can imagine how a cat would then stand up on the floor of the jungle. This is decerebration. And a slightly higher level reflex in which the legs do the same but the upper extremities adduct and flexed as if the animal were pulling itself into a tree or feeding itself, this is called the decortication reflex. These are all reflexes that really are seen only in very ill, damaged patients.
You really don't see them in otherwise normal people. And finally, there are the so-called release reflexes. These are reflexes which are hardwired into our nervous system, they occur with development. We see them at birth, and they are related to the stage of development-- sucking, snouting, rooting, so on. They disappear with normal development. By the age of a year or so, most of them disappear.
And then as a person grows old with aging and neurodegeneration some of them come back, and rarely that's useful to us neurologically. So let me show you how to elicit these four kinds of reflexes. We're going to start with the proprioceptive reflex. And for that we use, I guess the most classical tool of the neurologist, the reflex hammer. This particular one that I have is a pediatric version of the Babinski hammer, invented and popularized by Joseph Babinski whose name will come up in a minute again as we talk about nociceptive reflexes.
There are many other kinds of reflex hammers. I don't have a strong feeling about which one is better. I think it's a matter of your own experience, your own comfort. I like this one because of the way it's weighed, and I can use it as a nice lever. And yet it's small and will fit in my white coat pocket and I can carry it around on the ward. The really big long ones, sometimes called the Queen Square Hammer, are fine in an office like this if you have a place to put the hammer.
But you can't really carry it around the service very conveniently. I find that the Taylor hammer, the little one looks like a Tomahawk, is a problem for me. Because it just isn't heavy enough in most cases to give me that nice swing that I need to elicit the reflex. There is a bit of an art to eliciting these muscle stretch reflexes. There's three of them in the upper extremity and two in the lower for which we know the wiring diagram very precisely.
That's the biceps, triceps, brachioradialis reflexes of the upper extremity, and the quadriceps and the Achilles reflex in the lower extremity, otherwise known as the knee jerk and the ankle jerk. So a good way to elicit it is to have the person either sit on the examining table the way Alan is sitting, or I often have people sit opposite me in a chair. So they're there in a chair, I just sit down right opposite. I pull my chair up right opposite them so I can look right at them and do the reflex.
One of the keys here is to not hit the muscle belly itself. Because if you hit the muscle belly itself as I've already demonstrated to you, the muscle will contract. There is the brachioradialis contracting because I hit it directly. That is not this muscle's stress reflex, that's a myotatic reflex. It's important, but for a different reason than these. What you have to do here is put your thumb over the tendon.
And I'm going to try to elicit the biceps reflex here on this side by hitting my own thumb, and there's the reflex. On this side, I'll turn my hand over. If I'm standing in front of somebody, I'll turn my hand over, put my thumb here-- you don't have to help me, just relax completely-- and I'll hit my own thumb. I don't know If you can appreciate seeing that reflex-- I can feel it.
Often in young people, particularly young men who have big muscles, the reflex can be dampened somewhat. But you can virtually always get it. There's the biceps reflex. Now for the triceps, you can actually cheat a little bit because the tendon in the triceps is way down here and the muscle is up there. So in fact, you don't really have to put your finger over the triceps.
A lot of people do just to remind themselves and to remind others that you should not hit the muscle directly. And you can do that by putting your thumb here over the biceps tendon and your second finger over the triceps tendon, and then just hit each of them sequentially to bring out the reflex. And you can see that triceps reflex, I think, very nicely. You can cheat a little on this one, drop it like a dead weight.
You say to the patient, just relax, let me hold the limb. And you can hit it right there and get the reflex. You all see that reflex happening? There it is. And I'm not hitting the muscle directly, I'm hitting the tendon. So that's a real muscle stretch reflex. We grade these reflexes 0 to 4. 0 is absent, 1 is depressed, 2 is average, 3 is increased, and 4 means that when I tap once, we get more than one reaction.
Some people call that clonus. It's fairly objective, pretty much like the MRC strength testing numbers. If I say something's a 2, another experienced neurologist would probably call it a 2. These biceps and triceps in Alan are 2s. They're average reflexes for a young man. Let's do the brachioradialis. If you want to be really a purest, you'll put your fingers over the tendon, hit the tendon.
But with this reflex, you can also cheat a little bit, grab the fingers like this, drop it like a dead weight, and sort of crawl up the brachioradialis tendon until you get the reflex. And there it is, you see it? That's the brachioradialis reflex, a nice average reflex. Biceps, triceps, brachioradialis. The knee jerks, you can have the person have their feet hanging like this.
Or if you really would like to get the reflex a little easier, you could have them come forward, put their feet flat on the ground. And what that does is it loads the muscle a little bit, gives you a better reflex. Let's see what they look like. It's a nice, average quadriceps reflex. You all see that? You don't have to worry about putting your finger here.
Because remember, the quadriceps muscle is above the patella and the tendon is below the patella, so no problem doing that without having to. Now you notice when I do it, don't grab the hammer way up here and sort of hit like this. You'll have a terrible time getting the reflect. Let it swing. You don't have to hit it hard. Let the hammer do the work.
That's what's nice about these nice Babinski hammers. And the ankle jerk I think you find easier if you slide forward a little, Alan, so your feet are on the ground. Feet are flat, good. And you come down here, and again, I don't have to put my finger over that tendon. Tendon's way down there nearly near the heel, and the muscle is way up here. But you can see that takes the foot right off the ground.
It's got a nice, average reflex. And if you're having trouble getting the reflex, you can do something called the Jendrassik maneuver. This is a functional transaction of the spinal cord. So we're going to occupy the spinal cord at a higher level, and it's almost as if we've cut the spinal cord. Remember, a lot of what descends in the spinal cord is inhibitory.
So if I can take the spinal cord out temporarily, the reflex should get bigger. So let's have you link your hands like this. Don't pull-- you're going to pull like that in a minute, but don't pull until I tell you. Let's put your feet forward a little bit more. Let's see what that quadriceps reflex looks like. Give it a good pull, and you can see that makes the reflex bigger.
So if you can only get the reflex with the Jendrassik maneuver, some people will call that a-- you can relax, thanks-- call that a trace reflex. I don't like to use the word "trace." I think either a reflex is there or it isn't there. You have to develop confidence that you can get reflexes, and that when you can't get them it's pathological. It's not good to be in a position where you can't get reflexes.
It's like not being able to see the fundus or something. If you're a professional, you've got to get them. Because when you don't get them you have to be able to say, that's not normal for me. I get reflexes, and not getting it is abnormal. Don't attribute loss of reflex to aging alone. It is true that as we grow older we develop some sensory neuronopathy. And by the time you're 90 or so a lot of people have reduced ankle jerks, that's true.
Based on the length rule, those are the longest dendrites. But you should really never attribute a loss of a reflex to aging alone, or you're going to miss things that are really important. And the main reason that older people have a higher incidence of reduced reflexes is that older people have accumulated the diseases that take away reflexes. They've had more years of diabetes.
They've had more years of drinking alcohol. They've had more episodes of sciatica than the rest of us. And by the time they get to be 90, a lot of people have lost their reflexes. But we should be able to say why they've lost their reflexes. If you don't do that, you're taking a very important card out of your hand. Put yourself in an emergency department some night.
A guy his age comes in, says he's had diarrhea for a week. And now he's feeling tingling in his feet, and you examine him and he has no ankle jerks. What would you say? Well, what you should say is I think this is a serious post-infectious neuropathy. Could be the so-called Guillain-Barre Syndrome. You should not say to yourself, well, I don't ever get ankle jerks.
I'm no good at getting ankle jerks. The fact that I don't get them doesn't mean anything. You see what I mean? If the tool's going to be useful to you, you have to be able to say, I can get these things and the fact that I don't get them is abnormal, period. So those are the proprioceptive reflexes-- very, very helpful for a lot of things. If a person came to you with pain in the arm, neck pain, and you thought, well, they pinched a nerve at C6 or something, you should be able to show that there's an asymmetric reflex on the two sides.
That should be very, very helpful to you. Somebody with sciatica pain down the leg, the ankle jerk is absent on one side, you would say, a-ha, that's a disk herniation at L5 S1. So you see how helpful these reflexes are when you know the wiring diagram and you can get them every time. So there's the five proprioceptive reflexes, and I would consider them part of my screening neurological exam. I don't think you can say that you've done a neurological exam if you haven't done this.
Then there's the nociceptive reflexes. These are ones, much more complicated, long loop reflexes, a lot of them go up into the brain. We don't know as much about the wiring diagram, but they can sometimes be useful. We've already tested one of them, that's the corneal reflex. That's a nociceptive reflex. So we touched a little cotton to the cornea, and both eyes blinked when we were checking our cranial nerves.
That's a nociceptive reflex, and very useful to test in some circumstances. But the most reliable, the most important, the most famous sign in all of neurology is the plantar response. So if I can have you lie down. The plantar response has been described by many, many, many different neurologists in the end of the 19th century. There are many names applied to the different ways of getting that plantar response.
But there's no doubt that the most famous of these is Babinski's sign. Joseph Felix Babinski was a registrar of Jean-Martin Charcot. Became a very eminent neurologist. In the last decade of the 19th century, he wrote two sequential papers on two aspects of this response, which in most people's minds have been fused together. One is called the toe sign, meaning when you scratch the bottom of the foot laterally, coming across medially across the ball of the foot, the big toe, after a short delay, extends-- dorsiflexes, that's abnormal.
He said whenever you see that, that means there's a corticospinal tract lesion. A super nuclear lesion of the cortical spinal tract-- very reliable. I would say the most reliable sign in all of neurology. Never, never been proved wrong in all the years since it was described in the mid part of the 1890s. In a separate paper, he described another sign which he called the fan sign.
Scratch the bottom of the foot in a similar way, and on this occasion the other four toes splay apart like a fan. Sometimes you see them together. The toe goes up, the other toes splay apart, those are both of Babinski's signs. The first and second sign of Babinski. I think most people have them sort of mixed up in their mind-- they're looking for both aspects of it. So how do you elicit this?
There are many ways of eliciting it that you'll read in the literature. Remember, you have to produce a noxious stimulus. If it doesn't tickle or hurt, then it's not going to cause the reflex. So let's look at the reflex. I'm going to scratch the bottom of the foot laterally, and watch the toe. So you see that the toe goes down-- that's the normal response.
The other toes do not splay apart. Now you know it's not pleasant, and you try to do this near the end of the exam and only do it once. He's not going to be able to imitative a Babinski sign. You're just going to have to learn by doing these yourself what a Babinski sign looks like. But what would happen is that after scratching the toe there would be a delay. And then this toe would dramatically go up like that, and sometimes the other four would splay apart.
That's Babinski's sign. You shouldn't be one of these people that talks about the equivocal Babinski. The Babinski sign is either there or it isn't there. In this case, it isn't there-- period. There is no Babinski sign. If the Babinski sign is present, then there's a corticospinal tract lesion-- period.
Think how important and useful that is. Somebody comes into your emergency department tingling in the feet. You don't know whether this is a neuropathy or a myelopathy. How are you going to decide? You're going to look for Babinski's sign. If you find Babinski's sign, that's a spinal cord disease. If you don't, it's probably a neuropathy. Those are two completely different categories of illness.
You have somebody who says that they have right-sided weakness, and you're not sure whether it's real or not. You're going to look for Babinski's sign, because nobody can fake Babinski's sign. If you see Babinski's sign, that's real. That finding is real. That's a corticospinal tract disease. If you don't, then all bets are off. We don't know whether it's real or not.
So this remains after all this time one of the most important signs we have. You'll see a lot of neurologists squeezing the calf, Gordon's Sign. Running their hand down the anterior part of the tibia, scratching on the side, tweaking the little toe-- all these things have eponyms. And they sometimes work in people who are very, very bad off with spasticity and spinal cord disease, but there's nothing that's reliable as Babinski's sign.
And there's really no advantage to doing all of these other tests. You should really emphasize Babinski's sign. The other nociceptive reflexes are all much, much less reliable, other than the corneal and looking for Babinski's sign. For example, there's something called the abdominal reflex. You see the belly button is here. If you scratch each quadrant, you'll see that the belly button moves toward the quadrant.
Now, he's a young guy. He's got good muscles in his abdomen. And they're there, all four quadrants-- one, two, three and four, they're all present. Now the problem with this is it disappears in a lot of normal people. Pregnancy takes it away. Virtually always never comes back again. Obesity might take it away.
Some people have them, some people don't have them-- not that reliable. Now, that doesn't mean there's never a time when they're useful. Sometimes it's useful. You have somebody with a possible spinal cord lesion at T10, that's the belly button. You find the two lower ones are absent, the two upper ones are present-- well, that supports your contention that there's a spinal cord illness at that level T10.
But by and large, not very helpful. We're not going to, in this videotape, examine genitalia, you'll be happy to know. But in actual fact, sometimes we do have to examine genitalia. I mean, it might be complaints, numbness around the penis or vagina, the anus. We would look, and there are some reflexes that we sometimes look for in that region.
One is called the cremasteric reflex in which we scratch the inner thigh and look for the scrotum to contract. Also quite unreliable-- a lot of times, people just don't have this reflex. So the fact that it's often not there in normal people makes it very reliable, not very useful for us. There's something called the anal wink, in which you can touch around the anus with a sharp stimulus and the anus will contract.
Sometimes we do use that reflex in people with a problem in the cauda equina or the conus medullaris But again, not particularly reliable. May or may not be present in normal people. So you can see, when you have a situation in which normal people don't have the finding, you don't know what to make out of it when you can't find it. That's a theme around reflexes that I wanted to make sure I develop with you so you understood how important it was to get used to getting the reflexes that you should get.
To be confident that you can always get them so that their absence actually means something. Otherwise, it doesn't really mean anything. As far as antigravity reflexes are concerned-- you can sit up again-- we don't test for them in people who are normal like this, they aren't going to be present. What we do is look in very sick comatose patients, people with brain stem lesions, and we will often see them.
However, very, very rare, the decerebration, decortication reflexes actually help us to localize a lesion and help a patient. It's really not a practical test to do. And finally, I do want to mention the release reflexes. Very important to pediatric neurologists, pediatricians, people interested in development, because this is how we measure the development of a little baby. Baby is born, has a lot of these reflexes hard wired into its nervous system.
And you're all aware that babies have sucking, and snouting and rooting reflexes. They have a number of others as well. And as their nervous system matures and they become myelinated, these reflexes go away. They stay away for most of midlife, and may come back in older people. The problem here again is, a lot of normal people have these reflexes.
What does that mean? If there's nothing wrong with the person, the fact that they have a little bit of one of these primitive reflexes doesn't mean a lot to me. I would say if there are very exaggerated it might be helpful. But how do we elicit them? Well, you might take the person's hand like this. Not give them any commands, just reach into the hand and move your hand across the palm.
If the person involuntarily grabs your hand, you might say don't grab my hand. If they still do it, that's pathological. That's a baby's reflex-- babies do that involuntarily, but adults do not. So you say, well, that might be something. Then you make a visual stimulus toward the mouth. He watches it coming to his mouth, he doesn't do anything. If you see this, or the mouth moving as you come near it, that's abnormal.
That's an infant's reflex. It should not be there in a normal adult. If you touch around the mouth or tap, with or without your reflex hammer-- I won't hurt you, I'm just going to touch you. In him you see there's no response. He doesn't pout his lips. If you let your jaw hang open, let me tap, he doesn't have a jaw jerk, a reflex when I tap his jaw.
I think all these have a similar meaning. Tap on one side, tap on the other side, we don't see any of those. In many old people you do. If you tap around the face, the face jerks, jumps, moves, puckers, and yet the person is otherwise a normal person, I don't worry about it. They really only have a meaning when they're very extreme in the context of a real neurological disease.
A person is becoming demented, their behavior is changing, and I find this grasping, sucking, snouting, rooting and so on. So these reflexes don't have that much use. I would say they have limited use in the context of a bigger neurological disorder. So in summary, reflexes are extremely important. Not just in office patients, but in hospitalized patients. There's four kinds-- proprioceptive, otherwise known as the muscle stretch reflexes.
Nociceptic, the most important ones of which are the corneal and the plantar. The abnormal plantar, of course, known as Babinski's Sign. The antigravity reflexes present in very sick neurological patients, but not really that useful. And the release reflexes, the things that are normal, hardwired, gone with normal growth and development, and back with aging and disease.
Only useful in the context of the rest of the history and examination. So there's an overview of how to use reflexes to help you understand the neurological exam.
Language: ES.
Segment:0 .
Los reflejos son una parte muy importante del examen neurológico por varias razones. En primer lugar, es muy útil utilizar los reflejos en el consultorio como una ayuda para saber en qué parte del sistema nervioso se ubica la lesión. En segundo lugar, no es necesaria para nada la cooperación del paciente. Asà que si encuentran a alguien que no quiera cooperar o no puede cooperar porque está hospitalizado en la UCI, por supuesto que puede examinar sus reflejos y puede indagar mucho sobre anomalÃas del sistema nervioso.
Hay cuatro clases de reflejos. Los nombramos de acuerdo a su finalidad. Han sobrevivido frente a las exigencias de la evolución porque es obvio que han servido a un propósito en el camino, y asà fue como se les dió su nombre. El primer grupo se denomina los reflejos propioceptivos receptivos. Propioceptivo significa que son estimulados por la estimulación de un órgano propioceptor; en este caso el propioceptor intramuscular es el huso neuromúscular.
Generalmente se les denomina reflejos de estiramiento muscular y a veces, erróneamente, reflejos tendinosos profundos. Hay cinco de estos tres en la extremidad superior y dos en la inferior y voy a mostrar cómo se logra generarlos correctamente. La segunda categorÃa son los reflejos nociceptivos que significa que son estimulados por un estÃmulo nocivo, o sea, un estimulo que potencialmente puede dañar el tejido. Generalmente, algo que araña la piel en cualquier lugar, al menos cosquillas, que es una forma leve de dolor, o dolor propiamente dicho.
Y estos reflejos son menos conocidos en cuanto a su diagrama de conecciones pero suelen ser muy importantes, en particular uno o dos de los más útiles. La tercera categorÃa de reflejos son los llamados reflejos antigravitatorios. Son reflejos primitivos que permitieron a nuestros antepasados permanecer erguidos a pesar de lesiones neurológicas graves. Hay dos subtipos uno es la llamada descerebración o la postura anti-gravitatoria de cuatro extremidades, en la cual el animal gira internamente y extiende las cuatro extremidades.
Se puede imaginar como un gato se pone de pie en el suelo de la selva. Esta es descerebración. Y un reflejo de un nivel un poco superior en el que las piernas hacen lo mismo, pero las extremidades superiores se mueven hacia adentro y flexionan como si el animal subiera a un árbol o se alimentara. Este reflejo se denomina reflejo de decorticación. Estos son reflejos que solo se ven en pacientes muy enfermos y deteriorados.
No se presentan en personas normales. Y por último, los llamados reflejos de liberación. Estos son reflejos que están conectados directamente al sistema nervioso. Ocurren con el desarrollo. Los vemos en el nacimiento, y están relacionados con la etapa de desarrollo chupar, meter la nariz, buscar el seno, etc. Desaparecen con el desarrollo normal. Al cumplir el año, la mayorÃa desaparecen. Y a medida que una persona envejece y tiene algo de deterioro neurológico, algunos regresan, y en contadas ocasiones eso nos ayuda neurológicamente.
PertÃtanme que les muestre la forma de provocar estos cuatro tipos de reflejos. Vamos a comenzar con el reflejo propiocenptivo. Para lograrlo se utiliza, imagino, la herramienta más clasica del neurólogo, el martillo de reflejos. Este en particular, es una versión pediátrica del martillo de Babinski, inventado y popularizado por José Babinski, cuyo nombre volveré a mencionar en un momento cuando hablemos de los reflejos nociceptivos.
Hay muchas otras clases de martillos de reflejos. No tengo mucha preferencia sobre cuál es mejor. Tiene que ver con la propia experiencia y la propia comodidad. Prefiero este por la forma en que se balancea, y puedo emplearlo como una buena palanca. Además es pequeño y cabe en el bolsillo de mi bata blanca y puedo llevarlo conmigo en las instalaciones. Los grandes de verdad, a veces llamados martillo para reflejos Queen Square van bien en una oficina como esta si hay un lugar donde guardarlos, pero no son los más cómodos.
para salir a servicio. Me parece que el martillo de Taylor, el pequeño que parece un hacha de guerra para mà es problemático porque carece del peso, en la mayorÃa de los casos, para producir ese balanceo grato con el cual inducir el reflejo. Hay un poco de arte al generar esos reflejos musculares de estiramiento. De esos hay tres en la extremidad superior y dos en la inferior, de los cuales conocemos el esquema de conecciones con precisión. Son los reflejos del biceps, el triceps, el supinador largo de la extremidad superior, y los reflejos cuadriceps y de aquiles en la extremidad inferior, que además se conocen como el reflejo rotuliano y el reflejo del tobillo.
Asà que la mejor forma de inducirlo es hacer que la persona se siente sobre la camilla del modo en que Alan se sienta, o por lo general hago que la persona se siente frente a mà en una silla. Asà que están en la silla, simplemente me siento enfrente. Acerco la silla para quedar enfrente de tal modo que pueda mirar de frente y generar el reflejo. Una de las claves es no golpear la masa muscular, porque si se golpea la masa muscular como ya les demostré, el músculo se contraerá.
Ahora el supinador largo se contrajo porque lo golpeé directamente. Ese no es el reflejo de tensión de este músculo, sino que es un reflejo miotático. Es importante, pero debido a una razón diferente. Lo que tienen que hacer es colocar el pulgar sobre el tendón. Voy a tratar de inducir el reflejo del biceps aquà en este lado golpeando mi pulgar, y aquà viene el reflejo. En este lado, voy a voltear la mano.
Si me paro frente a algien, volteo la mano coloco el pulgar aquà No me tiene que ayudar, solo relájese por completo -- y golpearé mi pulgar. No se si pueden ver ese reflejo lo puedo sentir. Es frecuente, en los jóvenes, especialmente en los hombre jóvenes que tienen músculos grandes, el reflejo se puede atenuar un poco. Pero casi siempre se puede lograr.
Ese es el reflejo del biceps. En cuanto al triceps, se puede hacer un poco de trampa porque el tendón en el triceps están aquà bien abajo y el músculo está acá arriba. Asà que de hecho, no hay que colocar el dedo sobre el triceps. Muchas personas lo hacen para acordarse y hacer que otros se acuerden que no se golpea el músculo directamente. Eso se puede lograr colocando el pulgar aquà sobre el tendón del biceps y el dedo Ãndice sobre el tendón del triceps y solo se golpea cada uno en secuencia para lograr el reflejo.
Y se puede ver ese reflejo del triceps, creo, bastante bien. En este se puede hacer algo de trampa, que caiga como un peso muerto. Le dicen al paciente, solo relájese, deje que le sostenga el brazo. Y puede golpear en este sitio y generar el reflejo. ¿Ven todos el reflejo que ocurre? Aquà está. Y no he golpeado el músculo de modo directo. Golpeé el tendón.
Asà que este es de verdad un reflejo muscular de estiramiento. Estos reflejos se clasifican entre 0 y 4. O es nulo, 1 es disminuido, 2 es promedio, y 3 es aumentado. y 4 significa que cuando se golpea una vez, se obtiene más de una reacción. Algunos lo denominan clonus. Es bastante objetivo, muy parecido a los resultados de la prueba de fuerza MRC. Si asigno a algo un 2, otro neurólogo experto probablemente le asigne 2.
Los biceps y los triceps en Alan son 2. Son los reflejos medios de un hombre joven. Probemos el supinador largo. Si en realidad quieren ser puristas, deben colocar los dedos sobre el tendón, golpeen el tendón. Pero con este reflejo también se puede hacer un poco de trampa, aprisione los dedos asÃ, déjelo caer como un peso muerto y suba poco a poco sobre el tendón del supinador largo hasta que genere el reflejo.
Y aquà está, ¿lo ven? Ese es el reflejo del supinador largo, un buen reflejo en promedio. BÃceps, trÃceps, supinador largo. Para el reflejo de la rodilla pueden hacer que la persona deje caer el pie asÃ. Y si en realidad quieren generar el reflejo de modo más fácil pueden hacer que se mueva hacia adelante, coloque el pie aplanado sobre el piso. Esto pone un poco de carga en el músculo y genera un mejor reflejo. Veamos cómo ocurre. Es un buen reflejo promedio del cuadriceps ¿Todos lo ven?
No deben preocuparse por colocar el dedo aquà porque, recuerden, el músculo cuadriceps está sobre la rótula y el tendón está bajo la rótula, asà que no hay que complicarse sin necesidad. Ahora pueden notar cuando lo hago, que no deben agarra el martillo en la parte de arriba y golpear un poco de este modo. Va a ser muy difÃcil que generen el reflejo. Dejen que se balancee. No hay que golpear con fuerza.
Dejen al martillo trabajar. Es lo bueno de estos agradables martillos de Babinski. Y el reflejo del tobillo, creo que se genera más fácil si se desliza un poco hacia adelante, Alan, de tal modo que su pies posen sobre el suelo. Los pies se aplanan, bien. Y bajas aquÃ, y otra vez, no tengo que colocar el dedo sobre ese tendón. El tendón está bien abajo cerca del talón y el músculo está aquà bien arriba.
Se puede apreciar que eso hace que el pie se levante del suelo. Logramos un buen reflejo promedio. Y si tiene problema generando el reflejo, puede realizar la maniobra de Jendrassik. Esta es un transacción funcional de la médula espinal. Asà que vamos a emplear la médula espinal en un nivel más alto, y es casi como si hubiéramos cortado la médula espinal. Recuerden, mucho de lo que baja por la médula espinal es inhibidor. Asà que si pueden desconectar la médula espinal temporalmente se puede generar un reflejo aumentado.
Asà que entrelacemos las manos de este modo. No tire va a tirar de ese modo en un momento, pero no tire hasta que le diga. Coloque los pies hacia adelante un poco más. Veamos cómo se genera el reflejo del cuadriceps. Dele un buen tirón, y se puede apreciar que el reflejo se intensifica. Asà que si solo pueden generar el reflejo con la maniobra de Jendrassik, algunos lo denominarán...
puede descansar, gracias--- lo denominarán reflejo vestigial. No me gusta emplear la palabra "vestigial". Pienso que, o hay un reflejo o no lo hay. Deben desarrollar la confianza para generar los reflejos y cuando no se generan, es patológico. No es bueno estar en condidiones de no generar reflejos. Es como no tener la habilidad para ver los fondos o por el estilo.
Si es un profesional, tiene que generarlos. Porque cuando no se generan hay que ser capaz de decir, eso no es normal para mÃ. Genero reflejos y cuando no se generan, es anormal. No le atribuya la pérdida de reflejos solo al envejecimiento. Es verdad que a medida que envejecemos desarrollamos alguna neuronopatÃa sensorial. Para cuando se llega a los 90 años a muchas personas se les reducen los reflejos de los tobillos, es verdad.
Con base en la regla de la longitud, esas son las dendritas más largas. Nunca deberÃan atribuir la pérdida de un reflejo solo al envejecimiento, o van a pasar por alto cosas en verdad importantes. La razón básica por la que la gente mayor tiene una incidencia superior de reflejos reducidos es que la gente de edad han acumulado las enfermedades que acaban con los reflejos. Han tenido más años de diabetes. Han bebido alcohol durante más tiempo.
Han sufrido más de ciática que el resto. Y cuando llegan a los 90 muchos ya han perdido los reflejos. Pero deberÃamos ser capaces de decir por qué los han perdido. Si no lo hacen, estarán descartando algo de mucha importancia. Sitúese en una sala de urgencias alguna noche. Llega alguien de esta edad y dice que ha tenido diarrea durante una semana y ahora siente que los pies le hormiguean y lo examina y no tiene reflejos en el tobillo.
¿Qué dirÃa? Bueno, dirÃa que cree que es un caso serio de neuropatÃa postinfeciosa. PodrÃa ser el llamado SÃndrome de Guillain-Barre. No es del caso decirse bueno, nunca genero reflejos del tobillo. No soy bueno para generar reflejos del tobillo. El hecho de que no los genere no significa nada. ¿Entienden lo que quiero decir? Si esta herramienta les va a ser de utilidad, tienen que ser capaces de decir, se que los puedo generar y el hecho es que no los estoy generando, es anormal, y punto.
Asà que esos son los reflejos propioceptivos muy, muy útiles para muchas cosas. Si una persona llega con dolor en el brazo, dolor en el cuello, y ustedes creen que tiene un nervio comprimido en C6 o parecido, deben ser capaces de mostrar que hay un reflejo asimétrico en los dos lados. Lo que serÃa de mucha, mucha utilidad para usted. Alguien con dolor de ciática en la pierna, sin reflejo de tobillo en una pierna, usted dirÃa es una hernia de disco en L5 S1.
Asà que pueden apreciar la utilidad de estos reflejos cuando conocen los diagramas de conexiones y los pueden tener siempre. Asà que esos son los cinco reflejos propioceptivos y los considerarÃa parte de mi examen de revisión neurológica. No creo que pueda decir que ha realizado un examen neurológico si no ha hecho esto. Entonces tenemos los reflejos nociceptivos. Estos son reflejos de arco más grande, mucho más complicados, muchos van hasta el cerebro. No sabemos tanto de su diagrama de conexión, pero a veces pueden ser útiles.
Ya probamos uno, el reflejo corneal. Es un reflejo nociceptivo. Asà que acercamos un algodón a la córnea, y ambos ojos parpadean al comprobar los nervios craneales. Ese es un reflejo nociceptivo, y muy útil para pruebas en algunas circunstancias. Pero el más confiable, el más importante, el más famoso indicio de la neurologÃa es el reflejo plantar.
Por favor acuéstese. El reflejo plantar fue descrito por muchos, y muy diversos neurólogos al final del siglo XIX. Se han aplicado numerosos nombres a las diferentes formas de generar el reflejo plantar. Pero no hay duda de que la más famosa es el signo de Babinski. Joseph Feliz Babinski era el secretario de Jean-Martin Charcot. Se volvió un neurólogo reconocido.
En la década final del siglo XIX, escribió dos artÃculos sucesivos sobre dos aspectos de este signo, que la mayorÃa considera como uno. Uno es el signo del dedo gordo del pie, que se presenta cuando se rasca el costado de la planta del pie y se sube en medio hasta el metatarso del pie, el dedo gordo, después de un breve intervalo, se estira dorsiflexión, eso es anormal. Él dijo que siempre que vieran eso, significaba que habÃa una lesión del tracto corticoespinal.
Una lesión super nuclear del tracto corticoespinal muy confiable. DirÃa que es el signo más confiable en toda la neurologÃa. Nunca, nunca se ha demostrado que no funcione, en todos los años desde que se describió a mediados de 1890. En otro artÃculo aparte, describió otro signo al cual lo denominó "El signo del abanico". Rasque la planta del pie de modo similar, y en esta ocasión, los otros cuatro dedos se separan como si fueran un abanico.
A veces se ve que se juntan. El dedo gordo se levanta, los otros dedos se separan ambos son signos de Babinski. El primer y el segundo signo de Babinski. Pienso que muchas personas los confunden buscan ambos aspectos del signo. ¿Entonces cómo se generan? Hay muchas formas de generarlos que encontrará en la literatura. Recuerde, debe producir un estÃmulo nocivo.
Si no produce cosquillas o duele, entonces no va a producir el reflejo. Asà que examinemos el reflejo Voy a rascar el costado de la planta del pie y observe el dedo gordo. Se aprecia que el dedo gordo se agacha es la reacción normal. Los otros dedos no se abren separándose. Ahora saben que no es agradable y deben tratar de hacerlo hacia el final del examen y solo una vez.
Él no va a ser capaz de imitar una señal de Babinski. Van a tener que aprender por experiencia propia la forma que tiene el signo de Babinski. Pero lo que puede ocurrir es que después de rascar el pie, el dedo gordo, va a ocurrir un retardo. Y después este dedo gordo se levantará de modo dramático y algunas veces los otros cuatro dedos se abren separándose. Ese es el signo de Babinkski. No deberÃa convertirse en los que hablan del Babinski ambiguo.
El signo de Babinski o se da, o no se da, en este caso, no se dio y punto. No hay signo de Babinski. Si el signo de Babinski se presenta, entonces hay una lesión del tracto corticoespinal y punto. Piensen en la importancia y utilidad de eso. Alguien llega a la sala de urgencias con un hormigueo en el pie. Ustedes no saben si se trata de una neuropatÃa o una mielopatÃa.
¿Cómo van a decidir? Van a buscar el signo de Babinski. Si hallan el signo de Babinski, es una enfermedad de la médula espinal. Si no, probablemente es una neuropatÃa. Son categorÃas de padecimientos completamente diferentes. Tienen un paciente que dice que tiene debilidad en el costado derecho y no están seguros si es real o no. Van a a buscar a el signo de Babinski, porque el signo de Babinski no se finge.
Si aparece el signo de Babinski, es verdadero. El hallazgo es verdadero. Es una lesión del tracto corticoespinal. Si no lo hallan, entonces cualquier cosa puede ocurrir. No sabemos si es verdadero o no. Asà que después de todo es el signo más importante que tenemos. Van a ver a muchos neurólogos apretando la pantorrilla, el signo de Gordon. Pasando la mano hacia abajo en la parte anterior de la tibia, rascando el costado, pellizcando el dedo pequeño del pie todos estos tienen epónimos.
Y a veces trabajan en personas que están muy, muy mal sufriendo de espasticidad y de enfermedades de la médula espinal, pero no hay nada tan confiable como el signo de Babinski. Y en realidad no es muy beneficioso realizar todos esas otras pruebas. Deben dar prioridad al signo de Babinski. Todos los otros reflejos nociceptivos son mucho, menos confiables, excepto el corneal y la búsqueda del signo de Babinski. Por ejemplo, existe algo que se denomina el reflejo abdominal. Aquà se puede ver el ombligo.
Si rasca todos los cuadrantes, verá que el ombligo se mueve hacia el cuadrante rascado. Bien, este es un hombre joven. Tiene músculos firmes en el abdomen. Y allà están todos, los cuatro cuadrantes Uno, dos, tres y cuatro, todos están presentes. El problema con esto es que desaparece en muchas personas normales. El embarazo lo hace desaparecer casi siempre, y nunca regresa.
La obesidad puede hacerlo desaparecer. Algunos los tienen, otros no lo tienen no es tan confiable. Eso no significa que nunca sean útiles. A veces son útiles. Si tienen alguien con una posible lesión en la médula espinal en T10, es el ombligo. Encuentre que las dos inferiores no existen, las dos superiores existen bien, eso apoya su opinión de que hay una enfermedad de la médula espinal en el nivel T10.
Pero, en general, no muy útil. En este video no vamos a examinar genitales, eso le alegrará. Pero en una situación real, a veces tenemos que examinar genitales. Pueden ser quejas de adormecimiento alrededor del pene o la vagina, el ano. Si los mirarÃamos, y hay algunos reflejos que podemos buscar en esa zona. Uno es llamado el reflejo cremastérico en el que rascamos el interior del muslo para que el escroto se contraiga.
También poco confiable; muchas veces la gente no tiene este reflejo. Asà que el hecho de que con frecuencia no se presenta en las personas normales lo convierte en poco confiable, de poca utilidad para nosotros. Hay algo llamado el guiño anal, en el que puede tocar alrededor del ano con un estÃmulo agudo y el ano se contrae. A veces se emplea ese reflejo con personas con un problema en la cauda equina o el cono medular, pero, una vez más, no es muy confiable.
Puedo estar o no estar presente en las personas normales. Asà que pueden apreciar, que cuando tengan una situación en la que la condición no se manifieste en personas normales, no sabrán como interpretarlo —cuando no lo pueden encontrar. Es un tema sobre los reflejos que querÃa tratar con ustedes para que entienderan la importancia de acostumbrarse a generar los reflejos apropiados. Tener la confianza de que siempre pueden generarlos para que la falta de reflejos sea significativa.
De otro modo, carecen de significado. En cuanto a los reflejos antigravitatorios se puede sentar -- no hacemos pruebas en personas normales como esta, los podremos generar. Lo que hacemos es mirar en pacientes muy enfermos en coma, personas con lesiones en el tallo encefálico, y con frecuencia los encontramos. Sin embargo, es muy, muy escaso que los reflejos de decerebración de decorticación ayuden en verdad a localizar una lesión y ayudar al paciente.
En verdad no es una prueba práctica de realizar. Finalmente, quiero mencionar los reflejos de liberación. Muy importante para los neurólogos pediatras, las personas interesadas en el desarrollo, porque asà se mide el desarrollo del bebé. Cuando un bebé nace, tiene muchos de estos reflejos conectados directamente al sistema nervioso. Y sabemos que los bebés tienen reflejos de chupar buscar el seno y meter la nariz.
También tienen muchos otros. Y a medida que el sistema nervioso madura y se llena de mielina, estos reflejos desaparecen. Se ausentan en la mayor parte de la vida media y pueden regresar en ancianos. Otra vez, el problema es que muchas personas normales tienen estos reflejos. ¿Eso qué significa? Si una persona está sana, el hecho de que tengan algo de estos reflejos primitivos no significa mucho para mÃ.
DirÃa que si están muy exagerados, pueden ser útiles. ¿Pero cómo los inducimos? Bueno, podrÃa tomar la mano del paciente de este modo. No le den ninguna orden, solo tomen la mano y muevan sus manos a través de la palma. Si la persona le agarra la mano de modo involuntario, pueden decirle no me agarre la mano. Sà a pesar de eso lo hace, eso es patológico.
Es un reflejo de un bebé los bebés lo hacen de modo involuntario, pero los adultos no. Asà que dirán, bueno, eso puede significar algo. Después se hace un estÃmulo visual hacia la boca. El paciente ve que viene hacia su boca, no reacciona. Si ve esto, o mueve la boca a medida que se acerca, eso no es normal. Es un reflejo de un niño. No debe aparecer en un adulto normal.
Si lo toca alrededor de la boca o golpea con o sin el martillo de reflejos No voy a hacerle daño, solo voy a tocarle. Vean que no hay respuesta alguna en el paciente. No hace pucheros. Si deja la boca abierta, déjeme golpear, el paciente no tiene reflejo en la mandÃbula cuando la golpeo. Creo que todo esto tiene un significado similar. Golpee un lado, golpee, el otro lado no se observa ninguno.
En muchas ancianos se puede observar. Si golpea alrededor de la cara, la cara reacciona, salta, se mueve, se arruga. Sin embargo la persona es, en todos los aspectos, una persona normal, no hay que preocuparse. Solo tienen sentido si son muy intensos en el contexto de una verdadera enfermedad neurológica. Una persona comienza a tener demencia, su comportamiento cambia, y encontramos que agarra, chupa, busca el pezón busca con la nariz, etc.
Asà que estos reflejos no tiene mucha utilidad. DirÃa que tienen un uso muy limitado en el contexto de un desorden neurológico mayor. Para resumir, los reflejos son extremadamente importantes, no solo en la consulta, sino en los pacientes hospitalizados. Hay cuatro clases propioceptivos, también conocidos como los reflejos musculares de estiramiento. Nociocépticos, los más importantes son el corneal y el plantar.
El plantar anormal, por supuesto conocido como el signo de Babinski. Los reflejos antigravitatorios —que están presentes en personas muy enfermas— pero que no son tan útiles. Y los reflejos de liberación, las cosas que son normales conectados directamente, ausentes en el desarrollo y crecimiento normales y que vuelven con el envejecimiento y la enfermedad. Solo son útiles en el contexto del resto de la historia y los exámenes.
Asà que es una visión general de cómo usar los reflejos para ayudar a entender el examen neurológico.
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